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AUTORIZACION PARA REALIZAR PRUEBA PARA VIH SIDA

YO..de aos de edad identificado con DNI N autorizo se me tome la muestra de sangre, para la realizacin de la prueba rpida para VIH/ SIDA. Habiendo recibido la informacin necesaria y la consejera pre test y post test VIH.

RESULTADO:

FIRMA Y SELLO PERSONAL DE SALUD

.. FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE

AUTORIZACION PARA REALIZAR PRUEBA PARA VIH SIDA

YO..identificado con DNI N autorizo se me tome la muestra de sangre, para la realizacin de la prueba rpida para VIH/ SIDA. Habiendo recibido la informacin necesaria y la consejera pre test y post test VIH.

RESULTADO:

FIRMA Y SELLO PERSONAL DE SALUD

.. FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE

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