Guia Minsal TEC Agudo

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SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N49

2007

Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
2
Citar como:

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Atencin de urgencia del traumatismo
craneoenceflico. Santiago: Minsal, 2007.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o
parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

Fecha de publicacin: Mayo, 2007

Ministerio de Salud
3
INDICE Pgina

1. INTRODUCCIN 4
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 4
1.2 Alcance de la gua 4
Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua 4
Usuarios a los que est dirigida la gua 5
1.3 Declaracin de intencin 5
2. OBJETIVOS 6
3. RECOMENDACIONES 7
3.1 TEC del adulto 7
Escenario 1: Pacientes con GCS=15 7
Escenario 2: Pacientes con GCS=13-14 9
Escenario 3: Pacientes con GCS12 10
I. Manejo inicial (atencion prehospitalaria y reanimacin) 10
II. Manejo quirrgico 16
III. Manejo intensivo de pacientes con trauma cerebral grave 18
3.2 TEC EN PACIENTES PEDITRICOS 23
Escenario 1: Pacientes con contusin de craneo 24
Escenario 2: Pacientes con GCS=15 24
Escenario 3: Pacientes con GCS<15imiento 25
Escenario 4: TEC Leve con Escala de Glasgow 1314 y Tomografa
Axial Computarizada sin lesin intracraneana con o sin Fractura craneal
asociada
31
Escenario 5: TEC Leve con GCS 1314 y Tomografa Axial
Computarizada con lesin intracraneana, o TEC moderado (GCS 129)
33
Escenario 6: TEC grave (GCS 8 o cada 2 puntos) 34
4. DESARROLLO DE LA GUIA 39
4.1 Grupo de trabajo 39
4.2 Declaracin de conflictos de inters 39
4.3 Revisin sistemtica de la literatura 40
4.4 Formulacin de las recomendaciones 40
4.5 Validacin de la gua 40
4.6 Vigencia y actualizacin de la gua 40
ANEXO 1: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN 41
ANEXO 2: Hoja de observacion de pacientes adultos con TEC 42

Ministerio de Salud
4
1. INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

El TEC es la primera causa de muerte en la poblacin de 20 a 40 aos en Chile, y
es causa importante tambin de secuelas neurolgicas en pacientes de edad
productiva. Si bien la mayor parte de las lesiones se producen en forma inmediata
despus del impacto, muchas aparecen ms tardamente despus del trauma. En
los traumatismos encefalocraneanos graves especialmente, las lesiones
secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a la
muerte o producir dao cerebral severo.

En la poblacin infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de
urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Ms de la mitad son
accidentes domsticos, el 26% ocurre en espacios pblicos y el 5% corresponde a
accidentes de trnsito. El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de
los pacientes menores de 18 aos que fallecen por traumatismo.
1

El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de
trnsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro pas. De los
accidentes reportados por la poblacin (encuesta nacional de calidad de vida
2001), el TEC es uno de los efectos ms frecuentes, despus de las contusiones y
fracturas. Este perfil se mantiene en todos los grupos de edad, excepto en los
menores de 1 ao, grupo en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%).
2

Internacionalmente, los TEC se clasifican en leves (GCS 14 o 15), moderados
(GCS 9 a 13) y (GCS 3 a 8) graves. Se estima que alrededor de un 70% de los
casos es leve, un 20% moderado y un 10% grave. Un 8% a 22% de los pacientes
con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero slo
un 0,3 a 4% va a requerir intervencin quirrgica.

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

La presente gua se refiere al manejo agudo del TEC leve, moderado y grave, en
todos los grupos de edad, y abarca desde la reanimacin inicial hasta el

1
Magnitud y Epidemiologa de los Traumas y Accidentes en Chile. Dra. Mara Elisa Nalegach,
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Dr. Exequiel Gonzlez Corts. Medwave. Ao 4, N 11,
Edicin Diciembre 2004.
2
Objetivos Sanitarios para Chile 2000-2010. Minsal

Ministerio de Salud
5
tratamiento quirrgico y egreso de las unidades de paciente crtico. Para fines
prcticos ha sido organizada en dos secciones:

I. TEC del adulto
II. TEC peditrico

b. Usuarios a los que est dirigida la gua

- Neurocirujanos
- Mdicos de urgencia
- Neurlogos
- Mdicos de unidades de pacientes crticos
- Mdicos anestesilogos
- Mdicos radilogos
- Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo agudo de
pacientes con Traumatismo Craneoenceflico
- Directivos de instituciones de salud

1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado
para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por
profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto
del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico,
las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan
los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la
adherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran un desenlace exitoso
en cada paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean
debidamente fundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios
clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y
nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inceptable
hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no
existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente
eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo
tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar
la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

Ministerio de Salud
6
2. OBJETIVOS

Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con TEC bajo el
rgimen de garantas explcitas. En ese contexto, sus objetivos son:

Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) del TEC en Chile.

Optimizar el manejo del TEC mediante recomendaciones basadas en la mejor
evidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al
contexto nacional.

Apoyar la definicin del rgimen de garantas explcitas en salud, en lo que al
TEC se refiere.

Ministerio de Salud
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3. RECOMENDACIONES

3.1 TEC DEL ADULTO

En adultos, el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco
de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido craneal. Se
consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de conciencia, la
amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Tambin debe
considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una
cefalea holocrnea persistente y progresiva que puede o no acompaarse de vmitos.

Se distingue de la Contusin de Craneo, que corresponde a un impacto mecnico sobre
la bveda craneana que no produce alteracin del contenido craneano, y que puede
asociarse a dolor local.

Escenario 1: Pacientes con GCS=15

1. El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TEC a un servicio
de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1.

2. Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de crneo AP, lateral y
Towne. GRADO DE RECOMENDACIN B

3. Los pacientes sin factores de riesgo de lesin intracraneana deben ser observados por
un perodo de 2 a 4 hrs, y si no presentan signos de alarma durante ese perodo,
pueden ser dados de alta con indicacin de reposo y observacin en domicilio. GRADO
DE RECOMENDACIN A

4. Los pacientes con factores de riesgo de lesin intracraneana o que presentan signos
de alarma durante la observacin inicial, deben ser hospitalizados, y sometidos TAC y
evaluacin neuroquirrgica. GRADO DE RECOMENDACIN A

5. Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente, sin signos de
alarma, pueden ser dados de alta despus de las primeras 24 hrs. con indicacin de
reposo y observacin en domicilio. GRADO DE RECOMENDACIN A

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TEC DEL ADULTO

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Escenario 2: Pacientes con GCS=13-14

1. Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran
en GCS 13-14 deben ser hospitalizados, (Figura 2) y sometidos durante al menos 4-6
horas a observacin estricta de sus parmetros clnicos (ver hoja de observacin en
Anexo 3).

2. Se recomienda que estos pacientes sean evaluados inicialmente mediante Rx de
crneo AP, lateral y Towne. GRADO DE RECOMENDACIN B

3. Todos estos pacientes sern sometidos adems a evaluacin NQ y TAC. La urgencia
de la realizacin del TAC depender de la evolucin neurolgica y de la presencia o
ausencia de fractura de crneo:

3.1 Los pacientes sin fractura ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de
conciencia deben mantenerse en observacin y ser evaluados mediante TAC dentro
de las 24 hrs del ingreso. GRADO DE RECOMENDACIN A

3.2 Pacientes con indicacin de TAC de urgencia (dentro de las primeras 6 hrs):

a. Deterioro progresivo de conciencia o aparicin de signos focales
b. Paciente en GCS 13/14 que no recupera nivel de conciencia despus de 4-6 horas
de evolucin.
c. Evidencia de fractura de crneo, independiente del nivel de conciencia
d. Persistencia de signos de alarma por ms de 46 horas de observacin
GRADO DE RECOMENDACIN A

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TEC DEL ADULTO

Escenario 3: Pacientes con GCS12

I. MANEJO INICIAL (ATENCION PREHOSPITALARIA Y REANIMACIN)

Se debe tener presente que una proporcin importante de estos pacientes se encuentran
politraumatizados, con lesiones asociadas que pueden comprometer la va area, la
ventilacin y la circulacin, y que tanto la hipotensin como la hipoxemia agravan
considerablemente el pronstico del TEC. Por lo tanto, el manejo inicial de todo paciente
con un traumatismo craneoenceflico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE
de la reanimacin de cualquier paciente traumatizado. GRADO DE RECOMENDACIN A

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible,
sin embargo, es preferible retrasar la derivacin hacia el centro neuroquirrgico hasta
lograr compensar los aspectos hemodinmicos y ventilatorios que permitan el arribo del
enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesin
cerebral.

A.- MANEJO DE LA VIA AEREA

Medidas generales:

- Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible.
- Mantener va permeable.
- No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas ni como
alternativa a la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobredistensin
gstrica y broncoaspiracin.

Indicaciones de intubacin:

- Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con GCS 8
- La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse en pacientes con GCS mayores
a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de
complicacin durante el trayecto
- Prdida de reflejos protectores de la va area.
- Insuficiencia respiratoria en evolucin.
- Agitacin que precise sedacin.
- Compromiso circulatorio.

Procedimiento de intubacin en el paciente con TEC:

- Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable. Mantener
la traccin del cuello (por un ayudante; tcnica de 4 manos) y evitar la hiperextensin.
- Frmacos indicados para disminuir el aumento de la Presin Intracraneana (PIC)
generado por la laringoscopa y la intubacin:
a. Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstriccin)
b. Sedacin:

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TEC DEL ADULTO

- etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a eleccin)
- midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente
inestables)
c. Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo
- Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresin contnua de la trquea
sobre el esfago para evitar la aparicin de vmitos y broncoaspiracin.

B.- VENTILACION

Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta
en un 50% la mortalidad

Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente.

Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:
- Neumotrax a tensin abierto o cerrado
- Hemotrax masivo
- Trax inestable

Mantener satO2 > 95% y normoventilacin (PCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto
la hipoventilacin (hipercapnia, vasodilatacin cerebral y aumento de PIC) como la
hiperventilacin (riesgo de isquemia por vasoconstriccin cerebral y disminucin del FSC,
especialmente en las primeras horas de evolucin de una lesin cerebral). Para asegurar
la normocapnia se debe realizar capnografa desde el rescate prehospitalario, y es
recomendable adems el uso de ventilador de transporte durante el traslado.

C.- CIRCULACION, CONTROL DE SANGRAMIENTOS

El traumatismo craneoenceflico por s solo no es causa de hipotensin

Un episodio de hipotensin aumenta la mortalidad de un paciente con TEC
en 100%

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado de
hipotensin en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario.

A medida que disminuye el volumen circulante, se compromete la perfusin cerebral,
especialmente si existe hipertensin endocraneana (PPC = PAM PIC), generando un
compromiso de conciencia progresivo. Un estado de agitacin psicomotora obliga a
descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual
presencia de txicos o reacciones psicgenas frente al stress del trauma.
Frente a un paciente con compromiso hemodinmico y bradicardia relativa, sospechar la
presencia de un shock neurognico de origen medular.

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TEC DEL ADULTO

Manejo de la Circulacin

1.- Restitucin de la Volemia
- Canalizar 2 venas perifricas con brnulas de grueso calibre (1416Fr).
- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios
lesionados.
- Utilizar soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico 0,9%. El uso del
Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. Tambin estn
contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que
estas tambin favorecen la aparicin del edema cerebral y aumentan el dao por
isquemia cerebral.

- La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A
aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de
caractersticas normales.

2.- Control de la Hemorragia

Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia.

Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia
adecuada de heridas que sangren activamente.

D.- DAO NEUROLOGICO

Escala de Glasgow

Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con
nfasis en la respuesta motora. Es importante que la evauacin se realice una vez que
el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE, es decir, habiendo manejado el
ABC. Es importante adems recordar que la aplicacin e interpretacin de la GCS es
esencialmente evolutiva.

La presencia de Etilismo Agudo o Ingestin de Drogas no debe alterar la puntuacin de la
Escala de Glasgow, pero s debe consignar la presencia de estas sustancias al momento
de aplicarla.

Evaluacin pupilar

En ausencia de un trauma ocular, La presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con
una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe
asumir secundaria a una herniacin uncal, lo que representa una urgencia desde el punto
de vista neurolgico.

Ministerio de Salud
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TEC DEL ADULTO

TABLA 3: Evaluacin pupilar

Segn tamao
Miticas
Medias
Midriticas
Dimetro < 2mm
Dimetro 2 5 mm
Dimetro > 5 mm

Segn su relacin
Isocricas
Anisocricas
Iguales
Diferencia > 2 mm

Segn respuesta a la luz
Reactivas
Arreactivas
Se contraen a la luz
No se contraen a la luz

E.- OTRAS MEDIDAS

1.- Posicin de la cabeza

Mantener en 30 grados de inclinacin en paciente hemodinamicamente estable, en
lnea media, evitando la rotacin y la flexo-extensin del cuello (estas medidas mejoran el
retorno venoso a travs de las venas yugulares).

Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin del tubo
endotraqueal.

2.- Sedacin / Analgesia

Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensin
endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar
aumentos de la PIC.

En el paciente hemodinmicamente estable, la Morfina es una analgsico potente y
seguro de utilizar. Se puede administrar en bolos (24 mg iv) o en infusin contnua.

El midazolam (25 mg iv en bolo) tambin puede utilizarse en estos casos. Su
inconveniente es la imposibilidad de evaluar neurolgicamente a un paciente sedado, por
lo que, en caso de indicarse, debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la
reanimacin.

En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresin respiratorio en pacientes no
intubados.

El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y
disminuye las reacciones adversas. Una adecuada sedacin y analgesia siempre es
recomendable en pacientes con GCS 8 puntos para evitar estmulos que generen mayor
Hipertensin Endocraneana.

Siempre que se utilicen, deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser
considerados en la prxima evaluacin neurolgica.

Ministerio de Salud
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TEC DEL ADULTO

El uso de relajantes musculares no se recomienda, excepto para la intubacin
orotraqueal.

De no contar con estos medicamentos, se puede recurrir a la administracin de AINEs. Se
sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensin.

3.- Hipertensin Endocraneana (HTEC)

Evaluacin clnica

Existen 2 situaciones clnicas en las cuales se debe actuar precozmente durante el
manejo y atencin inicial a un paciente con Traumatismo Craneoenceflico:

3.1 Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de un paciente con
TEC, sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacin uncal
transtentorial.

3.2 Deterioro neurolgico progresivo: en un paciente en quien se han descartado
causas extracraneales que lo expliquen (hipotensin, hipoxia, anemia severa aguda, etc.),
tambin debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucin.

Manejo emprico de la HTEC

Estos cuadros clnicos constituyen una urgencia neurolgica y deben ser tratados
precozmente:

1. Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas.
2. Revisar la analgesia
3. Soluciones Hiperosmolares

Opciones (aplicar una u otra, considerando estado hemodinmico previo, y si no hay
respuesta, repetir a los 20-30 min):

a) 1a eleccin: Solucin Salina Hipertnica 10% (NaCl 10%)
- Dosis: 1 2 cc/kg peso en bolo

b) 2a eleccin: Manitol 15% (15 gr/100 cc)
- Tiene un efecto similar al de la SSH 10% en reducir la PIC, sin embargo, por su
capacidad de generar diuresis osmtica puede generar una hipovolemia relativa,
afectando la PAM y la PPC.
- Dosis: 0,5 gr/kg peso en 10 minutos.

Es importante recalcar que la utilizacin de soluciones hipertnicas y manitol no debe
realizarse de manera profilctica ya que NO evitan la aparicin de herniaciones
cerebrales, por lo que se debe reservar su indicacin durante el manejo inicial del TEC
ante las situaciones clnicas mencionadas anteriormente.

Ministerio de Salud
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TEC DEL ADULTO

Monitoreo de Presin Intracraneana (PIC)

Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientes:

Paciente con GCS 8 y TAC anormal
Paciente con GCS 8 y TAC normal, con 2 de los siguientes factores
- 1 episodio de hipotensin
- Postura motora anormal
- Mayor de 40 aos
Todo paciente que requiere cirugia por:
- HSD ag
- Contusion cerebral
- Lasceracion cerebral
- Hematoma intracerebral traumtico

La monitorizacin podra estar indicada en pacientes con TEC moderado, especialmente
con Glasgow 10 y TAC con lesiones tipo Marshall IIIo IV, especialmente si el TAC inicial
es precoz (menos de 4 horas desde el accidente). Se ha demostrado que hasta un 50%
de las lesiones evolucionan al crecimiento dentro de las primeras 12 horas de evolucin.

Tambin puede requerir monitoreo de PIC los pacientes PTM que requieren sedacin o
ventilacion mecnica (porque impide la evaluacin neurolgica).

La eleccin del tipo de monitorizacin debe ser determinado por el Neurocirujano segn el
tipo de lesin al TAC, la disponibilidad de recursos y los requerimientos especficos de
manejo de la lesin intracraneal.

El gold estandar para la medicin de PIC sigue siendo el catter intraventricular a nivel del
agujero de Monro, en el hemisferio lesionado. Si tcnicamente no es posible su
instalacin, debe usarse un sistema intraparenquimatoso.

4. Hiperventilacin

No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC, en las que el encfalo se
considera isqumico. La hiperventilacin tampoco tiene un efecto profilctico sobre la
Presin Intracraneal.

Slo se pudiese considerar como una maniobra de salvataje en una situacin extrema.
Por ejemplo, un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro rpido (disminucion
GCS 2 o +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de
descerebracin o decorticacin). An en estos casos, la hiperventilacin debe ser por
breves perodos de tiempo y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg.

Ministerio de Salud
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TEC DEL ADULTO

II. MANEJO QUIRRGICO

Las indicaciones quirrgicas son de responsabilidad del neurocirujano tratante y sern
efectuadas dentro de los tiempos ptimos que amerite la complicacin, teniendo en
cuenta las orientaciones de esta gua, pero adaptadas a los recursos y realidades locales.

1. Hematoma extradural

Tienen indicacin de evacuacin quirurgica, independiente del GCS, si > 30 cm3, o > 10
mm espesor y sintomticos.

Mtodo: recomendable craneotoma.
Monitoreo de PIC: considerar en casos de TEC grave (GCS <8) con lesin difusa
intracraneana asociada.

2. Hematoma Subdural Agudo (HSD)
2.1 Tienen indicacin de evacuacin quirurgica, independiente del GCS, si

a) Espesor de 10 mm, o
b) Desviacin de la lnea media > 5 mm en el TAC

2.2 Los pacientes en coma (GCS <9) y con:
- Espesor < 10 mm
- Desviacin de la lnea media < 5 mm en el TAC

Tienen indicacin quirrgica si presentan adems:

a) Asimetra pupilar, o
b) PIC > 20 mmHg

Mtodo: craneotoma.
Monitoreo de PIC: siempre.

3. Lesiones focales

Tienen indicacin de evacuacin quirurgica:

- Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cm3 *
- Efecto de masa imagenolgico concordante:
o Desplazamiento lnea media = 5 mm
o Compresin u obliteracin de cisterna ambiens
o Compresin del ventrculo lateral ipsilateral
o Dilatacin compensada del ventrculo lateral contralateral

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TEC DEL ADULTO

En lesiones de localizacion temporal especialmente en paciente joven puede considerarse
la indicacion quirurgica con volumenes menores.

4. Lesiones de la fosa posterior

Tienen indicacin de evacuacin quirurgica precoz:

- Pacientes con lesin con efecto de masa en el TAC
- Con dao o deterioro neurolgico atribuible a la lesin

Efecto de masa en TAC: distorsin, compresin u obliteracin del 4 ventrculo;
compresin o disminucin de la visualizacin de las cisternas basales o la presencia de
hidrocefalia obstructiva.

Mtodo: Craniectoma suboccipital

5. Craniectoma descompresiva

Est indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan
elevacin de PIC refractaria a tratamiento medico.

Considerarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos:

- Deterioro rpido del glasgow en fase inicial de TEC de alta energia, con alteracin
pupilar
- Alteracin severa en el TAC:

o Desviacin de lnea media, y
o Compresin de cisternas, y
o Lesiones difusas

Criterios de exclusin para craniectoma descompresiva:

- Glasgow 4
- Dao axonal difuso
- Trauma devastador
- Coagulopata
- Dao de tronco
- Edad > 60 aos

Recomendaciones sobre el procedimiento:

- Lo ms precoz luego de definir una PIC refractaria
- Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal segn predominancia de las
lesiones

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TEC DEL ADULTO

- Tamao adecuado para evitar compresiones venosas en los limites,
recomendable alrededor de 12 cm de dimetro
- Extensin hasta limite de piso de fosa media
- Apertura dural y duroplasta
- No suturar aponeurosis temporal, solo el msculo
- Cierre hermtico de la galea
- Reposicin sea o craneoplasta lo mas precoz en ausencia de infecciones
locales o sistmicas.
- Monitoreo de PIC postoperatorio siempre

III. MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE

Medidas generales

Todo paciente con TEC grave debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos
para su adecuada monitorizacin y manejo. GRADO DE RECOMENDACIN A

El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menos:

- PIC
- Presin Arterial
- Frecuencia Cardiaca
- Presin Venosa central (PVC)
- EKG
- Glicemia seriadas.
- Saturacin Bulbo Yugular (SjO2)
- Oximetra de Pulso
- Capnografa
- Diuresis horaria
- Temperatura central
- Gasometra Arterial
- ELP
- Hematocrito-Hemoglobina

Posicin: Mantener la cabeza con elevacin de 30 grados, en posicin neutra, y evitar la
movilizacion durante la fase aguda de HIC para realizar aseo.

Control de hipertermia: la hipertermia constituye un factor de dao secundario en el TEC,
que empeora el pronstico y prolonga la estada hospitalaria. Se debe mantener la T
central bajo 38C en forma estricta. Las medidas incluyen: paracetamol, ventiladores de
aire fro, bolsas de hielo, sueros fros, circulacin extracorprea.

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TEC DEL ADULTO

Control de glicemia: la hiperglicemia aumenta el dao neuronal en condiciones de
isquemia. Se recomienda en general mantener normoglicemia, y evitar glicemias mayores
de 150 mg/dl. El control estricto mediante manejo agresivo de la glicemia para mantener
valores entre 80 y 110 mg/dl no posee evidencia concluyente de efectividad en pacientes
con TEC, y posee el riesgo de hipoglicemia, por lo que no se recomienda utilizarlo en
forma rutinaria.

Control de natremia: la hiponatremia e hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC, por lo
que el Na+ plasmtico debe mantenerse < 135 mEq/L. Un 5%-12% de los pacientes
presenta hiponatremia.

En estos pacientes debe distinguirse la hiponatremia asociada a sndrome de secresin
inapropiada de hormona antidiurtica (SSIHAD) y aquella por sndrome perdedor de sal
(SPS):

Caracerstica SSIHAD SPS
Volumen extracelular Aumentado Disminudo
Hematocrito Normal Aumentado
Albmina srica Normal Aumentado
BUN/creatinina srica Disminudo Aumentado
Potasio srico Normal Normal o aumentado
Acido rico srico Disminudo Normal o aumentado
Presin venosa central Normal o aumentado Disminudo
Presin capilar pulmonar Normal o aumentado Disminudo
Frecuencia cardaca Normal Aumentado
Extrado de: Neurosurgery 2006; 59:222-229

La hiponatremia hiper o euvolmica se trata con restriccin hdrica.
La hiponatremia hipovolmica se trata con aporte de suero fisiolgico o soluciones
hipertnicas, o mineralocorticoides (fludrocortisona).

Corticosteroides: no existe indicacin del uso de esteroides en altas dosis en el TEC. Si
existe insuficiencia suprarrenal (presente en 10%-15% de los casos) se recomienda el
reemplazo fisiolgico, con hidrocortisona 100 mg c/8 hrs. El diagnstico de insuficiencia
suprarrenal se puede realizar con medicin de cortisol basal, y en algunos casos se
requiere la realizacin de test de estimulacin con ACTH.

Anticonvulsivantes: se recomienda el uso profilctico durante 7 das. Opciones:
- Fenitona
Dosis carga: 1 gramo por SNG
Velocidad infusin mxima IV: 50 mgs/min
Dosis mantencin: 100 mgs c/ 8 hrs por SNG
- Acido valproico

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20
TEC DEL ADULTO

Drogas vasoactivas: en caso de requerirse, el frmaco de primera eleccin es la
Noradrenalina. Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son aconsejables como primera
alternativa porque aumentan en forma simultnea el flujo sanguneo cerebral (FSC) y el
consumo de oxgeno.

Optimizar aporte de Oxgeno cerebral:
- Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 gr/dl
- Mantener Sa02 95%
- Mantener normocapnia, evitar valores de pCO2 < 35 mm/Hg

Sedacin y analgesia: Se recomienda utilizar sedoanalgesia con morfina o fentanyl segn
hemodinamia + benzodiazepinas en infusin continua. El uso combinado permite
disminuir las dosis de los frmacos utilizados y sus efectos adversos. Se recomienda
asimismo profundizar la sedacin durante la ejecucin de maniobras que puedan
aumentar la PIC en el paciente. La Lidocana 2% (1 mg/kg) por su efecto vasoconstrictor
tambin puede ser utilizada en bolos para evitar aumentos de PIC durante los
procedimientos efectuados al paciente.

Manejo de la HIC

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente segn la evolucin de su
HIC se presentan en los flujogramas de las pginas siguientes. Es importante sealar que
las decisiones en estos casos deben ser realizadas por mdicos debidamente
capacitados en manejo neurointensivo y que debe existir la mecesaria coordinacin entre
intensivistas y neurocirujanos. Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma slo
refleja los grandes nodos de decisin.

El tratamiento de segunda lnea puede estar indicado en pacientes con HIC > 20 mmHg
refractaria, segn evaluacin y criterio del equipo mdico tratante.

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21

PIC > 20
mmHg
TAC cerebro y evaluacin
otras lesiones
Monitorizar PIC
Lesin neuroquirurgica urgente
Ciruga
PIC > 20
mm Hg
Aumentar PAM hasta 110 mmHg (PPC entre 60 y 90
mmHg). Concomitante disminuir PIC con:
Drenar LCR si
cateter
intraventricular
in situ
NaCl 10% 100 ml en 20
minutos en bolo.
Osm pl < 320 mosm/L, Na
entre145 y 150 mEq/L (no
> 155). Euvolemia. Puede
repetir a los 30 minutos
TAC cerebro y
Reevaluar Factores
Dao secundario
PPC > 60
mm Hg
PIC < 20
mm Hg
Terapia HIC
1
a
lnea en TEC grave
Intubacin Ventilacin Normocapnea (PaCO2 32
35) Evitar hipotensin, hipertermia, profilaxis
convulsiones. Sedacin /analgesia. HTO > 30 %
Disminuir sedacin y
observar respuesta PIC
y clnica
Instalar SjO2: y bajar PaCO2 a 30
mmHg
Terapia segunda lnea
Persiste
PIC > 20
mmHg
Swan Ganz: segn criterio mdico
tratante

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22

TEC DEL ADULTO

Tratamiento primera lnea fallido
PIC > 20 mmHg *
Si SjO2 < 55%
Coma Barbitrico
SjO2 >55%
Hiperventilacin
PaCO
2
25 mmHg
PIC > 20 mmHg)
Terapia HIC 2
a
lnea

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23
TEC EN PACIENTES PEDITRICOS

En nios, se define el traumatismo craneoencefalico como un intercambio brusco de
energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido craneal. Se
consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de conciencia, la
amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Tambin debe
considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una
cefalea holocrnea persistente y progresiva que puede o no acompaarse de vmitos. En
lactantes debe considerarse equivalente de inconciencia, la presencia de palidez asociada
a inmovilidad.

Se distingue de la contusin de craneo, que es definida como un impacto mecnico
sobre la bveda craneana que no produce alteracin del contenido craneano, y que puede
presentar dolor local.

Sin perjuicio de la definicin de TEC moderado y grave contemplada en el Rgimen de
Garantas en Salud, para efectos de diagnstico final se recomienda usar la clasificacin
estndar que divide los TEC en: leves (GCS15-13), moderados (GCS 12-9), y graves
(GCS 8-3).

En nios se recomienda usar la escala de Glasgow con puntajes de 3 a 15, excepto en
lactantes, en quienes debe utilizarse la versin modificada para ese grupo de edad:

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24

Escenario 1: Pacientes con contusin de craneo

Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja energa, sin factores de
riesgo y con lesin limitada a cuero cabelludo, sin ningn signo de alerta, deben ser
sometidos a observacion por 4-6 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del
golpe.

Si no aparecen signos de alerta: se debe asumir una contusion craneal como diagnstico
de exclusin.

Al trmino del perodo de observacin, estos pacientes pueden ser dados de alta con
indicaciones de control segun evolucin: en caso de aumento volumen de partes blandas o ante
la aparicin de cualquier signo de alerta, deben ser manejados segn indicaciones de escenario
2. Los signos de alerta incluyen:

- Deterioro de conciencia (1 o ms puntos del GCS)
- Signos de focalidad neurolgica.
- Cefalea holocrnea (no dolor de cuero cabelludo).
- Aparicin de vmitos (basta 1 episodio).
- Agitacin psicomotora o cambio conductual.
- Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo.
- Convulsiones.
- Sospecha de hematoma subgaleal o subperistico.

Escenario 2: Pacientes con GCS=15

El algoritmo de manejo de los pacientes peditricos que ingresan por TEC a un servicio
de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la pgina 28. Los pacientes sin
factores de riesgo de lesin intracraneana deben ser observados por un perodo de 4 a 6
hrs, y si no presentan signos de alarma durante ese perodo, pueden ser dados de alta
con indicacin de reposo, observacin en domicilio y control en su consultorio de origen.
GRADO DE RECOMENDACIN A

Los pacientes con factores de riesgo de lesin intracraneana o que presentan signos de
alarma durante la observacin inicial, deben ser hospitalizados, y sometidos TAC y
evaluacin neuroquirrgica. GRADO DE RECOMENDACIN A

En pacientes con deterioro neurolgico previo, cualquier cambio en su estado neurolgico basal
debe considerarse un factor de riesgo.

Criterios de diagnstico clinico de hematoma subgaleal o subperistico: se sospecha ante un
aumento de volumen de consistencia blanda (que adems puede ir aumentando de tamao), a
diferencia de la contusin de partes blandas que es de consistencia firme. El hematoma
subperistico se encuentra limitado por las suturas.

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25

La decisin de observacin u hospitalizacin en los lactantes que se mantienen en GCS 15, que
han sido evaluados por NC y tienen TAC normal deber analizarse caso a caso, considerando:
- Mecanismo lesional
- Sospecha de maltrato
- Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia
- Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma

Escenario 3: Pacientes con GCS<15

I. MANEJO INICIAL (ATENCION PREHOSPITALARIA Y REANIMACIN)

El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada
reanimacion y estabilizacin en el centro mas cercano al sitio del rescate, seguido de la
inmediata derivacin a un centro con capacidad de atencin integral del trauma,
incluyendo el manejo del TEC. Este perodo no debiera exceder 1 hora. Es importante
evitar traslados multiples innecesarios que retardan la atencin definitiva y favorecen la
aparicin de lesiones secundarias.

El centro de atencin definitiva debiera estar dotado idealmente con neurocirujano peditrico, o
en su defecto, con neurocirujano general con capacitacion en trauma infantil. Sin perjuicio de
ello, como regla general, el TEC es una patologa cuyo manejo primario corresponde a los
servicios de urgencia, y slo en casos especficos requiere resolucion quirrgica. De hecho, la
evaluacin neuroquirrgica puede omitirse en los pacientes con GCS 15 despus de la
reanimacin y con TAC normal debidamente informado por radilogo.

ATENCION PREHOSPITALARIA

En esta etapa es de vital importancia recoger una completa historia clnica para aclarar el
grado inicial de compromiso neurolgico (incluyendo eventual lesin medular), en qu
condiciones se aplic la escala de Glasgow, si hubo uso de sedacin, el estado de la
presin arterial o presencia de shock, frecuencia cardaca, historia de convulsiones, cul
fue la indicacion de intubacin, y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol. El registro
debe incluir adems:
- El mecanismo del trauma: atropello, pasajero de vehiculo motorizado, si sali expelido,
caida de altura, sospecha de maltrato infantil, si hubo otro paciente fallecido en el
mismo accidente.
- Signos de sospecha de lesion medular (respuesta motora sugerente, mecanismo de la
lesin).
- Presencia de signos precoces de shock:
o Llene capilar lento (>2 seg)
o Frecuencia cardaca
o Pulsos centrales dbiles
- GCS segn edad
- Pupilas: Tamao, simetra y reflejos

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ALGORITMO DE MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN
PACIENTES PEDITRICOS CON GCS 15

PACIENTE CON GCS 15
BAJO RIESGO
Asintomtico
Cefalea leve o
ausente
Vmitos < 3 episodios
Prdida de conciencia:
slo fugaz (segundos)
Lesin de cuero
cabelludo limitada a
erosiones,
laceraciones o
contusin de partes
blandas
Observar 4 - 6 Hrs en
Servicio de Urgencia
SIGNOS DE ALARMA
1.- Deterioro de conciencia (1 o ms ptos de GCS)
2.- Signos de focalidad neurolgica.
3.- Celalea progresiva.
4.- Vmitos explosivos recurrentes.
5.- Agitacin psicomotora.
6.- Convulsiones.
7.- Sospecha de hematoma subaleal o subperistico
EVOLUCIN FAVORABLE
Sin vmitos recientes
Sntomas neurolgicos ausentes o
de mnima intensidad (ej. vrtigo
postural o cefalea leve)

ALTA Y CONTROL EN
CONSULTORIO DE
ORIGEN
ALTO RIESGO
Prdida de conciencia > 1min
Letargia progresiva
Cefalea progresiva
Vmitos > 3 episodios
Amnesia post-traumtica
Convulsin post-traumtica
Trauma mltiple
Lesin facial grave
Signos de Fx base de crneo
Posible lesin penetrante o Fx de
crneo deprimida
Posible abuso infantil
RN o lactante (< 2 aos)
Historia dudosa
Enfermedad neurolgica
Hematoma subgaleal o
subperistico
TAC y evaluacin
neuroquirrgica
ALTO RIESGO
Signos neurolgicos
focales
Lesin penetrante de
crneo
Fractura con
hundimiento palpable
Fractura de crneo
compleja
Ciruga intracraneana
previa
Transtornos de
coagulacin o
tratamiento AC
Domicilio alejado o
situacion social de
riesgo

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27

Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacin: derivar a centro con TAC y NC.
Estos pacientes tienen indicacin de hospitalizacin. Si el TAC es normal y no hay signos
de alarma despus de un perodo de observacin inicial la hospitalizacin se puede
realizar en su centro de origen, lo cual debe quedar sujeto a la decision del NC.

Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacin, o con GCS<13: derivar al centro
ms cercano para estabilizacin inicial.

A.- MANEJO DE LA VIA AEREA

Medidas generales:

- Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible.
- Mantener va permeable.
- No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas ni como
alternativa a la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobredistensin
gstrica y broncoaspiracin.

Indicaciones de intubacin:

- Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con GCS 8
- La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse en pacientes con GCS
mayores, que van a ser derivados (traslado prolongado, > de 1 hora) a otro centro y
que tienen riesgo de complicacin durante el trayecto
- Prdida de reflejos protectores de la va area.
- Insuficiencia respiratoria en evolucin.
- Agitacin que precise sedacin.
- Compromiso circulatorio.

Procedimiento de intubacin en el paciente peditrico con TEC:

- Son requisitos bsicos para la intubacin del paciente peditrico:
- Monitoreo de Sao2 y capnografa
- Capacitacion en intubacin peditrica
- Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable. Mantener
la traccin del cuello (por un ayudante; tcnica de 4 manos) y evitar la hiperextensin.
- Frmacos indicados para disminuir el aumento de la Presin Intracraneana (PIC)
generado por la laringoscopa y la intubacin:
a. Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstriccin)
b. Sedacin:
- 1 eleccin: etomidato 0,3 mg/kg dosis en bolo IV (por seguridad desde el
punto de vista hemodinmico y facilidad de administracin)
- 2 eleccin: tiopental 1-5 mg/kg dosis bolo IV
- 3 eleccin: midazolam 0,1-0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes
hemodinamicamente inestables)
c. Bloqueo neuromuscular: rocuronio 0,6 - 1 mg/kg bolo. En el paciente peditrico NO
se debe utilizar succinilcolina.

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28

- Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresin contnua de la trquea
sobre el esfago para evitar la aparicin de vmitos y broncoaspiracin.
- Consignar si existen focos de hemorragia orofarngeos.

B.- VENTILACION

Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente.

Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:
- Neumotrax a tensin abierto o cerrado
- Trax inestable

Administrar Oxgeno al 100% por ventimask en un paciente despierto y a travs de bolsa
con reservorio en paciente intubado. El objetivo es mantener una satO2 > 95%v y la
PaCO2 debe mantenerse entre 35 y 40.

Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacin y la hipocapnia secundaria (isquemia), as
como la hipoventilacin (aumento del edema cerebral).Para asegurar la normocapnia se
debe realizar capnografa desde el rescate prehospitalario.

C.- CIRCULACION Y CONTROL DE SANGRAMIENTOS

Reconocer signos precoces de shock (la hipotensin es un signo tardo en pedatra) y
corregirlos cuando aparecen (objetivo teraputico):
- Llene capilar lento (>2 seg)
- Taquicardia
- Pulsos centrales dbiles

Criterios de hipotensin:
- En nios < 1 ao: Pr sistlica < 70
- En nios > 1 ao: Pr sistlica < 90 + 2 x edad en aos

En el manejo hemodinmico del paciente con TEC debe optimizarse la PAM. Como regla
general, mantener una PAM de 70 (lactantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente).

Realizar hemostasia eficaz de las heridas, especialmente en heridas de cuero cabelludo:
Compresion dirigida y activa, o sutura quirrgica de lesiones sangrantes. No trasladar
antes de controlar hemorragias visibles.

Recordar que en el caso de los lactantes, el TEC s puede ser causa de shock, por
lesiones intracraneanas sangrantes. Sin perjuicio de ello, es importate descartar lesiones
hemorgicas en otras localizaciones.

Restitucin de la Volemia

- Canalizar 2 venas perifricas de calibre apropiado a la edad

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29

- Si fracasan (3 intentos o 90 segundos): osteoclisis a travs de tuberosidad anterior de la
tibia
- La reanimacin se debe realizar con soluciones salinas isotnicas como el Suero
Fisiolgico 0,9%. NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa.

- La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces
de shock y cifras de P/A aceptables

D.- DAO NEUROLOGICO

Importante considerar que la evaluacin del GCS se debe realizar una vez que el paciente
ha sido reanimado adecuadamente, es decir, despus de haber abordado los puntos A,
B y C de esta pauta de manejo.

Si por la situacin del paciente, no es posible evaluar el GCS apropiadamente, consignar
bajo qu condiciones se aplic la escala.

Recuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta verbal y ocular del
paciente.

E.- OTRAS MEDIDAS

1.- Posicin de la cabeza

Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinacin, en lnea media, evitando la rotacin
y la flexo-extensin del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a travs de las
venas yugulares).

Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin del tubo
endotraqueal. Las ambulancias que trasladan a este tipo de pacientes deben estar
equipadas con los siguientes dispositivos mnimos para uso peditrico:

2.- Sedacin / Analgesia

Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensin
endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar
aumentos de la PIC.

En el paciente hemodinmicamente estable con dolor se recomienda utilizar Morfina en
bolos (0,1 mg/Kg iv). En pacientes hemodinmicamente inestables utilizar fentanyl (1-2
gammas/kg/dosis). En caso de agitacin asociar sedacin con midazolam (0,1-0,3 mg/kg
iv en bolos).

Evaluar presin arterial en forma continua en todos estos pacientes por riesgo de
hipotension farmacolgica.

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30


Consignar el uso de estos frmacos en la hoja de traslado para ser considerados en la
prxima evaluacin neurolgica.

El uso de relajantes musculares no se recomienda, excepto para la intubacin
orotraqueal.

3.- Hipertensin Endocraneana (HTEC)

Evaluacin clnica

Existen 2 situaciones clnicas en las cuales se debe actuar precozmente durante el
manejo y atencin inicial a un paciente con Traumatismo Craneoenceflico:

3.1 Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de un paciente con
TEC, sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacin uncal
transtentorial.

3.2 Deterioro neurolgico progresivo: en un paciente en quien se han descartado
causas extracraneales que lo expliquen (hipotensin, hipoxia, anemia severa aguda, etc.),
tambin debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucin.

Manejo emprico de la HTEC

Estos cuadros clnicos constituyen una urgencia neurolgica y deben ser tratados
precozmente:

1. Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas.
2. Revisar la analgesia
3. Soluciones Hiperosmolares

Solucin Salina Hipertnica 3% (NaCl 3%)
- Modo de preparacin: 30 cc NaCl 10% + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl
3%.
- Dosis: 4 5 cc/kg peso en bolo IV en 15-20 minutos

Si no hay respuesta, repetir a la hora

Es importante recalcar que la utilizacin de soluciones hipertnicas NO evita la aparicin
de herniaciones cerebrales, por lo que se debe reservar su indicacin durante el manejo
inicial del TEC ante las situaciones clnicas mencionadas anteriormente.

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31

4. Hiperventilacin

No se debe usar hiperventilacin en el paciente con TEC.

Indicacion de uso excepcional: Slo se pudiese considerar como una maniobra de
salvataje en una situacin extrema. Por ejemplo, un paciente con TEC grave en los que
aparece deterioro rpido (disminucion GCS 2 o +) y anisocoria con respuesta motora al
dolor alterada (sinergia de descerebracin o decorticacin). En estos casos, la
hiperventilacin debe mantenerse hasta que revierta o hasta que el paciente ingrese al
centro neuroquirrgico, y no debe llegar a valores de PaCO2 menores de 30 mmHg.

Escenario 4: TEC Leve con Escala de Glasgow 13 14 y
Tomografa Axial Computarizada sin lesin intracraneana con o
sin Fractura craneal asociada

- Hospitalizacin en su centro de origen en sala peditrica
- Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 4 horas
- Reposo en cama
- Rgimen de ayuno por 4 6 horas. Si no aparecen vmitos realimentar.
- Hidratacin 2.000 cc/m
2
con fleboclisis de mantencin (Glucosa y electrolitos con
sodio 70 mEq/lt)
- Proteccin gstrica con Ranitidina ev (1 mg/k/dosis cada 8 horas) o Famotidina ev (0.5
1 mg/k/dosis cada 12 horas) si rgimen de ayuno persiste por ms de 8 horas.
- Analgesia con Paracetamol (15 20 mg/k/dosis cada 4 6 horas) y/o AINE
(Ketoprofeno: 2 mg/k/dosis cada 8 horas IV; Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis VO c/8 hrs)
- Evaluacin por Neurocirujano y/o realizar nuevo TAC cerebral (*) si:
o Existe fractura con relacin vascular en TAC de ingreso
o Aparicin de signos de alerta durante observacin
- Si evaluacin es compatible con deterioro neurolgico: derivar a Centro de Trauma
- Si evolucin es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar
observacin por 24 horas hospitalizado.

(*) En caso de no disponer de neurocirujano en forma expedita (ej. regiones) solicitar TAC
cerebral con informe radiolgico para posteriormente contactar a neurocirujano va
telefnica para comunicar resultado de imagen.

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TEC

Leve Moderado
13 - 14 12 9

Evaluacin por Neurocirujano Evaluacin por Neurocirujano
Tomografa Axial Computarizada Tomografa Axial Computarizada

Paciente bajo riesgo y Paciente alto riesgo y/o
TAC sin lesin TAC con lesin TAC con o sin lesin
Intracraneal con o Intracraneal con o Intracraneal con o
sin Fractura craneal sin Fractura craneal sin Fractura craneal

Hospitalizacin en Hospitalizacin en
Centro de origen en UPCP Centro de
Sala peditrica Trauma (Intermedio)

Signos de alarma
y/o
Fx con relacin vascular

No Si

Reevaluacin
por NC y/o
TAC cerebral

Deterioro

No Si

Alta post Derivar a
Observacin Centro de
por 24 horas Trauma
SIGNOS DE ALARMA
- Deterioro de conciencia (2ptos)
- Signos de focalidad neurolgica
- Cefalea progresiva
- Vmitos explosivos recurrentes
- Agitacin psicomotora
- Convulsiones
- Sospecha de hematoma
subgaleal o subperistico
Bajo riesgo
- Asintomtico
- Cefalea leve o ausente
- Vmitos < 3 episodios
- Prdida de conciencia slo fugaz
(segundos)
- Lesin de cuero cabelludo
limitada a erosiones, laceraciones o
contusin de partes blandas
Alto riesgo
- Prdida de conciencia > 1 min
- Letargia progresiva
- Cefalea progresiva
- Vmitos > 3 episodios
- Amnesia post traumtica
- Convulsin post traumtica
- Trauma mltiple
- Lesin facial grave
- Signos de Fx base cneo
- Posible lesin penetrante o Fx de
Fx de crneo deprimida
- Posible abuso infantil

- Lactante < 2 aos
- Historia dudosa
- Enf. Neurolgica
- Hematoma subgaleal o
Subperisticos
- Signos neurolgicos focales
- Lesin penetrante de crneo
- Fx con hundimiento palpable
- Fx crneo compleja
- Qx intracranena previa
- Trastornos de coagulacin o
tratamiento anticoagulante

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Escenario 5: TEC Leve con GCS 1314 y Tomografa Axial
Computarizada con lesin intracraneana, o TEC moderado (GCS 129)

- Hospitalizacin en Centro de Trauma Peditrico en una Unidad de Paciente Crtico
(Intermedio)
- Monitorizacin cardiorrespiratoria continua, evaluacin de escala de Glasgow (cada 1
hora), pupilas (horario) y respuesta motriz (cada 1 hora)
- Rgimen de ayuno por al menos 24 horas. Si no aparecen vmitos realimentar
2
con Fleboclisis de mantencin (Glucosa y electrolitos con
sodio 70 mEq/lt)
- Proteccin gstrica con Ranitidina ev (1 mg/k/dosis cada 8 horas) o Famotidina ev (0.5
1 mg/k/dosis cada 12 horas)
- Analgesia con Paracetamol (15 20 mg/k/dosis cada 4 6 horas) y/o AINE
(Ketoprofeno: 2 mg/k/dosis cada 8 horas IV; Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis VO c/8 hrs)
- Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC:
o Contusiones hemorrgicas corticales o con compromiso cortical
o Hematoma subdural
o Fractura con hundimiento

Deseable utilizar Fenitona
Dosis de carga 15 20 mg/kg (mximo 1.5g) IV
Nota: la infusin de la dosis de carga de fenitona debe ser lenta (15 minutos) por
el riesgo de arritmias; en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe
administrarse en menos de 5 minutos.
Mantencin:
- 2 mg/k/dosis cada 12 h en prematuros
- 3 mg/k/dosis cada 12 horas durante la 1 semana de vida
- 3 mg/k/dosis cada 8 horas desde las 2 semanas de vida a los 4 aos
- 3 mg/k/dosis cada 12 h de los 5 a los 12 aos
- 2 mg/k/dosis (mximo 100 mg) cada 12 horas en > 12 aos.
- Evaluacin por Neurocirujano y/o realizar nuevo TAC cerebral si:
o Aparicin de signos de alerta durante observacin
o Persistencia de Escala de Glasgow 12 y >9 a las 24 horas
o TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas
- Condiciones de alta desde cama crtica y/o traslado a centro de origen:
o Mejora de Escala de Glasgow (a leve) a las 48 horas de observacin
o Paciente sin indicacin neuroquirrgica potencial a corto plazo (dentro de 72
horas)

Cada de Glasgow en 2 puntos en 1 hora se considera TEC Grave

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34

Monitoreo de PIC

Indicaciones
- Paciente con TEC grave (ver ms adelante)
- Pacientes PTM con sospecha de TEC, que requieren sedacion o ventilacion
mecnica, no evaluables desde el punto de vista neurolgico

Tipo de monitoreo
La eleccin del tipo de monitorizacin debe ser determinado por el Neurocirujano segn
el tipo de lesin al TAC, la disponibilidad de recursos y los requerimientos especficos de
manejo de la lesin intracraneal.

El gold estandar para la medicin IC sigue siendo el cateter intraventricular a nivel del
agujero de Monro, en el hemisferio lesionado.

Si tcnicamente no es posible su instalacin, debe usarse un sistema intraparenquimatoso.

Escenario 6: TEC grave (GCS 8 o cada 2 puntos)

Hospitalizacin en Centro de Trauma Peditrico en una Unidad de Paciente Crtico (UCI)

Medidas generales

- Aislamiento de ruido y estmulos ambientales (esto incluye que las acciones del
personal se realicen en forma coordinada)
- Cabeza en lnea media a 30 con imovilizacin lateral o collar cervical si procede
- Colchn antiescara
- Monitorizacin invasiva:
o Lnea arterial
o Va venosa central
o Sonda Foley
o Capnografa
- Evaluacin pupilar cada 1 hr
- Va area: intubacin traqueal
o Lidocana
o Etomidato o Midazolam + opiceo (morfina, fentanyl), o
o Tiopental
o Rocuronio
- Ventilacin mecnica invasiva:
o Mantener normocapnia
o Presin media de va aerea moderada-baja para favorecer retorno venoso

- Evitar agitacin: sedoanalgesia con morfina o fentanyl segn hemodinamia +
benzodiazepinas en infusin continua. Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC

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(ej. ketamina). Coordinar el uso de sedacin con el NC por la eventual necesidad de
evaluacin neurolgica.

No se recomienda el uso rutinario de drogas paralizantes en infusin continua; slo
cuando exista indicacin expresa de utilizar bloqueo neuromuscular.

2

o Mantener normoglicemia, evitando glicemias sobre 200 md/dl e hipoglicemia
o Mantener euvolemia
o Rgimen 0 inicial
o Sonda orogstrica o SNG si se descarta Fx de base de crneo
o Proteccin gstrica con Ranitidina ev (1 mg/k/dosis cada 8 horas) o Famotidina ev
(0.5 1 mg/k/dosis cada 12 horas)

- Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad
- Utilizar vasopresores o intropos si es necesario:
o Primera eleccin: noradrenalina + dobutamina
o Segunda eleccin: dopamina

- Mantener normotermia, manejo activo de la fiebre con paracetamol o AINEs, no
recalentar activamente al ingreso, monitoreo central continuo de T
- Antoconvulsivantes:

Fenitona
Dosis de carga 15 20 mg/kg (mximo 1.5g) IV
Nota: la infusin de la dosis de carga de fenitona debe ser lenta (15 minutos) por
el riesgo de arritmias; en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe
administrarse en menos de 5 minutos.
Mantencin:
o 2 mg/k/dosis cada 12 h en prematuros
o 3 mg/k/dosis cada 12 horas durante la 1 semana de vida
o 3 mg/k/dosis cada 8 horas desde las 2 semanas de vida a los 4 aos
o 3 mg/k/dosis cada 12 h de los 5 a los 12 aos
o 2 mg/k/dosis (mximo 100 mg) cada 12 horas en > 12 aos.

Fenobarbital
o Dosis de carga 20 mg/kg (mximo 1.5g) IV
o Mantencin: 5 mg/k/da

Medidas especficas
Neuromonitorizacin:
- Presin intracraneana
- Saturacion continua bulbo yugular de O2
- Presin tisular de oxgeno cerebral (PTIO2)
- Monitoreo de indice biespectral neurolgico (BIS)

Ministerio de Salud
36
Manejo de la HIC

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente segn la evolucin de su
HIC se presentan en los flujogramas de las pginas siguientes. Es importante sealar que
las decisiones en estos casos deben ser realizadas por mdicos debidamente
capacitados en manejo intensivo peditrico y que debe existir la mecesaria coordinacin
entre intensivistas y neurocirujanos. Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma
slo refleja los grandes nodos de decisin.

Ministerio de Salud
37

TAC cerebro y evaluacin
otras lesiones
Monitorizar PIC
Lesin neuroquirurgica urgente
Ciruga
PIC > 20 y <
30 mm Hg
Cateter
intra
ventricular
in situ
NaCl 3% 4 ml/kg en bolo
en 15 min. e infusin 0,1 a
1 ml/kg/hr.
Osm pl < 360 mosm/L
evitar Na > 160 mEq/L
PPC normal
(50-65 segn edad)
PIC < 20 mm
Hg
Terapia HIC 1
a
lnea en TEC grave peditrico
Segn TAC, disminuir
sedacin y observar
respuesta cnica y PIC
2 TAC y Terapia
segunda lnea
Si persiste PIC > 20
mmHg por ms de 1 hr
desde inicio del monitoreo
Drenar
LCR
Sin cateter
intra
ventricular
in situ
Optimizar
Manejo mdico
Solucin
hipertnica
Si persiste HIC > 30
ms de 30 min desde
inicio del monitoreo

Ministerio de Salud
38


* La seleccin del manejo de segunda lnea depende adems de variables tales como la presencia
de isquemia e hiperemia.

** En nios, la craniectoma descompresiva tiene su mayor rendimiento si se realiza dentro de las
primeras 6 hrs.
PIC > 20 < 30 mmHg
Coma Barbitrico
Hiperventilacin
controlada (30-35)*

Craniectoma
decompresiva **
PIC > 20 mmHg a
la hora de
instaurado el
tratamiento de 2
lnea
Terapia HIC 2
a
lnea
PIC > 30 mmHg
Segn TAC
Ciruga
Lesin focal con
indicacin
quirrgica
Lesin difusa, o focal sin
indicacin quirrgica

Ministerio de Salud
39
4. DESARROLLO DE LA GUIA

No existen versiones previas de esta gua.

4.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de
Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido
presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente
la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.

Dr. Nelson Barrientos Dumenes
Neurocirujano
Representante Sociedad de Neurociruga de
Chile
Jefe de Servicio de Neurologa y
Neurociruga Hospital del Trabajador

Dr. Antonio Orellana Tobar
Neurocirujano
Chile
Jefe de Servicio de Neurociruga Hospital
Carlos Van Buren

Dr. Melchor Lemp Miranda
Neurocirujano
Chile
Hospital Clnico Universidad de Chile

Dr. Sergio Aguilera Rodrguez
Neurocirujano
Hospital Carlos Van Buren

Dr. Jos Miguel Montes
Mdico Anestesilogo, Neurointensivista
Clnica Alemana de Santiago

Dr. Alejandro Cceres
Neurocirujano
Hospital Roberto del Ro

Dra. Adriana Wegner
Intensivo peditrico
Representante Sociedad Chilena de
Pediatra
Hospital Stero del Ro

Dr. Toms Montecinos
Intensivo peditrico
Pediatra
Hospital Carlos Van Buren

Dr. Jazmn Bongain
Intensivo peditrico
Pediatra
Hospital Roberto Del Ro

Coordinacin
Dr. Miguel Araujo
Secretara Tcnica GES
Ministerio de Salud

4.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas
abordados en la gua.

Ministerio de Salud
40
Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido
financiados ntegramente con fondos estatales.

4.3 Revisin sistemtica de la literatura

Ser publicada por separado en el sitio Web del Ministerio de Salud, www.minsal.cl.

4.4 Formulacin de las recomendaciones

Las recomendaciones se formularon mediante reuniones de consenso no estructurado
con los especialistas representantes de las sociedades cientificas.

4.5 Validacin de la gua

No se realiz pruebas piloto de la gua.

4.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 2 aos desde la fecha de publicacin.
Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y
como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.

Ministerio de Salud
41
ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Tabla 1: Niveles de evidencia

Nivel Descripcin
1 Ensayos aleatorizados
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin
aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin

Grado Descripcin
A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
C
Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de
baja calidad.
I Insuficiente informacin para formular una recomendacin.

Ministerio de Salud
42
Anexo 2: Hoja de observacion de pacientes adultos con TEC

Nombre________________________________________________ Fecha ____________

Hora de control
Parametro Ingreso
Glasgow
pupilas
Focalidad
motora

PAM
cefalea
Vmitos

GLASGOW

Apertura ocular Espontnea 4 Respuesta Verbal Obedece rdenes 6
A la voz 3 Localiza al dolor 5
Al dolor 2 Retira al dolor 4
Sin rpta 1 Decorticacin 3
Descerebracin 2
Sin respuesta 1
Respuesta Verbal Orientado 5
Confuso 4
Inapropiado 3
Incomprensible 2
Sin respuesta 1

PUPILAS I D FOCALIDAD MOTORA

Isocricas S +

Anisocoria No _

TODO paciente que requiera hospitalizacin por un Traumatismo Craneoenceflico debe
monitorizarse clnicamente segn esta cartilla.

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