FLUIDOTERAPIA EN LOS

PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

Dr. Manuel Snchez Snchez. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

No 11.
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1. - I NTRODUCCI N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1. 1. - Revi si n hi stri ca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1. 2. - Caracter sti cas del paci ente quemado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
El paci ente quemado como traumati zado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Fi si opatol og a y compl i caci ones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Mecani smos de producci n de l a quemadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Profundi dad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Extensi n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Cri teri os de gravedad o i so- gravedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. - MANEJO DEL PACI ENTE QUEMADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2. 1. - Cri teri os de trasl ado a uni dades de quemados cri ti cos ( Centros
Servi ci os y Uni dades de Referenci a, CSUR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2. 2. - Manej o i ni ci al o prehospi tal ari o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2. 3. - Manej o hospi tal ari o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3. - FLUI DOTERAPI A EN LA REANI MACI ON I NI CI AL DEL PACI ENTE
QUEMADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3. 1. - Ti pos de fl ui dos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Cri stal oi des . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Col oi des . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Expansores pl asmti cos y seguri dad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3. 2. - Protocol os . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4. CONCLUSI ONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5. BI BLI OGRAF A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
3
1.- INTRODUCCIN
FLUIDOTERAPIA EN LOS
PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

Dr. Manuel Snchez Snchez. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos
Unidad de Quemados Crticos. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

1.1.- Revisin histrica
En los pacientes afectados por la epidemia de
clera de 1830 se observ que, al sangrarlos, su
volumen intravascular era escaso lo que llev a
pensar que una infusin intravenosa de agua
hervida con sal podra ser beneficiosa. Pero
hasta 1880 en que Ringer creo la solucin que
lleva su nombre no se le dio importancia sufi-
ciente. Su uso se generaliz en pocos aos, si
bien se vio que aunque era eficaz resultaba insu-
ficiente. En la primera Guerra Mundial se utiliza-
ron soluciones salinas y un coloide que era la
goma de acacia. Y no fue hasta finales del siglo
XX cuando se demuestra la utilidad de los coloi-
des.
(1)
Baraduc (Paris 1863) y Tappeiner (Munich 1881)
fueron los primeros en apreciar que los pacien-
tes quemados tambin tenan perdidas de flui-
dos. Durante la primera mitad del siglo XX se
propusieron diferentes protocolos de reanima-
cin (Parascandolo 1901) con solucin salina
intravenosa y subcutnea, hasta llegar a media-
dos del siglo, en que se comenz a utilizar la
formula Parkland que ha sido considerada como
el gold estandard. Sin embargo esta formula
solo es indicativa y su utilidad se limita a ser un
punto de partida que debe ser corregido en fun-
cin de los diferentes parmetros obtenidos con
la monitorizacin.
1.2.- Caractersticas del paciente
quemado
EL PACIENTE QUEMADO COMO
TRAUMATIZADO
Las quemaduras son el resultado de un traumatis-
mo fsico o qumico, que desnaturaliza las prote-
nas tisulares y destruye los tejidos.
El paciente quemado es un paciente traumatiza-
do que presenta unas caractersticas especiales:
Extensa superficie tisular a reparar
Prdida de piel (barrera), lo que implica mayor
riesgo de infecciones
Prdidas cutneas de lquidos con protenas,
minerales y micronutrientes (sndrome de defi-
ciencia agudo)
Peor acceso venoso y ms riesgo de infecciones
por catter
Largas estancias en UCI que hacen imprescindi-
ble un soporte nutricional prolongado
Cuando las quemaduras son extensas y profundas
se consideran graves, ocasionan una larga estan-
cia hospitalaria y dejan importantes secuelas fsi-
cas y psicolgicas.
Estas secuelas, pueden clasificarse en menores,
moderas y mayores (tabla 1):
El 95% son menores e incluyen a las que afec-
tan a epidermis, a menos del 10% de superficie
corporal de dermis o a menos del 2% de super-
ficie subdrmica.
44
Las moderadas seran las epidrmicas extensas
(>50% de superficie corporal total), las drmi-
cas entre el 10 y el 20% y las subdrmicas entre
el 2 y el 10% de superficie.
Las mayores catalogan al paciente como que-
mado crtico y son las quemaduras drmicas
que afectan a una superficie corporal mayor
del 20%, o mayor del 10% si nos encontramos
ante un paciente anciano o joven, o cuando
aun con menor extensin asocie quemadura
profunda, inhalacin de humos, afectacin
facial u otras lesiones, o bien haya sido produ-
cida por mecanismo elctrico.
FISIOPATOLOGA Y COMPLICACIONES
A nivel local la quemadura presenta una zona
necrtica rodeada de una zona de estasis y esta a
su vez de una zona de hiperemia (Figura 1). Una
mala perfusin sangunea puede hacer que la
zona de estasis evolucione hacia la necrosis, por
eso es fundamental realizar una adecuada reani-
macin en los quemados crticos.
Pero adems se liberan mediadores inflamato-
rios que aumentan la permeabilidad vascular
(tanto en las zonas quemadas como en las que
no estn). Este fenmeno es mximo en las
primeras 12-24 horas y puede provocar una
importante fuga de fluidos desde el espacio
intravascular al intersticial ocasionando hipo-
volemia y edemas. La hipovolemia unida a la
depresin miocrdica puede originar un esta-
do de shock.
Otro problema frecuente es la insuficiencia respi-
ratoria. Puede presentarse inicialmente por obs-
truccin de va area superior o por sndrome de
inhalacin de aire caliente.
Tabla 1. Sistema de graduacin de severidad de la American Burn Association
menor moderada mayor
% superficie quemada en adultos <10% 10-20% >20%
% sup. quemada en jvenes o ancianos <5% 5-10% >10%
% quemadura profunda <2 2-5 >5
Inhalacin de humos no sospechada conocida
Descarga elctrica por alto voltaje no lesin quemadura
Lugar y tipo de afectacin -- circunferencial
cara, ojos, orejas, genitales,
articulaciones
Otras patologas no enfermedades concomitantes lesiones asociadas
Figura 1. Quemadura: zona de estasis, hiperemia y coagulacin.
Zona de coagulacin
Zona de coagulacin
Zona de stasis
Zona de stasis preservada Zona de stasis perdida
Zona de hiperemia
Epidermis
Dermis
Resucitacin adecuada Resucitacin inadecuada
5
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
5
La obstruccin de va area superior puede ocu-
rrir en:
quemaduras faciales profundas o cervicales cir-
cunferenciales
lesiones trmicas supraglticas que produzcan
edema
en situaciones de bajo nivel de conciencia
el sndrome de inhalacin de humo caliente
condiciona la evolucin, el tratamiento hdrico
y el pronstico. Debe sospecharse cuando el
accidente tuvo lugar en espacio cerrado, el
paciente presenta quemaduras en cara, vibrisas
nasales, cejas o barba, o se acompaa de tos,
esputo carbonceo y sibilancias.
Como consecuencia de la liberacin de mediado-
res inflamatorios puede producirse una respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) y un distrs respira-
torio (SDRA), que junto con la sepsis de origen
cutneo o de otro origen (neumona asociada a
ventilacin mecnica, bacteriemia por catter, etc)
pueden llevar a fallo multiorgnico y muerte.
Tambin se pueden ocasionar alteraciones hema-
tolgicas al liberarse colgeno subendotelial que
produce activacin plaquetar y de la coagulacin,
provocando trombocitopenia inicial y trombocito-
sis posterior, lo que eleva el riesgo de tromboem-
bolismo.
Finalmente existen alteraciones inmunolgicas,
renales, metablicas y digestivas (Figura 2).
Adems las quemaduras pueden ocasionar sn-
dromes compartimentales. El sndrome comparti-
mental es la compresin de estructuras dentro de
un espacio cerrado que produce dao a nervios y
msculos y compromete el flujo sanguneo. En las
quemaduras el edema y la alteracin en la disten-
sibilidad de los tejidos puede ocasionar sndro-
mes compartimentales en miembros (donde el
aumento de la presin impide el flujo sangu-
neo), en trax (donde la falta de distensibilidad
dificulta la expansin torcica provocando pre-
siones elevadas durante la ventilacin mecnica),
en abdomen (donde el aumento de presin
puede impedir una adecuada presin de perfu-
sin del rin y de otros rganos) y tambin
puede haber sndrome compartimental en otras
zonas como la rbita, todo esto ha originado el
trmino sndrome poli-compartimental.
Tampoco debe olvidarse que el traumatismo tr-
mico puede asociarse a otros traumatismos (un
8% en nuestra estadstica).
MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LA
QUEMADURA
El mecanismo de produccin de las quemaduras
es variado y condiciona algunas de sus caracters-
ticas. Estos mecanismos son:
Lquidos calientes (escaldadura): es la causa
ms frecuente y suele producir quemaduras
drmicas.
Llama: segunda causa ms frecuente y produce
quemaduras ms profundas (drmicas y sub-
drmicas)
Contacto con objetos slidos calientes: su pro-
fundidad depende de la temperatura del obje-
to y del tiempo de contacto.
Contacto con agentes qumicos (cidos, lcalis,
compuestos orgnicos...): desnaturalizan las
protenas de la piel, suelen ser profundas y pro-
gresan si no se elimina el agente precozmente.
Electricidad: suelen ser muy profundas. Tienen
puerta de entrada y salida y discurren por las
zonas de menor resistencia (vasos y nervios), sin
embargo si pasan por zonas de mayor resisten-
Figura 2. Respuesta orgnica a la quemadura
Respuesta de rganos y sistemas a la quemadura
Sistema - rgano Cambio precoz Cambio tardo
Cardiovascular Hipovolemia Hiperdinamia
Pulmonar Hipoventilacin Hiperventilacin
Metablico Catabolismo Anabolismo
Urinario Oliguria Diuresis
Gastrointestinal leo Hipermotilidad
Cutneo Hipoperfusin Hiperemia
Inmunolgico Inflamacin Anergia
SNC Agitacin Obnubilacin
6
cia como los huesos producen gran temperatu-
ra y ocasionan ms trombosis e isquemia de las
zonas afectadas. Si existe dao muscular libe-
ran mioglobina que puede provocar insuficien-
cia renal y si en su recorrido se encuentra el
corazn pueden ocasionar arritmias o lesiones
isqumicas.
Flash (explosin fugaz): suele ser superficial.
Radiacin solar (que suele ser superficial) o
qumica (que es ms profunda).
PROFUNDIDAD
La clasificacin tradicional como de 1, 2 y 3
er
(y 4)
grado est siendo sustituida por un sistema que
refleja la necesidad de intervencin quirrgica.
Las de primer grado son las superficiales o epi-
drmicas (Ep) que no requieren ciruga. Las de
segundo grado seran las de afectacin drmica
superficial (Ds) y que actualmente se denominan
de afectacin parcial superficial y las de tercer
grado se desdoblaran en afectacin drmica pro-
Tabla 2. Tipos de quemaduras
Profundidad
Causas Aspecto Dolor
Curacin
(das)
Clasicacin actual Clasicaciones antiguas
Superficial 1
er
grado o epidrmicas R. ultravioleta flash Seca
Roja
Palidece con la presin
S 3-6
Espesor parcial superficial 2 grado o 2 grado
drmico-superficiales
Flash
Escaldadura
Llama
Hmeda, con ampollas
Rojo
Palidece a la presin
S, por
temperatura o aire
7-20
Espesor parcial profundo 3
er
grado o
2 grado
drmico-profundas
Escaldadura
Aceite
Llama
Hmeda o cerosa. Ampollas
Color variable
No palidece al presionar
S a la presin 21, con
cicatriz
Espesor completo +
(fascia, msculo)
3er grado o subdrmicas
(4 grado)
Llama
Qumica
Electricidad
Seco e inelstico
Blanco, gris, negro.
No palidece al presionar
No Imposible sin
ciruga
Figura 3. Clculo de la extensin
9%
9%
9%
1%
9%
9% 9%
9%
9% 9%
A B
1
B B
C C
1
1
13
2
1
1
1 1
B B
C C
1 1
2
1
1
13
2
1
1 2 2
2
1
1
9%
rea
Edad
0 1 5 10 15 Adulto
A = de la cabeza 9 8 6 5 4 3
B = de un muslo 2 3 4 4 4 4
C = de una pierna 2 2 2 3 3 3
Regin %
Cabeza
Cuello
Tronco anterior
Tronco posterior
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Nalgas
Genitales
Pierna derecha
Pierna izquierda
Total
Regla de los nueves de Wallace Diagrama de Lund and Browder
7
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
7
funda (Dp) o afectacin parcial profunda y sub-
drmica (Sd) o afectacin completa (incluyendo
folculos y glndulas). La afectacin completa
puede ampliarse con un signo + si afecta a ms-
culo o hueso. En todo caso la profundidad
requiere tiempo para definirse por lo que ini-
cialmente no se puede realizar una clasificacin
definitiva. (Tabla 2).
EXTENSIN
Para la cuantificacin puede utilizarse la regla
de los nueves de Wallace (figura 3).
Esta regla divide la superficie corporal en: pier-
na derecha (9+9%), pierna izquierda (9+9%),
tronco anterior (9+9%), tronco posterior
(9+9%), brazo derecho (9%), brazo izquierdo
(9%), cabeza (9%) y 1 % para genitales. Estos
porcentajes son diferentes en lactantes donde
la cabeza llega a representar un 19% de superfi-
cie corporal total, mientras que los miembros
inferiores quedan en un 15%, por eso en estos
pacientes es ms recomendable usar el diagrama
de Lund y Browder que es ms exacto.
En quemaduras parcheadas, el clculo de exten-
sin puede hacerse sabiendo que la palma de la
mano representa aproximadamente un 1% de
superficie corporal.
CRITERIOS DE GRAVEDAD O
ISO-GRAVEDAD
Los factores que ms influyen en la superviven-
cia son la edad, la superficie quemada y el sn-
drome de inhalacin. Se han creado diferentes
scores que tratan de medir la gravedad y que
pueden orientarnos sobre la supervivencia.
La regla de Baux que suma la edad a la superficie
corporal quemada es uno de los scores ms utiliza-
dos por su sencillez. En Europa tambin se ha uti-
lizado mucho el ABSI (Abbreviated Burn Severity
Index) que tiene en cuenta la edad y la superficie
corporal quemada, y adems, la profundidad, el
sexo y la presencia de inhalacin o traumatismo
asociado.
(2)
Los pacientes mayores de 65 aos y los menores
de 2 aos tienen peor pronstico a igual exten-
sin y profundidad. Tambin, el mecanismo
elctrico y la presencia de sndrome de inhala-
cin o de sndromes compartimentales suponen
una evolucin ms trpida. Y de igual forma, las
enfermedades concomitantes empeoran el pro-
nstico, especialmente las cardiovasculares y
hepticas.
Tabla 3. ndice de gravedad de quemadura abreviado
(ABSI: Abbreviated Burn Severity Index)
Sexo:
Hombre 0
Mujer 1
Edad:
0-20 1
21-40 2
41-60 3
61-80 4
>80 5
Traumatismo y/o Inhalacin 1
Quemadura profunda 1
% supercie corporal
quemada (SCQ):
1-10 1
11-20 2
21-30 3
31-40 4
41-50 5
51-60 6
61-70 7
71-80 8
81-90 9
91-100 10
La clasificacin tradicional est siendo
sustituida por un sistema que refleja la
necesidad de intervencin quirrgica
8
2.1.- Criterios de traslado a
unidades de quemados criticos
(Centros Servicios y Unidades
de Referencia, CSUR)
Adems de los pacientes con urgencia vital deben
ingresar en una unidad de quemados crticos
aquellos pacientes con quemaduras:
Moderadas y mayores (>10% SCQ) ya que nece-
sitan tratamiento quirrgico y fluidoterapia
monitorizada.
Profundas (subdrmicas) mayores del 1-5%
SCQ.
Localizadas en cara, cuello, genitales, manos,
articulaciones, pies y perin.
De origen elctrico y qumico.
Asociadas a sndrome de inhalacin.
Asociadas a sndromes compartimentales.
En edades extremas.
Con patologa previa o lesiones asociadas.
Asociadas a otros traumas.
El traslado debe realizarlo personal entrenado en
el medio de transporte ms adecuado y con
material especifico. As mismo debe dirigirse a un
centro capacitado, avisando previamente.
2.2.- Manejo inicial o prehospitalario
Las quemaduras superficiales y de poca exten-
sin pueden tratarse de forma ambulatoria y
solamente requieren lavado con suero estril o
solucin antisptica. Las que afectan a la dermis
necesitarn un desbridamiento de las flictenas
rotas pudiendo dejar inicialmente las ampollas
intactas y aplicar crema antibacteriana (sulfadia-
cina argntica) y tul graso para despus vendar la
zona. Adems estar indicado el uso de analgsi-
cos y la profilaxis antitetnica.
Las quemaduras mayores requieren:
Detener el proceso de la quemadura retirando
al paciente del lugar o del agente. En quema-
duras elctricas por alto voltaje interrumpir
previamente la corriente y en bajo voltaje reti-
rar al paciente usando materiales aislantes. En
quemaduras por agentes qumicos se lavar la
zona para disminuir su concentracin lo antes
posible.
Seguimiento de protocolos de reanimacin y
atencin al paciente politraumatizado. Como
en toda urgencia vital se comenzar por el
ABCDE+:
A. Airway: se debe asegurar la permeabili-
dad de la va area
B. Breathing: la ventilacin-respiracin debe
valorarse midiendo la frecuencia respira-
toria y auscultando
C. Circulation: la situacin de la circulacin-
hemodinmica se conocer a partir del
relleno capilar, tensin arterial y frecuen-
cia cardiaca
D. Disability: la disfuncin del SNC se explo-
rar con la escala de Glasgow y las focali-
dades neurolgicas
E+: Exposure/Environement (exposicin/ambien-
te)
Adems: estabilizacin de columna, control de
hemorragias, etc
Posteriormente si la situacin lo permite se reali-
zar una historia clnica interesndose por el
mecanismo de produccin, el tiempo trascurrido,
la presencia de humo, las enfermedades previas y
los traumatismos asociados. Se medir la tempe-
ratura y se explorar la irrigacin distal de los
miembros, ya que la quemadura puede provocar
un sndrome compartimental que haga necesario
realizar escarotomas o fasciotomas. Finalmente
se cuantificar la extensin de las quemaduras y
se estimar su profundidad.
2.- MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO
9
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
En todo caso, la reanimacin del paciente que-
mado tiene algunas caractersticas a las que pres-
tar especial atencin:
Asegurar la va area: sobre todo en presencia
de quemaduras faciales, esputos carbonceos,
ronquera o estridor. Oxigenoterapia e intuba-
cin precoz en caso de insuficiencia respiratoria
(taquipnea > 35 rpm, hipoventilacin, bajo
nivel de conciencia, obstruccin mecnica de
va area o edema). Si no se procede a intubar
debe realizarse una observacin continua ya
que al comenzar la rehidratacin del paciente,
puede aumentar el edema y obstruir la va
area. Si sospecha de inhalacin de monxido
de carbono aportar oxigeno a altos flujos y si
sospecha de inhalacin de cianidas usar hidroxi-
cobalamina muy precozmente. Si es necesario
se pueden utilizar broncodilatadores, pero los
corticoides no se deben usarse rutinariamente
por el riesgo de infeccin.
Canalizar vas venosas e iniciar fluidoterapia:
En quemaduras graves es necesario tener uno o
varios accesos venosos de gran calibre para ini-
ciar la fluidoterapia. A ser posible no deben
insertarse en la zona quemada.
Otras medidas para el traslado: retirar ropas y
objetos, solucin ligeramente fra en las heridas
que alivian el dolor y disminuyen el dao trmi-
co sobre la piel vecina, cubrir con sabanas para
evitar la hipotermia y analgesia
2.3.- Manejo hospitalario
Retirada de ropas, bao con agua y jabn anti-
sptico, cobertura con pomadas antispticas,
vendaje y cuidados posturales (posicin semi-
sentada para disminuir el edema facial o eleva-
cin de los miembros edematizados para evitar
el sndrome compartimental).
Escarofasciotomas: Son incisiones que se realizan
de forma urgente en caso de quemaduras circula-
res que provoquen sndrome compartimental, o
de quemaduras de trax que impiden la adecua-
da expansin respiratoria o de abdomen que
provoquen hipertensin intra-abdominal.
Reevaluar la situacin respiratoria, compro-
bando que no existe obstruccin de va area
superior (a veces al comenzar la fluidoterapia
aumenta el edema y aparece una obstruccin
que no exista previamente) o insuficiencia res-
piratoria por afectacin pulmonar. Utilizacin
de broncodilatadores en los pacientes con sn-
drome de inhalacin.
Analtica y pruebas complementarias:
- Analticamente podemos encontrar hemo-
concentracin (por perdida de fluidos), hipo-
proteinemia (por la perdida de protenas),
acidosis metablica e hiperlactacidemia (por
mala perfusin tisular), elevacin de CPK (por
rabdomiolsis sobre todo en quemaduras
elctricas y en sndromes compartimentales),
elevacin de troponina (por disfuncin car-
diaca), hipoxemia, hipercapnia y en sndro-
mes de inhalacin tambin puede elevarse la
carboxihemoglobina.
- Adems de la radiologa de trax, debe reali-
zarse electrocardiograma (especialmente
importante en las quemaduras elctricas) y
fibrobroncoscopia (para visualizar quemadu-
ras supra o infraglticas).
- Las quemaduras elctricas tienen caractersti-
cas especiales y en ellas debe establecerse el
punto de entrada y salida. Tambin resulta
imprescindible la monitorizacin electrocar-
diogrfica por la posibilidad de arritmias y se
deben descartar traumas asociados y prestar
atencin al color de la orina (por la posibilidad
de pigmentacin debida a la mioglobinuria).
Fluidoterapia:
- Se necesitarn abundantes cantidades de
suero para reponer las perdidas, por ello el
cristaloide adecuado es el Ringer lactato que
evita la acidosis hiperclormica que provocara
el suero salino en grandes cantidades. En nios
debe utilizarse asociado a suero glucosado al
5% para evitar hipoglucemia (ya que poseen
bajas reservas de glicgeno heptico).
- Aunque existen discrepancias, parece ade-
cuado aadir coloides cuando haya pasado la
10
3.1.- Tipos de fluidos
CRISTALOIDES
Los cristaloides isotnicos se distribuyen funda-
mentalmente en el espacio extravascular por lo
que deberan ser usados para reponer prdidas
de orina y prdidas insensibles. En condiciones
ideales solo una cuarta parte se retendra en el
espacio intravascular. Su osmolaridad es de
270-310 mOsm/l. Incluyen:
Suero salino 0,9%, que a pesar de su nombre
no es fisiolgico ya que tiene niveles supranor-
males de cloro y sodio (154 mEq/l). Cuando se
utilizan en cantidades importantes el exceso de
cloro desplaza a los bicarbonatos y produce
acidosis hiperclormica, que ocasiona altera-
cin de la respuesta inflamatoria, coagulopata,
disfuncin renal y alteracin de la perfusin
gstrica.
(4)
Aunque algunos estudios no encuen-
tran que la acidosis hipercloremica tenga efec-
tos en la estancia, duracin de la ventilacin
mecnica o complicaciones renales.
(5)
Ringer lactato: en esta solucin se sustituye
parte del cloruro por lactato y se aade calcio y
potasio. Al tener 45 mEq/l menos de cloro, la
posibilidad de acidosis hiperclormica es menor.
Adems parte del sodio es reemplazado por
calcio y potasio por lo que es balanceado y
aade 28 mEq/l de lactato que pasan a piruvato
y finalmente a bicarbonato. El problema es que
el lactato tiene una mezcla de L-lactato y
D-lactato. Este ltimo puede tener efectos per-
judiciales como un aclaramiento un 30% ms
lento (riesgo de encefalopata) y el aumento de
la apoptosis pulmonar por restriccin de la fos-
forilacin. Algunos estudios han mostrado
menor tendencia al sangrado si lo comparamos
con el suero fisiolgico, sin embargo otros estu-
dios no han podido demostrarlo.
(6, 7)
3.- FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL
DEL PACIENTE QUEMADO
fase de mxima alteracin de la permeabili-
dad, es decir, a partir de las primeras 12-24
horas.
(3)
- Inicialmente no necesitan transfusin de hema-
tes por la hemoconcentracin debida a la
perdida de fluidos, salvo que se asocien otras
lesiones traumticas o que se realicen escaro-
fasciotomas. Dado que se ha demostrado aso-
ciacin entre transfusin y mortalidad, no
deberan transfundirse hasta niveles de hemo-
globina entre 7-8 g/dl, excepto en pacientes
con coronariopatas o de edad avanzada en
que trataramos de mantener la hemoglobina
en torno a 10 g/dl.
Otras medidas: analgesia (fentanilo o remifen-
tanilo si est en ventilacin mecnica y morfina
o meperidina si est en ventilacin espont-
nea), sedacin (propofol o midazolam en venti-
lacin mecnica) profilaxis antitetnica, profi-
laxis de trombosis venosa profunda y de ulce-
ras de estrs, soporte nutrometablico y reha-
bilitacin.
No debe usarse antibioterapia sistmica de
rutina, ni succinilcolina tras 72h de la quemadu-
ra por el riesgo de hiperpotasemia severa.
Tratamiento quirrgico: escisin temprana de
las zonas quemadas, ya que la quemadura es
un excelente medio de cultivo para bacterias y
adems libera mediadores de la inflamacin.
Seguida de cobertura con materiales sintticos,
piel de cadver o autoinjertos. Esto impide la
prdida de lquidos y la entrada de microorga-
nismos.
11
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
11
Ringer etil-piruvato: se aade piruvato que
protege de los ROS (reactive species of oxygen)
que se liberan ante agresiones (sobre todo en
quemaduras, aplastamientos, etc.). Su proble-
ma es la estabilidad que se intenta conseguir
unindolo a calcio ionizado.
Existen otras formulaciones que sustituyen el
lactato por acetato y malato y que contienen
una cifra de cloro entre el ringer lactato y el
suero salino. Estas formulaciones podran evitar
los efectos adversos del D-lactato, pero aun no
existen estudios en adultos.
Otra alternativa sera la utilizacin de soluciones
de cristaloides hipertnicos, que pueden tener
diferentes concentraciones pero los ms utilizados
son los de 7,5% (2400 mOsm/l). La base terica de
su utilidad radica en su gran poder osmtico en
poco volumen. Adems mejoran la contractilidad
cardiaca y la macro y microcirculacin. Sin embar-
go los estudios realizados hasta el momento no
han mostrado los resultados esperados
(8, 9)
y ade-
ms, el menor requerimiento de volumen no ase-
gura un menor edema intersticial, pudiendo inclu-
so producir problemas de hipernatremia, hiperos-
molaridad, hipercloremia o edema pulmonar de
aparicin ms tarda, por lo que su uso estara ms
indicado en el manejo inicial de pacientes trauma-
tizados, en shock hipovolmico, en Unidades de
Urgencia, y en paciente neuroquirrgico.
COLOIDES
Son soluciones de molculas con poder osmtico
y onctico que persisten ms en el espacio intra-
vascular, por lo que parecen ms indicados que
los cristaloides para reponer este volumen.
(10)
Permanece abierta una gran controversia sobre si
la utilizacin de los coloides produce beneficios
respecto a la utilizacin de los cristaloides,
(11, 12)

pero por el momento los metaanlisis realizados
en pacientes crticos no han podido demostrar
disminucin de la mortalidad.
(13-19)
El coloide natural es la albmina, que se comer-
cializa en dos diluciones al 20 y al 5%. No se han
demostrado ventajas respecto a otros coloides
y cristaloides, incluso algn estudio ha presen-
tado peor pronostico con su utilizacin (que-
mados, hipoproteinemia).
(13)
Adems al ser un
derivado humano no es descartable el riesgo
de transmitir enfermedades tipo hepatitis C. En
todo caso su uso estara indicado en casos de
alergia a coloides artificiales o en aquellos
casos en que las necesidades de coloides sean
mayores a las tericas dosis mximas permitidas
para los coloides artificiales.
Por mucho tiempo el expansor plasmtico ms
usado fue el plasma fresco congelado, sin
embargo, cuando se conocieron sus problemas
ste dej de ser indicado para la expansin del
volumen intravascular y, hoy en da, su uso se
limita a defectos hemostticos. En todo caso, la
utilizacin de plasma en la resucitacin del
paciente quemado ha reducido significativa-
mente la cantidad de lquidos requeridos y la
aparicin de hipertensin intraabdominal sin
deterioro de la funcin renal.
(20)
Los coloides artificiales incluyen dextranos, gela-
tinas y almidones:
- Los dextranos son producidos por la bacteria
Leuconostoc mesenteroides que genera poli-
sacridos a partir de la sucrosa. Pueden ser de
40.000 Da (Rheomacrodex

) o de 70.000 Da
(Macrodex

). Tienen importantes efectos

secundarios, entre los que destacan las reac-
ciones alrgicas, las alteraciones renales y las
alteraciones de la hemostasia.
- Las gelatinas son polipptidos resultantes de
la degradacin del colgeno animal. Tienen
un tamao medio de 30-35.000 Da, que no
excede nunca de los 90.000 Da, por lo que
tienen una rpida eliminacin renal y adems
pueden provocar alergias, nefrosis hiperon-
ctica (a concentraciones mayores de 5,5%) e
incluso podran transmitir la encefalopata
espongiforme bobina.
- Los almidones son polmeros naturales de
glucosa derivados de la amilopectina, gene-
ralmente provenientes del maz. Las solucio-
nes de almidn natural son muy inestables en
el plasma al ser rpidamente metabolizadas
por las amilasas. La hidroxietilacin o esterifi-
cacin en diversas posiciones de la molcula
12
permite retardar esta hidrlisis confirindole
estabilidad a la solucin. Los almidones ms
estables y usados en clnica son los hidroxieti-
lalmidones (HES, por su nombre en ingls
hydroxy ethyl starch), y a ellos nos referire-
mos a continuacin
Su accin depende de 4 parmetros:
Concentracin (6% o 10%): influye sobre
todo en el efecto inicial, pues el del 6% es
iso-onctico y el del 10% es hiper-onctico.
Peso molecular (PM): determina la capacidad
expansora. El peso molecular determina su
actividad coloide, su farmacocintica, los efec-
tos secundarios (renales y hematolgicos) y la
acumulacin en plasma y tejidos. Los de
mayor PM se eliminan peor y producen mayor
acumulacin en los tejidos pudiendo provocar
prurito y estimulacin salivar y tambin son
los que producen ms alteraciones en la adhe-
sin plaquetaria y en los factores VIII y Von
Willebrand
ndice de sustitucin molar: es importante, ya
que una menor hidroxietilacin disminuye la
proteccin frente a la degradacin provocada
por las amilasas y ocasiona una menor acu-
mulacin, aunque tambin una menor dura-
cin de accin.
La relacin C2/C6 tambin determina su vida
media circulante, ya que a mayor proporcin
de sustitucin de hidroxietilos en posicin 2
frente a 6, ms lenta ser la fragmentacin.
Tambin debemos referir que la amilopectina
presenta ms dificultad de degradacin y mayor
permanencia intravascular.
En la Tabla 4 se exponen las diferencias entre los
dos tipos de expansores basados en almidn que
en este momento existen en el mercado. Aunque
el Peso Molecular es igual no son comparables a
nivel de ndice de Sustitucin Molar ni del cocien-
te de hidroxietilacin; por otra parte, al ser la
fuente del almidn diferente (maz vs. patata) no
se pueden considerar como bioequivalentes.
(27)

Aadir finalmente que los procedentes de la
patata, presenta un 20-30% de amilasa, y solo un
70-80% de amilopectina respecto al 95-99% que
presenta el procedente de maz.
El hidroxieltilalmidn 130/ 0,4 (Voluven

y
Volulyte

) disminuye los efectos secundarios al

tener un bajo PM (130.000 Da) y una sustitucin
molar de 0,4 y compensa con un ndice C2:C9 de
9 a 1, lo que le confiere una mayor resistencia a la
degradacin.
(21)
Estas caractersticas hacen que
puedan utilizarse altas perfusiones sin riesgo de
acmulos plasmticos o tisulares.
(22)
La asociacin de hidroxietialmidn 130/0,4 al 6%
(Voluven

y Volulyte

) al ringer lactato disminuy

las necesidades de fluidos y form menos edemas
que la utilizacin exclusiva de ringer lactato,
(26)

esto tambin ocurri con otros hidroxieltilalmido-
nes.
(38)
Debemos destacar que las grandes diferencias
entre los coloides dificultan la realizacin de
metaanlisis y por tanto es difcil obtener conclu-
siones con alto grado de evidencia. Posiblemente
por ello, no se ha podido demostrar el aumento
de la supervivencia resucitando con un determi-
nado coloide al paciente crtico.
(23, 24)
A pesar de
esto, su utilizacin es habitual y forma parte de
la mayora de los protocolos de reanimacin del
paciente quemado. Cabe destacar que la World
Society of Abdominal Compartment Sndrome
(WSACS) recomienda el uso de coloides o fluidos
hipertnicos en los pacientes quemados con
riesgo de desarrollar hipertensin intraabdomi-
nal.
(25)
EXPANSORES PLASMTICOS Y SEGURIDAD
Los requisitos generales de eficacia de una solu-
cin expansora se pueden resumir en:
Sin efectos secundarios o toxicidad
No problemas de almacenamiento
No reacciones ni transmisin de enfermedades
Barato (coste-tratamiento)
Tabla 4. Caractersticas de los HES
Origen
(almidn)
Caractersticas
PM/ISM/C2:C6
Solvente
Maz 130/0,4/9:1 Salino 0,9 %
Balanceada
Patata 130/0,42/6:1 Balanceada
13
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
13
Cuando nos centramos en el aspecto de efectos
secundarios y/o toxicidad referidos para los dife-
rentes expansores basados en almidn (HES) o en
gelatinas (Tabla 5) encontramos que los HES
sensu lato no presentan reacciones anafilcticas
en comparacin con las gelatinas. Por otra parte,
los HES basados en maz en comparacin con los
basados en patata aportan menos fosfatos y no
condicionan elevacin de la bilirrubina.
Dos temas destacan y son recurrentes cuando se
habla de toxicidad de los HES: la funcin renal y
las alteraciones de la coagulacin.
En lo que respecta a las alteraciones de la coa-
gulacin estamos de acuerdo con De Jonghe et
al
(28)
en que se asocia por efecto dilucional a
la infusin de grandes cantidades de todos los
fluidos de resucitacin. La trascendencia clnica
de esta alteracin de la coagulacin es mnima
como recientemente han demostrado Schramko
et al
(29)
comparando HES 130/0,4 vs. gelatinas
en pacientes tras ciruga cardiaca. Por otra
parte, se ha referido que los expansores que
ms alteran la coagulacin son los dextranos y
los HES de muy alto pm y de alto grado de sus-
titucin (200/0,62) o los de elevada razn de
hidroxietilacin (200/0,5/13:1) en comparacin
con los HES rpidamente degradables
(200/0,5/6:1) y con las gelatinas. Es de destacar
que Hardy et al
(30)
refieren que el aporte de
Voluven

(HES 130/0,4) a una dosis tan elevada

como 50 ml/kg no produce (o condiciona mni-
mas) alteraciones sobre la coagulacin, siendo
adems el expansor que menos la altera.
En lo que respecta a las alteraciones de la fun-
cin renal existe ms controversia y publicacio-
nes con resultados contradictorios. Ahora bien,
las ms recientes publicaciones nos hablan de
resultados favorables con el empleo de HES de
ltima generacin (HES 130/0,4):
- Godet et al
(31)
no encuentran diferencias en
un estudio prospectivo en 65 pacientes que
compara HES 130/0,4 vs. Gelatinas en la susti-
tucin de volumen preoperatorio en pacien-
tes quirrgicos con alteracin previa de la
funcin renal e indica que ninguna de las dos
soluciones expansores empeora la deteriora-
da funcin renal.
- Sakr et al,
(32)
refieren que la administracin de
HES en una poblacin de pacientes crticos
(sepsis, cncer hematolgico ...) no influencia
negativamente la funcin renal ni aumenta la
necesidad de tcnicas dialticas
- Finalmente, Mahmood et al
(33)
comparando
los efectos sobre la funcin renal de la expan-
sin con gelatinas o con HES 130/0,4 en
pacientes tras ciruga de aorta abdominal,
concluyen que expansin de volumen con
HES mejora la funcin renal y reduce la agre-
sin a ese nivel.
HES e inflamacin
Independientemente de mantener la estabilidad
de los parmetros hemodinmicos en pacientes
quemados, traumticos, en situacin de shock o
tras estrs quirrgico, estudios recientes indican
que los HES pueden tener propiedades anti-
inflamatorias
(34)
y efectos beneficiosos frente a la
agresin por reperfusin, reduciendo tanto la
fuga capilar en el paciente traumtico
(35)
como la
hipoxia esplcnica
(36)
y el dao pulmonar durante
la ciruga artica.
(37)
Ya Vlachou et al,
(38)
en su magnfico estudio pros-
pectivo, controlado y aleatorizado sobre HES en
pacientes quemados crticos, indicaron que estos
Tabla 5. Efectos secundarios de los expansores de
volumen
Reacciones
analcticas
Gelatinas > almidones
Calcio Puentes de urea > fluida modificada > almidones (0)
Rin
Cristaloides
Salino hipertnico
Dextranos
Albmina
Almidones (Heta y Hexa)
Electrolitos
y equilibrio
cido-base
Almidones > almidones "balanceados"
Almidn de patata (fosfato > almidn de maz
Funcin
heptica
Almidn de patata > almidn de maz
14
tenan efectos beneficiosos en los pacientes trau-
mticos y en los sometidos a ciruga mayor debi-
do a su poder expansor y a sus propiedades anti-
inflamatorias. Los autores concluyen en su estu-
dio que estos efectos se confirman en los pacien-
tes quemados crticos pues con su aporte se
precisa menor aporte de fluidos, se presenta
menos edema intersticial y se reduce la respues-
ta inflamatoria.
Aunque algunos autores han considerado que los
efectos antiinflamatorios de los HES podan ser
solo secundarios a la mejora que inducen en la
microcirculacin y en la oxigenacin tisular, hoy
por hoy conocemos que adems determinados
HES (200/0,62) ejercen un efecto inhibidor sobre
diferentes estadios del reclutamiento de neutrfi-
los y que este efecto depende del nivel del estmu-
lo inflamatorio. Ello parece estar asociado tanto
con una reducida expresin de las molculas de
adhesin como con una disminucin en la produc-
cin de chemocinas. In vivo, se ha descrito que
efectos similares pueden ejercer un alto nivel de
proteccin frente a los fenmenos de isquemia-
reperfusin.
(39)
Por otra parte, recientemente Xie
et al
(40)
han demostrado que el aporte de HES
(130/0,4 Voluven

) en pacientes spticos regula

hacia la normalidad (down-regulation) la hiper-
respuesta inflamatoria. La explicacin aportada es
que ese efecto beneficioso se consigue a travs de
la inhibicin de la va TLRs/NF-kB y de la reduccin
de los niveles plasmticos de FNT-alfa y de IL-6.
3.2.- Protocolos
Por todo lo anterior, la reanimacin debe comen-
zarse con Ringer lactato y aadir posteriormente
coloides para intentar limitar el excesivo aporte
de volumen.
Los requerimientos de fluidos pueden calcularse
en funcin del peso y de la superficie quemada
tal y como propone la formula Parkland:
Primeras 24 h: 4 ml x % superficie quemada
(excluyendo las quemaduras superficiales) x kg
de peso, de los cuales la mitad se aportar en
las primeras 8 h y el resto en las 16 h posterio-
res. Debera aportarse en forma constante para
evitar tanto hipovolemia como edemas
Segundas 24 horas: coloides 0,3-0,5 cc x %
superficie quemada x kg de peso y el resto de
necesidades de volumen cubrirlas con sueros
glucosados
Se ha discutido mucho sobre si esta formula infra-
estima los requerimientos,
(41)
pero tambin se ha
advertido de que el exceso de cristaloides puede
dar el fenmeno llamado fluid creep que incre-
menta la morbilidad
(42)
y por eso se ha propuesto
la hipovolemia permisiva,
(43)
la cual, solo ser
posible con una meticulosa monitorizacin y aa-
diendo hidroxietilalmidones de nueva generacin
(HES 130/0.4).
En nios puede estar ms indicada la formula de
Carvajal que consiste en aportar 5000 cc/m
2
de
superficie corporal quemada (SCQ) + 2000 cc /m
2

superficie corporal total (SCT), la mitad en las
primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas
siguientes, en forma de Ringer, al que se le aade
12,5 g/l de albmina a partir de las 8 horas. Y el
segundo da se reduce a 3700/m
2
SCQ+ 1500/m
2

SCT a ritmo constante.
Pero estas formulas solo sirven como orientacin
inicial, ya que no consideran: edad, severidad,
lesiones asociadas o co-morbilidades. Por eso es
necesario monitorizacin para realizar un ajuste
individualizado.
La monitorizacin debe incluir: frecuencia cardia-
ca, tensin arterial, pulsos distales, relleno capi-
lar, compromiso circulatorio distal por sndrome
compartimental y sobre todo diuresis horaria. El
objetivo debe ser mantener la diuresis entre 0,5 y
1 ml/kg, o algo ms en el caso de los nios y de
los quemados elctricos.
Esta monitorizacin puede completarse en los
casos graves con mtodos ms invasivos.
Clsicamente se han utilizado las presiones de
llenado (presin venosa central y presin capilar
pulmonar) sin embargo se ha comprobado que
estas presiones no son buenos indicadores de
precarga y en la bsqueda de alternativas cada
vez es ms frecuente utilizar la termodilucin
trasnpulmonar con monitor PiCCO. Esta tcnica
nos informa del estado hdrico del paciente
mediante el clculo del gasto cardiaco, del volu-
men sanguneo intratorcico, del agua extravas-
15
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
15
cular pulmonar y de la variacin del volumen sis-
tlico. Otra monitorizacin que debe recomen-
darse es la medicin de presin intraabdominal a
travs de la sonda vesical para detectar precoz-
mente sndromes compartimentales abdomina-
les,
(44, 45)
sobre todo en pacientes que precisen
resucitacin con fluidos superior a 300 ml/
kg/24 h.
(46)
La hipertensin intraabdominal y su
grado extremo que es el sndrome compartimen-
tal abdominal es frecuente en los pacientes que-
mados crticos con quemadura mayor del 30% y
que requieren mucho fluido de reposicin y se
asocia a mortalidad elevada.
(47, 48)
Varios estudios
han demostrado la relacin entre PIA y fluidos
administrados
(8, 49-50)
por lo que es lgico pensar
que el uso de coloides podr disminuir la inciden-
cia de hipertensin intraabdominal.
Adems la perfusin inadecuada puede detectar-
se mediante una baja saturacin venosa central
de oxigeno o una elevacin del lactato y del
NTproBNP.
Nosotros hemos desarrollado un protocolo inicial
que recoge la formula Parkland como punto de
partida pero que es modificada en funcin de los
parmetros obtenidos de la monitorizacin. As
mismo se elige el Ringer lactato como cristaloide a
infundir (aunque podra sustituirse en el futuro por
las prometedoras formulaciones que sustituyen el
lactato por malato) y se mantiene tambin el
segundo da ya que en los quemados crticos el
volumen requerido para ese da aun es elevado.
Como coloides el hidroxieltilalmidn (HEA
130/0,4 - Voluven

y Volulyte

) parece ser un buen

expansor sin apenas efectos secundarios (figura 4).
Figura 4. Protocolo de Actuacin al Ingreso en la Unidad del Quemados Crticos
Hospital Universitario
La Paz
Servicio de Medicina Intensiva
Unidad de Quemados Crticos
Comunidad de Madrid
Protocolo de aporte de volemia en la fase de
resucitacin inicial tras quemadura grave
Clculo de requerimientos segn frmula del Parkland (4 ml x kg x SCTQ), aportndose
en forma de Ringer Lactado.
A partir de la primera hora, se modifica la velocidad de infusin de acuerdo a:
- diuresis (0,5-1 ml x kg x h; > 1 ml x kg x h si el paciente presenta quemadura elctrica)
- y/o monitorizacin PiCCo: ndice cardiaco [> 2,2 l/mn/m
2
], volumen sanguneo intra-
torcico [aproximarse a 600 ml/m
2
, procurando no pasar de 800 ml/m
2
] y agua extra-
vascular pulmonar [< 10]).
A las 12-24 horas, se introducen coloides (Voluven

) a 0,2 ml x kg x SCTQ, mantenin-

dose la infusin de RL ajustndose a parmetros de diuresis y PiCCo. Esta pauta se
mantiene durante 48 horas.
A las 48 horas, se mantiene el coloide a la misma velocidad de infusin hasta estabi-
lizacin del paciente permutndose el RL por glucosado al 5% con iones. Se inicia
soporte nutricional especfico.
Si tras adecuada reposicin volmica se objetiva bajo ndice cardiaco con manteni-
miento de la acidosis lctica inicial (mal aclaramiento del cido lctico), se iniciar el
aporte de drogas vasoactivas (noradrenalina) y/o inotropos (dobutamina).
16
4. CONCLUSIONES
En el paciente quemado crtico pueden liberarse mediadores
inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y provo-
can hipovolemia y edemas
La actuacin inicial consistir en detener el proceso de la que-
madura y tratar la urgencia vital asegurando la va area,
siguiendo los protocolos de atencin al paciente politraumati-
zado y canalizando vas venosas para iniciar la fluidoterapia
La fluidoterapia es fundamental en la fase inicial y debe comen-
zarse con Ringer lactato, aadindose a las 12 horas un coloide.
El HEA 130/0,4/9:1 (Voluven

y Volulyte

) ha demostrado ser el
coloide ms idneo
17
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
17
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19
INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
FICHA TCNICA
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Voluven

6% solucin para perfusin. Volulyte

6% solucin para perfusin. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1000

ml de Voluven

contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidn 60,00 g. (Sustitucin molar: 0,38-0,45), (Peso molecular medio: 130.000). Cloruro de sodio 9,00g. Na
+
154 mmol.
Cl
-
154 mmol. Osmolaridad terica: 308 mosmol/l. pH: 4,0 5,5. Acidez titulable < 1,0 mmol NaOH/l. 1000 ml de Volulyte

contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidn 60,00

g. Sustitucin molar: 0,38-0,45. Peso molecular medio: 130.000 Da. Acetato sdico trihidrato 4,63g. Cloruro sdico 6,02g. Cloruro potsico 0,30g. Cloruro magnsico
hexahidrato 0,30g. Electrolitos: Na
+
137,0 mmol/l. K
+
4,0 mmol/l. Mg
++
1,5 mmol/l, Cl
-
110,0 mmol/l, CH3COO- 34,0 mmol/l, Osmoralidad trica 286,5 mosm/l, Acidez
titulable < 2,5 mmol NaOH/l y pH 5,7 - 6,5 Excipientes: ver apartado 6.1. FORMA FARMACUTICA: Solucin para perfusin. Solucin transparente o ligeramente
opalescente, de incolora a ligeramente amarilla. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas: Tratamiento y profilaxis de la hipovolemia. Mantenimiento del volumen
sanguneo circulante adecuado durante procedimientos quirrgicos. Posologa y forma de administracin: Para perfusin intravenosa continua. Los primeros 1020 ml
se deben perfundir lentamente, bajo una cuidadosa observacin del paciente (debido a posibles reacciones anafilactoides). La dosis diaria y la velocidad de perfusin
dependen de la prdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinmica y de la hemodilucin (efecto dilucin). Dosis mxima diaria: Hasta
50 ml por kg de peso corporal (equivalente a 3,0 g de hidroxietil-almidn y 7,7 mmol de sodio (Voluven) 3,0g de hidroxietil-almidn, 6,85 mmol de sodio y 0,2 mmol de
potasio (Volulyte) por kg de peso corporal). Esto equivale a 3500 ml para un paciente de 70 kg. Voluven 6%/Volulyte 6% se pueden administrar repetitivamente durante
varios das de acuerdo a los requerimientos del paciente. La duracin del tratamiento depende de la duracin y magnitud de la hipovolemia y shock, de la hemodinmica y
de la hemodilucin. Tratamiento en nios: Existen datos clnicos limitados sobre la utilizacin de Voluven 6% en nios. Se administr a 41 nios incluyendo desde recin
nacidos a nios de edad inferior a 2 aos, a una dosis media de 16 9 ml/kg para la estabilizacin de la hemodinmica, sin que aparecieran problemas de seguridad y siendo
bien tolerado (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). La dosis en nios debe adaptarse a los requerimientos de coloides de cada paciente de forma
individualizada, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la hemodinmica, y el estado de hidratacin. Contraindicaciones. Sobrecarga de lquidos (hiperhidratacin)
especialmente en casos de edema pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva. Fallo renal con oliguria o anuria. Pacientes que reciben un tratamiento de dilisis. Hemorragia
intracraneal. Hipernatremia grave o hipercloremia grave (Voluven). Hipersensibilidad conocida a los hidroxietilalmidones. Advertencias y precauciones especiales de
empleo: Se debe evitar en general la sobrecarga de lquidos debida a una sobredosis. Se debe tener en consideracin particularmente para pacientes con insuficiencia
cardaca o disfunciones renales graves el riesgo aumentado de hiperhidratacin y se debe adaptar la posologa. En casos de deshidratacin grave se debe administrar primero
una solucin cristaloide. Se debe tener un especial cuidado en caso de enfermedad heptica grave o alteraciones hemorrgicas graves, p. e. casos graves de la enfermedad
de von Willebrand. Es importante administrar el lquido suficiente y monitorizar regularmente la funcin renal y balance de lquidos. Se deben monitorizar los electrolitos
sricos. Existe una experiencia limitada sobre la utilizacin de Voluven 6% en nios. En ciruga no cardiaca de nios menores de dos aos, la tolerancia de Voluven 6%
administrado perioperatoriamente fue comparable con la albmina al 5%. Voluven 6%/ Volulyte 6% puede ser administrado a bebs prematuros y recin nacidos, nicamente
despus de una rigurosa evaluacin de la relacin beneficio/riesgo. Se debe prestar especial atencin a pacientes con anomalas electrolticas graves como hiperkaliemia,
hipernatremia, hipermagensemia e hipercloremia. En alcalosis metablica y en aquellas situaciones clnicas en que deba evitarse una alcalinizacin, deben ser elegidas
soluciones salinas que contenga HES 130/0,4 en una solucin de cloruro sdico 0,9% (Voluven) en lugar de soluciones alcalinizantes como Volulyte. En relacin con la
aparicin de reacciones anafilactoides ver la seccin Reacciones Adversas. Interacciones con otros productos medicinales y otras formas de interaccin: No se
conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. En relacin al posible aumento de la concentracin de amilasa srica durante la
administracin de hidroxietilalmidn y su interferencia con el diagnstico de pancreatitis, ver la seccin Reacciones adversas. Se debe prestar atencin a la administracin
concomitante de medicamentos que pueden causar retencin de sodio o de potasio (Volulyte). Embarazo y lactancia. No hay actualmente disponibles datos clnicos sobre
el uso de Voluven 6%/Volulyte 6% durante el embarazo. Estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos o indirectos respecto al embarazo, desarrollo
embriofetal, parto o desarrollo postnatal. No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Voluven 6%/Volulyte 6% debe ser utilizado durante el embarazo slo si el
beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto. Se desconoce si el hidroxietil almidn se excreta a travs de la leche materna humana. No se ha estudiado la
excrecin del hidroxietil almidn en la leche de animales. La decisin sobre continuar / discontinuar la lactancia o continuar / discontinuar la terapia con el producto se debe
tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el nio y el beneficio de la terapia con el hidroxietil almidn para la mujer. Efectos sobre la capacidad para
conducir y utilizar maquinaria. No procede. Reacciones adversas. Los medicamentos que contienen hidroxietilalmidn raramente pueden dar lugar a reacciones
anafilactoides (hipersensibilidad, sntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardaco). En el caso en que aparezca una reaccin
de intolerancia la perfusin se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento mdico de emergencia apropiado. La administracin prolongada de altas dosis de
hidroxietilalmidn causa frecuentemente pruritos (picor) que es una reaccin adversa conocida de los hidroxietilalmidones. Frecuentemente, la concentracin de amilasa
srica puede aumentar durante la administracin de hidroxietilalmidn y puede interferir con el diagnstico de pancreatitis. A altas dosis los efectos de dilucin pueden dar
lugar frecuentemente a la correspondiente dilucin de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulacin y otras protenas plasmticas y a una disminucin
del hematocrito. Con la administracin de hidroxietilalmidones 130/0,4 raramente pueden aparecer alteraciones de la coagulacin de la sangre, dependiendo de la dosis.
Sobredosis. Como con todos los expansores plasmticos, la sobredosis puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se
debe interrumpir inmediatamente la perfusin y si fuera necesario se debe administrar un diurtico. CARACTERSTICAS FARMACUTICAS. Lista de excipientes.
Hidrxido de sodio. cido clorhdrico. Agua para inyeccin. Incompatibilidades. Se debe evitar la mezcla con otros medicamentos. Si en casos excepcionales se necesitara
realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitacin), inyeccin
asptica y una buena mezcla. Perodo de validez. a) Voluven 6%: frasco de vidrio 5 aos, bolsa Freeflex 3 aos y bolsa de PVC 2 aos. Voluyte 6%: frasco de vidrio 4 aos
y bolsa Freeflex 3 aos b) Caducidad despus de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente despus de abrir el envase. Precauciones
especiales de conservacin: No requieren condiciones especiales de conservacin. No congelar. Naturaleza y contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro
tipo II con tapn de caucho halobutilo y cpsula de aluminio: 10x250 ml, 10X500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex), con sobrebolsa 10x250ml, 20x250 ml, 10x500 ml,
15x500 ml, sin sobrebolsa 40x250 ml, 20x500 ml. Bolsa de PVC 25x250 ml, 15x500 ml. Pueden no estar comercializadas todas las presentaciones. Precauciones
especiales de eliminacin y otras manipulaciones. Para un solo uso. Debe utilizarse inmediatamente una vez abierto el frasco o la bolsa. No utilizar Voluven 6%/
Volulyte 6% pasada la fecha de caducidad. Se debe desechar cualquier resto de solucin no utilizada. Utilizar nicamente si la solucin es transparente, libre de partculas y
el envase permanece intacto. Quitar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (Freeflex) y bolsa de PVC antes de su uso. Mantener fuera del alcance y de la vista de los nios.
TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GMBH. 61346 Bad Homburg v.d.H.Alemania. NMERO DE LA
AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: 64.001 (VOLUVEN 6%) / 70.228 (VOLULYTE 6%) FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / REVALIDACIN DE LA
AUTORIZACIN. Fecha de la primera autorizacin: 26-08-1999 (Voluven). 05.11.2008 (VOLULYTE) Fecha de la ltima revalidacin: 26-08-2004 (VOLUVEN) Rgimen de
prescripcin y dispensacin. Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Uso hospitalario. Condiciones de la prestacin farmacutica del SNS Voluven

financiado por el SNS Volulyte

excluido de la financiacin del SNS.

HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6%
Solucin Polielectroltica Balanceada
HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6%
Solucin Polielectroltica Balanceada
HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6%
Solucin Salina al 0,9%
HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6%
Solucin Salina al 0,9%
El tndem
perfecto
2
0
8
8




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