Yo,

mayor de edad, titular de la Cdula de Identidad N , con

domicilio en,
de .
Mi ingreso bruto anual es menor a 1.500 U.T.
Mi ingreso neto global anual es menor a 1.000 U.T.
Percibo ingresos solamente por pensin o jubilacin.
Otras razones establecidas en la Ley: (especificar):
DECLARACION JURADA DE NO CONTRIBUYENTE
AL IMPUESTO SOBRE LA RENTA
actividades agrcolas, pecuarias, pesqueras o pisccolas a nivel primario.
, Venezolano (a),
En la ciudad de das del mes de , a los
Obtengo ingresos brutos menores a 2.625 U.T. por la realizacin exclusiva de
Firma:_____________________________
N C. I._____________________________
Por medio del presente documento declaro que de conformidad con lo estipulado en la
Ley de Impuesto Sobre La Renta, no estoy obligado(a) al pago del Impuesto establecido
en la mencionada Ley (marcar la opcin que se indica en la parte inferior de sta hoja la
cual le es aplicable), por lo tanto no realizo declaracin de Impuesto Sobre La Renta,
dando cumplimiento con sta Declaracin Jurada al requisito exigido para la formacin de
mi Expediente de Solicitud de Crdito.