INDICE

MODELOS DE
DILIGENCIAS Y ACTAS
1 Portada general..........................................................................................................
2 Portada juicio rpido...................................................................................................
3 Documento resumen del atestado instruido...............................................................
4 Documento resumen del atestado instruido...............................................................
5 Atestado instruido por un presunto delito contra la seguridad vial. (art. 379 .P.!.
" Atestado por presunto delito contra la seguridad vial. conducci#n $ajo la in%luencia de drogas
t#&icas' estupe%acientes o sustancias psicotr#picas.................................
7 Diligencia de re(uerimiento e investigaci#n...............................................................
) Diligencia de comparecencia en centro m*dico.........................................................
9 Diligencia de antecedentes + re(uisitorias.................................................................
1, Diligencia de derec-os...............................................................................................
11 Diligencia de medidas adoptadas con el ve-.culo.....................................................
12 Diligencia inicio prue$as de detecci#n de drogas......................................................
13 Diligencia para -acer constar la negativa a someterse a las prue$as de detecci#n de drogas
+/o alco-ol......................................................................................................
14 Diligencia de llegada al lugar + comparecencia de los agentes de la 0uardia ivil con 12P........
15 Diligencia de s.ntomas e&ternos del sometido /a la prue$a de alco-olemia..............
1" Diligencia solicitando e&tracci#n de sangre para la compro$aci#n del grado de into&icaci#n
et.lica a petici#n del interesado..
17 Diligencia solicitud de cita para juicio rpido..............................................................
1) Diligencia de comunicaci#n al olegio de A$ogados.................................................
19 Diligencia de puesta a disposici#n 3udicial................................................................
2, Diligencia de identi%icaci#n de ocupantes...................................................................
21 Diligencia de e&posici#n de lo actuado.......................................................................
22 Diligencia de in%ormaci#n por negativa a reali4ar prue$a de alco-olemia.................
23 Diligencia de determinaci#n del grado de impregnaci#n alco-#lica...........................
24 Diligencia de control + de veri%icaci#n actuali4ada.....................................................
25 Acta de identi%icaci#n..................................................................................................
2" Acta de in%ormaci#n de derec-os de investigaci#n de alco-olemia...........................
27 Acta de re(uerimiento e investigaci#n de la prue$a de detecci#n de drogas
t#&icas. estupe%acientes o sustancias psicotr#picas. A.............................................
2) Acta de re(uerimiento e investigaci#n a la prue$a de detecci#n de drogas
t#&icas. estupe%acientes o sustancias psicotr#picas. 5...............................................
29 Acta de alegaciones....................................................................................................
3, Acta de solicitud de prue$a de contraste (test salivar!...............................................
31 Diligencia de traslado al -ospital de............(contraste de prue$as!...........................
32 6olicitud e&tracci#n voluntaria de sangre' + traslado + presentaci#n en centro sanitario..
33 7ntrega de tu$o de ensa+o conteniendo muestra de sangre para su anlisis...........
34 edula de re(uerimiento al personal sanitario para remisi#n de resultados prue$as
anal.ticas...
35 Acta de comparecencia en centro medico para la compro$aci#n por parte del
Personal sanitario de drogas t#&icas. estupe%acientes o sustancias psicotr#picas. A.
3" Acta de comparecencia en centro m*dico para la compro$aci#n por parte del
personal sanitario de drogas t#&icas. estupe%acientes o sustancias psicotr#picas. 5.
37 Acta de cadena de custodia (Anlisis cl.nicos!..........................................................
3) Acta de cadena de custodia (1est salivar!..................................................................
39 Acta de in%ormaci#n de derec-os al detenido.............................................................
4, Acta de comunicaci#n al olegio de A$ogados..........................................................
41 Acta de comunicaci#n a persona designada..............................................................
42 Acta de in%ormaci#n de derec-os de alco-olemia......................................................
43 Acta de determinaci#n de grado de alco-olemia........................................................
44 Diligencia para -acer constar los protocolos del etilometro evidencial drager
alcotest88888888888con n9mero de serie888888888.....
45 Acta de in%ormaci#n de la denuncia + de los derec-os al denunciado por %alta.........
4" Acta de signos e&ternos..............................................................................................
47 Acta de ampo de signos e&ternos del conductor......................................................
4) Diligencia de signos + reacciones e&ternas...............................................................................
49 Acta de antecedentes + re(uisitorias..........................................................................
5, Acta de lugar + medio de citaci#n...............................................................................
51 Acta de in%ormaci#n de derec-os + o%recimiento de acciones al perjudicado por delito........
52 Acta de identi%icaci#n de usuarios...............................................................................
53 Acta de in%ormaci#n de derec-os al imputado (no detenido!. A.................................
54 Acta de in%ormaci#n de derec-os al imputado no detenido. 5....................................
55 Acta de in%ormaci#n de derec-os al imputado no detenido. ....................................
5" Acta de in%ormaci#n de derec-os al imputado no detenido. D....................................
57 Acta de inmovili4aci#n + entrega de ve-.culo a motor................................................
5) Acta de medidas adoptadas con el ve-.culo...............................................................
59 Acta de inmovili4aci#n + traslado del ve-.culo matr.cula:88888888888888...............
", Acta de entrega de ve-.culo a persona -a$ilitada + autori4ada.................................
"1 *dula de itaci#n para juicios rpidos por delito. A..................................................
"2 *dula de itaci#n para juicio rpido por delito. 5......................................................
"3 *dula de itaci#n......................................................................................................
"4 *dula de itaci#n para juicios rpidos por delito (responsa$le civil!........................
"5 ;%icio: 6olicitud e&tracci#n de sangre........................................................................
"" ;%icio: 6olicitud de ;rden 3udicial para la prctica de las prue$as............................
"7 ;%icio: de remisi#n de atestado al 3u4gado de 0uardia / <iscal.a / =P / 0...........
") Acta de denuncias administrativas impuestas............................................................
"9 Acta de documentaci#n de ve-.culo + da>os..............................................................
7, Acta de $oletines de denuncia.....................................................................................
71 <a&: 2lustre olegio de A$ogados de ?adrid...............................................................
72 Diligencia de terminaci#n' entrega + remisi#n del atestado.........................................
73 Diligencia de terminaci#n + remisi#n: A.......................................................................
74 Diligencia de terminaci#n + remisi#n: 5.......................................................................
75 Prcticas de atestados e in%ormes t*cnicos.................................................................
7" A=7@; 2: 6olicitud......................................................................................................
77 A=7@; 22: <ormulario de remisi#n de pa(uetes de muestras al 2nstituto =acional de
1o&icolog.a + iencia <orenses.................................................................................
1.- Portada
76AD; P;B22AB
;
?A=22PAB
Atestado n:
Fecha:
e!. Sa"#da:
Fecha:
C$EPO DE
POLICIAL LOCAL
OFICINA DE ATESTADOS Y DEN$NCIAS.
ATESTADO INST$IDO PO:
OC$IDO EN:
%OA: FEC%A:
IMP$TADO:
&E%'C$LOS:
AGENTES ACT$ANTES:
AGENTES INST$CTOES:
ILMO. S. ($E) DE INST$CCI*N EN F$NCIONES DE ++++++++++++++++++++++++++++
,++++++++-.
..- Portada.
Esc/do 0/n#c#1a" e #dent#2#cac#3n de" C/er1o 1o"#c#a".
Atestado n:
Fecha:
e!. Sa"#da:
Fecha:
C$EPO DE POLICIAL LOCAL
OFICINA DE ATESTADOS Y DEN$NCIAS.
ATESTADO INST$IDO PO PES$NTO
DELITO CONTA LA SEG$IDAD &IAL
,(..S.D.-
OC$IDO EN:
%OA: FEC%A:
IMP$TADO:
&E%'C$LOS:
AGENTES ACT$ANTES:
AGENTES INST$CTOES:
ILMO. S. ($E) DE INST$CCI*N EN F$NCIONES
DE G$ADIA +++++++++++++++++++++++++ ,++++++++-.
4.- Doc/0ento res/0en de" atestado #nstr/#do.
D;A?7=1;CD76A?7= D7 A1761AD; 2=61DA2D;
3A22; DAP2D; 62= D717=2D; (3D6D! ,,, / 2,12
A1761AD; =E PB ,,,,5.61.
D7
<7FA:
665665.61.
A=2DAD GA7 B;
1DA?21H' 7= 6A
A6;
Anidad de 1r%ico
12P; D7 2=<DA2H=
P7=AB:

BA0AD D7 ;?262H= D7B
F7F;:
<7FA D7 ;?262H= D7B F7F;: 6656656666
OBSERVACIONES DE TRMITE
.............................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
CITACIONES
ENCATADOS
EN CALIDAD
DE
D'A5%O
A
SIT$ACI*N5
CIC$NSTANCIA
Denuciado
Betrado
implicado
implicado
implicado
Aseguradora
6ello
ILMO5A. S5A. MAGISTADO5A : DIA
7.- Doc/0ento res/0en de" atestado #nstr/#do.
DOC$MENTO ES$MEN DEL ATESTADO INST$IDO
($ICIO 8PIDO PO DELITO SIN DETENIDO ,(..S.D.-
ATESTADO N9 1.6-1. DE FEC%A: 6; DE FE<EO DE .61.
TIPO DE INFACCI*N PENAL: DELITO CONTA LA SEG$IDAD &IAL ,AT.
4=>.. C.P.-
L$GA DE COMISI*N DEL %EC%O: C5 ($AN DEL SOL - C5 ANTONIO GIL
FEC%A: 6; DE FE<EO DE .61. %OA: 6?.1?
CITACIONES
ENCATADO D'A@ %OA SIT$ACI*N
D. <en#to PAreB Ga"dos 1656.5.61. 1..66 %OAS IMP$TADO
LETADO OFICIO 1656.5.61. 1..66 %OAS DEFENSA
?.- Atestado #nstr/#do 1or /n 1res/nto de"#to contra "a se!/r#dad C#a". ,art. 4=> c.1.-.
DILIGENCIA PAA LA DESCIPCI*N DE LOS %EC%OS.
6e e&tiende en 88888888 (888888888!' a las 88888 -oras 88888 minutos del d.a88888 de
88888888888 del a>o 888888 por parte del Agente de la Polic.a Bocal con n9mero de identi%icaci#n pro%esional
n9mero 88888 como 2nstructor' + el Agente de igual clase + n9mero de identi%icaci#n pro%esional 88888 como
6ecretario' para -acer constar :C
Gue siendo las 88888 -oras 88888 minutos del d.a de la %ec-a'
D.- Atestado 1or 1res/nto de"#to contra "a se!/r#dad C#a". cond/cc#3n EaFo "a #n2"/enc#a de
dro!as t3G#casH est/1e2ac#entes o s/stanc#as 1s#cotr31#cas.
Co01arecenc#a:
7n ollado Iillal$a' siendo las -oras del d.a de de 8' en la sala de atestados de esta
Polic.a ante los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.8888+ 2),47.8888' con la categor.a de
Polic.a + en calidad de 2nstructor + 6ecretario respectivamente'
Co01arecen:
Bos %uncionarios del mismo cuerpo (indicar si son del Cuerpo de la Guardia Civil. o de esta
Polica Local!' con n9mero pro%esional 88888888888888888888' los cuales
Man#2#estan:
(En caso de tratarse de un particular, se deber reflejar la filiacin completa del mismo, debiendo
reflejar a su vez un nmero de telfono en el !ue se le pueda localizar " una direccin con correo
electrnico en el caso de !ue cuente con la misma#$
%e debern de relatar los &ec&os de la manera ms fiel posible, reflejando todos los datos
aportados por los comparecientes, dando a la redaccin de la misma un sentido co&erente " l'ico,
no olvidando los si'uientes e(tremos)
*otivos !ue justifican la intervencin,
+atos referentes al lu'ar en el !ue suceden los &ec&os#
,ijacin temporal do los mismos) fec&a " &ora#
-e&culo utilizado en la comisin#
%i'nos observados en el conductor#
.odos a!uellos datos relevantes para la investi'acin#
,iliacin del conductor denunciado#
,iliacin de les usuarios del ve&culo#
/na vez consi'nados todos los datos descritos, se deber poner fin e la comparecencia, para lo
cual se propone la si'uiente frmula)
Gue no tienen ms (ue decir' %irmando la presente una ve4 le.da' en prue$a de con%ormidad
en uni#n del 2nstructor + del 6ecretario. CONSTE Y CETIFICO.
<irma del <irma de lo/as <irma del
2nstructor omparecientes 6ecretario
NOTA) Cuando los &ec&os sean descritos por los propios policas !ue elaboren el atestado " obran el mismo
como 0nstructor " %ecretario, en vez de utilizar la formula de la Comparecencia se utilizar Exposicin de
Hechos, relatando al i'ual !ue en la anterior los &ec&os observados por los actuantes, as como los datos a los
!ue se &a &ec&o referencia#
=.- D#"#!enc#a de reI/er#0#ento e #nCest#!ac#3n.
A las 88888 -oras' del d.a 888888 de 8888888888888888 de 2,888' D.
88888888888888888888888888888888888888888888888' con
D=2/=2<888888888888888888888888888888888888888' %ue re(uerido para someterse a las
prue$as reglamentarias para la detecci#n de drogas t#&icas' estupe%acientes + sustancias
psicotr#picas' recogiendo dic-a actuaci#n en acta adjunta.
Gue asimismo' %ue in%ormado de los derec-os (ue le asisten en la prctica de las mismas as.
como de las consecuencias de la negativa a su reali4aci#n. CONSTE Y CETIFICO.
;.- D#"#!enc#a de co01arecenc#a en centro 0Ad#co.
A las 88888 -oras' del d.a 8888' D8888888888888888888888888888' con D=2 /
=2<.88888888888888888' comparece en centro m*dico' mani%estando su consentimiento para la
prctica de las prue$as reglamentarias para la detecci#n de drogas t#&icas' estupe%acientes +
sustancias psicotr#picas' recogiendo dic-a actuaci#n en acta adjunta.
Gue asimismo' se re(uiere al m*dico D. 88888888888888888888888888' con n9mero de
colegiado 888888888888888' para su reali4aci#n' in%ormndole de las prue$as + de los protocolos a
seguir. CONSTE Y CETIFICO.
>.- D#"#!enc#a de antecedentes J reI/#s#tor#as.
A las 88888 -oras' del d.a 8888' se comprue$a a trav*s de la $ase de datos del ( Cuerpo
1acional de Polica 2 Guardia Civil!' los antecedentes penales + policiales as. como las
re(uisitorias para su llamamiento + $uscas pertinentes a D. 88888888888888888888888888888 con
D=2 / =2<88888888888888888' (los cuales se rese3an en acta adjunta 2 no constando nin'uno de los
descritos! CONSTE Y CETIFICO.
16.- D#"#!enc#a de derechos.
A las 88888 -oras' del d.a 8888' se procede a in%ormar ver$almente + posteriormente por escrito a D.
88888888888888888888888888' con D=2 / =2< 8888888888888888' de los derec-os (ue le asisten
como (detenido / imputado no detenido!' de con%ormidad con lo esta$lecido en la Be+ de
7njuiciamiento riminal' consignando dic-o acto en acta adjunta. CONSTE Y CETIFICO.
El uso por parte del imputado no detenido 2 detenido, de los derec&os !ue le asisten, dar lu'ar a la rese3a por
dili'encia de la comunicacin de dic&o o derec&o en funcin del mismo#
11.- D#"#!enc#a de 0ed#das ado1tadas con e" CehKc/"o.
A las 88888 -oras' del d.a 8888'+ en presencia de D8888888888888888888888888888' con
D=2 / =2<.88888888888888888' se proceden a adoptar las medidas (ue constan en acta adjunta
relativas al ve-.culo con placa de matr.cula 888888888888888888888888. CONSTE Y CETIFICO.
1..- D#"#!enc#a #n#c#o 1r/eEas de detecc#3n de dro!as.
7n ?A=22P2;' a las 8888888-oras del d.a 888888 de88888888888888 de 2,12 ' los %uncionarios
de Polic.a Bocal' se procedi# a controlar el ve-.culo
marca88888888888888888'modelo:8888888888888'matr.cula:8888888888888888' identi%icado su
conductor' acredit# documentalmente llamarse seg9n se rese>a en la Diligencia de 2n%ormaci#n de
Derec-os como D/DJ8888888888888888888888888888888888888888'con D=2:888888888888888'
1el*%ono:888888888888888888888' %a&:888888888888888888888.
De acuerdo con lo esta$lecido en el art.culo 79".1.7J de la B7rim + el te&to articulado de la Be+
so$re 1r%ico' irculaci#n de Ie-.culos a ?otor + 6eguridad Iial' apro$ados por Deal Decreto
Begislativo 339/199,' de 2 de mar4o' en su art.culo 12 + el Deal Decreto 142)/2,,3' de 21 de
noviem$re' por el (ue se aprue$a el Deglamento 0eneral de irculaci#n' en sus art.culos 27 + 2)'
SE EL$IEE A LA PESONA IDENTIFICADA PAA L$E SE SOMETA A LAS P$E<AS DE
DETEMINACI*N DE LA POSI<LE PESENCIA DE DOGASH de$ido a:
Accidente: Da>os materiales Besiones ?uertos
2n%racci#n art.culo888888' $olet.n de denuncias cu+a %otocopia se adjunta'
7&pediente n9m.88888888888888888888888888888888888.
ontrol preventivo. ?ostrar s.ntomas evidentes.
PO EL MOTI&O ANTEIO SE LE INFOMA:
1.- E" artKc/"o 4=> de" CPH t#1#2#ca co0o hecho de"#ct#Co "a s#!/#ente cond/cta:
1. 7l (ue condujere un ve-.culo de motor o un ciclomotor a velocidad superior en sesenta
Kil#metros por -ora en v.a ur$ana o en oc-enta Kil#metros por -ora en v.a interur$ana a la permitida
reglamentariamente' ser castigado con la pena de prisi#n de tres a seis meses o a la de multa de
seis a doce meses + tra$ajos en $ene%icio de la comunidad de treinta + uno a noventa d.as' +' en
cual(uier caso' a la de privaci#n del derec-o a conducir ve-.culos a motor + ciclomotores por tiempo
superior a uno + -asta cuatro a>os.
.. on las mismas penas ser castigado el (ue condujere un ve-.culo de motor o ciclomotor
$ajo la in%luencia de drogas t#&icas' estupe%acientes' sustancias psicotr#picas o de $e$idas
alco-#licas. 7n todo caso ser condenado con dic-as penas el (ue condujere con una tasa de
alco-ol en aire espirado superior a ,'", miligramos por litro o con una tasa de alco-ol en sangre
superior a 1'2 gramos por litro.
..- E" artKc/"o 4;4 de" C3d#!o Pena"H t#1#2#ca #!/a"0ente co0o hecho de"#ct#Co "a s#!/#ente
cond/cta:
7l conductor (ue' re(uerido por un agente de la autoridad' se negare a someterse a las
prue$as legalmente esta$lecidas para la compro$aci#n de las tasas de alco-olemia + la presencia de
las drogas t#&icas' estupe%acientes + sustancias psicotr#picas a (ue se re%ieren los art.culos
anteriores' ser castigado con la penas de prisi#n de seis meses a un a>o + privaci#n del derec-o a
conducir ve-.culos a motor + ciclomotores por tiempo superior a uno + -asta cuatro a>os.
4.- E" artKc/"o 1. de" ea" Decreto Le!#s"at#Co 44>51>>6H deter0#na I/e:
1.C =o podr circular por las v.as o$jeto de esta Be+' el conductor de ve-.culos o $icicletas con tasas
superiores a las (ue reglamentariamente se esta$le4can de $e$idas alco-#licas' estupe%acientes'
psicotr#picos' estimulantes u otras sustancias anlogas. (Dedactado con%orme a la Be+ 43/1999!.
2.C 1odos los conductores de ve-.culos + $icicletas (uedan o$ligados a someterse a las prue$as (ue
se esta$le4can para la detecci#n de las posi$les into&icaciones por alco-ol. 2gualmente (uedan
o$ligados los dems usuarios de la v.a cuando se -allen implicados en alg9n accidente de
circulaci#n. (Dedactado con%orme a la Be+ 43/1999!.
Dic-as prue$as (ue se esta$lecern reglamentariamente + consistirn normalmente en la
veri%icaci#n del aire espirado mediante alco-ol.metros autori4ados' se practicarn por los agentes
encargados de la vigilancia del tr%ico. A petici#n del interesado o por orden de la Autoridad judicial
se podrn repetir las prue$as a e%ectos de contraste' pudiendo consistir en anlisis de sangre' orina
u otros anlogos.
7l personal sanitario vendr o$ligado' en todo caso' a dar cuenta del resultado de las prue$as (ue
realicen a la Autoridad judicial' a los #rganos peri%*ricos de la 3e%atura entral de 1r%ico +' cuando
proceda' a las autoridades municipales competentes.
3. Deglamentariamente podrn esta$lecerse prue$as para la detecci#n de las dems sustancias a
(ue se re%iere el apartado primero del presente art.culo' siendo o$ligatorio el sometimiento a las
mismas de las personas a (ue se re%iere el apartado anteriorL.
7.- E" artKc/"o .= de" e!"a0ento Genera" de C#rc/"ac#3n ,.G.C.-H d#s1one en s/ a1artados 1 J
. "os s#!/#entes:
1. =o podr circular por las v.as o$jeto de la legislaci#n so$re tr%ico' circulaci#n de ve-.culos a
motor + seguridad vial' los conductores de ve-.culos (ue -a+an ingerido o incorporado a su
organismo psicotr#picos' estimulantes u otras sustancias anlogas' entre las (ue se incluirn' en
cual(uier caso' los medicamentos u otras sustancias $ajo cu+o e%ecto se altere el estado %.sico o
mental apropiado para circular sin peligro.
2. Bas in%racciones a las normas de este precepto tendrn la consideraci#n de mu+ graves' con%orme
se prev* en el art.culo "5.5 a! del te&to articulado.
?.- E" artKc/"o .; de" e!"a0ento Genera" de C#rc/"ac#3n ,.G.C.-H d#s1one en s/ a1artado 1H
a1artados a-H E-H c-H d- I/e:
1. Bas prue$as para la detecci#n de estupe%acientes' psicotr#picos' estimulantes u otras sustancias
anlogas' as. como las personas o$ligadas a su reali4aci#n' se ajustarn a lo dispuesto en los
prra%os siguientes:
a! Bas prue$as consistirn normalmente en el reconocimiento m*dico de la persona o$ligada + en los
anlisis cl.nicos (ue el ?*dico %orense u otro titular e&perimentado' o personal %acultativo del entro
sanitario o 2nstituto m*dico al (ue sea trasladado a(u*lla' estimen ms adecuados.
A petici#n del interesado o por orden de la Autoridad judicial' se podrn repetir las prue$as a e%ectos
de contraste' pudiendo consistir en anlisis de sangre' orina u otros anlogos ( art.culo 12'2 prra%o
segundo' in %ine' del te&to articulado!.
$! 1oda persona (ue se encuentre en una situaci#n anloga a cual(uiera de las enumeradas en el
art.culo 21' respecto a la investigaci#n de la alco-olemia' (ueda o$ligada a someterse a las prue$as
se>aladas en el prra%o anterior. 7n los casos de negativa a e%ectuar dic-as prue$as' el agente
podr proceder a la inmediata inmovili4aci#n del ve-.culo en la %orma prevista en el art.culo 25.
c! 7l agente de la Autoridad encargado de la vigilancia del tr%ico (ue advierte s.ntomas evidentes o
mani%estaciones (ue ra4ona$lemente denoten la presencia de cual(uiera de las sustancias aludidas
en el organismo de las personas a (ue se re%iere el apartado anterior se ajustar a lo esta$lecido en
la Be+ de 7njuiciamiento riminal + a cuanto ordene' en su caso' la Autoridad judicial' + de$er
ajustar su actuaci#n' en cuanto sea posi$le' a lo dispuesto en este Deglamento para las prue$as
para la detecci#n alco-#lica.
d! Ba Autoridad competente determinar los programas para llevar a e%ecto a los controles
preventivos para la compro$aci#n de estupe%acientes' psicotr#picos' estimulantes u otras sustancias
anlogas en el organismo de cual(uier conductor. (6e acompa>a ane&o de la Direcci#n 0eneral de
1r%ico' conteniendo el programa para la reali4aci#n de controles preventivos para la compro$aci#n
de estupe%acientes psicotr#picos' estimulantes u otras sustancias anlogas!.
D.- L/e t#ene derecho a 2or0/"ar c/antas a"e!ac#ones / oEserCac#ones ten!a 1or
conCen#enteH 1or s# 0#s0o o 1or 0ed#o de /n aco01aMante o de2ensorH s# "o t/C#ere.
=.- La 1r/eEa de detecc#3n de s/stanc#as est/1e2ac#entesH 1s#cotr31#cosH est#0/"antes /
otras s/stanc#as anN"o!asH cons#ste en /n test sa"#Ca" cons#stente en "a to0a de dos 0/estras
de sa"#Ca:
a!.C Ba primera muestra tiene consideraci#n de prue$a indiciaria de consumo o incorporaci#n al
organismo de drogas + dar el resultado in situ.
$!.C Ba segunda muestra tiene consideraci#n de prue$a legal' a los e%ectos preventivos en el art.culo
2) del Deglamento 0eneral de irculaci#n. 6er remitida al Ba$oratorio de ?edicina Begal de la
Aniversidad de 6antiago de ompostela (Ba oru>a! para anlisis de las sustancias detectadas.
7l interesado mani%iesta:
Ana ve4 (ue %ue sometido a las prue$as de detecci#n de drogas (test salival!' estas arrojan un
resultado
Positivo.
=egativo
M para (ue conste se e&tiende la presente diligencia (ue es %irmada a las 888888888 -oras
del d.a 888888' de 888888888888888888 de 2,12' %irman los agentes actuantes + la persona
re(uerida.
A07=17 A07=17 D7GA7D2D;
14.- D#"#!enc#a 1ara hacer constar "a ne!at#Ca a so0eterse a "as 1r/eEas de detecc#3n de
dro!as J5o a"coho".
7n ?A=22P2;' a las 8888888-oras del d.a 88888888 de8888888888888888de 2,12 ' los
%uncionarios de Polic.a Bocal a$ajo identi%icados en las presentes diligencias -acen constar:
Gue D/DJ8888888888888888888888888888888888888888888888888' con
D=2:8888888888888888' (ueda enterado del contenido del art.culo 3)3 #digo Penal vigente' (ue a
continuaci#n se transcri$e:
ArtKc/"o. 4;4.C L7l conductor (ue' re(uerido por un agente de la autoridad' se negare a
someterse a las prue$as legalmente esta$lecidas para la compro$aci#n de las tasas de alco-olemia
+ la presencia de las drogas t#&icas' estupe%acientes + sustancias psicotr#picas a (ue se re%ieren los
art.culos anteriores' ser castigado con las penas de prisi#n de seis meses a un a>o + privaci#n del
derec-o a conducir ve-.culos a motor + ciclomotores por tiempo superior a uno + -asta cuatro a>osL.
MANIFIESTA: GA7 =; D767A 67D 1DA6BADAD; A =2=0N= 7=1D; 6A=21AD2;' =2
6;?717D67 A BA6 PDA75A6 761A5B72DA6 PADA BA P;625B7 D7172H= D7 DD;0A6
M/; AB;F;B' (uedando enterado de lo (ue su negativa puede comportar' a>adiendo al respecto:
De "a ne!at#Ca han s#do test#!os:
D/DJ88888888888888888888888888888888888888888888888888888' con
D=28888888888888888888' -ijo de 88888888888888888888 + de 8888888888888' nacido el d.a
888888 de 8888888888888888 de 88888888' en el municipio de 88888888888888888888' provincia
de 888888888888888888' con domicilio en la calle / o avenida
88888888888888888888888888888888888888888' n9m.888888' piso888888' escalera8888888888'
puerta888888888 de la localidad de 888888888888888888888888888888888' provincia de
888888888888888' c#digo postal 88888888888888888888' + n9mero de tel*%ono
888888888888888888.
M para (ue conste se e&tiende la presente diligencia (ue es %irmada a las 888888888 -oras
del d.a 888888' de 888888888888888888 de 2,12' por la persona re(uerida para someterse a las
prue$as +' en su caso' los testigos' en uni#n de los agentes actuantes. el imputado en presencia del
7(uipo 2nstructor en el lugar + -ora rese>ados.
INST$CTO EL$EIDO TESTIGO SECETAIO
17.- D#"#!enc#a de ""e!ada a" "/!ar J co01arecenc#a de "os a!entes de "a G/ard#a C#C#" con t#1
++++++++++ J ++++++++++.
7n ?A=22P2;' + en la o%icina de denuncias de la Polic.a Bocal' siendo las 8888888 -oras
del d.a 8888 de 888888888 de 2,12 los Agentes de la 0uardia ivil con 12P arri$a indicado
comparecen +'
?A=2<2761A= Gue' so$re las 888888888 -oras' del d.a 8888 de 8888888888888 de 2,12
cuando se encontra$an reali4ando %unciones de seguridad ciudadana por la calle
888888888888888888888888888888888888888888' o$servan como el ve-.culo de la marca
88888888888888' modelo 8888888888de color 88888888 con placa de matricula
888888888888888888 (ue circula por la calle 888888888888888888888888888888888888888 de
%orma perpendicular a la v.a por la (ue circulan los agentes' detiene su ve-.culo s9$itamente'
volviendo a iniciar la marc-a a tirones + (uedndose %inalmente detenido en medio de la v.a.
Gue
Gue no teniendo mas (ue mani%estar' una ve4 le.da + encontrndola con%orme es %irmada
junto con el 2nstructor.
1?.- D#"#!enc#a de sKnto0as eGternos de" so0et#do5a a 1r/eEa de a"coho"e0#a
7n relaci#n con la diligencia de determinaci#n del grado de impregnaci#n alco-#lica
practicada a D/D>a. 8888888888888888888888888888888888888888888' como conductor/a del
ve-.culo matricula 88888888888888888888' se e&tiende la presente para dejar constancia de los
s.ntomas e&ternos apreciados en esta persona con ocasi#n de la prctica de la prue$a:
D;61D;: normal
?2DADA M ;3;6: fijos
FA5BA: normal
FAB21;626 AB;F;B2A: de cerca#
7@PD762H= I7D5AB) normal
D7A?5ABA2;=: cansancio deambulante
;?P;D1A?27=1; M D7A2;=76: tran!uilo " correcto
;=6121A2H= <O62A: menuda
I7612?7=1A M A6P71; 7@17D=;: sucio
Diligencia (ue es %irmada a las 888888888888 -oras del d.a8888888 de
8888888888888888888888 de 2,12' por el e(uipo instructor. CONSTE Y CETIFICO.
2=61DA1;D 67D71AD2;
1D.- D#"#!enc#a so"#c#tando eGtracc#3n de san!re 1ara "a co01roEac#3n de" !rado de
#ntoG#cac#3n etK"#ca a 1et#c#3n de" #nteresado.
6e e&tiende en 88888888 (888888888!' a las 88888 -oras 88888 minutos del d.a 88888 de
88888888888888 del a>o 888888 por parte del Agente de la Polic.a Bocal con n9mero de
identi%icaci#n pro%esional n9mero 88888 como 2nstructor' + el Agente de igual clase + n9mero de
identi%icaci#n pro%esional 88888 como 6ecretario' para -acer constar (ue D.
888888888888888888888888888888888888' con D.=.2. 888888888888888' domiciliado en la
88888888888888888' de 8888888 ( 888888888888 !' conductor del ve-.culo marca 8888888888888'
modelo 888888888888888 + matr.cula 88888888888888' en uso de sus derec-os (ue le asisten
SOLICITA Co"/ntar#a0ente:
Gue seg9n lo dispuesto en el Art. 2" del D.D. 13/92 de 17 de 7nero se proceda por el
personal sanitario a la o$tenci#n de muestras de sangre + remitirlas al la$oratorio correspondiente
para su posterior anlisis por la cl.nica %orense' remitiendo el resultado a la AA1;D2DAD 3AD22AB /
P;B22A B;AB D788888888888888888888.
Gue de igual %orma la persona (ue solicita voluntariamente la e&tracci#n de sangre' es
in%ormado por los Agentes Actuantes (ue en el caso de (ue el resultado de la prue$a %uese
POSITI&O los gastos originados por ello corrern a su cargo' (uedando de$idamente enterado.
M para (ue as. conste' se e&tiende la presente diligencia a la -ora' lugar + %ec-a
anteriormente se>alados' %irmndola el conductor del ve-.culo inmovili4ado junto a los Agentes
actuantes como 2nstructor + 6ecretario.
Los 2/nc#onar#os act/antes. E" cond/ctor.
CENTO SANITAIO..............
COLEGIADO N........
%OA DE EALI)ACI*N DE LA P$E<A.......
E(EMPLA PAA LA A$TOIDAD ($DICIAL.
1=.- D#"#!enc#a so"#c#t/d de c#ta 1ara F/#c#o rN1#do
6iendo las 888888-oras del d.a888de88888888888de 2,12' se -ace constar (ue se procede
a solicitar al uerpo de 6eguridad del 7stado u$icado en este municipio C#ta PreC#a para la
cele$raci#n del (/#c#o N1#do con relaci#n de los -ec-os denunciados en las presentes' (uedando
registrada la llamada con 1ele%onema nE 88888888. Guedando %ijada la cele$raci#n del 3uicio Dpido
el pr#&imo d.a88888a las888888888-oras en el 3u4gado de 2nstrucci#n nE 8888 de ollado Iillal$a.
6e adjuntan actas de citaci#n. CONSTE Y CETIFICO.
1;.- D#"#!enc#a de co0/n#cac#3n a" Co"e!#o de AEo!ados
6iendo las 88888-oras del d.a 888888 de 888888888888 de 2,12' se e&tiende la presente
para -acer constar (ue se procede a contactar con el olegio de A$ogados' para comunicar la
imputaci#n de un delito a D. 88888888888888888888888888888888' as. como la solicitud de un
Betrado de ;%icio para asistir al 3uicio Dpido a cele$rar el 888888888888a las888888888-oras en el
3u4gado de 2nstrucci#n nE88888 de ollado Iillal$a' (uedando registrada en 1ele%onema888888.
CONSTE Y CETIFICO.
1>.- D#"#!enc#a de 1/esta a d#s1os#c#3n (/d#c#a"
Para -acer constar (ue siendo las88888888-oras del d.a 88888 de
8888888888888888888888 de 2,12' con motivo de la instrucci#n de diligencias como presunto autor
de un Delito contra la seguridad vial' conducci#n $ajo la in%luencia de $e$idas alco-#licas' + (ue una
ve4 terminadas' el Agente nE 2),47.888888' 2nstructor de las presentes procede a in%ormar de
manera (ue (ueda enterado a D.8888888888888888888888888888888888888888' (ue estar a
disposici#n de 2lmo. 6r. 3ue4 del 3u4gado de 2nstrucci#n de 0uardia de esta localidad' ante cu+a
Autoridad tiene la o$ligaci#n de comparecer cuando sea citado' con motivo de *stas diligencias.
APECI<IMIENTO
6e le in%orma (ue en caso de incomparecencia en el 3u4gado en el d.a + -ora se>alados' la
orden de comparecencia podr convertirse en orden de detenci#n (art. 4)7 de la Be+ de
7njuiciamiento riminal!.
M para (ue conste + una ve4 le.da por el imputado + -allarla con%orme' %irma en uni#n del
2nstructor. CONSTE Y CETIFICO
.6.- D#"#!enc#a de #dent#2#cac#3n de oc/1antes
7n ?A=22P2;' a las 88888888 -oras del d.a 8888888de 88888888888 de 2,12' por parte d
instructor' se (uiere -acer constar datos + %iliaci#n completa del conductor del
ve-.culo8888888888888888con placa de matr.cula 88888888888888' as. como del copiloto del
mismo:
C ;=DA1;D: D 888888888888888888888888888888' con D=2:88888888888888888888'
nacido el d.a 8888de 8888888888888888888 de 19888' en la localidad
de8888888888888888888888' (?adrid!' domiciliado en calle 888888888888888888888888888888
nP 888 de la localidad de 888888888888888888888888888(?adrid!' 1l%:8888888888888888888.
;P2B;1;: D 888888888888888888888888888888' con D=2:88888888888888888888'
nacido el d.a 8888de 8888888888888888888 de 19888' en la localidad
de8888888888888888888888' (?adrid!' domiciliado en calle 888888888888888888888888888888
nP 888 de la localidad de 888888888888888888888888888(?adrid!'
1l%:8888888888888888888.CONSTE Y CETIFICO.
.1.- D#"#!enc#a de eG1os#c#3n de "o act/ado.
6e e&tiende la presente para -acer constar (ue siendo las 23.,5 -oras del d.a ,) de %e$rero
de 2,12' por parte del e(uipo instructor se (uiere -ace constar:
6o$re las 88888 -oras del 88888de 8888888888 de 2,12' agentes de la 0uardia ivil'
pertenecientes a la unidad 888888888888' solicitan una unidad de de Polic.a Bocal en la
continuaci#n de la calle 88888888888888888888888888' es(uina con la calle
8888888888888888888888888' +a (ue al parecer -an interceptado un ve-.culo cu+o conductor
parece encontrarse $ajo la in%luencia de $e$idas alco-#licas.
Personados los agentes 888888888888888 + 888888888888888' pueden compro$ar como
su conductor presenta s.ntomas evidentes de encontrarse $ajo la in%luencia de $e$idas alco-#licas'
por lo (ue es in%ormado de la o$ligaci#n de someterse a dic-a prue$a' acompa>ando de %orma
voluntaria a los agentes a dependencias de Polic.a Bocal' si $ien mani%iesta su intenci#n de no
so0eterse a la prue$as de detecci#n alco-#licas +a (ue dice no ser el conductor
As. mismo puede o$servarse en el asiento del copiloto a otro individuo (ue presenta
s.ntomas mas acusados (ue al anterior' no pudiendo -acerse cargo del ve-.culo de$ido al estado en
el (ue se encuentra' a$andonando el lugar por su propio pie' mani%estando a los agentes de la
polic.a local 88888888888 + 88888888888888888' no ser el (uien conduc.a el ve-.culo.
Ana ve4 dependencias policiales' 88888888888888888888888888888888888888' continua
ne!Nndose de 2or0a taGat#Ca J re#terada a so0eterse a "a rea"#Bac#3n de "a 1r/eEa pese a ser
in%ormado en reiteradas ocasiones de dic-a o$ligaci#n' siendo imputado por dos de"#tos contra la
seguridad vial' uno por conducir $ajo la in%luencia de $e$idas alco-#licas' + otro por negarse a
someterse a las prue$as de detecci#n alco-#lica.
M para (ue conste se e&tiende la presente por Diligencia de lo (ue como 2nstructor
CETIFICO.
...- D#"#!enc#a de #n2or0ac#3n 1or ne!at#Ca a rea"#Bar 1r/eEa de a"coho"e0#a
Gue en ?A=22P2;' en la ;%icina ?#vil de Denuncias de esta Polic.a Bocal' siendo las
888.888 -oras del d.a 8888888 de 888888888888888888888 de 2,12' este 7(uipo 2nstructor
re(uiere al conductor D. 88888888888888888888888888888888888888888888888888' con
D=28888888888888' para (ue realice prue$a de detecci#n alco-#lica legalmente esta$lecida con
ocasi#n de conducir con s.ntomas evidentes de em$riague4' el ve-.culo matr.cula
888888888888888888 no deseando el mismo e%ectuarla' siendo in%ormado (ue de no -acerlo podr.a
incurrir en un supuesto delito' previsto en el articulo 3)3 del #digo Penal I/edando enterado e
insistiendo en su negativa a reali4ar esta prue$a por lo (ue se le o%rece la posi$ilidad de reali4ar una
e&tracci#n de sangre como posi$le prue$a de alco-olemia' negndose igualmente a ello.
Gue se procede a comunicarle las ra4ones + el motivo de su detenci#n e in%ormndole
nuevamente de los derec-os (ue le asisten con%orme a lo esta$lecido en el Art. 52, de la Be+ de
7njuiciamiento riminal.
M para (ue conste se e&tiende la presente diligencia (ue %irman el imputado en presencia del
7(uipo 2nstructor en el lugar + -ora rese>ados.
2=61DA1;D 2?PA1AD; 67D71AD2;
.4.- D#"#!enc#a de deter0#nac#3n de" !rado de #01re!nac#3n a"coh3"#ca
A las 8888888 -oras del d.a8888888 de 888888888888888888888 de 2,12' en la ;%icina
?#vil de Denuncias de esta Polic.a Bocal' situada en la calle8888888888888888888888888' el
conductor/a del ve-.culo8888888888888888888 clase 888888888888 marca88888888888888
matricula 8888888888888888H D/D>a. 88888888888888888888888888888888888888888888888H
con D.=.2.'=27' PA6P. =E 88888888888888888888888' + permiso de conducir tipo 888 n9mero #de0
.' cu+os dems datos de %iliaci#n constan en el presente atestado es re(uerido para reali4ar prue$a
de determinaci#n del grado de impregnaci#n alco-#lica por el m*todo del aire espirado (seg9n lo
esta$lecido en el te&to articulado de la Be+ so$re 1r%ico' irculaci#n de Ie-.culos a ?otor +
6eguridad Iial' apro$ado por el D.D.B. 339/199, de 2 de mar4o' en su art.culo 12 + D.D. 142)/2,,3
de 21 de noviem$re' art.culos 2, a 2"!. 7l re(uerimiento se reali4a por:
Mot#Co de "a 1r/eEa:+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++.
Se "e #n2or0a previamente de los derec-os (ue le asisten de someterse a la prue$a de
alco-olemia despu*s de -a$er transcurrido 0as de Ce#nte 0#n/tos desde I/e #n!#r#3 "a O"t#0a
EeE#da a"coh3"#ca J c#nco s#n haEer 2/0ado.
C 6i el resultado es positivo tiene derecho a so0eterse a /na se!/nda 1r/eEa' mediante
un procedimiento similar al utili4ado para la primera' a e%ectos de contraste' dejando un intervalo de
1, minutos entre am$as' tiempo (ue puede controlar por s. mismo o terceros.
C 7n caso de un resultado %inal positivo puede contrastar este 0ed#ante "a rea"#Bac#3n de
/n anN"#s#s de san!re en centro -a$ilitado para ello + por personal %acultativo m*dico' con menci#n
e&presa de (ue los gastos sern de su cuenta en caso de resultado positivo.
C 2gualmente se le in%orma (ue la ne!at#Ca a so0eterse a "a 1r/eEa "e!a"0ente
estaE"ec#das const#t/Je /n de"#to t#1#2#cado en e" artKc/"o 4;4 de" C3d#!o Pena"' castigado con
pena de prisi#n de " meses a 1 a>o' + privaci#n del permiso de conducci#n de 1 a 4 a>os.
PACTICA DE LA P$E<A:
Ba prue$a se reali4a con etil#metro evidencial' marca DAGE' modelo MP.IIIH n9mero
AD3QC,,52H o%icialmente autori4ado por el entro 7spa>ol de ?etrolog.a (Be+ 3/19)5' D.D.
1"1"/19)5 + ;rden del ?inisterio de ;$ras P9$licas' 1ransportes M ?edio Am$iente' de 27 de julio
de 1994 so$re ontrol ?etrol#gico del 7stado!. 7ntre la reali4aci#n de las mediciones' el conductor/a
permaneci# sin comer' $e$er' %umar o reali4ar ejercicio %.sico.
ES$LTADO: 1J 8888888 -oras'8888888 mlg/ litro.
2J 8888888 -oras'88888888
Pre!/ntado s# desea contraste 0ed#ante anN"#s#s de san!reH MANIFIESTA: Gue no
desea.
7n este acto se le in%orma del derec-o a reali4ar por s. o por acompa>ante o de%ensor si lo
tuviere' las alegaciones (ue estime convenientes.
M para (ue conste se e&tiende la presente diligencia.
2=61DA1;D 2=17D76AD; 176120;6 67D71AD2;
.7.- D#"#!enc#a de contro" J de Cer#2#cac#3n act/a"#Bada.
6e e&tiende en 88888888 (888888888!' a las 88888 -oras 88888 minutos del d.a 88888 de
88888888888888 del a>o 888888 por parte del Agente de la Polic.a Bocal con n9mero de
identi%icaci#n pro%esional n9mero 88888 como 2nstructor' + el Agente de igual clase + n9mero de
identi%icaci#n pro%esional 88888 como 6ecretario' para -acer constar :
Gue el 7til#metro 7videncial de precisi#n ?QC222 marca Drager' modelo Alcotets 711,' con
n9mero de serie 8888888888' con c#digo 7? n9mero 8888888888888888 -a sido veri%icado +
reali4ados los ensa+os esta$lecidos en la ;rden ?inisterial de 27 de 3unio de 1994 pu$licada en el
5;7 nE 1)1 del 3,/,7/94' superando dic-o instrumento el control meteorol#gico de veri%icaci#n
esta$lecido en el capitulo I + disposici#n transitoria de la mencionada orden' estando declarado el
re%erido 7til#metro con%orme para medir la concentraci#n de alco-ol en el aire aspirado durante el
pla4o de un a>o. 6iendo la %ec-a (ue consta en el certi%icado de veri%icaci#n peri#dica de 7til#metros'
e&pedido por el 7=1D; 76PAR;B D7 ?71D;B;0OA con %ec-a 888 de 888888888 del a>o 888'
adjuntando %otocopia del mismo a las presentes diligencias.
M para (ue as. conste' se e&tiende la presente diligencia a la -ora' lugar + %ec-a
anteriormente se>alados' %irmndola los Agentes actuantes como 2nstructor + 6ecretario.C
Los A!entes act/antes.
.?.- Acta de #dent#2#cac#3n.
7n ?A=22P2;' siendo las 888 del d.a 888 de 88888888888888 de 2,888' en la /
888888888888888888888888' ante los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.88888 +
2),47.88888 + ala categor.a de 888888888 + 8888888888' se procede a identi%icar al re(uerido a
someterse a las prue$as de detecci#n de drogas t#&icas' estupe%acientes o sustancias psicotr#picas'
(uien result# ser D.88888888888888888888888888888888' nacido en 88888888el 88888888888'
-ijo de 8888888888 + de 8888888888888' con domicilio en 88888888888888888 en la /
88888888888888888888888' con D=2 / =2< 8888888888' con n9mero de tel*%ono 888888888888888
+ direcci#n de correo electr#nico 88888888888888' con autori4aci#n administrativa para conducir
n9mero 888888888888888' de la clase 8888888' con valide4 desde 8888888888888 -asta
88888888888' donde constan las siguientes restricciones o menciones
88888888888888888888888888888888888888888888888888.
;$servaciones:88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888888888888888.
Datos re2erentes a" CehKc/"o:
Ie-.culo tipo 8888888888' marca 88888888888' modelo 88888888888' color88888888888'
con placa de matr.cula 8888888888888888888888' (ue posee autori4aci#n administrativa para
circular' n9mero 888888888' e&pedida en 88888888' el 888888888 de 888888888888 de
888888888' en la (ue consta como titular D.
8888888888888888888888888888888888888888888888888888888' con domicilio en
888888888888 / 8888888888888888888888888888888888888888888 + en la (ue consta como
%ec-a de matriculaci#n del ve-.culo el 88888 de 888888888 de 888888888. Ie-.culo de transportes
de mercanc.as peligrosas. Fa$r (ue especi%icarse el c#digo re%erente a la carga transportada as.
como la desgasi%icaci#n o no del mismo' en caso de no contener carga.
;$servaciones:88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888888888888.
E" CehKc/"o 1or s/ ant#!Qedad:
<ue presentado a la inspecci#n t*cnica peri#dica el d.a 8888 de 88888888 de 88888888'
con valide4 -asta el d.a 88888 de 888888888 de 8888888' en la estaci#n n9mero8888888.
7sta e&ento de inspecci#n t*cnicas peri#dicas.
;$servaciones:88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888888888888.
7l conductor / titular del ve-.culo presenta certi%icado de pago de seguro o$ligatorio de
autom#vil' concertado con la ompa>.a de 6eguros 8888888888' p#li4a n9mero 888888888888' con
vigencia desde el 8888 de 8888888888888 de888888' -asta el d.a 88888 de 888888888888 de
888888' constando como tomador del mismo D.8888888888888888888888888888888888' con
domicilio en 88888888888888888' / 8888888888888888888888888.
;$servaciones:88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
8888888888888888888.CONSTE Y CETIFICO.
.D.- Acta de #n2or0ac#3n de derechos de #nCest#!ac#3n de a"coho"e0#a.
7n ?A=22P2;' siendo las 88888 -oras' del d.a 888888 de 8888888888888888 de 2,888'
en la calle 8888888888888888888888' ante los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47. 8888 +
2),47. 88888' procede a in%ormar a D. 88888888888888888888888888888888888888888888888'
de los derec-os (ue le asisten de con%ormidad con el art.culo 2) del D0irc.' re%erente a las prue$as
de detecci#n de drogas t#&icas' estupe%acientes o sustancias psicotr#picas' los cuales son los (ue
se e&presan a continuaci#n:
Bas prue$as consistirn normalmente en el reconocimiento m*dico de la persona o$ligada +
en los anlisis cl.nicos %orense u otro titular e&perimentado' o personal %acultativo del entro
6anitario o 2nstituto ?*dico al (ue sea trasladado a(uellas' estimen ms adecuado. (art. 2).1
D0!.
A petici#n del re(uerido' se podrn repetir las prue$as a e%ectos de contraste' (ue podr
consistir en anlisis de sangre u otros anlogos. (art. 2).1 a! D0!.
<ormular las alegaciones (ue estime oportunas (art. 2).1 c! D0 de con%ormidad con la
B7D2?!.
Asimismo se procede a in%ormar al re(uerido (ue en caso de negativa de someterse a las
prue$as descritas' le podr ser imputado un presunto delito contra la seguridad vial' contemplado en
el art.culo 3)3 del #digo Penal' + castigado con las penas de prisi#n de seis meses a un a>o +
privaci#n del derec-o a conducir ve-.culos a motor + ciclomotores por tiempo superior a uno + -asta
cuatro a>os.
2n%ormado de los derec-os descritos' el rese>ado decide:
(6i / =o! someterse a las prue$as indicadas para la detecci#n de drogas t#&icas'
estupe%acientes o sustancias psicotr#picas.
(6i / =o! contrastar los resultados o$tenidos a trav*s del pertinente anlisis cl.nico.
(6i / =o! %ormular las siguientes alegaciones:88888888888888888888888888888888888888.
M para (ue as. conste se e&tiende la presente' la cual (si/no! es %irmada por el rese>ado en
uni#n al 2nstructor + 6ecretario de la misma. CONSTE Y CETIFICO.
.=.- Acta de reI/er#0#ento e #nCest#!ac#3n de "a 1r/eEa de detecc#3n de dro!as t3G#cas.
est/1e2ac#entes o s/stanc#as 1s#cotr31#cas. A.
7n ?A=22P2;' siendo las 888888-oras del d.a 88888de 88888888888888de 2,18' en la /
88888888 ante los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.8888 + 2),47.8888 + la categor.a de
8888888888 + 8888888888888' se procede a re(uerir a 2D. 888888888888888888888888 ' con
D.=.2./ =.2.<. 88888888888 a someterse a los prue$as de detecci#n de drogas t#&icos'
estupe%acientes o sustancias psicotr#picas' de con%ormidad con el art.culo 79".1.7J de la B7rim.' +
lo esta$lecido en el articulo 12 de la Be+ so$re 1r%ico' irculaci#n de Ie-.culos o ?otor + 6eguridad
Iial + los art.culos 27 + 2) del D0irc.' al encontrarse en uno de los siguientes supuestos
esta$lecidos por el art.culo 21 de dic-o reglamento:
7star implicado directamente como presunto responsa$le de un occidente de circulaci#n.
onducir cual(uier ve-.culo con s.ntomas evidentes' mani%estaciones (ue denoten o -ec-os
(uo permitan ra4ona$lemente presumir (ue lo -acen $ajo la in%luencia de drogas t#&icas'
estupe%acientes o sustancias psicotr#picas.
Fa$er sido denunciada por la comisi#n de alguna de las in%racciones a las normas contenidas
en el Deglamento 0eneral de irculaci#n.
Fa$er sido re(uerido par la Autoridad o sus agentes dentro de los programas de controles
preventivos de drogas t#&icas' estupe%acientes + sustancias psicotr#picas' ordenados por dic-a
Autoridad.
Gue se procede a in%ormar al re(uerido (ue las prue$as para la detecci#n de drogas t#&icas'
estupe%acientes o sustancias psicotr#picas' consistirn en un primer lugar en una prue$a indiciaria
e%ectuada por los actuantes mediante test salivar' as. como de las consecuencias (ue conlleva de
con%ormidad con el art.culo 3)3 del #digo Penal la negativa a someterse a las prue$as descritas.
Gue tras dic-a in%ormaci#n decide' (si / no! someterse a dic-a prue$a' siendo practicada por
el dispositivo marca 888888888888' modelo 8888888888' el cual arroja un resultado (positivo /
negativo! detectando la presencia de las siguientes drogas t#&icas' estupe%acientes o sustancias
psicotr#picas + medicamentos:
oca.na. ;piceas. ?etan%etaminas.
1F. 5en4odiacepinas. An%etaminas.
;tras'888888888888888888888888888888888888888.
CONSTE Y CETIFICO.
.;.- Acta de reI/er#0#ento e #nCest#!ac#3n a "a 1r/eEa de detecc#3n de dro!as t3G#cas.
est/1e2ac#entes o s/stanc#as 1s#cotr31#cas. <.
Gue posteriormente' a las -oras del d.a 88888 de 888888888888 de 2,1 88' ante los
%uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.88888 + 2),47.8888' con la categor.a de 8888888888 +
8888888888888' se procede a re(uerir a D.8888888888888888888888888888'
con D.=.2 / =.2.<. 888888888888888' al o$jeto de (ue preste su consentimiento para ser trasladado a
entro 6anitaria para e%ectuar las prue$as esta$lecidas para detectar la presencia de drogas t#&icas'
estupe%acientes + sustancias psicotr#picas.
Gue en dic-o acto' el re(uerido decide (si / no! prestar su consentimiento' para dic-o
traslado + posterior prctica da las prue$as (ue se detallan' siendo traslado al entro
6anitario88888888888888888888888888888al o$jeto de e%ectuarle reconocimiento m*dico +
posterior anlisis cl.nico determinado por el personal %acultativo' in%ormndole nuevamente' de los
derec-os (ue le asisten en la prctica do las prue$as (seg9n consta en acta de in%ormaci#n de
derec-os do investigaci#n de drogas t#&icas' estupe%acientes + sustancias psicotr#picas!' as. como
de las consecuencias (ue conlleva de con%ormidad con el art.culo 3)3 del #digo Penal la negativa a
someterse alas prue$as descritas.
Gue en dic-o cetro' se procede ala prctica del reconocimiento m*dico por parte del m*dico
D'8888888888888888888888888888888888888 'con n9mero de colegiado 888888888888.
Gue asimismo par parte del personal %acultativo del centro sanitario
88888888888888888888888888888888888888888 + en concreto por parte de
D888888888888888888888888888888888888888888' con n9mero alo colegiado 8888888888888'
se acuerda la prctica de anlisis cl.nicos para la detecci#n do drogas t#&icas' estupe%acientes +
sustancias psicotr#picas' consistentes en 8888888888888888888888888888888888888 para los (ue
el sometido' decide (si / no! prestar su consentimiento.
M para (ue as. conste se e&tiende la presento' la cual (si / no! es %irmada par el rese>ado en
uni#n al 2nstructor + 6ecretario de la misma. CONSTE Y CETIFICO.
NOTA: Esta d#"#!enc#a I/eda a cr#ter#o de" a!ente act/ante o Instr/ctor.
.>.- Acta de a"e!ac#ones
(Casos en los !ue el re!uerido a las pruebas &a'a uso de este derec&o$
7n ?A=22P2;'siendo las 888888 -oras del d.a 88888 de 8888888888888de 2,188' en
la / 888888888888888888888888888888' ante los %uncionarios con n9mero pro%esional
2),47.88888 + 2),47.888888 con la categor.a de 888888 +888888888888 en presencia
de D888888888888888888888888888' nacido en8888888888888888 el d.a88888888 de
888888888888888de 19888' -ijo de 888888 + de 88888888888'con domicilio en
8888888888888888888 en la / 8888888888888888888888888con D.=.2/ =.2.<. 88888888888888
on n9mero de tel*%ono88888888888888888888888+ direcci#n de correo
electr#nico888888888888888888888' en uso del derec-o atri$uido par el art.culo 2) del D0circ.'
mani%iesta e%ectuar las siguientes alegaciones:
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
M para (ue as. conste se e&tiende la presente' la cual (si / no ! es %irmada par el rese>ado en
uni#n al 2nstructor + 6ecretario de la misma. CONSTE Y CETIFICO.
46.- Acta de so"#c#t/d de 1r/eEa de contraste ,test sa"#Car-.
7n ?A=22P2;' siendo las 888888-oras del d.a8888' de88888888 de 2,188' + en
888888888888888888888888888 ante los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.8888888+
2),47.888888con la categor.a de88888888+ 88888888'se solicito por parte de D.88888888888
888888888 con D.=.2. / =.2.<. n9mero 8888888888'con motivo de investigaci#n do drogas t#&icas'
estupe%acientes o sustancias psicotr#picas el contraste de los resultados o$tenidos en (test salivar
/anlisis de orina /anlisis de sangre! en uso de derec-o (ue le atri$u+e el articulo 2).1 a! del
D0irc'
Gue en dic-o acto se in%orma al/la solicitante' (ue las prue$as consistirn en anlisis de
sangre' orina u otros anlogos de con%ormidad con lo (ue el m*dico %orense u otro titular
e&perimentado' o personal %acultativo del entro 6anitario o 2nstituto ?*dico el (ue sea trasladado/a
a(u*lla' estimen ms adecuados.
Gue asimismo' se in%orma al rese>ado/a (ue el importe de dic-os anlisis de$er ser
previamente depositado + con *l se atender al pago cuando el resultada de la prue$a de contraste
sea positivoS ser a cargo de los #rganos peri%*ricos del organismo aut#nomo 3e%atura entral de
1r%ico o de las Autoridades ?unicipales o Auton#micas competentes cuando sea negativo'
devolvi*ndose el dep#sito en este 9ltimo caso.
Gue una ve4 es in%ormado de los prra%os anteriores decide (si/ no! ser trasladado al ontra
6anitario 88888888888888888888888' + someterse a las prue$a' descritas.
Gue una ve4 practicadas las prue$as' se de$ern remitir sus resultados por el medio ms
rpido al uerpo do Polic.a Bocal remitente.
M para (ue as. consto se e&tiende la presente' la cual (si/ no! es %irmada por el rese>ado en
uni#n al 2nstructor + 6ecretario de la misma. CONSTE Y CETIFICO.
NOTA: Esta d#"#!enc#a I/eda a cr#ter#o de" a!ente act/ante o Instr/ctor.
41.- D#"#!enc#a de tras"ado a" hos1#ta" de ++++++++++++,contraste de 1r/eEas-.
A las 88888888 -oras del d.a 888888de 888888888888888 de 2,,)' los agentes actuantes
trasladan' en el ve-.culo policial con matr.cula 888888888888888888' a
D/DJ888888888888888888888888888888888888'con D=2:888888888888888888'al %os1#ta" de
+++++++++++++++++++++++' al o$jeto de ser sometido/a a las prue$as para detectar la posi$le
presencia de drogas' mediante anlisis de sangreS orina u otros anlogos' (ue el personal %acultativo
del centro -ospitalario re%erido' estime ms adecuado' llegando a dic-o centro a las 888888 -oras
del d.a 888888 de 8888888888888del 2,888.
M par (ue conste' se e&tiende la presente (ue es %irmada por los agentes 2),47.888888 +
2),47.888888' en uni#n de la persona trasladada' en el lugar + -ora al principio consignadas.
Agentes 1rasladado
4. .-So"#c#t/d eGtracc#3n Co"/ntar#a de san!reH J tras"ado J 1resentac#3n en centro san#tar#o.
6e e&tiende en 88888888 (888888!' siendo las888888 -oras del d.a888888 de
8888888888888 del a>o 88888888' los Agentes de la Polic.a Bocal con n9meros de identi%icaci#n
pro%esional888888 + 888888 ' trasladan en ve-.culo o%icial' al o$jeto de (ue' por su deseo sean
contrastadas' las prue$as de detecci#n de posi$le into&icaci#n por alco-ol' mediante la e&tracci#n de
sangre' + solicitan seg9n lo dispuesto en el art. 2" del D.D. 13/92 de 17 de enero' la e&tracci#n de
sangre voluntaria + posterior remisi#n al la$oratorio correspondiente' del conductor/a
D/DJ.88888888888888888con D=2 n9mero8888888 + domicilio en calle
88888888888nJ888888de88888888888888( 888888 !' conductor del ve-.culo marca 888888888888 '
modelo 88888888888 ' matr.cula 8888888888' en uso de los derec-os (ue le asisten para contrastar
con la prue$a de aire espirado por *l reali4ada.
7l conductor/a es in%ormado/a (ue en caso de (ue el resultado de la prue$a %uese
P;6212I;' los gastos originados corrern de su cargo' (uedando de$idamente enterado +
aceptndolo.
Los A!entes act/antes. E" cond/ctor.
7=1D; 6A=21AD2;..................................................................................
;B702AD; =E................... F;DA 7@1DA2H=.................................
737?PBAD PADA:
2B?;. AMA=1A?27=1; D7 88888888888 .
37<A1ADA PD;I2=2AB D7 1DA<2;.
D2D71;D 7=1D; 6A=21AD2;.
SERO DIECTO DEL INSTIT$TO DE MEDICINA LEGAL. ,MADID-. O
SeMor d#rector de" %os1#ta" de +++++++++++++++++. O
SeMor D#rector de.
44.- Entre!a de t/Eo de ensaJo conten#endo 0/estra de san!re 1ara s/ anN"#s#s.
6e e&tiende en 88888888888 (?adrid!' siendo las888888 -oras del d.a 888888 de
8888888888888 del a>o 88888888' por los Agentes de la Polic.a Bocal con n9meros de identi%icaci#n
pro%esional888888 + 888888 ' se -ace entrega de las muestras de sangre pertenecientes al
conductor/a D/DJ .888888888888888888 8888888888888888888888con D=2 n9mero
88888888888888 + domicilio en calle 888888888888888888888888nJ
888888de88888888888888( 8888888 !' conductor del ve-.culo marca 888888888888 ' modelo
88888888888 ' matr.cula 8888888888' para su anlisis' por -a$er arrojado un resultado positivo en
las prue$as de alco-olemia mediante aire espirado (ue se le -an reali4ado' dando los siguientes
resultadosS 1J Prue$a 888888' 2J Prue$a 88888888.
Fec-o ocurrido so$re las 8888888-oras del d.a888888 de 8888888888888 del a>o
88888888' a la altura de 8888888888888 888' por lo cual se e&tendi# el correspondiente $olet.n de
denuncia' con n9mero de e&pediente88888888888888888.
6igni%icando' (ue una ve4 o$tenidos los resultados' *stos sean remitidos
aS88888888888888888888888888888888888
2B?;. AMA=1A?27=1; D7
37<A1ADA PD;I2=2AB D7 1DA<2;.
P;B2OA B;AB D7
Los Po"#cKas Loca"es. E" de1os#tar#o.
=9meros8888888+ 888888. <do.888888888888888888
47.- Ced/"a de reI/er#0#ento a" 1ersona" san#tar#o 1ara re0#s#3n de res/"tados 1r/eEas
ana"Kt#cas
7n ?A=22P2;' a las 88888888 -oras del d.a88888 de 888888888888de 2,,)' el 2nstructor
procede a re(uerir a D/DJ:888888888888888888888%acultativo (ue presta sus servicios en el
Fospital de 88888888888888888888888' + en relaci#n con las prue$as reali4adas: detectar la
posi$le presencia de drogas' mediante anlisis de sangreS orina u otros anlogosH J relacionadas con
las diligencias arri$a identi%icadas' (ue de con%ormidad con lo dispuesto en el art.culo 79".1 7J de la
B7rim' de$er remitir el resultado de dic-as prue$as al 3u4gado ms a$ajo se>alado' por el medio
ms rpido posi$le + en todo caso' antes del d.a + la -ora (ue seguidamente se se>alan' en la (ue
esta citado para comparecer ante dic-o 3u4gado la persona sometida a las prue$as:
DKa+++++ de ++++++++++++++ de .66;H a "as +++++++ horasH en e" (/B!ado nO0.++++++ de
M$NICIPIO.
(Fa$r de cumplimentarse dic-a c*dula cuando los resultados -a+an de incorporarse a una
Diligencias por 3uicio Dpido' en las (ue se -a+a reali4ado una citaci#n previa!
M par (ue conste' se e&tiende la presente c*dula' (ue %irma el re(uerido + de la (ue se le entrega
copia.
ENTEADO EL EL$EIDO
Fecha %ora F#r0a DNI
4?.- Acta de co01arecenc#a en centro 0ed#co 1ara "a co01roEac#3n 1or 1arte de" 1ersona"
san#tar#o de dro!as t3G#cas. est/1e2ac#entes o s/stanc#as 1s#cotr31#cas. A.
7n el entro 6anitario 88888888888888888888888888' siendo las -oras del d.a 8888de
888888888888de 2,188' + ante los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.888+ 2),47.8888'
con categor.a de 8888888888 + 88888888888888' se presenta a D.
888888888888888888888888888888888888con D.=.2. / =.2.<. 8888888888 a e%ectos de ser
sometido a las prue$as de detecci#n de drogas t#&icas' estupe%acientes o sustancias psicotr#picas'
de con%ormidad con el art.culo 79".1.7J de la B7rim.' + en el art.culo 12 B16I + los art.culos 27 +
2" D0' el cual (S# 5 No! presta su con sentimiento a los mismas' en presencia del personal m*dico
(ue se detalla en la presente +' constando dic-o consentimiento en acta de re(uerimiento e
investigaci#n.
Gue por tales -ec-os' se re(uiere al m*dico D.888888888888888888 8' con n9mero de
colegiado 888888888888' para (ue realice lo prctica de las prue$as legalmente esta$lecidas al
rese>ado.
Gue asimismo se procede a in%ormar al personal %acultativo' (ue las prue$as consistirn en
un reconocimiento m*dico' donde se descri$an los signos cl.nicos o$servados en el re(uerido' (ue
-agan presumir el consumo por parte del mismo de drogas t#&icas' estupe%acientes o sustancias
psicotr#picas' -aciende especial menci#n a su posi$le in%luencia en la conducci#n. (2)'1 D0!.
A su ve4' constarn de los anlisis cl.nicos (ue en dic-a materia se estimen ms adecuados
(2".1 D0!.
Gue en dic-o acta se in%orma al entro 6anitario de con%ormidad con la Be+ de
7njuiciamiento riminal' para (ue remita in%orme de los resultados o$tenidos al 3u4gado de 0uardia
+ copia del mismo al uerpo de Polic.a Bocal re(uirente' por el medio ms rpido. CONSTE Y
CETIFICO.
NOTA: Esta d#"#!enc#a I/eda a cr#ter#o de" a!ente act/ante o Instr/ctor.
4D.- Acta de co01arecenc#a en centro 0Ad#co 1ara "a co01roEac#3n 1or 1arte de" 1ersona"
san#tar#o de dro!as t3G#cas. est/1e2ac#entes o s/stanc#as 1s#cotr31#cas. <.
Gue entre los datos (ue comuni(ue dic-o entro %igurarn en su caso' el sistema empleado
en la investigaci#n' la -ora en (ue se tom# la muestra' el m*todo utili4ado para su conservaci#n + el
porcentaje de drogas t#&icas' estupe%acientes o sustancias anlogas en sangre (ue presenta la
persona e&aminada' certi%icando e cumplimiento de lo esta$lecido en (la ;rden 3A6/1291/2,1,' de
13 de ma+o' por la (ue se aprue$an las normas para la preparaci#n + remisi#n de muestras o$jeto
de anlisis por el 2nstituto =acional de 1o&icolog.a + iencias <orenses!' teniendo especialmente en
cuenta las normas (ue se descri$en en dic-a orden' re%erentes al uso de material antis*ptico + de un
solo uso para la e&tracci#n de sangre si se opta por dic-o sistema' as. como a la desin%ecci#n de la
piel de la 4ona donde se o$tenga la muestra.
M para (ue as. conste se e&tiende la presente' la cual (6i / =o! es %irmada por los rese>ados
en uni#n al instructor + 6ecretario de la misma. CONSTE Y CETIFICO.
NOTA) %er de aplicacin " por tanto de obli'ada rese3a, a!uellos procedimientos especficos, establecidos por
los r'anos competentes a nivel autonmico, respecto de las Comunidades con dic&a competencia dele'ada#
VER ANEXOS I y II) formularios de remisin de muestras al instituto nacional de to(icolo'ia " ciencias forenses#
4=.- Acta de cadena de c/stod#a ,AnN"#s#s c"Kn#cos-
7n ?A=22P2;' siendo las 88888-oras del d.a 888de 8888888888 de 2,188 + en el centro
sanitario 88888888888888888888ante los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.8888 +
2),47.8888' con la categor.a de 8888888888 + de 88888888888se procede a solicitar a
D.8888888888888888888888888888888 con n9mero de colegiado 888888' la custodia de las
muestras o$tenidas (con %ines terap*uticos!' el d.a 8888de 8888888888 de 2,1888' a D.=.2./ =.2.<.
n9mero 8888888888 con motivo de investigaci#n de drogas t#&icas estupe%acientes o sustancias
psicotr#picas se -aga constar en in%orme m*dico' por parte del personal %armac*utico del la$oratorio
destinatario los siguientes e&tremos:
Personal (ue reali4a la e&tracci#n'
ondiciones de conservaci#n.
2denti%icaci#n de las muestras.
Ba$oratorio destinatario
<ec-a + -ora de env.o.
Personal (ue e%ect9a el traslado de las mismas.
Asimismo se signi%ica' (ue de con%ormidad can lo esta$lecido en la Be+ de 7njuiciamiento
riminal' se de$er remitir el in%orme descrito por el medio ms rpido al 3u4gado de 0uardia + copia
del mismo al uerpo de Polic.a Bocal re(uirente'
M para (ue as. conste se e&tiende la presente' la cual (6i / =o! es %irmada por el rese>ado en
uni#n al 2nstructor + 6ecretario de la misma. CONSTE Y CETIFICO.
NOTA %e usar la frmula de la obtencin con fines teraputicos en personas !ue se encuentren en estado de
inconsciencia "2o no puedan manifestar un consentimiento vlido " eficaz para la prctica de las pruebas,
siendo preceptivo para su anlisis, un 4uto 5udicial motivado#
4;.- Acta de cadena de c/stod#a ,Test sa"#Car-
7n ?A=22P2;' siendo las 8888 -oras del d.a 888 de888888888de 2,188 ' + en
88888888888888888888888888888ante los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47:88888 +
2),47.888 con la categor.a de 8888888+ 8888888888' se -ace entrega + solicita la custodia
de las muestras o$tenidas el d.a8888 de 88888888888 de 2,188' a
D.88888888888888888888888con D.=.2./=.2.< n9mero 8888888888' en calidad de
88888888888888888888 con motivo de investigaci#n de drogas t#&icas' estupe%acientes o
sustancias psicotr#picas.
Gue por tal motivo' se instru+e atestado con n9mero de registra 888888/88888.
Gue las muestras a custodiar constan de 88888888pa(uete/s con n9mero de
precinto888888888888888.
7spacio reservado para el precinto de las
prue$as
<irma de (uien -ace la entrega <irma del receptor.
7n 8888888888888888888888888 siendo las88888 -oras del d.a 888 de 88888888888
de 2,1888 + en
888888888888888888888888888888888888888D.8888888888888888888888888888con D.=.2./
=.2.< n9mero 8888888888' en calidad de 888888888888888888888' -ace entrega de las muestres
o$tenidas con motivo de investigaci#n de drogas t#&icas' estupe%acientes o sustancias psicotr#picas
a D. 8888888888888888888 ' con D.=.2 / =.2.<. n9mero88888888 en calidad de
888888888888888888888888888888.
<irma de (uien -ace la entrega <irmo del receptor
Gue siendo las -oras del d.a8888 de88888888888 de 2,188' + en
888888888888888888888' se procede al desprecintado de las muestras reci$idas para su
anlisis por parte de D.8888888888888888888888888888 con D.=.2. / =.2.<. 888888888C
<irma de (uien anali4a las muestras
;$servaciones:88888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
Gue una ve4 anali4adas las muestras' se de$ern remitir sus resultados por el medio ms
rpido al uerpo de Polic.a Bocal remitente. CONSTE Y CETIFICO.
VER ANEXOS I y II) formularios de remisin de muestras al instituto nacional de to(icolo'ia " ciencias forenses#
4>.- Acta de #n2or0ac#3n de derechos a" deten#do
DATOS DEL DETENIDO
=om$re: Apellidos:
=acimiento <ec-a de
=acimiento.
=om$re de los padres.
=acionalidad:
Domicilio
Doc.nE
D.=.2. =.2.<. Pasaporte ;tro arece
DATOS DE LA DETENCI*N
Bugar de detenci#n <ec-a de detenci#n. Fora de
detenci#n.
INFOMACI*N DE DEEC%OS
7n cumplimiento de lo dispuesto en el articulo 52,.2 de lo Be+ de 7njuiciamiento riminal'
(B. ;. 14/)3!' se procede a poner en conocimiento del epigra%iado (ue -a sido detenido
por su presunta participaci#n en un DELITO CONTA LA SEG$IDAD &IALH as. como
los derec-os (ue le asisten' consistentes' %undamentalmente' en:
C Derec-o a guardar silencio no declarando si no (uiere' a no contestar alguna o algunos
de las preguntas (ue le %ormulen' o a mani%estar (ue s#lo declarar ante el 3ue4.
C Derec-o a no declarar contra s. mismo + a no con%esarse culpa$le.
C Derec-o a designar A$ogado + a solicitar su presencia para (ue asista a las diligencias
policiales + judiciales de declaraci#n e intervenga en todo reconocimiento de identidad de
(ue sea o$jeto. 6i el detenido o preso no designara A$ogado' se proceder a la
designaci#n de o%icio.
C Derec-o a (ue se ponga en conocimiento del %amiliar o persona (ue desee' el -ec-o de
la detenci#n + el lugar de custodio en (ue se -alle en cada momento. Bos e&tranjeros
tendrn derec-o a (ue las circunstancias anteriores se comuni(uen o la ;%icina onsular
de su pa.s.
C Derec-o o ser asistido gratuitamente por un int*rprete' cuando se trate de e&tranjero (ue
no comprenda o no -a$le el castellano.
C Derec-o a ser reconocido por el ?*dico %orense o su sustituto legal +' en su de%ecto' por
el de la 2nstituci#n en (ue se encuentre' o por cual(uier otro dependiente del 7stado o de
otras Administraciones P9$licas.
umplimentando los derec-os (ue le asisten + reali4ando las noti%icaciones preceptivas'
SOLICITA:
6er asistido por el Betrado D.88888888888888888888888888888888
6er asistido por el Betrado del turno de o%icio
omunicar la detenci#n + lugar de custodia a
omunicar la detenci#n al onsulado de 888888888888888888888888888888
6er asistido por un int*rprete.
6er reconocido por un m*dico.
Be.da + con%orme' la %irma' de lo (ue como 6ecretario CETIFICO.
DILIGENCIA.- 6e e&tiende para -acer constar (ue seguidamente' se da cumplimiento a la
voluntad del detenido e&presada en la Diligencia anterior por tele%onema/s registrado/s en
esta Dependencia con el/los n9mero/s 8888888888888' de lo (ue como 6ecretario
CETIFICO.
76.- Acta de co0/n#cac#3n a" Co"e!#o de AEo!ados.
7n ?A=22P2;' siendo las88888-oras del d.a 8888de8888888888 de 2,188 ' en la
/8888888888888888888 ante los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.88888888888+
2),47.88888' con la categor.a de88888888888888888+ 88888888888888en presencia de D.
88888888888888888888888888888'nacido en 888888888 el d.a 8888 de 88888888888 de 19888'
-ijo de88888888888 + de 888888888 con domicilio en888888888888888888888 en la
/888888888888888888888888888' con D.=.2 / =.2.<. 8888888 con n9mero de tel*%ono 8888888888
+ direcci#n do correo electr#nico 88888888888888 el cual %igura como ( imputado no detenido /
detenido! en el presente atestado por ( conducir presuntamente $ajo la in%luencia / negarse a
e%ectuar las prue$as reglamentarias de detecci#n! de drogas t#&icas' estupe%acientes o sustancias
psicotr#picas +' en uso de los derec-os (ue le asisten de con%ormidad con lo esta$lecido en la
legislaci#n vigente +' en concreto' en el art.culo 52,.2 de la Be+ de 7njuiciamiento riminal'
%ormali4ados en acta adjunta' se procede a dar comunicaci#n al 2lustre olegio de A$ogados de
?adrid so$re:
Designaci#n por parte del rese>ado paro ser asistido por parte de
D.88888888888888888888888888888' con n9mero de olegiado 8888888' + tel*%ono
8888888888888' perteneciente al 2lustro olegie de A$ogados de ?adrid.
Designaci#n por parte del rese>ado para ser asistido par porte de un A$ogado del turno de
o%icio de con%ormidad con la Be+ de Asistencia 3ur.dica gratuita.
Designaci#n por parte de los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.88888888
2),47.888888con la categor.a de 88888888 +8888888888' los cuales o$ran como 2nstructor +
6ecretario respectivamente en el presente' de un A$ogado perteneciente al turno de o%icio' de$ido a
la %alta de elecci#n por parte del denunciado/imputado + en atri$uci#n de lo dispuesto en el articulo
52,.2 de la Be+ de 7njuiciamiento riminal.
Denuncia$ilidad e&presada por porte del rese>ado de ser asistido por a$ogado en uso de su
derec-o + de con%ormidad con lo esta$lecido en el art.culo 52,. 5 de la Be+ de 7njuiciamiento
riminal' reali4ando las siguientes o$servaciones:8888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
M para (ue as. conste se e&tiende la presente' la cual (si/no! es %irmada por el rese>ado en
uni#n al 2nstructor + 6ecretario de la misma. CONSTE Y CETIFICO.
71.- Acta de co0/n#cac#3n a 1ersona des#!nada.
7n ?A=22P2;' siendo las88888-oras del d.a 8888 de 88888888de 2,188' por porte de los
%uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.88888+ 2),47.888888 ' con la categor.a de
888888888888+ de 888888888888888'se procede a la consulta de antecedentes penales + policiales
de D' 88888888888888888888888888 nacido en 8888888 el d.a888 de888888888 de 19888' -ijo de
8888888 + de 888888888' con domicilio en 888888888 en la /88888888888888888'con
D.=.2./='2.<. 8888888 con n9mero de tel*%ono 88888888 + direcci#n de correo electr#nico
8888888888888' el cual %igura como (imputado no detenido/ detenido! en el presente atestado por
(conducir presuntamente $ajo la in%luencia / negarse a e%ectuar las prue$as reglamentarias de
detecci#n! de drogas t#&icas' estupe%acientes o sustancias psicotr#picas +' en uso de los derec-os
(ue le asisten de con%ormidad con lo esta$lecido en la legislaci#n vigente +' en concreto' en el
art.culo 52,.2 de lo Be+ de 7njuiciamiento riminal' %ormali4ados en acta adjunta' se procedo a dar
comunicaci#n por v.a 888888888888888888a:
Se #nd#carN "a CKa /t#"#Bada 1ara d#cha co0/n#cac#3nH Ja sea te"e23n#caH te"e!rN2#caH
2aGH 1ersona"H etc.
D. 8888888888888888888888' nacido en8888888888888' el d.a 8888de 8888888888 de
19888' -ijo de888888888+ de8888888888' con domicilio en 8888888888 en la
/88888888888888888888 con D.=.2 / =.2.<. 8888888888 ' con n9mero/s de tel*%ono
888888888888888 + direcci#n de correo electr#nico 888888888888' + en su de%ecto de
D.888888888888888888888888888' nacido en 8888888888 el d.a8888 de 8888888888 de 19888'
-ijo de 8888888888+ de8888888888' con domicilio en 88888888888888 en la
/888888888888888888888888888888' con D.=.2 /.=.2.<.8888888888. con n9mero de tel*%ono
88888888888888888+ direcci#n de correo electr#nico8888888888888888888888888888.
A la ;%icina onsular de8888888888888888' con sede en 7spa>a' en888888888' en la
/888888888888' con n9mero de tel*%ono8888888888888888' n9mero de <a& 888888 + direcci#n de
correo electr#nico.
Gue practicados todos los trmites necesarios para la comunicaci#n' esta no -a podido ser
e%ectiva al no poder comunicar con la persona designada' comunicando de o%icio tal e&tremo al
rese>ado como detenido.
;$servaciones:888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
M para (ue as conste se e&tiende la presente la cual (si / no! es %irmada por el rese>ado en
uni#n al 2nstructor + 6ecretario de la mismo. CONSTE Y CETIFICO.
7..- Acta de #n2or0ac#3n de derechos de a"coho"e0#a
7n la ;%icina ?#vil de Denuncias de la Polic.a Bocal de ?A=22P2;' siendo las 888888888
-oras' del d.a888888888 de 888888888888888888888 de 2,12' el Polic.a Bocal con =E
2),47.88888' en calidad de instructor de la presente Acta' en presencia de los testigos' <uncionarios
de Polic.a Bocal =E 2),47.888888.
INFOMAN a D/DJ8888888888888888888888888888888' con D=288888888888' conductor
del ve-.culo con matr.cula888888888888888888 + domiciliado en la
calle888888888888888888888888888888888888888888888888888888n9m:888888 de la localidad
de 8888888888888888888888888888888888888' provincia de 88888888888888888888 .
Gue: al ser re(uerido o cometer una in%racci#n en materia de tr%ico se le -ace conocedor de lo
siguiente:
1EC Gue en virtud del articulo 12 de la Be+ 6o$re 1ra%ico' irculaci#n de Ie-.culos a ?otor +
6eguridad Iial + por -allarse en uno de los supuestos del articulo 21 del Deglamento 0eneral de
irculaci#n ( D.D. 13/92 de 17 de 7nero!' modi%icado por el D.D. 1333/94 de 2, de 3unio' es
re(uerido a e%ectuar la prue$a de determinaci#n de grado de impregnaci#n de alco-ol en la sangre'
(ue se reali4ara por el procedimiento de medici#n de aire espirado' con el aparato de precisi#n'
marca DDA0T7D' modelo ?QC222 + n9mero de serie AD3QC,,52 de$idamente autori4ado + asignado
a esta Polic.a Bocal' dic-o aparato se encuentra veri%icado por el 7=1D; 76PAR;B D7
?71D;B;02A' con arreglo a la ;.?. de 27/7/94 en %ec-a ,9C,4C2,12 + =E de certi%icado
888888888888888.
2EC Gue seg9n el art.culo 12' apartado 2' del te&to articulado de la Be+ so$re 1r%ico' Gueda
o$ligado a someterse a las prue$as de determinaci#n de grado de into&icaci#n por alco-ol' las
cuales se reali4aran mediante el procedimiento de aire espirado.
3EC Gue de arrojar dic-a prue$a un resultado superior a la tasa m&ima permitida' tendr
derec-o a someterse a una segunda prue$a' transcurridos un m.nimo de 1, minutos desde la
primera pudiendo controlar (ue transcurre este tiempo por si mismo o por cual(uiera de sus
acompa>antes.
4EC Gue de no estar con%orme con los resultados o$tenidos' podr contrastarlos si lo desea'
con anlisis cl.nicos' entendiendo (ue si estos arrojasen una tasa de alco-ol en sangre superior a la
permitida' estar.a o$ligado a costear los gastos ocasionados.
?- Gue "a NEGATI&A a someterse a las re%eridas prue$asH PODIA COMPOTA LA
COMISION DE $N DELITOH CONTEMPLADO EN EL AT. 4;4 DEL CODIGO PENAL.
-MANIFESTANDO: Gue 62 desea someterse a la prue$a.
M para (ue conste se pone por diligencia (ue %irman el interesado + el 7(uipo 2nstructor.
74.- Acta de deter0#nac#3n de !rado de a"coho"e0#a
1S P$E<A C
7n ?A=22P2;' siendo las888888 -oras' del d.a 9/,"/2,14' el <uncionario de Polic.a Bocal
con n9mero pro%esional 2),47.88888' como 2nstructor de las presentes' en presencia de los agentes
actuantes 2),47.8888+ 2),47.888' procede a reali4ar la primera prue$a para la determinaci#n de
grado de impregnaci#n alco-#lica a D.888888888888888888888888888888888888888888888888'
D=288888888888' domiciliado en la /
888888888888888888888888888888888888888888888888'n9m.888888' del municipio de
8888888888888888888888888888888888888' provincia de 88888888888888888888888 (uien se
somete voluntariamente a la misma despu*s de -a$er permanecido 2, minutos en presencia del
e(uipo instructor sin -a$er comido' $e$ido' %umado' ni reali4ado ejercicio %.sico alguno. Dic-a prue$a
se reali4a con el etil#metro de precisi#n' marca DDA0T7D' modelo ?QC222 + n9mero de serie AD3QC
,,52 de$idamente autori4ado' dic-o aparato se encuentra veri%icado por el 7=1D; 76PAR;B D7
?71D;B;02A' con arreglo a la ;.?. de 27/7/94 en %ec-a ,9C,4C2,11 + =E de certi%icado
88888888888888888.
Ba prue$a reali4ada da un resultado de 88888 mg. de alco-ol por litro de aire espirado'
mani%estando su con%ormidad con la prue$a.
.S P$E<A -
7n ?A=22P2;' siendo las888888' -oras del d.a 9/,"/2,14' el <uncionario de Polic.a Bocal
con n9mero pro%esional 2),47.888' como instructor de las presentes' procede a reali4ar la segunda
prue$a para la determinaci#n del grado de impregnaci#n alco-#lica a
D.888888888888888888888888888888888888888888888888888888888' una ve4 transcurridos
8888888888888 minutos desde la anterior' al o$jeto de contrastar' reali4ndose la prue$a con el
mismo etil#metro (ue la primera + o$teni*ndose un resultado de88888888mg. de alco-ol por litro de
aire espirado.
PEG$NTADO: si desea contrastar los re%eridos resultados + SOMETESE
&OL$NTAIAMENTE' a una e&tracci#n de sangre para su anlisis cl.nico' (ue de$er a$onar en
caso de (ue el resultado de la misma sea positivo' mani%iesta (ue 88888 desea.
Gue una ve4 reali4ada *sta Acta %irma el sometido a la prue$a + el 7(uipo 2nstructor.
<irma del 2nstructor + <irma del 6ecretario <irma del 2nculpado.
(6ello de la Dependencia!.
77.- D#"#!enc#a 1ara hacer constar "os 1rotoco"os de" et#"o0etro eC#denc#a" dra!er
a"cotest+++++++++++++++++++++con nO0ero de ser#e++++++++++++++++++.
Bos Polic.as Bocales:
7?.- Acta de #n2or0ac#3n de "a den/nc#a J de "os derechos a" den/nc#ado 1or 2a"ta
7n ?A=22P2;' siendo las -oras del d.a de del a>o 2, por los <uncionarios del uerpo de
Polic.a Bocal' provistos de Documentos Pro%esionales n9meros + en calidad de instructor + secretario
se procede a la in%ormar a D./Da nacido en ( !el de de 19 -ijo de + de domiciliado en la localidad de
provincia de calle8888888888888888 n9m.'88888888888 escalera piso puerta titular de
D.=.2.88888888888888888888888 n9m88888888888 e&pedido en88888888 con
%ec-a88888888888888 (ue -a sido denunciado por D8888888888888888888 por su presunta
participaci#n en los siguientes
-ec-os888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
Asimismo' de con%ormidad con lo dispuesto en los art.culos 9"2' 79" + 52,.2 de la B7rim +
especialmente de los apartados a!' $!' c! + e! de *ste 9ltimo' es in%ormado de los derec-os
constitucionales (ue le asisten desde este momento' consistentes en:
a! Derec-o a guardar silencio no declarando si no (uiereS a no contestar alguna o algunas de
las preguntas (ue le %ormulen' o mani%estar (ue s#lo declarar ante el 3ue4.
$! Derec-o a no declarar contra si mismo + a no con%esarse culpa$le.
c! Derec-o a designar un a$ogado + a solicitar su presencia para (ue asista a las diligencias
policiales + judiciales de declaraci#n e intervenga en todo reconocimiento de identidad de (ue sea
o$jeto.
e! Derec-o a ser asistido gratuitamente por un int*rprete' cuando se trate de e&tranjero (ue
no comprenda o no -a$le el castellano.
%! 7n uso de los e&presados derec-os' el inculpado mani%iesta su deseo de:
Prestar declaraci#n.
=o desea prestar declaraci#n.
6er asistido por el Betrado D 88888888888888888888olegiado nP888888888
6er asistido por un int*rprete de
M para (ue conste' se e&tiende la presente diligencia' (ue %irma el inculpado' tras -a$erla
le.do por s.' en uni#n del 2nstructor + de m. el 6ecretario' (ue CETIFICO.
7D.- Acta de s#!nos eGternos
7n ?A=22P2;' siendo las88888 -oras del d.a888 de 88888888 de 2,1 888'
en el centro sanitario 88888888888888 ante los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.8888+
2),47.8888 + con la categor.a de 8888888888888 + de 888888888888888' se -ace ;=61AD:
Bos siguientes signos o$servados en D. 888888888888888888888888888888' con D.=.2 /
=.2.<. n9mero88888888888' con una estatura apro&imada de 888888888cent.metros + un peso de
8888888Kilogramos.
7stado de los vestidos: 88888888888888888888888888888888888888888.
Fa$la:8888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
Dostro: 888888888888888888888888888888888888888888888888888.
?irada:888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
;jos: 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
Pupilas:88888888888888888888888888888888888888888888888888888.
Ba$ios + $oca: 888888888888888888888888888888888888888888888.
?and.$ula:888888888888888888888888888888888888888888888888888
Piel:88888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
Deam$ulaci#n:88888888888888888888888888888888888888888888888
0irar:8 888888888888888888888888888888888888888888888888888
apacidad de orientaci#n:888888888888888888888888888888888888888.
omportamiento:888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888.
?ani%estaciones espontneas:888888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
;$servaciones:88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
8888888888888888888888888888888888.
M para (ue as. conste se e&tiende la presente' la cual es %irmada por los rese>ados en unin
al Instucto ! Secetaio de la "is"a. CONSTE Y CETIFICO.
NOTA: 6e consignaran todos los signos o$servados durante los di%erentes momentos de los (ue se componen
las prue$as' transcri$iendo en el presente' todas a(uellas anotaciones en el acta de campo de signos e&ternos.
7=.- Acta de Ca01o de s#!nos eGternos de" cond/ctor.
7n 8888888888888888888' + en la /8888888888888888888' siendo las 888888 -oras del
d.a 8888 de 88888888888888888 de 2,188' por parte de los polic.as con =2P8888888888888 +
8888888888888888' se procede por medio de l>a presente a la descripci#n de los signos e&ternos
o$servados en D/ DJ 88888888888888888888888' con D=2888888888888888888888' signi%icando
(ue se aprecian los siguientes:
Const#t/c#3n 2Ks#ca As1ectos eGternos ostro OFos
7statura
cm
Peso
Kg
orpulento
?edio
?enudo
Feridas /
contusiones
Iestimenta
?anc-ada
Dota
Desordenada
Plido
7nrojecido
6udoroso
ongestionado
Desencajado
Ielados
Blorosos
5rillantes
5lancos
onjuntiva
-emorrgica
P/1#"as <ocaH "aE#os J
"en!/a
%aE"a EG1res#3n
CerEa"
Dilatadas
(medriasis!
ontra.das
(miosis!
Aniso oria
=istagmo
Deactivas
5oca + lengua seca
Ba$ios enrojecidos
Ba$ios morados
2mposi$ilidad de
salivar
?and.$ula
despla4ada
Pastosa
5al$uceante
1itu$eante
7ntrecortada
eceante
Despuesta
em$rollada
2nco-erente
Depetitiva
Bocuacidad
one&iones
il#gicas
Co01orta0#ento Dea0E/"ac#3n J res1/estas 0otoras Otros s#!nos
oEserCados
Agresivo
2nsultante
2ndi%erente
Arrogante
7u%#rico
Iiolento
=o coopera
;scilante
1am$aleante
2ncapacidad para mantenerse de p.e
Desorientada
2ncapacidad de girar so$re su eje
?uestra del signo de Dom$erg
Despuestas motoras inco-erentes
Psicosis
Alucinaciones
onvulsiones
1em$lores
Bentitud
Perdidas de
memoria
Dependencia
psicol#gica
7l rese>ado mani%iesta de manera espontnea el consumo de las siguientes sustancias:
S/stanc#as: Fac-is/mari-uana oca.na U&tasis An%etaminas 0F5
Qetamina Alco-ol ;tras888888888888888888888
Pa/tas de cons/0o: ?enos de 1 -ora. De 1 a 3 -oras.
De 3 a " -oras. 7n las 9ltimas 24 -oras.
;tros signos o$servados o detalles de comportamiento:888888888888888888
CONSTE Y CETIFICO.
16.4) Cuestionario desarrollado en la p'ina ###
7;.- D#"#!enc#a de s#!nos J reacc#ones eGternas.
6e e&tiende en 888888888888888888888(88888888888!' siendo las 88888 -oras' del d.a 88888
de 88888888888 de 2,188.' por parte del Agente de la Polic.a Bocal con =2P88888888 como
2nstructor' + el Agente de igual clase + =2P 88888888888888888 como 6ecretario' para -acer
constar los signos' reacciones + conducta del identi%icado como D/DJ8888888888888888' el cual es
conductor del ve-.culo marca8888888888888' modelo 888888888888888' color 888888888888' con
placa de matr.cula 88888' compro$ndose la siguiente sintomatolog.a:
;=6121A2H= <O62A: orpulento ?edio ?enudo.
620=;6 7@17D=;6: ontusiones Feridas 6uciedad.
A6P71; 07=7DAB: A$atimiento 1em$lores =erviosismo.
;=DA1A 07=7DAB: Due>o de si. Arrogante. 7nervado
Dudo. 7ducado ;tro.
D7A?5ABA2H=: =ormal ?edio vacilante. ?u+ vacilante.
D;61D;: ongestionado. Plido. 6udores.
ADV17D D7B FA5BA: lara Pastosa 1itu$eante.
?2DADA: ;jos $rillantes. Apagados. Ielados. 7nrojecidos.
APA2DAD D7 7@P;622H=: Depeticiones Filaci#n de ideas. Despuestas claras
7m$rolladas 2nco-erentes.
AB27=1;: Alitosis et.lica: 62 =;.
A=12DAD D7 AB;F;B ;=6A?2DA 7= BA6 NB12?A6 24 F;DA6:88888888888
NB12?A ;?2DA D7AB2WADA: 6eg9n el propio conductor:8888888888888888888888888888.
M para (ue as. conste' se e&tiende la presente' en el lugar + %ec-a anteriormente se>alados' %irmndola los
Agentes actuantes como 2nstructor + 6ecretario.
7>.- Acta de antecedentes J reI/#s#tor#as.
7n ?A=22P2;' siendo las88888-oras del d.a 8888 de 88888888de 2,188' por porte de los
%uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.88888+ 2),47.888888 ' con la categor.a de
888888888888+ de 888888888888888'se procede a la consulta de antecedentes penales + policiales
de D' 88888888888888888888888888 nacido en 8888888 el d.a888 de888888888 de 19888' -ijo de
8888888 + de 888888888' con domicilio en 888888888 en la /88888888888888888'con
D.=.2./='2.<. 8888888 con n9mero de tel*%ono 88888888 + direcci#n de correo electr#nico
88888888888888' de con%ormidad con lo esta$lecido en eX art.culo 292 de la Be+ de 7njuiciamiento
riminal' constando los siguientes:
onsultada la $ase de datos de (0uardia ivil / uerpo =acional de Polic.a!' se o$serva (ue
al rese>ado le constan los siguientes antecedentes:
An presunto/a (delito/%alta!' con n9mero de diligencias88888888888 de %ec-a de
8888888888888888.
An presunto/o (delito/%alta!' con n9mero de diligencias888888888888de %ec-a de
88888888888888 .
Por parte del (3u4gado /Audiencia/1ri$unal! 8888888888888888888' con n9mero de
procedimiento 888888888888 de %ec-a de 8888888888888888' en la (ue se
solicita88888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
Por parte del (3u4gado /Audiencia/1ri$unal! 8888888888888888888' con n9mero de
procedimiento 888888888888 de %ec-a de 8888888888888888' en la (ue se
solicita88888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
;$servaciones:888888888888888888888888888888888888888888888888
888888
M para (ue as. conste se e&tiende la presente' la cual (si / no! es %irmada por el rese>ado en
uni#n al 2nstructor + 6ecretario de la misma. CONSTE Y CETIFICO.
?6.- Acta de "/!ar J 0ed#o de c#tac#3n
7n ?A=22P2;' siendo las 88888-oras del d.a 8888 de 8888888888 de 2,1888' en la /
88888888888888888 ante los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.888888+ 2),47.8888888'
con la categor.a de8888888888+ 8888888888' se procede a in%ormar ver$almente a
D.88888888888888888888888888888888888888888'nacido en 888888888888 el d.a888 de
8888888888 de 19888' -ijo de 8888888888 + de 888888888 con domicilio en 8888888888888888 en
la /88888888888888888888888 con D.=.2. /=.2.<.8888888888888 con n9mero de tel*%ono
88888888888888 + direcci#n de correo electr#nico 88888888888888888888888888 (ue de$er
comparecer en el d.a + -ora en (ue sea citado en el 3u4gado de 2nstrucci#n en servicio de 0uardia'
en calidad de denunciado' o%reciendo como datos pare su citaci#n los siguientes:
Domicilio:888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
1el*%ono/s:888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
entro de 1ra$ajo:888888888888888888888888888888888888888888888888888888
888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
;tros datos (ue permitan su locali4aci#n:8888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
M para (ue as. conste se e&tiende la presente' la cual (si / no! es %irmada por el rese>ado en
uni#n al 2nstructor + 6ecretario de la misma. CONSTE Y CETIFICO.
?1.- Acta de #n2or0ac#3n de derechos J o2rec#0#ento de acc#ones a" 1erF/d#cado 1or de"#to
7n ?A=22P2;' siendo las 88888888 -oras' del d.a88888 de 888888888888888 de 2,12' se levanta
la presente acta de in%ormaci#n de derec-os + o%recimiento de acciones al perjudicado por el
2nstructor' con n9mero de carn* pro%esional 2),47.888 (ue instru+e' + por el Polic.a' con n9mero de
carn* pro%esional2),47.888 (ue certi%ica' para -acer constar (ue a
D./DJ.888888888888888888888888888888888888888888' con D.=.2./
=.2.788888888888888888888' con domicilio en8888888888888888888888888888888888' lugar de
tra$ajo -a$itual88888888888888888888' tel*%onos8888888888888888888888888 correo
electr#nico88888888888888888888888888888888888888888' se le instru+e de los derec-os (ue le
asisten como o%endido o perjudicado' con%orme a lo dispuesto en los art.culos 1,9' 11, + 771.1J de la
Be+ de 7njuiciamiento riminal.
LAS ACCIONES Y DEEC%OS L$E SE CITAN SON:
Derec-o a mostrarse parte en la causa sin necesidad de %ormular (uerella.
Derec-o a nom$rar a$ogado o instar el nom$ramiento de a$ogado de o%icio en caso de ser titular
del derec-o a la asistencia jur.dica gratuita seg9n la Be+ 1/199" + DD 21,3/199".
Derec-o a' una ve4 personado en la causa' tomar conocimiento de lo actuado sin perjuicio de lo
dispuesto en los art.culos 3,1 + 3,2 de la Be+ de 7njuiciamiento riminal e instar lo (ue a su
derec-o convenga.
6e le comunica (ue' aun(ue no -aga uso del anterior derec-o' el ?inisterio <iscal ejercitar'
adems de las acciones penales (ue procedan' las acciones civiles (ue correspondan' salvo
renuncia e&presa por su parte.
Derec-o a renunciar a la restituci#n de la cosa' reparaci#n del da>o e indemni4aci#n del perjuicio
causado por el -ec-o puni$le.
6i -a sido v.ctima' directa o indirecta' de un delito violento o contra la li$ertad se&ual' se le
in%orma del contenido de los derec-os (ue se declaran en la Be+ 35/1995' de 11 de diciem$re.
Ana ve4 in%ormado el o%endido / perjudicado' mani%iesta su deseo de:
Presentar denuncia
=o presentar denuncia
Posponer su decisi#n
;tros888888888888888
Dndose por instruido es in%ormado' %irma la presente. CONSTE Y CETIFICO.
7B 2=61DA1;D 7B 67D71AD2; P7D3AD2AD; (o representante!
?..- Acta de #dent#2#cac#3n de /s/ar#os.
7n ?A=22P2;' en la / 8888888888888888888' siendo las 88888 -oras del d.a 88888 de
88888888888888 de 8888888' ante los %uncionarios con n9mero 2),47. 88888 + 2),47.888888' +
con categor.a de 8888888888888 + 888888888888' se procede a identi%icar a los usuarios del
ve-.culo matr.cula 888888888888' cu+o conductor es re(uerido para someterse a las prue$as de
detecci#n de drogas t#&icas' estupe%acientes psicotr#picas' resultando ser estos:
D.8888888888888888888888888' nacido en88888888888888' el 888888888' -ijo de
88888888888888 + de 888888888888' con domicilio en 8888888888888888' /
8888888888888888888888888888888' con D=2 / =2< 8888888888888888888' con n9mero de
tel*%ono 88888888888888888 + direcci#n de correo electr#nico 88888888888888888888' el cual
viaja$a en el asiento. (7abr de indicarse la posicin !ue ocupa en el asiento, tanto de turismo como
de motocicletas, especificando el nmero de asiento en caso de tratarse de un autobs$#
D.8888888888888888888888888' nacido en88888888888888' el 888888888' -ijo de
88888888888888 + de 888888888888' con domicilio en 8888888888888888' /
8888888888888888888888888888888' con D=2 / =2< 8888888888888888888' con n9mero de
tel*%ono 88888888888888888 + direcci#n de correo electr#nico 88888888888888888888' el cual
viaja$a en el asiento.
D.8888888888888888888888888' nacido en88888888888888' el 888888888' -ijo de
88888888888888 + de 888888888888' con domicilio en 8888888888888888' /
8888888888888888888888888888888' con D=2 / =2< 8888888888888888888' con n9mero de
tel*%ono 88888888888888888 + direcci#n de correo electr#nico 88888888888888888888' el cual
viaja$a en el asiento.
D.8888888888888888888888888' nacido en88888888888888' el 888888888' -ijo de
88888888888888 + de 888888888888' con domicilio en 8888888888888888' /
8888888888888888888888888888888' con D=2 / =2< 8888888888888888888' con n9mero de
tel*%ono 88888888888888888 + direcci#n de correo electr#nico 88888888888888888888' el cual
viaja$a en el asiento.
;$servaciones:88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
8888888888888888888888888.CONSTE Y CETIFICO.
?4.- Acta de #n2or0ac#3n de derechos a" #01/tado ,no deten#do!.
7n ?A=22P2;' siendo las ,,',, -oras del d.a ,,C,,C12' se procede a in%ormar
D.88888888888888888888888888' D=2 8888888888888' + domicilio
en8888888888888888888888888888' en calidad de IMP$TADO' como autor de un presunto delito
contra la seguridad vial.
7l imputado de con%ormidad con lo dispuesto en los arts. 771.2 + 52,.2 Becrim' es in%ormado
de los derec-os constitucionales (ue le asisten desde este momento' consistentes en:
a! Derec-o a guardar silencio no declarando si no (uiereS a no contestar alguna o algunas de
las preguntas (ue le %ormulen' o mani%estar (ue solo declarar ante el 3ue4.
$! Derec-o a no declarar contra s. mismo + a no con%esarse culpa$le.
c! Derec-o a designar A$ogado + a solicitar su presencia para (ue asista a las diligencias
policiales + judiciales de declaraci#n e intervenga en todo reconocimiento de identidad de (ue sea
o$jeto. 6i el detenido o reo no designara A$ogado' se proceder a la designaci#n de o%icio.
e! Derec-o a ser asistido gratuitamente por un int*rprete' cuando se trate de e&tranjero (ue
no comprenda o no -a$le el castellano.
MANIFESTANDO EL IMP$TADO L$E:
-=; desea declarar.
C=; designa a$ogado.
C=; desea int*rprete.
6e e&tiende la presente (ue %irma el imputado' tras -a$erla le.do por s.' en uni#n del
2nstructor. CONSTE Y CETIFICO.
El uso por parte de! imputado no detenido / detenido, de los derec&os !ue le asisten, dar lu'ar a la
rese3a por dili'encia de la comunicacin de dic&o derec&o en funcin del mismo#
?7.- ACTA DE INFOMACI*N DE DEEC%OS AL IMP$TADO NO DETENIDO. <
DATOS DEL DETENIDO
=om$re: Apellidos:
=acimiento <ec-a de =acimiento. =om$re de los padres.
=acionalidad:
Domicilio Doc.nE
D.=.2. =.2.<. Pasaporte ;tro
arece
DATOS DE LA DETENCI*N
Bugar de detenci#n <ec-a de detenci#n. Fora de
detenci#n.
INFOMACI*N DE DEEC%OS
7n cumplimiento de lo dispuesto en el articulo 771.2 52,.2 de lo Be+ de 7njuiciamiento
riminal' (B. ;. 14/)3!' se procede a poner en conocimiento del IMP$TADO (ue -a sido
detenido por su presunta participaci#n en un DELITO CONTA LA SEG$IDAD &IALH es
in%ormado de los derec-os constitucionales (ue le asisten desde este momento' consistentes en:
a! Derec-o a guardar silencio no declarando si no (uiereS a no contestar alguna o algunas de
las preguntas (ue le %ormulen' o mani%estar (ue solo declarar ante el 3ue4.
$! Derec-o a no declarar contra s. mismo + a no con%esarse culpa$le.
c! Derec-o a designar A$ogado + a solicitar su presencia para (ue asista a las diligencias
policiales + judiciales de declaraci#n e intervenga en todo reconocimiento de identidad de (ue
sea o$jeto. 6i el detenido o reo no designara A$ogado' se proceder a la designaci#n de o%icio.
e! Derec-o a ser asistido gratuitamente por un int*rprete' cuando se trate de e&tranjero (ue
no comprenda o no -a$le el castellano.
%! 7n uso de los e&presados derec-os' el inculpado mani%iesta su deseo de:
=o / Prestar declaraci#n.
=o /62 desea prestar declaraci#n.
6er asistido por el Betrado D 88888888888888888888olegiado nP888888888
6er asistido por un int*rprete.
Be.da + con%orme' la %irma' de lo (ue como 6ecretario CETIFICO.
??.- ACTA DE INFOMACI*N DE DEEC%OS AL IMP$TADO NO DETENIDO. C
DATOS DEL DETENIDO
=om$re: Apellidos:
=acimiento <ec-a de =acimiento. =om$re de los padres.
=acionalidad:
Domicilio Doc.nE
D.=.2. =.2.<. Pasaporte ;tro
arece
DATOS DE LA DETENCI*N
Bugar de detenci#n <ec-a de detenci#n. Fora de
detenci#n.
INFOMACI*N DE DEEC%OS
7n cumplimiento de lo dispuesto en el articulo 52,.2 de lo Be+ de 7njuiciamiento riminal' (B. ;.
14/)3!' se procede a poner en conocimiento del epigra%iado (ue -a sido detenido por su
presunta participaci#n en un DELITO CONTA LA SEG$IDAD &IALH as. como los derec-os
(ue le asisten' consistentes' %undamentalmente' en:
C Derec-o a guardar silencio no declarando si no (uiere' a no contestar alguna o algunos
de las preguntas (ue le %ormulen' o a mani%estar (ue s#lo declarar ante el 3ue4.
C Derec-o a no declarar contra s. mismo + a no con%esarse culpa$le.
C Derec-o a designar A$ogado + a solicitar su presencia para (ue asista a las diligencias
policiales + judiciales de declaraci#n e intervenga en todo reconocimiento de identidad de (ue
sea o$jeto. 6i el detenido o preso no designara A$ogado' se proceder a la designaci#n de
o%icio.
C Derec-o a (ue se ponga en conocimiento del %amiliar o persona (ue desee' el -ec-o
de la detenci#n + el lugar de custodio en (ue se -alle en cada momento. Bos e&tranjeros tendrn
derec-o a (ue las circunstancias anteriores se comuni(uen o la ;%icina onsular de su pa.s.
C Derec-o o ser asistido gratuitamente por un int*rprete' cuando se trate de e&tranjero
(ue no comprenda o no -a$le el castellano.
C Derec-o a ser reconocido por el ?*dico %orense o su sustituto legal +' en su de%ecto'
por el de la 2nstituci#n en (ue se encuentre' o por cual(uier otro dependiente del 7stado o de
otras Administraciones P9$licas.
umplimentando los derec-os (ue le asisten + reali4ando las noti%icaciones preceptivas'
SOLICITA:
6er asistido por el Betrado D.88888888888888888888888888888888
6er asistido por el Betrado del turno de o%icio
omunicar la detenci#n + lugar de custodia a
omunicar la detenci#n al onsulado de 88888888888888888888888888888888888
6er asistido por un int*rprete.
6er reconocido por un m*dico.
Be.da + con%orme' la %irma' de lo (ue como 6ecretario CETIFICO.
DILIGENCIA.- 6e e&tiende para -acer constar (ue seguidamente' se da cumplimiento a la
voluntad del detenido e&presada en la Diligencia anterior por tele%onema/s registrado/s en esta
Dependencia con el/los n9mero/s 8888888888888' de lo (ue como 6ecretario CETIFICO.
?D.- Acta de #n2or0ac#3n de derechos a" #01/tado no deten#do. D.
(%e e(tender en el caso en !ue no proceda la detencin siempre !ue el imputado ofrezca
domicilio conocido " de fianza suficiente de comparecer ante la 4utoridad 5udicial cuando sea
citado$#
7n ?A=22P2;' siendo las88888-oras del d.a 8888de8888888888 de 2,188 ' en la
/8888888888888888888 ante los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.88888888888+
2),47.88888' con la categor.a de88888888888888888+ 88888888888888en presencia de D.
88888888888888888888888888888'nacido en 888888888 el d.a 8888 de 88888888888 de 19888'
-ijo de88888888888 + de 888888888 con domicilio en888888888888888888888 en la
/888888888888888888888888888' con D.=.2 / =.2.<. 8888888 con n9mero de tel*%ono 8888888888
+ direcci#n do correo electr#nico 88888888888888'por (conducir presuntamente $ajo la in%luencia /
negarse a e%ectuar las prue$as reglamentarias de detecci#n! de drogas t#&icas' estupe%acientes o
sustancias psicotr#picos' de los derec-os (ue lo asisten de con%ormidad con lo esta$lecido en la
legislaci#n vigente (articulo 771 de la B7rim! +' especialmente de los siguientes:
C Derec-o a guardar silencio no declarando si no (uiere' a no contestar alguna o algunas de las
preguntas (ue le %ormulen' o a mani%estar (ue s#lo declarar ante el 3ue4.
C Derec-o a no declarar contra s. mismo + a no con%esarse culpa$le.
C Derec-o a designar A$ogado + a solicitar su presencia para (ue asista a las diligencias
policiales + judiciales de declaraci#n e intervenga en todo reconocimiento de identidad de (ue sea
o$jeto 6i el detenido o preso no designara A$ogado' se proceder a la designaci#n de o%icio
C Derec-o a ser asistido gratuitamente por un int*rprete' cuando se trate de e&tranjero (ue no
comprenda o no -a$lo el castellano
Gue tras dic-a in%ormaci#n' el rese>ado decide -acer uso de los siguientes derec-os:
?ani%iesta (ue s#lo declarar ante el 3ue4'
Designa ser asistido por parte de D8888888888888888888888888888con n9mero de
olegiado 8888888888888888888888888+ tel*%ono888888888888888888888' perteneciente al
2lustre olegio de A$ogados de ?adrid.
Designa ser asistido por parte de un a$ogado del turno de o%icio de con%ormidad can la Be+
de Asistencia 3ur.dica gratuita
;$servaciones:88888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
######################################################################.
M para (ue as. conste se e&tiende la presente la cual (si / no! es %irmada por el rese>ado en
uni#n al 2nstructor + 6ecretario de la misma. CONSTE Y CETIFICO.
?=.- Acta de #n0oC#"#Bac#3n de CehKc/"o a 0otor
6iendo las 88888-oras del d.a 888/888/2,888' por los %uncionarios de Polic.a 2),47. 8888 +
2),47. 8888' al amparo del Art.culo )4 de la Be+ so$re 1r%ico' irculaci#n de Ie-.culos a ?otor +
6eguridad Iial' se procede a la inmovili4aci#n con carcter cautelar del ve-.culo matr.cula
888888888888' ?arca 88888888888'?odelo888888888888'color888888'. onductor D.
888888888888888888888888888888888 Permiso conducci#n nE 88888888888888 + domicilio en la
/8888888888888888888888888888 =E 88888 de la localidad
de888888888888888888888888888888888888Provincia de8888888888.
7n relaci#n a las in%racciones de los art.culos:
Art ", B6I. Permiso/ Bicencia de conducci#n. 5olet.n nE 888888888888888.
Art "1 B6I Permiso de circulaci#n. 5olet.n nE 8888888888888888888.
Art "2 B6I. Ie-.culo sin matr.cula. 5olet.n nE 8888888888888888888.
Art "5.5Cd B6I. =egativa a someterse alco-olemia. 5olet.n nE 8888888888.
Art. 3 DDB )/2,,4. arecer de 6eguro ;$ligatorio 5olet.n nE 88888888888888.
De su utili4aci#n pueda derivarse un riesgo grave para la circulaci#n. 8888.
;tros 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
Art.culo 25 del Deglamento 0eneral de irculaci#n' en relaci#n a las in%racciones de los art.culos:
Art 2, D0. 1asa positiva de Alco-olemia 5olet.n nE 88888888888888.
Dic-a inmovili4aci#n se lleva a e%ecto en 88888888888888888888888888888888888' de$ido a
(ue8888888888888888888888888888888888888'mediante PD;7D2?27=1; ?7V=2; 7=
DA7DA 7P;$ n9mero.888888' ;1D; 8888.
7l ve-.culo presenta los siguientes DAR;6:8888888888888888888888888888888888
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++.
62 =;' se toman %otogra%.as.
Gue se in%orma a D.8888888888888888888888888888888888con D=2 nE
88888888888888888 ;=DA1;D' PD;P271AD2;' del ve-.culo inmovili4ado' (ue en caso de
incumplir la inmovili4aci#n' podr.a incurrir en un 2B221; P7=AB.(Art. 55" +/ o "34 del .P.!
M para (ue conste' una ve4 le.da la presente' es %irmada por el ;=DA1;D PD;P271AD2;
del ve-.culo inmovili4ado en uni#n de la %uer4a actuante ;=617 M 7D12<2;.
2),47.888888 + 2),47.8888888 7l 2nteresado.
DILIGENCIA DE ENTEGA DEL &E%'C$LO AL INTESADO.C 6iendo las 88888
-oras del d.a 888/88888/2,888' -a$iendo desaparecido las causas (ue motivaron la inmovili4aci#n
cautelar del ve-.culo matr.cula 8888888888' marca 8888888888888' modelo'8888888888888888'6e
-ace entrega del mismo a
D.88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888con Permiso de
onducir nE 8888888888888888888888888888888 + con domicilio en /
88888888888888888888888888888888888 =E 888888 de la Bocalidad de 8888888888888' Provincia
de 8888888888888888. CONSTE Y CETIFICO
2),47.8888 + 2),47.8888 7l interesado
DILIGENCIA DE ENTEGA DEL &E%'C$LO A PESONA DISTINTA AL INTEESADO.-
6iendo las 88888 -oras del d.a 888888 de 8888888888888888 de 2,888' en virtud de lo
esta$lecido en los Art.culos 25C1 + 25C2' del D0irc.' se -ace cargo del ve-.culo inmovili4ado'
matr.cula 888888888888marca8888888888888888'modelo88888888888888888'
D.88888888888888888888888888888888888888888888888888888con Permiso de onducir nE
888888888888 + domicilio en / 88888888888888888888888888888888888 =E 888888 de la
Bocalidad de 8888888888888' Provincia de 8888888888888888 en calidad de 8888888888888.
Gue por la presente (ueda enterado de la responsa$ilidad (ue ad(uiere al -acerse cargo del
ve-.culo + de las causas (ue motivaron la inmovili4aci#n del mismo.
<irmando las presentes en prue$a de con%ormidad. CONSTE Y CETIFICO.
2),47.888 + 2),47.8888 7l 2nteresado
INFOMACI*N AL COND$CTO DEL &E%'C$LO
7n el lugar + %ec-a (ue mas a$ajo se indica + por los -ec-os (ue constan en la presente Acta'
+ en caso de negativa del conductor +/o titular implicado' a %irmar dic-o documento o rec-a4arlo' se
le -ace sa$er GA7:
7l (ue$rantamiento de la 2nmovili4aci#n o dep#sito pudiera ser constitutivo de delito o %alta
de deso$ediencia a Agente de la Autoridad en el ejercicio de sus %unciones' tipi%icados
respectivamente en los art.culos 55" + "34 del #digo Penal
7l levantamiento de la inmovili4aci#n o dep#sito de$er -acerse justi%icando ante la
Autoridad u ;rganismo a cu+a disposici#n se encuentre el ve-.culo primero + ante la Polic.a Bocal
de ollado Iillal$a despu*s' la desaparici#n de las causas (ue motivaron tal medida
7n el caso de resultado positivo en las prue$as de detecci#n alco-#lica o de negativa a
reali4ar las mismas' podr levantarse la inmovili4aci#n o deposito sustitu+endo al conductor por otro
-a$ilitado para ello (ue o%re4ca garant.a su%iciente a los Agentes de la Autoridad' + cu+a actuaci#n
-a+a sido re(uerida por el interesado + autori4ada por *ste.
M para (ue Conste se pone por esta diligencia de 2n%ormaci#n al conductor entregando copia
al interesado del Acta (ue 62/ =;88888 la acepto.
?A=22P2; a 888 de 88888888888888888 de 2,88
2),47.8888 + 2),47.888 7l 2nteresado.
?;.- Acta de 0ed#das ado1tadas con e" CehKc/"o
7n ?A=22P2;' siendo las88888 -oras del d.a 88888 de 8888888888 de 2,188' en la
/88888888888888888888888por parte de los %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.8888888
+ 2),47.888888 + con la categor.a de 88888888888 + de 888888888' + en presencia de
D.8888888888888888888888888888888888888888'nacido en 88888888888' el d.a 88888 de
88888888888 de 19888' -ijo de 8888888888 + de888888888' con domicilio en 88888888 en la
/88888888888 con D'=.2' / =.2.<. 888888888'con n9mero de tel*%ono 8888888 + direcci#n de correo
electr#nico 888888888'se -ace CONSTA:
Gue como (uiera (ue el rese>ado' presenta signos (ue -acen presumir (ue se encuentra
$ajo la in%luencia de drogas t#&icas' estupe%acientes o sustancias psicotr#picas' se procede en
re%erencia al ve-.culo' tipo8888888888' marca8888888888' modelo88888888' + con placa de
matriculo 888888888 ' los siguientes medidas:
2nmovili4aci#n + traslado del mismo al Dep#sito ?unicipal de ve-.culos en virtud de lo
dispuesto en el art.culo TTT de la B16I' (uedando a disposici#n de su titular.
2nmovili4aci#n + traslado del mismo al Dep#sito ?unicipal de ve-.culos' (uedando a
disposici#n de la Autoridad 3udicial competente.
Dejar sin e%ecto la inmovili4aci#n al presentar su conductor otro sustitutivo + re(uerido por el
mismo' resultando ser D'8888888888888888888888' nacido en 8888888888 el d.a8888 de
8888888888 de 19888' -ijo de 8888888 + de 8888888' con domicilio en 8888888888888888 en la
/88888888888888888888888 con D.=.2./=.2.<. 88888888888'con n9mero de
tel*%ono88888888888+ direcci#n de correo electr#nico 8888888888888888 .
6er retirado por el servicio de gr9a de la empresa 888888888888888888' con
2<8888888888 ' + domicilio en888888888888888 en la
/888888888888888888888888 siendo el operario (ue procedo al remol(ue
D.8888888888888888888 con D.=.2./='2.7.8888888888888' vinculado a la empresa rese>ada en
calidad de 888888888888' toda ve4 (ue el ve-.culo rese>ado presenta da>os (ue impiden su
%uncionamiento.
2nmovili4aci#n en la /8888888888888888888888888' de$iendo comunicar previamente a
los miem$ros del uerpo de Polic.a Bocal actuante' una ve4 -a+an desaparecido las causas (ue la
motivaron.
;$servaciones 88888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888.
M para (ue as. conste se e&tiende la presente' la cual ( si / no! es %irmada por los rese>ados en
uni#n al 2nstructor + 6ecretario de la misma. CONSTE Y CETIFICO.
?>.- Acta de #n0oC#"#Bac#3n J tras"ado de" CehKc/"o 0atrKc/"a:++++++++++++++++++++++
6e e&tiende en 888888888 (88888888!' siendo las 88888 -oras 88888 minutos del d.a 88888 de
888888888888888 de 88888' por parte del Agente de la Polic.a Bocal con n9mero de identi%icaci#n
pro%esional n9mero 88888 como 2nstructor' + el Agente de igual clase + n9mero de identi%icaci#n
pro%esional 88888 como 6ecretario' para -acer constar (ue de acuerdo a lo esta$lecido en el
artKc/"o .? de" GC#rc. a1roEado 1or .D. 17.;5.664 de .1 de NoC#e0Ere' el ve-.culo marca
8888888888888' modelo 8888888888' color 8888888888 + matr.cula 88888888888' (ue era
conducido por D/D>a.888888888888888888888888888888' + al no encontrarse en este acto
persona alguna -a$ilitada + autori4ada por el conductor +/o propietario para la conducci#n del
ve-.culo' -a sido necesario su traslado por ++++++++++++++++++++++++++++++.
7l traslado del mismo por los agentes de la autoridad -a sido autori4ado previamente por el
conductor +/o propietario en evitaci#n de cual(uier coste econ#mico (ue pudiera resultarle del
mismo.
7n el caso de (ue sea necesaria la utili4aci#n del servicio de gr9a' los gastos (ue pudieran
ocasionarse por la inmovili4aci#n' traslado + deposito del ve-.culo sern de cuenta del conductor #
de (uien legalmente de$a responder por *l' seg9n lo preceptuado en el Art .?.7 de" GC#rc.
Para ma+or seguridad del tr%ico' el ve-.culo (ueda inmovili4ado en
88888888888888888888888888-asta (ue dic-a inmovili4aci#n pueda ser dejada sin e%ecto' tan
pronto como pueda desaparecer la causa (ue lo motiv# o pueda sustituir al conductor otro -a$ilitado
para ello + (ue o%re4ca garant.a su%iciente a los Agentes de la Autoridad' siendo necesario (ue dic-a
intervenci#n -a+a sido re(uerida por el interesado' signi%icando (ue la documentaci#n solicitada para
la con%ecci#n del atestado + las llaves del ve-.culo (uedaron en poder de +++++++++++++++++++.
M para (ue as. conste' se e&tiende la presente diligencia a la -ora' lugar + %ec-a anteriormente
se>alados' %irmndola el conductor del ve-.culo inmovili4ado junto a los Agentes actuantes como
2nstructor + 6ecretario.
LOS AGENTES ACT$ANTES. EL COND$CTO
D6.- Acta de entre!a de CehKc/"o a 1ersona haE#"#tada J /tor#Bada.
6e e&tiende en 88888888 (888888888!' a las 88888 -oras 88888 minutos del d.a 88888 de
88888888888888 del a>o 888888 por parte del Agente de la Polic.a Bocal con n9mero de
identi%icaci#n pro%esional n9mero 88888 como 2nstructor' + el Agente de igual clase + n9mero de
identi%icaci#n pro%esional 88888 como 6ecretario' para -acer constar :C
Gue de acuerdo con lo esta$lecido por el artKc/"o .? de" GC#rc' el ve-.culo marca
8888888888888888' modelo 888888888888888' de color 888888888888888' + placa de matr.cula
88888888888888' es retirado del lugar -aci*ndose cargo del mismo previo re(uerimiento +
autori4aci#n de su conductor' por D. 88888888888888888888888' domiciliado en la
888888888888888888888888888' de 888888888888' provincia de 8888888888888888888888' con
permiso de conducir de la clase 88888' n9mero 888888888888888' e&pedido por la 3e%atura
Provincial de 1r%ico de 888888888888888888888' en %ec-a 88888 de 888888888888888 del a>o
888888' el cual voluntariamente + de acuerdo con lo reglamentariamente esta$lecido' -a accedido a
reali4ar la prue$a de detecci#n alco-#lica' para determinar su aptitud para la conducci#n' arrojando
dic-a prue$a resultado NEGATI&O' siendo in%ormado tras ello de las responsa$ilidades en (ue
pudiera incurrir por un uso inadecuado del ve-.culo.
M para (ue as. conste' se e&tiende la presente diligencia' en el lugar + %ec-a anteriormente
se>alados' %irmndola los Agentes actuantes como 2nstructor + 6ecretario.C
EL COND$CTO: EL A$TOI)ADO:
LOS AGENTES ACT$ANTES:
D1.- CAd/"a de C#tac#3n 1ara F/#c#os rN1#dos 1or de"#to. A.
7n alidad de: Denunciado Perjudicado 1estigo Perito o %acultativo en el
Atestado n9m..8888888de %ec-a888888888888 de la Anidad de888888888888 de ollado Iillal$a
provincia de ?adrid' por la presente se le comunica (ue de$er personarse el d.a8888888 a las
8888888888-oras' en el 3u4gado de 1 2nstancia e 2nstrucci#n nP 888888de ?A=22P2;' en
<unciones de 0uardia' sito en la /888888888888888888888888888888888 de la localidad de
?A=22P2;.
6e le in%orma de su derec-o a comparecer en dic-o 3u4gado asistido de A$ogado:
Den/nc#ado:
CDesigna al A$ogado D 888888888888888888olegiado nP888888888888
C=o designa Betrado' se solicita de o%icio al olegio de A$ogados de ?A=22P2; (uedando
asentado en el tele%onema nP8888888888888888
PerF/d#cado / o2end#do:
CDesigna al A$ogado D8888888888888888888888888 colegiado nP88888888888
C=o designa Betrado.
C6e le in%orma (ue tiene derec-o a instar el nom$ramiento de A$ogado de ;%icio en caso de
ser titular del derec-o a la asistencia jur.dica gratuita.
A1erc#E#0#ento
Denunciado se le in%orma (ue en caso de incomparecencia en el 3u4gado en el d.a + -ora
se>alados' la orden de comparecencia podr convertirse en orden de detenci#n (art. 4)7 de la Be+
de 7njuiciamiento riminal!.
Perjudicado u o%endido de no personarse en la causa + no -acer renuncia ni reserva de acciones
civiles' el ?inisterio <iscal las ejercitar si correspondiere.
1estigo' perito' o %acultativo' se le in%orma (ue con%orme a los art.culos 79"' 1.4J + 797'1.4J de la
Be+ de 7njuiciamiento riminal' en caso de incomparecencia sin justa causa incurrir en multa de
2,, a 5.,,, euros' + si persistiere en su resistencia podr ser conducido a la presencia del 3ue4
instructor por los agentes de la autoridad' + perseguido por el delito de o$strucci#n a la justicia'
con%orme a lo previsto en el articulo 42, de la Be+ de 7njuiciamiento riminal.
7n ?A=22P2; a
Bos <uncionarios de Polic.a Bocal
<do.:
ENTEADO:
6iendo las -oras del d.a
<do.: D D.=.l
Domicilio 1%no.
D..- CAd/"a de C#tac#3n 1ara F/#c#o rN1#do 1or de"#to. <.
7n calidad de IMP$TADO en el Atestado nE888888 de %ec-a:,,C,,C12 de la Anidad de
Atestados de ?A=22P2;' por la presente se le comunica (ue de$er personarse el d.a88888888 a
las888888-oras' en el 3u4gado de 1J 2nstancia e 2nstrucci#n nE888888 de ?A=22P2;' en <unciones
de 0uardia' sito en la / Bos ?adro>os de esta localidad de ?A=22P2;.
6e le in%orma de su derec-o a comparecer en dic-o 3u4gado asistido de A$ogado:
IMP$TADO:
62 Designa al A$ogado D.888888888888888888888888888888. olegiado nE88888888.
=; designa Betrado' se solicita de o%icio al olegio de A$ogados de ?A=22P2; (uedando
asentado en el tele%onema nE 8888888888888
APECI<IMIENTO:
6e le in%orma (ue en caso de incomparecencia en el 3u4gado en el d.a + -ora se>alados' la orden
de comparecencia podr convertirse en orden de detenci#n (art. 4)7 de la Be+ de 7njuiciamiento
riminal!.
7n ?A=22P2; a CCCC de CCCC de CCCC
7l 2nstructor
ENTEADO:
6iendo las ,,',, -oras del d.a ,,C,,C12.
<do.: D. 8888888888888888888888888
D4.- CAd/"a de C#tac#3n
7n ?A=22P2;'siendo las 888888-oras del d.a8888de8888888888 de 2,188en la calle
88888888888888888'ante les %uncionarios con n9mero pro%esional 2),47.88888' u 2),47.8888888'
con la categor.a de 88888888888+ 88888888888888' se procede a la citaci#n por medio de la
presente de D. 88888888888888888888 nacido en 8888888888888el d.a 8888 de 88888888888 de
198888'-ijo de 8888888888888 + de 888888888888' con domicilio en 88888888888888888en
la / 888888888888888' con D.=.2. / =.2.<. 8888888888888 con n9mero de tel*%ono
88888888888888888888 + direcci#n de correo electr#nico 888888888888888888' (ue de$er
comparecer ante el 3u4gado de 2nstrucci#n en servicie do 0uardia' sito en la /
8888888888888888888888888888 de este municipio' en calidad de denunciado' en el atestado
policial de %ec-a de88888888 de 88888888888' el 8888888888 d.a 8888 de 8888888888de 2,188.
Gue a dic-o acto de$er acudir acompa>ado de la autori4aci#n administrativa para conducir
+ as. como de la documentaci#n administrativa re%erente al ve-.culo con placa de matr.cula
888888888888 + el certi%icado de paga (ue acredite e tener concertado con compa>.a aseguradora
el seguro de responsa$ilidad civil o$ligatorio para dic-o ve-.culo' por si %uera necesario el e&amen
de tales documentos por parte de la Autoridad 3udicial.
Gue asimismo se procede a in%ormar al rese>ado (ue de con%ormidad can el articulo 4)7 de
la Be+ de 7njuiciamiento riminal' en casa de no comparecer ante la Autoridad 3udicial rese>ada en
el d.a + -ora indicados en la presente c*dula de citaci#n' la orden do comparecencia podr
convertirse en orden de detenci#n.
M para (ue as. conste se e&tiende la presente' la cual (si / no! es %irmada por el rese>ado en
uni#n al 2nstructor + 6ecretario de la misma. CONSTE Y CETIFICO.
D7.- CAd/"a de C#tac#3n 1ara F/#c#os rN1#dos 1or de"#to ,res1onsaE"e c#C#"-
Por la presente se comunica a (1! 888888888888888888888 (ue de$er personarse el d.a
88888de 888888 de 888888888 a las 888888888 -oras' en el 3AW0AD; D7 ia 2=61A=2A 7
2=61DA2H==P 8888887= <A=2;=76 D7 0AADD2A de ?A=22P2; sito en
/8888888888888888888888888 en calidad de presunto D76P;=6A5B7 2I2B' seg9n atestado
nP:88888888 de %ec-a 888888888888888de la Anidad 888888888888888888888888888888en
relaci#n con los riesgos asumidos por esa Aseguradora' re%eridos a (2!
888888888888888888888888888888888888888888888suscrito por D
888888888888888888888888888888888888como tomador del seguro de$iendo aportar
documentaci#n acreditativa su%iciente de la relaci#n contractual e&istente.
7n
7l
<do.:
7nterado: (%ec-a + -ora + %irma!.
6iendo las -oras del d.a
<do.: D D.=.Y
Domicilio 1ino
(1! =om$re o ra4#n social de la aseguradora.
(2! citar el tipo de seguro de (ue se trate + el n9mero de p#li4a. 7n caso de ve-.culo se -ar constar
en n9mero de matricula.
D?.- OFICIO: So"#c#tando eGtracc#3n de san!re.
Por medio de la presente se interesa cola$oraci#n de ese centro para la prctica de
e&tracci#n de sangre' en aplicaci#n de la normativa vigente en materia 1r%ico + 6eguridad Iial (Art.
12.2 DDB 339/199,' desarrollado por art.culo 2" DD 142)/2,,3 de 21 de =oviem$re! + Be+ de
7njuiciamiento riminal (art.culo 79".1."J!.
Persona 1resentada 1ara "a 1r/eEa:
D. +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++H t#t/"ar de" D.N.I. 5 N.I.E. 5
Pasa1orte +++++++++++++++++++++++++H cond/ctor de" CehKc/"o
0atr#c/"a+++++++++++++++++++++H I/#en Co"/ntar#a0ente so"#c#ta "a 1r/eEa en a1"#cac#3n de
"o d#s1/esto en artKc/"os .... J .4H a1artadosH 4 J 7 de" GC#rc.
Atestado de re2erenc#a: +++++5.6++
(citese para consulta 2 remisin resultados$
6e ruega remita el resultado a esta Polic.a Bocal' o directamente a la Autoridad 3udicial
(3u4gados de 2nstrucci#n nE 888 de ?A=22P2;!.
O<SE&ACIONES: (especificar destino ur'encia en caso de juicios rpidos
?A=22P2;' ,9 de 3une de 2,14
7B 2=61DA1;D
6D./6DA. <AAB1A12I; ?7D2; D76P;=6A5B7 D7 67DI22;
7=1D; ?7D2;: %OSPITAL DE +++++++++++++++++++++++.
DD.- OFICIO: So"#c#t/d de Orden (/d#c#a" 1ara "a 1rNct#ca de "as 1r/eEas.
7n ?A=22P2;' siendo las 88888 -oras del d.a 8888' se solicita a Id. Gue con motivo de
(accidente de tr%ico / in%racci#n a las normas de circulaci#n' etc.!' ocurrido so$re las 88888 -oras del
d.a 88888 con n9mero de (diligencias/e&pediente! 88888/888 + a e%ectos de compro$ar la presencia
de drogas t#&icas' estupe%acientes + sustancias psicotr#picas en
D.888888888888888888888888888888888'con D.=.2. / =.2.<.888888888888 ' nacido en 88888888 el
d.a 8888de 888888888888de 19888 + con domicilio en 8888888888888888en la /
8888888888888888888'conceda autori4aci#n para el anlisis de las muestras o$tenidas con %ines
terap*uticos en el rese>ado' por parte del entro 6anitario 88888888888888888888888888888' al
o$jeto de determinar los e&tremos solicitados' dado (ue el mismo de$ido a su estado' no puede
emitir un consentimiento vlido + e%ica4 para autori4ar la prctica de las prue$as a las (ue se -ace
re%erencia en el presente.
7l (categor.a! con =2P 888888888888
Sr5Sra. MAGISTADO5A DEL ($)GADO DE INST$CCI*N EN SE&ICIO DE G$ADIA ,1-
DE M$NICIPIO
NOTA: (1! 6e rese>ar la denominaci#n del Hrgano al (ue se dirige
D=.- OFICIO: de re0#s#3n de atestado a" (/B!ado de G/ard#a 5 F#sca"Ka 5 CNP 5 GC. ,1-
7n ?A=22P2;' siendo las 888888-oras del d.a 88 ' se remito a Id. Atestado por un
presunto delito contra la seguridad vial' por (conducir presuntamente un ve-.culo a motor o
ciclomotor' $ajo la in%luencia / negarse a e%ectuar las prue$as reglamentarias de detecci#n! de
drogas t#&icas' estupe%acientes + sustancias psicotr#picas' por parte de D.
888888888888888888888888 'con D'=.2. /='2.<.888888888888888888'nacido en 8888888' el d.a
8888de 888888888888888888de 198888' + con domicilio en 8888888888'
en la / 88888888888888888' el cual conduc.a el ve-.culo' tipo8888888
marca888888888888888888' modelo888888888888888' + con placa de matr.cula
8888888888888'siendo re(uerido para someterse a las prue$as de detecci#n de las sustancias
descritas con motivo de (-allarse implicado directamente como posi$le responsa$le en un accidente
de circulaci#n / -a$er sido denunciado por la comisi#n de alguna in%racci#n a las normas de
circulaci#n / conducir con s.ntomas evidentes' mani%estaciones (ue denotan o -ec-os (ue permiten
ra4ona$lemente presumir (ue lo -ace $ajo la in%luencia de drogas t#&icas' estupe%acientes +
sustancias psicotr#picas / -a$er sido re(uerido por la Autoridad o sus agentes dentro de los
programas de controles preventivos para la compro$aci#n de estupe%acientes' psicotr#picos'
estimulantes u otras sustancias anlogas en el organismo de cual(uier conductor ordenados por
dic-a Autoridad!.
7l (categor.a! con =2P 888888888888
Sr5Sra. MAGISTADO5A DEL ($)GADO DE INST$CCI*N EN SE&ICIO DE G$ADIA ,1-
DE M$NICIPIO
NOTA: (1! 6e rese>ar la denominaci#n del Hrgano al (ue se dirige
D;.- Acta de den/nc#as ad0#n#strat#Cas #01/estas
7n ?A=22P2; a las -oras del d.a888888 de 888888888888888 de 2,12' se e&tiende la
presente para dejar constancia de las denuncias administrativas impuestas a conductor/es +
ve-.culo/s con ocasi#n de la intervenci#n policial de la (ue derivan las presentes diligencias.
5olet.n ?atricula lave 2n%racci#n
7B 67D71AD2;
=E
D>.- Acta de doc/0entac#3n de CehKc/"o J daMos
6iendo las 888888 -oras del d.a 88888 de 88888888888888 de 2,12' el conductor del
ve-.culo implicado' al serle re(uerida por el e(uipo instructor + una ve4 anotado' retiran la siguiente
documentaci#n:
?atr.cula' ?arca + ?odelo.
Propietario:
Domicilio:
.a. Aseguradora:
P#li4a + %ec-a de vigor:
2.1.I. vigente -asta:
onductor:
Domicilio:
Permiso de conducci#n:
lase + <ec-a de vigor:
Da>os:
M para (ue conste se pone por diligencia (ue %irma el 6ecretario.
=6.- Acta de Eo"et#nes de den/nc#a
Diligencia para -acer constar (ue siendo las 8888888 -oras del d.a 8888de 88888888888 de
2,12' en la 3e%atura de la Polic.a Bocal de ?A=22P2; por parte del e(uipo instructor se e&tienden
los $oletines de denuncia (ue se relacionan a continuaci#n:
?atricula onductor Permiso onducir
5olet.n n9m. Articulo 1e&to Agentes Demitido a
M para (ue conste se pone por diligencia (ue %irman en ?A=22P2; el 2nstructor
6e ruega' (ue si su ilustr.sima tiene a $ien comuni(ue a esta 3e%atura de polic.a local' si las
denuncias impuestas se tramitaran v.a judicial' o si tendrn (ue seguir su curso por v.a
administrativa por el #rgano municipal correspondiente.
=1.- FAT
<ec-a:
,9 de 3une de 2,14
Fora: 2,:42
=9mero de documentos incluido
este: 1
EMITENTE:
SerC#c#o de Po"#cKa Loca"
Anidad de ..............
/ ..........................
#digo Postal ......... .
1el*%ono: ...................
<a&: ...........................
DESTINATAIO:
I"/stre Co"e!#o de AEo!ados de
M$NICIPIO.
=9mero de <a& destinatario: >1?=D1?16
TETTO: 6e solicita asistencia de B71DAD; D7B 1AD=; D7 ;<22;
Para el detenido D. ' en relaci#n al Atestado 5.61.' instruido por un delito contra
la seguridad del vial.
6e solicita la asistencia a la ma+or $revedad posi$le' en la dependencia sita en ?A=22P2;'
calle ................. nE....
7B 2=61DA1;D.
=E
IMPORTANTE: Esta co"unicacin se dii%e e&clusi'a"ente a su destinataio( ! )od*a contene
in+o"acin so"etida a seceto )o+esional de ca,cte con+idencial o cu!a di'ul%acin est- )o.i/ida
)o la le%islacin 'i%ente. Si el ece)to de esta co"unicacin no es el destinataio o )esona
es)onsa/le )aa ente%a el "ensa0e a su destinataio( se le in+o"a 1ue cual1uie di'ul%acin(
disti/ucin o co)ia de esta in+o"acin( esta estrictamente prohibida. Si se .a eci/ido )o eo esta
co"unicacin( se ue%a nos lo .a%a sa/e in"ediata"ente )o tel-+ono al n2"eo#################
! ten%a a /ien destui el )esente docu"ento.
=..- D#"#!enc#a de ter0#nac#3nH entre!a J re0#s#3n de" atestado.
6e e&tiende en 8888888888888 (88888888888888!' siendo las 88888 -oras 88888 minutos del d.a
88888 de 888888888888888 del a>o 88888' por parte del Agente de la Polic.a Bocal con n9mero de
identi%icaci#n pro%esional n9mero 88888 como 2nstructor' + el Agente de igual clase + n9mero de
identi%icaci#n pro%esional 88888 como 6ecretario' para -acer constar (ue las presentes Diligencias'
no -a$iendo otras de carcter mas urgente (ue reali4ar' se dan por concluidas a las 88888 -oras +
88888 minutos del d.a de autos' las cuales constan de +++++ %olios 9tiles escritos a una cara' siendo
remitidas al (/B!ado de G/ard#a o a la omisar.a del .=.PH o uartel de la 0uardia ivil de
8888888888888888888888.
M para (ue as. conste' se e&tiende la presente diligencia a la -ora' lugar + %ec-a anteriormente
se>alados' %irmndola los Agentes actuantes como 2nstructor + 6ecretario.
Los 2/nc#onar#os act/antes.
=4.- D#"#!enc#a de ter0#nac#3n J re0#s#3n. A.
Para -acer constar (ue a las 88888 -oras' del d.a 8888' se dan por %inali4adas las
diligencias' (ue constan de 8888888888 %olios' siendo remitidas al 3u4gado de 0uardia para su
conocimiento' acompa>adas de los siguientes documentos (ue se adjuntan:
Portada.
Documento resumen del atestado instruido.
Diligencia de llegada al lugar + comparecencia de los agentes actuantes.
Diligencia de in%ormaci#n de derec-os de alco-olemia.
Diligencia de determinaci#n del grado de alco-olemia.
Diligencia de in%ormaci#n de derec-os como imputado.
Diligencia de signos e&ternos de alco-olemia.
Diligencia solicitud de cita para juicio rpido.
Diligencia de comunicaci#n al colegio de a$ogados.
Diligencia de solicitud de antecedentes policiales.
Diligencia de citaci#n para juicios rpidos por delito al imputado.
Diligencia de puesta a disposici#n judicial.
Diligencia de identi%icaci#n de ocupantes.
Diligencia documentaci#n del ve-.culo + da>os.
Diligencia de $oletines de denuncia.
Diligencia de e&posici#n de lo actuado.
Ane&o Acta de in%ormaci#n de derec-os de alco-olemia.
Ane&o Acta de determinaci#n de grado de alco-olemia.
Ane&o Acta de in%ormaci#n de derec-os al imputado no detenido.
Ane&o erti%icados de veri%icaci#n primitiva de etil#metro.
Ane&o Acta de inmovili4aci#n de ve-.culo a motor.
Diligencia de terminaci#n + remisi#n.
Asimismo' se rese>a (ue se remite copia del presente al representante del ?inisterio <iscal +
a las <uer4as + uerpos de 6eguridad del 7stado competentes (uerpo =acional de Polic.a /
0uardia ivil!. CONSTE Y CETIFICO.
=7.- D#"#!enc#a de ter0#nac#3n J re0#s#3n. <.
Para -acer constar (ue a las 88888 -oras' del d.a 8888' se dan por %inali4adas las
diligencias' (ue constan de 8888888888 %olios' siendo remitidas al 3u4gado de 0uardia para su
conocimiento' acompa>adas de los siguientes documentos (ue se adjuntan:
Documento n9mero 888S Acta de identi%icaci#n del conductor.
Documento n9mero 888S Acta de identi%icaci#n de usuarios del ve-.culo.
Documento n9mero 888S Acta de re(uerimiento e investigaci#n (ue consta de uno dos
%olios escritos en su anverso.
Documento n9mero 888S Acta de derec-os de la prue$a de drogas.
Documento n9mero 888S Acta de signos e&ternos.
Documento n9mero 888S Acta de comparecencia en centro m*dico (ue consta de uno dos
%olios escritos en su anverso.
Documento n9mero888S Acta de derec-os del imputado no detenido / de! detenido"
Documento n9mero 888S Acta de comunicaci#n al colegio de a$ogados.
Documento n9mero 888S Acta de comunicaci#n a persona designa.
Documento n9mero 888S Acta de solicitud de prue$a de contraste.
Documento n9mero 888S Acta de antecedentes + re(uisitorias.
Documento n9mero 888S Acta de lugar + medio de citacin / citacin.
Documento n9mero 888S 2n%orme 1*cnico de accidente de tr%ico. 6e adjuntar cuando la
prctica de las prue$as' tengan su legitimaci#n en tal circunstancia.
Documento n9mero 888S Denuncias administrativas %ormuladas. 6e acompa>ar copia del
$olet.n de denuncia' cuando las prue$as practicadas se legitimen en una in%racci#n de
tr%ico.
Documento n9mero 888S opia de la orden de esta$lecimiento del control de drogas'
%irmadas por la Autoridad competente. on esta' se justi%ica la ejecuci#n de los controles de
drogas.
Documento n#me$o %%%& O$i'ina! o copia de todos a(ue!!os documentos) so*$e !os
(ue de*a conoce$ e! $'ano +udicia! competente"
Asimismo' se rese>a (ue se remite copia del presente al representante del ?inisterio <iscal + a
las <uer4as + uerpos de 6eguridad del 7stado competentes (uerpo =acional de Polic.a / 0uardia
ivil!. CONSTE Y CETIFICO.
=?.- Pract#cas de atestados e #n2or0es tAcn#cos
' N DI C E Pgina
A1761AD; P;D A2D7=17 D7 2DABA2H= 1
Diligencia de onocimiento + omparecencia 2
Diligencia dando cuenta al 3u4gado 3
Diligencia de identi%icaci#n del cadver 4
Diligencia de levantamiento del cadver 7
Diligencia de traslado de la <uer4a al entro Asistencial )
Diligencia de prue$a de detecci#n alco-#lica 9
Diligencia de detenci#n + lectura de derec-os 13
Diligencia de s.ntomas e&ternos 14
Diligencia de e&tracci#n de sangre 1"
Diligencia para -acer constar 17
Diligencia de 2nspecci#n ;cular 1)
De%iniciones + conceptos de la Diligencia de 2nspecci#n ;cular 22
Diligencia de identi%icaci#n + estudio del 1ac#gra%o + del disco 23
Diligencia de mani%estaci#n del conductor 24
Diligencia de o%recimiento de acciones 25
Diligencia de 2n%orme 2"
Diligencia de 7ntrega 2)
=D.- ANETO I
SOLICITANTE
POCEDIMIENTO ($DICIAL POCEDIMIENTO NO ($DICIAL
Hrgano de la Adm#n. de 3usticia: 8888888888888888888888888888888888888
1ipo de De%erencia: 88888888888888888888888888888888888888888888888
De%erencia3 #################################################
2nstituci#n remitente. 8888888888888888888888888888888888888888888888888
Anidad/6ervicio: 888888888888888888888888888888888888888888888888888
Desponsa$le solicitud: 88888888888888888888888888888888888888888888888
DATOS DEL AS$NTO
Desumen (indicar si -u$o env.os de muestras de este asunto con anterioridad!:
TIPOS DE EST$DIO (2ntroducir los c#digos!.
T#1os de as/nto T#1os de est/d#o5T#1os de 1roced#0#ento
CADENA DE C$STODIA
=om$re/Documento de
identidad/;rganismo
<ec-a Fora Actividad de custodia de las
muestras
<irma
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC a CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC de CCCCCCCCCCCCC de
<2D?A 7B ?UD2; <;D7=67 / D76P;=6A5B7 6;B221AD
=om$re: 88888888888888888888888888888888888888
1el*%ono: 88888888888888888888888888888888888888
De%erencia: 888888888888888 Foja 88888 de 888888
<ormulario de remisi#n de muestras al 2=1<
==.- ANETO II
FOM$LAIO DE EMISI*N DE PAL$ETES DE M$ESTAS AL
INSTIT$TO NACIONAL DE TOTICOLOGIA Y CIENCIA FOENSES.
EMITENTE: ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
EFEENCIA:++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Ba$oratorio del 2=1< al (ue se remiten las muestras:
Departamento Departamento Departamento Delegaci#n de 6anta
de ?adrid de 5arcelona de 6evilla ru4 de 1eneri%e
=E de pa(uetes enviados: 888888888 6e env.an muestras de varios individuos o de Asuntos
di%erentes.
1ipo de precinto: 888888888888888888888888888888888888888888888
1ipos de precinto: 8888888888888888888888888888888888888888888888
=9meros de precinto: 8888888888888888888888888888888888888888888888
De%rigerado: =o Fielo <rigolines =ieve car$#nica
?edio de 1ransporte:
Agencia de 1ransportes Polic.a =acional 0uardia ivil Agente 3udicial.

Polic.a Bocal Polic.a Anton#mica ;tros:888

=9mero/s de al$aran/es: 8888888888888888888888888888888888888888888

Actividad <ec-a Fora ;rganismo/
7mpresa
responsa$le
=om$re 4
D=2C
2dentidad
pro%esional
<irma =E
Pa(uetes
Persona (ue
entrega el
pa(uete al
transportista
o portador
Decepci#n
del pa(uete
por el
transportista
o portador
Decepci#n
del pa(uete
en el 2=1<
Inc#denc#as soEre "a re0#s#3n de "os 1aI/etes ,DeEen #r 2#r0ados-
Nota: olo(ue este %ormulario en un compartimento del em$alaje e&terior (ue sea accesi$le' sin (ue se precise
desprecintar