GUIA PROTOCOLO COCAINA Completo y Definitivo 19 Agosto 2011

Gua-Protocolo de
Actuacin en
Personas con
Trastorno por
Consumo de Cocana
PLAN INTEGRAL DE DROGODEPENDENCIA
Y OTRAS CONDUCTAS ADICTIVAS
Servicio
Extremeo
de Salud
Servicio
Extremeo
de Salud Consejera de Salud y Poltica Social
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Gua-Protocolo de
Actuacin en
Personas con
Trastorno por
Consumo de
Cocana
Consejera de Salud y Poltica Social
Servicio Extremeo de Salud
Direccin General de Salud Pblica
Secretara Tcnica de Drogodependencias
Junta de Extremadura
Mrida, 2011
Gua-Protocolo de
Actuacin en
Personas con
Trastorno por
Consumo de
Cocana
Grupo de Trabajo de Elaboracin y Redaccin:
Coordinadora: Antonia Gallardo Becerra. Psicloga Clnica. Secretara Tcnica de Drogodependencias.
Direccin General de Salud Pblica. Servicio Extremeo de Salud.
Begoa Hermosel Muoz. Trabajadora Social. Coordinadora Tcnica de Proyecto Vida.
ngel Hernndez Polo. Mdico. CEDEX (Centro de Drogodependencias Extremeo) de Plasencia.
Romn Reviriego Rolo. Psiclogo Clnico. CEDEX (Centro de Drogodependencias Extremeo) de Coria.
Mara Rubio Montero. Enfermera. CEDEX (Centro de Drogodependencias Extremeo) de Coria.
Rosa M Ventura Broncano. Psicloga Clnica. Asociacin AMAT. Comunidad Teraputica Vegas Altas.
Expertos Consultores Colaboradores Externos:
Eduardo J. Pedrero Prez. Dr. en Psicologa. Centro de Atencin a Drogodependencias (CAD 4). Madrid Salud.
Edita: Consejera de Salud y Poltica Social, Junta de Extremadura
Diseo, maquetacin, impresin: Imprenta Caballero, Oliva de Mrida
ISBN- 13:978-84-96958-86-9
Depsito Legal: BA-000414-2011
Gua-Protocolo de Actuacin en Personas
con Trastorno por Consumo de Cocaina
Plan Integral de Drogodependencias y otras Conductas Adictivas
(PIDCA 2008-2012)
Servicio Extremeo de Salud
Consejera de Salud y Poltica Social
Junta de Extremadura
I. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
II. OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
III. PLANIFICACIN TERAPUTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1. Evaluacin y Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.1. Exploracin de estadios de cambio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2. Tipologas Diagnsticas, (DSM IV-TR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.3. Perfil Clnico Habitual del dependiente de cocana . . . . . . . . 16
1.4. Otras tipologas en cocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2. Circuito Asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.1. Recepcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.2. Acogida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.3. Valoracin Multidisciplinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.3.1. Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3.2. Mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3.3. Enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3.4. Psicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
IV. TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1. Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.1.1. Caractersticas Clnicas del Sndrome de Abstinencia . 25
1.1.2. Neurobiologa y Mecanismo de Accin de la Cocana . 26
1.1.3. Efectos Clnicos de la Cocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.2. Recomendaciones Previas al Tratamiento de Desintoxicacin. 31
1.3. Opciones de Tratamiento de Desintoxicacin . . . . . . . . . . . . . 31
1.4. Evaluacin y Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.4.1. Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.4.2. Exploracin Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.4.3. Pruebas Biolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1.4.4. Pruebas Complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1.5. Abordaje Farmacolgico de la Dependencia de Cocana . . . . 33
ndice
7
NDICE
NDICE
Gua-Protocolo de actuacin en personas con trastorno por consumo de cocana
1.6. Inmunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
1.7. Comorbilidad Psiquitrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2. Psicolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.2. Entrevista Motivacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.3. Tcnicas de Exposicin a pistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.4. Tratamiento Cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.5. Terapia de Aceptacin y Compromiso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
2.6. Intervencin Familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
2.7. Intervencin Sistmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
2.8. Terapia Psicoanaltica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2.9. Terapia de Apoyo Expresivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2.10. Mindffulness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2.11. Terapia de Rehabilitacin Cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
V. INTERVENCIN CON MENORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
VI. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
VII. BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
8
En el II Plan Integral sobre drogas y otras conductas adictivas PIDCA 2008
2012, en el rea de Calidad Asistencial, se establece el objetivo 9, de Desarrollar
protocolos de atencin adecuados a las necesidades de las personas afectadas por
trastornos relacionados con sustancias y otros trastornos adictivos. Dentro de este
objetivo se ubica la lnea de actuacin que alude a la elaboracin y / o actualizacin
de protocolos, vas clnicas y/o guas de atencin a los trastornos relacionados con
sustancias u otros trastornos adictivos en centros de atencin a conductas adic-
tivas.
La publicacin de esta Gua, que responde a la necesidad de formar a los profe-
sionales y reciclar sus conocimientos en adicciones, se enmarca dentro de los ob-
jetivos del PIDCA con la finalidad de mejorar la intervencin asistencial.
Perspectiva actual del tratamiento de la adiccin a la cocana:
En el libro Cocana. Manejo de la adiccin y los problemas derivados (2009);
en el captulo Es posible el tratamiento de la adiccin a la cocana?, se da res-
puesta a dicha pregunta, haciendo una exposicin que los autores ordenan si-
guiendo el guin propio del anlisis DAFO, para lo cual contrastan las fortalezas
y debilidades de los equipos teraputicos que integran la red asistencial publica
espaola, en cuanto a recursos y conocimientos. Despus analizan la situacin ex-
terna, es decir, el entorno en general de esos equipos de tratamiento, as como las
oportunidades y amenazas que existen en este entorno, no controlable por dichos
equipos. Para llegar a la conclusin, de que las principales fortalezas son la exis-
tencia de una red asistencial amplia bien implantada en el pas y la disponibilidad
de tratamientos psicosociales eficaces. Las principales debilidades son, en primer
lugar, la falta de tratamiento farmacolgico (especifico) para la dependencia de la
cocana. Adems, los profesionales tienen la necesidad de adaptar su amplia ex-
periencia en el manejo de la dependencia de la herona al desafo del tratamiento
de la dependencia de cocana. Tal adaptacin supone enfocar el objetivo tera-
putico en la evitacin de la reinstauracin del consumo y la intoxicacin, en el
caso de la cocana, en vez de la interrupcin del consumo y la abstinencia, como
es el caso de la herona.
I. Introduccin
9
I.
I.
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
Entre las oportunidades destaca la posibilidad de trasladar a la prctica clnica
los hallazgos de la investigacin. Una de las principales amenazas es que los pa-
trones de consumo de los pacientes afectados por la dependencia se agraven por
pasar de la va intranasal a la va pulmonar (consumo de base libre). Otra amenaza
es la dificultad para explicar a toda la sociedad, sobre todo a los consumidores de
cocana y a sus familiares, que el patrn de consumo episdico de esta sustancia es
perfectamente compatible con sufrir dependencia de la misma. Los profesionales
tambin tienen dificultad para explicarlo dado que el DSMIV define la dependencia
como comportamiento sin mencionar las alteraciones psicolgicas subyacentes.
En cualquier caso, el tratamiento de la adiccin a la cocana en el momento ac-
tual es posible combinando tratamiento psicosocial y el tratamiento farmacolgico
que proceda. Pero, si queremos lograr que esta intervencin psicoteraputica sea re-
almente eficaz, sera aconsejable potenciar y facilitar la formacin y adaptacin tc-
nica de los profesionales a este nuevo modelo de adiccin; unificando criterios de
actuacin y abriendo lneas de investigacin que avalen y complementen a los tra-
tamientos basados en la evidencia cientfica.
10
La finalidad principal de esta GuaProtocolo de Actuacin en Personas con
Trastornos por Consumo de Cocana es proporcionar informacin y facilitar la
formacin, mediante una serie de recomendaciones prcticas basadas en la
evidencia cientfica, a todos los profesionales de la red de drogodependencias, para
un mejor desarrollo de su actividad asistencial en la deteccin y tratamiento de la
adiccin cocanica.
En ella se revisan las diferentes alternativas farmacolgicas y de psicoterapia
recopiladas de diferentes trabajos, estudios publicados, guas, artculos cientficos,
complementadas con la experiencia clnica personal de los autores.
Partiendo de que cada persona adicta es nica, esta gua no trata de implantar
pautas ni protocolos obligatorios de tratamiento, sino que nicamente lo que
pretende es orientar y servir de ayuda en la toma de decisiones clnicas para mejorar
la atencin, la asistencia y la calidad de vida de los consumidores de cocana.
As mismo, su consulta puede ser de utilidad para otros profesionales que
atiendan directa o indirectamente a este colectivo de pacientes.
II. Objetivo
11
II. OBJETIVO
II. OBJETIVO
El diagnstico lo vamos a entender como un proceso continuo, no limitado
a un momento concreto de la intervencin; aunque operativamente y a nivel de
organizacin, en la fase inicial de acogida, es aconsejable realizar al menos un
Diagnstico de Presuncin que se ir completando por los diferentes terapeutas
en el curso de la valoracinevaluacin del caso.
III. Planicacin teraputica
13
III. PLANIFICACIN TERAPUTICA
III. PLANIFICACIN TERAPUTICA
1. EVALUACIN Y DIAGNSTICO
1.1. EXPLORACIN DE ESTADIOS DE CAMBIO
Es conveniente efectuar un seguimiento dinmico longitudinal del proceso
adictivo global del sujeto dependiente, lo que favorecer iniciar y mantener cambios
en su conducta adictiva.
Se iniciara desde el primer da, en la fase de acogida, por el/la Trabajador/a
Social; para posteriormente continuar la evaluacin a travs de los distintos
terapeutas por los que vaya rotando el paciente (Anexo I: Cuadro Evolucin del
Proceso Adictivo).
El establecimiento de cada estadio de cambio puede realizarse de forma
especfica para cada conducta de consumo, (la persona puede situarse en un estadio
de preparacin para su consumo de cocana y en precontemplacin para su
consumo de alcohol); lo cual exigira estrategias diferentes para abordar las
distintas conductas adictivas.
En el modelo Transterico de Prochaska se resalta el hecho de que la mayora
de individuos no progresan linealmente a travs de los estadios de cambio, sino
que lo haran en espiral; es decir, pueden pasar de una etapa a otra sin tener en
cuenta ningn orden establecido.
La EVALUACIN de los estadios de cambio, segn el proceso de cambio de
Prochaska puede hacerse de manera categorial o continua. Para la evaluacin
categorial, utilizamos cuatro preguntas crticas que permiten asignar a un
consumidor a un nico estadio de cambio (Prochaska y cols., 1994):
1. Consumes cocana en la actualidad?
Si K No K
2. Ests considerando seriamente abandonar el consumo de cocana en los
prximos 6 meses?
Si K No K
3. Planeas abandonar el consumo de la cocana en los prximos 30 das?
Si K No K
4. Cunto tiempo llevas sin consumir cocana?: ____________________
CINCO ESTADIOS EVOLUTIVOS:
1. PRECONTEMPLACIN:
Los adictos situados en el estadio de precontemplacin no se plantean modificar
su consumo de cocana, ya que no son conscientes de que dicha conducta y el estilo
de vida relacionado representen un problema, puesto que los aspectos gratificantes
que obtienen de ella son superiores a los aversivos.
*Sujetos que actualmente consumen cocana y no consideran seriamente
abandonar el consumo en los prximos 6 meses.
2. CONTEMPLACIN
Los adictos son conscientes de que existe un problema y consideran seriamente
la posibilidad de abandonar el consumo, pero no han desarrollado todava un
compromiso firme de cambio.
*Sujetos que consumen cocana en la actualidad pero se plantean abandonar el
consumo en los prximos 6 meses.
3. PREPARACIN
Se trata de un estadio que combina criterios intencionales y conductuales. Este
estadio se caracteriza por ser la etapa en la que el adicto toma la decisin y se
compromete a abandonar su conducta adictiva.
14
15
4. ACCIN
El estadio de accin es la etapa en la que el individuo cambia, con o sin ayuda
profesional, su conducta manifiesta y encubierta, as como las condiciones
ambientales que le afectan, con el objetivo de superar la adiccin a la cocana.
*Sujetos no consumidores de cocana en la actualidad, con un perodo de
abstinencia inferior a 6 meses.
5. MANTENIMIENTO
La persona intenta conservar y consolidar los logros manifiestos y significativos
alcanzados en el estadio anterior, y prevenir una posible recada en el consumo de
cocana. Consiste en una continuacin activa del cambio.
*Sujetos no consumidores con un perodo de abstinencia superior a 6 meses.
1.2. TIPOLOGAS DIAGNSTICAS (DSM IVTR)
K Trastornos por consumo de cocana
Dependencia a cocana.
Abuso de cocana.
K Trastornos inducidos por cocana
Intoxicacin de cocana.
Intoxicacin por cocana, con alteraciones perceptivas.
Abstinencia de cocana.
Delirium por intoxicacin por cocana.
Trastorno psictico inducido por cocana: con ideas delirantes.
Trastorno psictico inducido por cocana: con alucinaciones.
Trastorno del estado de nimo inducido por cocana.
Trastorno de ansiedad inducido por cocana.
Trastorno sexual inducido por cocana.
Trastorno del sueo inducido por cocana.
Trastorno relacionado con cocana no especificado.
1.3. PERFIL CLNICO HABITUAL DEL DEPENDIENTE DE COCANA
Tolerancia.
Autoadministracin compulsiva.
En ocasiones, Sndrome de abstinencia.
Pueden mantener periodos de abstinencia asintomticos de das de duracin.
La motivacin gira siempre en torno al deseo de consumir.
Si lo necesita puede llegar a incurrir en actividades delictivas (robo, prostitucin).
Con frecuencia presentar complicaciones mdicas y /o neuropsiquitricas,
(ansiedad, depresin, psicosis cocanica, agresividad ...).
1.4. OTRAS TIPOLOGAS EN COCANA
(Anexo II: Tipologas en cocana)
1. Segn la Edad:
a. Consumidor Adolescente o Joven.
Integrado en el mundo laboral o educativo.
Dependiente de la familia.
Policonsumidores (Alcohol, Cannabis, ...).
b. Consumidor Adulto.
Vida familiar y social estructurada.
Integrado en el mundo laboral.
Independencia econmica.
2. Segn el Nivel de Consumo
a. Consumo recreativo.
b. Consumo problemtico.
3. Segn su Estatus Social
a. Consumidor Integrado Socialmente.
b. Consumidor Marginal.
Consumo de mezcla.
Consumo habitual.
Consumo individual.
Desvinculado del alcohol.
Desestructuracin familiar y social.
Economa de Supervivencia.
Aparicin de trastornos mentales.
16
EDAD
CONSUMO
RECREATIVO PROBLEMTICO
JOVEN
- Consumo de fin de semana.
- Consumo colectivo.
- Unido al consumo de
alcohol.
- Precedido del consumo de
drogas de sntesis.
- Control del gasto.
- Problemas acadmicos.
- Consumo habitual.
- Consumo individual.
- Conflictividad familiar.
- Delincuencia domstica.
- Descontrol del gasto.
- Venta a pequea escala.
ADULTO
- Consumo festivo o de fin
de semana.
- Consumo con grupo de
iguales.
- Unido al consumo de
alcohol.
- Control del gasto.
- Consumo habitual.
- Consumo individual.
- Desvinculado del alcohol.
- Problemas laborales.
- Problemtica econmica.
- Conflictos familiares o de
pareja.
- Aparicin de trastornos
mentales.
INTEGRADO SOCIALMENTE
NO INTEGRADO SOCIALMENTE
CONSUMO RECREATIVO
CONSUMO PROBLEMTICO
CONSUMO RECREATIVO
CONSUMO PROBLEMTICO
CONSUMIDOR MARGINAL CONSUMIDOR PROBLEMTICO
Abstinencia
CONSUMIDOR ADULTO
CONSUMIDOR JOVEN
TIPOLOGAS EN COCANA
17
* El diagnstico y evaluacin clnica de la persona con adiccin a cocana debe
de abarcar el estudio de los sntomas afectivos, cognitivos, conductuales y
fisiolgicos.
* La evaluacin social, mdica y psicolgica podr efectuarse de forma
paralela o alternativa, como mejor convenga a la adecuacin del caso.
* Los contactos frecuentes en las primeras semanas son necesarios para
establecer una buena relacin teraputica y potenciar la motivacin del
paciente para que lleve a cabo el tratamiento.
2. CIRCUITO ASISTENCIAL
2.1. RECEPCIN
* Es el primer contacto del usuario con el Centro.
* Lo realiza generalmente el personal administrativo.
La primera impresin que perciba el interesado es muy importante en la
captacin y fidelizacin de los pacientes, (los cocainmanos suelen ser muy
suspicaces); por eso la actitud de escucha del recepcionistainformante debe
de crear un clima de acogida, comprensin y apoyo.
* Se cumplimentara la correspondiente ficha de registrodemanda, en la que se
recogern los datos de filiacin y motivo de la consulta.
* Se informa brevemente sobre el funcionamiento y caractersticas del Centro,
(horarios, ubicacin, etc.) y se concierta la primera cita de acogida.
2.2. ACOGIDA
Con ella se inicia el proceso teraputico, siendo muy importante:
a. Establecer clima de dilogo y comprensin y transmitir la sensacin de
que es atendido y escuchado.
b. Conocer cuales son sus necesidades, qu es lo que quiere del servicio y la
capacidad para iniciar un proceso teraputico (Anexo III: Ficha de acogida).
c. Informar sobre la dinmica del centro y explicar los diferentes recursos.
d. Consideracin de la motivacin y el estadio de cambio (precontemplacin,
contemplacin, accin, mantenimiento).
La acogida la realizar el/la trabajador/a social, si el usuario acude al centro con
una cita programada.
2.3. VALORACIN MULTIDISCIPLINAR
18
Una vez recogidos los datos personales en la ficha de acogida, los diferentes
miembros del equipo tcnico los trasladarn a sus respectivas historias
clnicas.
La cumplimentacin de los anexos queda a criterio de cada profesional, quien
valorara la necesidad y utilidad de completar cada uno de los apartados.
2.3.1. SOCIAL
J Diagnstico sociofamiliar.
J Evaluar los hbitos ocupacionales.
J Realizar un Genograma.
J Analizar los siguientes aspectos (Anexo IV: Historia Social).
H Historia de consumo.
G Droga principal.
G Cantidad.
G Va de administracin.
G Patrn de consumo.
G Acontecimientos relevantes en la evolucin individual del consumo
de cocana (edad del primer consumo, perodo mximo de abstinencia)
G Otras drogas consumidas.
G Tratamientos anteriores.
G Circunstancia que motiva la demanda de tratamiento.
G Consecuencias del consumo.
G Intervenciones teraputicas previas.
H Educativos.
H Formativos.
H Prestaciones sociales.
H Vivienda.
H Judiciales.
H Sociolaborales.
J Gestionar y coordinar de recursos generales y especficos.
2.3.2. MDICA
J Realizar:
La historia y exploracin clnica, (Anexo V: H Clnica).
La H. Toxicolgica (Anexo VI: Historia Toxicolgica).
El diagnstico clnico segn DSMIV.
J Solicitud de pruebas complementarias.
J Tratar la sintomatologa del sndrome de abstinencia.
19
J Seguimiento y evaluacin contina del tratamiento farmacolgico.
J Prevenir y detectar la patologa orgnica y psiquitrica asociada a las
conductas adictivas, derivando cuando sea necesario.
J Coordinacin con Atencin Primaria y el Equipo de Salud Mental, si procede.
J Evaluar hbitos saludables.
2.3.3. ENFERMERA
J Dispensacin, control y explicacin de los tratamientos farmacolgicos
prescritos a los pacientes.
J Recogida vigilada de muestras de orina para anlisis de sustancias
psicoactivas.
J Manejo y control del analizador.
J Control y transcripcin de los resultados de controles de orina.
J Prevencin de Hepatitis B y C, VIH (Dispensacin de preservativos).
J Programa de vacunacin VHB.
J Anlisis de Sangre.
J Educacin sanitaria.
J Relacin y coordinacin con otros dispositivos asistenciales. En lo referente
a medicacin y Controles de orina (Comunidades Teraputicas, Unidades
mviles, Centros de Transentes, Cedex).
J Observacin continuada del estado general del paciente y deteccin de
demandas.
2.3.4. PSICOLGICA
J Efectuar la historia psicolgica: Entrevista semiestructurada, para conseguir
una visin global del problema adictivo y sus consecuencias, de la motivacin
del paciente y de los recursos con los que cuenta. (Anexo VII: Historia
Psicolgica).
J Elaborar anlisis funcional de la conducta adictiva.
J Coordinacin con otros dispositivos asistenciales.
J Realizar evaluacin y Diagnstico psicolgico:
H Pruebas recomendables:
G Evaluacin del estadio de cambio: URICA
G Evaluacin del estado de nimo: BDI
G Evaluacin de la ansiedad: STAI/ ISRA
20
G Evaluacin de la personalidad y patologa asociada, rasgos ms
destacables de la personalidad: 16 PF5; SCL90R; IPDE; MCMIIII
(Millon, preferente en caso de sospecha de patologa psiquitrica).
H Pruebas que podran ser tiles:
G ndice de Severidad de la adiccin: (ASI).
G Cocaine abuse. Assessmelet profile (CAAP), dos versiones Addiction
Dependency SelfTest y Cocaine.
G Escala de Bienestar psicolgico (EBP).
G Evaluacin del consumo de otras sustancias y otras conductas
adictivas:
I Test para la identificacin de Trastornos por Uso de Alcohol:
AUDIT / Malt.
I Juego patolgico:
J Cuestionario de juego de South Oaks (SOGS) de Echebura,
Bez, Fernndez Montalvo y Pez 1994.
J Cuestionario de Evaluacin del DSMIV para el Juego
Patolgico.
I Otras conductas adictivas (Internet, mvil, compras).
G Evaluacin de la motivacin.
H Anexo VIII: Intervencin Indicada en Situaciones Especficas.
H Anexo IX: Descubriendo los motivos por los que consumes cocana.
21
Una vez iniciada la evaluacin (biopsicosocial) del consumidor de cocana,
podremos plantear el abordaje teraputico a travs de un plan de intervencin
individualizado.
El tratamiento se puede realizar en dos niveles:
A) En rgimen abierto o ambulatorio, (Centros de Conductas Adictivas).
B) En rgimen cerrado o de internamiento, (Comunidades Teraputicas).
A) Criterios orientativos para tratamiento ambulatorio:
1. A demanda del paciente.
2. Soporte familiar adecuado.
3. Disposicin a un aislamiento activo consentido.
4. Disposicin a colaborar en el proceso teraputico.
5. No existencia de ninguna enfermedad somtica y/o psiquitrica que lo
desaconseje.
6. Familia con capacidad para el manejo de determinados frmacos.
7. Obligacin judicial.
B) Criterios orientativos para deshabituacin en medio cerrado:
1. Que el paciente lo demande.
2. Incapacidad del paciente de lograr los objetivos planteados en deshabituacin
a nivel ambulatorio.
3. Familia desestructurada que aporta poco apoyo o dificulta la recuperacin
del paciente.
4. Necesidad de abandono por parte del paciente del entorno social en el que se
encuentra.
5. Obligacin judicial.
A efectos meramente didcticos, describiremos independientemente los dos tipos
de tratamientos, ya que debern ser siempre complementarios:
IV. Tratamiento
23
IV. TRATAMIENTO
IV. TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO MDICO
2. TRATAMIENTO PSICOLGICO
La finalidad del Tratamiento de Desintoxicacin se basa en:
Tratar el Sndrome de Abstinencia agudo y residual del adicto al dejar el
consumo.
Recuperar el equilibrio neurolgico, (neuroregulacin) y de las funciones
cognitivas y afectivas alteradas por la cocana.
1. TRATAMIENTO MDICODESINTOXICACIN
En el proceso de Desintoxicacin como tal, vamos a englobar tanto el tratamiento
del Sndrome de Abstinencia como el de Deshabituacin con psicofrmacos.
1.1. INTRODUCCIN
Tenemos que partir del conocimiento de que no existen tratamientos especficos
para la desintoxicacin de cocana. En este sentido los especialistas coinciden en
que ningn tratamiento biolgico de los disponibles actualmente es lo
suficientemente eficaz para poder prescribirlo como accin teraputica nica o
principal.
Pero a pesar de todo, estn bien descritas y estructuradas las distintas
intervenciones teraputicas basadas en evidencias cientficas y aunque no existe un
consenso claro en cuanto a que tipo de abordaje farmacolgico es el ms apropiado
para tratar la dependencia de la cocana; los tratamientos de desintoxicacin
actuales siguen pautas medicamentosas muy bien estudiadas y complementadas
con tcnicas psicoteraputicas ampliamente contrastadas.
Actualmente la intervencin integrada (Farmacoterapia y Psicoterapia) es sin
duda la ms efectiva en el tratamiento de la dependencia a la cocana, teniendo
como objetivos principales:
Conseguir tcnicas de desintoxicacin y deshabituacin ms rpidas y
confortables.
Prevenir y controlar el craving, (deseo imperioso de consumir).
Controlar la impulsividad.
Prevenir las recadas.
Mejorar el tratamiento de las patologas psiquitricas comrbidas.
24
Es debido a una disminucin de neurotransmisores, fundamentalmente de DOPAMINA
IV. Tratamiento
Para poder entender mejor la racionalidad del uso de los distintos frmacos,
potencialmente tiles en el tratamiento de la Cocainomana, debemos de saber que
han sido propuestos en base a las diferentes hiptesis implicadas en la adiccin a
la Cocana fundamentndose su aplicacin en los mecanismos de accin de la
misma; por eso sera conveniente hacer previamente una breve referencia a:
1. Las Manifestaciones Clnicas de Sndrome de Abstinencia.
2. La Neurobiologa y Mecanismo de accin de la Cocana.
3. Efectos Clnicos de la Cocana.
1.1.1. CARACTERSTICAS CLNICAS DEL SNDROME DE ABSTINENCIA
A diferencia del sndrome de abstinencia de otras drogas como los Opiceos y el
Alcohol que estn claramente definidos, el sndrome de abstinencia de la Cocana
aunque est correctamente descrito, presenta caractersticas muy variables en los
diferentes sujetos.
Se manifiesta por la aparicin de una serie de sntomas opuestos a los efectos
provocados por la cocana. Y aunque la supresin brusca del consumo no provoca
sntomas fsicos muy evidentes, si que los provoca psicolgicos.
Principalmente:
Depresin, ansiedad,
Insomnio o hipersomnia,
Alteracin del carcter,
Irritabilidad, fatiga, agitacin,
Conductas paranoicas, agresividad,
Trastornos psiquitricos.
Estas manifestaciones son debidas a que cuando cesa el consumo de Cocana, los
circuitos de recompensa carecen de la sobrestimulacin habitual a la que los tiene
acostumbrados el adicto y por tanto no son capaces de activarse; apareciendo un
malestar que se manifiesta como displacer.
25
Clsicamente se vienen describiendo tres fases en el Sndrome de Abstinencia
a la Cocana. (Gawin y Klber, 1.986)
1.1.2. NEUROBIOLOGA Y MECANISMO DE ACCIN DE LA COCANA
(Conceptos bsicosgenerales)
La cocana es un potente psicoestimulante cerebral
* El efecto de refuerzo de la COCANA es debido a su capacidad de inhibir la
recaptacin de los neurotransmisores, principalmente de la DOPAMINA, pero
tambin de la ADRENALINA y la SEROTONINA, mediante su unin al transportador
de recaptacin:
FASE I: ABSTINENCIA AGUDA O CRASH
Aparece a las 612 horas del ltimo consumo y puede durar hasta 4 das.
Se manifiesta por decaimiento psquico y fsico.
INICIAL: Agitacin, depresin, anorexia, craving.
MEDIA: Fatiga, depresin, anorexia, disforia, no craving.
TARDA: Agotamiento, hipersomnia, hiperfagia, no craving.
FASE II: ABSTINENCIA RETARDADA
Puede durar de 1 a 10 semanas; reaparece un gran deseo de Cocana.
INICIAL: Sueo normal, eutimia, leve ansiedad, leve craving.
MEDIA y TARDA: Anhedonia, anergia, ansiedad.
Reaparece craving intenso = Posibilidad de RECADA
FASE III: EXTINCIN INDEFINIDA
De duracin indefinida.
Extincin progresiva, con crisis espordicas de craving y situaciones
condicionantes con riesgo de RECADA.
Respuesta hednica normal, eutimia.
Craving espordico e irresistible.
26
Provocando, en consecuencia, un aumento de la
concentracin de estas sustancias en el espacio
intersinptico facilitando su unin a los receptores y
aumentando enrgicamente su accin fisiolgica
Principalmente en los circuitos cerebrales de
recompensa, REA TEGMENTAL VENTRAL O
ANTERIOR Y NCLEO ACUMBENS
de DOPAMINA
Desencadenando los efectos placenteros y la
sensacin de EUFORIA, responsable del
consumo repetido y regular de cocana que
llevar inevitablemente al establecimiento de
una DEPENDENCIA
Aumentando los aminocidos excitadores (ASPARTATO Y

GLUTAMATO) en:
NCLEO ACUMBENS
REA TEGMENTAL VENTRAL
NCLEOESTRIADO
CORTEZA CEREBRAL PREFRONTAL
IV. Tratamiento
Por otra parte la COCANA tambin incrementa la actividad GLUTAMATRGICA
A nivel del Sistema Opioide, la Cocana produce un aumento de ENDORFINAS
27
En consecuencia se produce una HIPERACTIVACIN DEL ORGANISMO que se

manifiesta por una serie de sntomas que caracterizan el perfil del Cocainmano:
28
EUFRICOS
ENERGTICOS
CONVERSADORES
EN ALERTA MENTAL, principalmente referente a las sensaciones Visuales, Auditivas y Tctiles
DISMINUCIN DE LA NECESIDAD DE COMER Y DORMIR
Este consumo ms frecuente de Cocana produce fenmenos de
NEUROADAPTACIN que dan lugar a la aparicin del craving, en los periodos
de abstinencia.
La EUFORIA acta como refuerzo positivo
El CRAVING acta como refuerzo negativo
Ambos refuerzos son los que llevan al
sujeto a perpetuar el consumo de Cocana
y convertirse en dependiente crnico
IV. Tratamiento
29
1.1.3. EFECTOS CLNICOS DE LA COCANA
SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
* Elevacin del estado del nimo.
* Aumento de la energa.
* Aumento del rendimiento y disminucin
de la fatiga.
* Aumento y fluidez verbal.
* Anorexia.
* Insomnio.
* Hiperactividad motora.
* Ansiedad e irritabilidad.
* Alteraciones en la percepcin.
* Confusin.
* Alteraciones en la capacidad crtica y
discriminativa.
* Reacciones paranoides.
* Conducta estereotipada.
* Anhedonia y disforia tras el cese de consumo.
(Gawin y cols., 1.986; Lisazoain, 2.001)
SNTOMAS SOMTICOS
* Midriasis.
* Taquicardia, arritmias.
* Sudoracin.
* Temblor.
* Vasoconstriccin.
* Aumento de la presin arterial.
* Aumento de la temperatura
corporal.
1.2. RECOMENDACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIN
El Sndrome de abstinencia de Cocana suele ser un cuadro benigno que en
ausencia de complicaciones no suele precisar de tratamiento farmacolgico.
Ante la presencia de complicaciones en la abstinencia de Cocana puede ser
necesarios la utilizacin de psicofrmacos para tratar la sintomatologa que se
presente.
ANTIDEPRESIVOS.
ANSIOLTICOS.
EUTIMIZANTES.
ANTIPSICTICOS.
* Consumo de grandes cantidades de Cocana.
* Uso de va de administracin intravenosa fumada,base libre.
* Uso concomitante de otras drogas.
* Existencia de problemas fsicos asociados.
* Existencia de problemas psquicos comorbidos; como crisis de angustia,
agitacin psicomotriz, cuadros depresivos con ideacin autoltica,
sntomas psicticos, etc.
La alianza teraputica entre el paciente y el mdico es fundamental para poder
llevar a cabo el tratamiento. Siempre debe de haber apoyo psicoteraputico.
El tratamiento farmacolgico en la desintoxicacin de Cocana, aunque hasta el
momento no est lo suficientemente avalado por evidencias cientficas, puede y
debe de utilizarse en la prctica clnica cuando as se considere principalmente
en los casos de:
El plan de tratamiento deber de ser individualizado y se basar en una detallada
y completa valoracin de:
Las caractersticas personales del sujeto.
Su grado de dependencia a la cocana.
Existencia o no de patologa orgnica o psquica asociada.
Politoxicomana, (Alcohol, Herona, Cannabis).
Otros tratamientos farmacolgicos asociados, (Metadona, antivirales ...).
Antes de iniciar cualquier proceso de desintoxicacin y aunque parezca evidente
que debiera ser as; el paciente debe de tener conciencia de su dependencia y
asumir las siguientes consideraciones:
1. Tomar la decisin personal de ponerse en tratamiento sin presiones de ningn
tipo, (familiares, econmicas, fsicas legales).
2. Abandono del consumo de Cocana totalmente, al 100%.
3. Tomar los medicamentos prescritos en la dosis y frecuencia indicados.
4. El tratamiento farmacolgico siempre debe de ir complementado con el
tratamiento psicoteraputico.
5. Es fundamental el cambio de estilo de vida del cocainmano, (amistades y
ambiente de consumo).
6. Mantenimiento de la abstinencia en el tiempo para que la conducta adictiva se
vaya extinguiendo.
30
1.3. OPCIONES DE TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIN
IV. Tratamiento
Ambulatoria, (de eleccin)
Hospitalaria
1.4. EVALUACIN Y DIAGNSTICO
1.4.1. ANAMNESIS, en la que se refleje principalmente:
Antecedentes personales somticos y psiquitricos.
Policonsumo.
Enfermedades fsicas actuales.
Trastornos mentales comorbidos o inducidos por la Cocana.
1.4.2. EXPLORACIN CLNICA
Historia Clnica y Toxicologa. (Anexo n V y VI).
1.4.3. PRUEBAS BIOLGICAS: control Toxicolgico
Anlisis de orina, para confirmacin diagnstica de consumo reciente de Cocana
u otras drogas y como indicador de abstinencia durante el tratamiento de
desintoxicacin y deshabituacin.
CIRCUNSTANCIAS QUE ORIENTARAN HACIA UNA DESINTOXICACIN A
NIVEL HOSPITALARIO
Fracasos previos de tratamientos ambulatorios.
Falta de apoyo familiar, para la contencin y supervisin del tratamiento.
Comorbilidad orgnica grave que requiera de supervisin para evitar
posibles complicaciones o descompensaciones, (hepatopatas crnicas,
cardiopatas, encefalopatas, etc.).
Trastorno mental grave.
Problemtica social que imposibilite un control y seguimiento ambulatorio
del paciente.
A solicitud expresa del paciente, ante la evidente falta de autocontrol y baja
motivacin.
31
32
El tiempo medio de deteccin del metabolito (Benzoilecgonina) de la Cocana en
orina oscila entre uno y tres das despus del ltimo consumo; dependiendo de la
cantidad consumida, va de administracin y metabolismo del sujeto.
1.4.4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
* Anlisis de sangre, que incluya al menos:
Hemograma completo
Bioqumica general
Funcin heptica
Funcin renal
Lpidos
Enzimas musculares, (CPK, LDH)
Coagulacin
Velocidad Sedimentacin Globular
Serologa, (VHB, VHC, VIH), lues
Mantoux
Test de embarazo
Electrocardiograma
Radiologa de Trax
* Sera aconsejable la realizacin de:
* La realizacin de otras pruebas dependern de cada situacin clnica concreta,
como:
Determinacin de Troponina T, en caso de
dolor precordial.
Rinoscopia y TAC de senos nasales ante
sintomatologa de ulceraciones nasales, con o
sin perforacin y/o sinusitis.
Ecografa abdominal en Hepatopatas.
TAC o IRM cerebral ante clnica neurolgica.
Holter y prueba de esfuerzo ante sintomatologa
compatible con coronariopatas.
1.5. ABORDAJE FARMACOLGICO DE LA DEPENDENCIA DE COCANA
A pesar de los avances en psicobiologa molecular y en el estudio de las
alteraciones de la fisiologa celular del Sistema Nervioso Central producidas por la
Cocana; no disponemos actualmente de frmacos que produzcan bloqueo de
receptores, modifiquen su afinidad, ni de interdictores especficos semejantes a
los que se utilizan en el tratamiento del Alcoholismo o de la dependencia de
Opiceos.
Pero aunque no existe un consenso claro sobre el tratamiento farmacolgico de
la adiccin a la Cocana, todos los abordajes teraputicos plantean unos objetivos
comunes:
Mantener al paciente en tratamiento.
Conseguir la abstinencia.
Prevenir la recada.
Entre los medicamentos que se han venido empleando para tratar la
sintomatologa fsica, afectiva o psictica; se han utilizado aquellos que modifican
la respuesta de la Cocana en el Sistema Nervioso Central y su indicacin est basada
en los mecanismos de accin de la Cocana a este nivel.
IV. Tratamiento
33
Psicofrmacos:
Que modifiquen los sistemas -------------
Gabaergicos y Glutamatergicos
Opiceos
Dopaminrgico
Serotoninrgico
Noradrenrgico
La seleccin del uso de psicofrmacos en el tratamiento de la Dependencia a la
Cocana se viene haciendo teniendo en cuenta los resultados de los ensayos clnicos
efectuados en experimentacin animal y en humanos y por otra parte considerando
la naturaleza de los sntomas que se quieren corregir.
De los mltiples ensayos clnicos realizados con psicofrmacos para el
tratamiento de la Dependencia a la Cocana, vamos a referirnos solo a los que han
demostrado algn beneficio, aunque sea mnimo, al menos referente a la
disminucin del consumo.
Previamente a la prescripcin de psicofrmacos en un paciente cocainmano
tenemos que:
1. Identificar si existen o no trastornos psiquitricos asociados, (comorbilidad).
2. Definir claramente los objetivos, beneficios, perjuicios e interacciones posibles que
puedan derivarse de nuestra prescripcin.
REVISIN DE LOS PRINCIPALES FRMACOS ESTUDIADOS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE COCANA
Las estrategias farmacolgicas utilizadas para el tratamiento de la dependencia
de la Cocana siguen principalmente tres frentes complementarios:
AGONISTAS DOPAMINRGICOS
ANTIDEPRESIVOS
EUTIMIZANTES
El uso crnico de Cocana produce una deplecin de Dopamina en el S.N.C
A) FRMACOS QUE MODIFICAN EL SISTEMA DOPAMINRGICO
FRMACOS DOPAMINRGICOS
AGONISTAS
corregiran la hipofuncin
dopaminrgica
BROMOCRIPTINA
DESTROANFETAMINA
AMANTADINA
BUPROPION
METILFENIDATO
MAZINDOL*
PERGOLIDA*
ANTAGONISTAS
bloquearan el refuerzo positivo
del consumo
ANTIPSICTICOS CLSICOS
HALOPERIDOL
FLUPENTIXOL*
ANTISICTICOS ATPICOS
RISPERIDONA
OLANZAPINA
QUETIAPINA
CLOZAPINA
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
DESIPRAMINA*
INHIBIDORES DEL
METABOLISMO DE DOPAMINA
DISULFIRAM
SELEGILINA
*Frmacos no disponibles en Espaa
34
FRMACOS QUE SE HAN UTILIZADO EN EL SNDROME DE ABSTINENCIA
PRECOZ DE COCANA:
BROMOCRIPTINA
Es un inhibidor de la prolactina y un agonista dopaminrgico.
Protocolo clsico de Bromocriptina en el tratamiento del Sndrome de
abstinencia de Cocana,
Plan de 10 das, (Compr. de 2,5 Mgr.):
1, 2 y 3:
4, 5 y 6:
7, 8 y 10..: 1 1 1
AMANTADINA
Es un antiviral con ligera actividad agonista dopaminrgica.
Se ha empleado a dosis de 100 mgr/8 horas, va oral, durante 34 semanas.
METILFENIDATO
Es un simpaticomimtico estimulante del SNC.
Es importante conocer que el tratamiento precoz del TDAH, (Trastorno por
Dficit de Atencin-Hiperactividad) en la infanciaadolescencia acta como
protector frente al consumo de drogas en la adolescencia.
Es un frmaco a tener en cuenta en los adictos a la Cocana con antecedentes
de TDAH.
En los pacientes cocainmanos que presentan comorbidamente TDAH, reduce
el consumo de Cocana.
IV. Tratamiento
El uso de Agonistas Dopaminrgicos en el tratamiento de la dependencia de Cocana no
presenta, hasta el momento, evidencias suficientes de eficacia y tolerabilidad.
35
2. Actuando a nivel del SNC como un inhibidor de la Dopabetahidroxilasa,
que es el enzima que convierte la Dopamina en Noradrenalina, aumentando en
consecuencia los niveles de Dopamina.
*Este efecto dopaminrgico seria el que justificara su utilizacin en el
Tratamiento de la dependencia de Cocana, al disminuir el craving.
Dosificacin: 1 compr. de 250Mgr./ 12 24 horas.
Los resultados son mejores cuando se asocia a terapia cognitivoconductual,
(Carroll y cols., 2004) y el paciente es varn.
* La prevencin del consumo de Alcohol en los Cocainmanos es fundamental, ya
que muy frecuentemente va asociado al consumo de Cocana, actuando como estmulo
iniciador y de mantenimiento a travs del efecto que produce el cocaetileno;
provocando mayor descontrol del consumo, potenciando secundariamente los
problemas sociales, las conductas de riesgo y antisociales, (Pastor, Llopis y Baquero,
2002).
Los candidatos ms claros al tratamiento con Disulfiram serian aquellos
pacientes en los que el consumo de alcohol precede al de la cocana, (Caballero L.
2005).
ALCOHOL + COCANA = COCAETILENO.
Mayor potencial de abuso al reforzar la euforia.
Aumento del riesgo cardiovascular.
Aumento de la toxicidad Heptica.
Produce mayor agresividad y conductas violentas.
DISULFIRAM
Es un medicamento utilizado en la dependencia alcohlica.
El disulfiram puede reducir el consumo de Cocana a travs de un doble
Mecanismo:
1. Controlando la ingesta alcohlica, por su accin inhibidora de la Aldehido
Deshidrogenasa = Reaccin aversiva del Disulfiram.
*Al evitar el consumo de alcohol se eliminan tambin los problemas derivados de
la sntesis de Cocaetileno, (McCanceKatz y cols.,1.993).
36
BUPROPION
Dosificacin: de 150 a 300 mgr./da).
Se necesitan ms estudios para confirmar su eficacia en el tratamiento de la
Dependencia de Cocana.
Los NEUROLPTICOS CLSICOS, en ausencia de sintomatologa psictica, no
solo no mejoran el consumo de Cocana, sino que pueden aumentar el craving.
Los ANTIPSICTICOS ATPICOS, han demostrado una mejora simultnea de la
sintomatologa psictica y del consumo de Cocana por disminucin del
craving. En consecuencia, el uso de Antipsicticos Atpicos en consumidores
de Cocana, solo estaran indicados si existe sintomatologa psictica o patologa
dual, (esquizofrnicos, bipolares, episodios manacos).
Serviran para aliviar la ansiedad, la distorsin cognitiva y el dficit de control de
impulsos.
Se han empleado:
CLOZAPINA
a dosis de 200 a 450 mgr./da.
RISPERIDONA
OLANZAPINA
QUETIAPINA
a dosis de 300450 mgr./da.
ARIPIPRAZOL
IV. Tratamiento
37
ANTIDEPRESIVOS UTILIZADOS
B) FRMACOS QUE MODIFICAN EL SISTEMA SEROTONINRGICO Y
NORADRENRGICO: ANTIDEPRESIVOS
Debido a la elevada prevalencia de Sndromes Depresivos en los consumidores
de Cocana y a que esta tambin acta sobre el sistema serotoninrgico y
noradrenrgico se han venido utilizando frmacos antidepresivos en el tratamiento
de la Dependencia de Cocana.
Actualmente no existen suficientes evidencias que justifiquen el uso de estos
frmacos en pacientes con trastorno por consumo de sustancias, sin la existencia de
un trastorno depresivo comorbido.
No obstante, los antidepresivos, pueden estar indicados en casos y situaciones
en los que una racionalidad clnica adecuada sustente y avale su prescripcin.
(Caballero, 2005).
B.1) Triciclicos.
DESIPRAMINA, (no comercializado en Espaa)
IMIPRAMINA
Uno de los antidepresivos pioneros y ms estudiado en el tratamiento de los
Cocainmanos fue la Desipramina, (Gawin y Kleber, 1984); y aunque en un
principio se esperaban resultados esperanzadores, los diversos ensayos y
estudios realizados posteriormente no demostraron realmente su eficacia.
Los resultados con la Imipramina fueron similares.
B.2) Antidepresivos relacionados con los Triciclicos. Inhibidores No Selectivos
de Recaptacin de Aminas.
(Con menos efectos adversos que estos y ms sedantes):
TRAZODONA
MIANSERINA
(Sin resultados concluyentes, se necesitan ms estudios)
38
B.3) Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina, (ISRS).
De estos AGONISTAS SEROTONINRGICOS se utilizan principalmente:
FLUOXETINA, (perfil + estimulante)
PAROXETINA, (perfil + sedante)
FLUVOXAMINA, (perfil + sedante)
CITALOPRAM, (perfil sedante)
ESCITALOPRAM, (perfil sedante)
SERTRALINA, (perfil estimulante)
(Sin resultados concluyentes, se necesitan ms estudios)
B.4) Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina y Noradrenalina
(ISRSN).
AGONISTAS SEROTONINRGICOSNORADRENRGICOS y en menor medida
DOPAMINRGICOS, dosis dependiente. (Perfil estimulante)
VENLAFAXINA
DULOXETINA
(Experiencia muy limitada y no concluyente)
B.5) Antidepresivos Noradrenrgico y Serotoninrgico Especfico (NaSSA).
MIRTAZAPINA, (perfil + sedativo), debido a su efecto Antihistamnico H1
(Se necesitan ms estudios)
B.6) Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Noradrenalina (IRNA).
AGONISTAS NORADRENRGICOS:
REBOXETINA, (perfil + estimulante)
(Sin resultados concluyentes)
B.7) Inhibidor de Recaptacin de Noradrenalina y Dopamina (IRND)
BUPROPION,
(Estudios sin resultados concluyentes)
En conjunto y segn la revisin de la Cochrane sobre 18 estudios controlados y
1.117 pacientes, (Lima y cols., 2.003), independientemente del tipo de
antidepresivo utilizado, no se obtuvieron resultados significativos en el
tratamiento de la dependencia de la cocana.
IV. Tratamiento
39
1. Con el efecto GABAERGICO se busca una reduccin de los efectos reforzadores de
la Cocana, debido al efecto inhibitorio que ejerce el GABA sobre la funcin
Dopaminrgica.
2. Con el efecto ANTIGLUTAMATRGICO se busca reducir la estimulacin
Glutamatrgica de origen frontal que acta sobre el Sistema Lmbico cuando el
paciente se expone a seales relacionadas con la Cocana.
(McFarland y Kalivas, 2.001; McFarland y cols., 2.003; Prez de los Cobos y cols., 2.006).
No se demostr que los antidepresivos, en ausencia de trastorno depresivo
comorbido, reduzcan la dependencia de la Cocana, aunque esto podra
deberse a que los pacientes abandonan el tratamiento con antidepresivos
demasiado pronto.
No obstante, hasta que se encuentren disponibles nuevos estudios adicionales de
eficacia y efectividad, se puede considerar continuar utilizando medidas de
apoyo psicoteraputicas y mantener a los pacientes en tratamiento con
antidepresivos conjuntamente con una intervencin psicosocial ms profunda.
Los antidepresivos serotoninrgicos y la trazodona son los antidepresivos ms
utilizados al aliviar la depresin, la impulsividad y la ansiedad. (Prez de los
Cobos, 2.001)
C) FRMACOS EUTIMIZANTES (ANTIEPILPTICOS, ANTICONVULSIVANTES O
NORMOTMICOS)
Los antiepilpticos son moduladores de los sistemas gabrgico y glutamatrgico.
El empleo de los Agonistas GABArgicos y los Antagonistas Glutamatrgicos,
entre los que se encuentran algunos antiepilpticos, se basa en su capacidad para
actuar sobre la Neurotransmisin Dopaminrgica del Sistema Mesocorticolmbico.
El empleo de los anticonvulsivantes en el tratamiento de las adicciones ha sido
objeto de un creciente inters.
Y en particular se han venido utilizando, aunque sin evidencias suficientes para
ratificar su eficacia, en la dependencia a Cocana:
CARBAMAZEPINA
OXCARBAZEPINA
VALPROATO
40
GABAPENTINA
LAMOTRIGINA
VIGABATRINA
TIAGABINA
PREGABALINA
TOPIRAMATO
Aunque su principal indicacin teraputica es en la epilepsia y en el dolor
neuroptico perifrico, se vienen utilizando como estabilizadores del humor en
los trastornos de personalidad (sobre todo del tipo B) y para el dficit de control de
impulsos.
Todos podran ser tiles, al reducir la impulsividad, para disminuir el consumo
de Cocana y el craving, pero los resultados obtenidos hasta el momento no son
concluyentes, requirindose ms investigacin y ensayos clnicos controlados con
una correcta metodologa para poder obtener conclusiones slidas.
Consideraciones importantes a tener en cuenta sobre los efectos adversos de los
antiepilpticos:
IV. Tratamiento
Alguno de ellos, caso del topiramato, pueden producir alteraciones cognitivas
como dificultad en la concentracin, en la atencin y en la memoria.
Un estudio realizado por investigadores del Charit University Medical
Center de Berln (Alemania), publicado en Neurology, (Julio/2010) ha
demostrado que los nuevos frmacos para la epilepsia que presentan un
mayor riesgo de causar depresin que el resto de este tipo de medicamentos,
como levetiracetam, topiramato o vigabatrina, aumentan adems el riesgo
de que estos pacientes se autolesionen o muestren conductas suicidas.
Por el contrario, los nuevos medicamentos que presentan un riesgo bajo de
generar depresin en estos pacientes y los frmacos tradicionales para tratar
la epilepsia no incrementan el riesgo de que el afectado se dae o intente
suicidarse. En este grupo se incluyen frmacos como lamotrigina,
gabapentina, carbamazepina, valproato y phenytoina.
Por otra parte respecto a la relacin del aumento de suicidios consumados
en los pacientes tratados con antiepilpticos, segn las conclusiones del
ltimo Congreso Nacional de Psiquiatra, (Octubre/2010), refieren que no
hay datos concluyentes que los vehiculen.
41
El estudio de Alejandro Arana y col. Publicado en New England Journal of
Medicine, (Agosto/2010) demuestra estadsticamente que en pacientes con
epilepsia la toma de medicacin especfica para su enfermedad no se asocia
a un mayor riesgo de este tipo de conducta, lo que reafirma la seguridad de
este grupo de frmacos cuando se utilizan en pacientes con esta patologa. El
estudio concluye que el riesgo de conducta suicida se debe fundamentalmente
a la influencia de la enfermedad de base para la que el medicamento fue
prescrito (depresin, trastorno bipolar, epilepsia, etc.). Esto es algo que,
destacan los investigadores, debe ser tenido en consideracin por los
profesionales sanitarios.
Estos medicamentos siempre deben de pautarse incrementando la dosis
progresivamente y tener cautela en su prescripcin, principalmente si
aparecen sntomas de deterioro cognitivo, depresin o ideacin autoltica
durante el tratamiento.
D) BENZODIACEPINAS
Aumentan la actividad GABA
Como tratamiento sintomtico de la ansiedad y en caso de convulsiones.
En general todas las benzodiacepinas actan como:
Hipnticos a dosis altas
Ansiolticos a dosis moderadas
Sedantes a dosis bajas
Se utilizan generalmente las de accin prolongada y intermedia
Prolongada: CLORAZEPATO
DIAZEPAM
KETAZOLAM
Intermedia: ALPRAZOLAM
LORAZEPAM
BROMAZEPAM
CLONAZEPAM
42
La utilidad clnica y la indicacin concreta de todos estos tratamientos estn por
determinar...
IV. Tratamiento
Con accin hipntica especifica:
LORMETAZEPAM
Anlogos de la benzodiacepinas:
ZOLPIDEM
ZOPICLONA
E) OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS:
a) Opiceos
Se han ensayado en la adiccin a la cocana, tanto los agonistas como los anta-
gonistas opiceos.
a.1) Naltrexona
* Es un antagonista opiceo puro.
* Aprobada para el tratamiento de las adicciones a Opiceos y Alcohol, se ha
ensayado tambin en el tratamiento de la Cocainomana con resultados muy
dispares.
* Su utilizacin se fundamenta en que las vas opirgicas podran tener un papel
importante en la euforia cocanica y que su bloqueo podra disminuirla,
controlando as indirectamente el craving, (Singer y cols. 1.999).
* Se emplea a dosis de 50 mgr. /da
* En la prctica podra ser de utilidad cuando exista abuso de alcohol asociado.
* Contraindicada si hay consumo de opiceos.
* Disminuye el consumo de cocana en el tratamiento de las dependencias
mixtas de Herona y Cocana, (Sanz y Arranz, 2.003).
Resultados contradictorios. Actualmente no existen evidencias suficientes para
su empleo en el tratamiento de la Dependencia de Cocana.
43
a.2) Buprenorfina
Es un opiceo sinttico, agonista parcialantagonista.
Tiene actividad agonista parcial sobre receptores (mu) y antagonista sobre los
(kappa).
En heroinmanos consumidores de cocana reduce el consumo de cocana,
(Montoya y cols. 2.004).
Se precisan de un mayor nmero de evidencias cientficas para poder avalar su eficacia
en los tratamientos de la dependencia a la cocana.
a.3) Metadona
Es un opiceo sinttico agonista.
En pacientes con dependencia de herona y cocana en los Programas de
Mantenimiento con metadona, el incremento de la dosis de metadona disminuye
los consumos de cocana.
La dosis de metadona debe de oscilar entre los 60 y los 100 mgr/da.
b) Glutamatrgicos-Gabargicos
b.1) Modafinil
Es un frmaco psicoestimulante con acciones glutamatrgicas y gabargicas
utilizado en la somnolencia diurna asociada a narcolepsia.
A dosis de 400 mgr./da. (Dackis y col. 2.003) Est abierto a
investigacin
44
IV. Tratamiento
b.2) Baclofen
Es un frmaco antiespstico.
Tiene accin gabaergica y se ha utilizado para disminuir el consumo y el
craving de cocana.
Sin resultados concluyentes, (Shptaw y cols. 2.004).
c) Otros Frmacos
c.1) Magnesio
Se ha utilizado para disminuir el craving y el consumo de cocana.
Sin resultados concluyentes. (Margolin y cols. 2.003).
c.2) Litio
Puede ser efectivo, al bloquear la euforia producida por la cocana, en un
subgrupo de cocainmanos con trastorno bipolar y en psicosis cocanica
(Gawin el al. 1.989).
Es preciso un control de la litemia.
Existe riesgo de crisis hipertensivas con el consumo de cocana.
Tiene importantes efectos secundarios.
c.3) Propanolol y Labetalol
Son frmacos bloqueadores adrenrgicos que pueden atenuar el craving
durante las primeras etapas del sndrome de abstinencia. tiles en la ansiedad
y el trastorno explosivo intermitente.
El propanolol es bloqueante beta-adrenrgico.
El labetalol es bloqueante beta y alfa-adrenrgico.
45
CONCLUSIONES:
No existen medicamentos especficos aprobados para el tratamiento
de la cocainomana.
No existe, como tal, una farmacoterapia plenamente eficaz.
Contina en este sentido la investigacin clnica.
c.4) Ondansetron
Es utilizado como antiemtico en quimioterapia y radioterapia.
Es un antagonista de los receptores de serotonina, (5HT3) y inhibidor
indirecto de la dopamina, a dosis de 4 mgr./da, (Johnson et al 2006).
c.5) Nootropos:
Piracetam
Algunos autores lo han planteado como tratamiento del deterioro cognitivo
provocado por consumo elevado de cocana. A dosis de 4,8 gr/da.
c.6) Antagonistas de Receptores Cannabinoides
Algunos estudios experimentales estn estableciendo lneas de investigacin
en el uso de antagonistas del receptor cannabinoide CB1 para la prevencin
de las recadas a la cocana.
46
1.6. INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia frente a la adiccin a la Cocana, actualmente est en fase de
experimentacin al igual que su utilidad clnica, aunque existen resultados
prometedores an no est del todo determinada.
Las lneas de investigacin estn centradas en evitar la accin de la cocana
sobre el Sistema Nervioso Central, mediante dos mecanismos:
1. Impidiendo la entrada de la cocana en el cerebro, mediante una VACUNA.
(Carrera y cols. 2.000, 2.001, 2.002).
2. Incrementando la degradacin plasmtica de la cocana antes de que esta
llegue al cerebro, (Gorelick 1.997, Carmona y cols. 2.000) mediante
ANTICUERPOS CATALTICOS como la BUTIRILCOLINESTERASA, (Casman
y cols. 2.000).
INMUNIZACIN
ACTIVA
Mediante la
VACUNACIN
Los ANTICUERPOS son
producidos por una respuesta
inmune dentro del propio
husped.
INMUNIZACIN
PASIVA
Mediante
ANTICUERPOS
MONOCLONALES
Los ANTICUERPOS han sido
producidos previamente fuera
del husped
INMUNIZACIN
REACTIVA
Mediante
ANTICUERPOS
CATALTICOS
BUTIRILCOLINESTERASA
Estos ANTICUERPOS imitan
enzimas catalticas que
degradan a la cocana
ESTRATEGIAS ACTUALES DE INMUNIZACIN FRENTE A LA COCANA
IV. Tratamiento
47
Actualmente, referente a la vacunacin frente a la cocana, podramos
puntualizar que:
Las posibles indicaciones de la Inmunoterapia, una vez demostrada
eficientemente su utilidad clnica, podran ser:
El tratamiento de las sobredosis.
La reduccin de las recadas.
Prevenir el consumo, al proteger contra los riesgos de la exposicin a
la cocana.
Al bloquear los efectos fisiolgicos y conductuales de la cocana se
evitar as su autoadministracin. Se ha estudiado en modelos animales,
(Fox y col., 1.996, Carrera y cols., 2000. 2001, Canta y cols., 2000 y
2001)
La inmunizacin es compatible con otros tratamientos farmacolgicos.
Distimia, Depresin Antidepresivos triciclicos, ISRS, ISRNS
Impulsividad, Ciclotimia, Hipertmia
Valproato, Carbamacepina, Oxcarba-
cepina, Gabapentina, Topiramato, Litio
T.D.A.H. Metilfenidato
Apata, Anergia Agonistas DOPAMINRGICOS
Psicosis Cocanica
NEUROLPTICOS Atpicos,
Benzodiacepinas
Alcoholismo Disulfiram, Cianamida Clcica
Opiomana Metadona, Buprenorfina
Esquizofrenia paranoide, Crisis de pnico,
Trastornos delirantes, agresividad
Neurolpticos Atpicos
Continan en estudio y se debate actualmente:
Su utilidad clnica.
Sus consecuencias.
Los aspectos legales y ticos de esta tcnica.
Si su efecto ser completamente irreversible.
La duracin de su efecto.
Los riesgos para el ser humano.
La frecuencia con la que ser necesario vacunar.
* Se desconoce:
Podra ser una buena opcin para los pacientes cocainmanos motivados,
(semejante a los heroinmanos de los programas de mantenimiento con
Naltrexona).
1.7. COMORBILIDAD PSIQUITRICA
Cuando adems de la dependencia Cocanica existe una Patologa Dual acom-
paante (enfermedad mental primaria o secundaria), el tratamiento farmacolgico
resulta imprescindible. (Caballero y Alarcn, 1997):
ESQUEMA DE ACTUACIN FRENTE A LAS PATOLOGAS MENTALES MS FRECUENTES
48
Podramos diferenciar tres situaciones en relacin a la sintomatologa afectiva o
psiquitrica:
A) INTOXICACIN COCANICA:
Los sntomas afectivos o psicticos derivados de la intoxicacin remiten tras
horas das de abstinencia.
Solo requieren medicacin sintomtica.
B) ABSTINENCIA DE COCANA:
Los sntomas afectivos derivados del sndrome de abstinencia de cocana
pueden durar semanas.
Suelen mejorar espontneamente o con tratamiento sintomtico.
C) TRASTORNO PSIQUITRICO COMORBIDO:
Los sntomas psiquitricos permanecen o empeoran a pesar del correcto
tratamiento de la dependencia Cocanica y mantener la abstinencia, (orinas
limpias).
Necesitan tratamiento psicofarmacolgico y/o psicoterapia.
La existencia de PATOLOGA DUAL implica:
Peor respuesta al tratamiento.
Menor cumplimiento Teraputico.
Mayor nmero de urgencias y hospitalizaciones.
Mayor presencia de conductas violentas, ilegales y suicidas.
En los pacientes con trastorno de la personalidad, en especial el lmite y el
antisocial, el consumo de Cocana potencia sus rasgos patolgicos facilitando la
desinhibicin y aumentando el riesgo de conductas violentas.
IV. Tratamiento
49
Grado de recomendacin Nivel de evidencia
A (mxima) 1
B (alta) 2 y 3
C (media) 4
2. TRATAMIENTO PSICOLGICO
2.1. INTRODUCCIN
En la intervencin psicolgica en cocana, como en otros mbitos de las
drogodependencias, incluso de la psicologa en general, se requiere un conocimiento
previo de la mejor evidencia emprica o informacin cientfica, que junto a la
experiencia clnica del profesional, le permitir seleccionar la tcnica psicolgica
ms idnea para afrontar el abordaje de la deshabituacin psicolgica en cocana
de esa persona en concreto o grupo de personas, si la intervencin es grupal.
Por esta razn, se toma como base la Gua Clnica Socidrogalcohol 2008 basada
en evidencia cientfica, la cual nos sita en niveles de evidencia y grados de
recomendacin con respecto a los diferentes tratamientos psicolgicos en Cocana.
Criterios Utilizados
Niveles de evidencia:
1. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados y bien diseados, o bien,
metanlisis.
2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas.
3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles
4. Consenso de comits de expertos, informes tcnicos de las autoridades
sanitarias y series de casos.
Grados de Recomendacin
De acuerdo con los niveles de evidencia descritos:
50
Tabla: Tratamientos psicolgicos de la dependencia de cocana
Tratamientos
Eficaces
Tratamiento manualizado y
protocolizado con psiclogos
entrenados y un nmero
suficiente de evidencias cientficas
derivadas de varios ensayos
clnicos prospectivos, controlados,
randomizados y realizados con un
nmero suficiente de pacientes o
bien metanlisis, que demuestren
su eficacia en la prevencin de
recadas.
Enfoque de Refuerzo
Comunitario +vouchers.
Tratamiento
probablemente
Eficaces
Tratamientos con evidencias
que sustentan su utilizacin en
dependientes de cocana,
aunque se precisa de un
nmero mayor de ensayos
clnicos controlados o
metanlisis que confirmen los
resultados iniciales.
Counseling, asesoramiento o
consejo individual y grupal.
Exposicin sistemtica a
estmulos y entrenamiento en
habilidades de afrontamiento.
Terapia Cognitivo-conductual
(TCC).
Prevencin de recadas (P/R).
Entrevista motivacional (EM).
Tratamientos
que requieren
ms
investigacin
Tratamientos que requieren
mayor protocolizacin y nmero
de ensayos clnicos cerrados, con
un nmero suficiente de pacientes,
para confirmar la evidencia de su
eficacia. Tratamientos indicados
para problemas comrbidos
especficos.
Terapia cognitivoconductual
para el desorden por estrs
posttraumtico (PTSD).
Terapia familiar estratgica
breve (BSFT).
Terapia de apoyo expresiva
(TSE).
Terapia interpersonal (TIP)
Tratamientos
tiles
Tratamientos psicolgicos
clsicos del mbito de la salud
mental que tambin se utilizan
en dependientes de cocana en
los dispositivos de tratamiento
y contribuyen a la estabilidad a
largo plazo del paciente
aunque, carecen de ensayos
clnicos rigurosos y por tanto
de evidencias que avalen su
utilizacin.
Psicoanlisis y terapias
dinmicas.
Terapia de pareja.
Terapia familiar.
Terapias grupales no
estructuradas.
IV. Tratamiento
51
Labrador y cols. (2003), sealan que un tratamiento psicolgico eficaz sera
aquel que ha pasado los controles y pruebas cientficas adecuadas de tal modo que
sabemos que funciona respecto a no aplicar ningn tratamiento o a otro que no
muestra tener efectos o a otro menos eficaz. Por otro lado, a travs del Grupo de
Trabajo para la Promocin y Difusin de Procedimientos Psicolgicos, creado por
la Divisin 12 de la APA, se establecen los criterios que definen los tratamientos
bien establecidos y los tratamientos probablemente eficaces, (Chambless y cols.,
1998), sealando la eficacia demostrada de factores comunes como: la alianza
teraputica, la cohesin en la terapia de grupo, la empata y la bsqueda del
consenso y colaboracin. Entre sus conclusiones sobresale la idea de que la relacin
teraputica contribuye de forma sustancial y consistente al resultado de la
psicoterapia independientemente del tipo especfico de tratamiento.
Sin embargo, hasta el momento no se dispone de la suficiente evidencia que
permita asumir que la relacin teraputica opera de forma idntica en todos los
tipos de psicoterapia o con todos los pacientes. La calidad emocional y relacional del
vnculo entre paciente y terapeuta es una parte imprescindible del xito del proceso
psicoteraputico (Corbella y Botella, 2003) pero la estimacin de su efecto no es
sencilla.
Otros estudios sugieren la necesidad de adecuar el tratamiento psicolgico a la
personalidad del drogodependiente (Personality-Guided Therapy in Behavioral
Medicine, Scott Wetzler, Ph.D.). Consideran que cada persona, cada tipo de
personalidad se relaciona con la droga de un modo peculiar, se vincula a un
tratamiento de un modo peculiar y en general, se enfrenta a la vida de un modo
peculiar. Por ello proponen, que aquellos que presenten elevada Bsqueda de
Novedad se atienda a su conducta impulsiva y a los que presentan elevada Evitacin
del Dao, se atienda prioritariamente a su inestabilidad emocional.
As el TCI140, versin abreviada del TCIR, basado en el modelo
temperamentalcaracterial de la personalidad de Cloninger; sera til para la
evaluacin de la personalidad de los adictos en tratamiento, puesto que sus
dimensiones permiten identificar los elementos distintivos de los sujetos con
problemas por abuso de sustancias y el diseo de intervenciones multiprofesionales
desde una perspectiva biopsicosocial.
Del mismo modo podramos sealar, que el Cuestionario de Variables de
Interaccin Psicosocial VIP, es un instrumento de utilidad para el estudio de las
variables nucleares de la personalidad, que permite la comprensin del valor funcional
de la conducta adictiva con relacin al patrn general de comportamiento de los
52
IV. Tratamiento
53
sujetos, facilitando el diseo y evaluacin de los tratamientos especficos, aunque se
puede aplicar en otros mbitos. La concepcin de este cuestionario remite a un
modelo de tratamiento de las conductas adictivas guiado por la personalidad, en la
lnea propuesta por Millon y Millon et al, segn la cual, la conducta adictiva se
definira por su funcin con relacin al resto de conductas del sujeto, y su
mantenimiento se fundamentara en la inexistencia de conductas alternativas en el
repertorio de la persona.
Por su parte, el cuestionario CAD4, es un instrumento nuevo para estimar la
calidad de vida autopercibida en sujetos en tratamiento por problemas relacionados
con el consumo de drogas, desde una perspectiva biopsicosocial, que presenta
adecuadas medidas de fiabilidad y validez, permitiendo estimar el cambio suscitado
por la intervencin profesional.
Adems de los tratamientos que aparecen referenciados en la tabla anterior
sobre tratamientos psicolgicos de la dependencia de cocana, hay otras
intervenciones, como son los tratamientos psicosociales, que agrupan el
asesoramiento grupal e individual, la terapia cognitiva y la terapia de apoyo.
Las intervenciones psicolgicas, por tanto, pueden realizarse a nivel individual
o a nivel grupal, ya sea en Centros Ambulatorios o en Comunidades Teraputicas.
Al tratamiento en Comunidad Teraputica se le atribuye un nivel de evidencia 1,
siendo indicado para pacientes con dependencia grave, pobre control de impulsos,
con historia de fracasos en tratamientos menos intensivos y con escaso apoyo social.
A nivel grupal sera apropiado intervenir y tratar los aspectos que sealamos:
Reconocer su adiccin.
Prevencin de recadas.
Expresin de emociones y afrontar estados de nimo.
Solucin de problemas.
Mejorar relaciones interpersonales y soporte social.
En caso de no organizar grupos teraputicos, sera recomendable trabajar lo
anterior en sesiones individuales.
En la intervencin que se desarrolle en Comunidad Teraputica es esencial el
anlisis de todas las Salidas Teraputicas que se efecten a lo largo del programa,
en el entorno familiar o similar; indicando pautas de actuacin, objetivos principales,
distribucin del tiempo (en la planificacin antes de la Salida Teraputica); as como
la supervisin de las pautas, anlisis de dificultades y estrategias utilizadas (en el
anlisis del regreso de Salida Teraputica). Algunos instrumentos tiles para
efectuar dicho anlisis de Salidas Teraputicas podran ser:
Autorregistro de anlisis funcional (Anexo X: Anlisis Funcional).
Autorregistro de deseos de consumo.
Documento de planificacin de Salida Teraputica.
Autorregistro de regreso Salida Teraputica.
La aplicacin de tcnicas psicolgicas en formato grupal, tiene un grado de
eficacia similar al formato individual y ahorra costes en el tratamiento (Grado de
recomendacin C).
2.2. ENTREVISTA MOTIVACIONAL
A la entrevista motivacional se le atribuye un grado de recomendacin B:
Eficaz en primera fase y acompaando a otras intervenciones.
Indicado en NO dependientes (abuso).
Aumenta retencin y cumplimiento de indicaciones.
La entrevista motivacional es una intervencin no confrontativa, que identifica
la etapa del cambio en la que se encuentra la persona dependiente segn el modelo
de Prochaska y DiClemente, para despus centrarse en sus necesidades, objetivos
y experiencias guindole hacia un cambio de sus hbitos y estilo de vida.
La entrevista motivacional est ms indicada cuanto menor sea la motivacin
para el cambio en la lnea base, segn el nivel de evidencia 1.
Por otra parte, el nivel de evidencia 3 describe que el xito en la progresin entre
estadios se relaciona con la correcta utilizacin de los procesos de cambio en cada
momento: procesos cognitivos en los primeros estadios y procesos conductuales a
partir del estadio de accin.
Se considera que la entrevista motivacional es til:
Para los pacientes ms deteriorados y menos motivados.
Para favorecer el inicio de un tratamiento.
Para los programas de reduccin del dao.
Para favorecer la adherencia a otras modalidades psicoteraputicas.
54
Conocer el estadio de cambio en el que se encuentra cada paciente permite
utilizar las tcnicas ms adecuadas. (Anexo XI: tratamiento, tcnicas o estrategias en
funcin del estadio de cambio).
Los principios bsicos de la intervencin son:
Expresar empata: el terapeuta debe escuchar a la persona de manera
reflexiva, debe comprender sus sentimientos y nunca juzgarla, debe
aceptarla, lo que no es igual a que la apruebe en todo sentido.
Crear la discrepancia: Consiste en llevar a la persona a una discrepancia entre
el consumo y una situacin ms saludable. El terapeuta debe provocar una
reflexin sobre los costos de su conducta para que presente sus propias
razones para cambiar.
Evitar confrontacin y discusiones: El terapeuta debe ser persuasivo, pero no debe
discutir con el usuario ni etiquetarlo para no provocar una actitud defensiva.
Manejar las resistencias: Se refiere al giro que le da el terapeuta a las
respuestas de la persona, cuando stas no son cooperativas; aqu el terapeuta
intenta cambiar las percepciones del adicto de una manera sugerida ms que
impuesta.
Reforzar la autoeficacia: ya que esto mejora la capacidad de la persona para
disminuir su uso de drogas. Los terapeutas deben estar preparados para usar
la provocacin, as como servir de espejo, intervenir de forma directa,
empatizar y reestructurar.
Fases de las entrevistas motivacionales:
a) Fase de elicitacin: La tarea del terapeuta en esta primera fase es la de hacer
suscitar afirmaciones automotivacionales. Esto se basa en el principio de la
atribucin (atribucin acerca de la causa de su comportamiento adictivo /locus
internoexterno).
b) Fase de informacin. Tanto el terapeuta como el paciente inician una
bsqueda activa de informacin. La informacin a recoger incluye aspectos
de su adiccin, duracin, datos sobre su salud, situacin social, familiar y
psicolgica. Con la informacin, el paciente puede decidir si tiene suficientes
razones para estar preocupado acerca de su situacin. Es el paciente quien
tiene que llegar a dicha conclusin.
c) Fase de negociacin: al final de la anterior fase el paciente debe haber llegado
a una decisin Quiero continuar o quiero cambiar? Es el paciente quien
tiene que decidir si el cambio debe ser conseguido, qu cambios y mediante
qu estrategias se van a conseguir. El terapeuta se asegura de que el paciente
adquiera toda la informacin necesaria.
IV. Tratamiento
55
56
Tabla 1. Tcnicas motivacionales y errores cometidos en la intervencin que
bloquean el cambio
Tcnicas Errores
1. Reflejar lo que el paciente est diciendo a
diferentes niveles, empezando por una
mera repeticin de las palabras dichas, y
reflejando sus propios sentimientos. Esta
tcnica es utilizada al inicio del proceso
motivacional (fase de elicitacin).
2. Estructuracin de todo el material que el
paciente est aportando y que va a
proveerlo de una comprensin ms
profunda de s mismo (a nivel psicolgico
social, emocional y mdico).
3. Reestructuracin. El paciente tiene
predominantemente un punto de vista
negativo de sus experiencias, conductas y
sentimientos, con lo cual la reestructuracin
consigue crear una interpretacin ms
positiva acerca de las mismas.
4. Resumen. Siempre es conveniente aportar
resmenes, sumarios de lo que el paciente
ha dicho durante la sesin, para
contrastar si el terapeuta ha entendido
correctamente, as como proporcionar
feedback al paciente.
5. Preguntas especficas. Mediante un
cuestionario de preguntas elaboradas se
consigue que el paciente concrete y
especifique aquellas cosas que ha dicho.
6. Provocacin. La provocacin o el uso de
paradojas es una manera especial de elicitar
respuestas por parte del paciente. El
terapeuta adopta el papel de abogado del
diablo. Con este mtodo, el terapeuta
seduce al paciente, le crea la necesidad de
tener que probar y demostrar al terapeuta
que tiene problemas y que el cambio es
necesario.
1. El terapeuta pierde mucho
tiempo discutiendo con el
paciente en vez de construyendo
una relacin teraputica con l.
2. Los pacientes no suelen estar ni
la mitad de ilusionados e
impacientes por el cambio de su
estilo de vida adictivo que los
terapeutas.
3. Los pacientes generalmente
estn insatisfechos con los
programas de tratamiento.
4. Los cocainmanos elicitan a los
terapeutas una enorme cantidad
de preocupacin, de tal manera
que no queda nada para el adicto
y su cambio.
5. Los terapeutas imponen el
objetivo del tratamiento a los
pacientes.
6. Se inician intervenciones directas
hacia el cambio sin haber
alcanzado un acuerdo con los
pacientes.
7. A los terapeutas les supone gran
dificultad realizar su trabajo
esperando el refuerzo que
implica observar progresos en
los pacientes.
8. Creer que los pacientes no
pueden hacer nada para cambiar.
9. Echar la culpa a los pacientes de
sus problemas.
10. Realizar intervenciones demasiado
radicales y rpidas
IV. Tratamiento
2.3. TCNICAS DE EXPOSICIN A PISTAS
(No se refleja nivel de evidencia o grado de recomendacin)
La terapia de exposicin a pistas o estmulos se basa en la premisa de que
estmulos originalmente neutrales que han precedido a la conducta de consumo
pueden, despus de repetidas asociaciones, llegar a ser capaces de provocar
respuestas condicionadas de craving y de consumo de drogas. Estas tcnicas estn
orientadas a reducir la reactividad a las seales mediante procedimientos de control
estimular y de exposicin. La intervencin consiste en la exposicin repetida a
seales de preingestin de la droga en ausencia de consumo de sta (prevencin
de respuesta), con la consiguiente extincin de las respuestas condicionadas.
2.4. TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL
(Grado de recomendacin A: son eficaces en el tratamiento de las conductas
adictivas).
Los Componentes fundamentales son:
El Anlisis funcional de la conducta adictiva.
El entrenamiento prctico de habilidades para el reconocimiento y
afrontamiento del craving.
La solucin de problemas.
La identificacin y anticipacin de situaciones de riesgo.
El reconocimiento de decisiones aparentemente irrelevantes y habilidades
para rechazar el consumo.
El control de los procesos cognitivos relacionados con el consumo de drogas.
Control y programacin de las actividades.
Se ha de contemplar que las propiedades reforzantes de las sustancias adictivas
pueden variar de un sujeto a otro, dado que los efectos primarios de las sustancias
interaccionan con las variables antes mencionadas (biolgicas, motivacionales, de
historia de aprendizaje, repertorio conductual, etc.), y debido a que la conducta de
consumo est bajo ciertos controles estimulares y de programas de reforzamiento
(Lpez y Gil, 1996).
57
2.4.1. Terapia Cognitiva de Beck (1992).
(Nivel de evidencia 2: se ha mostrado superior al no tratamiento).
El objetivo de la terapia cognitiva es facilitar el proceso mediante el cual las
creencias de control del/la paciente acaban siendo ms influyentes que sus
creencias sobre la adiccin.
Tres tipos de creencias adictivas pertinentes en las personas con abuso de
sustancias:
Creencias anticipadoras: comprenden expectativas de recompensa.
Creencias orientadas hacia el alivio: suponen que el consumo acabar con un
estado de malestar.
Creencias facilitadoras o permisivas: consideran que tomar drogas es
aceptable.
Entre las tcnicas usadas se encuentran:
El anlisis de ventajasdesventajas.
El control de las creencias relacionadas con el consumo de drogas.
El control y la programacin de la actividad.
Los experimentos conductuales.
La representacin de roles.
2.4.2. La aproximacin de Reforzamiento Comunitario (Meyers y Smith, 1995)
Tratamiento cognitivoconductual, cuyo elemento central es la utilizacin de
reforzadores sociales, de ocio, familiares y/o vocacionales.
Los componentes de la terapia son:
Anlisis funcional del consumo de sustancias.
Consejo recreacional y social.
Asesoramiento laboral.
Entrenamiento en rechazo de droga.
Entrenamiento en relajacin.
Entrenamiento en estrategias conductuales.
58
IV. Tratamiento
2.4.3. Programa de Reforzamiento Comunitario ms Terapia de incentivo.
Higgins et al. (1994).
(Nivel de evidencia 1: incrementa las tasas de retencin en programas
ambulatorios y reduce el consumo de cocana).
Aproximacin del refuerzo comunitario descrito anteriormente con un programa
de manejo de contingencias, en donde las personas consumidoras pueden ganar
puntos canjeables por determinados reforzadores que contribuyen a alcanzar los
objetivos del programa, a cambio de mantenerse en el tratamiento sin consumir
cocana.
Componentes del Programa de Reforzamiento Comunitario ms Terapia de
Incentivo:
1. Terapia de incentivo.
2. Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas.
2.1. Anlisis funcional.
2.2. Plan de automanejo.
2.3. Entrenamiento en habilidades de rechazo del consumo de drogas.
3. Cambios en el estilo de vida.
3.1. Planificacin del tiempo.
3.2. Asesoramiento en Actividades Sociales y de Ocio.
3.3. Entrenamiento en solucin de problemas.
3.4. Asesoramiento Laboral.
3.5. Entrenamiento en habilidades sociales.
3.6. Prevencin y Educacin para la salud (VIH / Sida, Hepatitis).
4. Asesoramiento en las relaciones de pareja.
5. Tratamiento de adiccin/abuso de otras sustancias.
6. Tratamiento de trastornos psicopatolgicos asociados.
6.1. Depresin.
6.2. Ansiedad.
6.3. Insomnio.
El objetivo fundamental de este programa es la abstinencia de la cocana. Para
ello, los sujetos han de hacer cambios en el estilo de vida en cuatro reas
fundamentales: relaciones familiares, actividades de ocio, relaciones sociales y rea
vocacional. La estructura y los parmetros del programa estn perfectamente
descritos. La duracin es de 24 semanas. Durante las primeras doce semanas, se
llevan a cabo dos sesiones semanales individuales de sesenta minutos de duracin.
Durante las doce semanas restantes, las sesiones se reducen, como media, a una a
59
la semana, dependiendo de las necesidades del paciente. Los anlisis de orina se
realizan tres veces por semana durante las semanas una a doce y dos a la semana
en la segunda mitad del programa.
Los componentes de la terapia son varios y el orden o el nmero de sesiones
dedicado a cada uno de ellos varan dependiendo de las necesidades del paciente.
El sub-componente de la terapia de incentivo es un procedimiento de manejo de
contingencias mediante el que se refuerza sistemticamente la retencin y la
abstinencia. Los puntos o vales son ganados a cambio de resultados negativos en los
anlisis de orina y el nmero de puntos se incrementa por cada anlisis negativo
consecutivo. El procedimiento no slo incluye recompensa por cada muestra
negativa, sino que se contemplan incentivos mayores por largos perodos de
abstinencia continuada. Una descripcin detallada de este programa se puede
encontrar en Budney y Higgins (1998).
2.4.4. Prevencin de Recadas (Marlatt y Gordon 1985).
(Nivel de evidencia 2).
En general, los tratamientos de prevencin de recadas para la adiccin a
sustancias tienen dos componentes esenciales:
1) El uso del anlisis funcional. El paciente debe entender su consumo de drogas
dentro de un modelo de antecedentes y consecuentes.
2) El entrenamiento en habilidades. El paciente aprende a reconocer situaciones
o estados en los que es ms vulnerable ante el consumo de drogas, aprende
a evitar las situaciones de riesgo, siempre que sea posible, y a afrontar dichas
situaciones cuando no pueden ser evitadas.
El objetivo de la Prevencin de Recadas es que el paciente aprenda a anticipar
y enfrentarse a las presiones y problemas que pueden conducirle a una recada.
El cambio del hbito adictivo implica tres etapas bsicas diferentes:
a) Establecimiento de un compromiso y motivacin para el cambio. Se requiere
una participacin activa del paciente en todo el proceso a seguir, as como su
compromiso personal para cambiar.
b) Instauracin del cambio: Aprende una serie de estrategias de autocontrol y
las lleva a cabo a fin de conseguir la abstinencia.
c) Mantenimiento del cambio a largo plazo. Adems del aprendizaje de
60
estrategias de autocontrol, habitualmente se requiere tambin la adquisicin
y mantenimiento de un nuevo estilo de vida para conseguir un adecuado y
prolongado mantenimiento de la abstinencia. Se considera igualmente
importante el desarrollo de una actitud constante de vigilancia cognitiva,
es decir, de una actitud exploradora permanente tanto de las posibles
situaciones de alto riesgo que van apareciendo a diario, como de las
decisiones aparentemente irrelevantes que conllevan cambios conductuales
que, de pasar desapercibidas, pueden abocar a un proceso de recada.
Combina:
1. Intervenciones cognitivas.
2. Entrenamiento en Habilidades.
3. Manejo de estrs.
4. Relajacin.
5. Habilidades de comunicacin.
6. Reformulacin cognitiva.
7. Autoinstrucciones.
8. Modelado.
9. Juego de Roles.
10. Modificacin del estilo de vida.
11. Prevencin de Recadas de la cocainomana presenta aspectos especficos
(Carroll, 1998):
11.1. Abordaje de la ambivalencia. Es raro el cocainmano que no muestra
ambivalencia (abierta o tcitamente) ante el tratamiento. La identificacin y
el manejo precoz de esta ambivalencia es fundamental y fomenta la alianza
teraputica con el clnico. El objetivo principal es mostrar que el consumo
de cocana (que suele haberse idealizado por sus efectos positivos) no
puede separarse de sus consecuencias negativas.
La facilidad con la que las consecuencias negativas del consumo son
olvidadas por el consumidor obliga a revisar repetidamente las atribuciones
positivas que hace a la cocana y a desvelar las consecuencias negativas que
suelen obviarse; dichas consecuencias pueden listarse por escrito, para
tenerlas en un sitio accesible y compensar as, con su lectura, la tendencia
a olvidarlas.
11.2. Reduccin de la disponibilidad de cocana. Inicialmente deben llevarse
a cabo todas las medidas necesarias para evitar cualquier contacto con la
cocana. La familiaridad con los hbitos del consumidor permite anticipar el
riesgo concreto que presenta cada paciente. Tras el periodo de abstinencia
IV. Tratamiento
61
inicial muchos pacientes tienden a efectuar exposiciones prematuras no
controladas a ambientes en los que hay cocana; con pocas excepciones,
dichas experiencias llevan a la recada y debe advertirse expresamente al
paciente de ello, para que las evite.
11.3. Deteccin de las situaciones de riesgo. La mayora de las situaciones
de riesgo de consumo son tpicas y previsibles (p. ej. disponer de dinero en
el bolsillo, consumir alcohol u otras drogas, reunirse con consumidores,
disponer de tiempo libre sin actividades organizadas, etc.).
Pero otras son idiosincrsicas y pueden variar mucho de unas personas a
otras (p. ej. sentirse prisionero del tratamiento, sentir afectos intensos
positivos o negativos como depresin, vergenza, irritabilidad, desacuerdo,
euforia, etc.) La descripcin detallada en los autoregistros y la entrevista
clnica permiten identificar estas situaciones y plantear soluciones a las
mismas.
11.4. Identificacin de la reactividad condicionada. La aparicin ante
estmulos concretos de la respuesta condicionada de necesidad de consumo,
incluso tras meses de abstinencia, trastorna mucho a los pacientes y tiende
a idealizarse si el paciente no conoce de antemano la naturaleza del
fenmeno. Los pacientes suelen beneficiarse de ejemplos de
condicionamiento y descondicionamiento clsicos que subyacen en este
problema clnico (p. ej. condicionamiento clsico de Paulov con perros).
Las explicaciones neurobiolgicas o conductuales adaptadas al nivel de
comprensin del paciente deben acompaarse del aprendizaje de
procedimientos eficaces de identificacin y de reorientacin del deseo de
consumir mediante estrategias de afrontamiento. La habitual duracin breve
del craving de cocana (de segundos a pocos minutos) permite incluso el
uso de estrategias distractorias que fracasaran en otras adicciones (a
alcohol u opiceos, por ejemplo).
En momentos avanzados del tratamiento puede utilizarse la exposicin
controlada a cocana asociada a tcnicas de prevencin de respuesta.
11.5. Identificar las decisiones aparentemente irrelevantes con las que
comienzan las recadas. Segn avanza el tratamiento aparecen necesaria e
invariablemente nuevas situaciones de riesgo sobre las que hay que
concentrar la atencin teraputica. El paciente ha de aprender a identificar
las situaciones que preceden a las recadas para controlarlas (p. ej., aceptar
una invitacin a cenar en la que se tomar alcohol, quedarse slo un fin de
semana por no hacer una llamada telefnica a tiempo, etc.).
62
11.6. Modificar el estilo de vida. Habitualmente, la anhedonia producida por
el consumo crnico de cocana lleva al abandono de actividades sociales y
de ocio hasta el punto de hacerlas desaparecer. En otros casos, el desarrollo
previo de dichas actividades era ya escaso. La ausencia de actividades
sociales y de ocio es uno de los motivos ms persistentes de recada a largo
plazo. El desarrollo de un sistema de recompensas alternativo al de la
cocana es uno de los factores predictivos ms favorables y hay que
renovarlo o fomentarlo decididamente con ayuda de familiares o allegados.
Las tareas fundamentales de este abordaje (Carroll, 1998) son las siguientes:
Promover la motivacin para la abstinencia.
Ensear habilidades de afrontamiento de las situaciones de riesgo.
Modificar los refuerzos contingentes.
Afrontar estados afectivos negativos.
Mejorar las relaciones interpersonales y el soporte social en mbitos libres de
drogas.
SITUACIONES DE ALTO RIESGO, a identificar, evitar y afrontar.
1. Determinantes intrapersonales.
a. Enfrentamiento con estados emocionales negativos.
Frustracin y/o tristeza.
Otros estados emocionales negativos.
b. Enfrentamiento con estados fsicofisiolgicos negativos.
Estados fsicos asociados con el uso primero de la sustancia.
Otros estados fsicos negativos.
c. Aumento de estados emocionales positivos.
d. Prueba de control personal.
e. Cediendo a tentaciones o urgencias.
En presencia de claves de sustancias.
En ausencia de claves de sustancias.
2. Determinantes interpersonales.
a. Enfrentamiento con conflictos interpersonales.
Frustracin y o tristeza.
Otros conflictos interpersonales.
b. Presin social.
Presin social directa.
Presin social indirecta.
c. Aumento de estados emocionales positivos.
IV. Tratamiento
63
64
2.5. TERAPIA DE ACEPTACIN Y COMPROMISO
(No se refleja nivel de evidencia o grado de recomendacin).
Segn la terapia de Aceptacin y Compromiso la evitacin experiencial es la
causa principal de depresin, ansiedad, adiccin a las drogas y al alcohol, y una
gran variedad de otros problemas psicolgicos.
Se fundamenta en seis principios fundamentales que ayudan a alcanzar dos
objetivos principales:
a) Enfrentarte con eficacia a pensamientos y sentimientos dolorosos
b) Construir una vida rica, plena y llena de sentido.
Principio 1: LA DEFUSIN.
Significa relacionarte con tus pensamientos de una forma nueva, de manera que
tengan un impacto y una influencia mucho menor sobre ti. A medida que aprendas
a defusionarte de pensamientos dolorosos y desagradables, stos irn perdiendo
la capacidad de asustarte, molestarte o deprimirte.
En ACT lo que ms importa no es si un pensamiento es verdadero o falso, sino
si es til. En otras palabras, si nos ayuda a construir la vida que queremos.
La defusin es lo contrario de una estrategia de control, es una estrategia de
aceptacin. En lugar de intentar cambiar, evitar o desembarazarnos de
pensamientos y emociones desagradables, nuestro objetivo es aceptarlos.
Principio 2: LA EXPANSIN.
Supone dar cabida a sentimientos, sensaciones y deseos desagradables en lugar
de intentar suprimirlos o alejarlos. Cuando te abras y les dejes espacio a estos
sentimientos, te dars cuenta de que te molestan mucho menos y de que pasan
mucho ms deprisa, en lugar de rondarte y molestarte. (El trmino oficial para
este principio de ACT es aceptacin).
Al practicar la expansin, el objetivo es observar tus emociones, no pensar en
ellas. Reconoce su presencia, pero no centres en ellos tu atencin.
Los tres pasos de la expansin son: observar tus pensamientos, darles aire y
permitirles que vengan y vayan.
Principio 3: LA CONEXIN.
Implica vivir el presente, centrarse o implicarse a fondo en todo aquello en lo que
te ocupas. En lugar de darle vueltas al pasado o preocuparte por el futuro, se trata
de estar profundamente conectado con lo que sucede aqu y ahora. ( trmino oficial:
contacto con el momento presente).
Principio 4: EL YO OBSERVANTE.
Es un poderoso aspecto de la conciencia humana que ha sido ampliamente
ignorado hasta ahora por la psicologa occidental. A medida que vayas aprendiendo
a acceder a esta parte de ti mismo, conseguirs transformar an ms la relacin
que mantienes con emociones y pensamientos no deseados.
El yo observante no piensa. Es esa parte de ti encargada de la concentracin, la
atencin y la consciencia. Aunque puede observar o prestar atencin a tus
pensamientos, no puede producirlos.
Principio 5: LOS VALORES.
Identificar cules son tus valores y conectar con ellos es un paso esencial para hacer
que tu vida est ms llena de sentido. Tus valores son reflexiones acerca de lo que es
realmente ms importante para ti: qu tipo de persona quieres ser; qu consideras
importante y significativo; y qu es aquello por lo que quieres luchar en la vida. Tus
valores aportan a tu vida una direccin y te motivan para hacer cambios de envergadura.
Principio 6: ACCIONES COMPROMETIDAS.
Una vida rica y llena de sentido se construye actuando. Pero no de cualquier
manera. Ello se logra mediante acciones efectivas, guiadas y motivadas por tus
valores. Y en particular, mediante acciones comprometidas, es decir, acciones que
llevas a cabo una y otra vez, y otra ms, independientemente de cuntas veces
fracases o te salgas del camino.
IV. Tratamiento
65
66
2.6. INTERVENCIN FAMILIAR
(Grado de recomendacin C).
En la intervencin familiar nos centramos en una descripcin de las conductas
en trminos de relaciones interpersonales, al mismo tiempo que se estudian las
posibles modificaciones o cambios que movilicen las posiciones o interacciones que
dificultan un desarrollo armnico y coherente.
Hay que tener en cuenta que este modelo no se puede aplicar a todos los
drogodependientes que se atienden, algunas veces porque se trata de individuos
completamente desligados de sus familias y otras veces porque la familia no
colabora.
Los objetivos generales de la Intervencin Familiar son:
Implicar a la familia en el proceso teraputicoeducativo.
Dar apoyo familiar.
Evaluacin y orientacin familiar.
Cambiar o eliminar el sntoma.
Cambiar el tipo de interaccin familiar.
Promocin de recursos en la familia.
Cambio del lugar de control del cambio: se pretende que la familia se d
cuenta que ella con sus recursos puede promover el cambio.
Fases de la intervencin familiar:
Desintoxicacin:
Informar sobre la funcin del seguimiento y lo que implica el control
externo.
Explicar que es la adiccin y cmo una persona puede llegar a depender
de una sustancia.
Analizar el sentimiento de culpa familiar, es necesario quedar claro hasta
dnde llega su responsabilidad.
Detectar actitudes obstaculizadoras que impiden el desarrollo del
tratamiento.
Cambios en la forma de relacionarse:
Mejorar la comunicacin familiar.
Analizar los miedos irracionales que se mantienen en la familia.
Explicar la prevencin de recadas.
Establecer acuerdos y aprender a manejar desacuerdos.
2.7. INTERVENCIN SISTMICA
(A la intervencin familiar sistmica se le atribuye Grado de recomendacin
C: mejora los resultados a largo plazo).
Los preceptos bsicos en este tipo de intervencin son los siguientes:
1. El problema de la droga surge y se mantiene en un contexto de relaciones
personales.
2. El contexto puede entenderse como un sistema en el que cada elemento
influye en los dems (por ejemplo la familia puede mantener el problema
neutralizando consecuencias e insistiendo en soluciones ineficaces).
3. Podemos construir una nueva forma de ver los problemas que nos ayude a
resolverlos.
Modelos:
1. Modelo Estructural: Minuchin:
Evaluar las confusiones de lmites y la jerarquizacin en la familia.
Sus tcnicas de intervencin se basa en el desafo: desequilibra a la familia.
Consideran que los problemas son el resultado de una estructura familiar
disfuncional y rgida.
Tcnicas de desequilibramiento:
Alianza con miembros de la familia.
Alianza alternante.
Ignorar a miembros de la familia.
2. Modelo Estratgico (Haley):
La evaluacin se basa en la secuencia familiar.
Su objetivo principal es ayudar a la familia a superar los momentos de crisis
vital a los que se enfrentan.
Participacin de la red social en el proceso teraputico.
Tcnicas de intervencin: Tareas paradjicas y las ordalas (tarea directa con
exhaustividad), redefiniciones, tareas directas.
3. Orientacin paradjica: Escuela de Miln (Mara Selvini):
El tipo de evaluacin que realiza se basa en el juego familiar.
Alternativas a la secuencia patolgica.
En el campo de las intervenciones su principal aportacin son los rituales.
4. Terapeutas del cambio o Grupo de Palo Alto (Watzlawick):
Evaluar la actitud que el paciente presenta en la terapia y su modelo de
solucin de problemas.
IV. Tratamiento
67
Romper el patrn interaccional.
Las tcnicas de intervencin son fundamentalmente tareas para casa y
cognitivas.
La concepcin Sistmica tiene visiones en las que considera las conductas de
una sola persona o incluso los significados que atribuye a un hecho concreto, como
sistemas en s mismos. El problema a resolver se relaciona con el significado, sentido
y/o valor que le atribuimos.
Podemos destacar dos modelos de intervencin sistmica vigentes en la
actualidad:
El MRI (Mental Research Institute): Investiga la solucin que mantiene el
problema, estima que el problema reside en las soluciones intentadas
ineficaces y por tanto la intervencin consistira en interrumpir y alterar el
ciclo repetitivo de perpetuacin del problema.
La Terapia Centrada en Soluciones: en este enfoque el constructivismo marca
los supuestos tericos. Se interesa por lo que le ha funcionado a la persona o
le ha sido de alguna ayuda en el pasado, y lo que puede hacer para cambiar la
situacin o el problema en el presente. Por tanto, investiga las excepciones.
Ambos enfoques destacan que cuando seguimos haciendo la misma cosa una y
otra vez, obtenemos el mismo resultado. Pero si introducimos algn pequeo
cambio, solemos obtener resultados diferentes, adems cualquier cambio en una
parte del sistema repercute y produce modificaciones en el resto de los
componentes.
De Shazer propone la idea de que ningn problema sucede todo el tiempo, por
tanto hay excepciones a la regla. Adems, aade que el cambio es inevitable, por
lo que recomienda conversar sobre la solucin, preguntar por los logros aislados y
no tanto sobre el problema.
Segn la Escuela de Palo Alto (MRI), todo proceso teraputico ha de pasar por
diferentes fases:
1. Determinar quien es el que se queja (a diferencia de quin tiene el
sntoma).En cualquier sistema, sobre todo en el familiar, aunque un miembro
no forme parte directa del problema, si puede ser una parte activa de la
68
solucin. La queja se puede considerar lo que la personas nos cuenta que
le molesta, que le est pasando, lo que le afecta (de s misma o de otras
personas importantes para ella).
2. Definir el problema: qu hace una persona, que deseara no hacer?, qu no
consigue hacer cuando deseara hacerlo?, en definitiva lo que la persona dice
claramente que quiere que sea diferente y est dispuesta a modificar.
3. Examinar las soluciones intentadas o utilizadas previamente: esto dara una
idea de lo que no se debe hacer y qu hay que evitar. Al mismo tiempo
ayudar a comprender las relaciones, cmo es el sistema que se tiene delante
para poder intervenir de una forma ajustada al mismo, cules son los
mecanismos comunicacionales que alimentan la dificultad y hace que
persista, cmo y quin interviene en la solucin del problema.
4. Definir un objetivo claro y accesible: esto permitir tanto al paciente como
al terapeuta observar la evolucin del propio proceso teraputico. El objetivo
es planteado entre el paciente o familia y el terapeuta.
5. Formular y poner en ejecucin un proyecto de cambio: elaborar las
estrategias (accin del terapeuta) y las tcticas del cambio (medios para
realizar dichas estrategias). Las estrategias estaran encaminadas a la
interrupcin de los intentos fallidos de la familia o paciente por solucionar
el problema. Es ms indicado hacer que el paciente sigua una conducta que
se site en el lado opuesto al tipo de soluciones utilizadas hasta el momento
de acudir a terapia (realizar pequeos cambios, no ir muy deprisa, examinar
los riesgos de cambiar en ese momento, hablar de lo que puede perderse o
ir peor).
La Terapia Centrada en Soluciones se centra en la identificacin y ampliacin
de excepciones, (lo que est haciendo y resulta bueno para la persona, cualquier
excepcin de la pauta del problema, hacernos una idea clara del futuro de esa
situacin sin el problema), en lugar del anlisis de la secuencia del problema, las
soluciones intentadas ineficaces, aspecto central en MRI.
En la prctica, algunos terapeutas sistmicos inician su intervencin con un
enfoque centrado en soluciones, ya que favorece la autoestima y la motivacin y
cuando no se obtienen los resultados esperados se emplea MRI (intervenciones
centradas en la resolucin de problemas).
IV. Tratamiento
69
2.8. TERAPIA PSICOANALTICA
(Grado recomendacin C)
Indicada una vez que la persona haya conseguido la abstinencia, en estados
avanzados de recuperacin, para tratar rasgos de personalidad anmalos, asociados
o previos a la adiccin.
La terapia se centra en vivencias del pasado que se relacionan con formas
actuales de reaccin y afrontamiento. Se requiere que el paciente tenga la capacidad
de introspeccin necesaria y estar estable a nivel psicopatolgico.
2.9. TERAPIA DE APOYO EXPRESIVO
(Nivel de evidencia 4: aporta mejoras clnicas en pacientes de larga evolucin)
Busca identificar la funcin de la droga en relacin a los sentimientos y
conductasproblema, analizando tambin los comportamientos alternativos. Es un
enfoque psicodinmico, que se basa en que los trastornos psiquitricos, incluido la
dependencia a la cocana, estn ntimamente relacionados con trastornos en el
funcionamiento interpersonal.
2.10. MINDFFULNESS
(No se refleja nivel de evidencia o grado de recomendacin).
El entrenamiento en mindffulness supone instruir a la persona para que observe
su cuerpo y lo describa, sin valoracin y centrndose en el momento presente,
siempre es referido a un momento temporal concreto (presente) de un modo activo,
procurando no interferir ni valorar lo que se siente o se percibe en cada momento.
Como procedimiento teraputico busca que los aspectos emocionales y cualesquiera
otros procesos de carcter no verbal, sean aceptados y vividos en su propia
condicin.
Por ello, puede entenderse como atencin y conciencia plena, como presencia
atenta y reflexiva a lo que sucede en el momento actual. Plantea un empeo en
centrarse en el momento presente de forma activa y reflexiva
Los elementos claves segn Germer son:
1. No conceptual, esto es prestar atencin y conciencia sin centrarse en los
procesos de pensamiento implicados.
2. Centrado en el presente.
70
IV. Tratamiento
3. No valorativo, no puede experimentarse plenamente algo que se desea que
sea otro.
4. Intencional, siempre hay una intencin directa de centrarse en algo, y de
volver a ello si por algn motivo se ha alejado
5. Observacin participativa, no es una observacin distanciada y ajena, debe
implicar lo ms profundamente la mente y el cuerpo.
6. No verbal, la experiencia mindffulness no tiene referente verbal sino
emocional o sensorial.
7. Exploratorio, abierto a la experimentacin sensorial y perceptiva.
8. Liberador, cada momento de experiencia vivida plenamente es una
experiencia de libertad.
2.11. TERAPIA DE REHABILITACIN COGNITIVA
El tratamiento de rehabilitacin cognitiva (TRC) se define como una intervencin
focalizada en los niveles ms bsicos de las funciones cognitivas (atencin, memoria
y funciones ejecutivas), cuyo objetivo es mejorar el rendimiento de dichas funciones
especficas. Es un instrumento que posibilita una mejora del funcionamiento
cognitivo deficitario, una reduccin del hipofuncionalismo cerebral, un aumento de
la autonoma personal y una mejora del funcionamiento psicosocial.
Recientes teoras sobre la adiccin sugieren que los mecanismos neurocognitivos
como el procesamiento atencional, control cognitivo y procesamiento de la
recompensa desempean un papel clave en el desarrollo y mantenimiento de la
adiccin. En ltimo trmino, la adiccin (con o sin sustancias) se sustenta en la
alteracin de los procesos cerebrales de toma de decisiones. El deterioro cognitivo
que se ha encontrado en adictos en tratamiento, dificulta la participacin en tareas
teraputicas individuales y grupales.
Considerada como una alteracin del funcionamiento cerebral, la adiccin podra
abordarse satisfactoriamente mediante tratamientos de rehabilitacin cognitiva,
diversos estudios sugieren que la intervencin para mejorar el funcionamiento
cognitivo de los pacientes adictivos puede mejorar su aprovechamiento de terapias
de eficacia bien establecida, como la prevencin de recadas. Los tratamientos de las
conductas adictivas, habitualmente no toman en cuenta estos hallazgos, lo que quiz
est en la base de las bajas tasas de retencin y altas tasas de abandono de los
pacientes adictos.
Lo que la investigacin ms reciente sugiere, es que la adicin de programas de
TCR, que sean capaces de revertir los dficits neuropsicolgicos asociados a la
71
adiccin, puede mejorar el resultado de las terapias psicolgicas precedentes. Los
estudios revisados sugieren que el efecto de esta TRC se produce a partir de factores
moduladores, como ms adherencia, mayor permanencia en tratamiento, mejora en
la autoestima y la autoeficacia percibida, mayor implicacin activa en el tratamiento,
mejoras significativas en el funcionamiento cotidiano, reduccin de sntomas de
malestar, incremento de la motivacin y otras. Si las fases preliminares del
tratamiento se programaran complementando intervenciones psicolgicas de
carcter eminentemente motivacional y baja exigencia, con un entrenamiento
cognitivo adecuado a los dficits cognitivos detectados, es posible que las personas
tratadas pudieran beneficiarse ms adelante de estrategias teraputicas ms
exigentes. As mismo, existe acuerdo sobre la necesidad de focalizar la intervencin
rehabilitadora en la resolucin de problemas de la vida cotidiana, lo que requiere la
participacin no slo del equipo rehabilitador y el paciente, sino tambin de sus
familiares y personas afines, as como de otros miembros de su comunidad.
En resumen la TRC se entiende como un proceso de recuperacin focalizado en
la vida diaria real de los problemas funcionales, pero que debe abordar, adems de
las dificultades cognitivas, los problemas asociados, tales como estado de nimo o
problemas de conducta.
72
1. Es preciso efectuar una evaluacin previa del funcionamiento cognitivo
de cada paciente para disear TRC individualizada.
2. La TRC favorece el funcionamiento cognitivo general y un mayor
compromiso del paciente con los objetivos del tratamiento.
3. La TRC favorece la adquisicin de contenidos de la terapia de prevencin
de recadas.
4. La TRC disminuye los niveles de malestar de los pacientes.
5. La TRC debe tener como diana las actividades de la vida diaria de los
pacientes para favorecer la significacin de las tareas y su generalizacin.
6. La TRC favorece una mayor permanencia en tratamiento e incrementa
las probabilidades de un alta con objetivos cumplidos.
7. Es preciso graduar la exigencia de las tareas de la TRC para evitar la
frustracin en pacientes que no estn en condiciones, en ese momento,
de superar las pruebas adecuadamente.
8. Los efectos de la TRC persisten ms all del tratamiento: favorece una
disminucin del consumo a largo plazo, disminuye la sintomatologa
psicopatolgica asociada, favorece una mejora en el funcionamiento
familiar y otros indicadores de normalizacin.
9. La TRC tambin es til con sujetos adictos con psicopatologa
concurrente, probablemente porque incide en sustratos comunes a ambas
condiciones psicopatolgicas.
10. La TRC puede administrarse mediante programas informatizados o
dirigidos por un profesional (terapeuta ocupacional): la modalidad
informatizada presenta una mayor homogeneidad en su administracin
y puede estar ms indicada para trabajos de investigacin; la segunda
favorece un mayor contacto con el paciente, una mayor individualizacin
del tratamiento, una ms adecuado graduacin de tareas y una
vinculacin ms estrecha del tratamiento con las actividades de la vida
diaria del paciente.
IV. Tratamiento
73
La TRC aparece, en el momento actual, como una alternativa teraputica de
indudable inters en el tratamiento de las adicciones:
V. INTERVENCIN CON MENORES
V. INTERVENCIN CON MENORES
Este protocolo ha sido elaborado para la intervencin con adultos, no obstante
hacemos una pequea mencin a la intervencin especfica con menores.
Terapia cognitivoconductual o terapia de comportamiento para adolescentes
(Azrin y cols., 1994a; Azrin y cols., 1994b; Azrin y cols., 1996) con
entrenamiento en prevencin de recadas, habilidades sociales, manejo del
estrs y terapia cognitiva: pensamientos, emociones y control de los impulsos.
Enfoques psicoeducativos: Counseling a padres y/o tutores y grupos de
aprendizaje y contraste con menores (con pocos pacientes: 25).
Terapia Familiar. Se implica al ncleo familiar completo para mejorar las
relaciones y favorecer entre todos el cambio del paciente. Ha demostrado su
utilidad con adolescentes con comportamientos desviados o disruptivos en
actividades tanto preventivas como asistenciales. El NIDA destaca la terapia
familiar multidimensional para adolescentes (MDTF), que es un enfoque de
tratamiento basado en la familia que examina el uso de drogas del
adolescente dentro de la red de interrelaciones familiares, se trabaja en
paralelo con el adolescente y con su familia para que sta tenga una
influencia positiva en el pronstico (Diamond y Liddle, 1996; Schmidt y cols.,
1996).
Modelo Matrix o matriz. El terapeuta funciona como terapeuta y
entrenador, fomentando la relacin con el adolescente y empleando esa
relacin para fortalecer el cambio y asegurar la retencin. El modelo conjuga
mltiples intervenciones: prevencin de recadas, terapia familiar, terapia de
grupo, informacin sobre drogas y efectos, grupos de auto ayuda. (Huber y
cols., 1997; Rawson y cols., 1995).
Farmacoterapia. Los trastornos por dficit de atencin, la hiperactividad, los
trastornos de tipo obsesivocompulsivo y los relacionados con el rea de los
delirios y psicosis son los cuadros ms frecuentes donde se usa medicacin.
V. Intervencin con menores
75
1. Cuadro Evolucin del proceso adictivo.
2. Tipologas en Cocana.
3. Ficha de Acogida.
4. Historia Social.
5. Historia Mdica.
6. Historia Toxicolgica.
7. Historia Psicolgica.
8. Intervencin Indicada en Situaciones Especficas.
9. Descubriendo los motivos por los que consumes cocana.
10. Autorregistro de Anlisis Funcional.
11. Tratamiento, tcnicas o estrategias en funcin del estado de
cambio.
77
VI. ANEXOS
VI. ANEXOS
VI. Anexos
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VII. Bibliografa
83
84
Anexos
85
1. Cuadro Evolucin del proceso adictivo.
2. Tipologas en Cocana.
3. Ficha de Acogida.
4. Historia Social.
5. Historia Mdica.
6. Historia Toxicolgica.
7. Historia Psicolgica.
8. Intervencin Indicada en Situaciones Especficas.
9. Descubriendo los motivos por los que consumes cocana.
10. Autorregistro de Anlisis funcional.
11. Tratamiento, tcnicas o estrategias en funcin del estado
de cambio.
ANEXOS
ANEXOS
87
Nombre y apellidos:
FECHA PRECONTEMPLACIN CONTEMPLACIN PREPARACIN ACCIN MANTENIMIENTO
Anexo I:
Anexo I:
Evolucin del proceso adictivo
Evolucin del proceso adictivo
(Segn modelo Transteorico de Prochaska y col. 1.994)
Anexo I: Evolucin del proceso adictivo
Conductas adictivas actuales*: COCANA
Otras:
-_____________________
-_____________________
-_____________________
*(Situar la sustancia o conducta adictiva en la fase correspondiente, referida a la fecha de evaluacin)
Anexo II: Tipologas en cocana
88
SEGN LA EDAD:
CONSUMIDOR ADOLESCENTE O JOVEN
CONSUMIDOR ADULTO
SEGN EL NIVEL DE CONSUMO:
CONSUMO RECREATIVO
CONSUMO PROBLEMTICO
SEGN SU ESTATUS SOCIAL:
CONSUMIDOR INTEGRADO SOCIALMENTE
CONSUMIDOR MARGINAL
Anexo II:
Anexo II:
Tipologas en cocana
Tipologas en cocana
Nombre: __________________________________________________
Fecha:______________________ N de Historia:_________________
Tipologa:
89
N Historia Clnica: Fecha de admisin a tratamiento:
N de identificacin del centro:
Nombre y apellidos:
Sexo: V M
D.N.I. n: N Seguridad Social:
Fecha de nacimiento: Edad actual:
Lugar de nacimiento: Provincia:
Nacidos en el extranjero/ Pas:
Nacionalidad:
Transente: S No Procedencia de:
Domicilio actual:
Poblacin: Provincia:
Telfonos:
Anexo III:
Anexo III:
Ficha de acogida
Ficha de acogida
Anexo III: Ficha de Acogida
90
Estado civil: Pareja actual: Nombre:
Edad:
Drogodependiente?:
Tiempo de Relacin:
Otras parejas (matrimonio?):
Hijos (N, sexo y edad):
Nombre de los padres:
N de Hermanos: Lugar que ocupa: Hno. drogodependiente? S No
Relacin con la familia:
Responsable del Tratamiento: Parentesco: Telef:
91
Droga Principal por la que es admitido a tratamiento:
Ao de inicio del consumo de la droga principal:
Edad:
Frecuencia de consumo de la droga principal en los 30 das previos a la admisin
a tratamiento:
1. todos los das. 4. 1 da/ semana.
2. 4-6 das /semanas. 5. Menos de 1 da/semana
3. 2-3 das. 6. No consumi.
Tiempo de abstinencia actual:
Tratamiento previo por la MISMA DROGA por la que va a tratarse actualmente
S NO dnde?
Desintoxicaciones Hospitalarias: S No cuntas? Dnde?
Ingresos en C. Teraputicas, centros de internamiento: S No cuntas?
Dnde?
Va ms frecuente de administracin de la droga principal en los ltimos 30 das
de consumo:
1. Oral.
2. Pulmonar o fumada (aspiracin de gases o vapores, chinos).
3. Intranasal o esnifada (aspiracin de polvo por la nariz).
4. Parenteral o inyectada.
5. Otras.
Otras drogas consumidas en los ltimos 30 das previos a la admisin a
tratamiento y Va administracin:
1.
2.
3.
4.
Tiempo transcurrido desde que se inyect por ltima vez cualquier sustancia psicoactiva:
1. Menos de siete das. 4. Menos de doce meses. 7. Cinco a nueve aos.
2. Menos de treinta das. 5. Uno o dos aos. 8. Diez o ms aos.
3. Menos de seis meses. 6. Tres o cuatro aos. 9. Nunca inyectado.
Estado serolgico objetivo frente al VIH:
1. Positivo. 4. Negativos sin saber fecha anlisis.
2. Negativo con anlisis ltimos 6 meses. 5. Con anlisis, pendiente de resultado.
3. Negativo sin anlisis ltimos 6 meses. 6. No se ha realizado anlisis.
92
Situacin Laboral principal en el momento de la admisin a tratamiento:
1. Con contrato o relacin laboral indefinida, o autnomo(aunque est de baja).
2. Con contrato o relacin laboral temporal (aunque est de baja).
3. Trabajando sin sueldo para la familia.
4. Parado. No habiendo trabajado antes.
5. Parado. Habiendo trabajado antes.
6. Incapacitado permanente, pensionista.
7. Estudiando u opositando.
8. Realizando exclusivamente labores del hogar.
9. En otra situacin (especificar).
Profesin:
Actualmente trabaja en:
Mximo nivel de estudios completado:
1. No sabe leer ni escribir.
2. Enseanza primaria incompleta.
3. Enseanza primaria completa.
4. Enseanza secundaria 1 etapa, EGB, ESO, FPI o de grado medio.
5. Enseanza secundaria 2 etapa, FPII, BUP, COU.
6. Estudios universitarios medios.
7. Estudios universitarios superiores.
8. Otros (Especificar).
Fuente de referencia principal que ha influido para iniciar el tratamiento:
1. Otro servicio de tratamiento de drogodependencias.
2. Mdico general, atencin primaria de salud.
3. Hospital u otros servicios de salud.
4. Servicios sociales.
5. Prisin, centro de reforma o de internamiento cerrado de menores.
6. Servicios legales o policiales.
7. Empresa o empleador.
8. Familiares o amigos/as.
9. Iniciativa propia.
10. Otra (especificar).
Convivencia en los 30 das previos a la admisin a tratamiento:
1. Solo.
2. nicamente con pareja.
3. nicamente con hijos/as.
4. Con la pareja e hijos/as.
5. Con padres o familia de origen.
6. Con amigos/as.
7. Otros (especificar).
Lugar donde ha vivido en los 30 das previos a la admisin de tratamiento:
1 Casas, pisos, apartamentos.
2. Prisin, centro de reforma o de internamiento cerrado para menores.
3. Otras instituciones.
4. Pensiones, hoteles, hostales.
5. Alojamiento inestable/precario.
6. Otro lugar (especificar).
Antecedentes penales:
No, con juicios pendientes S, con juicios pendientes. Desconocido.
No, sin juicios pendientes S, sin juicios pendientes.
Prisin: S No
N de ingresos en Prisin:
Dnde?
93
Motivo de la demanda:
Tratamiento de Desintoxicacin ambulatoria.
Tratamiento de Desintoxicacin hospitalaria.
Tratamiento de Deshabituacin psicolgica.
Ingreso en C. Teraputicas o Centro Tratamiento
Breve.
Marcadores Serolgicos.
Control de Drogas en Orina.
Consulta-informacin.
Valoracin, orientacin y prevencin sobre posible
caso de inicio de drogodependencia.
Otros.
Derivado: S No
DE
Derivado a:
Observaciones:
Terapeuta que efectu la ficha de acogida:
II) DATOS DE IDENTIFICACIN DEL FAMILIAR DE APOYO
Nombre y apellidos:
Edad: D.N.I. n:
Relacin con el paciente:
Drogodependiente?
Telfonos de contacto:
Domicilio:
Observaciones:
I) DATOS DE IDENTIFICACIN DEL USUARIO
Nombre y apellidos:
Fecha y lugar de nacimiento: Edad:
D.N.I. n: N S.S.:
Domicilio: Localidad: Telfonos:
Estado civil: Pareja:
FECHA: HISTORIA N:
Derivado Por: Profesional que realiza la entrevista:
Demanda expresada:
Asistentes a la entrevista:
Anexo IV:
Anexo IV:
Historia Social
Historia Social
Anexo IV: Historia Social
94
III) DROGA QUE MOTIVA EL TRATAMIENTO
Cantidad / va actual de consumo/ ao de inicio
Otras drogas consumidas en el ltimo mes u otras conductas adictivas:
Consumo activo:
Tiempo de Abstinencia:
Tratamiento Farmacolgico Actual
Observaciones:
IV) EVOLUCIN DEL CONSUMO DE DROGAS
Tratamientos anteriores (ao, centro motivo, modalidad de tratamiento)
95
Tratamientos en Salud Mental: S NO Causa?
Diagnsticos mdicos y/o psicolgicos:
Adjunta informe S NO (solicitar)
96
V) FAMILIA DE ORIGEN Y NCLEO DE CONVIVENCIA
Nombre Edad E. Civil Act.
Laboral
Consumidor Tipo de
Relacin
(buena,
superficial,
tensa, nula.)
Padre
Madre
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Actitudes de los familiares ante la drogodependencia:
Otro familiar responsable:
Ncleo Familiar Actual
Nombre Edad E. Civil
Act.
Laboral
Consumidor Otras
Pareja
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Otras parejas o datos significativos:
Consumo de drogas y/o enfermedades mentales en la familia.
Colaboracin familiar en el proceso/ Actitud de los familiares ante la
drogodependencia
97
VI) FORMACIN ACADMICA Y COMPLEMENTARIA
Nivel acadmico/ ttulos/ inters por continuar los estudios o empezar otros:
Aptitud / Actitud en formacin
98
VII) PROFESIN, SITUACIN LABORAL Y ECONMICA
En C.T. preferencia de taller / propuesta de la C.T.
Nivel de ingresos:
Fuente de ingresos:
Vivienda:
Organizacin econmica (administracin del dinero):
VIII) OCUPACIN DEL TIEMPO LIBRE Y EMPLEO DEL OCIO
(tambin en abstinencia)
IX) RELACIONES CON EL ENTORNO, SITUACIONES DE RIESGO
Grupo de relaciones:
Aceptacin social y/o Grupal:
99
X) ANTECEDENTES PENALES, JUICIOS, MEDIDAS DE SEGURIDAD Y
SANCIONES ADMINISTRATIVAS
XI) INTERVENCIN POR PARTE DE OTROS SERVICIOS
100
Motivacin y actitud ante su problemtica:
Motivacin y actitud ante su tratamiento:
Motivacin y actitud familiar
Necesidades implcitas y no demandadas:
XII) VALORACIN
101
XIII) PROPUESTA DE ACTUACIN
XIV) OBSERVACIONES
Anexo V:
Anexo V:
Historia Mdica
Historia Mdica
Anexo V: Historia Mdica
102
NOMBRE Y APELLIDOS:________________________ Fecha: ___________
Nombre del facultativo mdico: ____________________
1. ANTECEDENTES FAMILIARES DE INTERS,
Orgnicos, (Hipertensin, Diabetes, Cardiopatas, Enfermed. Cerebrovasculares, Cncer,
Asmticos..........)
Psquicos:
Adicciones:
2. ANTECEDENTES PERSONALES, ( Nacimiento, desarrollo, intervenciones quirrgicas,
ingresos hospitalarios, procesos y/o infecciones graves, etc........)
- Alergias conocidas: No S a qu: ____________________________
Tratamiento:___________________________
________________________________________________________________________
- Antecedentes psiquitricos:
Edad actual:
H.N._____
- Intoxicacines-sobredosis:
- Intentos autolticos:
3. EXPLORACIN FSICA Y ANAMNESIS
- Aspecto General:
- Estado Psquico:
- Estado Serolgico:
103
PESO: TALLA: NDICE MASA CORPORAL:
POSITIVO,
desde el ao:
NEGATIVO, fecha del
ltimo anlisis
NO SE HA REALIZADO
ANLISIS
VIH
VHC
VHB
I. PIEL Y FANERAS
Coloracin de la piel, pigmentaciones:
Tatuajes: Piercing:
Marcas venopuncion:
Cabellos, vello corporal y uas:
Lesiones elementales, (mculas, ppulas, ndulos, vesculas, etc.):
Abscesos, Micosis
Adenopatas
II. CABEZA Y CUELLO
Ojos:
Oidos:
Nariz, (Rinitis, Ulceraciones tabique, Epistaxis.....):
Boca:
Faringe y amgdalas
Glndulas salivares, Tiroides
104
III. TORAX
Aspecto general, exploracin mamaria, (atrofias, asimetras, quistes,
ginecomastia....)
A. APARATO RESPIRATORIO: Fumador: No S n. cigarrillos/da: ______
105
Signos/sntomas S Normal NO
Tiene tos de forma habitual?
Expectora habitualmente? Aspecto:
Ha tenido cambios en la voz ltimamente?
Fatiga?, Falta de aire? Disnea
Hemoptisis?
AUSCULTACIN:
OTROS PROCESOS: Neumonas, Bronquitis Crnica, EPOC, Asma,
Enfisema, TBC, Cncer, Faringitis, Amigdalitis, Laringitis
B. APARATO CARDIOVASCULAR:
Sncopes, mareos
Palpitaciones, Taquicardias, Arritmias....
Angor, Infarto Miocardio:
Alteraciones vasculares, edemas, varices....
AUSCULTACIN:
T.A.:
Frecuencia cardaca:
Hipertenso: No S, Tratamiento:
IV. ABDOMEN:
Inspeccin General:
Palpacin general:
DIGESTIVO:
Esfago y estmago: vmitos, nauseas, gastritis, ulcus, reflujo..........
Hgado:
Ritmo intestinal:
Recto:
RENAL: Clicos......
GENITOURINARIO:
Embarazos:___, Partos____, Abortos: espontneos____, provocados ____
Edad menarquia____________, Edad menopausia ______________
Menstruacin, (regular, irregular, dismenorrea.)
Mtodos anticonceptivos: NO S, cual/les:
ETS
Prstata
Miccin, (tenesmo, poliuria...)
Infecciones
Alteraciones de la libido, sexualidad
106
V. APARATO LOCOMOTOR: Articulaciones, Trofismo muscular, Contracturas, Edemas
VI. SISTEMA NERVIOSO:
Enfermedades cerebrovasculares:
Convulsiones, epilepsia: No S Tratamiento:
Equilibrio, vrtigos:
Tono muscular y reflejos osteotendinosos:
Temblor:
Parestesias
Mareos
Cefaleas:
ESTADO MENTAL
Memoria, (remota, reciente), concentracin:
Sueo:
Estado de nimo actual:
Trastornos Psiquitricos inducidos por Cocana: de Ansiedad, Depresivos,
Episodios manacos, Psicticos. Estados confusionales agudos, agitacin psicomotriz,
agresividad, psicosis (ideas delirantes tipo paranoide, alucinosis cocanica)
Trastornos de la Personalidad:
107
Otros trastornos de control de los impulsos: juego patolgico, bulimia, sexo
compulsivo, tricotilomania
Antecedentes de Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH):
Patologa Dual: No S ... Grupo: ______ (segn Protocolo de Coordinacin y
Atencin a la Patologa Dual)
VII. HEMATOLOGIA:
VIII. ENDOCRINO. Diabetes,...
Aporta analticas previas: S No
Prueba de Mantoux: No S .... resultado: _______________ fecha: __________
Medicamentos que est tomando actualmente:
Tiempo que lleva tomndolos: _____________________________________________
Prescritos y controlados por...: _____________________________________________
108
109
Anexo VI: Historia Toxicolgica
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PACIENTE:
______________________________________Fecha:__________N.H._____
CONSUMO ESPECFICO DE MEZCLA, (COCANA + HERONA)
110
DROGA DE
INICIO
HERONA
COCANA
DIRECTAMENTE C + H
*MEZCLA
C + H
Desde, ao: COCANA HERONA Total
Proporcin, % de 100%
Dosis habitual/da
Dosis actual/da
Dosis mxima/da,
Consumo a diario desde: No consumo diario cada cuantos das?:
*(MEZCLA DE C + H): Consumo de Cocana y Herona conjuntamente, rebujo
CONSUMO ACTUAL, MOTIVO DE CONSULTA (REFERIDO A LAS DOS LTIMAS SEMANAS)
(A cumplimentar una vez efectuada la Historia Toxicolgica, a modo de resumen y
diagnstico)
SUSTANCIAS DOSIS/DA
HABITUAL
VA
FRECUENCIA
(diario, alternos,
semanal,
abstinente, etc..)
LTIMO CONSUMO
FECHA
HORA
(si procede)
DOSIS VA
COCANA
111
APROXIMACIN DIAGNSTICA:
Sustancia / Sustancias de consumo actual Indicar USO, ABUSO o DEPENDENCIA
1.
2.
3.
4.
5.
OBSERVACIONES:
Anexo VII: Historia Psicolgica
112
Anexo
Anexo
VII
VII
:
:
Historia Psicolgica
Historia Psicolgica
N de Historia Psicolgica:
Profesional que realiza la entrevista:
Fecha:
A) DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos:
D.N.I. n: N S.S.:
Fecha de nacimiento: Edad:
Lugar de nacimiento:
Domicilio:
Telfono: Profesin:
Situacin Laboral: Estudios:
Unidad de convivencia:
Resp. Teraputico: Telfono:
Miembros de la familia con dependencia o problema con algn tipo de droga u
otra conducta adictiva:
113
B) HISTORIA DE CONSUMO
Droga Problema: Edad de inicio(ao):
Va administracin:
En que situaciones?
Con quin?
Circunstancias del primer consumo. Inicio por qu?
poca de mayor consumo, motivos:
Consumo habitual previo: Edad de inicio(ao):
Otras drogas Edad de inicio (ao):
o conductas adictivas:
Va administracin ltimo mes:
Frec. Consumo ltimo mes y cantidad:
ltimos 3 meses: familia, salud, relaciones sociales, situacin econmica y laboral.
114
C) TRATAMIENTOS Y PERIODOS PREVIOS DE ABSTINENCIA
Ambulatorios: Duracin:
Internamiento: Duracin:
ltimo periodo de abstinencia (fecha y duracin):
Estrategias, refuerzos:
Cambios en el estilo de vida:
Qu le ha funcionado en otras ocasiones y qu no?
Motivo del tratamiento:
Motivos de Salud Motivos Sociales
Motivos Familiares Motivos Laborales
Motivos Econmicos Motivos Judiciales
Otros
Objetivo de Tratamiento:
Objetivos acordados:
115
D) SECUENCIA FUNCIONAL (complementario al Anexo X)
Desencadenantes externos:
Desencadenantes internos:
Conducta:
Consecuencias (Positivas, Negativas, a Corto Plazo, a Largo Plazo):
E) SALUD MENTAL
Sintomatologa
Inactividad Miedo Irracional
Alteracin del sueo Somatizaciones
Alteracin del apetito nimo deprimido
Dificultad para concentrarse Fatiga o prdida de energa
Sentimientos de culpa Falta de motivacin
Ideacin suicida Cambio brusco del nimo
Presencia de obsesiones Baja autoestima
Preocupacin excesiva Ideas Delirantes
Crisis de angustia o pnico Alucinaciones
Irritabilidad Agresividad verbal o fsica
116
Rasgos de Personalidad ms destacados:
Estado de nimo (1-10)
Cundo se encuentras mejor y cundo peor?
Descripcin de s mismo/a /// Autoestima:
Trastornos inducidos por el consumo:
T. del estado de nimo
T. de ansiedad
T. Psictico
Otros
Psicopatologa Asociada:
Ideas o intentos de autolisis
Antecedentes Psiquitricos Familiares:
Tratamiento en Salud Mental S No
117
F) ANLISIS DE OTRAS REAS
MOTIVACIN PARA EL CAMBIO
Precontemplacin
Contemplacin
Preparacin
Accin
Mantenimiento
DSM-IV-R
Eje I:
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
Eje V: EEAG:
Remisin total temprana (sin sntomas durante uno a 12 meses)
Remisin Parcial temprana (No todos los criterios de dependencia o abuso entre 1 y 12
meses)
Remisin Total Sostenida (sin sntomas durante ms de 12 meses)
Remisin Parcial sostenida (No todos los criterios de dependencia o abuso despus 12
meses)
118
AUTOEFICACIA
Alta Media Baja
(Grado de Confianza para
conseguir y mantener la
abstinencia en diferentes
situaciones de riesgo).
INTERESES, AFICIONES
CONDUCTA SEXUAL
119
CONDUCTA ALIMENTARIA
OBSERVACIONES
RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOLGICAS REALIZADAS
Anexo VIII: Intervencin indicada en situaciones especcas
120
Anexo VIII
Anexo VIII
:
:
Intervencin Indicada en
Intervencin Indicada en
Situaciones Especcas
Situaciones Especcas
ADOLESCENTE?
GRAN DETERIORO?
DIAGNSTICO DUAL?
SIN APOYO SOCIAL?
INTERVENCIN
FAMILIAR
INTERVENCIN
MOTIVACIONAL
INTERVENCIN
PSICOTERAPUTICA
Y
FARMACOLGICA
COMUNIDAD
TERAPUTICA
Anexo IX: Descubriendo los motivos por los que consumes cocana
121
Anexo IX
Anexo IX
:
:
Descubriendo los Motivos por los
Descubriendo los Motivos por los
que Consumes Cocana
que Consumes Cocana
Paciente:_________________________________________ Edad actual:________
Fecha: ________________________________ N de Historia: _________________
1. Haz una lista de los lugares que t tienes ms asociados al consumo de
cocana.
2. Enumera las personas que t tienes ms asociadas al consumo de cocana.
3. Haz una lista de las horas o das en los que te apetece ms consumir
cocana.
4. Enumera las actividades que ms asocias al consumo de cocana.
5. Piensas que consumes cocana cuando te sientes de una determinada manera.
Lee la siguiente lista y seala los momentos que son relevantes para ti. En
aquellos que seales, haz una lista de ejemplos de situaciones que t hayas
experimentado:
a. Al final de (o durante) un da tenso.
b. Cuando te enfrentas a algo que temes o que te produce ansiedad.
c. Cuando no terminas algo que habas planeado.
d. Cuando sientes que alguien se ha aprovechado de ti.
e. Cuando ests aburrido.
f. Cuando ests interactuando socialmente.
g. Cuando te sientes mal contigo mismo.
h. Cuando te sientes deprimido.
i. Cuando te quieres sentir con energa.
j. Cuando te enfrentas con un problema difcil.
k. Cuando quieres ser cordial.
l. Cuando desearas que tu personalidad fuese diferente.
m. Otros (seala cuales).
122
123
6. Haz un listado de lugares donde no es probable que consumas cocana.
7. Enumera personas con las que no crees que fueses a consumir cocana.
8. Haz un listado de momentos del da o das en los que es poco probable que
consumas cocana.
9. Enumera actividades que practiques que no tengas relacionadas con el
consumo de cocana.
Anexo X: Anlisis funcional
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Anexo XI: Tratamiento, tcnicas o extrategias en funcin del estado de cambio
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Gua-Protocolo de
Actuacin en
Personas con
Trastorno por
Consumo de Cocana
PLAN INTEGRAL DE DROGODEPENDENCIA
Y OTRAS CONDUCTAS ADICTIVAS
Servicio
Extremeo
de Salud
Servicio
Extremeo
de Salud Consejera de Salud y Poltica Social
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GUIA PROTOCOLO COCAINA Completo y Definitivo 19 Agosto 2011

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