Guia Dolor 0 PDF

Atencin Primaria de Calidad
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Dolor y su
tratamiento
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Gua de Buena Prctica Clnica en
Dolor y su tratamiento
Coordinadores
Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria del IMSALUD.
Profesor Honorfico de la Facultad
deMedicina de la UCM.
Asesor en
Dr. Manuel J. Rodrguez Lpez
la especialidad
Jefe Clnico de la Unidad
del Tratamiento del Dolor.
Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga.
Autores
Dr. Emilio Blanco Tarro
Mdico de Familia.
Centro de Salud Mara Auxiliadora.
Bjar. Salamanca.
Dr. Juan Manuel Espinosa Almendro
Mdico de Familia.
Centro de Salud El Palo. Mlaga.
Dr. Hermenegildo Marcos Carreras
Mdico de Familia.
Centro de Salud de Villalpando. Zamora.
Jefe Clnico de la Unidad
del Tratamiento del Dolor.
Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga.
DL5-03 00 Primeras 15/2/05 13:57 Pgina 1
I M & C, S.A.
Editorial: I nternational M arketing & Communications, S.A. ( I M & C)
Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 M adrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@ imc-sa.es
Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro,
sin permiso expreso del titular del copyright.
I SBN: 84-688-4525-6
Depsito Legal: M -17695-2004
NDICE
Prlogos 5-7
Introduccin 9
Conceptos generales 13
Valoracin clnica, medicin y tipos 17
Farmacologa. Vas de administracin.
Criterios de uso racional 27
Clnica: Dolor agudo y dolor
en urgencias 43
Dolor crnico 65
Dolor oncolgico 79
El dolor en el nio, en el anciano
y en la mujer 99
Tcnicas especiales 115
5
PRLOGO
La formacin continuada de losprofesionalessani-
tarioseshoy una actividad ineludible y absolutamen-
te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-
nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
mdico, una forma de mantener ese alto grado de cali-
dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-
da en la Evidencia, es el establecimiento de unas nor-
mas de actuacin acordes con el conocimiento
cientfico.
Ello eslo que pretenden lasGuasde Buena Prc-
tica Clnica en losdistintoscuadrosmdicos. Han sido
elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de
la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experien-
cia de su trabajo y su larga dedicacin profesional y se
dirigen a mdicos que ejercen en ese medio; por tan-
to, su contenido es eminentemente prctico y tradu-
ce lo que el profesional conoce de primera mano, ayu-
dndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas
PRLOGO
Debemos resear lo importante que es para la
Organizacin Mdica Colegial la realizacin de estas
Guasde Buena Prctica Clnica. Respetando la indi-
vidualidad de la lex artisde cada profesional, se esta-
blecen unos criterios mnimos de buena prctica en
el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consen-
suadosy avaladoscientficamente con el fin de mejo-
rar la calidad asistencial para quien deposita en noso-
tros su confianza.
Estas guas estn realizadas por mdicos de fami-
lia, pertenecientesa losGruposde Trabajo, en la pato-
loga correspondiente, de las Sociedades Cientficas
de Primaria y supervisados por un especialista de la
materia correspondiente a cada gua.
Se ha buscado un lenguaje y una actuacin pro-
pia de losmdicosque lasvan a utilizar con un carc-
ter prctico sobre patologas prevalentes, unificando
criterios para ser ms resolutivos en el ejercicio pro-
fesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo
Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Mdicos
7
INTRODUCCIN
Como presidente de la Sociedad Espaola del Dolor,
es para m un honor y una satisfaccin poder hacer la
Introduccin de esta gua sobre dolor dirigido hacia la
Medicina de Atencin Primaria de nuestro pas.
La IASP (Asociacin Internacional para el Estudio
del Dolor) define el dolor como una experiencia emo-
cional desagradable asociada a dao corporal real o
potencial; dentro de esta definicin, estamos des-
tacando el carcter subjetivo que presenta el dolor
y que incide en la gran dificultad que vamos a tener
cuando intentamos realizar valorarlo de una forma
adecuada desde una posicin objetiva. Por ello, es
fundamental que el mdico conozca y maneje, de
una forma adecuada, lasescalasy lostestsque nosvan
a ayudar en esta misin.
En estos momentos, podemos considerar el dolor
como la gran plaga de la humanidad, presentando
una alta incidencia en los pases desarrollados debi-
do, sobre todo, a dos factores fundamentales:
1. Las mayores perspectivas de vida de los habi-
tantes de esos pases con el aumento, consi-
guiente, de la edad media de la poblacin.
2. La demanda de una mayor calidad de vida por
parte de la sociedad de estos pases desarro-
llados, destacando en el concepto de calidad
de vida la ausencia de sufrimiento.
9
En el ao 1994 se puso en marcha la EFIC (Fede-
racin Europea de Sociedades del Dolor) dentro de
la cual se encuentra la Sociedad Espaola del Dolor;
sta ha presentado ante el Parlamento Europeo (en
el ao 2001) la propuesta de que el dolor crnico
sea considerado por s mismo como una enferme-
dad y no como un sntoma. Con el objetivo de con-
cienciar, tanto a la sociedad en general como a las
autoridades sanitarias europeas, en la problemti-
ca del dolor, la EFIC ha celebrado durante la segun-
da semana del mes de octubre de 2003, la Semana
Europea contra el Dolor, con la presentacin de dis-
ti ntas encuestas sobre dolor reali zadas en deter-
minados pases europeos.
En el ao 2003 se ha dado a conocer la encuesta
Dolor en Europa llevada a cabo en un total de 16
pases europeos (de los cuales 12 pertenecan a la
Unin Europea) con un total de 46.000 entrevistas,
a razn de 3.000 por pas participante. Se ha estu-
diado la prevalencia, en los pases participantes, del
dolor crnico que cumpliera con dos caractersticas:
1. Duracin superior a los seis meses de evolu-
cin.
2. Intensidad entre moderado a severo, con una
valoracin igual o superior a cinco puntos en
una escala de valoracin de 0 a 10 puntos.
La prevalencia en Espaa de personas que pre-
sentan este tipo de dolor crnico es del 11% de la
poblacin total, con un tiempo medio de evolucin
10
del dolor de nueve aos. Pero los datos ms preo-
cupantes de esta encuesta es cuando vemos que el
83% de los pacientes espaoles con dolor crnico
son atendidos por los mdicos de Atencin Prima-
ria, y que tan slo el 51% de estos pacientes est
satisfecho con el tratamiento que le ha puesto su
mdico. El otro 49% de los pacientes opina que el
mdico est ms preocupado por la enfermedad de
base que por el cuadro de dolor que presentan, y
slo al 10% de ellos se les valora la intensidad del
dolor mediante alguna de las escalas validadas para
esta misin.
A la hora de valorar los tratamientos prescritos
por los mdicos espaoles para controlar la intensi-
dad del dolor, vemos que el 49% de los pacientes
estn en tratamiento con alguno de los frmacos del
grupo de los AINEs, que el 13% de los pacientes reci-
ben tratamiento mediante analgsicosopioidesdbi-
lesy que slo el 1% de dichospacientesreciben como
tratamiento analgsicos opioides potentes.
Con estos datos es posible sacar algunas con-
clusiones, como son: 1) el mdico de Atencin Pri-
maria no valora de una forma adecuada el nivel de
i ntensi dad del dolor de sus paci entes, y 2) como
consecuenci a de ello, el tratami ento prescri to a
estos pacientes no fue, en la mayora de los casos,
el correcto.
El objetivo principal de esta gua es el de infor-
mar al mdico de Atencin Primaria sobre la exis-
11
Prlogo
tencia del dolor y de lasdistintasposibilidadesde tra-
tarlo de una forma correcta para, por lo menos, inten-
tar aliviarlo.
El tiempo nos dir si ese objetivo se ha cumplido.
Presidente de la Sociedad Espaola del Dolor
Jefe Clnico de la Unidad del Tratamiento del Dolor.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
12
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN DOLOR Y SU TRATAMIENTO
Conceptos generales
Mdico de Familia.
Centro de Salud El Palo. Mlaga
1. DEFINICIN
El dolor es el cuadro clnico que se presenta con
mayor frecuencia en la consulta de los profesiona-
les de Atencin Primaria; a pesar de ello, su manejo
no es el deseable. Existen estudios que analizan las
causas que lo provocan y van dirigidas en tres reas
fundamentales:
La IASP (International Asociation for the Study of
Pain) define el dolor como una experiencia sensorial
o emocional desagradable, asociada a dao tisular real
o potencial, o bien descrita en trminos de tal dao.
13
Profesionales Escasa importancia en el perodo formativo.
Dificultad para acceder a la literatura adecuada.
Desconocimiento cientfico de losdiferentes
cuadros.
Dificultadesburocrticasen determinadas
prescripciones.
Poblacin Escasa cultura sanitaria, tabesy miedos
desmedidosa determinadosfrmacos.
Administracin sanitaria Escasa sensibilidad a lospacientesafectosde
dolor.
Mnimo apoyo a losprofesionalesen medios
diagnsticosy teraputicosy en formacin.
Fuente: Glvez Martos, Rafael. Manual Clnico: Manejo prctico del dolor en Atencin Primaria.
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El dolor es subj eti vo y exi ste si empre que un
paciente diga que algo le duele, la intensidad es la
que el paciente expresa y duele tanto como el pacien-
te dice que le duele; por lo tanto, el dolor deber ser
contemplado desde la doble vertiente de lo sensorial
(mecanismo neurofisiolgico que indica que algo est
alterado) y lo biolgico-somtico (dimensin psqui-
ca e interpretacin personal).
2. EPIDEMIOLOGA
El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impac-
to individual, familiar, laboral, social y econmico. La
encuesta de la Sociedad Espaola del Dolor (SED) rea-
lizada en 1998 revela datos tales como:
El 30,1% refiere haber padecido dolor en los
das previos.
El dolor aumenta con la edad, llegando al 42,6%
de las personas de ms de 65 aos.
El dolor crnico tiene una alta incidencia; as,
de todas las personas que declararon haber
tenido dolor, el 60,5% lo padecan desde haca
ms de tres meses.
La mujer est ms afectada que el hombre,
probablemente por el dolor menstrual.
La poblacin joven (18-29 aos) padece ms
dolor de cabeza.
La poblacin mayor (> 65 aos) padece ms
dolor en las extremidades inferiores.
14
DL5-03 01 Captulo 01 15/2/05 13:59 Pgina 14
El 61,7% de laspersonascon dolor toman algn
frmaco con un nivel de autoprescripcin del 29% .
Elevado ndice de absentismo laboral (hasta el
48% ).
Alta incidencia en las relaciones de la vida dia-
ria (hasta el 56,2% ).
3. ANATOMOFISIOLOGA BSICA
Receptoresnerviososo receptoresnociceptivos:
son terminacioneslibresde fibrasnerviosasque
captan los estmulos dolorosos y los transfor-
man en impulsos, se encuentran en el tejido cut-
neo, en lasarticulaciones, en losmsculosy en
lasparedesviscerales. Lostiposdescritosson:
Procesos neurofisiolgicos del dolor:
Activacin y sensibilizacin perifrica: se produ-
ce el denominado proceso de transduccin, por el
cual un estmulo nociceptivo se transforma en un
impulso elctrico.
Conceptos generales
15
Mecanorreceptores Se estimulan por presin intensa de la piel.
Termorreceptores Se estimulan por temperaturasextremas.
Receptorespolimodales Responden indistintamente a estmulos
nociceptivos, mecnicos, trmicosy qumicos.
Activacin y sensibilizacin perifrica.
Transmisin.
Modulacin.
Integracin.
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Transmisin: la fibra nerviosa estimulada inicia
un impulso nervioso denominado potencial de accin,
que es conducido hasta la segunda neurona que se
encuentra en el asta dorsal de la mdula.
Modulacin: se produce en el asta dorsal de la
mdula, los sistemas participantes son las proyec-
ciones de fibras perifricas y las fibras descendentes
de centros superiores. La transmisin de los impul-
sos depende de la accin de los neurotransmisores
entre los que destacan: glutamato y aspartato (exci-
tadores del SNC), cido gamma-aminobutrico (inhi-
bidor del SNC), sustancia p (excitador lento), pptidos
opioides endgenos, serotonina, noradrenalina...
Integracin: es el reconocimiento por parte de los
centros superiores; en la formacin reticular bulbar
y mesenceflica, las reacciones emocionales y com-
portamentales; en el tlamo, los componentes sen-
soriales y afectivos que se proyectan a las reas cor-
ticales, as como el vegetativo y el reflejo visceral y, por
ltimo, en el crtex, el componente sensorial, el afec-
tivo y el cognitivo.
16
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Valoracin clnica, medicin y tipos
Mdico de Familia.
1. VALORACIN CLNICA DEL DOLOR
La complejidad de la experiencia dolorosa obliga al
clnico a tener premisas claras antes de enfrentarse a
l, la posible etiologa, la cuantificacin y el grado del
mismo pueden tener importancia capital a la hora de
aplicar un tratamiento correcto. En los ltimos aos
se han desarrollado diferentes escalas y mtodos de
evaluacin que cada vez nosacercan msa la realidad.
Esnecesario distinguir entre el umbral de percep-
cindel dolor: intensidad con la que se siente por pri-
mera vez dolor trasla aplicacin de un estmulo dolo-
roso, y el umbral de dolor importante, como intensidad
en la que el dolor se hace insoportable para la persona.
Entre ambosumbralessituaramosel grado de toleran-
cia al dolorque debe determinarse de forma individual
y esvariable e influenciable por mltiplesfactores.
En la evaluacin del dolor, sobre todo en el dolor
crnico, hay que considerar que ste tiene un impac-
to extraordinario, promoviendo la aparicin de altera-
cionesafectivasy de conducta, signosvegetativos, tras-
tornosdel sueo, aislamiento social, prdida de capacidad
funcional, que se ha englobado en la denominadacon-
ducta enfermiza anormal.
17
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La valoracin del dolor debe incluir:
2. HISTORIA CLNICA
Debe ser pormenorizada, incluyendo las patolo-
gas que presenta, los medicamentos que toma y la
anamnesis de los sntomas. El interrogatorio sobre el
dolor debe incluir los siguientes aspectos:
Los aspectos de comunicacin adquieren una
gran importancia, dado que pueden contribuir
decisivamente a caracterizar el tipo y la inten-
sidad del dolor; estos aspectos son an ms
importantes si cabe en los nios y en los ancia-
nos; para los nios se han ido desarrollando
escalascada vez msprecisas; con respecto a los
ancianos, stas an no han sido evaluadas, por
lo que tendremos que emplear la anamnesis
como elemento fundamental. El caso posible-
mente ms complej o con el que se puede
enfrentar el mdico de familia es con el dolor
en los pacientes con demencia.
18
Localizacin.
Tiempo de evolucin.
Forma de comienzo.
Circunstanciasacompaantes.
Caractersticasdel dolor.
Intensidad > escalas.
Ritmo.
Evolucin: continua, en crisis.
Situacionesde mejora o empeoramiento.
Empleo y efecto de losanalgsicos.
Patologasasociadas.
Medicacionesconcomitantesy coadyuvantes.
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En lo referente a la comunicacin no verbal (cons-
tituye el 75% de la comunicacin total), en el caso
del anciano esfrecuente su mayor valor e incluso que
sustituya a la comunicacin verbal. Es de resaltar el
gran poder de comunicacin del contacto tctil (a
considerar localizacin e intensidad).
En la entrevista clnica con el anciano, los aspec-
tos bsicos a tener en cuenta se resumen en:
2.1. Exploracin fsica
La exploracin debe ser integral y pormenorizada, evi-
tando focalizacionesa causasevidentes de dolor, como
puede ser una articulacin deformada, y pensando
siempre en la pluripatologa y la presentacin atpica
de enfermedades. La exploracin debe enfocarse des-
de el punto de vista de la valoracin funcional, consi-
derando lascapacidadesdel sujeto explorado para la
realizacin de actividades y funcionamiento libre de
dolor, si bien toda la informacin esimportante.
Las exploraciones complementarias dependern
de la orientacin diagnstica que la historia clnica
19
Concentrarse en la persona que habla.
No levantar la voz.
Dar tiempo al anciano para responder.
Desarrollar una relacin positiva.
Reconocer la frustracin del anciano.
Preservar la dignidad del anciano.
No interrumpirle.
Escuchar con objetividad.
Clarificar lo que dice el anciano.
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y la exploracin nospermitan realizar. Siempre hemos
de considerar que stas no aumenten el dolor y sufri-
miento del paciente en aquellos casos en los que no
se prevea la posibilidad de conseguir informacin
bsica para los resultados teraputicos.
2.2. Instrumentos de medicin
La utilizacin de escalas tiene el objetivo de eva-
luar, reevaluar y permitir comparaciones en el dolor,
teniendo su aplicacin fundamental en la valoracin
de la respuesta al tratamiento, ms que en la consi-
deracin diagnstica del dolor. Por lo tanto, los ins-
trumentos diseados para medir el dolor son subje-
tivos, los hay que miden una nica dimensin y los
hay multidimensionales. Los primeros son los ms
empleados en Atencin Primaria, destacan:
Escala numri ca: valora el dolor medi ante
nmerosque van de mayor a menor en relacin
con la intensidad del dolor, las ms empleadas
van del 0 al 10 , siendo el 0 la ausencia de dolor
y el 10 el mximo dolor.
0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10
No dolor Mximo dolor
20
Escala numrica.
Escalasdescriptivassimpleso escalasde valoracin verbal.
Escala visual analgica.
Escala de expresin facial.
Escala de Andersen.
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Escalas descriptivas simples (EDS) o escalas de
valoracin verbal (EVV): se pide al paciente que
exprese la intensidad de su dolor mediante un
sistema convencional, unidimensional, donde se
valora desde la ausencia del dolor hasta el dolor
insoportable, lasdescripcionesmsutilizadasson:
Escala visual analgica (EVA): esel mtodo sub-
jetivo msempleado por tener una mayor sen-
sibilidad de medicin, no emplea nmero ni
palabras descriptivas por el contrario, requiere
mayor capacidad de comprensin y colabora-
cin por parte del paciente. Consiste en una
lnea recta o curva, horizontal o vertical, de
10cm de longitud. En los extremos se seala
el nivel de dolor mnimo y mximo, el pacien-
te debe marcar con una lnea el lugar donde
cree que corresponde la intensidad de su dolor.
La ms empleada es la lnea recta horizontal.
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
No dolor Mximo dolor
imaginable
La escala de expresin facial (test de Oucher)
se aconseja en losniosy en personascon tras-
21
Ningn dolor. Ningn dolor.
Dolor leve. Dolor ligero.
Dolor moderado. Dolor moderado.
Dolor severo. Dolor intenso.
Dolor insoportable.
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tornos del lenguaje, a veces muestra tambin
utilidad en pacientes con enfermedad mental.
Escala de Andersen: su utilidad est principal-
mente en los pacientes con bajo nivel de con-
ciencia, va del 0 al 5 segn lossiguientestems:
Las escalas o cuestionarios multidimensionales
no slo evalan la intensidad del dolor, sino otros
aspectos, tales como: la incapacidad o la alteracin
de la afectividad; o sea, realizan una evaluacin cua-
litativa de la experiencia dolorosa, los ms emplea-
dos son:
Cuestionario de McGill-Melzack (McGILL PAIN
QUESTIONNAIRE MPQ): se le presentan al pacien-
te una serie de palabras agrupadas que des-
cri ben las dos di mensi ones que i ntegran la
experiencia dolorosa, la sensorial y la afecti-
va; junto a la dimensin evaluativa, hay un
total de 78 adjetivos del dolor en 20 grupos
0 1 2 3 4 5
22
0: no dolor.
1: no dolor en reposo, ligero dolor en la movilizacin o con la tos.
2: dolor ligero en reposo, moderado en la movilizacin o con la tos.
3: dolor moderado en reposo, intenso en la movilizacin o con la tos.
4: dolor intenso en reposo, extremo en la movilizacin o con la tos.
5: dolor muy intenso en reposo.
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que reflejan lasdistintasdimensionesdel dolor;
este cuestionario es muy utilizado en estudios
de investigacin y en centros especializados.
Test de Lattinen: es ms limitado que el ante-
rior, pero ms fcil de comprender y ms rpi-
do de aplicar, tiene en cuenta la incapacidad
que produce el dolor, la frecuencia, la canti-
dad de analgsicos que debe tomar y la dis-
torsin que se produce en el sueo junto con
la intensidad del propio dolor.
23
Fecha Da, mes y ao
Intensidad Ligero 1
Molesto 2
Intenso 3
Insoportable 4
Frecuencia Raramente 1
Frecuente 2
Muy frecuente 3
Continuo 4
Consumo de analgsicos Ocasionalmente 1
Regular y pocos 2
Regular y muchos 3
Muchsimos 4
Incapacidad Ligera 1
Moderada 2
Ayuda necesaria 3
Total 4
Horasde sueo Normal 0
Despierta alguna vez 1
Despierta variasveces 2
Insomnio 3
Sedantes +1
TOTAL VALOR INDICATIVO
Fuente: Huskisson EC: Measurementsof pain. Lancet 1974; II: 1127-1131.
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Cuestionario de Wisconsin (Wisconsin Brief Pain
Questionnaire, BPI): es autoadministrado, fcil
y breve. Mide losantecedentesdel dolor, la inten-
sidad a travs de escalas y las interferencias en
el estado de nimo y en la capacidad funcional.
La validacin en nuestro passe ha realizado en
2003 (Cuestionario Breve del Dolor, CBD).
2.3. Clasificacin y tipos de dolor
Segn la evolucin en el tiempo: el dolor agu-
do es consecuencia de un dao tisular con-
creto y tiene una duracin limitada en el tiem-
po, finalizando cuando cesa la lesin o la causa
que lo origina; el dolor crnico persiste en el
tiempo incluso despus de cesar la causa ori-
ginaria. A continuacin se describen las dife-
rencias:
24
Segn la evolucin en el tiempo Agudo.
Crnico.
Segn el pronstico vital No maligno.
Maligno.
Segn el mecanismo etiopatognico Nociceptivo. Visceral o somtico.
Neuroptico. Perifrico o central.
Psicgeno.
Dolor agudo Dolor crnico
Mecanismo de Lesin sbita y corta. Lesin tisular crnica.
produccin
Temporalidad Menor de 6 meses. Mayor de 6 meses.
Fuente: Muriel C, Madrid AriasJL. Control farmacolgico, Modificado.
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(continuacin)
Segn el pronstico vital: el dolor puede ser
consecuencia de una afectacin que conduz-
ca o no a un desenlace fatal. Se considera dolor
maligno como aqul que est causado por un
proceso neoproliferativo o essecundario al tra-
tamiento del mismo; el resto de los dolores
correspondera a la categora de no maligno. El
tratami ento y los fi nes del mi smo tendrn
caractersticas diferenciadas.
Segn el mecanismo etiopatolgico: el dolor no-
ciceptivo puede ser de dos tipos: el dolor noci-
ceptivo somtico que se debe a la activacin de
los nociceptores de la piel, msculos y articu-
laciones, es un dolor sordo, constante y bien
localizado; el dolor nociceptivo visceral se debe
a la activacin de los nociceptores que hay en
25
Sedacin Puede ser deseable. Debe evitarse.
Duracin de Hasta que pase el Todo el tiempo posible.
la analgesia episodio agudo.
Administracin Pautada. Pautada.
del frmaco
Dosisy va Estndar y parenteral. Individualizada y oral.
Medicacin No se suele requerir. Necesaria.
coadyuvante
Dependencia Rara. Frecuente.
y tolerancia
Componente No importante. Puede ser
psicolgico determinante.
Estado emocional Ansiedad. Depresin.
Fuente: Muriel C, Madrid AriasJL. Control farmacolgico, Modificado.
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las vsceras torcicas, abdominales y plvicas,
es un dolor profundo, opresivo y mal localiza-
do, puede ser referido.
El dolor neuroptico se produce por afecta-
cin de estructuras nerviosas centrales o peri-
fricas. Puede aparecer espontneamente o
produciendo una respuesta alterada a est-
mulos normales. El dolor neuroptico espon-
tneo puede ser continuo o paroxstico, se des-
cri be como urente, quemante, o como
sensacin desagradable. El dolor neuroptico
evocado se manifiesta como alodinia, que es
una sensacin de dolor provocada por un est-
mulo que, en condicionesnormales, no esdolo-
roso, e hi peralgesi a, que es una respuesta
aumentada a un estmulo que, en condiciones
normales, ya es doloroso; los ms frecuentes
son lasneuropatasdiabticas, la neuralgia post-
herptica y el dolor neuroptico oncolgico.
El dolor psicgeno es aqul en el que predomina
la dimensin afectiva emocional sin causa orgnica
que lo justifique.
26
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Farmacologa.
Vas de administracin.
Criterios de uso racional
Mdico de Familia.
Centro de Salud Mara Auxiliadora. Bjar. Salamanca
FARMACOLOGA
Los frmacos analgsicosde inters en Atencin
Primaria pueden agruparse de la siguiente manera:
Analgsicos no opioides (analgsicos perifri-
cos).
Analgsicos opioides (dbiles y potentes).
Coanalgsicos y coadyudantes.
Triptanos y ergticos.
Anestsicos locales.
Analgsicos no opioides
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son
un grupo heterogneo de frmacos con propiedades
analgsicas, antipirticas, antiagregantes y antiin-
flamatorias.
El mecanismo de accinde estosfrmacosestan-
to perifrico como central. No hay diferencias impor-
tantes entre ellos, excepto por la toxicidad relacio-
27
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nada con un aumento de la dosis y grupo. Hay anal-
gsicos, como paracetamol y metamizol, con escasa
accin perifrica, y, por lo tanto, antiinflamatoria,
ejerciendo su accin a nivel central de manera pre-
dominante.
Las indicacionesprincipales son: tratamiento del
dolor leve o moderado de tipo nociceptivo somtico
o visceral, solos o asociados con opioides, sobre todo
en el dolor moderado o severo.
Los AINEs presentan dos limitaciones importan-
tes: su techo analgsico y los efectos secundarios
indeseables que pueden producir. Esto significa que
a partir de una dosis mxima no tienen beneficios
teraputicos y s aumentan considerablemente sus
efectosadversos. Adems, presentan numerosasinte-
racciones farmacolgicas.
Los efectos secundariosms importantes son:
1. Gastrointestinales: la gastroenteropata por
AINEstiene una incidencia del 1 al 4% . Son
factores de riesgo los siguientes:
Edad superior a 60 aos.
Antecedentes personales de enfermedad
gastrointestinal.
Dosis altas.
Tratamientos con corticoides.
Tipo de AINE.
Pacientes anticoagulados.
28
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Si queremos tratar procesos inflamatorios, es
mejor evitarlos cuando hay riesgo asociado, y
en caso necesario es conveniente utilizar inhi-
bidoresselectivosde la COX-2 o asociar al AINE
un frmaco gastroprotector.
2. Renales: el efecto ms frecuente es la dismi-
nucin del filtrado glomerular. Hay que tener
precaucin en diabticos con nefropata y en
la insuficiencia cardaca o renal, ajustando las
dosis.
3. Hepticos: los AINEs pueden ser hepatotxi-
cos, por lo que en tratamientos prolongados
ser necesario monitorizar las enzimas hep-
ticas.
4. Cardiovasculares: en hipertensosincrementan
la tensin arterial como consecuencia de la
retencin de sodio y agua que se produce por
la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
Hay AINEscomo naproxeno, piroxicam o indo-
metaci na con mayor efecto hi pertensi vo y
otros, como ibuprofeno o AAS, que apenas la
alteran.
5. Neurolgicos: cefalea, somnolencia, altera-
ciones del comportamiento y sndrome con-
fusional.
6. Hipersensibilidad: rash cutneo y exacerba-
ciones en asmticos.
7. Hematolgicos: trombopenia.
Farmacologa. Vas de administracin. Criterios de uso racional
29
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Las interacciones farmacolgicasms importan-
tes son las siguientes:
Anticidos: disminuyen su absorcin, sobre
todo con indometacina y naproxeno.
Anticoagulantes orales: hay riesgo aumenta-
do de sangrados. En los pacientes anticoagu-
ladosson de eleccin paracetamol y metami-
zol. En todo caso hay que evitar dosis altas. Si
es necesaria mayor potencia antiinflamatoria
son preferi bles di clofenaco o nabumetona,
siendo en estos casos recomendable monito-
rizar el tiempo de protrombina y ajustar la dosis
de anticoagulante, ya que pueden potenciar
su efecto.
Betabloqueantes: pueden producir retencin
hidrosalina. Con indometacina y piroxicam dis-
minuye el efecto hipotensor.
Digoxina: aumenta su concentracin plasm-
tica y el riesgo de toxicidad. Esnecesario moni-
torizar su concentracin en sangre.
Diurticos ahorradores de potasio: pueden
producir hiperpotasemia.
Diurticos de asa: reducen su efecto, por lo
que hay que tener en cuenta en insuficiencia
renal y ancianos.
Heparinas: aumenta el riesgo de sangrados.
IECAS: reducen su efecto antihipertensivo e
inducen retencin de sodio.
30
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Sulfonilureas: hay riesgo de hipoglucemias,
sobre todo con salicilatos.
Analgsicos opioides
Son compuestosnaturaleso sintticosque se fijan
a receptores especficos en el SNC y producen anal-
gesia. Hay tres tipos de receptores opioides: (1 y 2),
Kappa y Delta.
La clasificacin, basada en su interaccin con los
receptores, es la siguiente:
Agonistas puros: i nteracci onan exclusi va-
mente con los receptores : morfina, fenta-
nilo, metadona, meperidina, codena y tra-
madol.
Agonistas parciales: presentan actividad intrn-
sica sobre los receptores limitada al 50% ,
pero con fuerte afinidad sobre losreceptores:
buprenorfina.
Mixtos: son agonistas kappa y antagonistas :
pentazocina.
Antagonistas: se fijan al receptor y despla-
zan al opioide, revirtiendo su efecto: naloxo-
na y naltrexona.
Las indicacionesson el tratamiento del dolor de
intensidad moderada-severa. El dolor nociceptivo
responde bien a este tipo de analgsicos, siendo la
respuesta dosis dependiente. En el dolor neuropti-
31
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co la respuesta es variable, siendo frecuentemente
necesariasmsdosis, por lo que la posibilidad de apa-
ricin de efectos secundarios es mayor. Aunque no
se ha demostrado claramente la utilidad de los opioi-
des en el dolor neuroptico, el tramadol puede ser
eficaz en este tipo de dolor. Es posible utilizarlos en
el dolor agudo y crnico (maligno y no maligno).
Atendiendo a su uso segn la intensidad del dolor,
es posible clasificarlos de la siguiente manera:
Opioides dbiles: codena, dihidrocodena,
dextropropoxifeno y tramadol, situadosen el se-
gundo escaln de la OMS, indicados en el dolor
leve-moderado.
Opioides potentes: morfina, buprenorfina,
fentani lo y metadona, si tuados en el tercer
escaln, indicados en el tratamiento del dolor
de moderado a intenso o muy intenso.
Los efectos adversos ms frecuentes son los
siguientes:
Acciones sobre el SNC: euforia, disforia, con-
fusin, psicosis, somnolencia, vrtigo.
Prurito.
Estreimiento.
Nuseas y vmitos.
Retencin urinaria.
Depresin respiratoria.
32
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Hay que prevenir la aparicin del estreimiento
desde el inicio del tratamiento, utilizando laxantes,
preferiblemente mezcla de estimulantes y ablanda-
dores de heces: sensidos (12 a72 mg/da), lactulosa
(20 a 90 cc/da) y parafina lquida (15 a 45 mg/da).
Los vmitos pueden ser tratados con metocloprami-
da (10-20 mg c/6-8 horas oral o subc.) o haloperidol
(3-15 mg/da, va oral o subc.).
Frmacos coanalgsicos y coadyudantes
Los frmacos coanalgsicos son medicamentos
que se utilizan para el alivio del dolor solos o asocia-
dos con analgsicos, pero no clasificados como tales.
Son muy importantes en el tratamiento del dolor
neuroptico.
Los ms utilizados son los siguientes:
Antidepresivos: los antidepresivos tricclicos
(ADT) han sido losque mseficacia han demos-
trado en el tratamiento del dolor neuropti-
co. El frmaco de eleccin es la amitriptilina.
La venlafaxinaes un inhibidor de la recapta-
cin de la serotonina y la noradrenalina (IRSN),
y en menor grado de la dopamina. Puede lle-
gar a ser una alternativa vlida para el trata-
miento del dolor neuroptico.
Anticonvulsivantes: son eficaces en el dolor
neuroptico. Los ms empleados son la carba-
macepina y la gabapentina. Susefectossecun-
darios, aunque escasos, son la somnolencia,
33
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las nuseas y la sensacin de inestabilidad.
Carbamacepinaha sido el frmaco ms utili-
zado de este grupo para el tratami ento del
dolor neuroptico, sobre todo en la neuralgia
del trigmino. La gabapentinase ha mostrado
til en la neuropata diabtica y en la neural-
gia postherptica y tiene la ventaja de no pre-
cisar monitorizacin peridica. En la terapia
del dolor neuroptico se emplea tambin el
clonacepn, anticonvulsivante benzodiacep-
nico. Las limitaciones de estos frmacos son
las siguientes:
Su resultado es impredecible.
Efectos indeseables.
El alivio del dolor no es inmediato.
Hay poca adherencia a los tratamientos.
El paciente cree que no se le est tratando de
su dolor.
Los frmacos coadyudantestratan sntomas que
acompaan al dolor, como el insomnio, la ansiedad y
la depresin. Se utilizan antidepresivos, corticoides,
benzodiacepinas, neurolpticos, bifosfonatos, lido-
cana tpica y capsaicina.
VAS DE ADMINISTRACIN
Hay que elegir una va de administracin que logre
el mximo efecto analgsico y reduzca al mnimo los
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efectos secundarios. Las siguientes son tiles y posi-
bles en Atencin Primaria:
Va oral: es de eleccin y por ella se pueden
administrar la mayora de frmacos. Es cmo-
da y permite una analgesia regular, con movi-
lidad e independencia para el paciente. Est
i ndi cada si empre que no haya i ncapaci dad
para deglutir y el paciente no tenga nuseas
o vmitos.
Va subcutnea: essimple y fcil para su empleo
en el domicilio. Tiene especial inters en medi-
cina paliativa. El frmaco analgsico de elec-
cin por esta va en dolor oncolgico esla mor-
fina. Tambin pueden emplearse diclofenaco,
ketorolaco y tramadol. Los medicamentos que
pueden ser utilizadosen combinacin con mor-
fina son: metoclopropamida, haloperidol, hios-
cina o escopolamina y midazolam, todos ellos
pueden asociarse entre s. Dexametasona, diclo-
fenaco, ketoralaco y levomepromacina deben
utilizarse solos preferiblemente y ocasional-
mente.
Va transdrmica: los frmacos utilizados por
esta va son buprenorfina y fentanilo. Es muy
cmoda para el paciente. Fentanilo utiliza un
sistema reservorio de liberacin por membra-
na y buprenorfina un sistema matricial. Las
ventajasde la va transdrmica son la siguien-
tes:
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DL5-03 03 Captulo 03 15/2/05 13:56 Pgina 35
til en pacientes con dificultades de deglu-
cin.
Independiente de la ingesta de alimentos.
Ahorro de tiempo para el personal sanitario.
Control preciso y constante de la liberacin
del principio activo durante perodos pro-
longados y sin efectos adversos debidos a
fluctuaciones plasmticas.
Mejor cumplimiento teraputico.
Fcil manejo y gran aceptacin por parte del
paciente.
Losinconvenientesson la posibilidad de reac-
ciones locales de tipo cutneo por el adhesi-
vo y ser un sistema relativamente lento para
alcanzar niveles plasmticos eficaces, por lo
que estn ms indicados en dolor crnico.
Va transmucosa: se utiliza el citrato de fen-
tanilo, de reciente comercializacin en nues-
tro pas. Su intersescomo medicacin de res-
cate en paci entes tratados con opi oi des
potentes, fundamentalmente con fentanilo
transdrmico.
Va sublingual, la buprenorfina y el piroxicam
pueden utilizarse por esta va.
Va rectal: se pueden administrar diclofenaco
y morfina. Es una va limitada por problemas
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gastrointestinales y dificultades para el ajus-
te de dosis. Puede estar indicada alternativa-
mente en deglucin alterada. til en cuidados
paliativos.
Va intravenosa: metamizol, acetilsalicilato de
lisina, ketorolaco, preferiblemente diluidos en
suero fisiolgico. La morfina, el fentanilo y el
tramadol tambin pueden ser empleados. Pro-
porciona alivio rpido al paciente, es til en
dolor agudo.
Va intramuscular: pueden utilizarse diclofe-
naco, ketorolaco, piroxicam, aceclofenaco y
metami zol. No debe emplearse en el dolor
crnico. Las inyecciones intramusculares son
dolorosas y procuran mayor incomodidad al
paciente.
Va tpica: pueden utilizarse AINEs, capsaici-
na y lidocana.
AINEs tpicos:no tienen un mecanismo de
actuacin claro, pero son muy utilizados. Es
escasa la evidencia disponible sobre su valor
teraputico.
Capsaicina: tiene indicacin en el dolor neu-
roptico hiperalgsico y urente. Puede ser
til en la neuropata diabtica y en la neu-
ralgia postherptica, pero esnecesario man-
tener el tratamiento al menos durante 16
semanas. Los efectos adversos que presen-
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ta son escasos: escozor, prurito y quema-
zn, que desaparecen al suspender el trata-
miento.
Va intraarticular: se utilizan frmacos anes-
tsicos locales asociados con corticoides.
Va extraarticular:por esta va tambin se pue-
den utilizar los anestsicos locales.
CRITERIOS DE USO RACIONAL
Es ms importante cmo se usan los analgsicos
que culesse usan. Debe siempre procurarse un plan-
teamiento preventivo. Hay que ir siempre por delan-
te del dolor. La adecuada eleccin de un analgsi-
co depende de la valoracin del dolor, su etiologa, y
el paciente individual. La escalera analgsica de la
OMS(figura 1) es una excelente herramienta para la
utilizacin escalonada de los frmacos. Se compone
de tres peldaos, secuenciales segn la intensidad
del dolor y la respuesta del paciente. Se utilizan anal-
gsicos, coanalgsicos y/o coadyudantes y frma-
cos que previenen y tratan los efectos secundarios de
los opioides. Hoy se piensa que no siempre es ade-
cuada esta estrategia, y que en determinadas situa-
ciones puede suponer un retraso en el control del
dolor en un paciente. La propuesta actual es que en
determinadas situaciones y siempre que se tenga el
nivel adecuado de conocimientos se pueda sustituir
el concepto de escalera por el de ascensor analg-
sicoy utilizar el analgsico adecuado de acuerdo
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con la intensidad del dolor, sin necesidad de escalo-
namiento.
Losanalgsicosperifricosson frmacosque per-
miten alternarse, asociarse o complementarse. No
deben hacerlo dos con similares caractersticas, pero
s es muy til entre uno con propiedades principal-
mente analgsicas y otro especialmente antiinfla-
matorias. Paracetamol y metamizol son analgsicos
perifricos con propiedades exclusivamente anal-
gsicas y con nula o muy escasa toxicidad gastroin-
testinal.
En el dolor agudoest indicada la va parente-
ral (e.v., i.m., sc) en dolor leve o moderado. Hay que
dar dosis elevadas para obtener la mayor eficacia
analgsica. Los AINEs se seleccionarn atendiendo
a la mayor capacidad analgsica o antiinflamato-
39
Figura 1
Escalera analgesica de la OMS
AINES +/-
co-analgsicos
y coadyudantes
4 ESCALN: OPIOIDES
VA SC, VA IV, VA ESPINAL,
OTROS MTODOS INVASIVOS
OPIOIDES
DBILES +/-
AINES +/-
co-analgsicos
y coadyudantes
OPIOIDES
POTENTES +/-
AINES +/-
co-analgsicos
y coadyudantes
PREVENCIN DE EFECTOS
SECUNDARIOS: Laxantes,
antiemticos
UNIDADES ESPECIALIZADAS
DEL DOLOR
ATENCIN
PRIMARIA
Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann K, Validation of World Health Organization Guidelinesfor
cancer pain relief: a 10 yearsprospective study. Pain 1995 Oct; 63 (1): 65-67 (Modificada)
DL5-03 03 Captulo 03 15/2/05 13:56 Pgina 39
ria. En caso de dolor de intensidad moderado-seve-
ra, la combi naci n con un opi oi de potenci ar la
analgesia. Se deben manejar los menos gastrolesi-
vos en pacientes con gastropatas previas.
En dolor crnico,los AINEs constituyen el primer
escaln de tratamiento, aunque pueden utilizarse en
el segundo y tercero asociados a opioides dbiles y
potentes, respectivamente. La asociacin con opioi-
des consigue una respuesta aditiva y permite redu-
cir las dosis de estos frmacos y sus efectos secun-
darios. Cuando un AINE no consigue una adecuada
respuesta, es til cambiar a otro de distinto grupo
qumico.
Los OPIOIDESestn indicados en el dolor agudo
moderado-severo, solos o asociados con AINEs, y
en el alivio rpido del dolor en el politraumatizado
o quemado. No es aconsej able asoci ar agoni stas
puros con antagonistas o agonistas parciales. S es
posi ble hacerlo con dos agoni stas puros, lo que
potenciar su accin sobre el receptor . Por ejem-
plo, el empleo de morfina de liberacin inmediata
como rescate en pacientes tratados crnicamente
con fentanilo o tambin con buprenorfina trans-
drmico. Existe la posibilidad de emplear como anal-
gsico de rescate agonistas puros, en pacientes tra-
tados con buprenorfi na transdrmi ca, que es un
agonista parcial.
En dolor crnico no oncolgicosu indicacin esel
dolor moderado-severo refractari o a otros trata-
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mientos. La eficacia en este caso puede evaluarse
desde tres puntos de vista: variabilidad en la res-
puesta, tolerancia e idoneidad del tratamiento. Deben
utilizarse siempre pautadosy son recomendablesfr-
macos de liberacin retardada.
Los si gui entes criteriosson i mportantes en la
seleccin de estos pacientes:
Evaluacin psicofsica previa, descartando his-
torial adictivo previo.
Confirmar que no se trata de un dolor psic-
geno.
Intensidad moderada-severa o muy severa.
Dolor refractario a otros tratamientos o impo-
sibilidad de utilizar otros analgsicos.
Perodo de prueba monitorizado de al menos
tres meses, en el cual se valoren los efectos
adversos, la calidad de vida y el status funcio-
nal y laboral del paciente.
Evolucin superior a los tres meses.
En el dolor crnico oncolgicolos opioides ocu-
pan lugar en el segundo y tercer escaln de la OMS,
en dolor moderado y severo, respectivamente.
El dolor intercurrentees un dolor transitorio que
aparece sobre un dolor basal controlado. Puede ser
de tres tipos:
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Incidental: desencadenante desconocido.
Paroxstico: puede faltar el dolor basal o estar
desencadenado por otro mecanismo.
Irruptivo: existencia de un dolor basal y con
su mismo mecanismo de produccin.
Cuando se trata de un dolor fin de dosis debe-
mosajustar la dosisque estamosadministrando, por-
que lo que existe es una infradosificacin. En el dolor
irruptivo se dar dosis de rescate. Siempre debe dis-
poner el paciente de medicacin para utilizar en caso
de necesidad. Por ejemplo, cuando el paciente est
tratado con morfina de liberacin retardada, dis-
pondr de comprimidos de liberacin inmediata, y si
lo es con fentanilo transdrmico, si bien se utilizaba
la morfina de liberacin rpida, ya es posible emplear
el citrato de fentanilo como rescate por va trans-
mucosa. Tambin existela posibilidad de rescatar con
agonistas puros pacientes tratados con buprenorfina
transdrmica.
42
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Clnica: Dolor agudo
y dolor en urgencias
Mdico de Familia.
Centro de Salud de Villalpando. Zamora
CEFALEA Y DOLOR MAXILOFACIAL
Cefaleaes todo dolor que ocurre en la cabeza,
cualquiera que sea la causa. Representa un desafo
diagnstico y teraputico. Tiene un gran impacto mdi-
co, social, econmico y en la calidad de vida. La no rea-
lizacin de un estudio apropiado, descartando proce-
sos potencialmente graves y asumiendo que cada
cefalea es diferente, puede dar lugar a tratamientos
errneos que originan un crculo vicioso de cefalea
inadecuadamente tratada y refractaria por abuso de
analgsicos.
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
A) Anamnesis
Dolor: calidad, intensidad, localizacin, irra-
diacin, factores desencadenantes, perfil tem-
poral (agudo de comienzo reciente, recurrente,
subagudo progresivo o crnico no progresivo).
Sntomasasociados: aura, sntomasvegetativos.
Historia clnica individual, familiar y social.
43
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B) Exploracin fsica y pruebas complementarias
Exploracin general, ORL, oftalmolgica y neu-
rolgica descartando signos de alarma o afec-
tacin menngea.
II. PRINCIPALES SNDROMES
1. Migraa(comn, clsica, complicada): enfer-
medad crnica episdica y recurrente. Puede
haber prdromos, aura, nuseas o vmitos.
Duracin de minutos a varios das. Dolor pul-
stil, elctrico u opresivo, unilateral o bilate-
ral, a veces signos focales (diplopa), lagrimeo,
rinorrea, o fotofobia.
Tratamiento:
Informacin y evitar factores desencade-
nantes.
Tratamiento de la crisis: antiemticos, anal-
gsicos y AINE. En crisis intensas, agonis-
tas 5-HT1B/D, tri ptanes, lo ms precoz-
mente posi ble, preferentemente por v a
sublingual o subcutnea.
Profilaxis farmacolgica: beta-bloquean-
tes, calcio-antagonistas, antidepresivos tri-
cclicos o ISRs.
2. Neuralgias: trigmino, glosofarngeo Episo-
dios de dolor lancinante de escasa duracin,
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espontneos o desencadenados al hablar,
deglucin o tacto. Buena respuesta a carba-
macepina y gabapentina.
3. Procesos intracraneales: hemorragias, trau-
matismo, infecciones, tumores.
4. Otras: cefalea de tensin, arteritis temporal,
cefalea en racimosy cefalea por abuso de anal-
gsicos.
5. Cefaleas en enfermedades sistmicas: crisis
hipertensivas, uremia, eclampsia.
DOLOR EN ORL
El dolor en la esfera ORL se ve todos los das en la
consulta de Atencin Primaria, a pesar de su carc-
ter generalmente benigno, debemos tener presente
que puede ser la manifestacin de una enfermedad
potencialmente grave.
I. DOLOR BUCAL
Tejidosblandos: el dolor suele ser inversamente
proporcional a la gravedad del proceso. Los
ms importantes son: aftas, glosodinia, gingi-
vitis, papilitis interdentaria aguda por cuerpo
extrao, pericoronaritis, celulitis odontogni-
ca, carcinoma.
Hueso: osteomielitis y alveolitos.
Clnica: Dolor agudo y dolor en urgencias
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II. DOLOR DENTAL
Hiperestesia dentaria, pulpitis, periodontitis y
sndrome del diente roto.
III. DOLOR FARNGEO
Faringitisy amigdalitisagudas, absceso peri/retro-
amigdalar, absceso de la base de la lengua, fle-
mn del suelo de la boca (angina de Ludwig).
Faringitis crnica: amigdalitis y sinusitis cr-
nicas.
Tumores farngeos: benignos (quistes, bocio)
y malignos (sarcoma, carcinoma).
Otros: cuerpo extrao, neuralgia del glosofa-
rngeo.
IV. DOLOR SINUSAL
Sinusitis maxilar, frontal y esfenoidal agudas
y crnicas.
V. OTODINIAS: dolor de origen otolgico
CAE (fornculos, cuerpo extrao), infecciones,
tumores, herpes zster tico.
VI. OTALGIAS: dolor de origen extrnseco
irradiado al odo
Artropata tmporo-maxilar, tumores larn-
geos, hipofarngeos, procesos en raquis cervi-
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DL5-03 04 Captulo 04 15/2/05 13:59 Pgina 46
cal, partida, dientes, orofaringe, base de la
lengua y base del crneo.
VII. PARTIDA
Sialoadenitis epidmica, supurada y alrgica,
sialolitiasis y tumores de partida.
Tratamiento
Etiolgico.
Sintomtico: analgsicos, AINE y/o opioides
dbiles, combinacin paracetamol/tramadol.
DOLOR EN OFTALMOLOGA
El dolor en la esfera oftalmolgica puede causar
una alta preocupacin en el paciente, dado el impor-
tante papel que la visin tiene en su calidad de vida.
Los dolores ms frecuentes en esta rea son:
I. ORZUELO EXTERNO/INTERNO
Enrojecimiento, inflamacin y edema con o sin
supuracin en borde palpebral.
Tratamiento: calor local, pomada antibitica
y drenaje.
II. ABSCESO PALPEBRAL
Enrojecimiento, inflamacin y ptosis inflama-
toria.
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Tratamiento: calor local, antibiticos sistmi-
cos de amplio espectro y drenaje.
III. FLEMN ORBITARIO
Dolor intenso, edema, exoftalmos inflamato-
rio y alteracin estado general.
Tratamiento: apsitos locales hmedos, anti-
biticos sistmicos altas dosis, drenaje.
IV. CONJUNTIVITIS
Inyeccin conjuntival, sensacin de cuerpo
extrao, quemazn, lagrimeo.
Tratamiento especfico: antialrgicos, corti-
coides, antibiticos.
V. QUERATITIS QUERATOCONJUNTIVITIS
Fotofobia, epifora, blefaroespasmo, sensacin
de cuerpo extrao.
Tratamiento: etiolgico, midriticos, AINE. Pre-
caucin con el uso de corticoides.
VI. QUERATOCONJUNTIVITIS FOTOELCTRICA
Ojo rojo, gran blefaroespasmo y fotofobia, sen-
sacin de cuerpo extrao, epifora.
Tratamiento: analgsicos, sedantes, pomada y
oclusin ocular. No anestsicos.
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VII. EPIESCLERITIS
Fotofobia, epifora, enrojecimiento, descartar
enfermedades reumatolgicas y colagenosis.
Tratamiento: etiolgico, AINEs, corticoides.
VIII. ESCLERITIS
Dolor intenso, fotofobia, lagrimeo, quemosis,
malestar general.
Tratamiento: etiolgico, AINEs, glucocorticoi-
des va local y sistmica.
IX. IRITIS AGUDA, IRIDOCICLITIS
Fotofobia, pseudoposis inflamatoria, visin
borrosa, acomodacin dolorosa.
Tratamiento: ciclopljicos (atropina, escopo-
lamina), esteroides locales.
X. GLAUCOMA
Dolor muy intenso, visin nebulosa en anillos,
bulbo de dureza ptrea, midriasis.
Tratamiento: miticos (pilocarpina, betablo-
queantes), azetazolamida, sedantes.
XI. ZOSTER OFTLMICO
Vesculas de distribucin metamrica, dolor
intenso.
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Tratamiento: analgsicos, midriticos, virost-
ticos, prevencin de infeccin.
DOLOR MSCULO ESQUELTICO
El origen del dolor msculo esquelticopuede
estar en:
Msculos: poco i nervados y relati vamente
indoloros.
Tendones: muy inervados en su insercin en
el periostio, por lo que son lesiones dolorosas.
Cartlago y menisco: indoloros por no tener
terminaciones sensitivas.
Hueso: sensible al dolor, sobre todo el perios-
tio. Los tumores seos presentan un dolor per-
sistente que no se modifica con reposo ni movi-
mientos y progresivamente va aumentando.
Sinovia y cpsula articular:muy sensibles a la
compresin y distensin.
Ligamentos: las lesiones pequeas son muy
dolorosas, las completas poco o indoloras.
El dolor puede ser de dos tipos:
Mecnico:discontinuo, mejora con el reposo, rigi-
dez de reposo menor de 15 minutos, no hay signosinfla-
matorios, ocasionalmente nocturno, no hay gran limi-
tacin articular, articulacionesde carga (rodilla, cadera),
analtica normal y no hay manifestacionessistmicas.
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Inflamatorio:continuo, permanece en el repo-
so, nocturno, rigidezdereposomayor de45 minu-
tos, aumenta con los movi mi entos, si gnos i nfla-
matorios, manifestaciones sistmicas y aumento de
la VSG y PCR.
PRINCIPALES SNDROMES
I. ARTROSIS
Patologa de las articulaciones sinoviales (rodilla,
cadera, columna, interfalngicas distales) caracteri-
zada por prdidas cartilaginosas focales acompaa-
das de una respuesta sea reparati va (osteofi tos,
esclerosis). El dolor es de tipo mecnico.
Objetivos del tratamiento:
Alivio sintomtico: desde analgsicos, AINEs,
paracetamol combinacin de paracetamol/tra-
madol u opioides, por va transdrmica. Rela-
jantes musculares.
Favorecer la esttica articular, mantener la fun-
cin y prevenir deformidades.
Evitar la progresin de la enfermedad.
II. ARTRITIS REUMATOIDE
Sinovitis crnica erosiva de articulaciones peri-
fricascon deformidad, incapacidad funcional, mani-
festaciones extraarticulares y dolor de caractersti-
cas inflamatorias.
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Tratamiento
Alivio del dolor, disminuir la inflamacin, mantener
o restablecer la funcin articular y prevenir la des-
truccin cartilaginosa, mediante AINEs, corticoides y
frmacosde fondo o modificadoresde la enfermedad.
III. ESPONDILOARTROPATAS
Afectacin de articulacin sacroiliaca y columna
vertebral. Su tratamiento son medidasfsicasy AINEs.
IV. GOTA
Formacin y depsito de cristales de urato en las
articulaciones. El tratamiento son AINEs (indometa-
cina, piroxicam) y colchicina.
V. FIBROMIALGIA
Dolor o aumento de la sensibilidad en variaszonas,
con puntos gatillo y predominio de artralgias, cervi-
co-dorso-lumbalgias, mialgias y componentes vege-
tativos. En el tratamiento se recomienda el uso de anti-
depresivostricclicosy analgsicos, como paracetamol,
tramadol o combinacin paracetamol/tramadol.
LUMBOCIATALGIA
El dolor por lumbalgia y lumbociatalgiaes, tras
los procesos respiratorios, la causa ms frecuente de
consulta en Atencin Primaria. Losobjetivosante este
dolor son detectar las causas potencialmente graves
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(3-4% ); identificar las que tengan una causa espe-
cfica (15-20% ) y tratar adecuadamente a lospacien-
tes que no la presenten (80% ). El mdico de Aten-
cin Primaria desempea un importante papel en la
prevenci n de la croni ci dad e i ncapaci dad subsi -
guiente (5-10% ).
Se habla de lumbociatalgia cuando el dolor es en
el dorso del tronco y se irradia por debajo de las rodi-
llas recorriendo el trayecto del nervio citico, alcan-
zando el pie o el tobillo, con parestesias en la misma
distribucin. Hay alteracin de la exploracin sensi-
tiva y motora y signos de afectacin radicular (Las-
gue). Orienta de la gravedad y exploraciones com-
plementarias, el diferenciar irritacin o dficit de la raz
afecta.
Este tipo de dolor puede ser agudo o crnico segn
dure ms o menos de tres meses, presentando ambos
dolores recurrencias y reagudizaciones.
I. CAUSAS
Origen raqudeo:
1. Mecnicas: hernia de disco, espondiloliste-
sis.
2. No mecnicas: inflamatoria (espondilitis
anquilopoytica, sndrome de Reiter). Tumo-
ral (benigna-neurinoma, meningioma, os-
teoma osteoide-maligna-mieloma, mets-
tasis). Infecciosa (tuberculosis, brucelosis).
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Metablica (osteoporosis, enfermedad de
Paget). Psicgena.
Origen extrarraqudeo: osteoarticular no ver-
tebral (cadera, sacroiliacas). Visceral (digesti-
vo, urolgico). Vascular (aneurisma de aorta).
II. SEALES DE ALARMA
Presentacin en menores de 20 aos o mayo-
res de 50, causa traumtica, dolor constante,
progresivo, dolor torcico acompaante, cor-
ticoterapia oral, antecedentes de cncer, toxi-
comanas, VIH, prdida de peso, sndrome cons-
titucional y deterioro neurolgico.
III. TRATAMIENTO
Medidas generales: reposo en cama no ms de
5-7 das.
Farmacolgico: analgsicos, AINE, relajantes
musculares y opioides, combinacin parace-
tamol/tramadol u opioide.
Rehabilitador y quirrgico.
DOLOR EN POLITRAUMATISMOS
Los objetivos prioritarios de la atencin a perso-
nas politraumatizadas son: a) salvar la vida, recono-
ciendo lesiones con peligro vital: mantener respira-
cin y circulacin; b)reconocer lesiones que puedan
producir incapacidad, y c) preparar para los cuidados
definitivos.
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El tratamiento analgsico debe ser enrgico y pru-
dente. Los frmacos que, al menos, debe contener el
maletn de urgenciasson: lidocana, midazolam, para-
cetamol/tramadol, cloruro mrfico, ketamina, meta-
mizol, hioscina y nitroglicerina.
Un apartado especial merecen los accidentes de
trfico, cuyas lesiones abarcan desde equimosis has-
ta lesiones de desgarro y estallido, pasando por con-
tusiones, heridas, fracturas y roturas viscerales. La
localizacin de las lesiones ms frecuentes son las
extremidades, superiores e inferiores, craneoencef-
licas, toraco-abdominales y columna vertebral.
I. LESIONES TORCICAS
Para el dolor de las fracturas costales, adems de
losfrmacosreseadospor va parenteral, estil el blo-
queo de los nervios intercostales inyectando anes-
tsico local bajo el borde inferior de la costilla a 2,5cm
de la salida de la columna, cuidando no producir un
neumotrax o inyeccin intravascular.
II. TRAUMATISMO ABDOMINAL
El origen del dolor puede estar en la pared abdo-
minal o en las estructuras viscerales subyacentes. En
general, no se deben dar analgsicos o narcticos
hasta que se haya tomado la decisin sobre la nece-
sidad de una intervencin quirrgica. La ausencia de
dolor o contractura abdominal no descarta la pre-
sencia de una lesin abdominal.
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III. FRACTURAS
La rpida y adecuada inmovilizacin de las frac-
turas disminuye la hemorragia, el dolor y las posibles
secuelas. Se debe hacer una palpacin cuidadosa en
busca de crepitacin y dolor en lasextremidades, ap-
fisis espinosas y parrilla costal.
IV. QUEMADURAS
Destruccin de tejidos por agente trmico, elc-
trico, qumico o radiactivo. Se debe canalizar al menos
una va IV para reponer lquidos y electrlitos y admi-
nistrar analgsicos.
La va de eleccin para la administracin de la
analgesia es la va parenteral. Los frmacos ms uti-
lizados son paracetamol 1g en forma de propara-
cetamol, aceti lsali ci lato de li si na, 900-1.800 mg/
4-6 h; metami zol, 1-2 mg/6 h; ketorolaco, 10-30
mg/6-8 h, estos dos ltimos va i.m. o i.v. diluidos en
suero fisiolgico. Los opioides que podemos utili-
zar son: tramadol, 100 mg en 100 ml de suero fisio-
lgico, solo o asociado a metamizol, fentanilo 1-5
mcg/kg; cloruro mrfi co, 2,5-5 mg, v a sc o i .v., y
meperi di na, 50-100 mg, i .m. o i .v., estos lti mos
en va i.v. se deben diluir en 25-50 ml de suero fisio-
lgico y pasarlo en 5-7 minutos.
DOLOR ABDOMINAL
El dolor agudo abdominalesuna causa frecuente
de consulta con carcter urgente. Constituye un reto
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importante dada la gran variedad de procesos etio-
lgicos, desde banales hasta potencialmente letales;
asimismo esimportante diferenciar losde posible tra-
tamiento mdico o quirrgico. Los dolores pueden
ser de origen visceral, somtico, neuroptico (post-
herptico) y referido. Su distincin no siempre es cla-
ra y a menudo se suceden o coexisten. Una correcta
historia clnica y exploracin fsica sern, en muchos
casos, suficientes para orientar el diagnstico y con-
ducta a seguir. Las principales causas son:
I. DOLOR DE ORIGEN ABDOMINAL
Distensin visceral:
Dolor clico por obstruccin biliar, geni-
tourinario o intestinal.
Distensin de cpsula de vsceras macizas:
hgado, rin, bazo.
Isquemia:
Trombosis, embolia, angina e infarto abdo-
minal, torsin de vasos (vlvulo intestinal,
quiste ovrico) y hernia estrangulada (ingui-
nal o crural).
Infeccin e inflamacin de vsceras: pancrea-
titis, apendicitis
Inflamacin del peritoneo parietal:
Irritacin qumica por perforacin visceral.
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Contaminacin bacteriana.
Rotura espontnea o traumtica de vsceras
abdominales.
Procesos retroperitoneales:
Hemorragia, diseccin o rotura de aneuris-
ma artico.
Tumores, patologa renoureteral, fibrosis.
Lesiones de la pared abdominal:
Contractura, traumatismo, hemorragia, abs-
ceso.
II. DOLOR DE ORIGEN EXTRAABDOMINAL
Torcico:
Cardiopata isqumica, pericarditis, embolia
e infarto pulmonar, rotura e inflamacin
esofgica, neumona, pleuritis.
Genital: orquitis, prostatitis...
Columna vertebral: tumores, artrosis, espon-
dilitis...
III. OTRAS
Endocrinometablicas, txicas, hematolgi-
cas, neurgenas, farmacolgicas, infecciones
sistmicas y genticas.
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Tratamiento analgsico
Antes de establecer el diagnstico hay que tener
precaucin en la administracin de analgsicos, sedan-
teso antibiticos, ya que aunque la analgesia retrasa el
shock, tranquiliza y facilita la exploracin, puede enmas-
carar el proceso. Losanalgsicosmsutilizadosson dipi-
rona magnsica, ketorolaco, tramadol y meperidina. En
losdoloresclicosson tileslosespasmolticos, como la
hioscina, acompaadoso no de analgsicos.
DOLOR TORCICO
El dolor torcicoes un motivo frecuente de con-
sulta y de difcil valoracin en la prctica diaria. Las
causas son mltiples con pronstico muy diverso,
desde cuadros banales a potencialmente graves. Los
datos de gravedad son disnea aguda, sncope, hipo-
tensin, hipertensin arterial grave, taquiarritmia y
bradiarritmia.Como premisa, debemos considerar a
todo dolor torcico agudo como de origen cardio-
vascular hasta que se demuestre lo contrario. Esimpor-
tante un diagnstico claro y preciso, ya que el trata-
miento esmuy especfico de cada proceso y raramente
se usan analgsicos inespecficos.
I. DOLOR TORCICO DE ORIGEN CARDIOVASCULAR
Dolor isqumico:angor, infarto, arritmias, mio-
cardiopatas, anemia grave, prolapso mitral.
Aneurisma disecante de aorta.
Dolor pericrdico: pericarditis.
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II. DOLOR DE ORIGEN NO CARDIOVASCULAR
Pulmonar, dolor pleurtico:neumotrax, trom-
boembolismo, tos crnica (mialgias, fracturas
costales), neumona, traqueobronquitis, pleu-
ritis, derrame pleural, tumores.
Musculoesqueltico: mialgias, traumatismos,
condritis, artropatas, dolor costal, tumoral
(mieloma, metstasis), infecciones, reumatis-
mos, degenerativas.
Digestivo:esofagitis, espasmo y rotura esof-
gica, ERGE, ulcus, distensin gstrica y de colon,
pancreatitis, patologa de vas biliares.
Neurlgico:herpes zster, radiculalgias, tumor
de Pancoast.
Psicgeno: ansiedad, depresin.
Glndula mamaria: mastitis, tumores, trau-
matismos, endocrinolgicas (gestante, lactan-
te, sndrome, premenstrual, pubertad, fibrosis
qustica), medicamentosa (tiazidas, cimetidi-
na, espirolactona).
Analgesiaante un paciente grave o potencial-
mente grave:
Nitroglicerina sublingual y repetir, si contina
el dolor, cada 5 minutos hasta un mximo de
3 comprimidos, controlando la aparicin de
hipotensin arterial.
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Cloruro mrfico: 2,5 mg i.v. y repetir cada 10-15
minutossi contina el dolor. Si hay bradicardia,
meperidina, 25 mg i .v. lenta, cada 5-10 minu-
tos, hasta el control del dolor.
Si el dolor esde caractersticaspleurticas: AINE
(ketorolaco 30 mg).
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Dolor crnico
Mdico de Familia.
Centro de Salud Mara Auxiliadora. Bjar. Salamanca
Atendiendo a su temporalidady desde el punto
de vista clnico, existe el dolor agudoy el dolor cr-
nico. El dolor agudo esconsecuencia de un dao tisu-
lar concreto y tiene una duracin limitada. Cesa cuan-
do deja de producirse la lesin o causa que lo origina.
El dolor crnico es un dolor que persiste en el tiem-
po, incluso despus de cesar la causa que lo provoc,
o esun dolor asociado a una enfermedad crnica que
provoca dolor continuo, o en la que el dolor es epi-
sdico durante largos perodos de tiempo. El dolor
agudo posee carcter protector, mientrasque el dolor
crnico se comporta como una enfermedad, hacin-
dose independiente de la causa que lo desencaden.
Atendiendo a los mecanismos fisiopatolgicos,
hay los siguientes tipos:
1. Nociceptivo.
2. Neuroptico.
3. Psicgeno.
4. Mixto.
65
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1. NOCICEPTIVO
A) Somtico
Puede ser superficial o profundo. Es debido a la
activacin de los nociceptores de la piel, msculos y
articulaciones. Es un dolor sordo, constante y bien
localizado. Lascausasson lesionestraumticas, dege-
nerativas, inflamatorias o tumorales. Los procesos
que ms nos interesan en la patologa reumtica son:
la artrosis, la artritis reumatoide y las espondiloar-
tropatas. La lumbalgia o dolor lumbar es una enti-
dad que rene muy diversas etiologas: estructura-
les, traumticas, inflamatorias, infecciosasy tumorales.
Los AINEs son los frmacos ms eficaces. El analg-
sico de primera eleccin recomendado en dolor seo
leve-moderado es el paracetamol, ste tiene mni-
mos efectos secundarios y su administracin puede
ser prolongada en el tiempo. Es tambin interesante
la asociacin de paracetamol con otros AINEs, pre-
feriblemente con mayor accin antiinflamatoria, o
con opioides dbiles, como codena. Tambin se ha
utilizado paracetamol asociado a tramadol, con mejor
tolerancia que la anterior. LosAINEscon accin antiin-
flamatoria estn indicadosen pacientesque no tuvie-
ron buena respuesta al paracetamol a dosis ptimas
o en brotes inflamatorios. En la eleccin de estos fr-
macos hay que tener en cuenta los factores de ries-
go. En dolor severo pueden asociarse los AINEs con
opioides potentes. En dolor crnico osteoarticular no
oncolgico los opioides potentes, que tienen mejor
indicacin por su eficacia y comodidad de utilizacin
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son: buprenorfina y fentanilo, y ambos pueden ser
utilizados por va transdrmica. Esta va de adminis-
tracin logra un control preciso y constante de la
liberacin del principio activo durante perodos pro-
longados y sin efectos adversos debidos a fluctua-
ciones plasmticas. Adems, el cumplimiento tera-
puti co es mej or. Es recomendable comenzar el
tratamiento con dosis bajas. Es de eleccin, tambin
por va oral, la morfina de liberacin retardada.
B) Visceral
Se produce por activacin de los nociceptores
existentes en las vsceras torcicas, abdominales y
plvicas. Esde carcter profundo y opresivo, mal loca-
lizado. Puede ser referido, es decir, percibido como
dolor de otra localizacin. Lascausasson la distensin,
compresin, infiltracin, isquemia o lesin qumica
de vsceras. El dolor visceral responde bien a AINEs y
opioides.
2. NEUROPTICO
Es el que se produce como consecuencia de la
afectacin de estructuras del sistema nerviosoperi-
frico o central. Es un dolor que en ocasiones apare-
ce espontneamente, sin estmulo aparente, o pro-
duciendo una respuesta alterada a estmulosnormales.
El dolor neuroptico espontneopuede ser continuo
o paroxstico, y es descrito como urente, quemante,
como pinchazos, hormigueos o parestesias o como
sensacin desagradable o disestesias. Las manifesta-
Dolor crnico
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ciones clnicas del dolor neuroptico evocadoson la
alodinia y la hiperalgesia. La alodiniaesuna sensacin
de dolor provocada por un estmulo que, en condi-
ciones normales, no es doloroso. La hiperalgesia es
una respuesta aumentada a un estmulo que, en con-
diciones normales, ya es doloroso. En Atencin Pri-
maria nos interesan la neuropata diabtica, la neu-
ralgi a postherpti ca, las radi culopat as y el dolor
neuroptico oncolgico.
Neuropata diabtica
Puede ser la primera manifestacin de una dia-
betes mellitus (DM) tipo II, pudiendo aparecer des-
pus de un estricto control metablico en una DM
hasta entonces descompensada o ser la consecuen-
cia de una descompensacin metablica. Clnica-
mente la neuropata puede ser somtica (polineuro-
patas, mononeuropatas) y autonmica.
La polineuropata simtrica distal es la ms fre-
cuente. Afecta sobre todo a extremidades inferiores,
es de evolucin crnica e insidiosa. Es bilateral, sim-
trica, distal y difusa. En la mayor parte de los casos
esmixta (sensitivo-motora con predominio sensitivo)
y autonmica. El dolor es de predominio nocturno,
mejora con la deambulacin. Hay hipoestesia y dises-
tesias en guante o calcetn, alteracin de las sen-
sibilidadesvibratoria, trmica y posicional, hiporreflexia
aqulea y debilidad muscular de peroneos e inter-
seos de las manos. Sus complicaciones son: la enfer-
medad de Charcot o artropata neuroptica y el mal
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perforante plantar por aparicin de lceras en zonas
de apoyo.
La neuropata proximal simtrica o amiotrofia
diabticaafecta a personas de 50 a 70 aos. Se aso-
cia a prdida de peso o a un perodo prolongado de
hiperglucemia y suele coexistir con la polineuropata
distal. Se afecta principalmente la cintura pelviana
por plexopata lumbosacra. Se caracteriza por dolor
crural, atrofia muscular e impotencia funcional. La
debilidad muscular puede ser en cudriceps, tibial
anterior, peroneos, cintura escapular, interseos de
manos y eminencias tenar e hipotenar. Mejora con
la insulinizacin y el control metablico.
Las mononeuropataspueden aparecer por afec-
tacin de pares craneales, nervios perifricos y radi-
culopatas.
La neuropata autonmicase caracteriza por alte-
raciones pupilares, cardiovasculares, respiratorias,
gastrointestinales, gnito-urinarias y metablicas.
El diagnsticose basa en una correcta anamne-
sis y exploracin fsica. Se incluir la exploracin de
la sensibilidad tctil y algsica con pao de algodn
explorando zonas simtricas y con monofilamento.
El tratamientoconsiste en mejorar en lo posible el
control metablco de la DM y los factores de riesgo
cardiovascular. En el tratamiento del dolor se utili-
zarn fundamentalmente los coanalgsicos y coad-
yudantes. Los AINEs y los opioides son poco eficaces.
Son tiles la amitriptilina, gabapentina, carbamace-
Dolor crnico
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pina y capsaicina tpica. El frmaco de eleccin es la
amitriptilina, 25 mg cada 24 horas al inicio, prefe-
rentemente en dosis nocturna. Las dosis se incre-
mentarn progresi vamente hasta un mxi mo de
150 mg/da. La venlafaxina puede llegar a ser una
alternativa vlida para el tratamiento del dolor neu-
roptico, pero an no hay estudios concluyentes que
la avalen como analgsico. La gabapentina se ha mos-
trado eficaz. Se han empleado dosisde hasta 3.600 mg
c/24 h de manera progresiva con un buen perfil de
seguridad y tolerancia, empezando por 300 mg. Se
presenta en cpsulas de 300 y 400 mg y comprimi-
dos de 600 y 800 mg. Se emplea tambin el clona-
cepn, anticonvulsivante benzodiacepnico, sobre
todo si hay calambres nocturnos. Suele comenzarse
con 0,5-1 mg c/24 h en dosis nocturna. Se presenta
en comprimidos de 0,5 y 2 mg y gotas de 2,5 mg/ml.
Capsaicina se presenta en crema que se aplica sobre
el rea afectada de 3 a 5 veces al da. Tiene indica-
cin en el dolor neuroptico hiperalgsico y urente.
Esnecesario mantener el tratamiento al menosduran-
te 16 semanas. Losefectosadversosque presenta son
escasos y desaparecen al suspender el tratamiento.
Radiculopatas
Las causas ms frecuentes de radiculopata son
las hernias distales. Tambin son causas a tener en
cuenta los tumores, las infecciones y los traumatis-
mos. En el mecanismo fisiopatolgico de la produc-
cin de dolor intervienen factores mecnicos, isqu-
70
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micos e inflamatorios. Una anamnesisy una correc-
ta exploracin fsicason imprescindibles. El dolor
radicular es un dolor neuroptico, irradiado por el
trayecto del nervio y se exacerba con la tos, defeca-
cin y movimientos. La afectacin es predominan-
temente sensitiva, con parestesias, disestesiase hipo-
estesia discreta. Hay tambin hiporreflexia y trastornos
vasomotores. La topografa caracterstica del dolor
radicular es la localizacin caracterstica por derma-
tomas o territorios de distribucin. Los sndromes
radiculares son el cervical superior o plexopata cer-
vical, el cervical inferior o plexopata braquial, el dor-
sal y el lumbosacro.
La artrosis y la hernia discal son las causas ms
frecuentes de radiculopata. Hay que tener en cuen-
ta que en ocasiones el dolor radicular puede ser la
primera manifestacin de un proceso tumoral, por
ejemplo, un cncer de colon o de prstata. Debe sos-
pecharse siempre si el dolor se agudiza por la noche.
En todo paciente con un primer episodio de radicu-
lopata, sobre todo si es mayor de 50 aos, o cuando
no cede con tratamiento sintomtico, hay que hacer
estudio radiolgico vertebral y solicitar PSA, o debe
ser diferido al nivel especializado. La resonancia mag-
ntica es la prueba de eleccin para el diagnstico
de un dolor radicular.
El tratamiento mdicodel dolor radi cular por
artrosis o hernia discal consiste en reposo inicial, evi-
tar actividad fsica intensa, AINEs, relajantes muscu-
lares y, en su caso, corticoides.
Dolor crnico
71
DL5-03 05 Captulo 05 15/2/05 13:58 Pgina 71
3. PSICGENO
El dolor psicgeno es un dolor en el que predo-
mina la dimensin afectiva-emocional y no encon-
tramos causa de enfermedad orgnica que lo justifi-
que. Son cuadrosen losque la expresin fsica aparece
en primer plano, pero no hay justificacin somtica.
En algunos, esta expresin somtica es muy abiga-
rrada, y en otros, se advierte una evidente ganancia
psicolgica del enfermo. Esun dolor casi siempre pro-
longado, que no cede al tratamiento habitual con
analgsicos.
Hay tipos de dolor en los que no hay evidente
ganancia del enfermo:
El dolor somatoformees un dolor seo y muscu-
lar que pudo ser somtico en su inicio, pero que es
mantenido en el tiempo y no cede a analgsicoshabi-
tuales. Son pacientes conflictivos, sin psicopatolo-
gas. Su tratamiento es psicoterapia y antidepresivos
tricclicos.
El dolor por psicopatologapuede ser secunda-
rio a enfermedades psiquitricas: depresin end-
gena, trastornosde ansiedad, psicosisy esquizofrenia.
La respuesta es buena con neurolpticos.
Lostrastornos somatomorfosson un tipo de dolor
no secundario a psicopatologa. Pueden ser trastor-
nos de conversin y somatizaciones.
Los criterios diagnsticospara el dolor no secun-
dario a psicopatologa son:
72
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Dolor localizado en una o ms zonas del cuer-
po, de suficiente gravedad como para mere-
cer atencin mdica y que es el sntoma prin-
cipal.
El dolor provoca malestar sufi ci entemente
significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas i mportantes de la acti vi dad del
individuo.
Losfactorespsicolgicosdesempean un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exa-
cerbacin o la persistencia del dolor.
El sntoma o dficit no es simulado.
El dolor no se explica mejor por la presencia
de un estado de nimo, un trastorno de ansie-
dad o un trastorno psictico.
En lostrastornosde conversin, el dolor tiene rela-
cin con la emotividad y hay bsqueda de ganancia
afectiva. A diferencia de lassomatizaciones, el nme-
ro de sntomas es limitado, uno o dos, y suelen ser de
tipo neurolgico (pseudoconvulsiones, parlisis, cegue-
ra, etc.). En las somatizaciones se trata de una reac-
cin inadaptativa al estrs psicosocial. Hay una his-
toria de dolor de mltiples localizaciones, adems de
sntomas vagos gastrointestinales, mareos inespec-
ficos, debilidad, etc. El dolor es el sntoma clave. Es
importante conocer que en ambos casos el dolor no
es inventado por el paciente, y realmente tiene una
experiencia dolorosa.
Dolor crnico
73
DL5-03 05 Captulo 05 15/2/05 13:58 Pgina 73
La simulacines un dolor i nventado por el
paciente, que busca una ganancia generalmente de
tipo laboral y econmico.
En el diagnsticoes importante una anamnesis,
exploracin fsica y una historia psicosocial detallada
que incluya circunstanciasfamiliares, laborales, psico-
patologa previa, estresoresvitalesy la existencia de liti-
gios. Hay que descartar siempre enfermedad orgnica.
En el tratamientoes muy importante establecer
una relacin emptica con el paciente, manejar su
actitud subjetiva hacia la enfermedad respetando su
opinin y explicar el origen del dolor en trminos que
estn de acuerdo con l. Nunca hay que minimizar
su problema, decirle que el dolor se lo inventa y que
no le pasa nada o derivarle a psiquiatra directamente
en la primera consulta. Los tratamientos consisten
en terapias conductuales, psicoterapia individual o
terapia familiar y ansiolticos, antidepresivos y, en su
caso, neurolpticos. Es muy importante la participa-
cin del paciente en el proceso teraputico.
Dolor vascular crnico
El mecanismo fisiopatolgico fundamental es la
isquemia. Los sndromes dolorosos de mayor inters
en Atencin Primaria son la arteriopata crnica, sobre
todo de extremidadesinferioresy la insuficiencia veno-
sa perifrica. En el primer caso, las manifestaciones
clnicas son la claudicacin intermitente y el dolor
persistente de la ulceracin isqumica. Las manifes-
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tacionesde la enfermedad venosa son dolor de menor
intensidad y calambres, en la pantorrilla preferente-
mente, y el dolor leve de las lceras venosas.
Para tratar el dolor son importantes las medidas
y consejos higinicos, as como un adecuado trata-
miento local. Los opioides son eficaces en el dolor
arterial severo o muy severo. ltimamente, se ensa-
ya la morfina tpica en forma de gel en las lceras,
aunque an es prematuro establecer conclusiones.
4. CASO CLNICO: DOLOR CRNICO NO
ONCOLGICO MIXTO
Motivo de consulta
Mujer de 75 aos que acude por dolor en espal-
da superior y brazo derecho, severo, con hormigueos
y entumecimiento de la mano, que no ha aliviado
con paracetamol 1 g cada 6 horas. Adems, le duele
tambin la rodilla y le cuesta subir y bajar las esca-
leras. EVA 7/10 en el dolor cervical y 6/10 en su dolor
de la rodilla derecha.
Antecedentes
Gonartrosisbilateral. Artrosislumbar, pinzamien-
tosL3-L4 y L4-L5. EspondilolistesisL4-L5. Aplastamiento
D12, postraumtico. Cervicartrosissevera, con pinza-
miento en C4-C5. Sndrome crvico-braquial. Osteo-
porosis. Glaucoma bilateral. Hernia hiatal. ERGE. HTA, que
trata con ARA-II, antagonistasdel calcio y diurticos.
Dolor crnico
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Hipercolesterolemia, que trata con estatinas. Obesidad.
Insuficiencia venosa perifrica. No tolera AINEs, excep-
to analgsicoscomo paracetamol y metamizol.
Diagnstico
Despusde realizar un diagnstico diferencial por
anamnesis y pruebas complementarias (Rx, ECG), se
confirma reagudizacin de dolor crnico steo-articu-
lar y sd crvico-braquial.
Tratamiento
Se decide el siguiente tratamiento para su dolor
agudo, que aadir al habitual por su pluripatolo-
ga:
Metamizol: 1 ampolla de 2 g va parenteral. Con-
tinuar por va oral 1 cpsula de 575 mg c/6 h.
Tramadol: 1 ampolla va subcutnea.
DXM: 4 mg va oral c/8 h, pauta corta de tresdas.
Adems, se instaura el siguiente tratamiento:
Buprenorfina transdrmica: medio parche de
35 mg/h, que se cambiar cada 3 das.
Plantago ovata: 1 sobre de 3,75 g c/12 h.
Metoclopropamida: 1 c/8 h durante 3 o 4 das.
Omeprazol: 1 c/24 h.
La paciente acude a consulta programada 3 das
despus, con evolucin favorable, EVA de 4/10 cer-
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vical y 3/10 de rodillas. Se decide mantener el mis-
mo tratamiento, con reevaluaciones peridicas.
Comentarios
Se trata de una paci ente con pluri patolog a,
multitratada, con dolor crnico benigno nocicepti-
vo seoy fases de reagudizacin cada vez ms fre-
cuentesque le causan mayor incapacidad. Tiene tam-
bin un sndrome crvico-braquial por la compresin
de las races cervicales inferiores, que causa dolor de
tipo neuroptico. No tolera AINEs, excepto aqullos
con accin central y actividad analgsica exclusiva,
como paracetamol y metamizol. En una ocasin se
trat con metamizol y tramadol, asociacin que pro-
duce analgesia aditiva muy eficaz, pero no toler
este frmaco por va oral. Para tratar el episodio agu-
do se utiliz metamizol parenteral con tramadol por
va subcutnea, ya que por esta va losefectossecun-
darios son menores. Se decidi iniciar tratamiento
con opioides potentes, eligiendo la buprenorfina, que
por va transdrmica es muy cmodo de aplicar, con
pocos efectos secundarios y dejar pautado metami-
zol. Desde el primer da de tratamiento se indican
laxantes. Se aade pauta corta de DXM por tres das,
eficaz en el tratamiento del dolor neuroptico aso-
ciado a su radiculopata. En un primer momento se
decide reevaluar a la paciente peridicamente, aun-
que debe valorarse la posibilidad de exacerbacin o
mala respuesta, en ese caso se puede valorar aadir
coanalgsicos como venlafaxina y/o clonacepn. La
amitriptilina est contraindicada en la paciente por
Dolor crnico
77
DL5-03 05 Captulo 05 15/2/05 13:58 Pgina 77
su glaucoma. Se trata de una paciente compleja, y
si hay mala respuesta habra que derivarla a la Uni-
dad del Dolor y realizar una consulta con Trauma-
tologa.
CONCLUSIONES
1. Un dolor agudo debe ser tratado preferible-
mente por va parenteral. La asociacin de un
AINE con un opioide proporciona una eficaz
analgesia aditiva.
2. La utilizacin de opioides potentes en el dolor
crnico benigno tienen indicacin siempre que
el dolor sea de moderado a severo y queno estn
contraindicados. Fentanilo y buprenorfina por
va transdrmica, por la comodidad de aplica-
cin, son losmsrecomendados. Deberan uti-
lizarse siempre en aquellas personas con dolor
severo que no toleren losAINEsy no respondan
adecuadamente a los opioidesdbiles.
3. Los coanalgsicos y coadyudantes pueden ser
muy tiles, valorando cada caso de manera
individualizada.
4. Hay que utilizar siempre medicacin de rescate
para lospicosde dolor. Hay la posibilidad te-
rica, no evidenciada, de emplear agonistaspuros
asociadoscon agonistasparciales, por ejemplo,
en este caso, fentanilio transmucoso.
78
DL5-03 05 Captulo 05 15/2/05 13:58 Pgina 78
Dolor oncolgico
Mdico de Familia.
Centro de Salud de Villalpando. Zamora
PRINCIPIOS BSICOS
El dolor en el enfermo con cnceres una de las
manifestaciones ms temidas y frecuentes. Para la
OMS, nada podra tener un mayor impacto en la cali-
dad de vida de los pacientes con dolor y cncer que
la difusin e implementacin del conocimiento exis-
tente en el manejo del dolor y otros sntomas.
El dolor aparece en un 38-40% en todas las fases
del cncer, aumentando el dolor y la frecuencia al
60-80% al progresar la enfermedad, alcanzando el
87-90% en el ltimo ao de vida. Loscnceresque ms
frecuentemente producen dolor son los seos (85% )
y los que menos las leucemias (5% ).
Tradicionalmente el paciente con cncer ha ser-
vido como modelo de dolor agudo y crnico en el
hombre, distinguindose tres tipos de dolor fsico:
Somtico o nociceptivo, por estimulacin de
nociceptores cutneos y de tejidos profundos,
como el hueso. Es un dolor constante y bien
localizado, y son ejemplosde este tipo de dolor
las metstasis seas y el dolor de las incisio-
nes postquirrgicas.
79
DL5-03 06 Captulo 06 15/2/05 13:56 Pgina 79
Visceral, resultante de la infiltracin, com-
presin, distensin o estiramiento de vsceras
torcicasy abdominalespor afectacin prima-
ria o metastsica. Es un dolor mal localizado y
a menudo referido a piel; puede asociarse a sn-
tomas vegetativos, como nuseas, vmitos,
sudoracin, sobre todo el dolor agudo.
Neuroptico,por afectacin de los nervios
perifricos, plexos o mdula espinal causados
por infiltracin, compresin tumoral o secun-
dario a la quimioterapia, radioterapia o ciru-
ga. Es un dolor paroxstico, quemante, elc-
trico, sordo, urente o lancinante; acompaado
de parestesias, disestesias, hipo e hiperestesia,
as como de alteraciones motoras, sensitivas y
del SN autnomo.
TIPOS DE DOLOR EN PACIENTES CON CNCER
Agudo relacionado con el cncer:
1. Asociado al tumor y relacionado con el diag-
nstico de cncer como un sntoma de inicio,
recidiva tumoral o metstasis. Producido por
infiltracin o compresin de estructuras.
2. Asociado al tratamiento del cncer: posto-
peratori o, como neuromas traumti cos
postmastectomia; postquimioterapia, lce-
ras bucales y postradioterapia. Es un dolor
predecible y autolimitado y se soporta mejor
por las perspectivas de xito.
80
DL5-03 06 Captulo 06 15/2/05 13:56 Pgina 80
Crnico relacionado con el cncer:es un dolor
con dificultadesdiagnsticasy de tratamiento,
en el que tiene gran importancia los factores
psicosociales y miedo a la muerte con gran
sufrimiento. Para estos casos, Cicely Saunders
us el tmino de dolor total, en el que hay invo-
lucrados factores fsicos, emocionales, socia-
les, burocrticos, financieros y espirituales.
1. Asociado a la extensin o metstasis del
tumor: aumento del dolor al infiltrar teji-
dos blandos, hueso o nervios.
2. Asoci ado al tratami ento del cncer: por
ejemplo, dolor en miembro fantasma.
Crnico preexistente o intercurrenteno rela-
cionado con el cncer.
Pacientes moribundos, la relacin riesgo/bene-
ficio del tratamiento deja de ser importante,
ya que el principal objetivo es el confort del
paciente.
DIRECTRICES DE LA OMS
Creer en el dolor del paciente.
Evaluar la intensidad del dolor.
Considerar aspectos psicolgicos.
Realizar anamnesis detallada del dolor.
Valorar la necesidad de exploraciones com-
plementarias.
Dolor oncolgico
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DL5-03 06 Captulo 06 15/2/05 13:56 Pgina 81
Valorar la posibilidad de tratamiento analg-
sico.
Reevaluar con frecuencia los efectos del tra-
tamiento.
Adems la propia OMS en 1984 matiz:
En la evaluacin del dolor, considerar los as-
pectos fsicos, psicolgicos, sociales y espiri-
tuales.
Asistencia continuada con un sistema de sopor-
te al paciente y familia.
Elaborar una estrategia teraputica con mto-
dosde tratamiento ajustadosa lasnecesidades
propias de cada paciente, dentro de una estra-
tegia multidisciplinar donde se aborden el dolor
y los dems sntomas presentes.
En la valoracin del dolores importante tener
presente los factores que:
Aumentan el umbral del dolor:sueo, reposo,
soli dari dad, comprensi n, di versi n y todo
aquello que disminuya la ansiedad y mejore el
estado de nimo.
Disminuyen el umbral del dolor:insomnio, can-
sancio, ansiedad, miedo, tristeza, rabia, depre-
si n, aburri mi ento y ai slami ento fami li ar y
social.
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MEDIDAS FARMACOLGICAS BSICAS
Va oral de eleccin.
Otras vas: sc, va simple y fcil, buena alter-
nativa a la va oral en nuseas, vmitos y dis-
fagia; transdrmica, transmucosa, sublingual,
rectal, i.v. e i.m.
Basada en la escalera/ascensor analgsico de
la OMS.
Equilibrio analgesia/efectos secundarios. Pre-
vencin de efectos secundarios.
Uso de frmacos coanalgsicos y adyuvantes:
ansiolticos, anticonvulsivantes, antidepresi-
vos, hipnticos y corticoides.
Administracin pautada, a horas fijas, evitan-
do la aparicin del dolor.
Uso, dominio y familiarizacin con determi-
nados analgsicos.
Dosificacin individualizada.
Asociacin adecuada de analgsicoscon meca-
nismos diferentes que potencien sus acciones:
analgsicosde accin perifrica y accin central.
Dosis de rescate entre un 5 y 10% de la dosis
diaria total de opioides con opioides de accin
rpida y vida media corta en dolor episdico
o dolor entre dosis programadas.
Tratar sntomas acompaantes y aquello que
disminuya el umbral del dolor.
Dolor oncolgico
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DL5-03 06 Captulo 06 15/2/05 13:56 Pgina 83
ESTRATEGIA TERAPUTICA ANTE EL DOLOR
Tratamiento etiolgico, si es posible.
Tratamiento sintomtico del dolor.
I. Escalera analgsica de la OMS
Primer escaln:
1. Paracetamol: analgsico no antiinflamato-
rio, a la dosisde 1 gr/4 h. Buena asociacin a
codena y tramadol. Tiene techo analgsico.
2. AINEs: dolor leve a moderado, dolor seo y
distensin mecnica del periostio, compre-
sin mecnica de tejidos, no en dolor visce-
ral intenso. Tiene techo analgsico. Usar gas-
troproteccin. Asociacin a opioide dbil.
3. Metami zol: en dolores vi scerales, acci n
espasmoltica.
Segundo escaln, opioides dbiles:
1. Codena, dosificacin cada 4 horas. Dihi-
drocodena (codena de liberacin retarda-
da) dosificacin cada 12 horas. Control de
efectos secundarios: estreimiento, ma-
reos, nuseas, vmitos.
2. Tramadol: 50-100 mg/6-8 h hasta una dosis
de 400 mg/24 h. Efectos secundarios simi-
lares a codena. En combinacin con para-
cetamol (paracetamol 325 mg/tramadol
37,5mg).
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Tercer escaln, opioides potentes:
1. Morfina: agonista puro, indicada en dolor,
disnea, tos y diarrea. Efectos secundarios:
estreimiento, nuseas, vmitos, astenia,
sudoracin, confusin y obnubilacin. Exis-
te en dospresentacionesdistintas: a)libera-
cin inmediata(morfina a dosisde 10-20mg)
puede administrarse por va oral o paren-
teral en solucin acuosa, usada en titula-
ci n de dosi s de i ni ci o o tratami ento de
rescate en episodios de dolor aislados en
tratados con morfina; b) liberacin pro-
longada,indicada en tratamiento del dolor
crnico que requiera opioides; presenta-
ciones de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg
cada 12 horas. Se ti tula con morfi na de
liberacin rpida y se divide la dosis entre
dos. Si la analgesia es insuficiente, aumen-
tar cada 24-48 horas un 50% de dosis. No
ti ene techo analgsi co. El ant doto es la
naloxona. Equivalencias: oral: parenteral
1:3; oral: rectal 1:1; oral: sc 1:2. La dosifi-
cacin por va i.v., i.m. y sc es cada 4 horas.
2. Fentani lo: agoni sta puro. Indi caci ones y
efectos secundarios iguales a la morfina.
Liberacin transdrmica, con una vida media
muy larga; 72 horas, en dolor crnico inten-
so sintomticamente estable. Dosis de 25,
50, 75 y 100 mcg. Al inicio asociar morfina
de liberacin inmediata durante 1-2 das.
Dolor oncolgico
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El calor local y la fiebre mayor de 38 aumen-
ta su liberacin. Tambin existe el fentani-
lo oral transmucoso.
3. Buprenorfina (Transtec): Agonista parcial
de accin prolongada. Las posibilidades de
sndrome de abstinencia, dependencia y
tolerancia, son menoresque con otrosopioi-
des. Tiene buena tolerancia y sus indica-
ciones y efectos secundarios son similares
a la morfi na, aunque con menor efecto
astringente. Las presentaciones son por va
sublingual, y parches transdrmicos de 35,
52, 5 y 70 g/h, liberndose 0,8, 1,2 y 1,6
mg al da respectivamente, dosificndose
cada 72 horas y consiguiendo as analge-
sia durante 3 das.
4. Petidina, meperidina, metadona.
COANALGSICOS
Corticoides: aumento del apetito, fuerza, sen-
sacin de bienestar. Indicado en HIC, compre-
sin nerviosa, dolor seo, hepatomegalia, lin-
fedema, fiebre, sudoracin, sndrome de la vena
cava superior. Efectos secundarios, hemorra-
gia digestiva, insomnio (dar por la maana y
medioda), candidiasis oral.
Antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina) en
dolor con componente neuroptico y espas-
mo de vejiga.
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Anti convulsi vantes (carbamazepi na, gaba-
pentina, fenitona), indicados en dolor neuro-
ptico.
Fenotiacidas, clorpromacina (Largactil) como
antiemtico, sedante nocturno, tenesmo rec-
tal, hipo.
Benzodiacepinas (diacepam, lorazepam) como
ansiolticos y relajantes musculares.
INDICACIONES DE INGRESO PARA TRATAR
ELDOLOR
Falta de control de forma ambulatoria.
Claudicacin familiar.
Dolor extenuante con gran depresin y ansie-
dad.
AGONA
La agonaes el estado que precede a la muerte
cuando la vida se extingue paulatinamente. Suele ser
la fase ms dura y complicada. Hay una prdida pau-
latina de actividades y funciones del enfermo con
aumento del tiempo de sueo, descoordinacin tem-
poroespacial y disminucin de la actividad intestinal
y renal.
El control de los sntomas en los ltimos das de
vida, en muchos casos, es una continuacin de lo que
se ven a reali zando previ amente, aunque pueden
emerger nuevos problemas.
Dolor oncolgico
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DL5-03 06 Captulo 06 15/2/05 13:56 Pgina 87
I. Cuidados fsicos
Buscando la mxi ma comodi dad, evi tando
cambios posturales innecesarios.
Administrando exclusivamente la medicacin
necesaria para el control de los sntomas.
Cambio de la va oral por la va subcutnea o
rectal.
Mantener la boca libre de suciedad y con la
humedad adecuada, usando soluciones des-
bridantes de agua oxigenada/ bicarbonato 1:3
cada vez que sea necesario.
Agitacin terminal: midazolam, benzodiaze-
pina de vida media corta, por va sc.
Disnea: favorecer la sedacin con clorproma-
cina, 25-50 mg varias veces al da segn res-
puesta.
Sofocacin, obstruccin o compresin aguda
e irreversible de las vas respiratorias: sedacin
con midazolam 20-40 mg sc, sola o asociada
a morfina y/o escopolamina.
Estertores premorten, ruidos percibidos con
los movimientos respiratorios por acumula-
cin y vibracin de las secreciones del rbol
bronquial: escopolamina 0,5 mg/4 h sc o metil
bromuro de hioscina, 10-20 mg/6 h sc. Se debe
informar a la familia de la ausencia de sufri-
miento del enfermo.
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Tratamiento del dolor, los pacientes pueden
tener dolor incluso si estn inconscientes, por
lo que se debe continuar la analgesia. La mor-
fina es el analgsico de eleccin va sc cada 4
horas. En metstasisseas, continuar con AINE
va rectal o sc. Gel anestsico local en las lce-
ras dolorosas. Sondaje en la vejiga distendida.
II. Cuidados psicolgicos
Manteniendo siempre la dignidad de la persona.
Dando apoyo en todo momento y facilitar la
despedida.
III. Cuidados espirituales
METSTASIS SEAS
La afectacin sea por metstasis tumorales
produce una importante disminucin de la calidad
de vida, por el dolor, las fracturas patolgicas (espon-
tneas o por un traumatismo mnimo, sobre todo en
los huesos de carga, pelvis, cabeza femoral, cabeza
de hmero y cuerpos vertebrales), las inmovilizacio-
nes forzadas y los dficit neurolgicos asociados. La
supervivencia de pacientes con metstasis seas es
menor del ao en un gran porcentaje.
El 80% de estas metstasis estn producidas por
carcinomasde mama, pulmn y prstata; el 20% res-
tante son tumores en rin, tiroides, vejiga, crvix,
endometrio y pncreas.
Dolor oncolgico
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DL5-03 06 Captulo 06 15/2/05 13:56 Pgina 89
Localizaciones
Esqueleto axial (70% ): dolor y afectacin neu-
rolgica que suele ser irreversibles, por lo que es
importante el diagnstico y tratamiento precoz.
1. Crneo: cefalea, afectacin de pares cra-
neales, sntomas focales.
2. Vertebral: con o sin sntomas radiculares,
compresin medular (paresia, parestesias,
alteraciones intestinales, miccionales...).
3. Pelvis ( sacro, cadera, pubis) con o sin afec-
tacin del plexo sacro con alteracionessen-
sitivas, motoras y vegetativas.
Esqueleto apendicular, fracturas patolgicas
de loshuesoslargos, con afectacin de la est-
tica, mecnica y atrofia muscular secundaria.
Diagnstico y valoracin
Anamnesis y exploracin fsica realizada antes
de la toma de analgsicos.
Radiologa: lesiones osteolticas, osteoblsti-
cas y mixtas.
Gammagrafa y biopsia.
El doloren las metstasis seas es la forma de
presentacin ms frecuente, progresivo en semanas
o meses, cada vez ms agudo, localizado, aumenta
con la percusin suave de la zona afecta y de predo-
90
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minio nocturno. Puede ser postural y disminuye tem-
poralmente al descargar de peso la zona afecta.
La etiologa del dolor puede ser por compresin
directa del periostio, adelgazamiento, destruccin o
hundimiento del hueso y afectacin nerviosa.
El objetivo del tratamiento esla mejora de la deam-
bulacin y movilidad mediante la eliminacin del
dolor (AINEs, radioterapia, ciruga, hormonoterapia
y quimioterapia), y la prevencin y tratamiento de
las fracturas.
TUMOR DE PANCOAST
El sndrome de Pancoastestproducido por los
carcinomas del surco pulmonar, en la ranura produ-
cida por la arteria subclavia en la cpula pleural y en
el vrtice de loslbulossuperioresde lospulmones; pro-
duce dolor torcico irradiado por invasin del plexo
braquial, de las costillas, vrtebras adyacentes, del
canal espinal y compresin de las races nerviosas.
El dolores continuo, fuerte y muy molesto loca-
lizado en el hombro y borde vertebral de la escpu-
la. Se extiende hacia abajo con distribucin cubital
a lo largo del brazo, codo, antebrazo y del IV y V dedo
de la mano (dermatoma C8). Puede, asimismo, afec-
tar a la I y/o II costi lla o vrtebra y nervi os i nter-
costalesrelacionados, aumentando el dolor y pudien-
do provocar compresin medular. Adems de dolor
en el brazo afecto puede haber tumefaccin y debi-
lidad.
Dolor oncolgico
91
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La afectaci n del si stema si mpti co y gangli o
estrellado produce el sndrome de Horner, consis-
tente en enoftalmos, ptosis, miosis y anhidrosis en el
mismo lado de la cara y brazo.
Son tumores de crecimiento lento y metstasis
tardasen losque esnecesario un estudio neurolgico
detallado.
El tratamiento debe ser agresivo con radiotera-
pia preoperatoria a altas dosis con reseccin amplia
y en bloque de costillas, parte del pulmn y porcio-
nes vertebrales.
HIPERTENSIN INTRACRANEAL
La carci nomatosi s men ngea y metstasi s en
cerebro de pulmn (28% ), mama (16% ) y melano-
ma (16% ) pueden causar hipertensin intracra-
neal, en la que tiene gran importancia su deteccin
precoz.
I. Valoracin del enfermo con hipertensin
intracraneal
Estado de conciencia.
Examen neurolgico bsico.
Determinacin de los parmetros de presin
intracraneal: pulso, tensin arterial, respira-
cin, edema de papila, alteracin de reflejos y
alteracin de la marcha.
92
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II. Tratamiento
Mantenimiento de la va area.
Restriccin de lquidos.
Diurticos: furosemida, acetazolamida y, si no
responde, manitol.
Anticonvulsivantes no depresores del SNC.
Corticosteroides a grandes dosis. Metilpredni-
solona, dexametasona 8-16 mg, por va oral, i.v.
o parenteral y, posteriormente, 4 mg/6 h, va oral,
como mantenimiento. Prednisona, 60-80 mg/da,
va oral, en variasdosis. Esnecesario mantener un
buen control del balance hidroelectroltico, pro-
teccin gstrica y precaucin en diabticos y
alteracionesde la hemostasia. En el 10-20% de
loscasosaparece miopata con gran debilidad y
atrofia muscular de miembrosinferiores.
Ciruga con drenaje ventricular y descompre-
sin aguda en casos extremos.
CNCER DE PNCREAS
El cncer de pncreasesuna de lasneoplasiasvis-
ceralesmsagresivas. Lossntomasmsfrecuentesson
la prdida de peso, malestar general, que puede pre-
ceder en varios meses a otros sntomas, y el dolor.
Prcticamente todos los pacientes tienen dolor
en un momento u otro de su evolucin. En la cabe-
za del pncreas aparece en el 72% de los pacientes
y en el cuerpo y cola en el 87% .
Dolor oncolgico
93
DL5-03 06 Captulo 06 15/2/05 13:56 Pgina 93
Caractersticas del dolor
Localizado en abdomen superior, epigastrio e
hipocondrio izquierdo.
Irradiado a espalda (25% ) y amboshipocondrios.
Carcter terebrante, visceral y sordo. Puede
simular un dolor de ulcus por su periodicidad
y relacin prandial.
Relacionado con loscambiosposturales. Aumen-
ta con el decbito supino y disminuye en la
posicin fetal y con la flexin del tronco.
El dolor del cuerpo es ms intenso por afecta-
cin directa del plexo solar y del ganglio celaco.
El dolor intenso essugerente de invasin retro-
peritoneal e infiltracin de nerviosesplcnicos.
La obstruccin de los conductos pancreticos
y bi li ares puede produci r pancreati ti s con
aumento del dolor.
Tratamiento
Dolor leve: AAS o paracetamol.
Dolor moderado/intenso: opioidesva oral y com-
binacionesde stoscon AINEsy paracetamol.
Dolor crnico: preparados de accin prolon-
gada, morfina retardada, fentanilo o bupre-
norfina transdrmica.
94
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Dolor intolerable: opioides va sc, i.v., epidural
o intratecal. Bloque esplcnico percutneo o
quirrgico.
Pruri to secundari o a i cteri ci a obstructi va:
stent va endoscpica, colestiramina, feno-
barbital.
Insuficiencia pancretica exocrina: enzimas
pancreticos en las comidas.
Control estricto de diabetes mellitus.
Antidepresivos.
CASO CLNICO
Mujer de 67 aos, intervenida de cncer de mama
hace cuatro aos con mastectoma total. Quimiote-
rapia y radioterapia postciruga. No est informada del
diagnstico de su enfermedad.
Desde hace un ao refiere un dolor en raquiscomo
opresin profunda en zona lumbar irradiado a miem-
bro inferior izquierdo. La intensidad del dolor es 5/10,
presentando reagudizacionesdel dolor en dicha pier-
na de 8/10, de una duracin de media hora y con una
periodicidad diaria (2-3 brotes de dolor/da). Le des-
pierta por la noche y desde hace dosdasrefiere dolor
disestsico, lancinante, intenso, al roce en la misma
pierna.
A la exploracin se observa dolor a la palpacin
en L4-L5, alodinia e hiperalgesia en la zona tibial.
Dolor oncolgico
95
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Exploracionescomplementariasmuestran mets-
tasisseasen varioscuerposvertebralesy compresin
del canal medular.
El tratamiento actual esparacetamol cada 6 horas.
Buena dinmica familiar, casada, vive con su mari-
do, tiene dos hijos, uno vive en otra ciudad a unas
tres horas de distancia y una hija, soltera, que vive
con ellos, siendo la cuidadora principal de su madre.
Comentario
Es necesario informar a la enferma de su pro-
ceso y diagnstico?Una buena comunicacin es la
base de cualquier tratamiento, por lo que sera de-
seable conocer aquello que la paciente sabe, que es
lo que intuye y si tiene deseos de aumentar su infor-
maci n. En este caso se debe dar la i nformaci n
demandada por la paciente por un profesional que
la conozca como persona, que conozca su proceso,
evolucin, posibilidades teraputicas y sea capaz de
transmitir confianza y resolver todas sus dudas.
La paciente tiene dos tipos de dolor:
1. Dolor somtico secundario a metstasis seas.
2. Dolor neuroptico secundario a compresin
medular.
Es importante el diagnstico precoz de las mets-
tasis y de la compresin medular para evitar compli-
caciones.
96
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Posibilidades de tratamiento:
Radioterapia, de eleccin en las metstasis
seas.
Se puede asociar tramadol, codena o AINE.
Cambiar a opioides de tercer escaln, prime-
ro de liberacin inmediata para titular dosis y
posteriormente dividir la dosis total en dos
dosis y administrarla mediante preparados de
liberacin sostenida valorando la va trans-
drmica. Prevenir efectos secundarios, nu-
seas, vmitos y estreimiento fundamental-
mente.
Se puede asociar como tratamiento inicial altas
dosis de esteroides (dexametasona 4 mg/6 h).
Coanalgsicos: dosis progresivas de anticon-
vulsivantes (carbamacepina, gabapentina) y/o
antidepresivos (amitriptilina).
TENS.
BIBLIOGRAFA
WHO. Cancer pain relief and palliative care. Technical Report
Series804. Geneva: WHO; 1990.
Twycroo RG, Fairfield S. Pain in advanced cancer. Pain 1992;
14: 303-10.
Doyle D, HanksGWC, Macdonald N. Oxford texbook of pallia-
tive medicine. Oxford medical publications. Oxford University
Press; 1994.
Dolor oncolgico
97
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El dolor en el nio, en el anciano
y en la mujer
Mdico de Familia.
El dolor essimilar en todaslaspersonas. Se han esco-
gido estos grupos por presentar unas caractersticas
definidasy diferenciadoras. No pocasvecesel mdico
de familia se plantea dudasrazonablesante estosgru-
posde poblacin. Todo lo expuesto hasta ahora esapli-
cable a nios, ancianosy mujeres, tan slo enunciare-
moslascaractersticasespecficasde cada uno de ellos.
1. EL DOLOR EN EL NIO
El dolor esposiblemente uno de lossntomasms
frecuentesen el nio. Su presentacin puede ser atpica,
desde irritabilidad hasta mutismo. A esta dificultad se
aade la infravaloracin que hasta ahora se ha hecho
del mismo, tanto familiarescomo sanitarioshan dado
poca importancia a su diagnstico y a su tratamien-
to; losestudiosde Mause (1974) y de Berde (1990) as
lo demuestran, siendo an mspatente en el contex-
to comunitario. Lascausasque mshan influido son:
99
Falsa creencia de una disminucin del umbral del dolor.
Dificultad en la valoracin y en la cuantificacin.
Informacin farmacolgica analgsica inadecuada disponible.
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En la actualidad sabemos que desde la infancia
exi ste una i ntegri dad de los tractos noci cepti vos,
igualmente la respuesta emocional est ms restrin-
gida, lo que implica una respuesta ms directa.
Manejo de la analgesia infantil
1. Cuantificacin del dolor:
Niosmenoresde 4 aos: por modificacin
de parmetros fisiolgicos (FC, FR, sudora-
cin...) y por alteraciones de la conducta
(escala de disconfort de Hannallah).
100
Tabla 1. Escala de disconfort de Hannallah
Observacin Criterios Puntos
Presin arterial +/- 10% del preoperatorio 0
> 20% del preoperatorio 1
> 30% del preoperatorio 2
Llanto No llanto 0
Llanto suave (cede al hablarle) 1
Incoercible 2
Movimiento Ninguno 0
Inquieto 1
Agitado 2
Agitacin Dormido 0
Tranquilo pero atento 1
Descontrolado 2
Postura Ninguna 0
Flexionado 1
Agarrado a la zona lesionada 2
Queja verbal No refiere dolor 0
S, pero no localiza 1
Localiza el dolor 2
A partir de los4 puntosse administran analgsicos.
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Ni os de entre 4 y 7 aos: los mtodos
anteri ores; tambi n se pueden emplear
dibujos y colores para la aproximacin al
dolor.
Nios mayores de 7 aos: test de Oucher
(secuencia de caras), EVA, (escala visual ana-
lgica), expuestas anteriormente.
2. Indicaciones ms frecuentes:
3. Recomendaciones:
El dolor en el nio, en el anciano y en la mujer
101
Ciruga ambulatoria. Sndromesreumatiformes.
Dolor postextraccin dental. Artritisreumatoide infantil.
Salida de piezasdentales. Dolor oncolgico.
Amigdalitisintensa.
Otitis.
Traumatismos.
Picaduras.
Prevencin de la aparicin del dolor siempre que sea posible.
Empleo de anestesia local en procedimientosdolorososdiagnsticoso
teraputicos.
Uso preferente de la va oral, en su defecto, la rectal, la siguiente sera la
subcutnea, se desaconseja la va intramuscular.
El profesional deber realizar su propia seleccin de frmacos.
Lasdosisanalgsicasrecomendadasson slo orientativas(por ausencia
de ensayosclnicosevidentes).
Anticipacin a losafectosadversos, el nio esmssusceptible que el
adulto.
Aleccionar a la familia sobre pautas, posologa, efectossecundariosy
medidascoadyuvantes.
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4. Dosis y frmacos ms recomendados:
102
Tabla 2. Vas de administraci
Intensidad del dolor Componente inflamatorio
DOLOR LEVE
Preferentemente va oral
o rectal.
DOLOR MODERADO
Preferentemente va oral.
Tambin vasrectal, i.m. e i.v.
ESCASO O AUSENTE
Tratamiento leve de partesblandas.
Cefalea.
Dolor dental.
Dolor postvacunal.
Dolor postquirrgico en ciruga
menor.
ELEVADO
Otitis.
Dolor dental.
Osteoarticular.
Celulitis.
ESCASO O AUSENTE
Dolor clico.
Genourinario.
Postquirrgico.
Cefaleas.
Contusiones, fracturas.
Oncolgicos.
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103
racin y frmacos en Pediatra
Frmaco Condiciones
Paracetamol
Analgsico y antipirtico
Oral: 10-15 mg/kg/4-6 h.
Rectal: 15-30 mg/kg/4-6 h.
Propacetamol
l.v. 30 mg/kg/6 h.
15 mg/kg/6 h en lactantes.
Ibuprofeno
Oral: 5-10 mg/kg/6-8 h.
AAS
Oral: 10-15 mg/kg/4-6 h.
Salicilato de Lisina
Oral: 15-30 mg/kg/4-6 h.
Diclofenaco
Oral: 0,5-1,5 mg/kg/8 h.
Rectal: 0,5-1 mg/kg/8 h.
Metamizol
Oral: 20-40 mg/kg/6-8 h.
Rectal: 15-20 mg/kg/4-6 h.
No tiene efecto antiinflamatorio ni
antiagregante plaquetario.
No erosionesni lcerasgastrointestinales.
Riesgo de hepatotoxicidad.
Analgsico, antipirtico, antiinflamatorio.
Antiagretante plaquetario reversible.
Menor riesgo de lcera que el resto de losAINEs.
Riesgo de nefrotoxicidad.
Antiagretante plaquetario reversible.
Riesgo Sndrome Reye.
Riesgo de lcera pptica y hemorragia
digestiva.
Nefrotoxicidad y reaccionesanafilactoides.
Sangrado gstrico.
Efecto espasmoltico.
No antiinflamatorio.
Agranulocitosis.
Hipotensin.
Analgsico potente.
Antipirtico.
De eleccin en el dolor secundario a
espasmo del msculo liso.
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104
Tabla 2. Vas de administracin y frm
Intensidad del dolor Componente inflamatorio
DOLOR MODERADO
Preferentemente va oral.
Tambin vasrectal, i.m. e i.v.
DOLOR SEVERO
Preferentemente por va i.v.
ESCASO O AUSENTE
Dolor clico.
Genitourinario.
Postquirrgico.
Cefalea.
Contusiones, fracturas.
Oncolgico.
ELEVADO
Otitis.
Dolor dental.
Dolor osteoarticular.
Celulitis.
ELEVADO
Politraumatismos.
Quemaduras.
Crisisfalciformes.
Oncolgico.
Ciruga mayor.
ESCASO O AUSENTE
Dolor clico.
Oncolgico.
Cefalea.
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105
y frmacos en Pediatra (continuacin)
Frmaco Condiciones
Codena
Oral: 0,5-1 mg/kg/4-6 h.
Mximo: 1,5 mg/kg/4 h.
Codena + paracetamol
Ibuprofeno.
Diclofenaco.
Ketorolaco
l.v.: dosisde carga, 1 mg/kg/ en 20
minutos(mx. 60 mg), y luego
cada 6 h.
Cloruro mrfico
Dosisi.v.: 0,05-0,15 mg/kg/2-3 h.
Perfusin: 0,1-0,15 mg/kg, y
despus0,02-0,05 mg/kg/h.
Fentanilo
i.v.: 0,01-0,03 mg/kg/1-2 h.
Tramadol
i.v.: 1-2 mg/kg/6-8 h.
Metadona
i.v.: 0,2 mg/kg/8 h.
Cloruro mrfico
Dosisi.v.: 0,05-0,15 mg/kg/2-3 h.
Perfusin: 0,1-0,15 mg/kg, y
despus0,02-0,05 mg/kg/h.
Fentanilo
i.v.: 0,01-0,03 mg/kg/1-2 h.
Tramadol
i.v.: 1-2 mg/kg/6-8 h.
Metadona
i.v.: 0,2 mg/kg/8 h.
Opioide.
Efecto antitusgeno.
Produce estreimiento, sedacin, nuseas.
Se asocia a riesgo de depresin respiratoria
e hipotensin a dosisaltas.
Gran potencia analgsica.
Moderado efecto antiinflamatorio.
No utilizar en trastornos de la
coagulacin.
Disminuir dosisen insuficiencia heptica.
No en inestabilidad hernodinmica.
No en patologa biliar, pancretica, asma
o alergia.
Convulsionesen RN con dosisaltas.
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5. Psicofrmacos ms empleados:
2. EL DOLOR EN EL ANCIANO
El dolor en el anciano esuna de lascausasmsfre-
cuentesde consulta y de prdida de salud. El dolor cr-
nico es su expresin ms frecuente y est considera-
do como una experiencia compleja y multidimensional
que contempla desde los aspectos ms fisiolgicos,
bioqumicos y sensoriales del mismo, hasta los com-
ponentes motivacionales, cognitivos y afectivos.
El dolor crnico afecta a un nmero muy eleva-
do de ancianos, siendo ms prevalente en mujeres.
La valoracin del dolor se basa en:
a) La historia clnicaque debe ser pormenoriza-
da, incluyendo las patologas que presenta, los
medicamentosque toma, la anamnesisde sn-
tomasy la evaluacin geritrica integral, inclu-
yendo la valoracin del estado cognitivo, el
nivel de funcionamiento y el apoyo social.
106
Diazepam 0,1-0,2 mg/kg/6-8 h. Oral, rectal o intravenoso.
Clorazepato
dipotsico 0,2-1 mg/kg/24 h. Oral, intravenoso.
Amitriptilina 0,1-0,5 mg/kg/24 h. Oral.
Haloperidol 0,2-1 mg/8 h. Oral, subcutneo,
intravenoso.
Alimemazina 1-10 gotas/8 h. Oral.
Levomepromazina 0,05-0,2 mg/kg/8 h. Oral, subcutneo,
intramuscular, intravenoso.
Clonazepam 1-5 gotas/8 h. Oral.
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b) La exploracin fsicaque debe ser integral y
pormenorizada, evitando focalizacionesa cau-
sasevidentes de dolor, y pensando siempre en
la pluripatologa y la presentacin atpica de
enfermedades en los ancianos.
c) La uti li zaci n de escalas(escala analgi ca
visual) tiene el objetivo de evaluar, reevaluar
y permitir comparaciones en el dolor.
Los principales sndromes dolorosos son:
El dolor osteoarticular: es el sntoma ms fre-
cuente en el paciente reumtico y se considera que
la osteoartritisdegenerativa esla causa msfrecuente
de dolor en el anciano.
El dolor neuropticose define como dolor resul-
tante del estmulo percibido como doloroso, conse-
cuencia de lesiones en los nervios perifricos e inclu-
so puede no depender de ni ngn est mulo y
presentarse de forma espontnea. Incluye el dolor
por desaferenciacin, la neuralgia postherptica, las
polineuropatas dolorosas y la causalgia.
El dolor vascularest presente en casi toda la pato-
loga vascular arterial, venosa y linftica. Lasentidades
ms frecuentes en los ancianos son el sndrome de
isquemia arterial y la insuficiencia venosa crnica.
El trastorno por dolor psicgenose caracteriza
clnicamente por una preocupacin excesiva y per-
sistente por el dolor en ausencia de enfermedad fsi-
ca que explique su intensidad.
107
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El dolor oncolgicoest presente en 2/3 de los
paci entes con cncer avanzado y es un s ntoma
que por s mismo puede definir la situacin global
del paci ente debi do a la desmorali zaci n y ai sla-
mi ento que ocasi ona en el paci ente, acaparando
y fijando toda su situacin: es el concepto de dolor
total.
Pautas generales de tratamiento
Objetivos y normas
El tratamiento del dolor crnico, como el de cual-
quier clase de dolor, debe ser primeramente etiolgico,
buscando y tratando directamente la causa que lo
produce. No pocasvecesencontramosdificultad para
aplicar este concepto en el dolor de larga evolucin,
dado que puede tener un origen de difcil tratamiento.
Uno de los ms frecuentes es el dolor originado por
los problemas artrsicos. An hoy da no disponemos
de tratamiento eficaz que modifique el curso de la
enfermedad.
El tratamiento debe tener un enfoque biopsico-
social; no slo se actuar sobre la sensacin doloro-
sa, sino que se ampliar a todosloscomponentesque
pueden modificarla: experiencias previas, situacio-
nes familiares, sensacin de prdida de autonoma,
suelen ser situaciones frecuentes en las que el trata-
miento clsico fracasa.
108
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Las normas bsicas para el tratamiento quedan
resumidas en los siguientes puntos:
1. Historia y diagnstico lo ms exacto posi-
ble.
2. Eleccin del frmaco adecuado con la menor
potencia y dosis posible.
3. Usar preferentemente la va oral.
4. Evaluar las posibles interacciones.
5. Conocimiento de las alternativas farmaco-
lgicas.
6. Prevenir los efectos secundarios.
7. Asociaciones con frmacos adyuvantes.
8. No tener miedo al empleo de opioides.
9. Informacin clara sobre todo lo referente
al tratamiento: efectos, tiempos, toleran-
cia...
10. Evitar los placebos.
11. Respetar el descanso nocturno.
12. Valorar la situacin psicosocial del paciente.
El dolor crnico suele ir parejo al envejecimien-
to, o sea, habitualmente encontraremos este tipo de
dolor en personas ancianas, con las peculiaridades
que les caracteriza en cuanto a la farmacocintica
y la farmacodinmica de los frmacos en general y
109
DL5-03 07 Captulo 07 15/2/05 13:59 Pgina 109
de los analgsi cos en parti cular. Presentamos los
principiosde la prescripcin de frmacosen el pacien-
te mayor en la siguiente tabla:
El tratamiento deber tener siempre un inicio tem-
prano, incluso mientrasse practican laspruebascom-
plementarias necesarias para el diagnstico, tran-
quilizando y dando confianza al paciente e informando
de la complejidad que tiene el dolor crnico; no debe-
mos generar falsas expectativas con la resolucin
absoluta del dolor.
110
Principios de prescripcin de frmacos en el paciente mayor
1. Usar frmacosslo cuando estn claramente indicados.
2. Definir previamente el objetivo del tratamiento.
3. Elegir el frmaco msadecuado para la persona mayor.
4. Elegir un frmaco que pueda servir para variasenfermedadeso
sntomas.
5. Evaluar toda la medicacin que tiene el paciente.
6. Introducir losfrmacosde uno en uno.
7. No dar medicacin a demanda.
8. Simplificar el nmero de dosis, forma de administracin y de
presentacin.
9. Iniciar con la mitad o un tercio de la dosisrecomendada.
10. Esperar un tiempo suficiente antesde cambiarlo.
11. Ajustar dosisen funcin de eficacia y efectossecundarios.
12. Medir nivelesen sangre si esposible.
13. Explicar claramente al paciente y al cuidador.
14. Vigilar la adherencia, efectossecundariosy reaccionesadversas.
15. Simplificacin del tratamiento.
16. Limitar el tratamiento en el tiempo.
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3. EL DOLOR Y LA GESTACIN
La gestacin tiene una prevalencia importante y
el mdico de familia se convierte en el aglutinador
de la informacin y los efectos secundarios de los
diferentes frmacos que pudiera necesitar la mujer
embarazada. Con respecto al tratamiento del dolor, no
existe actualmente ninguna escala nacional ni inclu-
so de la Agencia Europea del Medicamento sobre ries-
gos de frmacos en el embarazo, a fin de poder apor-
tar al profesional una clasificacin lo ms exhaustiva
posible, expondremos, apoyndonos en la clasifica-
cin de riesgos reproductivos de la FDA, los riesgos
de losfrmacosmscomnmente empleadosen el ali-
vio del dolor durante la gestacin, los cuadros que se
presentan estn extrados de la Gua de frmacos en
el embarazo y la lactancia(Ed. Mayo, Barcelona, 2001)
y Medicamentos y embarazo(Cadime, Escuela Anda-
luza de Salud Pblica, Granada, 1995).
Clasificacin del riesgo reproductivo de la FDA.
Categora A. Sin riesgosaparentes. No hay evi-
dencia de riesgo fetal y pueden emplearse.
Categora B. Sin riesgosconfirmados. Losestu-
dios en animales no demuestran riesgos, pero
no existen estudios en mujeres, o los estudios
en animales demuestran efectos adversos que
no se han confirmado en la mujer gestante.
Categora C. Riesgo no descartable. Los estu-
dios en animales demuestran la existencia de
111
DL5-03 07 Captulo 07 15/2/05 13:59 Pgina 111
riesgo fetal y en la mujer gestante no existen
estudios. Slo se administrarn si los benefi-
cios potenciales justifican los posibles riesgos
fetales.
Categora D. Riesgo demostrado. Existen estu-
dios que demuestran el riesgo fetal, a veces se
emplean por existir riesgo vital en la embara-
zada o por enfermedad grave en la que no se
pueden emplear frmacos ms seguros.
Categora X.Contraindicados. Existen estudios
que demuestran el ri esgo fetal y sobrepasa
cualqui er benefi ci o que pudi era ofrecer el
empleo del frmaco.
Clasificacin de los frmacos ms empleados:
112
Categora A: sin riesgosaparentes.
Categora B: sin riesgosconfirmados.
Categora C: riesgo no descartable.
Categora D: riesgo demostrado.
Categora X: contraindicados.
Analgsicosy antipirticos cido acetilsaliclico c/d*
Etoheptacina c
Fenacetina b
Dextropropoxifeno c/d*
Paracetamol b
Antiinflamatoriosno esteroideos Diflunisal c/d*
Fenilbutazona c/d*
Fenoprofeno b/d*
Ibuprofeno b/d*
Indometacina b/d*
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Frmacos ms empleados
cido acetilsaliclico: categora C, durante el
tercer trimestre a la D. Riesgo de hemorragia,
a altas dosis aumenta la mortalidad perina-
tal, influye en el crecimiento retardado y en
algunos estudios se observan efectos terato-
gnicos.
113
Antiinflamatoriosno esteroideos Ketoprofeno b/d
cido meclofenmico b/d*
Nabumetona c
Naproxeno b/d*
Oxifenbutazona d
Piroxicam b/d*
Sulindaco b/d*
Tolmetina c/d*
Analgsicosnarcticos Alfaprodina c/d*
Alfentanilo c
Anileridina b/d*
Butorfanol b/d*
Diacetilmorfina (herona) b/d*
Dihidrocodena b/d*
Fenazocina b/d*
Fentanilo b/d*
Hidrocodona b/d*
Hidromorfona b/d*
Levorfanol b/d*
Metadona b/d*
Morfina b/d*
Nalbufina b/d*
Opio b/d*
Oxicodona b/d*
Oximorfona b/d*
Pentazocina b/d*
Petidina (meperidina) b/d*
* Riesgo en un perodo determinado de la gestacin, por ejemplo: AAS en el tercer trimestre
por el riesgo de hemorragias, losmrficosseran de categora D slo si se emplean durante
mucho tiempo y a dosiselevada por la posible depresin respiratoria que pueda provocar en el
neonato.
DL5-03 07 Captulo 07 15/2/05 13:59 Pgina 113
Corticoides: la prednisona y la prednisolona
son del grupo B, la betametasona y la dexa-
metasona del grupo C y la cortisona del gru-
po D. Su uso en el primer trimestre se relacio-
na con hendidura palatina, su uso prolongado
con CIR y con insuficiencia suprarrenal.
Diclofenaco y piroxicam: grupo B y durante el
tercer trimestre al D.
Dipirona: no se descarta el efecto teratogni-
co en el primer trimestre, su uso prolongado
produce efectos similares al AAS.
Fenilbutazona: grupo C; puede producir cie-
rre del ductus e hipertensin pulmonar.
Mficos: grupo B; si se emplean durante mucho
tiempo y a dosis elevada, pasara al grupo D;
no se han descrito malformacionescongnitas
pero existe la posibilidad de depresin respira-
toria en el neonato y sndrome de abstinencia.
Paracetamol: grupo B; no se han puesto de
manifiesto en los diferentes estudios ni efec-
tos teratognicos, ni hemorragias neonatales,
ni alteraciones de la funcin placentaria; por
ello, es el analgsico-antipirtico de eleccin
durante el embarazo.
114
DL5-03 07 Captulo 07 15/2/05 13:59 Pgina 114
Tcnicas especiales
Jefe Clnico de la Unidad del Tratamiento del Dolor.
Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga
Los sistemas de neuromodulacin son alternati-
vas realmente eficaces en el control del dolor crni-
co, capaces de conferir una gran autonoma a los
pacientes, que pueden mantener una actividad dia-
ria todo lo normal que su patologa lo permita, pero
libres de dolor.
Tanto la infusin intratecal de frmacos (funda-
mentalmente opioides, anestsicoslocalesy alfa-adre-
nrgicos) como la estimulacin elctrica medular,
mediante la implantacin total de estossistemas, nos
permiten actuar directamente sobre la mdula espi-
nal e interferir y modular la transmisin de los impul-
sos nerviosos, modulando la percepcin del dolor.
Su utilizacin exige el conocimiento detallado de
las bases farmacodinmicas que regulan su aplica-
cin, la adecuada formacin y habilidad tcnica para
su implante, as como un seguimiento evolutivo de su
efectividad clnica.
Presentamosun algoritmo de decisin ante fallos,
tanto de los sistemas de infusin intratecal como
para los posibles fallos en los sistemas de estimula-
cin elctrica medular.
115
DL5-03 08 Captulo 08 15/2/05 13:58 Pgina 115
De todas formas, tengo que recordar QUE SLO
SE RECURRIR A ESTAS MODALIDADES DE TRATA-
MIENTO CUANDO TODO LO DEMS QUE AQU SE HA
EXPUESTO HAYA FALLADO.
116
Algoritmo diagnstico para sistemas de infusin
implantables
Programacin correcta
TELEMETRA
Verificar contenido del depsito
Fallo telemetra
Nueva
programacin
Programacin
incorrecta
1. Cambiar posicin
cabezal programador
2. Inversin bomba?
3. Detectar septo
de rellenado
manual
RxAP
S NO
VR >75% VE VR =VE VR >125% VE
Migracin
catter?
Estrangulamiento
catter?
1. Comprobar
cte.
2. Descartar
llenado excesivo
3. Comprobar
horizontal
microprocesador
1. RxAP y lateral
2. TAC +Proyeccin
3. Bolo contraste
Calcular VR
previsto
Girar manual/
quirrgicamente
calibracin
Implantado
a ms
de 2,5 cm?
Fallo bomba?
NO
Contactar
servicio
tcnico
Reimplante/
Recolocacin
S NO NO
Replantear
causas
clnicas
Prueba
con SF
Fallo de
la bomba
Contactar
servicio
tcnico
Reposicin
Quirrgica
del catter
S
Rx +bolo 90
Estragulamiento
Obstruccin
Revisar
programacin
Informacin
S
NO
Rotura
Migracin
DL5-03 08 Captulo 08 15/2/05 13:58 Pgina 116
Tcnicas especiales
117
Algoritmo de decisin en los fallos de los sistemas
de estimulacin elctrica medular
No estimulacin a pesar
de la telemetra
Comprobar salida
del generador
Salida activada?
Activar
salida
NO
Comprobar amplitud
S
Amplitud mayor de 0?
Aumentar
amplitud
NO
Siente estimulacin?
S
Alivia el dolor?
S
Ajustar
parmetros
y/o
configuraciones
NO
Parar
Parar
S
Amplitud
baja?
Descartar
conexin
floja
o rotura
del electrodo
Aumentar
lentamente
electrodos
S
Amplitud hasta
estimulacin
NO
DL5-03 08 Captulo 08 15/2/05 13:58 Pgina 117
118
Algoritmo de decisin en los fallos de los sistemas
de Neuromodulacin
Posible rotura del electrodo
Seleccionar IPG OUTPUTe IMPy medir la impedancia de la carga
Con caseprogramado en positivo y un electrodo en negativo
medir la impedancia de cada combinacin
Es la impedancia
>4.000 ohmios?
S
Posible rotura Parar
Es la impedancia
>50 ohmios?
S
Posible cortocircuito Parar
Impedancia
entre 400 y 2.000 ohmios
indican un buen
funcionamiento
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GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Dolor y su
tratamiento
Patrocinado por
G
U
A

d
e

B
U
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N
A

P
R
C
T
I
C
A

C
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