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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
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APOYO SECRETARIAL
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
INDICE
I. INTRODUCCIÓN 4
II. BASE LEGAL 5
III. GUIAS CLINICAS 8
1. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE) 8
2. Hemorragias Obstétricas 12
2.1 Choque hemorrágico 12
2.2 Amenaza de Aborto 15
2.3 Aborto 16
2.4 Embarazo ectópico 19
2.5 Enfermedad Trofoblastica gestacional 23
2.6 Placenta previa 26
2.7 Desprendimiento prematuro de placenta 28
2.8 Rotura uterina 31
2.9 Hemorragia post parto 33
3. Sepsis en Obstetricia 35
3.1 Choque séptico 35
3.2 Aborto séptico 39
3.3 Rotura prematura de Membranas 42
3.4 Infección Urinaria 45
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I. INTRODUCCIÓN
Por otro lado los llamados Protocolos Terapéuticos de años recientes han ido
perdiendo su vigencia, y están siendo remplazados por las Guías Terapéuticas,
que a diferencia de la rigidez de los primeros, establecen solo pautas
científicamente desarrolladas, que sirvan como orientación para la toma de
decisiones y que deben ser aplicadas, de acuerdo al criterio de cada médico y
según las particularidades que supone todo caso.
Los Editores
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Artículo 2.
Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atención de
su salud correspondan a las características y atributos indicados en su
presentación y a todas aquellas que se acreditaron para su autorización.
Así mismo, tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la
atención de su salud cumplan con los estándares; de calidad aceptados en los
procedimientos y prácticas institucionales y profesionales.
Artículo 29.
El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente
que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver
el problema de salud diagnosticado.
Artículo 36.
Los profesionales, técnicos y auxiliares a que se refiere este Capítulo, son
responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio
negligente, imprudente e imperito de sus actividades.
Artículo 42.
Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio
médico de apoyo es susceptible de auditorias internas y externas en las que
puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente,
sean éstos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar acciones de
investigación.
Artículo 44.
Al egreso del paciente, el responsable del establecimiento de salud está obligado
a entregar al paciente o a su representante el informe de alta que contiene el
diagnóstico de ingreso, los procedimientos efectuados, el diagnóstico de alta,
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Concurren con ellos los principios de autonomía o respeto por las decisiones del
paciente competente, en función de su proyecto de vida y, asimismo, el de
justicia, que reconoce que todos los seres humanos deben ser tratados por igual
y, si hubiera que hacer una excepción, se favorecerá a los más necesitados.
Art. 11 °
Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para
ello, perfeccionar sus conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua
así como mantenerse actualizado con la información propia de su actividad.
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Art. 53°
El médico no debe exponer a su paciente a riesgos injustificados. Para aplicar
tratamientos experimentales, realizar procedimientos riesgosos o practicar
intervenciones que dejen secuelas transitorias o permanentes, deberá informar
adecuadamente al paciente y solicitar de él o del llamado por ley su
consentimiento informado por escrito.
En las que presta servicios, que provean los medios físicos que sean necesarios
y apropiados para la realización del acto médico en condiciones de calidad.
Art.73°
El acto médico que realiza el profesional médico debe estar sustentado en una
historia clínica veraz y completa. El médico debe ser cuidadoso en su confección
y uso y no deberá incluir apreciaciones o juicios de valor o información que sea
ajena a su propósito.
GUIAS I PROTOCOLOS
Definición
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éticos y biotecnológicos.
2. Definiciones.
3. Objetivos Terapéuticos.
a. Controlar la hipertensión arterial.
b. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repetición.
c. Optimizar el volumen intravascular.
d. Mantener una oxigenación arterial adecuada.
e. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
f. Culminar la gestación por la vía mas rápida.
4. Exámenes auxiliares.
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5. Manejo.
a. Medidas Generales
Abrir una vía venosa periférica con un catéter N° 18 e iniciar
hidratación con Solución salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto.
Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.
Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L), y en casos de eclampsia
Oxigeno por mascara Venturi al 50%.
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
En caso de Preeclampsia severa o con alguna complicación asociada
hacer interconsulta a UCIM.
b. Medidas Específicas.
1. Anti-convulsivantes. Iniciar por otra vía venosa una infusión de Sulfato
de Magnesio con la siguiente solución:
Sulfato de Mg 20 % .............. 50 cc
Solución salina 9 o/oo ............. 50 cc
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4. Termino de la Gestación.
6. Criterios de Alta.
6.1 Estabilización hemodinámica
6.2 Control de la presión arterial
6.3 Estabilización del daño de órganos blanco
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Gestación > de 20
semanas
Hipertensión Arterial
Proteinuria
Preeclampsia. NO Manejo
Severa Ambulatorio
SI
Evaluación
UCIM
NO
Complicaciones Evaluación
Fetal
NO Maduración
SFA Pulmonar por 12
horas en gestación
SI < 34 sem.
SI
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Terminar gestación
2. HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
1. CHOQUE HEMORRÁGICO
CIE 10 O08.3/O75.1
2. Definiciones.
3. Objetivos Terapéuticos.
a. Compensar el estado hemodinámico; manteniendo una PA sistólica mayor
de 90 mm Hg. y una FC menor de 100 por minuto.
b. Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora.
c. Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.
d. Detección precoz y/o prevención de complicaciones.
4. Exámenes auxiliares.
a). Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial:
- Hemograma, Hb, Grupo y Rh
- TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas
- Creatinina, Glucosa
- Proteínas totales y fraccionadas
- Gases arteriales
- Electrolitos séricos
- Examen completo de orina
5. Manejo.
a. Medidas Generales
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b. Medidas Específicas.
1. Fluido terapia. Administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina
y 1000 cc de coloides, Repetir la misma secuencia mientras se
cumplan las siguientes condiciones:
1.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min.
1.2 Refiera sed o se observen extremidades frías
1.3 Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y
1.4 Se encuentre buena saturación de Oxígeno al pulsoxímetro
(mayor del 98 %)
Considerar limitar la repleción volumétrica del intra-vascular en
los siguientes casos:
b. Desaturación en el pulsoxímetro ( < 98 % )
c. Sensación de disnea u ortopnea.
d. Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
e. Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.
Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en
forma transitoria, debe considerarse que hay sangrado activo.
En ese caso se debe mantener la reposición agresiva de fluidos
asegurándose de mantener un flujo urinario mayor de 0.5 cc por
kilo por hora.
Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresión del sensorio,
deberá iniciarse la reanimación con paquetes globulares, desde
el inicio.
2. Hemoderivados: Se usarán solo fracciones de la sangre, paquetes
globulares, plasma fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado.
Siguiendo las siguientes recomendaciones:
2.1. Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rápido y
ordenar la preparación de 02 mas mientras llega el resultado
inicial de la Hb.
2.2. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrase
una unidad de PFC.
2.3. Después de transfundir 04 unidades de cualquier
hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e.v. de
Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una
coagulopatía por dilución.
2.4. Se transfundirán plaquetas solo si disminuyen por debajo de
20000 o si hay evidencia de sangrado activo. Y una
faquetopenia menos de 100000
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6. Criterios de Alta.
6.1 Estabilización hemodinámica
6.2 No evidencia de signos de infección o de alarma (fiebre, sangrado, etc.)
CHOQUE HEMORRAGICO
Hipotensión
Taquicardia
Oliguria
Taquipnea
Palidez
Sangrado por vía vaginal
Abdomen Agudo
Alteración del estado de conciencia
EVALUACION
UCIM
Pasa a NO Causa
UCIM Básica Qx
SI
Laparotomía
Exploradora
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2. Definiciones
3. Objetivos terapéuticos
a. Permitir la continuidad y culminación normal de la gestación.
b. Prevenir y/o evitar complicaciones.
c. Identificar causas que requieran tratamiento específico.
4. Exámenes auxiliares
a. Exámenes de laboratorio.
Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
Grupo sanguíneo y Factor Rh
Perfil de coagulación
Dosaje cuantitativo de fracción Beta HCG
Examen completo de orina.
Glucosa - Urea – Creatinina.
5. Manejo
5.1 Medidas Generales
Reposo absoluto y observación durante por lo menos 72 horas.
Canalizar una vía venosa con catéter Nº G 18.
Hidratación con: ClNa 9 ooo, 1000 ml a 30 gotas por minuto.
Dieta blanda mas líquidos a voluntad
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6. Criterios de Alta:
Indicar el alta después de 72 horas de observación, si no hay sangrado
por vía vaginal y la paciente esta estable, para control por consulta
externa, recomendando mantener el reposo en casa durante por lo
menos una semana.
1. ABORTO CIE-10: O03-O06
2. Definiciones
Aborto. Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de
gestación o con un producto con un peso menor de 500 gramos.
Aborto Completo. Es la eliminación total del contenido uterino en una
gestación menor de 22 semanas.
Aborto Incompleto. Es la eliminación parcial del contenido uterino en una
gestación menor de 22 semanas (Con fines de manejo todo aborto se
considera incompleto).
Aborto Inevitable. Es la pérdida de líquido amniótico en una gestación menor
de 22 semanas, con o sin alteraciones del cuello uterino.
Aborto Frustro. Es la pérdida de la vitalidad fetal de un producto que tenga
por lo menos ocho semanas de gestación, sin eliminación del contenido uterino,
ni modificaciones del cervix.
3. Objetivos terapéuticos
a. Evacuar contenido uterino.
b. Prevenir y/o controlar la hemorragia por vía vaginal.
c. Prevenir y/o controlar la infección intrauterina.
d. Preservar la fertilidad.
4. Examenes auxiliares
a. Exámenes de laboratorio.
Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
Grupo sanguíneo y Factor Rh
Perfil de coagulación
Dosaje cualitativo de fracción Beta HCG
Glucosa - Urea – Creatinina.
c. Exámenes especiales.
Examen anatomopatológico del contenido uterino.
5. Manejo
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Medidas Generales
Canalizar una vía venosa con catéter Nº G 18.
Iniciar fluido terapia con: ClNa 9 ooo, 1000 ml a goteo rápido.
Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto.
Si hay evidencia de inestabilidad hemodinámica aplicar guía de choque
hemorrágico.
En caso de fiebre o leucocitosis aplicar guía de aborto séptico.
Medidas especificas
Evacuación de contenido uterino. (Por AMEU o legrado uterino)
Indicar paracetamol 500 mg. v.o. cada 8 horas las primeras 24 horas,
después solo en forma condicional.
6. Criterios de Alta:
6.1. Después de la evacuación si la paciente se encuentra estable
hemodinámicamente y en ausencia de complicaciones, se indicará el alta
y reposo domiciliario, después de tres horas de observación.
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ABORTO
Abdomen Orificios
Agudo NO Cervicales NO Reevaluación
Quirúrgico Abiertos
SI
SI
Laparotomía Evacuación
Exploratoria Uterina
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2. Definiciones:
Embarazo Ectópico. Se denomina embarazo ectópico a toda gestación
localizada fuera de la cavidad uterina; pudiendo tener localización: tubárica,
ovárica, intra-ligamentaria, cervical o abdominal.
Embarazo Ectópico Roto. Es el embarazo ectópico complicado con
hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.
3. Objetivos terapéuticos:
a. Prevenir complicaciones.
b. Preservar la capacidad reproductiva.
c. Asegurar un adecuado manejo hemodinámico.
4. Exámenes auxiliares:
a). Laboratorio
Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito.
Grupo sanguíneo y Rh.
Perfil de coagulación.
Glucosa, Urea y Creatinina.
Dosaje de HCG cualitativa.
Dosaje de HCG Fracción Beta cuantitativa.
b). Imágenes.
Ecografía Ginecológica.
5. Manejo
Paciente Estable Hemodinámicamente (Embarazo Ectópico no complicado)
a. Medidas generales.
2. Abrir una vía venosas con un catéter N° 18 e iniciar infusión de
Solución salina 9 o/oo
3. Colocar sonda de Foley e iniciar diuresis horaria.
4. Control de funciones vitales cada 30 minutos.
b. Medidas específicas.
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a. Medidas generales.
b. Medidas específicas.
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c. Tratamiento quirúrgico:
6. Criterios de alta:
A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene:
Estabilidad hemodinámica
Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)
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EMBARAZO ECTOPICO
Retraso Menstrual
Sangrado por vía vaginal
Dolor pélvico
Tumoración anexial
Reevaluación NO Diagnostico
confirmado
SI
NO
Shock
Hipovolémico
SI
NO
Estable UCIM
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SI
Hospitalización
ALTA
3. Objetivos terapéuticos
Controlar la hemorragia y evitar las complicaciones asociadas a la misma.
Evacuar el contenido uterino.
Definir de grado de patogenicidad para tratamiento complementario.
Mantener la capacidad reproductiva de la mujer
4. Exámenes auxiliares:
Laboratorio:
a. Dosaje de Beta HGC en sangre.
b. Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito.
c. Grupo sanguíneo y Rh.
d. Perfil de coagulación.
e. Glucosa, Urea y Creatinina.
Imágenes.
a. Ecografía pélvica.
b. Radiografía de pulmones.
5. Manejo
a. Medidas Generales
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b. Medidas Especificas
1. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional de 12 semanas o
menos, se procederá a evacuación por vía vaginal por AMEU O
Legrado uterino, en Sala de Operaciones.
2. Si altura uterina corresponde a una edad gestacional mayor de 12
semanas, se procederá a inducción con :
a. Solución salina 9 o/oo 1000 cc + 10 unidades de Ocitocina a un
goteo de 10 - 20 gotas por minuto.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
NO
Diagnostico Hospitalización
confirmado Reevaluación
SI
NO
Menor de Estabilidad
12 semanas Hemodinámica
SI
Inducción ,
Evacuación
Evacuación uterina y
Uterina legrado uterino
AMEU -LU
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Laparotomía Seguimiento
exploratoria y Control
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Complicaciones NO
SI
2. Definición:
Laboratorio..
a. Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito.
b. Grupo sanguíneo y Rh.
c. Perfil de coagulación.
d. Glucosa, Urea y Creatinina
e. Examen completo de orina
Imágenes.
a. Ecografïa Obstétrica. Para determinar tipo de placenta previa.
5. Manejo
a. Medidas Generales
1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución
salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto.
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b. Medidas Especificas
6. Criterios de alta:
Estabilidad hemodinámica
Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)
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PLACENTA PREVIA
Estabilidad NO
Manejo del Shock Cesárea
Hemodinámica Hipovolemico
SI
SI
Evaluación SFA
Fetal
NO
Edad NO Evaluar
Gestacional Posición
< 35 ss Placentaria
por Ecografía
SI
NO
Hospitalización Placenta
Maduración Pulmonar Fetal Marginal o de
Evaluación y Inserción baja
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Monitorización Fetal
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SI
Parto Vaginal
SI
SI NO
Signos de
Alarma ALTA
2. Definición:
3. Objetivos terapeúticos:
a. Alcanzar y mantener estabilidad hemodinámica.
b. Controlar la hemorragia e intentar salvar el producto.
c. Detección precoz y/o prevención de complicaciones.
4. Exámenes auxiliares.
a. Laboratorio
Hemograma, Hemoglobina, hematocrito.
Grupo sanguíneo y Rh.
Perfil de Coagulación.
Glucosa Urea y Creatinina.
Examen completo de orina.
b. Imágenes :
Ecografía Obstétrica.
5. Manejo
DPP Leve
MEDIDAS GENERALES
1. Abrir vía venosa con catéter numero 18 y Solución salina 9 o/oo
2. Reposo absoluto.
3. No hacer tacto vaginal.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
4. Hospitalización.
MEDIDAS ESPECIFICAS
1. DPP Leve con feto pretérmino:
c. Observación
d. Ecografías obstétricas seriadas.
e. Iniciar maduración pulmonar fetal.
Manejo Obstétrico
Estabilidad hemodinámica y
Hay trabajo de parto con dilatación mayor de 8 cms.
Realizar RAM y acentuar trabajo de parto.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
6. Criterios de alta:
A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene:
Estabilidad hemodinámica
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Factores de Riesgo:
Dolor abdominal
Hipertonía Uterina
Sangrado vía vaginal
Hospitalización
Evaluación
Fetal
SI
Edad
NO Gestacional
NO Grado de
SFA DPP
< 35 ss
Alta
SI SI
Hospitalización DPP
Maduración Pulmonar > 30%
Fetal, Evaluación y Pag. 33
Monitorización Fetal
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Cesárea
NO
Parto Vaginal
Monitorizado
SI Signos de NO
Observación
Alarma
2. Definición.
Solución de continuidad de la pared uterina durante la gestación o en el trabajo
de parto.
3. Objetivos terapéuticos.
1. Estabilización hemodinámica.
2. Controlar la hemorragia
3. Prevenir complicaciones.
4. Examenes auxiliares.
a. Análisis de Laboratorio.
a. Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
b. Glucosa, Urea y Creatinina.
c. Perfil de Coagulación.
d. Grupo sanguíneo y Rh.
e. Examen Completo de Orina.
b. Imágenes.
a. Ecografía Obstétrica.
5. Manejo.
a. MEDIDAS GENERALES.
1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución
salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto.
2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la
Guía de Choque hemorrágico e interconsulta a UCIM.
3. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
b. MEDIDAS ESPECIFICAS.
6. Criterios de alta:
A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene:
ROTURA UTERINA
Factores de riesgo
Cirugía Uterina Previa
Dolor Abdominal Agudo
Traumatismo abdominal
Parto obstruido
Hipertonía uterina
Choque
Sufrimiento Fetal Agudo
Uso de uterotomicos
Examenes auxiliares:
Hemograma
Hb
Hto
Grupo Rh
Perfil Renal
Perfil Hepático
Perfil de coagulación, AGA
Ecografía
Reevaluación NO Diagnostico
confirmado
SI
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
NO Estabilidad
Laparotomía
Hemodinámica
Exploradora
SI
NO
PUERPERA
Observación
UCIM
2. Definición:
Sangrado vía vaginal de mas de 500cc, en las primeras 24 horas después del
parto.
3. Objetivos terapéuticos:
1. Estabilización hemodinámica.
2. Identificar causa de sangrado
3. Prevenir complicaciones.
4. Exámenes auxiliares:
a). Laboratorio..
a. Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito.
b. Grupo sanguíneo y Rh.
c. Perfil de coagulación.
d. Glucosa, Urea y Creatinina
e. Examen completo de orina
b). Imágenes.
a. Ecografía Obstétrica.
5. Manejo
a. Medidas generales.
1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución
salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto.
2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la
Guía de Choque hemorrágico.
3. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
4. Uso de hemoderivados.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
6. Criterios de alta:
A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene:
Estabilidad hemodinámica
Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, sangrado
por vía vaginal, etc.)
3. SEPSIS EN OBSTETRICIA
2. Definiciones.
3. Objetivos Terapéuticos
a) Compensar el estado hemodinámico; y mantener una PA sistólica mayor
de 90 mm Hg. y una FC menor de 120 / minuto.
b) Mantener una diuresis > de 1 ml por kilo por hora.
c) Controlar proceso infeccioso y erradicar focos.
d) Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.
e) Detección precoz y/o prevención de complicaciones;
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
4. Exámenes auxiliares.
5. Manejo.
a) Medidas Generales
1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de
Solución salina 9 o/oo
2. Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis
3. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 Litros por minuto)
4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
5. Interconsulta a UCIM.
b) Medidas Específicas.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
6. Criterios de alta:
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
SHOCK SEPTICO
Hipotensión
Taquicardia
Temperatura > 38ºC o < 35ºC
Polipnea
Oliguria
Cianosis o Palidez
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
EVALUACION
UCIM
Soporte
Hemodinámico
Foco NO Manejo
Infeccioso UCIM
Qx
SI
Eliminar foco
infeccioso
2. Definiciones
Complicación infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro
con compromiso general, choque séptico y falla orgánica múltiple. ( Ver Sepsis )
3. Objetivos terapéuticos
Lograr y mantener estabilidad hemodinámica y ventilo-oxigenatoria.
Controlar la infección.
Erradicar de foco infeccioso: Legrado uterino – Laparotomía exploratoria.
Prevenir complicaciones.
4. Exámenes auxiliares
a. Exámenes de laboratorio
Hemograma completo
HCG Beta
Perfil de coagulación
Grupo sanguíneo y Factor Rh
Pruebas hepáticas completas
Glucosa - Urea – Creatinina.
Gases arteriales
Cultivo de secreción procedente del útero.
Hemocultivos
b. Diagnostico por imágenes
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Ecografía Ginecológica
Ecografía Abdominal
Radiografía de Tórax
c. Interconsulta a UCIM
d. Examen anátomo-patológico
Contenido uterino
Pieza quirúrgica
5. Manejo
a. Medidas Generales
Canalizar dos vías venosa con catéter Nº G 18 y G 16
Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 ooo, 1000 ml a goteo rápido. Y mantener
60 gotas por minuto ( 180 – 200 mlh ) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por
minuto.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis
horaria.
Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto.
Si hay signos de inestabilidad hemodinámica o disfunción de órganos
vitales, solicitar evaluación por médico de UCIM
b. Medidas especificas
Desfocalización
Legrado uterino.
6. Criterios de alta:
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
ABORTO SEPTICO
Amenorrea < 22 ss
Fiebre
Dolor Pélvico
Antecedente de expulsión de
contenido uterino
Sangrado por vía vaginal
Flujo purulento por vía vaginal
DIU
Exámenes auxiliares
Test de embarazo
Hemograma, Hb, Hto,
Grupo Rh, perfil de coagulación,
Perfil Renal.
Examen simple de orina
Cultivos (hemocultivo, secreción vaginal)
Ecografía
Evaluar Estado General
NO
Antibióticoterapia Complicaciones
SI
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Inestabilidad Hemodinámica
Evacuación Uterina Peritonitis
Sepsis
Perforación uterina
Hemoperitoneo
Progresión SI
de la Manejo del Shock
Enfermedad Séptico
Laparotomía
Exploradora
Hospitalización
UCIM
ALTA Evolución
favorable
2. Definiciones.
3. Objetivos terapéuticos.
4. Exámenes auxiliares.
4.1 Laboratorio.
4.2 Imágenes.
- Ecografìa obstetrica
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
- Perfil Biofísico.
5. Manejo
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECIFICAS
Conducta Obstétrica:
Antibioticoterapia.
6. Criterios de alta:
Pag. 46
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Gestación de 22
semanas
Pérdida de líquido por vía
vaginal
Diagnostico
NO
confirmado Reevaluación
SI
NO
RPM > 6
horas
Pag. 47
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
SI
Antibiotecoterapia
Observación
NO NO Maduración
Edad Signos de Pulmonar Fetal
gestacional infección Monitoreo Fetal
> 34 sem
SI
Terminar SI
Complicaciones
gestación
2. Definiciones.
Infección urinaria.-Infección bacteriana localizada en las vías urinarias,
confirmada por urocultivo.
Bacteriuria Asintomática.- Presencia de un urocultivo positivo, en una
gestante sin síntomas.
3. Objetivos terapéuticos.
a. Controlar la infección y evitar la sepsis.
b. Asegurar evolución satisfactoria de la gestación.
c. Prevenir complicaciones.
4. Examenes auxiliares
1. Laboratorio.
1. Examen completo de Orina
2. Urocultivo y Antibiograma
3. Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
4. Glucosa
5. Creatinina, Urea.
Pag. 48
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
5. Manejo
a. MEDIDAS GENERALES
b.
1. Asegurar una hidratación adecuada:
c. MEDIDAS ESPECÍFICAS
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
- Antibioticoterapia de acuerdo a resultado de urocultivo y
antibiograma
- Reposo relativo
- Repetir urocultivo a los 3 días de terminar el tratamiento.
- En caso de recurrencia repetir el tratamiento por 10 a 14
días con otro antibiótico de acuerdo a sensibilidad del antibiograma.
URETRITIS – CISTITIS
- Antibióticoterapia: Iniciar terapia antibiótica en orden de
frecuencia inmediatamente después de tomar la muestra para cultivo y
antibiograma.
Pag. 49
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
- Reposo relativo
PIELONEFRITIS
Aguda:
- Hospitalización
- Antibioticoterapia:
Ceftriaxona 2 gr ev / 24horas
6. Criterios de alta:
Estabilidad hemodinámica
Estabilización del daño de órganos blanco
Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
INFECCION URINARIA
Signos de infección del Tracto
Urinario
NO Ver guía de
Estabilidad
choque
Hemodinamica
Séptico
SI
Pag. 50
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Sedimento NO
Urinario Reevaluación
Anormal
Antibioticoterapia
Empirica
Reevaluación de
acuerdo a cultivo y
a antibiograma
2. Definiciones:
Pag. 51
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
4. Examenes auxiliares :
5. Manejo
MEDIDAS GENERALES
• Abrir vía venosa con catéter periférico G 18 y con Solución Salina.
MEDIDAS ESPECIFICAS
Pag. 52
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
6. Criterios de alta:
Estabilidad hemodinámica
Evaluación Fetal
Monitoreo electrónico fetal
continuo
Ecografía obstétrica
Flujometria doppler
Perfil Biofísico
pH del cuero cabelludo fetal
NO
Pag. 53
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Diagnostico
confirmado Reevaluación
SI
Terminar el embarazo
Parto
Cesárea
Inminente
SI
Parto
Vaginal
2. Definiciones
Presencia de Contracciones Uterinas con o sin cambios cervicales después de
las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestación.
3. Objetivos terapéuticos
Diagnóstico y tratamiento oportuno
Prolongar la Gestación
Mejorar el pronóstico neonatal
4. Exámenes auxiliares
A. Laboratorio
Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito
Exámen simple de orina
Urocultivo
Exámen de secreción vaginal
Pag. 54
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
B. Imagenología
Ecografía Obstétrica
Determinar edad gestacional
Perfil Biofísico
Medición por ecografía transvaginal del cervix
5. Manejo
Pag. 55
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
6. Criterios de alta:
Estabilidad hemodinámica
Edad gestacional NO
34 sem Dilatación 3 cm
Pag. 56
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
NO Feto en
buenas
condiciones
SI
NO
Presentación
cefálica
SI
Vía vaginal
Cesárea
2. Definiciones
Gestación que se extiende por más de 42 semanas
3. Objetivos Terapéuticos
Garantizar el nacimiento de un niño sano
Evitar traumatismo obstétrico
4. Exámenes Auxiliares
A. Laboratorio
Hemograma, hemoglobina, hematocrito, glucosa, urea y creatinina
B. Imagenología
Perfil Biofísico fetal
Velocimetría Doppler
Monitoreo Electrónico Fetal, NST, ST
5. Manejo
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Termino de la Gestación
6. Criterios de alta:
Estabilidad hemodinámica
Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
EMBARAZO PROLONGADO
Gestación 42 semanas
NO
Diagnostico
confirmado Reevaluación
SI
Pag. 58
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
NO
Trabaj NO Maduración
SFA
o de Inducción
Parto
SI NO
Parto Inducción
vaginal fallida dos veces
SI
Cesárea
2. Definición.
3. Objetivos terapéuticos.
4. Exámenes auxiliares
a. Laboratorio.
Pag. 59
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
b. Imagenología.
1. Ecografía Obstétrica.
2. Radiografía de Tórax.
c. Exámenes especiales.
5. Manejo
a. MEDIDAS GENERALES
b. MEDIDAS ESPECIFICAS.
Pag. 60
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
6. Criterios de alta:
Estabilidad hemodinámica
Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
SEROPOSITIVIDAD VIH
Test de Elisa
NO Continuar
Reactivo Manejo
Obstétrico
SI
Repetir Elisa
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
NO
Reactivo
SI
Tratamiento y
Trabajo de
Seguimiento por
parto
PROCETTS
SI
Cesárea
Electiva
2. Definiciones.
3. Objetivos terapéuticos.
4. Exámenes auxiliares
a. Laboratorio.
Pag. 62
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
2. Hemoglobina, hematocrito.
3. Constantes corpusculares.
4. Hemograma
5. Grupo sanguíneo y Rh.
6. Perfil de coagulación.
7. Glucosa, Urea y Creatinina.
8. Examen completo de orina.
9. Ferritina sérica
10. Proteínas totales y fraccionadas..
b. Imagenología.
1. Ecografia Obstetrica
c. Exámenes especiales.
1. En casos refractarios al tratamiento inicial, solicitar evaluación por
especialidades de apoyo.
2. Solicitar investigación de sangre oculta en heces. (Thevenon)
5. Manejo
a. MEDIDAS GENERALES
b. MEDIDAS ESPECIFICAS
6. Criterios de alta:
Estabilidad hemodinámica
Pag. 63
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
GUIA DE PROCEDIMIENTOS
1. ATENCIÓN PRENATAL
CIE – 10 Z34 – Z35
2. Definición
Es el conjunto de acciones sistemáticos y periódicos, destinados a la
prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna y perinatal.
3. Características
Precoz o temprano
Periódico o continuo:
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
4. Objetivos
Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de
signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento
especializado para la referencia oportuna.
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Prepara física y mentalmente a la gestante para el parto, así como al
entorno familiar. Plan de parto.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
Promover la adecuada nutrición.
Detectar el cáncer de cerviz uterino y la patología mamaria.
Promover la salud reproductiva y la planificación familiar.
Prevenir el tétanos neonatal.
Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido.
Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con
participación de la pareja y la familia.
6. Procedimientos
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Examen obstétrico
Evaluación integral
Interrogar por signos y síntomas de alarma
Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales
(especialmente presión arterial) y la presencia de edemas
Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la
altura uterina
Interpretación de exámenes auxiliares
Evaluar edad gestacional
Pag. 66
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
necesarios.
8. Criterios de hospitalización
Trabajo de parto
Complicaciones del embarazo: Patología obstétrica o enfermedades
intercurrentes
Accidentes y traumatismos
AMBIENTE Otras que determine el especialista
PROCESO RESPONSABLE
El< deCPN
19 años en gestantes de bajo riesgo debe realizarse en los servicios de
> de 19 años
salud de I nivel
H.C. Exhaustiva
Med. Preventiva
B.R.O. A.R.O.
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Parto Monitorizado Med. G.O.
CIE – 10 O80
3. Definiciones
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
4. Objetivos
5. Exámenes auxiliares
6. Manejo
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Pag. 70
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
1. Cardiotocografía de ingreso:
DLI durante 20 a 30 min.
Si Cardiotocografía es normal:
- Monitoreo clínico cada 15 a 30 minutos.
- Repetir Cardiotocografía con intervalos de 3 horas.
Si Cardiotocografía es anormal:
- Reevaluación médica inmediata.
Pag. 71
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Pag. 72
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
c) Embarazo Múltiple:
Determinar edad gestacional, número y actitud (situación,
posición y presentación) de los fetos.
Determinar características corio-amnio-placentarias.
Permitir parto vaginal en casos de embarazos dobles con
primer feto en cefálica.
o MEF continuo.
o Expulsivo en Sala de
Parto Distócico, en presencia de médico G-O, neonatólogo
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Acelerar el proceso de la
atención del recién nacido, obviando pasos como el secado.
Seccionar el cordón umbilical a
10 cm. de su inserción.
Evitar maniobras que puedan
empeorar el estado del R.N.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Dilatación Completa
Dilatación Completa
01 hr.
01 hr.
01 hr.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
2. Objetivo
Identificar precozmente a aquellos fetos con acidemia hipóxica en un punto en
el que el proceso es totalmente reversible con maniobras de reanimación
intrauterina o un parto inmediato.
Disminuir las tasas de morbi-mortalidad perinatal.
Vigilancia biofísica
Obtención y registro de una o varias variables biológicas que son
indicadores de la condición fetal. En la práctica, se consideran la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) y las contracciones uterinas, registradas
simultáneamente.
Procedimiento:
Pag. 77
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
b) Métodos electrónicos
Se basan en obtención y registro simultaneo de la Frecuencia Cardiaca
Fetal y la actividad uterina mediante equipos electrónicos
(cardiotocógrafos o monitores electrónicos fetales). La obtención del
registro puede hacerse por procedimientos invasivos (monitoreo interno)
o no (monitoreo externo).
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Pag. 79
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
4. Control fetal
Pag. 80
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
AMNIOSCOPIA
1. Definición
Pag. 81
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
5. Complicaciones
Pag. 82
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
AMNIOTOMÍA
1. Definición
Rotura artificial de las membranas ovulares.
2. Objetivos Terapéuticos
Estimular el progreso del parto por indicación materno-fetal
Evaluación del estado fetal mediante procedimientos invasivos.
3. Exámenes auxiliares
Hemograma y velocidad de sedimentación.
Ecografia obstétrica.
Cardiotografia pre, intra y post procedimiento.
4. Manejo
Requisitos
Indicación materna y/o fetal
Dilatación cervical : > 6 cms. en multìparas y > 8 cms. en nuliparas.
Presentación cefálica
Ausencia de infección
Indicaciones
Estimular el trabajo de parto por indicación materno-fetal
Desprendimiento prematuro de placenta, con dilatación avanzada (> 8 cm.).
Feto muerto (opcional)
Malformación fetal mayor, incompatible con la vida extrauterina (opcional).
Obtención de una microtoma de sangre fetal por sospecha de sufrimiento
fetal, independiente de la dilataciòn.
Indicación de monitoreo invasivo del estado fetal
Procedimiento
- Asepsia genital.
- Introducción de los dedos índice y medio de la mano derecha dentro del
cérvix, buscando la protrusión de las membranas. Percatarse que no exista
cordón delante de la presentación.
- Con la mano izquierda se introduce, guiada por los dedos de la mano
izquierda, el amniotomo, con la punta orientada hacia arriba.
- Si la presentación está encajada, realizar la amniotomía durante la
contracción uterina; si no lo está realizarla en el intervalo entre dos
contracciones, procurando que el agujero hecho sea lo más pequeño
posible.
- Con un movimiento de rascado se desgarran las membranas.
- La maniobra puede acompañarse de una moderada compresión del fondo
uterino.
- Los dedos no se retiran hasta que se comprueba la salida de líquido
amniótico y que no se ha producido prolapso funicular.
- Es aconsejable que la salida de líquido sea lenta y no tumultosa.
- Controlar la frecuencia cardiaca fetal antes y después de la amniotomía.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
1. Definición
2. Objetivos Terapéuticos
3. Exámenes Auxiliares
Pruebas de bienestar fetal del día.
4. Manejo
2.4. INDUCCIÓN
Condiciones Previas al procedimiento:
a) Confirmar edad gestacional
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
2.5. ACENTUACIÓN
a) Confirmar hipodinamia uterina y/o detención secundaria del trabajo
de parto de origen contráctil.
b) Prueba de Bienestar Fetal previa que confirman condiciones
adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto.
c) Confirmar compatibilidad feto-pélvica.
Contraindicaciones
La mayoría es similar a las que contraindican el trabajo de parto
espontáneo y el parto vaginal.
o MATERNAS: Antecedente de rotura uterina, cesárea clásica previa,
cesáreada anterior 2 o más veces, antecedente de cirugía uterina,
placenta previa, estrechez pélvica, herpes genital activo.
o FETALES: Macrosomía fetal, anomalías fetales (hidrocefalia),
distocias de presentación, estado fetal no satisfactorio.
Selección de pacientes
Puntuación de Bishop > 4 por examen digital del cérvix.
Factor
0 1 2 3
Dilatación (cm) <1 1–2 3–4 >4
Borramiento (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 > 80
Estación -3 -2 - 1, 0 + 1/ + 2
Consistencia Firme Intermedia Blanda -
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Procedimiento
INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN
MADURACIÓN CERVICAL
a) Oxitocina: Infusión continua a 1 mU/min. Por 6 horas. Debe hacerse en
Hospitalización usando volutrol.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
CIRUGÍA OBSTETRICA
1. Definición
2. Objetivos
3. Frecuencia
4. Indicaciones
Absoluta
- Desprendimiento prematuro de placenta con sufrimiento
fetal
- Placenta previa centro total
- Estrechez pélvica.
- Prolapso de cordón umbilical
- Situación transversa
- Sufrimiento fetal agudo con dilatación cervical
incompleta
- Infección por Herpes activa
- Tumores obstructivos benignos y malignos
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Relativa
- Parto por cesárea clásica previo
- Cirugía uterina previa, antecedente de plastía vaginal..
- Detención del progreso del parto
- Presentaciones anormales.
- Anomalías fetales.
- Sospecha de sufrimiento fetal
- Embarazo múltiple (tres o más fetos).
- Infección por VIH.
- Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia.
- Preeclampsia Severa -Eclampsia - Síndrome de Hellp.
- Insuficiencia cardio-respiratoria.
- Enfermedad oftalmológica (Miopía > 6 dioptrías,
antecedente de desprendimiento de retina).
- Papiloma virus humano
5. Preparación para la cesárea
5.1 Cesárea electiva
a. Historia clínica.
b. Análisis pre-operatorios :
Hematológicos: Hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulación
(tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, recuento
plaquetario, dosaje de fibrinógeno).
Bioquímicos. glucosa urea creatinina
Inmunológicos. HIV, HBsAg, VDRL, grupo y factor Rh.
Microbiológico: Examen completo de orina
Riesgo Quirúrgico
Si Hb es 7 Evaluación de Hematologìa
Edad gestacional documentada mayor de 37 semanas.
c. Evaluación pre-anestésica.
d. Consentimiento informado de la paciente, del procedimiento
quirúrgico, y de sus implicancias médicas, firmada por ella y un
familiar.
e. Programar fecha de intervención quirúrgica, con autorización del Jefe
de Servicio.
f. Internamiento en día pre-operatorio con medicinas y trámites
completos.
g. Atención prenatal en la institución.
5.2 Cesárea de Emergencia
Historia Clínica, análisis mínimos hematocrito, grupo sanguíneo y
factor Rh, perfil de coagulación).
Consentimiento informado de la paciente.
Acelerar los trámites de hospitalización de la paciente.
Autorización del jefe de servicio o de guardia.
5.3 Cesárea de Urgencia
Hecho el diagnostico la paciente pasa inmediato a sala de
operaciones.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
7. Procedimiento quirúrgico
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
9. Antibioticoprofilaxis
En casos de cesárea de emergencia o urgencia.
Inmediatamente después de clampar el cordón umbilical administrar un
antibiótico de amplio espectro: cefalosporinas de primera o segunda
generación.
10. CESÁREA HISTERECTOMÍA
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
CONSULTORIOS EXTERNOS
CPN
CESÁREA ELECTIVA
Hg / Hto
GS y RH
Glucosa
SOLICITAR EXÁMENES Urea
PREOPERATORIOS DESDE Creatinina
HIV
LAS 34 – 35 SEMANAS RPR
Perfil de coagulación
Riesgo quirúrgico
Examen de orina
RIESGO ANESTESIOLÓGICO
EXÁMENES COMPLETOS
PROGRAMAR CESÁREA EN
CONSULTORIO EXTERNO
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
1. Definición
Procedimiento quirúrgico usado como diagnóstico y tratamiento, que consiste
en la evacuación del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio.
2. Objetivo
Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones
3. Indicaciones
Terapeútico: Aborto incompleto > 12 semanas, aborto frustro,
Enfermedad trofoblástica gestacional del trofoblasto, alumbramiento
incompleto, HUD.
Diagnóstico: Infertilidad, embarazo ectópico, infecciones crónicas,
hiperplasia endometrial, mioma abortivo, poliposis, biopsias.
4. Manejo
Historia clínica
Análisis de Laboratorio según diagnóstico
Ecografía pélvica
Vía permeable con catéter intravenoso Nº 18
5. Procedimiento
• Realizarlo en Sala de Operaciones.
• Evacuación vesical, preferentemente por micción.
• Administración de anestesia.
• Aplicar solución antiséptica a la región perineal, vagina y cuello uterino.
• Realizar examen pélvico bimanual para evaluar el tamaño y posición del
útero.
• Colocación de valvas.
• Verificar presencia de desgarros o productos de la concepción que estén
protruyendo.
Si hay productos de la concepción en vagina o el cuello uterino,
extraerlos utilizando una pinza de Foester.
• Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino e histerometría.
• Dilatación cervical si fuera necesario, comenzando con el dilatador más
pequeño y terminando con el más grande, Evacuar el contenido uterino
con una pinza Foester o una cureta grande.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
• Legrar con delicadeza las paredes del útero hasta percibir una sensación
de aspereza.
• Revisar hemostasia.
• Usar oxitócicos a criterio clínico.
• Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatomía-Patológica.
6. Criterio de alta
• Sin complicaciones a las 12 horas.
• Con complicaciones según criterio médico
Aborto Incompleto
Dx. Clínico + Eco. Comprobatoria
SI NO
Complicado
NO
Hospitalización > 12 sem.
SI
Manejo
ambulatorio
Estabilización hemodinámica
Antibióticos amplio espectro
SOP
EBA + LU
Alta precoz +
Consejería Anticonceptiva
+ Profilaxis Antibiótica
Descompensación Doxiciclina 200 mg
SI y/o Hallazgos de NO Metronidazol 2 gr
Complicaciones
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
1. Definición
Es el método de elección para la evacuación de la cavidad uterina hasta las
12 semanas de gestación y sin complicaciones infecciosas
2. Objetivo
Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones y disminuir
costos y estancia hospitalaria
3. Indicaciones
En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas
de gestación o en úteros que al momento de aplicar el método tienen
un tamaño compatible con esa edad gestacional.
Biopsia endometrial.
4. Contraindicaciones
Cervicitis purulenta, infección pélvica o aborto séptico no tratados
Presencia de fibromas gigantes, por la posibilidad de hemorragia
incontrolable.
Trastornos de la coagulación.
5. Procedimiento
Medidas Previas
Informar y comunicar a la paciente las características del procedimiento.
Consentimiento informado de la paciente de aceptación del
procedimiento.
El personal de apoyo constantemente estará conversando con la
paciente y vigilando sus funciones vitales y reacciones.
Asegurar la preparación adecuada del material.
Evaluación clínica, preguntando por el antecedente de alergias.
Realizar examen pélvico.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Colocar vía endovenosa con ClNa 0,9% en una vena periférica del
brazo.
Pinzamiento del labio anterior del cérvix con tenáculo, pinza tira balas,
o Allis larga. Esto puede hacerse previa aplicación en la zona de 2
cm de xilocaína al 1 % (diluir 1 cm de xilocaína al 2 % en igual cantidad
de agua destilada o suero fisiológico. Para este fin se emplea una
aguja 21G x 1 ½ de 2 cc.
Medir la profundidad del útero por los puntos visibles en la cánula y luego
retirar un poco la cánula.
Conectar la jeringa de AMEU, ya preparada, a la cánula - a la cual
previamente se le ha hecho el vacío.
Liberar la válvula o valvas de paso de la jeringa para transferir el vacío a
la cavidad uterina a través de la cánula.
Evacuar el contenido uterino haciendo girar con delicadeza la jeringa de
un lado a otro (de la posición 10 a la de 12 de las manecillas del reloj), y
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
7. Criterios de Alta
A las 2 horas cuando la paciente pueda vestirse por si sola, con funciones
vitales normales y no presente ningún signo de alarma
8. Seguimiento y Contrarrefencia
Control a los 7 días en su Centro de Salud de origen.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
PARTO INSTRUMENTADO
CIE – 10 O81
1. Definición.
Es la aplicación de un recurso instrumental de uso exclusivamente médico en el
2do. periodo del trabajo de parto para su terminación por vía vaginal.
2. Objetivo
Acortar el periodo expulsivo como medida profiláctica
Requisitos:
Presentación de vértice
Feto a término.
Cuello uterino con dilatación completa.
Cabeza al menos en la estación 0.
Procedimiento:
Verificar todas las conexiones y probar el vacío en una mano con guante.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Asegurar que no haya ningún tejido blando materno dentro del borde.
5. Seguimiento
Luego del procedimiento la puérpera debe quedar en observación por 06 en
puerperio inmediato.
6. Criterios de alta
Si la evolución es favorable alta a las 24 horas.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
a. Definición
Es la incisión en el periné para ampliar el espacio que permita la salida
del polo fetal en el periodo expulsivo.
b. Objetivo
Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal del
parto
c. Tipos de episiotomía
Media lateral
Mediana
d. Indicaciones
Periné corto y rígido
Feto en presentación podálica
Parto instrumentado
Feto pretérmino
Feto cefálico occipito posterior (occipito sacro)
Feto macrosómico
Feto cefálico deflexionado
Cesáreada anterior
e. Contraindicaciones
Condiloma gigante
Granuloma inguinal con compromiso perineal
Edema vulvar gigante
Várices vulvares gigantes
Excema hiperqueratinizado
f. Procedimiento
EPISIOTOMIA:
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
EPISIORRAFÍA:
- Lavado de la vulva y periné
- Colocación de campos protectores estériles
- Revisión de la vulva, vagina y si fuera necesario del cuello uterino
- Identificar el ángulo superior más profundo de la incisión del plano
mucoso/vaginal. Colocar el primer punto a 1 cm. por encima del
ángulo superior de la incisión vaginal con catgut crómico 2/0.
- Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget
cruzado, aproximando los bordes hasta llegar al anillo himeneal.
- El plano muscular se aproxima mediante puntos separados,
cruzados, en “u” o en “8”, el inicio es desde la parte mas profunda
hacia la más superficial.
- Después de unir el plano muscular, se continúa con el afrontamiento
del plano superficial (piel).
- La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crómico 2/0
o se emplea una sutura subdérmica.
- Cuidados inmediatos: Mantener la zona limpia y seca, analgésicos
vía oral.
2. PERINEORRAFIA (SUTURA DE DESGARROS PERINEALES)
a. Desgarro de I Grado:
• Compromete piel y/o pared vaginal.
• Solo, si los planos presentan hemorragia, requiere sutura.
• Se sutura con material reabsorbible (catgut crómico 2/0) mediante
puntos separados.
b. Desgarro de II Grado:
• Compromete además del Desgarro de I Grado, lesión muscular.
• La reparación es por planos.
• El plano muscular se afronta con catgut crómico 0 ó 2/0 con puntos
separados.
• La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma
anterior
• Suturar piel mediante puntos separados.
Pag. 101
Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
d. Desgarro de IV grado
• Compromete piel y/o mucosa, músculo, esfínter anal externo y
mucosa rectal.
• Identificar lesión de mucosa rectal.
• Reparación en Sala de Operaciones.
• Efectuar reparación de mucosa fetal con puntos separados
evaginantes con catgut 3/0, aguja atraumática fina.
• Suturar fascia pre-rectal con catgut crómico 2/0.
• Repara el esfínter anal externo, según lo descrito anteriormente.
• Continuar reparación con desgarro de 2º grado.
• Realizar tacto rectal y comprobar reparación del esfínter anal externo.
• Usar antibióticos para Gram negativos.
• Dar dieta baja de residuos sólidos.
• Uso de laxantes precozmente.
• Alta de acuerdo a evolución y teniendo las mismas consideraciones
que para el Desgarro de III grado.
• Control por consultorio externo.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
1. Definición
Conjunto de procedimientos que se realizan durante la gestación para evaluar
la salud embrionaria fetal y lograr un recién nacido en óptimas condiciones.
2. Objetivos
Obtener un recien nacido en optimas condiciones.
Diagnostico precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno de las
patologìas tratables
Contribuir a la disminucion de la morbilidad y mortalidad perinatal.
Embriosonografia
Translucencia nucal
Frecuencia cardiaca embrionaria
Marcadores bioquímicos de cromosomopatías: Dosaje de fracción
libre de HCG, estriol libre en sangre materna (E3)
Invasivas: Biopsia de vellosidades coriónicas, y amniocentesis
precoz.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Movimientos fetales
Estudio bioquímico: Estriol, lactógeno placentario, SP1
Cardiotocografía : Test no estresante (NST), Test estresante (TST)
Perfil biofísico progresivo: Basal, funcional y hemodinámico
Estudio-observación de líquido amniótico: Amnioscopia,
amniocentesis, amniorexis.
Flujometría Doppler de vasos fetales
Ph de sangre fetal: Microtoma de sangre de cuero cabelludo,
cordocentesis.
Embriosonografia
Ecografía entre las 11 a 14 semanas: Determinación de la
Translucencia nucal y valoración anatómica fetal (defectos
mayores)
Ecografía de 18 – 23 semanas. Marcadores de cromosomopatías,
detalle anatómico fetal. Eco cardiografía fetal.
Diagnóstico prenatal en células fetales circulantes en sangre
materna.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Por amnioscopía
Por amniocentesis
Evaluación de la madurez fetal en líquido amniótico (test de
Clements)
MONITOREO CLÍNICO
Es el conjunto de actividades y procedimientos que cumple el equipo de salud para
evaluar las condiciones del feto intra útero.
Procedimientos
1. Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y la ganancia ponderal
materna.
MONITOREO HORMONAL
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Inhibina
Proteína plasmática A
PRUEBAS INVASIVAS
Indicación / Contraindicación
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
3. Cordocentesis
Consiste en localizar bajo control ecográfico un vaso funicular con el objetivo
de obtener sangre fetal para investigación analítica, o con el propósito de
efectuar una terapia fetal directa. Se recomienda realizarla vía
transabdominal desde las 16 semanas de gestación.
Indicación / Contraindicación
1. Indicación Diagnóstica: Investigación citogenética, bioquímica e
inmunológica, gasometría.
2. Indicación Terapéutica: Transfusión fetal intra vascular.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Indicación / Contraindicación
La evaluación de madurez fetal está indicado cuando tenemos la necesidad
de terminar la gestación y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del feto
por ausencia de maduración pulmonar adecuada.
La contraindicaicón estará en función al procedimiento elegido para la
determinación de la madurez fetal.
ÍNDICE DE MADURACIÓN FETAL POR ECOGRAFÍA (la más utilizada);
evalúa:
Grado de maduración placentaria
Edad gestacional
Presencia de núcleos de osificación de huesos largos
Patrón intestinal
Relación de ecodensidad pulmón/hígado > 1.
TEST DE CLEMENTS
Mide indirectamente la maduración pulmonar en base a la cualidad del
surfactante pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol.
Procedimiento:
Se obtiene una muestra de 4 ml de líquido amniótico por amniocentesis,
sin centrifugar ni filtrar y libre de secreciones vaginales, sangre o
meconio.
Utilizar preferentemente de inmediato la muestra. De no poder ser,
conservarla a 4ºC si se utiliza el mismo día, y a 20ºC si se utiliza
pasadas las 24 horas.
En 5 tubos realizar diluciones del líquido amniótico en solución salina,
añadiendo a todos 1ml de etanol de 95%. Según el siguiente esquema:
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
TUBOS
1 2 3 4 5
Líquido amniótico 1 ml 0,75 ml 0,50 ml 0,25 ml 0,20 ml
Solución salina ----- 0,25 ml 0,50 ml 0,75 ml 0,80 ml
Etanol de 95º 1 ml 1,00 ml 1,00 ml 1,00 ml 1,00 ml
PRUEBAS NO INVASIVAS
1. ULTRASONOGRAFÍA
Su exactitud es mayor en etapas tempranas de la gestación.
Se recomienda realizar por lo menos en 3 oportunidades durante la
gestación
PRIMER EXAMEN ECOGRÁFICO (hasta las 14 semanas, de preferencia
vía endovaginal).
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Test No Estresante
Test Estresante
Test estresante
Test esfuerzo Test esfuerzo Test estresante
con estímulo
físico isométrico con oxitocina
mamario
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Indicaciones
En el embarazo normal en casos necesarios a partir de las 28semanas.
Antes de las 28 en casos de isoinmunización Rh.
Riesgo de déficit en la oxigenación y/o flujo sanguíneo útero-placentario.
Antecedentes materno de óbito fetal.
En todo embarazo patológico.
Sospecha de distocia funicular.
Alteración del líquido amniótico.
Procedimiento
Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas.
Actividad Materna: reposo previo durante 1 hora
Posición Materna: Semi-Fowler
Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso
central.
Registrar por 40 minutos – 90 minutos. Si continúa no reactiva, continuar hasta
120 minutos.
Patrón de Reactividad
Dos o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (incremento de 15
latidos por minuto o más, con una duración de 15 segundos o más; por encima
de la linea de base) en un período de 20 minutos con o sin movimientos
fetales.
Al realizar el estímulo vibroacústico observar aceleraciones que deben durar
como mínimo 3 minutos.
Al estímulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un lado a otro durante
un minuto) debe observarse una aceleración.
Interpretación
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Procedimiento
Procedimiento
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Desventajas
Hipertonía, hipersistolia uterina o hipertensión arterial y convulsiones
Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto con reserva
placentaria limítrofe
Metodología
Realizar si la edad gestacional > 35 semanas, si hay condiciones para
parto vaginal.
Posición Materna: Semi-Fowler izquierda o lateral izquierda
Previo TNS basal de 10 a 15 minutos para establecer la línea de
base.Mantener 30 minutos el patrón de contracciones uterinas útiles, es
decir:
Frecuencia : 3 - 5 /10 min.Duración : 60 - 90 seg.
- Mínimo obtener 10 contracciones útiles durante la prueba para
considerar que el examen es satisfactorio y permite emitir opinión.
El examen deberá interrumpirse de inmediato si se presentan signos
evidentes de deterioro o riesgo fetal.
El TST está contraindicado si el NST indica riesgo o patología existente.
La indicación del TST es responsabilidad exclusiva del médico asistente
del IMP o del médico de la Unidad de Medicina Fetal.
Procedimiento
La bomba de infusión de Oxitocina y el cardiotocógrafo deben estar
encendidos y calibrados desde 5 minutos antes del examen.
Se le fijan los transductores del cardiotocógrafo al abdomen y se inicia el
registro en condiciones basales
Se toman las funciones vitales de la gestante.
Se instala la venoclisis del suero con oxitocina estando la bomba de infusión
encendida y sin funcionar.
Se programa la dosis de oxitocina por minuto con la que se iniciará el
examen.
Se elabora la ficha clínica y se inicia el llenado del formato de informe.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Procedimiento
Resultados
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
TEST DE FISHER
Puntaje
Parámetros Observados
0 1 2 Valores de Puntuación de Fisher
1.- Línea de base < 100 ó > 180 100-119 ó 120-160 Puntuaci Estado Fetal Pronóstico Enfoque
161-180 ón Clínico
3.- Aceleraciones /30 min. 0 Periódicos ó 1-4 >5 5-7 Dudoso Criterio Oct *
esporádicos profesional
4.- Desaceleraciones DIP II > 60% DIP II < 40% Ausentes <4 Severa Desfavorable Extracció
DIP III > 60% Variables < 40% n si es
necesario
5.- Actividad fetal mov./fetal 0 1-4 >5 * Prueba de inducción con oxitocina
Puntaje Total
Conclusiones:
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Indicación / Contraindicación
Está indicado en todas las gestantes a partir de las 28 semanas, para evaluar el
bienestar fetal.
No existe contraindicaciones.
Interpretación
La prueba valora los siguientes cinco parámetros biofísicos, con una puntuación de 2
ó 0 según lo propuesto por Manning, siendo la puntuación normal mayor o igual a 6:
2. Tono Fetal:
Son posibles de valorar desde las 8 semanas de gestación. Guardan relación con
el estado de vigilia o sueño fetal y se presentan en forma episódica. Es normal la
presencia de 3 ó más movimientos del cuerpo o extremidades en un lapso de 30
minutos. La disminución de los movimientos corporales del feto se relaciona con un
resultado adverso.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
INTERPRETACION:
IIndices o puntaje Manejo
10 - Normal Repetir semanalmente ó 2 sem. en diabéticas y > 40 –42
sem.
08 - Bajo riesgo de asfixia crónica = a lo anterior, si hay oligoamnios: Parto
06 - Presunción de asfixia crónica Repetir a las 4 - 6 h siguientes, si hay oligoamnios: Parto
04 - Sospecha de asfixia crónica = ó 36 semanas: parto; si indica L/E < 2 repetir en 24 h, si
score se repite: Parto
02 - Fuerte sospecha de asfixia crónica Repetir examen en 120 min. si = 4 Parto, si EG permite
supervivencia fetal
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Indicación / Contraindicación
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
No existe contraindicaciones.
Datos flujométricos
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
positiva. Por ejemplo una gestante que refiera disminución de movimientos fetales,
debe ser investigada con un NST, si esta prueba esta alterada debería ser seguida
con un TST ó perfil biofísico.
Si se encuentra que esa nueva evaluación es sospechosa o dudosa, podría ser
repetida nuevamente o en el caso de tratarse de una gestación a termino
considerar interrumpir la gestación.
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Sin Patología general o mala historia obstétrica Con Patología general o mala historia obstétrica
Embrión o feto sin Riesgo Embrión o feto con Riesgo Sin Riesgo fetal Hay Riesgo fetal
CPN en su C.Ext. o Serv. Interconsulta a Medicina Fetal CPN en su C.Ext. o Servicio Interconsulta a Medicina Fetal
Embarazo y Feto Normal Feto Normal Feto con Riesgo Feto Normal Feto con Riesgo Feto Normal Feto con Riesgo
Manejo de caso en su Servicio Reevaluación Med. Fetal Manejo en Serv. F. de BR F. de AR Pasa a su Serv. Manejo en M.F.
Parto según Guías Clínicas Procedimiento según Manual Procedimiento según Manual Según guía Clínicas Procedimiento según Manual
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Evacuación Uterino
FLUJOGRAMA DE LA ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE MEDICINA
FETAL
Alguna anormalidad
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
• Control pre-natal
• Adolescencia
• Etapa post-aborto
• Lactancia materna
• Puerperio normal y post-cesárea
• Cuidados del recién nacido de alto riesgo
6. Requisitos para la consejería:
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
7. Metodología
8. Contenido de la consejería
• Importancia del control prenatal y signos de alarma
• Reinicio de relaciones sexuales en el post parto y post aborto
• Control posterior a la cesárea, parto o aborto
• Métodos de planificación familiar a utilizar, cuando y donde solicitarlos luego
del parto o aborto.
• Características del cuidado al neonato, controles posteriores
• Inscripción en el registro civil, certificación del nacimiento
• Costos de los servicios, posibilidad de acceder a beneficios de exoneración
• Características de los métodos anticonceptivos
• Técnicas de lactancia materna según características personales
• Cuidados especiales durante el embarazo
• Nutrición en las diferentes etapas
• Qué hacer en caso de tener una enfermedad de transmisión sexual con
respecto a la pareja, análisis, tratamiento, vida sexual, etc.
• Cuidados e higiene de los genitales
• Detección de cáncer ginecológico
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
Paciente Paciente
Consulta Consulta
P.F. Obstétrica
RE C E P C IÓ N – D E R I V AC IÓ N
1
Consejería Consejería
Consulta médica y
SI Evaluación NO Pruebas de laboratorio
médica para
entrega de
método
Seguimiento
Entrega Seguro
de método Cons. Externo
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
ATENCIÓN PRENATAL
CIRUGÍA OBSTÉTRICA
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Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia
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11. Minkoff H, Chervenak F. Elective Primary Cesarean Delivery. N Engl J Med, 2003.
CONSEJERÍA
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SI
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