REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO



DATOS PARA LA TRAMITACIN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir


DATOS PERSONALES
Cdula Identidad Primer apellido Segundo apellido

Sexo Primer nombre Segundo Nombre


DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao

Ciudad Pas Nacionalidad


DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA
Estado Municipio Parroquia

Ciudad Urbanizacin Avenida/ Calle

No. casa o apto Telfono residencial Telfono celular Telfono trabajo


DATOS PERSONA RESPONSABLE
Cdula madre Prim. apellido madre Seg. apellido madre Prim. nombre madre Seg. nombre madre

Cdula padre Prim. apellido padre Seg. apellido padre Prim. nombre padre Seg. nombre padre

Cdula R. Legal Prim. apellido R. Legal Seg. apellido R. Legal Prim. nombre R. Legal Seg. nombre R. Legal

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud


_______________________________
Firma del Solicitante


______________________________ _____________________________
Firma de la madre Firma del padre


Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a ONIDEX para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos los
procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)

C01709051494471
C01709051494471
Los Ruices 09/05/2014 Hora: 2:30 pm
Castro Duran
Femenino Paula Alessandra
Miranda Zamora Guatire 22 06 2010
Guatire Venezuela VENEZOLANA
Miranda Plaza Guarenas
Guarenas Villa Panamericana Av. Intercomunal Guarenas-Guatire
Alcatraz piso 03-07 04122122855
V 18816663 Duran Castro Yenmari Liseth
V 19380351 Castro Chacon Victor Adrian