Las lesiones de la articulacin temporomandibular en
numerosos casos se relacionan con el raquis cervical y la postura en general. El tratamiento osteoptico del sndrome crneomandibular da buenos resultados, asociado al trabajo del odontlogo. Es un trabajo de equipo. PALABRAS CLAVES Articulacin temporomandibular; Sndrome crneomandibular; Manipulaciones; Espasmos musculares; Disfunciones del cndilo mandibular; Oclusin dental. ABSTRACT The injuries of the TMJ in numerous cases are related to the cervical spine and with posture in general. Theosteopathic treatment of the cranio-mandibular syndrome gives good results, associate with the odontological work. It is a team work. KEY WORDS Temporomandibular joint; Cranio-mandibular syndrome; Manipulations; Muscular spasm; Dysfunctions of TMJ; Dental occlusion. Artculo 65 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 9 F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular Manual therapy in temporomandibular joint dysfunctions Correspondencia: Escuela de osteopata de Madrid San Flix de Alcal, 4 28801 Alcal de Henares Madrid Profesor de la Escuela de Osteopata de Madrid. Fecha de recepcin: 10/9/03 Aceptado para su publicacin: 4/11/03 FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:38 Pgina 65 INTRODUCCIN La articulacin temporomandibular (ATM) es muy poco conocida. Su anatoma, su biomecnica y su pato- loga estn poco estudiadas. La osteopata es uno de los medios de tratamiento de esta articulacin, la terapia manual puede dar excelen- tes resultados. PRESENTACIN ANATMICA La ATM es una condlea que comprende un menisco intraarticular (figs. 1-3). Est sometida a la influencia de dos grupos musculares: Un grupo muy potente, los msculos masticadores, los que cierran la boca, que pueden ejercer una fuer- za de presin de ms de 500 kg./cm 2 . Masetero (fig. 4). Temporal (fig. 5). Pterigoideo externo (fig. 6). F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 66 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 10 Fig. 1. Esqueleto de la mandbula. Fig. 2. La cavidad glenoidea del temporal. Fig. 3. La articulacin temporomandibular. Fig. 4. Msculo masetero. FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:38 Pgina 66 Pterigoideo interno o masetero interno (fig. 7). Esfenomandibular. Un grupo menos potente, los supra e infrahioide- os que abren la boca, participando en la deglucin (fig. 8). Estos grupos musculares son susceptibles de espas- marse, de provocar as dolores referidos, aumento de las fuerzas de presin, y desrdenes mecnicos intra-articu- lares. NOCIONES DE BIOMECNICA 3-5 Distinguimos 3 tipos de movimientos 2 : Abertura/cierre. Lateralidad o deduccin. Propulsin/retropulsin. Los movimientos ms importantes son la abertu- ra-cierre y la diduccin, indispensables tanto en la masticacin como en la fonacin. Durante la abertura de la boca se produce un movi- miento de rototranslacin 1 : F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 67 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 11 Fig. 5. Msculo temporal. Fig. 6. Relacin entre el msculo pterigoideo externo y el menisco intraarticular de la ATM. Fig. 7. El msculo digstrico. FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:38 Pgina 67 Rotacin de los cndilos en la articulacin me- nisco-mandibular bajo la accin de los hioideos (digstrico). Translacin de adelante hacia atrs en la articula- cin temporomeniscal bajo la accin de los pteri- goideos externos. El menisco se desliza bajo el cndilo temporal. Es a la inversa cuando se cierra, los pterigoideos ex- ternos realizan una contraccin excntrica, permitiendo el retorno del menisco y del cndilo. Los msculos motores son los maseteros; los pterigoi- deos internos y los temporales. La diduccin est permitida por la contraccin del haz inferior del pterigoideo externo contralateral. LA OCLUSIN DENTAL La relacin de engranaje de los dientes determina la posicin centrada de las ATM 2 (fig. 9): una mala oclu- sin dental es generadora de espasmos musculares de trastornos mecnicos y por lo tanto de dolores. Por eso, es importante tener oclusin equilibrada. Es el primer tiempo del diagnstico antes del tratamiento manual. Una mala oclusin dental ser responsable de una tra- yectoria de evitamiento 1 durante el cierre de la boca, de presiones articulares anormalmente elevadas. La posi- cin de los dientes est sometida a la influencia de los empujes linguales a los cuales se oponen los msculos de las bocas (orbiculares de los labios, etc.) (fig. 10). FUNCIN PATGENA DE LOS ESPASMOS MASTICADORES Los msculos masticadores tienen como vocacin po- sicionar muy finamente la mandbula en el espacio. Es posible ejercer una presin nicamente sobre un dien- te. Los espasmos van a perturbar la biomecnica intraar- ticular y sern fuentes de dolores, isqumicos, fuente de una buena parte de dolores del sndrome crneomandi- bular 7,11-14 . El tratamiento de eleccin es la tcnica del spray and stretch del Dr. Travell 8 que permite aumentar la vascula- rizacin muscular, activar el gate control system para suprimir el dolor, relajar los msculos espasmados (fig. 11). Otras tcnicas como el stretching, la relajacin post-isomtrica o las tcnicas de Jones igualmente son eficaces 34 (figs. 12-14). LAS DISFUNCIONES INTRAARTICULARES Describimos 2 tipos de disfunciones 6-10 . F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 68 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 12 Fig. 8. Los msculos hioideos. FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:39 Pgina 68 Disfuncin posterior del cndilo 11-14 (fig. 15) El mecanismo es ms bien traumtico directo (cada, puetazo...). Esta lesin est mantenida por un espasmo del haz posterior del msculo temporal. El menisco est anterior, se produce un ruido articular durante la abertura de la boca. La abertura est limitada ya que el menisco impide que el cndilo descienda. La barbi- lla est desviada del lado homolateral dibujando una C. El menisco est anterior, se produce un chasquido a la abertura de la boca que est limitada porque el menis- co impide el descenso del cndilo. La barbilla desva del lado homolateral Disfuncin anterior del cndilo 11-15 (fig. 16) El menisco est POSTERIOR. Se produce un chas- quido durante el cierre de la boca. La barbilla est des- viada del lado opuesto dibujando una Z. F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 69 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 13 11 12 13 14 15 16 17 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 27 G D 26 25 24 23 22 21 Fig. 9. Contactos oclusales fisiolgicos en posicin de oclusin centrada segn RAMFJORD 2 . Fig. 10. Msculos de la lengua y el orbicular de los labios. FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:39 Pgina 69 F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 70 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 14 A B C D Fig. 11. A la izquierda, puntos gatillos del msculo temporal y zonas de dolores referidos segn TRAVELL 18 y a la derecha puntos gatillo del msculo mastero y zonas de dolor referido segn TRAVELL 18 . Trigger en la porcin alta del msculo. Dolor Msculo estirado Espasmo Inhibicin Alarma Fro Piel Tensin Trigger Fig. 12. Representacin esquemtica de las vas neurgenas patolgicas y accin del spray fro sobre la piel, y sobre el punto trigger miofascial activo 18 . FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:39 Pgina 70 El menisco est posterior, se produce un chasquido a la abertura de la boca. Se asocia un espasmo del haz pos- terior del temporal. La barbilla se desva del lado con- tralateral. Estas disfunciones responden bien a las tcnicas de manipulacin. RELACIN MANDIBULO-CERVICAL El equilibrio de los ATM posee una funcin prepon- derante sobre el equilibrio del raquis cervical 20,22,24 (figs. 17): los msculos cervicales forman parte ntegra del sistema. Existe una reciprocidad tnica entre el haz anterior del msculo temporal y el trapecio superior: los dos son msculos antigravedad. Se espasman en si- nergia. La cervicalgia es uno de los signos clnicos del Sn- drome crneomandibular. En un gran nmero de casos el tratamiento del sistema masticador es uno de los pun- tos importantes para el raquis cervical. F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 71 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 15 Fig. 13. Tcnica de spray and stretch del masetero. Fig. 14. Tcnica de Jones. Fig. 15. Cndilo posterior y subluxacin anterior del menisco. Fig. 16. Condilo anterior y subluxacin posterior del menisco. FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:39 Pgina 71 SIGNOS CLNICOS DEL SNDROME CRNEOMANDIBULAR 1,29-31 Dolores del odo y del ATM Pueden estar relacionados con el conflicto articular, la irritacin de la raz sensitiva de C3, o a los dolores referidos musculares. Laterodesviacion de la mandbula durante la abertura de la boca Causadas por los espasmos musculares del haz pos- terior del temporal homolateral y del pterigoideo ex- terno contralateral. Tambin puede estar relacionado con el BLO- QUEO MANDIBULAR debido al hecho de que el cndilo anterior sale primero durante la aber- tura. Disminucin de la abertura Observamos una abertura de menos de 4,5 cm en caso de espasmos de los msculos del cierre (masete- ros, pterigoideos, temporales). Chasquido meniscal Posee varios orgenes: Conflicto articular temporo-menisco-mandibular: sobre todo en caso de hipermovilidad reaccional del lado anterior. Incoordinacin motriz entre el pterigoideo externo y los otros msculos masticadores 1,35,36 . Mecanismo del chasquido precoz del menisco: (disfuncin anterior del cndilo) Cuando el cndilo ANTERIOR se traslada anterior- mente debe saltar el espesor del menisco 15-17,19 , produ- F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 72 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 16 Postura normal Desequilibrio posterior en caso de problema oclusal sin desequilibrio podal Clase I Clase II, divisin 1 Figs. 17. Trastornos oclusales y postura. FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:39 Pgina 72 ciendo el CLIC, lo que coloca el cndilo en la parte cen- tral, ms fina del menisco. Despus del CLIC, la traslacin del cndilo y la aber- tura de la boca, se producen con una mecnica menis- cal aparentemente normal. Mecanismo del chasquido tardo del menisco: (disfuncin posterior del cndilo) Cuando empieza la traslacin anterior del cndilo POSTERIOR, ste encuentra el menisco subluxado an- teriormente y no lo puede pasar, se bloquea. Zumbidos en el odo y vrtigos Las etiologas posibles son dobles: Angioespasmo de la arteria vertebral despus de una fijacin cervical produciendo una disminucin de la vascularizacin del odo interno (arteria cerebelosa inferior), isquemia de los centros labernticos. Fijaciones del hueso temporal irritando la arteria ca- rtida interna o el VIII nervio craneal, nervio auditivo. Cefaleas Las causas son plurifactoriales: Fijaciones C1-C2-C3 pudiendo repercutir sobre la arteria vertebral, el nervio de Arnold; y responsa- bles de espasmos musculares alggenos. Fijacin occipucio-temporal: a nivel del agujero ras- gado posterior, hace el 90 % de la materia venosa craneal. Dolores referidos a partir de los msculos mastica- dores o de los msculos cervicales superiores. Cervicalgias Se explican por la relacin antigravedad trapecio superior-haz anterior del temporal 14 . Esta engendra una modificacin de las lneas de gravedad. Existe una relacin tnica entre los msculos del cuello y masticadores. Un espasmo de los msculos masticadores es sinni- mo de prdida de la lordosis cervical a travs del largo del cuello. MECANISMOS DEL DESPLAZAMIENTO MENISCAL 16,17,19 Desplazamiento meniscal temporario La laxitud ligamentosa permite al menisco desplazar- se: hay hipermovilidad. El menisco reduce relativamen- te su posicin anormal durante la abertura de la boca. Historial de chasquidos, lo que corresponde al snto- ma mayor: el chasquido puede ser doloroso. Chasquido reproducible en la abertura de la boca, au- sencia de restriccin en traslacin de los cndilos. Estadio de inicio Chasquido desde ms de 6 meses. Chasquido no reproducible a la movilizacin lateral. Chasquido reproducible durante la abertura de la boca, inmediatamente despus de haber empezado la traslacin condilar o en la propulsin. Ligera laterodesviacin de la barbilla durante la abertura de la boca. Radiologa negativa. Estadio tardo Chasquido desde ms de un ao. Chasquido reproducible durante la abertura de la boca. Protrusin restringida con sensacin de bloqueo. Chasquido reproducible durante el cierre de la boca y la retropulsin. Laterodesviacin de la barbilla durante el cierre y la retropulsin: la laterodesviacin se hace del lado de la lesin. Radiologa: ligeros cambios degenerativos. Desplazamiento meniscal permanente En un segundo tiempo, el tejido retromeniscal pierde su elasticidad y la movilidad meniscal disminuye: adhe- F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 73 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 17 FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:39 Pgina 73 rencias se desarrollan. El chasquido se produce al final de la abertura de la boca. Historial de chasquidos y restriccin de movilidad: el dolor y la limitacin de movimiento son los signos prin- cipales. Disminucin de la abertura activa y pasiva. Dolor al estiramiento pasivo. Laterodesviacin a la abertura. En la radiografa se puede observar: Modificaciones artrsicas. Disminucin en traslacin del cndilo. Nota: se puede tambin observar: Restriccin articular repentina despus de una pe- rodo de chasquidos. Restriccin de diduccin de lado contralateral a la lesin. Crepitaciones articulares. Desplazamiento semi-permanente del menisco Chasquido reproducible durante la abertura de la boca, con restriccin de movilidad. Limitacin en la protrusin con sensacin de bloqueo y chasquido, seguida de una desaparicin repentina de la restriccin y vuelta a una abertura normal sin chas- quido, esto despus de haber desplazado lateralmente la mandbula, o bien despus de aplicar una presin fuer- te sobre la mandbula. Desviacin de la mandbula del lado afectado. La radiologa puede ser positiva o negativa. TRASTORNOS ESTOMATOGNTICOS Y DESEQUILIBRIO POSTURAL Existen varios captores que influyen sobre nuestro equilibrio postural 21,25 : Los ojos. La oclusin y el sistema masticador. Los pies. La piel. Etiologa de los trastornos posturales 31 1. Disfunciones de los captores posturales: Pies. Sistema estomatogntico. Msculos oculares (neuropatas de compresin del VI motor ocular externo y paresias del msculo recto externo del ojo). 2. Disfunciones vertebrales (vrtebras claves de b- veda y piedras angulares) y sacras. 3. Cicatrices (cutneas, viscerales + +). Las disfunciones craneales (Flexin del temporal, late- ral strain de la sincondrosis esfeno basilar) pueden tener una influencia importante sobre la postura global del paciente provocando una hipoconvergencia ocular por neuropata de compresin del VI-nervio motor ocular externo que inerva el msculo recto externo. Los pies representan un terreno de tratamiento im- portante en osteopata parietal, as como el sistema mas- ticador y los ojos en osteopata craneal: es decir como una disfuncin craneal puede repercutir sobre todo el cuerpo, y a veces como puede provocar sntomas a dis- tancia sin ninguna relacin aparente a primera vista. El aparato masticador hace parte del sistema tnico postural 21,25 1. El aparato masticador une las cadenas musculares anteriores y posteriores. 2. La mandbula y la lengua pertenecen a las cadenas musculares anteriores (papel pivote del hueso hioi- des). 3. El maxilar superior por intermedio del crneo est en relacin con las cadenas posteriores. 4. Hay ncleos del trigmino a lo largo del tronco ce- rebral y numerosas eferencias hacia formaciones, interviniendo en el equilibrio tnico postural (n- cleos de los nervios motores oculares, tlamo e hi- potlamo, XI). 5. Distintas experimentaciones confirman la influen- cia del aparato masticador sobre el apoyo podal, as F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 74 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 18 FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:39 Pgina 74 como la influencia del apoyo podal sobre el apara- to masticador. Los desequilibrios del aparato mas- ticador descompensan el sistema tnico postural, de la misma manera que los desequilibrios postu- rales perturban el sistema masticador. Varios modos de descompensacin pueden inter- venir 25 : Por el sistema muscular. Por el sistema oculomotor y distintas formaciones centrales. Por descompensacin del ncleo del XI. Por descompensacin craneal. Las disfunciones crneomandibulares son frecuen- tes en: Trastornos de la oclusin. Patologas linguales y trastornos de la deglucin. Los dimorfismos craneofaciales 2,21,23 Son de diferentes tipos y debern estar considera- dos en las tres direcciones del espacio. Distintas patologas pueden encontrarse, se dividen en dos sub-grupos: las clases II y III. Las clases II divisin 1, en las cuales los incisivos estn orientados hacia delante, con una ausencia, generalmente, de contacto anterior al cual se aso- cia una disfuncin lingual. Las clases II divisin 2 dnde los incisivos estn orientados hacia atrs, existe generalmente una su- pra oclusin asociada. Las clases II arrastran la cabeza y los hombros ha- cia delante: la posicin mandibular condiciona la posicin cervico-escapular. Las clases III estn representadas por los progna- tismos mandibulares, con una posicin baja de la lengua, desplazan la cabeza hacia atrs. Una retrognacia mandibular 7 es frecuentemente acompaada de: cifo-escoliosis, hiperlaxitud ligamen- tosa, genu valgo, pies planos; el conjunto corresponde a un desequilibrio muscular y ligamentoso desde la edad joven. Puede haber influencia recproca de las dis- morfosis maxilares sobre la totalidad del sndrome y re- cprocamente por eso es interesante tratar las dismor- fosis maxilares y las deformaciones revelantes de la ortopedia: gimnasia general, ayudando al endereza- miento raqudeo que produce el mismo propulsin mandibular; en bsqueda un equilibrio general del cuerpo, se puede conseguir un mejor equilibrio man- dibular. DIAGNSTICO DE UN DESEQUILIBRIO DEL MASTICADOR Empieza por el examen cuidadoso del raquis cervical. Estudio de la movilidad activa (figs. 18-20) Durante los movimientos de abertura, de cierre y di- duccin, anotaremos sobre un grfico: Todo movimiento doloroso. Todo chasquido meniscal. Toda limitacin de movimiento. F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 75 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 19 Abertura normal Abertura con laterodesviacin B A Fig. 18. Laterodesviacin de la barbilla en la abertura activa de la boca 39 . FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:39 Pgina 75 Palpacin de los msculos masticadores (figs. 21-23) Palparemos los msculos en la bsqueda de PUN- TOS TRIGGERS reproduciendo los dolores referidos. Palpacin de la movilidad de los cndilos mandibulares Nos esforzaremos en poner en evidencia el cndilo an- terior que se desliza hacia adelante el primero, y el cn- dilo posterior que sale con un tiempo de retraso. F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 76 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 20 Fig. 19. Medida de la abertura de la boca. Fig. 21. Palpacin del msculo temporal. Fig. 22. Palpacin del pterigoideo externo. Asimetra en la abertura de la boca C B A Palpacin de los cndilos en la abertura de la boca Dedos en los conductos auditivos externos Fig. 20. Palpacin de la ATM a la abertura de la boca 39 . Fig. 23. Palpacin del digstrico. FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:39 Pgina 76 Este test indica el sentido de las manipulaciones que hay que efectuar. Tests de movilidad analticos de la ATM (figs. 24A-C) Permiten por una parte de confirmar la disfuncin (cndilo anterior o posterior) y por otra parte de identi- ficar el tejido responsable del dolor (hueso-cartlago, cpsula o ligamentos, menisco, msculos). Una resistencia elstica en propulsin traduce un es- pasmo del haz posterior del temporal. Una resistencia elstica en retropulsin traduce un espasmo del pterigoideo externo. Un dolor que aumenta en traslacin anterior bajo decoaptacin se debe a la cpsula o a los frenos me- niscales. Un dolor que aumenta en traslacin posterior bajo compresin se debe al hueso subcondral o al cart- lago articular. Un dolor que aumenta en traslacin anterior bajo decoaptacin con un tope fuerte en el movimiento se debe al menisco subluxado. Examen de la oclusin dental (figs. 25-27) No debe existir ningn contacto durante la diduc- cin del lado que no trabaja. F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 77 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 21 Figs. 24A-C. Tests de movilidad analticos de la ATM. A B C Test de movilidad en propulsin Test de movilidad en diduccin Test de movilidad en retropulsin FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:39 Pgina 77 Los contactos dentales son estudiados gracias a pa- pel carbn. La llamada quinesiologa es muy interesante para poner en evidencia una interferencia oclusal. Si el examen es positivo, el paciente es enviado al odontologo. Examen osteopatico craneal y raqudeo Examen radiolgico Es un examen premanipulativo, permite eliminar las contraindicaciones a las manipulaciones. Los clichs dinmicos en abertura-cierre permiten confirmar el diagnstico mecnico (tabla 1). PAPEL DE LAS TCNICAS OSTEOPATICAS Accin sobre los msculos Msculo energa, estiramientos, tcnicas funcionales, thrust. La eleccin de la tcnica variar segn el tipo de problema presentado por el tejido diana: F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 78 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 22 Fig. 25. Test de movilidad en diduccin. Fig. 26. Bsqueda de una mala oclusin dental en diduccin. Fig. 27. Bsqueda de las interferencias oclusales: se estudia los contactos oclusales. Tabla 1. Diagnstico diferencial del dolor segn el tejido Traslacin anterior Traslacin posterior Traslacin anterior bajo traccin Traslacin anterior bajo compresin Traslacin posterior bajo traccin Dolor Final de amplitud elstico Dolor Final de amplitud elstico Si aumenta el dolor Si disminuye el dolor Aumento de la restriccin dura Disminucin del dolor Aumento del dolor Frenos meniscales o cpsula Espasmo haz posterior temporal o digstrico Hueso o menisco Espasmo pterigoideo externo Ligamentos Hueso Subluxacin anterior menisco Cpsula Hueso, cartlago articular FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:39 Pgina 78 Si el msculo est hipotnico, los estiramientos o las tcnicas funcionales no tendrn efectos mientras que, por el contrario, el msculo energa, las tcni- cas neuromusculares o los thrusts sern eficaces. Si el msculo est hipertnico, muy espasmado, el stretching, la inhibicin o las tcnicas funcionales permitirn retirar energa y reducir el tono. Los thrusts sern ineficaces y difciles de emplear. Accin sobre los ligamentos Slo son eficaces las tcnicas de bombeo, de articula- cin, y los estiramientos. Accin sobre las cpsulas articulares Slo son eficaces las tcnicas con thrust. El thrust estira la cpsula, lo que estimula los recepto- res de Ruffini as como los msculos. Esto estimula los receptores de Golgi. LAS TCNICAS DE THRUST PARA DISFUNCION POSTERIOR LA ATM O SUBLUXACION ANTERIOR DEL MENISCO 11,33,35-36 (figs. 28-30) En ningn caso deben ser realizadas fuera de los lmi- tes fisiolgicos de las amplitudes de los movimientos: en las tcnicas con thrust, si se emplea una velocidad suficiente puede obtenerse la separacin de las carillas articulares incluso en el medio de las amplitudes articu- lares. La puesta en tensin reductora debe respetar los ejes de los movimientos y los planos articulares: el thrust debe ser breve, de corta amplitud, para no provocar traumatismos, y muy rpido para sorprender las defen- sas musculares. El thrust provoca el estiramiento de las cpsulas ar- ticulares (corpsculos de Ruffini) y de los msculos monoarticulares (corpsculos tendinosos de Golgi), lo que lleva hacia la mdula espinal un reflejo aferente, la cual responde inhibiendo las motoneuronas alfa y gamma. F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 79 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 23 Fig. 28. Tcnica de thrust sentado para cndilo posterior o subluxacin anterior del menisco. Fig. 29. Tcnicas de thrust en diduccin para cndilo anterior. FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:39 Pgina 79 Metas. Abrir la articulacin, capturar el menisco su- bluxado, anteriorizar el cndilo mandibular. Indicaciones. Disfuncin posterior del cndilo man- dibular, subluxacin anterior del menisco, sndrome crneo mandibular, trastornos de la oclusin, test de movilidad para cndilo posterior positivo. Contraindicaciones. Fracturas recientes, tumores, os- tetis, hemorragias. CONCLUSIONES El tratamiento manual del ATM da buenos resulta- dos: sin embargo, el parmetro emocional y psicosom- tico es casi constante, no puede ser ignorado. Numerosas cervicalgias no pueden ser tratadas sin abordar esta articulacin. El tratamiento manual necesita una cooperacin entre el fisioterapeuta, el ostepata y el cirujano-dentista. El tratamiento casi siempre es pluridisciplinario. F. Ricard Terapia manual en las disfunciones de la articulacin temporomandibular 80 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):65-82 24 Fig. 30. Tcnica de thrust en diduccin en decbito supino para disfuncin de cndilo posterior. FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(2) 11/11/04 10:40 Pgina 80 1. Chouraqui M. Confrences sur larticulacin temporomandi- bular. Paris: CETMO, 1985. 2. Ramfjord S. ASH M. Locclusion. Edition Julien Prelat 1975. 3. Ricard F. Escuela de Osteopata de Madrid / Cursos craneales sobre la ATM (1995 a 2003). 4. Ricard F. 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Trastornos Temporomandibulares y Alteraciones Posturales de La Columna Cervical en Personal Asistencial Del Departamento de Odontología Del Hospital Militar Central