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TEMA MONOGRFICO PATOLOGA DEGENERATIVA DE LA RODILLA

Alteraciones femororrotulianas
J. Borrell Pedrsa y J. Puigdellvol Grifellb
a

Jefe de Servicios Mdicos. Servicios Mdicos F.C. Barcelona. Departamento de COT. Centre Hospitalari i Unitat Coronaria de Manresa.

uando nos referimos a las alteraciones rotulianas, existe cierta confusin. En muchas ocasiones el concepto de condromalacia, condritis o condropata slo define un estado clnico doloroso por alteracin macroscpica del cartlago, pero en ocasiones el dolor rotuliano existe sin una verdadera afeccin macroscpica cartilaginosa. Por ello debemos buscar siempre la causa real que provoca la sintomatologa con un deterioro del cartlago rotuliano. ANATOMA FUNCIONAL

Cudriceps

Retinculo lateral, vasto lateral y bandeleta iliotibial

Retinculo medial y vasto medial

El aparato extensor de la rodilla est compuesto por la asociacin de estructuras musculares, tendinosas y seas, encaminadas a formar un complejo funcional de estabilizacin de la rodilla: trclea femoral, patela, musculatura cuadricipital, tendn del cudriceps, tendn rotuliano, alern rotuliano medial (retinculo medial, vasto medial), alern rotuliano lateral (retinculo lateral, vasto lateral, fascia lata) (fig. 1A). La patela es un autntico hueso sesamoideo incluido dentro del aparato extensor, con una forma triangular, con una carilla externa ms ancha que la interna, y con un carilla interna asimtrica adyacente a las anteriores, denominada odd facet (fig. 1B). El cndilo femoral lateral tiene mayor altura que el medial y aporta un papel estabilizador pasivo a la tendencia natural del desplazamiento lateral de la rtula. El tendn rotuliano y el tendn cuadricipital confluyen sobre la rtula con un ngulo de seno externo de 170, lo que condiciona el desplazamiento lateral de la patela, oponindose al desplazamiento los alerones rotulianos mediales y laterales. El vasto externo es el vector ms importante de subluxacin. El vasto medial se horizontaliza distalmente hasta formar el vasto oblicuo medio con entidad propia. Estos dos componentes musculares van antagonizando su accin a medida que la rodilla se flexiona (fig. 1C). INTERROGATORIO DEL PACIENTE Es fundamental para el diagnstico. Cabe considerar el carcter hereditario del problema de la rodilla, el dolor bilateral, la inestabilidad desde la infancia y, principalmente, la dificultad y existencia de dolor en el desplazamiento sobre las escaleras. Los sntomas princeps son el dolor y los resaltes en la cara anterior con sensaciones de fallo. Habitualmente se considera que el dolor al subir y bajar escaleras refleja la existencia de un sndrome femororrotuliano. El dolor interno al subir escaleras debe relacionarse siempre con una afeccin femororrotuliana, pero el mismo dolor al bajarlas debe considerarse ms orientativo de alteraciones femorotibiales o de tendinopata anserina. Respecto al compartimiento lateral, el dolor al subirlas siempre es femororrotuliano y, al bajarlas, puede ser tanto femororrotuliano como femorotibial.

Tendn rotuliano

VMO

VMO

C Figura 1 A: Dibujo ap. extensor tif. (tomado de Insall). B: dibujo oddfacet. (Tomada de JM Vilarrubias. Patologa del aparato extensor de la rodilla). C: VMO (Tomada de JM Vilarrubias. Patologa del aparato extensor de la rodilla).

La existencia de sntomas compatibles con afeccin de las estructuras meniscales pueden asociarse (30%) a alteraciones femororrotulianas. El relato de sensacin de fallo articular o inestabilidad subjetiva normalmente es producida por una inhibicin refleja del tono cuadricipital con una prdida del control de la flexin de la rodilla. EXPLORACIN CLNICA
Inspeccin

El mejor mtodo de detectar el desplazamiento de la rtula, muy por encima de las tcnicas radiolgicas existentes, consiste en la

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Figura 3 Morfotipos. A) normo eje, B) genu varo, C) genu valgo, D) genu recurvatum, E) genu flexum (tomada de JM Vilarrubias. Patologa del aparato extensor de la rodilla).

Figura 2 Angulo Q. tif (Tomada de Insall).

evaluacin clnica. Es importante iniciar la exploracin valorando las caractersticas de la extremidad inferior, mediante el morfotipo del paciente. La inspeccin consistir inicialmente en valorar al paciente descalzo con las piernas descubiertas y los pies juntos en bipedestacin y posteriormente con los talones juntos en rotacin externa con un ngulo de 15 para valoracin. 1. En condiciones normales, las rtulas siguen una direccin divergente (aproximadamente 7) respecto al eje normal. 2. El ngulo Q, de apertura externa, est determinado por la interseccin en el centro de la patela de una lnea trazada en la espina ilaca anterosuperior, y otra trazada desde la tuberosidad tibial anterior (TTA) (fig. 2). 3. Del morfotipo rotacional (fig. 3): En el plano frontal: genu varo, genu valgo. En el plano sagital: genu recurvatum, genu flexum. En el plano horizontal, la alteracin torsional de los miembros inferiores, considerando: Anteversin femoral aumentada en la cadera, con una marcha en rotacin interna de rodillas y pies. En ocasiones la anteversin femoral puede ser ms acentuada en una cadera, provocando un adelantamiento de la hemipelvis con ascenso de la misma, produciendo una dismetra de extremidades y la consecuente escoliosis adaptativa. Retroversin femoral en la cadera, con marcha en rotacin externa y eversin de los pies. Torsin tibial interna aumentada, con una marcha con las rodillas en posicin frontal y la punta de los dedos hacia dentro. Hipertorsin tibial externa, frecuentemente asociada a la anteversin femoral, constituyendo un factor de inestabilidad rotuliana debido al aumento del ngulo Q.

Figura 4 Estrabismo convergente rotuliano. Anteversin femoral foto. tif (Tomada de JM Vilarrubias. Patologa del aparato extensor de la rodilla)

Un estrabismo convergente indicara anteversin femoral o torsin tibial interna exagerada (fig. 4). Un estrabismo divergente indicara basculacin externa de las rtulas en extensin.
Palpacin

Se realizar una palpacin sistemtica de todo el entorno de la rodilla, con el objetivo de detectar y definir cualquier relieve anormal (higromas, exstosis, lipomas, etc.). Colocaremos una mano encima de la rtula y realizaremos el recorrido articular para percibir los crujidos anormales que, si son dolorosos, nos pueden indicar el nivel lesional. La existencia de resaltes puede tener un origen en la existencia de una plica sinovial medial o condromalacia rotuliana. Cuando realizamos en extensin la palpacin, nos proporcionar informacin sobre la existencia de derrame articular con la maniobra del chasquido rotuliano; a su vez, nos permitir tambin la realizacin de maniobras de subluxacin rotuliana interna y externa

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para presionar con fuerza cada una de las facetas rotulianas y valorar el estado del cartlago articular. El placaje rotuliano consistir en la presin con ambas manos sobre la rtula. La presencia de dolor nos orientar un origen seo subcondral por cambios de presin de las microfracturas trabeculares rotulianas. Realizaremos maniobras de desplazamiento transversal para tener clara la estabilidad rotuliana, una hipermovilidad puede ser orientativa de inestabilidad, patela alta o displasia del cndilo externo asociadas a patela plana. En cambio, una disminucin de la movilidad es ms indicativa de patela baja. Valoraremos si el alern externo est retrado y si es doloroso. Un desplazamiento en sentido longitudinal tambin nos permite detectar el estado del cartlago articular. En pacientes que sufren episodios de luxacin recidivante de rtula es caracterstico hallar el signo de la aprensin de Smillie, consistente en un desplazamiento lateral de la patela y automticamente el paciente coge las manos del explorador para que no subluxe la rtula porque les reproduce los sntomas desagradables de la luxacin. La aplicacin de maniobras de extensin contrariada irn encaminadas a provocar una hiperpresin rotuliana con el objetivo de reproducir el estmulo doloroso. La ms clsica es la de Zhler (fig. 5), que consiste en la aplicacin de los dedos pulgar e ndice del examinador sobre el polo superior de la rtula con el objetivo de sujetarla, teniendo la rodilla en extensin y rotacin neutra y solicitando al paciente una contraccin brusca del cudriceps que provoca un dolor agudo e intenso. La deformidad en bayoneta de Trillat (fig. 6) es la traduccin del ngulo Q de los anglosajones. Decimos que el signo es positivo si con la pierna estirada y la rtula bien centrada en la trclea femoral tiramos una lnea imaginaria en sentido craneocaudal paralela al borde externo de la rtula y la TTA queda en la lnea o ms bien externa. Decimos que el signo es negativo si la TTA queda dentro. Se determina con la palpacin del tendn rotuliano desde el polo inferior de la patela hasta su insercin en la TTA, solicitando contracciones isomtricas del cudriceps y colocando los dedos del explorador en la patela y en la TTA. La desalineacin rotuliana se debe diagnosticar con la rodilla flexionada 15, con el explorador situado a los pies del paciente y de frente al mismo, observando una deformidad en bayoneta fisiolgica. Si a los 30 de flexin y rotacin neutra de la rodilla no se recentra la rtula, estamos probablemente ante una desalineacin del aparato extensor. La realizacin de tests dinmicos activos puede ser til como en el caso de patela alta o alteraciones trocleares. La alineacin de la cresta rotuliana con la trclea femoral se valora pidiendo al paciente que flexione la rodilla desde la extensin, colocando el dedo del cirujano en la punta inferior de la rtula y desplazndola hacia arriba al mismo tiempo que el paciente flexiona, se produce un resalte a partir de los primeros 10 de flexin. Si esta maniobra es dolorosa, nos orientar acerca del origen de la lesin cartilaginosa rotuliana o troclear. A escala muscular, debemos valorar activa y pasivamente su accin. Se valorar el arco de movilidad pasiva y activamente. La patela se fija en hiperextensin mxima. Durante su trayecto articular el contacto de la patela sobre la trclea femoral vara de forma que el tercio inferior de la patela se apoya en la trclea cuando la rodilla se halla a 30 de flexin, el tercio medio contacta a 60 de flexin y el tercio superior a los 90 de flexin. La existencia de atrofias musculares, y ms en el vasto interno, es orientativa de patologa femoropatelar. Un causa de inestabilidad rotuliana es la displasia del vasto oblicuo medial. La rigidez de los isquiotibiales es una de las causas ms importantes de sufrimiento rotuliano y se

Desplazamiento lateral: aprensin

Figura 5 Maniobras exploratorias rotulianas. A) cepillo rotuliano,B) maniobra de Zhler, C) test de la aprensin.

Figura 6 Deformidad en bayoneta de Trillat.

evala con el paciente en decbito supino levantando la pierna con la rodilla en extensin y el pie a 90 de flexin. Decimos que son cortos o tiran si no se sobrepasa los 80 sin que se empiece a doblar la rodilla. EXPLORACIN RADIOLGICA
Radiografa simple

Es imprescindible y, en la mayora de ocasiones, suficiente para llegar al diagnstico definitivo junto con una correcta exploracin clnica, un buen estudio radiolgico con las siguientes proyecciones (fig. 7): Anteroposterior en carga bipodal. Perfil estricto a 30 de flexin. Axial ambas rtulas a 30 de flexin. Axiales ambas rtulas a 20 de flexin. Perfil en carga con hiperextensin rotuliana.

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Proyeccin anteroposterior La realizacin con una placa de 30 120 (telerradiografa) nos permitir definir con exactitud el eje de la extremidad inferior valorando el valguismo y varismo. En condiciones normales el valgo fisiolgico es de 6 a 7. Proyecciones de perfil Esta proyeccin fue puesta de relieve por Maldague y Malgaigne. Es necesario obtener radiografas con una superposicin de la parte posterior de los dos cndilos femorales, para confirmar la precisin radiolgica del perfil. El signo de Maldague consiste en valorar la forma que presenta la rtula en la proyeccin de perfil en rodillas normales. Cuando presenta cierta inclinacin (subluxacin) adopta unas caractersticas determinadas con un estadio final de inclinacin que se corresponde con la imagen caracterstica del baln de rugby (fig. 8). Perfil estricto a 30 de flexin Nos ofrecer informacin bsicamente sobre la posicin de la patela (alta, baja o equilibrada), la bscula externa rotuliana y la morfologa de la trclea femoral. Existen diferentes ndices de medicin de la posicin rotuliana (Insall y Salvati, Blackburne y Peel, etc.), siendo el ms utilizado por nosotros el de Caton Deschamps (AT/AP = 1). El signo del cruce fue descrito por Dejour, siendo patognomnico cuando es positivo el de las trcleas displsicas. Es el punto donde se cruzan las dos lneas del fondo de la trclea, indicando que en este punto la trclea no tiene ninguna profundidad. Perfil en carga con hiperextensin Permite valorar el grado de recurvatum con el cudriceps en contraccin mxima. Tambin nos permite saber la altura de la rtula respecto a su posicin y la importancia de su desplazamiento. Finalmente, nos permitir valorar tambin con esta proyeccin el signo del cruce de Dejour. Algunos autores slo solicitan esta nica proyeccin radiolgica para completar el diagnstico clnico realizado.
Figura 7 Proyecciones radiolgicas de perfil. a) perfil 30 C, con ndice de Caton Deschamps para medicin altura de la parela (AT/AP = 1; rtula alta = > 1,2; rtula baja = > 0,8), b) perfil a 30 estandar, c) perfil con apoyo monopodal en hiperextensin Rxs perfil, ndice CD, hiperextensin. tif., d) axial a 30 y axial a 20 de Laurin con ngulo abierto lateralmente axiales 30, 20 con letras.

Proyeccin axial de ambas rtulas Las radiografas axiales tienen valor en cuanto nos muestran a 30 la zona inferior de la rtula, a 60 la zona media y a 90 la zona proximal. Se suelen realizar a 30 de flexin con dos proyecciones en rotacin neutra o rotacin externa de los pies. Menos valor tienen las de 60 y 90, ya que a partir de 30 en flexin todas las rtulas que no estn afectadas de alteraciones muy acusadas se recentran en el surco troclear. Axiales a 30. La realizacin de axiales a 30 nos ayudar a valorar la situacin de la rtula en la trclea. Podemos medir el ngulo troclear para valorar la displasia troclear. Axiales a 20. Nos permite tambin valorar la congruencia femoropatelar mediante el ngulo lateral femoropatelar de Laurin. En condiciones normales estar abierto lateralmente. Una alteracin del ngulo traducira una congruencia femoropatelar anormal.
Tomografa computarizada

Figura 8 Perfil a 30 con valoracin de los diferentes grados de basculacin rotuliana, con el estadio final en forma de baln de rugby. Rxs balon de rugby pelota. (Tomada de Insall.)

Nos permite estudiar de una manera precisa las diferentes torsiones y rotaciones de los componentes de la extremidad inferior. Haremos referencia principalmente a los siguientes (fig. 9). ngulo de anteversin femoral: formado por el ngulo del cuello femoral-eje bicondleo posterior. En condiciones normales suele ser de 18,9. ngulo de torsin tibial externa: formado por el ngulo condilomalelolar, con una media en la poblacin normal de 41,2.

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Distancia TA-GT: es la medicin de entre dos puntos trazados desde la garganta troclear y la tuberosidad anterior tibial, con respecto a la lnea bicondlea posterior. Su valor normal medio es de 11 mm. Se considera patolgico mayor de 15 mm, y representa la implantacin externa de la TTA. GAMMAGRAFA SEA Se utilizan el istopo radiactivo tecnecio 99 metaestable. Las imgenes hipercaptantes representan un proceso que aumenta el recambio seo. Es una tcnica muy sensible con poca especificidad (fig. 10). RESONANCIA MAGNTICA No es una tcnica de primera eleccin en las alteraciones femororrotulianas. Su utilidad ir encaminada a la valoracin del estado del cartlago y hueso subcondral mediante imgenes potenciadas en T2. Handelberg et al propusieron una clasificacin de lesiones condrales desde el estadio I que corresponden a la fase de edema visualizado en la artroscopia hasta el estadio IV con adelgazamiento e irregularidad del cartlago. Tambin tiene su utilidad la rodilla traumtica (fig. 11). ARTROSCOPIA El papel de la artroscopia en la evaluacin de la articulacin femororrotuliana ha sido reconocido desde hace mucho tiempo. Con ella es posible visualizar de forma directa el trayecto de la rtula y el estado del cartlago. Existen diferentes clasificaciones en las lesiones del crtilago, quizs la ms conocida e utilizada es la de Outerbridge: edema y reblandecimiento (grado I), fisuracin y fragmentacin pequea (grado II), degeneracin mayor (grado III) y ulceracin hasta ver hueso subcondral (grado IV) (fig. 12). ALTERACIONES FEMORORROTULIANAS Ante una afeccin femoropatelar debemos plantearnos, en primer lugar, la alteracin anatmica y/o mecnica que la ha provocado: desalineacin del aparato extensor, sobrecarga ligada al morfotipo, actividad fsica, etc. Consideraremos tres entidades en las cuales podemos englobar la sintomatologa global de la alteracin patelar: Sndrome rotuliano doloroso. Inestabildad rotuliana. Artrosis femoropatelar, siendo el resultado final de las dos entidades anteriores. SNDROME ROTULIANO DOLOROSO Es una entidad clnica de etiologa muy diversa, que se caracteriza por un cuadro de dolor en la regin anterior de la rodilla con episodios de seudobloqueo y fallos articulares, pero sin sensacin de inestabilidad ni luxacin rotuliana. El tratamiento ante esta sintomatologa es bsicamente conservador mediante rodillera y rehabilitacin con ejercicios isocinticos. En casos idiopticos con un origen mecnico, el fracaso del tratamiento conservador tras un perodo largo de tiempo puede desembocar en la aplicacin de un tratamiento quirrgico sobre el origen morfolgico del dolor: patela alta, patela baja, patela lateralizada, aplasia troclear, etc.
Figura 9 TC: valoracin de a) bscula rotuliana, y b) TA-GT.

Figura 10 Gammagrafa sea con aumento del trazador en regin rotuliana.

Figura 11 RM con lesin condral en trlea femoral. a) Perfil de la rodilla en T1 con imagen de lesin condral en trclea, y b) axial de rtula en T2 con la misma imagen condral y visualizndose el desprendimiento de un fragmento condral.

Figura 12 Lesiones cartilaginosas valoradas por artroscopia, a) grado I de Outerbridge, b) grado III de Outerbridge.

Inestabilidad rotuliana

Podemos considerarla de origen idioptico (displasia femoropatelar, luxacin congnita, luxacin habitual, luxacin recidivante y luxacin traumtica) o secundaria a vicios torsionales como el genu recurvatum, las desalineaciones o alteraciones en la TTA. Existen unos factores condicionantes: 1. Femorales: torsin femoral, hipoplasia del cndilo externo, aplasia troclear, genu valgo. 2. Fibiales: torsin tibial externa.

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Figura 13 Imgenes operativas. a) Realineacin proximal mediante lateralizacin vasto medial con capsulorrafia medial (tec. de Insall), b) realineacin distal con transposicin de la TTA y patelar release, y c) resultado final de una realineacin prxima y distal rotuliana.

Figura 14 Patela alta.

3. Rotulianas: alteraciones del crecimiento, hipoplasia faceta externa rotuliana, patela alta. 4. Musculares: hipertrofia vasto externo, atrofia del vasto interno. 5. Capsuloligamentosas: alargamiento del tendn rotuliano, insercin externa de la tuberosidad tibial, laxitud de la aleta rotuliana interna. Idioptica 1. Displasia femoropatelar. Las incongruencias mecnicas o funcionales sin un origen traumtico son las llamadas displasias. Es caracterstico una mayor solicitacin de la patela en sentido lateral, ocasionando en el curso de la enfemedad una condromalacia rotuliana y una inestabilidad del aparato extensor. 2. Luxaciones. Las luxaciones congnitas, habituales o recidivantes son manifestaciones clnicas distintas de las mismas anomalas del aparato extensor de la rodilla. Existen unas alteraciones a considerar, que se manifiestan en diferentes grados: Situacin anterolateral de la insercin distal del cudriceps y la patela. El genu valgo es comn en las luxaciones de rtula. La hipoplasia o aplasia del cndilo femoral externo y la aplasia troclear. En la luxacin congnita la patela se encuentra siempre luxada externamente, con una patela plana o deformidad en vrgula (tpica en la luxacin recidivante) asociada en muchas ocasiones a una patela alta. En la luxacin traumtica pueden o no existir las alteraciones anteriores, pero siempre existe un traumatismo previo. Inestabilidades secundarias Se puede dar en casos de alteraciones torsionales en la tuberosidad tibial anterior, en las desalineaciones o bien en el genu recurvatum.
Clnica

flexionar la rodilla la patela se desplaza hacia fuera por la hipoplasia del cndilo externo. Existen pocas alteraciones funcionales, con un vasto interno atrfico y una luxacin de la patela entre 0 y 30. La patela nunca est en contacto con la superficie articular. En las luxaciones traumticas existe una impotencia a la extensin y en ocasiones una flexin marcada si no se ha reducido la patela. Se palpar dolor en el borde interno y existir una sinovitis o hemartrosis. En ocasiones se puede palpar el desgarro en la cpsula interna y vasto interno. Cuando tenemos una luxacin recidivante, en la luxacin aguda slo tenemos signos clnicos en el borde interno de la patela, existencia de un resalte y presencia de hidrartrosis en ocasiones. En casos crnicos, podemos hallar una condromalacia en la regin medial y en la cresta rotuliana. Es necesario realizar unas radiografas axiales a unos 20 para valorar el desfiladero femororrotuliano.
Tratamiento

En la luxacin congnita podemos encontrar la rodilla en flexin por contractura de los flexores o por desplazamiento del cudriceps en su trayecto de actuacin. La movilidad de la patela es variable desde el mnimo desplazamiento hasta la posibilidad de movimiento transversal, pero sin conseguir la reduccin. Es caracterstica una deambulacin en X, por el genu valgo asociado, con dificultad al correr, bajar-subir escaleras, etc. El diagnstico radiolgico es imposible antes de los 3 aos porque la osificacin se produce a partir de los 3 aos. Si la luxacin habitual es completa, existe un fallo articular con brusca cada al suelo. La movilidad es anmala hacia los lados y al

Existen diferentes intervenciones que actan sobre el plano seo, capsular, muscular y tendn rotuliano, pero la tendencia actual es actuar de forma combinada sobre ellos. Cabe considerar el estudio del genu valgo como un factor predisponente. En las luxaciones agudas traumticas, el primer episodio es tratado de entrada con inmovilizacin enyesada durante 4 semanas. 1. En edad de crecimiento: Patelar release siempre, que consiste en la seccin del alern rotuliano externo por ciruga abierta preferiblemente (tcnica de Ficat). Realineacin proximal mediante lateralizacin vasto medial con capsulorrafia medial (tcnica de Insall). Realineacin distal sin actuar sobre la TTA, con transposicin de hemitendn. 2. En edad adulta (fig. 13): Correccin de los defectos asociados mecnicos. Patelar release siempre. Realineacin proximal (Insall). Patela alta (descenso de TTA). Genu recurvatum (osteotoma). Torsin tibial (osteotoma desrotatoria ICATME si existe un aumento de la torsin tibial externa con lateralizacin de la TTA). TTA externa en normoeje (transposicin). Realineacin distal con transposicin de la TTA excepto en genu varo y torsin tibial. Trocleoplastia asociada a realineacin proximal en los casos de trclea plana. Osteotoma vertical de cierre de la patela.

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3. Gestos quirrgicos sobre el cartlago: dependern segn el grado de afeccin mediante simples perforaciones, espongializacin o bien mosaicoplastia. PATELA ALTA Se define as, cuando la rtula est por encima de los bordes superiores de los cndilos femorales. Es ms frecuente en el sexo femenino en una proporcin de 8:2. En los primeros aos de vida puede ser un hallazgo casual, sin sintomatologa asociada.
Etiopatogenia

Distinguiremos dos aspectos: 1. Patela alta idioptica: por un aumento de la longitud del tendn rotuliano, sin otras alteraciones morfolgicas asociadas. 2. Patela alta funcional o secundaria: es consecuencia de unas alteraciones morfolgicas que provocan la situacin anmala de la rtula: Hipoplasia del cndilo femoral externo asociada con genu valgo. Espasticidad cuadricipital. Secundaria a fibrosis del cudriceps. Roturas del tendn rotuliano. Falsa patela alta del genu recurvatum por disminucin de la altura condilar-femoral. Secuela de la enfermedad Osggod-Schlatter.
Clnica

En la infancia suele pasar inadvertida, a no ser que se produzca una luxacin del aparato extensor. Se manifiesta en dos formas clnicas: 1. Forma condromalcica: dolor en la cara anterior de la rodilla, sin antecedente traumtico previo, con crujidos, dificultad al bajar y subir escaleras. 2. Forma subluxante: el sntoma principal es la inestabilidad, inseguridad, fallos articulares y a veces cadas. La evolucin final es hacia la luxacin del aparato extensor. Con el tiempo hallaremos lesiones cartilaginosas en la cara medial y cresta rotuliana.
Exploracin

Patelar release, consistente en una seccin completa del alern rotuliano. Realineacin proximal, realizando una capsulorrafia medial con transposicin a la lnea media del vasto medial (tcnica de Insall). 2. En edad adulta: realizaremos bsicamente dos gestos quirrgicos: Sobre el aparato extensor: si no existe genu varo, genu valgo o genu recurvatum, aplicaremos: Patelar release asociado a un descenso de la tuberosidad tibial anterior, sin medializacin de la misma si la tibia es vara, y tambin si existe un genu varo o la rodilla est en normoeje. Si existe una bayoneta de la TTA, se aplicar una osteotoma supratuberositaria desrotativa discretamente valguizante junto con el descenso de la tuberosidad anterior tibial. No se efectuar una realineacin proximal si no se trata de una luxacin recidivante o si en el mismo acto quirrgico se evidencia una luxacin del aparator extensor: entonces s se realizar una realineacin proximal. 3. Con alteraciones morfolgicas asociadas: realizaremos una realineacin proximal si existe luxacin recidivante. Genu valgo superior a 15. Corregiremos el genu valgo mediante osteotoma supracondlea femoral, y al mismo tiempo asociaremos slo un patelar release si con la correccin del valgo se nivela la patela. Genu recurvatum. Se realizar una ostetoma por encima de la tuberosidad anterior tibial (supratuberositaria) plana de apertura, junto a un patelar release. Gestos quirrgicos sobre el cartlago: depender del grado de afeccin. Se usarn simples perforaciones, espongializacin o bien mosaicoplastia. ARTROSIS FEMOROPATELAR No hablaremos de la artrosis femoropatelar en el contexto de una panartrosis. Sera el ltimo estadio en la patologa del cartlago rotuliano, segn Outerbridge: ulceracin hasta ver hueso subcondral (grado IV). Podemos relacionarla con la existencia de hiperpresin externa, secuelas de fracturas de rtula, patela alta, patela baja, etc. Por ello, encontraremos lesiones en la faceta medial en las luxaciones recidivantes, lesiones en faceta externa secundaria a hiperpresin externa, y lesiones en cresta central por patela alta o baja. Predomina en el sexo femenino, y tiene su aparicin en edades entre los 50 y los 60 aos, pero en muchas ocasiones hay una clnica previa.
Clnica

Se observa en bipedestacin un posicin ms alta de la patela con un engrosamiento en ocasiones de la grasa de Hoffa. Puede haber problemas de adaptabilidad de la patela con la trclea. La existencia de una hipermovilidad es muy manifiesta, incluso con luxaciones sin dificultad. Es bsico determinar si la patela alta es secundaria a un genu recurvatum, ya que sera tributaria de ciruga.
Radiologa

Es la forma de determinar objetivamente (fig. 14) y confirmar la patela alta. Aplicaremos las proyecciones radiolgicas ya mencionadas, haciendo hincapi en el perfil en hiperextensin en carga para valorar el genu recurvatum (normal hasta 15) y el perfil estricto a 30 para aplicar el mtodo de Caton Deschamps.
Tratamiento

Depender del conjunto morfolgico lesional y el estado del cartlago segn la edad sea del paciente. 1. En edad de crecimiento: estarn contraindicadas todas las intervenciones que puedan alterar el cartlago de crecimiento. Si presentan luxaciones recidivantes o momentneas, realizaremos un tratamiento paliativo de la luxacin:

El paciente refiere un dolor en la cara anterior de la rodilla irradiado en interlnea medial e incluso hueco poplteo; dificultad en la bajada y ascenso de escaleras; presencia de fallos articulares espordicos; claudicacin en butaca con cierta rigidez al andar en los primeros pasos; ausencia de tolerancia durante mucho tiempo la patela flexionada; crujidos retropatelares y deformidad globulosa de la cara anterior de la rodilla hasta estabilizarse en genu flexo. Hay que determinar el morfotipo (normoeje, genu varo, genu valgo, genu recurvatum o torsin tibial) que determinar el tipo de tratamiento y la existencia o no de derrames o dolor en ambas facetas articulares.
Radiologa

Se realizan las proyecciones estndar de la rodilla. En ocasiones la clnica no coincide con los resultados obtenidos por radiologa, por

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La bandeleta ileotibial tensa aumenta la traccin lateral de la rtula durante la flexin 120 de la rodilla. Lateral Medial Medial Lateral La existencia de unos isquiotibiales ten0 sos provocan un aumento de la flexin de la 90 rodilla con la consecuente carga en al apara30 to extensor. 60 El msculo vasto medial oblicuo es crucial en la accin de centralizar la rtula tras el estiramiento de las estructuras laterales. 90 60 La aplicacin de un tratamiento conserva30 dor se llevar a cabo (fig. 15) bsicamente en el sndrome rotuliano doloroso, en las luxacio120 nes de rtula, en tendinitis del aparato extensor, en casos de sndromes distrficos y en el paso previo a una ciruga reparadora. Se realizarn ejercicios de estiramientos de isquiotibiales, cudriceps y banda iliotibial. Se introducirn ejercicios de fortalecimiento del vasto medial oblicuo, sin dolor en cadena cintica abierta de 0 a 30 de flexin en rotacin externa del fmur. Posteriormente, se aplicarn ejercicios de cadena cintica cerrada de 30 a 60 de flexin. Y en la ltima fase, si la evolucin es satisfactoria, se realizar trabajo con isocinticos a velocidades medias-altas. Figura 15 Conceptos de tratamiento conservador. a) Presiones de contacto de la rtula con el fmur, El uso de tcnicas de electroterapia (US, b) estiramiento isquiotibiles, c) estiramientos cudriceps. magnetoterapia, crioterapia, TENS, lser, etc.) y la utilizacin de ortesis pueden ayudar a la la existencia de una artrosis muda (generalmente sin desalineacin disminucin del cuadro doloroso rotuliano. del aparato extensor) y una artrosis productiva (donde la rtula Bibliografa general suele estar lateralizada). Bernard AM. Manual de resonancia magntica nuclear. Aplicaciones biomecnicas.
Tratamiento

Conservador Los resultados son prcticamente nulos y pueden valorarse las infiltraciones con orgotena o corticoide depot. Actualmente debe considerarse la infiltracin de cido hilarurnico. Quirrgico Sin desalineacin del aparato extensor, podemos realizar patelar release asociado a: adelantamiento de la TTA (operacin de Maquet), espongializacin u osteotoma vertical de cierre rtula. Con desalineacin, siempre patelar release asociado a: a) en genu valgo, operacin de Maquet y recentraje de la TTA, y b) en genu varo, osteotoma supratuberositaria oblicua tridimensional ICATME o espongializacin asociada con lo anterior en pacientes jvenes. Hay autores que abogan por: patelectoma media con realineacin proximal tipo Insall (no en genu varo), o realizar patelectoma asociadada a cuadricepsplastia. CONCEPTOS DE TRATAMIENTO FUNCIONAL EN LAS ALTERACIONES FEMOROPATELARES Existen algunos conceptos biomecnicos a considerar y que son la base del tratamiento funcional a realizar: Las zonas de contacto entre la rtula y el fmur aumentan en la flexin progresiva de la rodilla. Las presiones de contacto femororrotulianas tienen un incremento mayor desde 30 a 60 y las zonas de mayor presin se hallan entre 60 y 90.

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