Desprendimiento de vtreo

posterior y de retina
Lorenzo Lpez Guajardo
a
y Miguel A. Teus Guezala
b
a
Seccin Retina. Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa.
b
Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
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recordatorio de semiologa
Semiologa del desprendimiento
de vtreo
E
l desprendimiento de vtreo posterior (DVP) es
un proceso degenerativo caracterizado por la
condensacin de las brillas del gel vtreo y su
licuacin, y da lugar a una serie de cavitaciones en el
interior del citado gel, llegando nalmente a separar-
se de la retina, a excepcin de su unin por su base a
sta.
En el ojo del joven, el humor vtreo es un cuerpo ho-
mogneo en estado de gel (g. 1). Con el tiempo, o
bien producto de factores como inamaciones, trauma-
tismos, cirugas intraoculares (catarata) o enfermedades
propias del ojo, asociados a la patologa del vtreo,
como la alta miopa, entre otras, el ojo sufre un fenme-
no de licuefaccin y contraccin (sinresis), con prdida
de su estructura normal, que llevar en denitiva a su
colapso y separacin de la retina. Una fase inicial y pre-
via de todo este proceso, es la degeneracin brilar del
El desprendimiento de vtreo es un
fenmeno normalmente benigno que en
raras ocasiones asocia una lesin en la
retina (desgarro retiniano). Este desgarro
puede evolucionar a un desprendimiento
de retina, por lo que todo paciente con
desprendimiento de vtreo agudo debe
ser explorado por el oftalmlogo.
Puntos clave
Los pacientes miopes, operados de catarata, con
presencia de lesiones degenerativas en retina
perifrica o historia familiar de desprendimiento
de retina son ms propensos a ste.
Los pacientes deben ser citados preferentemente
(< 24 h) en la consulta de oftalmologa si
presentan:
- Aparicin o aumento reciente brusco de moscas
volantes (miodesopsias).
- Aparicin de relmpagos (fotopsias).
- Aparicin en campo visual de sombra que,
desde la periferia del campo visual, aumenta
progresivamente hacia el centro.
El tratamiento proflctico del desprendimiento
de retina puede evitar la necesidad de ciruga
en muchos pacientes. La remisin temprana
es fundamental para evitar la progresin a
desprendimiento.
Anatoma del ojo
Figura 1
Humor acuoso
Crnea
Pupila
Iris
Cristalino
Humor
vtreo
Conjuntiva
Mcula
Arteria y vena
central de la retina
Nervio
ptico
Retina
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vtreo en que las brillas colgenas que lo conforman
se agrupan formando especies de bandas visibles por
el paciente y descritas como pelos, pelusas, pun-
tos o telas de araa que otan en el campo visual
(fenmenos entpticos-entopsia).
Al colapsar el vtreo en el interior del ojo, se produ-
ce una separacin entre su capa delimitante, llamada
hialoides posterior, y la retina (g. 2). La separacin del
vtreo en el nervio ptico generalmente arranca un ani-
llo de clulas gliales que se encontraban adheridas en
el borde, y comienzan entonces a otar frente a la reti-
na. Esto es percibido por el paciente como la aparicin
brusca de una mancha oscura, de diversas formas, que
ota frente a su campo visual (entopsia), generalmente
distinta y ms grande que las percibidas en la degene-
racin brilar.
En aquellas personas que sobrepasan los 65 aos de
edad este tipo de degeneracin del gel vtreo es la re-
gla; tiene una frecuencia del 60% a esta edad y aumen-
ta al 100% conforme lo hace la edad del sujeto y, en
ocasiones, es un proceso lento que puede durar aos.
No obstante, en los miopes el DVP aparece a una edad
ms temprana, relacionado con el grado de miopa que
presenten. Adems, este proceso puede estar favore-
cido por la presencia de inamaciones, traumatismos y
cirugas intraoculares.
La clnica que presentan los pacientes consiste en
la aparicin en el campo visual de un modo brusco de
moscas volantes (miodesopsias), que preocupa al
paciente teniendo que consultar de urgencia a menu-
do. El modo en que el paciente visualiza la mosca vo-
lante vara de unos a otros, percibindolas como unas
lneas, una maraa, crculos, etc., que se desplaza con
los movimientos de los ojos en diferentes direcciones y
Colapso del vtreo en el
interior del ojo que produce
una separacin entre su capa
delimitante, hialoides posterior, y la retina
Figura 2
Flotadores
desaparece en ocasiones si el DVP no entra en contacto
con el eje de visin. Estos escotomas se diferencian de
aquellos producidos por alteraciones en la va ptica
o en la retina, en los que se desplazan con exactitud
todos los movimientos oculares. Por s mismo, el DVP
no produce en el paciente nada ms que la molestia
de percibir en su campo de visin una opacidad que,
aunque al principio es bastante molesta, con el tiempo
se llega a atenuar, sin llegar a desaparecer.
La importancia del DVP radica en 2 circunstancias
fundamentales. La primera es la elevada frecuencia con
que esta afeccin se presenta en la poblacin general, y
por ello la alta tasa de consultas que conlleva. La segun-
da es la posibilidad de que la propia condensacin del
gel pueda precipitar un desgarro (rotura) en la retina
si se presenta alguna traccin vitreorretiniana anormal.
Por ello, un examen del fondo de ojo bajo dilatacin
farmacolgica es esencial para descartar estas uniones
y la consecuente enfermedad retiniana, tranquilizando
al enfermo, recomendando la vigilancia domiciliaria,
alertndole de los sntomas que pueden preceder a un
desprendimiento de retina (DR) y, si hubiese empeora-
miento, acudir a urgencias de oftalmologa.
El sntoma fundamental que debe alertar al paciente
de una posible complicacin del DVP es la aparicin
sbita de destellos o fogonazos (fotopsias) que
puede traducir la existencia de alguna traccin vitre-
orretiniana que puede conllevar un desgarro o agujero
retiniano por donde pueda migrar el vtreo lquido, di-
secando la retina sensorial en su unin con el epitelio
pigmentario y provocando un DR.
Semiologa del desprendimiento
de retina
El DR es un cuadro producido por acumulacin de l-
quido bajo la retina. Dicho lquido se ubica entre la re-
tina neurosensorial y el epitelio pigmentario retiniano,
generndose as un espacio real, de uno previamente
virtual (g. 3). El DR puede ser producido por mltiples
factores que incluyen: enfermedades vasculares, meta-
blicas, congnitas, y trauma, entre otros.
Dependiendo de la causa originaria, los desprendi-
mientos de retina se dividen en distintos tipos. Esto no
slo es importante para reconocer su etiologa, sino
tambin por su inuencia sobre las decisiones terapu-
ticas. Se pueden distinguir los tipos de desprendimien-
to de retina que se describen a continuacin.
Desprendimiento de retina regmatgeno
Del griego rhegma, que signica sura, rotura, corres-
ponden a aquellos desprendimientos de retina produci-
dos por una rotura del epitelio neurosensorial de la reti-
na, y son el tipo ms frecuente de desprendimiento.
Sus sntomas son la prdida de agudeza visual y/o
campo visual. El examen mostrar la retina desprendida,
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con un aspecto convexo, identicndose la(s) rotura(s)
de la retina causal(es) (g. 4). Raramente, el tamao de
las rupturas o la mala visibilidad puede hacer difcil su
identicacin, pero es posible visualizarlas en aproxi-
madamente un 97% de los casos.
Desprendimiento de retina de tipo
exudativo o seroso
Son generados por otra enfermedad ocular primaria,
que produce exudacin de lquido, alojndose ste en
el espacio subretiniano.
El sntoma cardinal es la prdida variable de agudeza
visual. Se produce una elevacin convexa de la retina,
con lquido subretiniano caractersticamente mvil. No
se observan roturas retinianas responsables del DR. El
examen casi siempre permite identicar la causa res-
ponsable de la exudacin.
Existen diversas etiologas que pueden generar este
tipo de DR: causas inamatorias, neoplsicas, anoma-
las congnitas y cuadros especcos, como el sndrome
de efusin uveal, entre otros. Su tratamiento es el de la
enfermedad de base.
Desprendimiento de retina de origen
traccional
Son generados por la existencia de una traccin anor-
mal en la interfase entre el vtreo y la retina, que produ-
ce que esta ltima se despegue.
Caractersticamente, las enfermedades retinianas
vasculares proliferativas, como la diabetes y retinopata
del prematuro producen este tipo de DR.
Sus sntomas son tambin la disminucin de agudeza
visual y prdida de campo visual. Debe destacarse que,
como en otros tipos de DR, pueden ser asintomticos
si no se compromete la regin macular. El examen clni-
co revela un DR en que, debido a la traccin causal, la
retina adopta una disposicin cncava y poco mvil, a
modo de tienda de campaa.
Su tratamiento es quirrgico y se basa en la disec-
cin de la traccin vitreorretiniana causal. Para ello es
necesaria la vitrectoma va pars plana. Su indicacin y
oportunidad de tratamiento depende de la patologa
causal y del grado de afectacin macular.
Desprendimiento de retina de mecanismo
combinado traccional-regmatgeno
Corresponde al mecanismo traccional anterior, pero al
que se le ha agregado una rotura en la retina. Su trata-
miento es siempre quirrgico.
Para entender la siopatologa del DR regmatgeno
es necesario entender el fenmeno del DVP. ste es el
factor ms importante en la gnesis de los desgarros
en la retina que producirn un DR. El DVP es una condi-
cin muy frecuente, en el ojo senil, dentro del fenme-
no normal de envejecimiento de los rganos como se
mencion previamente.
La importancia del DVP en la gnesis del DR radica
en que, al irse separando ambas capas, se puede pro-
ducir una traccin excesiva en zonas donde ambas se
encuentren adheridas rmemente (algunos autores las
denominan adherencias patolgicas), y por ello, se pro-
duce un desgarro retiniano, a travs del cual el gel v-
treo lquido podr introducirse hacia el espacio bajo la
retina, ocasionando un desprendimiento de ella.
La traccin del vtreo sobre la retina es percibida por
el paciente como la visin de luces fugaces en su cam-
po visual, llamadas fotopsias.
Acumulacin de lquido bajo la
retina que genera un espacio real
de uno previamente virtual
Figura 3
Fondo de ojo con
desprendimiento de retina
La imagen del desprendimiento retiniano es de una capa
elevada de tejido retiniano, con pliegues. En este caso qued
indemne la fvea, de modo que la agudeza visual fue normal,
pero el desprendimiento en la mitad superior produjo un
escotoma inferior.
Figura 4
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El comienzo brusco de miodesopsias y fotopsias, en
un paciente, debe hacer pensar en la posibilidad de un
DVP agudo y, por lo tanto, es de suma importancia que
ste sea sometido a un examen oftalmolgico comple-
to como ya mencionamos, en bsqueda de roturas en
la retina, que pudiesen producir un desprendimiento de
la retina. Un DVP agudo, sintomtico, se asocia a des-
garros en la retina en aproximadamente del 12 al 13%,
pero cuando se asocia adems un hemovtreo (sangre
en vtreo), dicho porcentaje aumenta a alrededor del
75%.
El hallazgo de un desgarro en las condiciones ante-
riores hace necesario su tratamiento para sellar sus bor-
des, idealmente mediante fotocoagulacin con lser
(tratamiento prolctico del DR), y as impedir su pro-
gresin hacia un DR. Cuando no existen desgarros en
la evaluacin inicial, la posibilidad de que ocurran en
un tiempo posterior es muy baja, y el paciente requerir
slo una adecuada explicacin de su enfermedad y re-
valuacin de la retina bajo dilatacin pupilar, cuando el
fenmeno de separacin del vtreo se haya completado
en unas semanas o ante la aparicin de nuevos snto-
mas. Se suele recomendar en este perodo la suspen-
sin de actividades fsicas bruscas.
En caso de progresin a DR, el tratamiento requiere
la recolocacin de la retina en su posicin original, bien
mediante la inyeccin de una burbuja de gas intraocu-
lar (retinopexia neumtica), bien en quirfano mediante
una aproximacin externa al globo jando explantes
que indentan la pared ocular o mediante una aproxima-
cin interna (vitrectoma).
J
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Banker AS, Freeman WR. Retinal detachment. Ophthalmol Clin
North Am. 2001;14:695-704.
Charles S. Vitreous microsurgery. 4th ed. Baltimore: Williams and
Wilkins; 2006.
Hikichi T. Time course of posterior vitreous detachment in the
second eye. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18:224-7.
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Ophthalmol. 2003;48:467-87.
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