Quemados Valoraci N y Criterios 9788492442461

Quemados
Valoracin y criterios de actuacin

Quemados
Coordinador
Dr. Ricardo Palao Domnech
QUEMADOS. VALORACIN Y CRITERIOS DE ACTUACIN
Coordinador: Dr. Ricardo Palao Domnech
1. edicin 2009
de esta edicin: ICG Marge, SL
Edita: Marge Medica Books - Valncia, 558, tico 2. - 08026 Barcelona (Espaa)
www.marge.es - Tel. +34-932 449 130 - Fax +34-932 310 865
Director editorial: Hctor Soler
Gestin editorial: Ana Soto, Laura Matos, Anna Palacios
Produccin editorial: Estela Serrano, Miguel ngel Roig
Colaboracin tcnica: Esther Solsona, Albert Roura
Compaginacin: Mercedes Lara
Impresin: Novoprint (Sant Andreu de la Barca, Barcelona)
ISBN: 978-84-92442-46-1
Depsito Legal: B-
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta edicin, incluido el diseo de la cubierta, puede ser reproduci-
da, almacenada, transmitida, distribuida, utilizada, comunicada pblicamente o transformada mediante ningn medio o
sistema, bien sea elctrico, qumico, mecnico, ptico, de grabacin o electrogrfico, sin la previa autorizacin escrita del
editor, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a Cedro (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org)
si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.
ndice
Autores 7
Introduccin 9
Captulo 1. Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo
y epidemiologa de las quemaduras 13
Captulo 2. Atencin inicial prehospitalaria, criterios de derivacin y condiciones
de traslado del paciente quemado 24
Captulo 3. Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apsitos 29
Captulo 4. Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas
de apoyo 38
Captulo 5. Sustitutos cutneos 43
Oriol Vernetta Rubio
Mdico Residente
Servicio de Ciruga Plstica y Quemados
Hospital Universitari Vall dHebron
Barcelona
Pablo A. Gmez Morell
Mdico Adjunto
Barcelona
Ricardo Palao Domnech
Mdico Adjunto
Barcelona
17983rpd@comb.es
Autores
ras minor es un rea un poco olvidada en la litera-
tura, y a pesar de los valiosos consejos presentes en
varias publicaciones,
1-4
no fue hasta el ao 2007,
cuando un grupo de especialistas europeos desarro-
ll un algoritmo de tratamiento que incluye una
gua paso a paso para los no especialistas, con los
principios actuales en la curacin de las quemadu-
ras y la eleccin de apsitos.
5
En vista de todo esto, el objetivo del manual
que el lector tiene entre sus manos es dar una gua
de actuacin en el manejo de las quemaduras
(especialmente, las de espesor parcial minor) que
pueda ser til al personal sanitario de hospitales
sin unidad de quemados y al de reas bsicas de
salud, teniendo en cuenta al personal de urgen-
cias, cirujanos plsticos y generales, traumatlo-
gos, dermatlogos, pediatras, geriatras y miembros
de en fermera. Por otro lado, este manual ofrece
al cirujano plstico una puesta al da especfica en
el tratamiento de las quemaduras. Con esta volun-
tad, incidiremos en una serie de puntos bsicos
como son:
1. fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico
y clnica. Mecanismo y epidemiologa;
2. quin debe ser trasladado, cmo y cundo a
una unidad de quemados;
3. manejo de las quemaduras;
4. cuidados poscuracin de la quemadura: pre-
soterapia y terapia con silicona;
5. sustitutos cutneos, aspecto bsico en el
tratamiento actual y futuro de las quema-
duras.
Finalmente, queremos agradecer al Laboratorio
Meda el apoyo ofrecido para que esta publicacin
haya visto la luz y confiamos en que el lector halle
temas de su inters, tanto por lo que se refiere a un
mejor conocimiento del manejo del paciente que-
mado, como a la revisin de algunos captulos espe-
cficos.
Dentro de los traumatismos que podemos sufrir
las personas, las quemaduras son las que mayor
repercusin fsica y psquica pueden ocasionarnos;
sin olvidar que son la segunda causa de muerte
accidental en los pases desarrollados. El dolor, las
circunstancias en que se producen, la espectacula-
ridad de las lesiones, la necesidad de curas locales,
el tratamiento quirrgico y/o rehabilitador, el so -
porte nutricional, psicolgico y psiquitrico, junto
con las posibles secuelas, bien sean fsicas o psqui-
cas, han hecho que el tratamiento de estas lesio-
nes, desde la dcada de 1960, cada vez ms, se
aborde desde un enfoque multidisciplinar en las
unidades de quemados.
Como hemos dicho, las quemaduras no son una
patologa infrecuente, aunque, en la mayora de
casos son de poca importancia y no implican con-
secuencias trascendentes para el que las sufre, si bien
pueden afectar a las actividades cotidianas, especial-
mente, cuando su tratamiento no se realiza de forma
adecuada. Y es que cabe sealar que la mayora de
quemaduras de espesor parcial (segundo grado
superficial-profundo) son tratadas en nuestro siste-
ma sanitario, de forma regular, por personal no
especializado y que ejerce en un hospital general o
en un rea bsica de salud, donde este tipo de heri-
das slo representa un pequeo porcentaje, con la
consiguiente falta de experiencia que esto supone.
Estas heridas presentan a da de hoy, en pleno
siglo XXI, una gran confusin en los diferentes aspec-
tos de su manejo; adems, en ocasiones, aparecen
evoluciones trpidas, as como trastornos funcio-
nales y cosmticos, que no son bien aceptados en
nuestra sociedad. Por todo ello y con el fin de con-
seguir un mejor resultado en los pacientes, las que-
maduras de espesor parcial deben ser adecuadamen-
te tratadas en centros no especializados y referidas
a las unidades de quemados en los casos que estn
indicados.
En contra de lo que pudiera parecer, el manejo
de las quemaduras de espesor parcial y quemadu-
Introduccin
Bibliografa
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2. Hudspit J, Rayatt S. ABC of burns. First aid and treat-
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5. Alsbjrn B, Palao R et al. Guidelines for the manage-
ment of partial-thickness burns in a general hospital or
community setting. Recommendations of a European
working party. Burns 2007; 33: 155-60.
10 Introduccin
Quemados
1. La piel
Como sabemos, se trata del mayor rgano del
cuerpo, representa cerca del 15 % del peso cor-
poral y cubre, aproximadamente, una superficie
de 1,7 m
2
en el adulto; adems, es el mayor r -
gano del sistema inmunolgico. Por otro lado,
la piel juega un papel fundamental en nuestra
homeostasis mediante el mantenimiento de la
temperatura corporal y el balance de fluidos,
as como en la proteccin del medio interno fren-
te a los peligros del entorno. Est compuesta por
dos capas: una externa llamada epidermis (la cual
est formada por queratinocitos en constante
proceso de regeneracin; es avascular y cuenta con
una alta capacidad de regeneracin) y una capa
interna, conocida como dermis (que, a su vez,
se divide en dos recubrimientos: uno superficial
y delgado llamado papilar y uno grueso y profun-
do, llamado reticular). La dermis contiene clulas
destinadas a realizar las principales funciones de
la piel como son: los fibroblastos, los mastocitos
y los macrfagos; adems, es rica en vasos san -
guneos, terminaciones nerviosas y en ella se loca-
lizan los folculos pilosebceos, bsicos en el pro-
ceso de epitelizacin posquemadura. Esta capa
interna es la que proporciona resistencia a la piel,
debido a sus propiedades elsticas, pero, a dife-
rencia de la epidermis, no se regenera. De esto
podemos deducir, fcilmente, que la calidad
de la cicatriz resultante tras una herida ser di -
rectamente proporcional a la afectacin de la
dermis.
Definicin del concepto quemadura: denomi-
namos as a las lesiones producidas en los
tejidos vivos por agentes fsicos, qumicos
y, eventualmente, biolgicos, los cuales pro-
vocan alteraciones que varan desde el eri-
tema a la destruccin de las estructuras afec-
tadas.
2. Fisiopatologa local
El calor aplicado a nivel celular produce desnatura-
lizacin de las protenas y prdida de la integridad
de la membrana plasmtica. La temperatura y la
duracin del contacto tienen un efecto sinrgico tal
que la necrosis celular tiene lugar tras un segundo de
exposicin a 69 C o tras una hora a 45 C. Tras
una quemadura, la necrosis se produce en el centro
de la lesin y pierde severidad conforme se aleja.
As, la descripcin de Jackson en 1953 de tres reas
concntricas sigue vigente hoy en da (vase la figu-
ra 1). Se puede distinguir, por tanto: el rea central
o de coagulacin (donde no hay clulas viables) y
alrededor de la misma el rea de estasis (caracteri-
zada por una mezcla de clulas viables y no viables,
alteraciones en la microcirculacin con fenmenos
de agregacin plaquetaria, depsitos de fibrina,
microtrombos, etc.) que nos puede llevar a la isque-
mia. Esta segunda rea representa, por tanto, la
zona de riesgo y puede evolucionar hacia la necro-
sis si se produce hipoperfusin, desecacin, edema
e infeccin. Con un adecuado manejo local de la
herida, estos cambios pueden ser reversibles;
1
si bien,
Captulo 1
Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica.
Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras
Zona
de estasis
Zona
de hiperemia
Zona
de necrosis
Figura 1. reas de afectacin cutnea tras una quemadura.
14 Dr. Ricardo Palao Domnech
Distinguiremos tres procesos en la fisiopatolo-
ga de la quemadura:
shock posquemadura;
respuesta inflamatoria;
respuesta hipermetablica.
Shock posquemadura. Inicialmente, tendremos la
fase hipodinmica. La quemadura provoca extrava-
sacin de plasma en s misma, as como en los tejidos
circundantes, lo cual conllevar una serie de cambios
hemodinmicos que incluirn: disminucin del gasto
cardaco, del volumen plasmtico, de la diuresis, del
flujo perifrico y de la liberacin de oxigeno; as como
aumento de la resistencia vascular sistmica.
3
El trata-
miento inicial, al igual que en otros shock hipovol-
micos, ser la rpida restauracin del volumen vascu-
lar y la preservacin de la perfusin tisular, con el fin
de minimizar la isquemia tisular. En caso de no tratar
adecuadamente la fase hipodinmica, pasaramos a la
fase hiperdinmica donde nos encontraramos con
una gran disminucin de la resistencia vascular sist-
mica, lo que comportara una inhabilidad patolgica
de responder con vasoconstriccin a la hipovolemia,
as como un gran aumento del gasto energtico, acom-
paado de una disminucin de la inmunidad. Todo
ello, a su vez, provocar un gran aumento del gasto
cardaco con un ligero incremento de la diuresis.
El edema juega un papel fundamental en este pro-
ceso. Es generalizado cuando la quemadura afecta a
ms del 25 %de la superficie corporal total y su for-
macin sigue un patrn bifsico: un inmediato y
rpido aumento del contenido de agua (70-80 %)
en el tejido quemado y un incremento gradual en
todos los tejidos en las 12-24 horas, alcanzado su
nivel mximo a las 24-48 horas postquemadura
4
(vanse las figuras 2 y 3). Es importante destacar,
tambin, el edema intracelular que se produce por
la alteracin de la membrana celular con cambios en
el potencial de membrana de -90 mV a -70 mV; la
muerte celular ocurre a -60 mV. Este descenso en los
potenciales de membrana se asocia con un aumento
intracelular del sodio y una disfuncin orgnica. En
resumen, podemos indicar que las causas del edema
posquemadura son:
aumento de la permeabilidad capilar;
aumento de la presin hidrosttica en la
microcirculacin;
en el gran quemado, deberamos aadir una correc-
ta reposicin hidroelectroltica y una modulacin
de la respuesta inflamatoria y metablica.
La zona ms perifrica es el rea de hiperemia. Se
caracteriza por presentar un dao celular mnimo,
con clulas viables y fenmenos de vasodilatacin
debidos a la accin de los mediadores locales de la
inflamacin. Los tejidos de esta zona suelen recupe-
rarse completamente, a menos que haya complicacio-
nes como hipoperfusin severa o infecciones.
Tras este repaso de la fisiopatologa local, se ha de
valorar ms, si cabe, el adecuado manejo de las que-
maduras y heridas en general, con el fin de evitar
una evolucin local trpida.
3. Fisiopatologa sistmica
La quemadura es un traumatismo que produce una
lesin por energa en diversas reas anatmicas con
mayor o menor repercusin sistmica. Tras produ-
cirse una quemadura se desencadenan una serie de
alteraciones, unas a nivel local, ya comentadas, y
otras a nivel sistmico cuando la superficie afectada
es superior al 25-30 %de la superficie corporal total,
independientemente de la profundidad de la misma.
Veremos una alteracin de los fluidos y electrolitos,
cambios metablicos, contaminacin bacteriana de
los tejidos y, finalmente, complicaciones de rga-
nos vitales.
Hoy en da, est plenamente reconocido que el
shock posquemadura es un complejo proceso de
disfuncin cardiovascular que no es fcil o comple-
tamente reparado por la reposicin de lquidos. La
lesin tisular genera una respuesta inflamatoria e
hipermetablica generalizada, se producen cambios
antignicos con hiperproduccin de mediadores
qumicos (citoquinas, interleukinas, histamina, bra-
diquinina, etc.), as como activacin de leucocitos.
2
Adems, algunas hormonas y otros factores media-
dores de la funcin cardiovascular (adrenalina, nor-
adrenalina, vasopresina, etc.) estn elevados tras la
quemadura. Ante esto slo hay dos posibilidades:
la regeneracin del proceso o la evolucin hacia el
fallo multiorgnico. En el paciente quemado, la
fuente de todas estas alteraciones es la propia que-
madura; por tanto, la escisin temprana de la misma
conllevar una mejora de la supervivencia y una dis-
minucin de la morbilidad.
Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras 15
importante descenso de la presin hidrostti-
ca intersticial;
relativo aumento de la presin onctica inters-
ticial.
Respuesta inflamatoria. Los pacientes quema-
dos, con o sin inhalacin de humos, presentan un
cuadro clnico producido por una inflamacin sis-
tmica. En la respuesta inflamatoria aguda repro-
ducen una serie de cambios (aumento de la permea -
bilidad vascular, activacin y migracin de los
leucocitos, fagocitosis y liberacin de metabolitos,
etc.) que pueden ser neutralizados por la propia pro-
teccin de la inflamacin o bien derivar al dao
tisular por la misma agresin del proceso inflama-
torio. Para describir los signos y sntomas de esta
situacin se introdujo el trmino sndrome inflama-
torio sistmico (SIRS). El SIRS incluye un rango
de severidad que abarca desde la presencia de taqui-
cardia, taquipnea, fiebre, leucocitosis e hipotensin
refractaria hasta, en sus formas ms severas, la apa-
ricin del sndrome de disfuncin multiorgnica
(MODS) y la muerte.
El trmino SIRS fue introducido en 1992 como
resultado de una conferencia consenso del Colegio
Americano de Cirujanos Torcicos y la Asocia -
cin Americana de Medicina Intensiva para des-
cribir el proceso inflamatorio sistmico, indepen-
dientemente de su causa.
5
Los signos clnicos aparecen en pacientes con
cuadros como sepsis, shock, traumas importantes,
quemaduras y pancreatitis. El diagnstico de SIRS
se realiza cuando existen dos o ms de estos signos
clnicos:
temperatura > 38 C o < 36 C;
frecuencia cardaca > 90 latidos/minuto;
frecuencia respiratoria > 20/minuto o pCO
2
<
32 mm Hg;
leucocitos > 12.000/l o < 4.000/l.
Diferentes estudios han demostrado que la per-
sistencia de criterios de SIRS durante ms de tres
das evolucionar mucho peor
6
en pacientes que-
mados y traumticos. El hecho fisiopatolgico fun-
damental es el dao tisular que puede resultar de
la lesin directa del trauma o de la lesin celular
inducida por los mediadores de la isquemia-reper-
fusin como los radicales libres del O
2
. El trauma- Figuras 2 y 3. Quemadura facial al ingreso. Edema a las 48 horas.
Un efecto local de esta reaccin es la posible afec-
tacin del tejido sano por el ataque inmunolgico. En
tal caso se desencadenar un mecanismo de feedback
para detener el ataque (vase la tabla 1 de Herndon
D. Total Burn Care 1996. Chapter 19, Pathophisiology
of the systemic inflammatory response syndrome). Cuando
esto ocurre, y los mecanismos de inflamacin escapan
al control local, todo el organismo entra en una res-
puesta inflamatoria sistmica. El SIRS representa un
fallo de los mecanismos del feedback.
En la respuesta inflamatoria sistmica, y por efec-
to de los mediadores de la inflamacin, se produce:
aumento de la permeabilidad celular;
fallo de la microcirculacin (vasodilatacin,
aumento de shunts);
hipermetabolismo;
hipercoagulabilidad.
Todo esto favorece la hipoxia celular, el dao
celular, el fallo orgnico y, si no se detiene, la muer-
te. Adems, el SIRS puede irse manteniendo y
tismo produce un incremento de la perfusin local
y una liberacin aguda de las citoquinas favorece-
doras de la inflamacin como son el factor- de
necrosis tumoral y las interleukinas IL-1 e IL-6.
Estas citoquinas atraen monocitos y neutrfilos
polimorfonucleares al rea afectada, al tiempo que
son estimuladas a abandonar el espacio intravascu-
lar y a dirigirse al espacio intersticial, donde segre-
garn enzimas proteolticas y radicales libres de O
2
que fagocitarn y digerirn bacterias y tejidos ne -
crticos con el fin de iniciar el proceso de regene-
racin. Si se trata de un traumatismo o de una
quemadura severa, se liberar una mayor cantidad
de citoquinas, lo que inducir un SIRS. A su vez,
para protegerse de una excesiva respuesta inflama-
toria que le sea perjudicial, el organismo desenca-
denar una respuesta antiinflamatoria mediante la
liberacin de mediadores como la IL-10 y el TGF.
Sin embargo, este estado antiinflamatorio puede
llevarnos a una situacin de inmunosupresin que
predisponga al paciente a infecciones oportunis-
tas y, finalmente, a la sepsis.
Agresin
(quemadura, sepsis, trauma, shock, pancreatitis)
Respuesta inflamatoria local (fisiolgica)
(mecanismos de feedback intactos respuesta limitada)
Dependiendo del grado y la duracin de la agresin
Respuesta inflamatoria sistmica (patolgica)
(fallo de los mecanismos feedback respuesta ilimitada)
1. Incremento permeabilidad 2. Fallo microcirculacin
Hipoxia
3. Hipermetabolismo 4. Hipercoagulabilidad
Dao celular
Fallo barrera intestinal Disfuncin orgnica Fallo barrera pulmonar
Fallo orgnico
Fallo multiorgnico
Crculo vicioso Crculo vicioso
Tabla 1. Fisiopatologa sistmica de las quemaduras.
potenciando por la implicacin del pulmn y el
intestino, ya que el aumento de permeabilidad epi-
telial en ambos rganos provoca la translocacin
bacteriana de la flora existente.
7
Los principales
mediadores de la inflamacin que se liberan y des-
encadenan el SIRS son:
Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina).
Radicales libres de O
2
(O
2
, H
2
O
2
, OH): daan
el endotelio vascular y aumentan la permea-
bilidad.
Histamina: aumenta la permeabilidad capilar.
Prostaglandinas: producen vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad capilar.
PAF (factor de agregacin plaquetaria): aumen-
ta la permeabilidad capilar.
Quininas-bradiquininas: aumentan la permea -
bilidad venosa.
Citoquinas: IL-6 (su presencia indica peor
pronstico); IFN- (interfern ), aumenta la
respuesta inflamatoria aguda. Su bloqueo con-
sigue disminuir, significativamente, los efectos
inflamatorios nocivos inducidos por las endo-
toxinas bacterianas.
Respuesta hipermetablica. Los pacientes con que-
maduras severas presentan una respuesta hipermeta-
blica superior a cualquier otra enfermedad o proce-
so traumtico. Quemaduras superiores al 40 % de la
SCT incrementarn la respuesta metablica entre un
80 y un 200 %, lo que implica un dficit de nitrge-
no de hasta 30 g/da.
8
En las primeras 72 horas habr
una disminucin de la respuesta para pasar, seguida-
mente, a una fase hipermetablica que durar ms
de nueve meses tras la quemadura.
Esta etapa se caracteriza por:
aumento del gasto cardaco;
aumento de la produccin de ATP a travs de
la neoglucognesis, lo cual implica a su vez:
aumento del consumo de oxgeno y glucosa;
liplisis;
protelisis;
aumento de la temperatura.
La intensidad de la respuesta depender de la exten-
sin de la quemadura, del peso corporal del paciente
en el momento del ingreso y del espacio de tiempo
transcurrido entre la quemadura y la escisin de la
misma. Adems, la presencia de infeccin ser una
dificultad importante en la recuperacin de la salud.
9
Todo este metabolismo redundante, y la subsi-
guiente prdida de protenas corporales, provoca un
descenso de las defensas inmunitarias, de la capacidad
de curacin de las heridas y lleva a la extenuacin del
organismo. Este estado se manifiesta, clnicamente, en
la prdida de la composicin corporal y en la apari-
cin de una importante atrofia muscular que, a su
vez, retarda la rehabilitacin de los pacientes.
9
La causa de esta respuesta hipermetablica es
desconocida; sin embargo, diferentes mediadores,
ya comentados anteriormente (PAF, IL-1, IL-6,
TGF, etc.) estn implicados en la regulacin de
esta respuesta.
10
Para la modulacin de este hiperme-
tabolismo actuaremos en diferentes aspectos: a nivel
ambiental (evitando las prdidas de calor y elevan-
do la temperatura ambiental a 33 C);
11
nutricio-
nal (mediante la instauracin de alimentacin en -
teral o parenteral, hipercalrica e hiperproteica);
ciruga precoz con escisin de las quemaduras y
cobertura temporal o definitiva de las mismas.
La fisiopatologa de las quemaduras elctricas
merece un comentario aparte, sobre todo aquellas que
son ocasionadas por el alto voltaje. Por lo que se refie-
re a la quemadura cutnea, se asocia con lesiones de
los tejidos profundos subyacentes debido al paso de la
corriente y al calor que sta genera en funcin de
la resistencia de los tejidos al paso de la misma, seme-
jando una lesin por aplastamiento.
12
La resistencia
al paso de corriente variar en funcin del tejido,
la existencia de sudor, el grosor de la piel, etctera.
La quemadura elctrica por alto voltaje puede
presentar tres tipos de lesiones:
1. la producida por el propio flujo de corriente;
2. arco voltaico, por el arco elctrico generado
por el paso de corriente de la fuente a un
objeto;
3. quemaduras trmicas por llama al encenderse
las ropas o el entorno donde tiene lugar el acci-
dente.
4. Diagnstico y clnica
La quemadura puede afectar a una o ambas capas
de la piel y puede extenderse a la grasa subcutnea,
al msculo e incluso afectar a estructuras seas.
13
sin de la superficie quemada. En tres o cuatro das,
la epidermis muerta se desprender y ser reempla-
zada por queratinocitos regenerados.
En las quemaduras drmicas superficiales o de
segundo grado superficial, la lesin alcanza la der-
mis papilar, lo cual se manifestar, clnicamente, de
forma caracterstica, con la presencia de flictenas,
lecho hipermico y exudativo. Todo ello es indica-
tivo de una buena perfusin vascular e hiperestesia
local (vanse las figuras 5, 6 y 7). Dichas lesiones
epitelizan, espontneamente, antes de los doce o
catorce das a expensas de las clulas epiteliales exis-
tentes en los anejos cutneos (folculos pilosebceos y
glndulas sudorparas) de la dermis profunda. Por lo
tanto, a menos que haya una complicacin local
(infeccin), curarn con una apropiada cura local, sin
riesgo de cicatrices patolgicas y sin necesidad de ser
tratadas quirrgicamente.
En las quemaduras drmicas profundas o de
segundo grado profundo, la lesin alcanza la der-
mis reticular. Clnicamente, no aparecen flictenas,
el lecho de la quemadura es plido, rosceo y seco,
lo que nos indica que hay una mala perfusin vascu-
lar. El paciente refiere sensacin de malestar y presin
ms que de dolor (vase la figura 8). En estos casos,
la capacidad de regeneracin a partir de la propia
lesin es mucho menor, debido a la afectacin de
capas profundas de la dermis, con lo que la reepite-
lizacin espontnea se retrasar ms all de los vein-
tin das. Esto conlleva una serie de riesgos, como
el de infeccin local, desarrollo de cicatrices patol-
gicas o bridas cicatriciales, que hacen recomendable
el tratamiento quirrgico de la quemadura, median-
te escisin y cobertura con autoinjertos.
En el diagnstico de una quemadura hay que tener
presentes tres elementos fundamentales: profundi-
dad, extensin y localizacin. El conjunto de estos
elementos nos determinar en gran medida, junto
con otros parmetros, el pronstico de la misma.
Segn la profundidad de las heridas podemos
clasificar las quemaduras de la siguiente forma:
eritema (primer grado, I);
drmicas superficiales (segundo grado super-
ficial, IIa);
drmicas profundas (segundo grado profun-
do, IIb);
espesor total (tercer grado, III).
El eritema o quemadura de primer grado es la
tpica lesin por exposicin solar y, clnicamente,
se caracteriza por enrojecimiento cutneo sin que
aparezcan flictenas o ampollas (ya que no hay pr-
dida de la integridad cutnea al estar slo afectada
la epidermis), si bien es muy doloroso (vase la figu-
ra 4). Nunca se contabilizar al calcular la exten-
Figura 4. Eritema solar. Figura 5. Flictena en quemadura drmica superficial.
A caballo entre estos dos grados, hay un grupo
importante de quemaduras que son, quiz, las ms
difciles de tratar. Se trata de las drmicas indeter-
minadas. Su importancia radica en que, dependien-
do del cuidado local que realicemos, evolucionarn
hacia la epitelizacin o precisarn tratamiento qui-
rrgico, con la trascendencia que ello supone para
el paciente. Clnicamente, pueden presentar flicte-
nas, muchas veces rotas, lecho rojo plido y ligera
hiperestesia. Con un adecuado tratamiento tpico
y reposo del rea lesionada, epitelizarn, espont-
neamente, en un tiempo de catorce a veintin das
sin necesidad de tratamiento quirrgico. Ahora bien,
si la evolucin no es correcta, estas quemaduras se
comportarn como drmicas profundas. La evalua-
cin inicial realizada por un cirujano experto acer-
ca de si una quemadura drmica curar en tres sema-
nas slo es acertada entre el 50-70 %de los casos.
14
Finalmente, hemos de valorar las quemaduras de
espesor total o tercer grado. En ellas, toda la dermis
est afectada y, en ocasiones, tambin, el tejido celu-
lar subcutneo y los planos musculares (vase la figu-
ra 9). En estos casos, no hay posibilidad de reepite-
lizacin desde el lecho de la herida. Clnicamente se
aprecia un lecho seco, blanco-amarillento, con aspec-
to de cuero y, en algunas ocasiones, con la presencia
de vasos trombosados. Existe una anestesia en toda
la zona por la completa destruccin de las termina-
ciones nerviosas. Por todo esto, es inevitable la esci-
sin e injerto de las mismas lo antes posible, de cara
a acelerar el proceso de recuperacin del paciente y
prevenir la infeccin y la cicatrizacin hipertrfica.
Figuras 6 y 7. Quemadura drmica superficial. Limpieza de esfa-
celos.
Figura 8. Quemadura drmica profunda (a), intermedia (b) y
superficial (c).
Figura 9. Quemadura de espesor total en el centro y drmica
profunda en la periferia.
A
B
C
4.1 Clnica sistmica
En la clnica sistmica de las quemaduras distingui-
remos dos fases: la aguda, que corresponde a las pri-
meras 72 horas posquemadura, y la subaguda, que
atae al periodo de tiempo posterior al tercer da.
4.2 Fase aguda
Se caracteriza por cambios hemodinmicos que se
pueden resumir en:
Shock: en todo paciente con quemaduras exten-
sas, a partir de un 20-30 %SCT, se va a produ-
cir un aumento generalizado de la permeabili-
dad capilar, con la consecuente extravasacin de
plasma, protenas y electrolitos. Todo ello origi-
nar una disminucin del volumen plasmtico
y del gasto cardaco que, a su vez, producir una
disminucin del flujo hepato-renal (oliguria),
as como del flujo del intestino delgado.
El cuadro de shock producir una anoxia
tisular, sin acompaarse de una disminucin
de las cifras de tensin arterial al producirse
una importante vasoconstriccin perifrica.
Por ello, las cifras de tensin arterial son poco
valorables en el tratamiento en la fase aguda
y nos hemos de guiar, fundamentalmente, por
las cifras de diuresis, que son expresin del
flujo renal.
Adems del aspecto local y la sensibilidad al
pinchazo, en la actualidad podemos realizar un
mejor diagnstico de la quemadura con el uso del
lser-doppler, el cual nos mide el flujo vascular
existente en la lesin. Esta prueba diagnstica se
debe realizar entre el segundo y el quinto da pos-
quemadura, habiendo demostrado una alta fiabi-
lidad (95 % de acierto).
15
El disponer de este sis-
tema nos orientar en gran medida a la hora de
decidir el tratamiento, bien sea conservador con
curas locales, bien sea quirrgico.
Para el clculo de la extensin de una quema-
dura podemos utilizar distintas reglas:
Regla de los 9: ciertas reas del cuerpo como
la cabeza, el cuello y las extremidades supe-
riores representan el 9 %de la superficie cor-
poral total (SCT); el trax, la espalda y cada
una de las extremidades inferiores, el 18 %;
por lo que respecta a los genitales, stos supo-
nen el 1 % (vase la figura 10). Los valores
son algo diferentes en los nios por las diferen-
cias de tamao respecto al adulto.
Regla del 1: la palma de la mano del paciente
equivale al 1 %de su superficie corporal total.
Tablas especficas: son las que se utilizan en
las unidades de quemados y en nios (tablas
de Lund y Browder).
Figura 10. Regla de los 9 calculada segn la edad.
rea corporal. Cuerpo del adulto Porcentaje
Brazo 9 %
Cabeza 9 %
Cuello 1 %
Pierna 18 %
Tronco anterior 18 %
Tronco posterior 18 %
rea corporal. Cuerpo del nio Porcentaje
Brazo 9 %
Cabeza y cuello 18 %
Pierna 14 %
Tronco anterior 18 %
Tronco posterior 18 %
9 %
1 %
Frontal
18 %
9 % 9 %
Dorsal
18 %
18 % 18 %
18 %
Frontal
9 %
18 %
9 %
Dorsal
18 %
14 % 14 %
La disminucin del volumen plasmtico
nos dar una elevacin importante en el hema-
tocrito.
Hay una excrecin acelerada de nitrgeno,
por protelisis. Frente a la agresin se produ-
ce una respuesta endocrina consistente en un
aumento de la produccin de adrenalina,
ACTH y cortisona, todo lo cual va a producir
un cuadro de hiperglucemia.
Hay una alteracin de la funcin cardaca
como consecuencia de la anoxia, la acidosis, la
hiperpotasemia y de factores bioqumicos como
sustancias (quininas) depresoras del miocardio.
Puede existir, tambin, una alteracin de
la funcin respiratoria por pulmn de shock,
por la inhalacin de gases txicos en el incen-
dio o por exceso en la fluidoterapia.
Tambin se puede producir una alteracin
de la funcin heptica y de la renal cuya mxi-
ma expresin es el fracaso renal agudo (FRA)
de origen prerrenal al ser insuficiente la fluido-
terapia en la reanimacin del quemado.
Prdida de plasma: como consecuencia del
aumento de la permeabilidad capilar, no slo
en el rea quemada sino de una forma genera-
lizada, se va a producir una extravasacin hacia
el espacio intersticial de agua, electrolitos y pro-
tenas, con una prdida importante de plasma
y con la aparicin de un importante edema.
Prdida de eritrocitos: se va a producir una des-
truccin de hemates en el rea quemada pero,
tambin, una hemlisis por aumento de la fra-
gilidad capilar y una retencin de los propios
hemates a nivel de los capilares. Todo ello pro-
duce una disminucin relativa y absoluta de
hemates, pero dicha anemia inicial se va a ver
enmascarada por el aumento del hematocrito
por la hemoconcentracin consecuencia de la
prdida de plasma.
Edema: ya hemos comentado las bases fisio-
patolgicas de su aparicin. El edema no slo
tiene lugar en el rea quemada sino, tambin,
a distancia, y produce importantes alteracio-
nes hidroelectrolticas. En l quedan secues-
tradas abundantes protenas, as como cantida-
des importantes de sodio (ya que los quemados
son como una esponja ante este mineral), lo
cual producir un cuadro inicial de hipopro-
teinemia e hiponatremia.
Por la destruccin de tejidos y hemates se
va a producir, adems, un cuadro de hiperka-
lemia.
4.3 Fase subaguda
Es la que se inicia a partir de las 72 horas posque-
madura y se caracteriza por:
Diuresis: la reabsorcin del edema a partir del
cuarto o quinto da va a producir un aumento
de la diuresis y del gasto cardaco, as como una
movilizacin del sodio. Existe en esta fase un
riesgo potencial de edema agudo de pulmn
por sobrecarga hdrica.
Anemia refractaria: el cuadro de anemia se
debe al aumento de la fragilidad por conti-
nuas prdidas durante las curas y la ciruga,
por la expansin del lecho capilar en las reas
de granulacin y, eventualmente, por los ele-
vados niveles iniciales de COHb (carboxihe-
moglobina). Se da un cuadro de hipocroma
y microcitosis, siguiendo a la hemlisis ini-
cial. Existe la necesidad de incrementar el
aporte de hierro y protenas para la regenera-
cin de eritrocitos.
Hipermetabolismo: hay un incremento genera-
lizado de toda la actividad celular y bioqumi-
ca. Se producen importantes prdidas de calor
en la evaporizacin del agua a travs de las que-
maduras; los grandes quemados necesitan unas
3.000-4.000 kcal/da.
Desequilibrio nitrogenado: el paciente con que-
maduras extensas presenta un importante
aumento del catabolismo proteico o nitroge-
nado. Hay un catabolismo tisular con prdida
de protenas musculares por neoglucognesis;
tambin aparecen prdidas de protenas a tra-
vs del tejido de granulacin de las heridas y
puede presentarse una disminucin de la inges-
ta oral por anorexia.
A todo lo anterior, cabe aadir un aumen-
to en el anabolismo proteico o nitrogenado
para la reparacin tisular.
Por todo ello se va a producir, inicialmen-
te, un balance nitrogenado negativo (es decir
se consumen ms protenas de las que se for-
man); dicho balance negativo persistir hasta
el cierre de la herida o hasta que se consiga
aportar suficiente cantidad de protenas para
Se pierde la capacidad de una correcta ter-
morregulacin as como el control de la evapo-
racin con una perdida excesiva de agua.
Se pierde, tambin, la funcin de la piel
como elemento de unin sensorial entre el sis-
tema nervioso central y el entorno.
5. Mecanismo
El mecanismo de produccin de las quemaduras
puede ser por:
1. Escaldadura: son las producidas por lquidos
calientes. Es el principal mecanismo de que-
madura en nios y adultos.
2. Llama, el mecanismo es la accin directa de
las llamas del fuego. Son las siguientes en fre-
cuencia.
3. Contacto: cuando la piel toca slidos calien-
tes como el tubo de escape de las motos, el
horno de la cocina, etctera.
4. Elctricas: debido al paso de corriente elctri-
ca, bien de alta tensin (> 1.000 voltios), o bien
de baja tensin (< 1.000 voltios).Tambin se
incluyen en este mecanismo las producidas por
una deflagracin elctrica (fogonazo), a pesar
de que no hay paso de corriente elctrica y fisio-
patolgicamente se comporta como una que-
madura trmica. En las quemaduras producidas
por alto voltaje, las lesiones locales acostum-
bran a ser muy importantes, siendo preciso, en
muchos casos, amputar las extremidades afec-
tadas por el paso de la corriente, pudiendo, asi-
mismo, producir lesiones en otros rganos.
5. Qumicas: son producidas por agentes qumi-
cos, que se pueden clasificar en cidos, bases,
compuestos orgnicos e inorgnicos. Acostum -
bran a ser ms graves a nivel local que el resto
de quemaduras estudiadas y precisan tratamien-
to quirrgico en un porcentaje ms elevado.
Segn sea el producto qumico involucrado
tambin se pueden presentar alteraciones de
tipo sistmico (como la hipocalcemia en las
lesiones ocasionadas por el cido fluorhdrico).
6. Radiacin: son las producidas por una fuen-
te de radiacin (ionizantes, calricas, etc.)
como las solares, radiactivas o las producidas
por un brasero.
compensar las prdidas. Al positivizarse el
balance nitrogenado se acelera el proceso de
curacin.
Estos cambios cuantitativos y cualitativos del
metabolismo proteico no slo afectan al ritmo
de curacin de las heridas sino tambin a la res-
puesta inmune, siendo una de las causas del cua-
dro de inmunosupresin de los quemados.
Desorden del metabolismo de las grasas: hay un
aumento de la oxidacin de las mismas como
respuesta al trauma, lo cual es un factor impor-
tante en la prdida de peso.
Alteraciones del metabolismo de las vitaminas:
hay un incremento en las necesidades de vita-
mina C, tiamina, riboflavina, etctera, y un
deficiente ingreso por la anorexia.
Cambios seos y articulares: puede haber altera-
ciones limitadas a los huesos (osteomielitis,
osteoporosis, fracturas patolgicas, etc.), o bien
presentarse en las estructuras pericapsulares
(calcificaciones, osteofitos); tambin hay modi-
ficaciones en las articulaciones (artritis spti-
cas, anquilosis, luxaciones, etc.); cambios por
contractura muscular (malposicin de articu -
laciones, escoliosis, etc.), anomalas en el creci-
miento y amputaciones.
Alteraciones endocrinas: se produce una dis-
minucin de la funcin gonadal, un posible
agotamiento adrenal, un riesgo de lcera de
Curling por estrs y otras alteraciones endo-
crinas.
Desequilibrio electroltico: hay un incremento
en las necesidades de potasio y calcio por los
procesos curativos; una prdida de potasio,
sodio y calcio a travs del tejido de granula-
cin, y deficientes ingresos.
Alteraciones circulatorias: hay una disminucin
del volumen sanguneo. Una disminucin de
la presin onctica por hipoproteinemia. Una
tendencia a la trombosis venosa por hiperpro-
trombinemia, aumento del fibringeno y enca-
mamiento prolongado.
Puede haber complicaciones de las enfer-
medades renales o cardacas preexistentes.
Prdida de las funciones de la piel: hay una dis-
minucin de la proteccin contra la invasin
de grmenes con un riesgo importante de infec-
cin. Tambin se pierde la proteccin mecni-
ca frente a los traumatismos fsicos y qumicos.
6. Epidemiologa
Las quemaduras son consecuencia, fundamental-
mente, de accidentes domsticos (55-60 %), labo-
rales (15-20 %) y, en mucho menor grado, son
debidas a accidentes de trfico, autoagresin y agre-
sin de otras personas. En Catalua se atienden
unas 100-150 quemaduras/100.000 habitantes/
ao, de las cuales unas 2.000 son tratadas en la
Unidad de Quemados del Hospital Universitari
Vall dHebron de Barcelona; 550-600 de estos pa -
cientes requieren ingresar en la misma.
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1996; 40 (6):956-61.
su prioridad ser identificar a las vctimas, as como
garantizar su rescate y puesta a salvo lo ms lejos
posible del lugar del suceso, con el fin de que pueda
procederse a la atencin sanitaria por parte del per-
sonal desplazado.
1
De forma sistematizada se deben
tomar una serie de precauciones, como llevar guan-
tes, mascarillas y gafas, con el fin de prevenir el con-
tacto con sangre o fluidos corporales.
2
En lo refe-
rente al paciente, se debe retirar toda la ropa daada,
evitando, de este modo, una lesin mayor; as como
todos los anillos, relojes, joyera y cinturones, ya
que pueden retener calor y producir un efecto tor-
niquete a nivel digital con el consiguiente compro-
miso vascular.
3
A nivel local, actuaremos enfriando la zona que-
mada con lo que dispongamos en aquel momento;
puede ser agua, suero fisiolgico o bien hidrogeles.
El rpido enfriamiento puede reducir la profundi-
dad de la quemadura y disminuir el dolor. No obs-
tante, debemos ser cuidadosos con las medidas esco-
gidas, ya que si se produjera un enfriamiento a nivel
global del paciente podra provocar hipotermia con
fibrilacin ventricular o asistolia (de ah que, hoy
en da, los servicios de emergencia utilicen, preferen-
temente, hidrogeles). En cualquier caso, evitaremos
utilizar hielo, ya que puede daar ms a la piel o
provocar hipotermia.
En caso de que el mecanismo sea un agente qu-
mico, adems de lo dicho anteriormente, continua-
remos con la irrigacin con agua de forma conti-
nua sobre el rea afectada hasta llegar a un centro
hospitalario. No se deben utilizar neutralizantes
contra los agentes qumicos debido a la generacin
de calor, lo cual puede generar un mayor dao tisu-
lar. Slo est indicado, en caso de disponer, el uso
de productos anfteros como Diphoterine
.
Si nos hallamos ante una vctima por corriente
elctrica, debemos desconectar dicha corriente para
retirarla de la fuente; si esto no es posible, utiliza-
remos algn material que no sea conductor con el
objetivo mencionado de separarla de la fuente.
4
1. Introduccin
En las ltimas dcadas, los avances en el manejo de
accidentados han mejorado la supervivencia y re -
ducido la morbilidad en el paciente traumtico y
los grandes quemados. El tratamiento integral de
estos ltimos se ha concentrado en las llamadas uni-
dades de quemados donde, de forma monotemti-
ca, se trata este complejo traumatismo. Su coste eco-
nmico es elevado y, siendo los recursos limitados,
cada unidad se concibe como centro de referencia
de un rea geogrfica ms o menos extensa. En estos
momentos, en Espaa hay once unidades de que-
mados. Adems, contamos con varios servicios de
ciruga plstica donde se atiende a pacientes con
esta patologa hasta un 15 % de SCT.
Est demostrado que uno de los factores que ms
influye en la disminucin de la morbimortalidad del
paciente quemado es la rapidez en el inicio de un
tratamiento adecuado. Por tanto, cabe destacar que
de poco servira disponer de unidades punteras en
tecnologa y preparacin para el tratamiento de que-
maduras si la atencin que recibiera el paciente fuera
tarda o tuviera lugar en malas condiciones.
Para que el sistema funcione correctamente deben
estructurarse una serie de actuaciones prehospitala-
rias que garanticen la atencin del paciente quema-
do tanto en el lugar del accidente y durante su trans-
porte como, en caso de ser necesario, en un hospital
hasta que sea posible su traslado al centro de refe-
rencia. Es responsabilidad de las administraciones
generar los recursos suficientes para garantizar una
cobertura ptima desde todos los ngulos necesa-
rios: logstica, medios materiales y personal capaci-
tado para el tratamiento de quemados.
2. Atencin inicial prehospitalaria
La primera responsabilidad del equipo de emergen-
cias es evitar conductas de riesgo; en segundo lugar,
Captulo 2
Atencin inicial prehospitalaria, criterios de derivacin y
condiciones de traslado del paciente quemado
Atencin inicial prehospitalaria, criterios de derivacin y condiciones de traslado del paciente quemado 25
Con el fin de sistematizar, dividiremos la aten-
cin mdica inicial del quemado en:
valoracin primaria;
valoracin secundaria.
La valoracin mdica primaria pasa por consi-
derar que todo paciente quemado es, potencialmen-
te, un paciente politraumatizado, ya que la quema-
dura es consecuencia de un suceso accidental que
puede haber causado tambin otro tipo de lesiones
tan importantes o ms, incluso, que la propia que-
madura. Por lo tanto, la primera actuacin pasa por
identificar y descartar aquellos problemas que pue-
dan comprometer de forma inmediata la vida del
paciente. Esto se ha estandarizado en la aplicacin
del llamado ABC de la reanimacin, asegurando
una va area permeable y garantizando una ade-
cuada funcin ventilatoria y cardiocirculatoria.
La exposicin a gases calientes y humo proce-
dente de la combustin de diferentes materiales
puede daar el tracto respiratorio. Esto podra deri-
var en la formacin de un edema que llegara a obs-
truir la va area. Inicialmente, se debe administrar
oxgeno humidificado al 100 %a todos los pacien-
tes sin signos de distrs respiratorio. La obstruccin
de las vas areas superiores se puede desarrollar rpi-
damente, por lo que, en caso de sospecha de afec-
tacin de las mismas por humo o gases, se debe
monitorizar de forma continua el estado respirato-
rio para valorar la necesidad de soporte ventilatorio.
La intubacin endotraqueal se debe hacer antes de
que el edema oblitere la va area.
2
Aleteo nasal, estridor larngeo, aumento de la
frecuencia respiratoria, quemaduras torcicas cir-
cunferenciales de espesor total son algunos de los
sntomas que nos harn sospechar que hay afecta-
cin de la va area.
La presin arterial no es el mejor mtodo para
monitorizar un paciente con quemaduras extensas
debido a los cambios fisiopatolgicos que acompa-
an estas lesiones. El control del pulso nos puede
ayudar ms en la monitorizacin de la resucitacin
hdrica.
Si las quemaduras se han producido a conse-
cuencia de una explosin o accidente de trfico,
hemos de tener presente la posibilidad de lesiones
a nivel de la mdula espinal. Por ello, procedere-
mos a la inmovilizacin cervical y a la estabilizacin
de la espalda antes de ejercer cualquier desplaza-
miento del paciente. Asimismo, debemos descartar
la presencia de sangrado agudo, tanto a nivel abdo-
minal como de las extremidades.
En la valoracin mdica secundaria, una vez ase-
guradas las constantes vitales del paciente, realiza-
remos una rpida anamnesis y una exploracin fsi-
ca ms pormenorizada para acabar de identificar el
resto de traumatismos y de patologas de base aso-
ciadas. Se colocar una va endovenosa por la cual
se administrarn lquidos, preferentemente Ringer
Lactato, a un ritmo de 500 ml/hora en el adulto
y 250 ml/hora en nios de cinco aos en adelan-
te; en menores de esta edad no se recomiendan vas
endovenosas.
3
Esta va tambin nos permitir la
administracin de analgsicos a dosis suficientes
para controlar el dolor. Se evitar la administra-
cin va intramuscular o subcutnea por la impre-
decible absorcin. Asimismo, evitaremos adminis-
trar antibiticos.
Es entonces cuando debemos valorar las que-
maduras (localizacin, profundidad y extensin)
y conocer el verdadero alcance de las lesiones; de
tal modo que podremos iniciar el tratamiento ade-
cuado para estabilizar al paciente y permitir su
traslado con garantas.
A nivel local, slo se requerir proteger las heri-
das del entorno con un vendaje o sbana trmica.
Hoy en da, los hidrogeles cumplen, perfectamente,
esta funcin; adems, proporcionan enfriamiento de
la herida, alivio del dolor, as como una reduccin
de la prdida de calor durante el transporte, evitan-
do, de este modo, la hipotermia. Evitaremos colo-
car cremas y apsitos que, posteriormente, puedan
dificultar la valoracin de las quemaduras.
Adems de la extensin, localizacin y profun-
didad de las quemaduras (con frecuencia sobredi-
mensionadas si no se est versado en el tema) debe-
mos valorar otros factores pronstico como son: la
edad del paciente, las reas afectadas por la quema-
dura, la existencia de otras enfermedades de base,
la presencia de traumatismos asociados y, por su -
puesto, la causa de la quemadura.
Cuando existen mltiples vctimas, el caos puede
dificultar nuestras acciones, por ello, en este con-
texto toma gran importancia el concepto de triage
o de seleccin, con el fin de optimizar recursos y
poder asegurar a cada lesionado el tratamiento ms
adecuado.
manos, pies, genitales, perineo y articula-
ciones mayores;
5. todas las quemaduras circulares;
6. todas las quemaduras elctricas, incluido el
fogonazo;
7. todas las quemaduras qumicas;
8. quemaduras con inhalacin de humos;
9. quemaduras con traumatismo asociado;
10. lesiones menores en pacientes con patolo-
ga de base que pueda afectar negativamen-
te a la evolucin y al tratamiento de la que-
madura;
11. hospitales sin personal o equipamiento cua-
lificado para el cuidado de nios quemados
crticos.
4. El transporte del paciente quemado
Antes de trasladar a un paciente quemado y, even-
tualmente, politraumatizado a la unidad de quema-
dos debemos estabilizarlo. El tiempo crtico es el
invertido en llevar hasta el lugar del accidente la aten-
cin mdica adecuada al afectado y no lo que tarde-
mos en que ste ingrese en la unidad de quemados!
El quemado tolera bien, en general, un traslado
durante las primeras 24 horas desde el accidente,
sobre todo si el viaje no excede de los sesenta minu-
tos. Pasado este tiempo es mejor posponer el tras-
lado hasta despus del tercer da, cuando se haya
resuelto la fase aguda de reanimacin hdrica.
Es necesaria una buena comunicacin entre el
personal sanitario de origen y el de destino. En ori-
gen se informar sobre el estado del paciente, sus
antecedentes y el mecanismo de la lesin, as como
de las medidas teraputicas adoptadas. Es el
momento de asesorarse con respecto a la pauta de
reanimacin a seguir y las condiciones del trasla-
do. Para calcular la necesidad de lquido en la rea-
nimacin hdrica del adulto hay diferentes frmu-
las, pero por su sencillez aconsejamos hacer el
clculo inicial siguiendo la frmula de Parkland:
4 cc/kg/%quemadura. Siempre tenemos que tener
presente que esto slo es una gua y que, en fun-
cin de la evolucin, deber irse corrigiendo. El
cristaloide escogido es el Ringer-Lactato. El par-
metro que mejor nos indicar la evolucin es la
diuresis. Se tiene que conseguir una cantidad de
0,5 cc/kg peso paciente / hora.
El triage debe hacerse, en el mismo lugar del
suceso, por una persona capacitada y con experien-
cia suficiente para decidir en base al pronstico del
individuo, evacuando primero al que ms posibili-
dades tiene de sobrevivir.
3. Criterios de traslado a una unidad
de quemados
La Asociacin de Quemados Americana (ABA) ha
establecido unos criterios de gravedad para decidir
el traslado a una unidad especializada. En base a
estos puntos, hemos elaborado una gua para orien-
tar a los profesionales de la emergencia mdica y de
los centros hospitalarios, aunque siempre ser el
profesional implicado el que, en ltima instancia,
deber decidir.
Consideramos que deberan derivarse a una uni-
dad de quemados los siguientes afectados:
3
1. cualquier paciente con quemaduras de
segundo y tercer grado > 15 %;
2. nios < 10 aos o adultos > 50 aos con que-
maduras de segundo y tercer grado > 10 %;
3. quemaduras de tercer grado 5 %, indepen-
dientemente de la edad del afectado;
4. quemaduras de segundo y tercer grado
(independientemente de su extensin) que
afecten a reas importantes desde un punto
de vista funcional y/o cosmtico: cara,
Figura 1. Nia de veinte meses. Quemadura drmica superficial
y profunda por escaldadura.
Atencin inicial prehospitalaria, criterios de derivacin y condiciones de traslado del paciente quemado 27
En la tabla 1, se recogen las medidas y requeri-
mientos que se deberan seguir al trasladar un
paciente a una unidad de quemados, en funcin del
tiempo transcurrido desde el accidente y del lugar
desde donde se traslada.
Segn las administraciones locales, existen
organizaciones (cada comunidad autnoma tiene
la suya, SEM, SAMU, etc.), que coordinan este
tipo de eventos. Son los responsables de garanti-
zar que el tratamiento del paciente quemado no
se interrumpe durante el traslado. Por ello es
importante valorar qu tipo de personal debe
acompaar al paciente, con qu medios tcnicos
de soporte vital contamos y qu tipo de transporte
utilizaremos.
Durante el trayecto cumpliremos las siguientes
premisas:
monitorizar las constantes vitales;
asegurar la va area;
va venosa permeable;
garantizar una diuresis horaria adecuada;
aislar las quemaduras para evitar su contami-
nacin;
evitar la hipotermia;
conseguir niveles de sedo/analgesia ptimos;
valorar la necesidad de sonda nasogstrica.
Teniendo en cuenta el estado del paciente y la
distancia a recorrer, debe decidirse qu medio de
transporte es el adecuado (terrestre o areo).
Figura 2. Nio monitorizado y envuelto con una manta trmi-
ca, a punto de ser trasladado en una UVI mvil.
Traslado: duracin
Minutos o tiempo inferior a una hora
Lugar del accidente Centro sanitario Centro sanitario
Va IV
Rehidratacin
Analgesia
Inicio del tratamiento
de lesiones asociadas
Va IV
Sonda vesical
Rehidratacin
Analgesia
Inicio del tratamiento
de lesiones asociadas
Diagnstico preciso
Retirar ropas
Lo mismo +
Historia clnica
Analtica
Tratamiento de patologa
previa
S No
Tabla 1. Condiciones que deberan cumplirse al trasladar un paciente, en funcin de la duracin y lugar del traslado. Texto resalta-
do en rojo: actuaciones imprescindibles a realizar.
El transporte areo merece un comentario espe-
cial, ya que ocasiona fuerzas de aceleracin y des-
aceleracin durante las maniobras de despegue y
aterrizaje, as como vibraciones, ruidos y turbulen-
cias que pueden influir en el estado del paciente.
Los helicpteros son un medio til y rpido de
transporte, muy valorado por la facilidad de acceso
al lugar del accidente y al hospital (helipuerto). Pero
slo permiten recorrer distancias cortas, con buena
visibilidad (no viajan por la noche) y con condicio-
nes climticas ptimas. Un espacio de habitabili-
dad reducido dificulta la atencin del paciente si
existen complicaciones durante el vuelo, pudindo-
se precisar de un aterrizaje de emergencia si, por
ejemplo, el afectado se inestabiliza y precisa de intu-
bacin. El dficit de insonorizacin puede poner
nervioso al paciente y dificultar la transmisin de
rdenes entre el personal sanitario. Adems, la cabi-
na del helicptero no est presurizada y el descen-
so de la presin atmosfrica puede causar alteracio-
nes en la oxigenacin (ley de Dalton) y expandir
acmulos patolgicos de aire en el individuo (ley
de Boyle-Mariotte).
5
La ley de Dalton dice que en una mezcla de
gases, la presin total es la suma de las presiones
parciales ejercidas por cada uno de los gases que
componen dicha mezcla. Como al ascender en altu-
ra la presin baromtrica de la atmsfera descien-
de, tambin lo harn las presiones parciales de los
gases que la conforman y, entre ellos, el oxgeno.
Por lo tanto, deberemos dar suplementos de oxge-
no a los pacientes (sobre todo si presentan proble-
mas respiratorios) para asegurar una respiracin
correcta.
La ley de Boyle-Mariotte dice que para una tem-
peratura dada, el volumen ocupado por un gas es
inversamente proporcional a la presin ejercida.
Como al ascender en altura la presin baromtrica
de la atmsfera desciende, el volumen ocupado por
el gas se incrementar. Esto es importante conside-
rarlo cuando el paciente presenta complicaciones
tales como neumotrax, neumoperitoneo y/o leo
paraltico. Por lo tanto, deberemos haber drenado
convenientemente dichos acmulos (drenaje tor-
cico, drenaje abdominal, SNG) antes de hacer el
transporte areo de dichos pacientes.
Los aviones medicalizados salvan muchos de los
problemas referidos para los helicpteros. Permiten
cubrir distancias mayores, no estn tan influidos
por las condiciones atmosfricas, estn presuriza-
dos y presentan mejores condiciones de habitabili-
dad para el paciente y el personal mdico. Sin
embargo, son caros y precisan de un aeropuerto
prximo.
Bibliografa
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American Burn Association 2005.
5. Mlcak RM, Buffalo C. Chapter 7. Pre-hospital manage-
ment, transportation, and emergency care. Total Burn
Care, third edition 2007.
mbito sanitario, con compresas humedecidas con
suero fisiolgico. No hay consenso sobre cunto
tiempo se debe estar enfriando el rea quemada
(cinco, diez o quince minutos). En lo que s hay
acuerdo es en evitar el enfriamiento del paciente.
Hoy en da, disponemos de los hidrogeles que cum-
plen tanto la funcin de enfriar la quemadura, sin
enfriar al paciente, como la de dar una proteccin
bactericida. Adems, es una cura que ofrece un gran
confort al afectado y est especialmente indicada en
la primera asistencia y para el traslado del paciente
a un centro sanitario.
En el caso de las quemaduras qumicas, hemos
de tener en cuenta su particularidad. El producto
qumico contina actuando mientras est en con-
tacto con la piel del paciente. A causa de esto, es
muy importante la inmediata retirada del agente.
Esto obligar a retirar las ropas y a proceder a una
cuidadosa y abundante irrigacin con agua en la
misma escena del accidente. La irrigacin ser por
un perodo de tiempo de entre veinte minutos y
hasta dos horas, en funcin de la concentracin
y del agente implicado. El objetivo es conseguir neu-
tralizar o eliminar el agente causal. El sitio donde
se realice la irrigacin debe tener un lugar de dre-
naje, evitando que el agua quede estancada, ya que
en caso contrario dicha agua, que contiene produc-
to qumico, podra afectar otras zonas corporales
del paciente. Exceptuando algn agente especfico,
se recomienda evitar la utilizacin de neutralizan-
tes, ya que la reaccin exotrmica que provocan
genera calor y puede agravar la lesin local, adems
de retardar la hidroterapia.
En estos ltimos aos en Europa se ha venido
utilizando, en lugares de trabajo donde se usan
agentes qumicos, la descontaminacin de piel y
ojos con Diphoterine
. Se trata de un polvo solu-

ble en agua fabricado por el Laboratorio Prevor,
Valmondois (Francia), que se dispensa en diferen-
tes presentaciones disuelto en agua y estril. Esta
solucin es hipertnica, anfotrica y se puede uti-
1. Introduccin
El tratamiento de las quemaduras, tanto sistmico
como tpico, ha experimentado una serie de cam-
bios durante todo el siglo XX y principios del XXI
que ha marcado las pautas de actuacin de todas
las unidades de quemados alrededor del mundo,
obligando a los especialistas a conocer todos los
avances que se han producido y a adaptarse a las
tecnologas que han ido apareciendo.
Peridicamente, se han realizado reuniones de
consenso
1
entre las distintas unidades especializadas
en la atencin del paciente quemado por tal de man-
tener una actualizacin de conocimientos y unos cri-
terios de tratamiento uniformes a nivel global.
Durante el siglo pasado, los esfuerzos se centra-
ron en establecer las pautas de reanimacin hdri-
ca y recuperacin del shock por quemadura, consi-
guindose un aumento de la supervivencia en
grandes quemados. Asimismo, se avanz en el tra-
tamiento tpico, reduciendo las tasas de infeccin
gracias a las cremas y pomadas con poder antibac-
teriano.
En los ltimos aos, los esfuerzos se han centra-
do tanto en obtener nuevos tratamientos que modu-
len la respuesta inflamatoria a nivel sistmico,
2
como
en desarrollar curas tpicas que ofrezcan ventajas
frente a las cremas clsicas.
En este sentido, con la aparicin de los nuevos
apsitos, se ha avanzado en trminos de confort de
los pacientes, disminucin del dolor en las curas y
un manejo ms adecuado de las infecciones.
2. Cuidados iniciales de las quemaduras
En el momento en el que se produce la quemadu-
ra trmica, sta debe procurar enfriarse lo ms rpi-
damente posible, cuidando de no disminuir la tem-
peratura del paciente. Esto se conseguir irrigando
la zona afectada con agua, o bien, si se est en un
Captulo 3
Cuidados locales de las quemaduras:
uso de cremas y apsitos
Dr. Oriol Vernetta Rubio
lizar en cualquier rea del cuerpo. La hipertonici-
dad previene la penetracin del producto qumico
en los tejidos y hace posible crear un flujo reverso
por el que se elimina el agente. Su carcter anfot-
rico le permite actuar sobre los agentes corrosivos
e irritantes, que son el origen de las quemaduras
qumicas, tal como los cidos, bases, agentes oxi-
dantes y reductores.
Por tanto, tiene un doble efecto:
las propiedades mecnicas del lavado con
agua;
el hecho adicional de ser neutralizante y que-
lante, con lo que al mismo tiempo acelera y
optimiza el proceso de descontaminacin.
Las flictenas que se formen deben desbridarse en
ambiente estril antes de realizar una cura oclusiva.
Esto nos permitir, por un lado, visualizar el lecho
para poder diagnosticar la profundidad de la que-
madura y, por otro lado, colocar la crema o apsi-
to de la cura en contacto directo con la lesin.
En el caso de quemaduras muy extensas que
requieran traslado a una unidad especializada, puede
optarse por no desbridar las flictenas, cubrir las
lesiones con hidrogeles y realizar el traslado lo ms
rpidamente posible para que puedan realizarse las
curas en la misma unidad de quemados.
Por norma general, siempre realizaremos curas
oclusivas, ya que una buena cobertura de las que-
maduras nos producir mayor proteccin, mejor
gestin de las prdidas hdricas y un efecto analg-
sico muy importante. Excepcionalmente, en que-
maduras puntiformes o quemaduras faciales muy
pequeas, podremos realizar curas expositivas.
A la hora de elegir con qu producto realizare-
mos la cura hemos de tener en cuenta una serie de
consideraciones:
valoracin de los productos de que dispone-
mos;
posibilidad de que nosotros sigamos contro-
lando al paciente o si ste ser derivado;
plan de curas (24 horas, tres das, etc.);
caractersticas del paciente (edad, situacin
social, entorno, etc.);
caractersticas de la quemadura (grado, loca-
lizacin, extensin).
Tras estas consideraciones, decidiremos qu pro-
ducto se adapta mejor a las necesidades del paciente.
Otras medidas que deben tomarse son la vacu-
nacin antitetnica y la administracin de analg-
sicos. No deben prescribirse antibiticos.
Tras la cura, los miembros afectos debern man-
tenerse en reposo y elevados para evitar la forma-
cin de edemas, situacin que dificulta la reepite-
lizacin de las quemaduras y que, incluso, puede
provocar una profundizacin de las mismas.
A continuacin pasamos a detallar las caracters-
ticas de las cremas y apsitos que se estn utilizando
con ms frecuencia en las unidades de quemados.
3. Cremas
El uso de cremas para el tratamiento de las quema-
duras es antiguo y ha experimentado muchos cam-
bios a lo largo de la historia.
Utilizaremos cremas que posean actividad fren-
te a diferentes grmenes, ya que, a pesar de que las
quemaduras son, generalmente, estriles en el
momento agudo, con el paso de los das pueden
infectarse, complicando enormemente el proceso
de epitelizacin y condicionando secuelas estticas
y funcionales.
Es importante recalcar que, en la actualidad, los
nuevos apsitos estn desplazando el uso de estas
pomadas gracias a las ventajas que nos aportan y
que sern descritas, minuciosamente, ms adelan-
te. Sin embargo, el tratamiento tpico de una que-
30 Dr. Oriol Vernetta Rubio
Figura 1. Quemadura qumica por cido frmico.
tratamiento de las quemaduras, poniendo especial
nfasis en las indicaciones ms adecuadas para cada
una de ellas y en las complicaciones o efectos secun-
darios que pueden condicionar (vase la tabla 1).
3.1 Hidrogeles (Burnshield
)
Son geles de agua que enfran, alivian y protegen la
quemadura de la infeccin, evitando por otro lado
la hipotermia del paciente. Es una cura fcil y rpi-
da de realizar. Se aconseja, principalmente, para la
primera urgencia y para el traslado de paciente. En
la tabla 2 se analizan sus ventajas frente al enfria-
miento con gasas hmedas.
3.2 Sulfadiacina argntica (Flammazine
,
Silvederma
)
Las cremas que contienen este principio activo son
untuosas y suelen asociar excipientes como la vase-
lina. Posee actividad bacteriosttica y es eficaz ante
S. aureus, E. coli, Klebsiella, proteus, pseudomonas
y cndidas. No penetra en la escara. Mantiene su
actividad durante unas 16-18 horas. Por tanto, las
curas no deben alargarse ms de 24 horas.
Su aplicacin no es dolorosa y suele aliviar al
paciente de forma inmediata. Dificulta la valora-
cin de las quemaduras tras la primera aplicacin,
ya que forma una fina capa blanquecina sobre lecho
que no es necesario retirar en cada cura para evi-
tar molestias al paciente. Adems, esta capa resi-
dual imposibilita la realizacin posterior de tcni-
cas diagnsticas como el lser-doppler, al no
permitir la adecuada medicin del flujo vascular
de la zona.
El efecto secundario ms importante de la utili-
zacin de sulfadiacina argntica es la leucopenia seve-
ra (5-15 %), habitualmente reversible. Debe recor-
darse su pertenencia a la familia de las sulfamidas y,
por tanto, debe evitarse su utilizacin en las ltimas
fases del embarazo y durante la lactancia.
3
Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apsitos 31
madura con cremas sigue siendo vlido y til, espe-
cialmente, en grandes quemados con quemaduras
quirrgicas y nios.
En el protocolo de actuacin de la unidad de
quemados del Hospital Universitari Vall dHebron
de Barcelona para el ao 2008, el uso de cremas se
limita por norma general a:
quemaduras faciales, en las que el uso de apsi-
tos puede resultar incmodo para el paciente.
quemaduras quirrgicas en espera de ciruga.
zonas dadoras de injertos, en las que resulte
difcil o incmoda la inmovilizacin con ap-
sitos, como grandes extensiones en abdomen
y espalda.
Finalmente, insistiendo en la necesidad de indi-
vidualizar la cura para cada caso, en aquellas que-
maduras o pacientes en los que sea necesario un
control diario o en quemaduras prcticamente epi-
telizadas en las que persistan pequeas zonas cruen-
tas, el tratamiento con cremas nos permitir una
mejor higiene diaria y control evolutivo.
A continuacin describimos las caractersticas
especficas de las cremas con poder bactericida y/o
bacteriosttico que se usan, habitualmente, en el
Quemaduras faciales.
Quemaduras quirrgicas, en espera de la ciruga.
Quemaduras en las que la zona a tratar impide el uso
de apsitos.
Rescate en caso de reaccin alrgica o molestias con
el uso de un apsito.
Tratamiento de determinadas zonas injertadas.
Tratamiento de determinadas zonas donantes de
injertos.
Tabla 1. Indicaciones del uso de cremas en pacientes quemados.
Tabla 2. Comparativa entre el enfriamiento de la quemadura con apsitos de gel de agua y con gasas hmedas con suero.
Apsitos de gel de agua Irrigacin y cobertura con gasas hmedas
Calman el dolor.
Requieren poco tiempo (una sola aplicacin).
Efecto duradero (hasta 24 horas).
Antisptico incorporado (malaleuca alternifolia).
Evitan la hipotermia (efecto traje de buzo).
No se adhieren al lecho de la herida.
Calman el dolor.
Requieren tiempo y material abundante.
Efecto poco duradero.
Slo protegen parcialmente de la contaminacin.
En superficies extensas se presenta riesgo de hipotermia.
Se adhiere al lecho de la herida.
3.3 Sulfadiacina argntica + nitrato de
cerio (Flammazine Cerio
)
Aade a las propiedades de la sulfadiacina argnti-
ca la capacidad de penetrar en la escara, por lo que
es la cura de eleccin en las quemaduras de tercer
grado en espera de la ciruga. Modula la respuesta
inmunitaria y algunos estudios ponen de manifies-
to cierta actividad sobre la organizacin de las fibras
de colgeno en la formacin de la cicatriz.
4
3.4 Nitrofurazona (Furacin
)
Se trata de una pomada con actividad antisptica y
bacteriosttica. Es hidrosoluble, por lo que puede
usarse en heridas muy exudativas o en contacto con
pus o sangre.
Es efectiva ante grmenes Gram positivos y nega-
tivos como S. aureus (incluso MRSA), pero no es til
frente a la infeccin por pseudomona. Su actividad
bacteriosttica se prolonga hasta los siete das, siendo
recomendable cambiar la cura a las 48-72 horas.
No penetra las escaras en gran medida, por lo
que es poco til frente a las quemaduras de tercer
grado. Su aplicacin, habitualmente, es indolora
pero puede producir cierto prurito como efecto
secundario. Normalmente, combinaremos la apli-
cacin de esta pomada con un apsito siliconado
no adhesivo como Mepitel
para evitar que la cura

se adhiera al lecho y dificulte los cambios de la
misma.
La nitrofurazona es tambin til como cura de
zonas injertadas, asociada a un apsito no adheren-
te (Linitul
, Adaptic
, Urgotul
).
El principal efecto indeseado de la nitrofurazo-
na es la alta tasa de reacciones alrgicas que provo-
ca (del 1-4 % segn las series), por lo que debe evi-
tarse, en la medida de lo posible, la prolongacin
del tratamiento.
No se han demostrado afectos adversos durante la
gestacin, lactancia ni en el recin nacido. Debe usar-
se con precaucin en casos de insuficiencia renal grave
por la posibilidad de acumulacin de los excipientes.
3.5 Povidona yodada (Betadine gel
, Betatul
)
Presenta una gran actividad frente a multitud de
grmenes con un amplio espectro que incluye Gram
positivos (incluido el MARSA), negativos, mico-
bacterias y hongos. Las curas pueden espaciarse cada
24-48 horas. A diferencia de otros productos, aun-
que el excipiente permanece en la superficie, el yodo
(principio activo) s que penetra en la herida en pro-
fundidad, pudiendo controlar la infeccin a ese
nivel. Es hidrosoluble. Acostumbra a utilizarse bien
combinada con un apsito no adherente en que-
maduras no muy extensas (Betatul
), o bien en fases
de reas cruentas postinjerto. En nuestra prctica
habitual tambin la utilizamos, en muchas ocasio-
nes, combinada con una crema de corticoides
Figura 2. Alergia a Nitrofurazona.
Tabla 3. Comparativa entre las diferentes cremas.
Caractersticas Inconvenientes
Nitrofurazona Curas c/2-4 das.
Hidrosoluble.
Asociar apsito no adherente.
Prurito al ser aplicada.
Reacciones alrgicas.
Sulfadiacina Ag Curas c/12-24 horas.
Hidrata.
Cura confortable.
Leucopenia.
Povidona yodada
Curas c/24-48 horas.
Hidrosoluble.
Alivia el dolor
Absorcin de yodo (sin incidencias
descritas).
Corticoides Curas expositivas c/24 horas.
Reduce el tejido hipertrfico.
el tratamiento de casos concretos, segn las necesi-
dades de una u otra quemadura. Esto obliga a los
profesionales a tener ciertos conocimientos acerca
de la actividad y las caractersticas individuales de
los apsitos ms extendidos.
Sus principales inconvenientes son la menor dis-
ponibilidad fuera de las unidades especializadas y
la necesidad de una curva de aprendizaje para fami-
liarizarse con el producto, con el fin de obtener una
buena relacin coste-efectividad.
El apsito ideal debe mantener un ambiente
hmedo sobre la quemadura, proteger frente a la
infeccin, adaptarse al contorno corporal, permitir
una cura confortable y mantenerse en contacto con
el lecho de la herida sin ser excesivamente adheren-
te. Otras caractersticas ideales seran un bajo coste-
efectividad y la posibilidad de espaciar las curas al
mximo.
No existe ningn apsito en el mercado que
cumpla con todos estos requisitos; ello obliga a los
profesionales a conocer las caractersticas propias de
cada uno de los ms usados con el fin de adaptar su
indicacin al caso concreto que deban tratar, sabien-
do elegir el ms adecuado segn las necesidades de
cada paciente y cada quemadura o herida.
A continuacin detallamos una serie de apsitos,
centrndonos en aquellos de los que tenemos expe-
riencia clnica. Esto no quiere decir que otros ap-
sitos existentes en el mercado no puedan sernos ti-
les, pero al no tener experiencia con ellos preferimos
no mencionarlos.
4.1 Aquacel Ag
Se trata de un apsito de hidrofibra que contiene

plata inica. Presenta un amplio espectro bacteri-
cida frente a gram prositivo y negativo, incluido el
MARSA y hongos. Proporciona una buena gestin
del exudado y su colocacin no resulta dolorosa.
Si la quemadura no genera mucho exudado, acos-
tumbra a adherirse al lecho, haciendo difcil la revi-
sin. Una vez realizada la cura, los pacientes refie-
ren cierta sensacin de ferulizacin en reas de
flexin.
Al ser colocado debe humedecerse con suero
fisiolgico, teniendo en cuenta que este apsito se
encoge de forma importante, por lo que debe dejar-
se un margen de seguridad (5 cm) alrededor del
borde de la quemadura para que no queden zonas
expuestas cuando Aquacel Ag
se encoja.
(Celesto derm
) para reducir el tejido de granula-

cin en reas cruentas y as favorecer el cierre por
segunda intencin; tambin, en el sellado de los
mrgenes de la zona cubierta con regeneradores dr-
micos. Ha de evitarse cubrir reas muy extensas por
la posible absorcin de yodo, aunque no se han des-
crito incidencias al respecto.
4. Apsitos
Estn desplazando a las cremas en el tratamiento
de las quemaduras, incluso para grandes extensio-
nes. Existen diferentes tipos de apsitos en el mer-
cado, desde los pasivos, que deben usarse en com-
binacin con cremas o con otros apsitos, hasta los
interactivos. Dentro del primer grupo encontramos
los apsitos de silicona (Mepitel
) y las lminas no
adherentes (Adaptic
, Urgotul
). stos no aportan
actividad intrnseca sobre las heridas, pero comple-
mentan y mejoran a otro producto, haciendo la cura
ms confortable y efectiva. Dentro del segundo
grupo encontramos los apsitos que actan direc-
tamente sobre la quemadura: proporcionan una
actividad bactericida mediante la plata que incor-
poran, bien sea inica bien nanocristalina, y tienen
la capacidad de gestionar el exudado, de modular
el proceso de epitelizacin y de reducir el dolor. Se
conocen como interactivos porque reaccionan de
distinta forma segn las propias caractersticas de
la quemadura, como el nivel de exudado. En la
actualidad, constituyen el tratamiento de eleccin
en la mayora de pacientes debido a que presentan
una serie de ventajas frente a las curas clsicas con
cremas. stas son:
son ms fciles y rpidos de colocar;
confort de la cura;
mantienen la actividad entre cuatro y siete
das, permitiendo espaciar las curas;
presentan una menor tasa de absorcin de
principios activos;
presentan una menor incidencia de reaccio-
nes alrgicas.
Otra ventaja en nuestro medio es que no inter-
fieren con la prueba diagnstica del lser-doppler.
Cada apsito nos aporta caractersticas distinti-
vas (vase la tabla 2) que pueden interesarnos para
Tras la primera cura, en las revisiones posterio-
res no es conveniente retirar los apsitos que per-
sistan, firmemente, adheridos al lecho, maniobra
que puede resultar dolorosa. Tan slo se deben
recortar aquellos que se hayan empezado a despren-
der conforme el fondo se haya ido epitelizando.
Mantiene su actividad alrededor de siete das,
por lo que no es necesario realizar cambios, a menos
que aparezcan signos de saturacin del apsito por
el exudado o infeccin.
Aquacel Ag
es, tambin, una cura muy adecua-

da para zonas injertadas; su uso, siempre, debe ir
asociado con un tul graso, para que el apsito no
se adhiera al injerto. Adems, es una buena opcin
para zonas dadoras de injertos, ya que permite una
inmovilizacin prolongada sin cambios de apsito.
4.2 Mepilex Ag
Est formado por una espuma absorbente im -

pregnada en plata inica; ofrece un amplio espec-
tro antibacteriano como todos los apsitos con
plata inica y presenta una pelcula de silicona
en una de sus caras (tecnologa Safetac). Esta pel-
cula permite un buen contacto con el lecho de
la quemadura pero sin adherirse firmemente al
mismo, lo que facilita revisar la herida sin gene-
rar dolor al paciente y volver a colocar el mismo
apsito.
Gestiona el exudado de forma adecuada y puede
mantenerse sobre la quemadura hasta siete das,
dependiendo del nivel de saturacin del apsito. Se
adapta aceptablemente al lecho.
Al adherirse poco al lecho de la herida, este ap-
sito es muy sencillo de retirar para revisar el estado
de la lesin y, en consecuencia, puede colocarse de
nuevo generando las mnimas molestias en el
paciente. Esto lo hace especialmente indicado en
las curas de los nios. Tambin es til en el trata-
miento de zonas dadoras de piel, pero no sobre
autoinjertos.
Figura 3. Cura con AquacelAg
. Margen de seguridad de 5 cm
del borde de la quemadura.
Figura 4. Mepilex Ag
: cura en nio y en los dedos de un pacien-

te adulto.
Biatain Ibu
libera ibuprofeno progresivamente

en funcin del exudado absorbido, directamente,
del lecho de la herida, observndose una importan-
te actividad analgsica.
Se trata, por tanto, de un apsito ideal para aque-
llas heridas con bajo riesgo de infeccin en las que
prime la necesidad analgsica. Idealmente, lo utili-
zaremos para las zonas dadoras de injertos; aunque,
tambin, se puede utilizar en heridas y quemaduras
sin signos de infeccin.
Biatain Ag
tiene, como los apsitos descritos

anteriormente con plata inica, un amplio espec-
tro antibacteriano, pudiendo mantener su poder
bactericida hasta siete das en funcin del exudado
de la herida. La cura no suele ser dolorosa y se adap-
ta bien al lecho de la herida. Presenta una modera-
da adhesividad al lecho que dificulta algo la revi-
sin de la lesin.
5. Protocolo de actuacin y curas
en una unidad especializada
En la figura 5 presentamos el protocolo de curas de
la Unidad de Quemados del Hospital Universitari
Vall dHebron para los pacientes con quemaduras
que no precisen ingreso.
Ntese que las curas con apsitos son el trata-
miento de eleccin en la mayora de casos y que
hemos incorporado a nuestra prctica diaria el uso
de tecnologas diagnsticas y teraputicas novedo-
4.3 Acticoat
Se trata de un apsito que contiene plata en forma

nanocristalina y no inica como en los dos casos ante-
riores. Esto le confiere propiedades especficas, como
un mayor poder bactericida frente a grmenes mul-
tirresistentes.
Otra de las caractersticas de la plata nanocristali-
na es una menor lesin de los tejidos sanos y una cier-
ta capacidad inductora de la regeneracin cutnea.
Su gestin del exudado es adecuada, aunque algo
ms pobre que en los casos anteriores, lo cual obli-
ga a realizar cambios de la cura ms frecuentemen-
te en aquellas quemaduras muy exudativas (entre
dos y cuatro das).
El personal sanitario tiene que saber que este
apsito no debe humedecerse nunca con suero fisio-
lgico, sino que debe hacerse con agua estril. A
pesar de ello, es un apsito fcil de colocar, muy
adaptable y cmodo, aunque algunos pacientes
refieren cierto prurito desde su aplicacin hasta unos
treinta minutos despus.
Se trata un apsito de primera eleccin en que-
maduras infectadas. Puede usarse en zonas injerta-
das combinndolo con un tul graso, pero no ofre-
ce ventajas respecto a otros apsitos en este caso.
4.4 Biatain Ibu
y Biatain Ag
Ambos apsitos son una espuma; una contiene ibu-

profeno pero sin plata inica y, por tanto, carece de
poder bactericida; la otra slo est formada por plata
inica.
Tabla 4. Comparativa entre los diferentes apsitos
Ventajas Inconvenientes
Aquacel Ag
Curas prolongadas (4-7 das).

Buena adaptabilidad.
Zonas dadoras.
No es posible la revisin si est adherido.
Alta adhesividad al lecho.
Mepilex Ag
Curas prolongadas (4-7das).

Revisin herida sin dolor.
Zonas dadoras.
Acticoat
Alto poder antibacteriano.

Favorece la epitelizacin.
til en heridas infectadas.
Curas cada 2-4 das.
Produce molestias al aplicar.
Debe cambiarse a menudo en heridas muy
exudativas.
Biatain Ibu
Biatain Ag
Reduce el dolor local.

Especialmente indicado en zonas dadoras.
Curas prolongadas (4-7 das).
Sin poder antibacteriano.
Moderada adhesividad al lecho.
sas como son el lser-doppler y la terapia por ondas
de choque (Dermapace
), respectivamente.
6. Otras medidas
La cobertura de quemaduras con sustitutos cutneos
ser tratada en otro captulo.
Por otro lado, se han de tener en cuenta toda
una serie de medidas que acompaan al manejo de
las quemaduras.
6.1 Tratamiento postural de la zona
quemada
Toda rea quemada, con el fin reducir el edema y
el consiguiente riesgo de infeccin y empeoramien-
to local, debe ser colocada, ligeramente, por enci-
ma del nivel del corazn cuando estemos en repo-
so, y acompaarse de un ejercicio regular de la
misma (movilizacin de dedos y articulaciones).
6.2 Vacunacin
Si el paciente no est adecuadamente vacunado,
se proceder a ello; ya que, como en toda herida,
existe el riesgo de una infeccin por Clostridium
tetani.
6.3 Antibiticos
Inicialmente, nunca administraremos antibiotico-
terapia en una quemadura a menos que se trate de
una herida muy sucia o que afecte a estructuras pro-
fundas (quemaduras elctricas, sndrome compar-
timental), celulitis, etctera.
6.4 Analgesia
Las quemaduras, sobre todo las ms superficiales,
son unas heridas bastante dolorosas. Sin embargo,
est demostrado que un buen manejo y cobertura
de las mismas, as como un adecuado tratamiento
postural reducen mucho el malestar. No obstante,
pautaremos analgsicos que ayuden a aliviar el dolor.
6.5 Informacin del proceso y cuidados
postepitelizacin
Debemos explicar a los pacientes cul ser el plan
de curas, as como los posibles signos de alarma que
se pueden presentar y dnde deben acudir en caso
de producirse. Normalmente, el primer control no
Nios Adultos
Pacientes
de riesgo
Quemadura
de 2. GS
< 6 %
Quemadura
de 2. GP
e intermedio
< 6 %
Quemadura
claramente
quirrgica
< 6 %
Quemadura
de 2. GS
< 10 %
Quemadura
de 2. GP
e intermedio
< 10 %
Quemadura
de 2. GS
< 10 %
Quemadura
de 2. GP,
intermedio o
claramente
quirrgica
Control
en HD
Control
en CAP
Control
en HD
Control
en HD
Control
en CAP
Control
en HD
Control
en HD
Control
en HD
Mepilex Ag Nitrofura
+
Mepitel
Mepilex Ag Nitrofurazona
Sulfadiacina Ag
Mepilex Ag Nitrofura
+
Mepitel
Mepilex Ag Mepilex Ag Mepilex Ag
2. opcin:
Nitrofuraz
+ Mepitel,
Acticoat,
Aquacel Ag,
Biatain Ag
2. opcin:
Mepilex Ag,
Sulfadiac Ag
2. opcin:
Nitrofuraz
+ Mepitel,
Acticoat,
Aquacel Ag,
Biatain Ag
2. opcin:
Mepilex Ag,
Sulfadiac Ag
2. opcin:
Nitrofuraz
+ Mepitel,
Acticoat,
Aquacel Ag,
Biatain Ag
3. opcin:
Sulfadiac Ag
Controles
en HD
Lser-
doppler
Ingreso diferido
Ciruga
Derma
PACE
3. opcin:
Sulfadiac Ag
Ingreso diferido
Ciruga
Derma
PACE
Lser-
doppler
Lser-
doppler
Controles
en HD
Controles
en HD
Figura 5. Protocolo de la Unidad de Quemados Hospital Universitari Vall dHebron para pacientes quemados ambulatorios.
Por otro lado, hemos de ofrecer una serie de reco-
mendaciones para ser tenidas en cuenta una vez
haya epitelizado la quemadura. Entre stas inclui-
remos algunas esenciales como son: la proteccin
del sol, la hidratacin local, el uso de medias de
compresin (si estn afectadas las extremidades infe-
riores) y la aplicacin de medicamentos antipruri-
ginosos.
debera demorarse ms all de las 48-72 horas, por-
que es cuando la quemadura es ms exudativa y
puede generar problemas de saturacin del apsi-
to, desplazamiento, etc., independientemente de
que el apsito sea activo segn el fabricante duran-
te 7 das. Posteriormente, se recomienda una nueva
revisin a los 7-8 das y proseguir segn nuestro
criterio y evolucin local.
Bibliografa
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2. Presoterapia
Las prendas de presoterapia han sido el mtodo de
tratamiento principal de las cicatrices hipertrficas
desde el ao 1970, aunque el origen de su uso para
tal indicacin se remonta al 1800. Empezaron a
utilizarse al observar mejora en el aspecto de las
cicatrices de diferentes pacientes, as como una
mayor rapidez de la maduracin y una ausencia de
hipertrofia. Aunque la efectividad clnica de la pre-
soterapia nunca se ha probado cientficamente, hay
evidencia basada en numerosos estudios de casos,
de aspecto dermatolgico, histolgico o clnico.
1. Introduccin
Una de las grandes problemticas de los pacientes
que han sufrido quemaduras es la frecuente apari-
cin de cicatrices hipertrficas, inclusive queloide-
as. La prevalencia vara segn los diferentes estu-
dios entre el 30-60 % de los afectados. La tendencia
a desarrollar estas cicatrices patolgicas puede ser
debida a factores como la edad, el origen tnico, as
como a la gravedad y localizacin de la quemadu-
ra.
1
Anatomopatolgicamente esta cicatrizacin se
debe a una alteracin en la piel, concretamente de
la dermis. Histolgicamente, hay una proliferacin
drmica con inflamacin, fibrosis y un gran dep-
sito de protenas de la matriz extracelular. Clni -
camente se presenta como una cicatriz eritemato-
sa, rgida, pruriginosa y sobreelevada. El tratamiento
es difcil, por varios motivos: a) existe un gran
nmero de ellos (de dudoso resultado); b) efectos
indeseados, y c) confusin con el diagnstico dife-
rencial entre cicatriz hipertrfica y queloide (aun-
que, de hecho, ambos procesos tienen distinta etio-
patogenia y expresin clnica).
En la tabla 1 analizamos las diferencias entre
ambos tipos de cicatrices.
A continuacin analizaremos los tratamientos
que estn siendo utilizados, bien como prevencin
en la aparicin de estas cicatrices o como trata-
miento paliativo en el caso de que ya estn pre-
sentes.
Captulo 4
Cuidados posquemadura:
presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo
Tabla 1. Diferencias entre cicatriz hipertrfica y queloidea.
Cicatriz hipertrfica Cicatriz queloidea
Roja, ancha, sobreelevada.
Masa dura.
Dolor, prurito.
No sobrepasa los mrgenes de la herida.
Ms frecuente.
Roja, sobreelevada, ensanchada.
Dolor y prurito.
Sobrepasa los mrgenes de la herida.
Aspecto tumoral.
Mayor actividad del metabolismo del colgeno, tanto en
fase anablica como catablica.
Ms frecuente en raza negra y pieles oscuras.
Figura 1. Cicatriz hipertrfica.
Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo 39
Los mecanismos exactos por los que la presote-
rapia influye positivamente en la maduracin de las
cicatrices hipertrficas an no estn del todo escla-
recidos. Sin embargo, se sugiere que la presoterapia:
2
1. controla la sntesis de colgeno, al limitar el apor-
te de sangre, oxgeno y nutrientes a la cicatriz;
2. acelera la madurez de las cicatrices al redu-
cir, rpidamente, la produccin de colgeno
y al reemplazar la presin ejercida por la piel
daada sobre los tejidos subyacentes;
3. promueve la reagrupacin de las fibras de
colgeno.
Todos estos efectos pueden reducir la inciden-
cia de bridas y la necesidad de intervencin quirr-
gica, as como aumentar la movilidad articular.
Adems, la presoterapia alivia el prurito y el dolor
asociado con las cicatrices hipertrficas activas.
2.1 Indicaciones
La presoterapia se usa para:
a) tratamiento de cicatrices hipertrficas ya esta-
blecidas;
b) profilaxis de heridas que tardan ms de cator-
ce das en curar espontneamente;
c) profilaxis en quemaduras y heridas que pre-
cisan de la colocacin de autoinjertos.
Su implantacin se inicia tan pronto como la
herida est completamente cerrada y apta para tole-
rar presin; se aplica directamente sobre la piel y
bajo la indumentaria del paciente. Sin embargo,
algunos autores defienden la posibilidad de empe-
zar el tratamiento de forma ms temprana utilizan-
do prendas ms finas y sin ejercer tanta presin.
Las prendas de presoterapia se han de llevar de
forma continua al menos 23 horas al da (slo se
quitan para lavarlas y durante la ducha). El trata-
miento tiene que seguirse hasta que la cicatriz est
madura, es decir, durante un mnimo de seis meses
hasta un mximo de dos a tres aos. Durante el tra-
tamiento se debe reevaluar peridicamente que la
prenda siga ejerciendo la presin adecuada; si no
es as, se debe cambiar por una nueva. Las prendas
de presoterapia estn hechas de materiales elsti-
cos y presionan el cuerpo porque tienen menor
tamao que la zona anatmica a tratar.
Hay dos tipos principales de prendas de preso-
terapia:
1. vendas, medias elsticas y prendas tubulares;
2. prendas a medida manufacturadas (en Espaa
disponemos de tres empresas: Maynat, Crisvi
y Voe).
En referencia a la presin requerida para que sta
sea efectiva, no hay evidencia cientfica sobre cul es
la cantidad adecuada; no obstante, como trmino
medio, se acepta entre 15-40 mm Hg. Si excede los
40 mm Hg, se pueden producir efectos indeseados.
2.2 Inconvenientes y efectos indeseables
1. Pobre cumplimiento teraputico por parte del
paciente (es el ms frecuente, con un 60 %),
sobre todo en los pacientes infantiles.
2. Alteracin psicosocial: debido al color de las
prendas y al hecho de tener que llevarlas duran-
te todo el da, la autoestima de los pacientes y
sus relaciones sociales pueden resultar afectadas.
3. Disconfort por calor, especialmente en verano.
Figura 2. Prenda de presoterapia confeccionada a medida para
el rostro, las extremidades superiores y las inferiores.
hipertrfica, aunque los efectos de su aplicacin
influyen en la hidratacin, la temperatura, la trans-
misin de oxgeno y la propia absorcin de silico-
na. Adems, la presin y la influencia electroestti-
ca tambin podran jugar un papel, pero de menor
relevancia y ms discutible.
Perkins, en Australia, inicio su utilizacin en 1982
y mostr una recuperacin satisfactoria en la madu-
racin de la cicatriz.
3
Los efectos de la silicona son:
mejora del color, pliabilidad, grosor, dolor y pruri-
to de las cicatrices. Se recomienda iniciar el uso a par-
tir del decimoquinto da postepitelizacin. El tiem-
po de aplicacin aumentar de forma progresiva hasta
alcanzar las 24 horas si se tolera bien, ya que puede
producir erupcin cutnea en un 10 % de los casos.
3.1 Ventajas
Confort y fcil aplicacin, lo cual es muy til
en pacientes peditricos, sobre todo con la
presentacin en gel-crema y en localizacio-
nes donde es difcil aplicar presoterapia (pre-
esternal).
No limita la movilidad articular.
4. Erosiones y lceras cutneas, flictenas.
5. Eccema, rash o prurito (por un excesivo roce).
6. Deformidades odontoesquelticas.
7. A los nios les pueden resultar dolorosas.
8. Disfuncin fisiolgica (por ejemplo: absor-
cin de carbohidratos; alteraciones de la tem-
peratura rectal y de la presin arterial; disfun-
cin del sistema nervioso autnomo, etctera).
9. Dificultad de ejercer presin en zonas ana-
tmicas cncavas y en flexuras.
10. Prdida progresiva de la presin ejercida por
la prenda con el uso continuado (prdida
de efectividad del 50 % en ocho semanas).
11. Falta de evidencia cientfica.
A pesar de los efectos indeseados y la ausencia de
evidencia cientfica sobre la eficacia y cantidad
de presin adecuada, la presoterapia sigue siendo
uno de los principales tratamientos de las cicatrices
hipertrficas en los pacientes quemados. Los pro-
pios pacientes son los que valoran el hecho de seguir
este tratamiento. Sin embargo, hacen falta estudios
reglados para justificar, cientficamente, su uso.
3. Siliconas
Son polmeros sintticos basados en un monme-
ro de dimetilsiloxano. Contienen una unidad repe-
titiva de SiO(CH
3
)
2
. La silicona ms utilizada en
ciruga es el PDMS o polidimetilsiloxano.
Hay tres formas de silicona:
a) fluida: cadenas de PDMS cortas y no entre-
cruzadas. Empez a usarse en quemados
sobre el ao 1960, pero pronto se desautori-
z su uso porque formaban siliconomas.
b) gel: cadenas de PDMS ligeramente entrecru-
zadas. Hay presentaciones en forma de lmi-
nas de gel (Mepiform
, etc.) y gel en forma

de crema (Dermatix
Gel).
c) elastmero: cadenas largas de PDMS fuerte-
mente entrecruzadas. Se usan a modo de
molde para ejercer presin en zonas cncavas,
bajo la presoterapia y en las mscaras faciales
rgidas combinadas con un gel elstico.
No est del todo esclarecido el mecanismo por
el cual el gel de silicona reducira la cicatrizacin
Figuras 3 y 4. Gel de silicona en lmina y crema.
Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo 41
3.2 Inconvenientes
Posible maceracin e irritacin de la piel sana
perilesional (por la oclusin).
Imposibilidad de fijacin articular.
Uso limitado en cicatrices de tamao reduci-
do, aunque esto se ha solventado, al igual que
el anterior, con el gel-crema.
Coste elevado.
3.3 Tratamiento combinado
La silicona puede usarse junto con la presoterapia
para aumentar la eficacia, aunque con el uso com-
binado tambin se exacerba el riesgo de efectos inde-
seables.
Por otro lado, existe un tipo de silicona especial,
el ISIS (Inflatable Silicone Insert), en el cual la pre-
sin de la cicatriz se ajusta mediante una bomba;
este sistema es til para tratar queloides en zonas
cncavas (preesternal, axilar, subclavicular), en el
cuello y la regin facial.
4
A modo de conclusin, podemos decir que los
materiales de silicona son una estrategia teraputi-
ca adyuvante a la presoterapia para las cicatrices
hipertrficas de los pacientes quemados; se trata de
una opcin cmoda y fcil de usar (especialmente,
en pacientes peditricos), pero tambin con una
dbil evidencia cientfica.
Figura 5. Mscara de silicona rgida combinada con lmina de
silicona.
Figuras 6 y 7. Cicatriz hipertrfica submentoniana. Tratamiento
combinado de presoterapia y lmina de silicona.
b) Aceite de rosa mosqueta. Con propiedades
cicatrizantes, hidratantes y nutritivas para una
mejor cicatrizacin.
c) Cremas cicatrizantes. Son parecidas a la ante-
riormente citada, si bien se le aaden otros
productos que ayudan a regular la cicatriz
(Cicapost
).
d) Corticoterapia (Triamcinolona). Se utiliza de
forma restringida cuando fracasan las terapias
anteriores o cuando nos enfrentamos a cicatri-
ces difciles de controlar. Su mecanismo de
accin es la disminucin de la sntesis de col-
geno y la estimulacin de la colagenasa. Se apli-
ca intralesionalmente y, por ello, resulta dolo-
rosa, si bien se puede asociar un anestsico
local. La frecuencia de aplicacin puede ser
semanal o mensual, dependiendo de la cica-
triz. Como efectos secundarios, podemos citar
la aparicin de telangiectasias, hipopigmenta-
ciones y atrofia cutnea.
e) Filtros solares. Los rayos solares dificultan la
maduracin de las cicatrices, por lo que stas
tienden a hiperpigmentarse. Es por ello que
estos productos son imprescindibles para pre-
venir trastornos de la pigmentacin y, a su
vez, para hidratar la piel. Es necesario com-
plementar los filtros con medidas fsicas como
sombreros, gafas y maquillajes.
4. Otras medidas teraputicas
Siempre se incluyen en la prevencin y tratamien-
to de todo tipo de quemaduras y cicatrices, gene-
ralmente combinadas con las terapias anteriormen-
te descritas.
Entre stas incluiramos:
a) Cremas hidratantes. Aportan agua a la heri-
da, proporcionando sensacin de frescor y
alivio temporal del prurito. Algunas incor-
poran extractos de plantas como aloe vera.
Figura 8. Resultado en la paciente un ao despus.
Bibliografa
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1. Introduccin
Como presentacin del tema de los sustitutos cut-
neos en el tratamiento de grandes quemados ser
bueno definir previamente dos conceptos, tales
como: la finalidad del tratamiento quirrgico y la
dificultad para realizarlo.
La finalidad del tratamiento del paciente que-
mado es la sustitucin de la piel daada por piel
sana lo ms rpidamente posible y con los mejores
resultados estticos y funcionales.
1
La dificultad en el tratamiento quirrgico de un
paciente con extensas y profundas quemaduras es
la desfavorable relacin, que en muchos pacientes
se produce, entre la zona dadora disponible y la
superficie a injertar.
Por otra parte, desde hace dcadas se sabe del
beneficio del desbridamiento precoz en el tratamien-
to de los pacientes quemados.
2
A finales de la dca-
da de 1980 y principios de la de 1990 aparecen auto-
res que preconizan no slo el desbridamiento precoz
sino, adems, de grandes extensiones.
3
Otros espe-
cialistas han demostrado la importancia del desbri-
damiento precoz en la modulacin de la respuesta
inflamatoria del paciente quemado.
Por todo ello, el tratamiento quirrgico actual del
gran quemado nos obliga a realizar grandes y preco-
ces desbridamientos, dejando extensas zonas corpo-
rales sin cobertura cutnea. De ah la importancia
que los sustitutos cutneos tienen en la actualidad.
2. Tipos de sustitutos cutneos
Segn su composicin, pueden ser epidrmicos
(slo tienen queratinocitos); drmicos (slo der-
mis) y compuestos (aportan epidermis y dermis).
Segn su procedencia pueden ser biolgicos (xeno -
injertos, homoinjertos y autlogos) o sintticos
(manufacturados en un laboratorio o industria).
Segn su durabilidad pueden ser temporales (no
suponen una cobertura definitiva) o permanentes
(la cobertura es definitiva).
Los temporales son aquellos que bien por su
composicin (degradables por el husped) o bien
por su origen (los que no son del propio paciente
y sern rechazados por la respuesta inmunolgica
del husped), slo nos aportan una cobertura tem-
poral, de unas semanas.
Los permanentes son aquellos que no van a ser
degradados ni rechazados por el husped; por tanto,
aportarn una cobertura definitiva. En la actuali-
dad, slo el injerto cutneo (con epidermis y der-
mis) del propio paciente o autoinjerto cutneo tiene
esas cualidades.
En funcin de su composicin, los sustitutos
cutneos (SC) pueden clasificarse en epidrmicos,
drmicos y compuestos.
Los SC epidrmicos slo aportan epidermis. El
ejemplo tpico es el cultivo de queratinocitos aut-
logos (CAE), mal llamados, a veces, cultivos de piel.
Creo que ello es un grave error pues no es piel (epi-
dermis y dermis) lo que se cultiva ni lo que se injer-
ta. Realmente, lo que se cultivan son queratinocitos
o clulas epidrmicas y lo que se obtiene es una
multicapa de queratinocitos de difcil transporte y
prendimiento en el paciente. Precisamente, para
favorecer el transporte desde los centros de ingenie-
ra tisular (donde se cosechan) a la sala de opera-
ciones de las unidades de quemados (donde se uti-
lizan), son colocados sobre un armazn biolgico
Captulo 5
Sustitutos cutneos
Dr. Pablo A. Gmez Morell
Figura 1. Sustitutos cutneos.
Epidrmico Drmico Compuesto
Temporal
Permanente
Biolgico Sinttico
Xeno Alo Auto
Sustituto cutneo
44 Dr. Pablo A. Gmez Morell
en torno a un 40 % SCT y proceder a la cober-
tura inmediata de la zona cruenta. En dos sesio-
nes quirrgicas separadas entre tres y cuatro das
puede desbridarse completamente un gran que-
mado (superior al 80 % SCT) y permanecer
cubierto con Biobrane. Con ello, habremos extir-
pado la totalidad de la escara y modulado la res-
puesta inflamatoria; cubriendo la totalidad de la
herida evitaremos, adems, la infeccin y las pr-
didas hidroelectrolticas y, por tanto, conseguire-
mos una rpida estabilizacin del gran quemado.
A partir de este momento, cada dos o tres sema-
nas retiraremos el rea de Biobrane que podamos
injertar de forma permanente e iremos consiguien-
do el cierre del paciente.
3.2 Supratel
Es una cobertura biolgica, temporal, que est com-

puesta por un polmero reabsorbible de poli-DL-
lctico. Es un sustituto epitelial cuyo uso evita la
irritacin tisular, aumenta la matriz extracelular e
incrementa la reepitelizacin con la formacin de
una capa basal completamente normal.
3.2.1 Indicaciones
Lo usaremos en quemaduras intermedias (entre
muy superficiales y profundas) en las cuales, des-
pus de un desbridamiento cuidadoso, ha quedado
mucha dermis viable, con muchos queratinocitos
viables en los anexos cutneos; de esta forma evita-
remos la utilizacin de autoinjertos. Disminuye el
dolor y protege de infecciones.
que carece de la estructura de dermis; sin embargo,
a este pack de cultivo de queratinocitos ms sopor-
te biolgico muchos centros de biloga tisular insis-
ten en llamarlo piel cultivada.
Los SC drmicos aportan slo dermis. sta es
una importante capa de la piel de la cual depende
la elasticidad y textura. En una palabra: la calidad
esttica y funcional de la piel y de la futura cicatriz
depender de la calidad de la dermis, y como sta
no puede ser regenerada espontneamente por el
paciente y carece de capacidad antignica para recu-
perar el grosor tras una quemadura profunda y
extensa, podemos utilizar regeneradores drmicos
u homodermis.
3. Sustitutos cutneos temporales
3.1 Biobrane
Es una membrana semipermeable, transparente,
compuesta por nailon y colgeno. No aporta der-
mis y es una cobertura temporal. Carece de capa-
cidad hemosttica.
Ha de ubicarse sobre una quemadura superficial
o sobre un lecho correctamente desbridado. Ha de
colocarse bien extendida y debe ser revisada peri-
dicamente para descartar la presencia de hemato-
mas o infeccin subyacente.
3.1.1 Indicaciones
Tratamiento de zonas dadoras: colocaremos direc-
tamente el Biobrane sobre la zona dadora, perfec-
tamente estirado y grapado. No lo retiraremos hasta
la total reepitelizacion de la misma.
Tratamiento de quemaduras drmicas superfi-
ciales: se coloca el producto de la misma manera
que en el tratamiento de las zonas dadoras.
Despus de diez o doce das, tras observar la re -
epitelizacin de la quemadura se procede a la reti-
rada del mismo.
Tratamiento de quemaduras drmicas profun-
das y/o espesor total: es esta la indicacin ms
importante del producto. Muy utilizada en la
Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall
dHebron de Barcelona. Se utiliza como cobertu-
ra temporal. Despus del desbridamiento de la
quemadura profunda colocaremos el producto de
la forma habitual (grapado y bien tensado o esti-
rado). Po demos realizar grandes desbridamientos,
Figura 2. Desbridamiento y cobertura con Biobrane. Dos sema-
nas posdesbridamiento.
Sustitutos cutneos 45
3.3 Homoinjertos cutneos
El homoinjerto cutneo procedente de donante y
almacenado en bancos de tejido es un producto muy
usado en el tratamiento de los pacientes quemados.
Es una cobertura temporal, pues la epidermis del
donante la rechaza sistemticamente al tener una gran
capacidad antignica; sin embargo, la dermis u homo-
dermis no es capaz de estimular al husped y, por lo
tanto, s la podemos usar como cobertura permanen-
te, aunque resulte incompleta al carecer de epidermis.
3.3.1 Indicaciones
Cobertura definitiva: el organismo carece de capa-
cidad para regenerar el grosor drmico perdido en
las quemaduras de espesor total; por ello hemos de
recuperar el grosor de la dermis mediante el uso
de regeneradores drmicos o mediante el uso de
homoinjertos. Despus de realizar el desbridamien-
to y si no intentamos recuperar el grosor de la der-
mis ad integrum, la cicatriz resultante tendr una
gran capacidad retrctil y, por lo tanto, ser poco
funcional y antiesttica. Por ello, despus del desbri-
damiento, procedemos a la colocacin de homoin-
jertos laminares en grandes placas con la finalidad
de que despus de tres semanas se producir el recha-
zo inmunolgico de la epidermis quedando el lecho
de homodermis que nos garantizar una buena ca -
lidad esttica y funcional de la cicatriz resultante.
A continuacin, procederemos a la restitucin de la
epidermis mediante el cultivo de queratinocitos aut-
logos, tcnica del sndwich o autoinjertos mallados
de espesor parcial del propio paciente.
Cobertura temporal: usamos los homoinjertos
despus del desbridamiento para conseguir el cie-
rre de la herida durante dos o tres semanas (antes
de que se produzca el rechazo) o para mejorar el
lecho de la herida y as garantizar el prendimiento
de unos futuros injertos.
El homoinjerto, como cobertura biolgica que
es, tiene la capacidad de estimular la produccin
local de factores que estimulan el cierre de la heri-
da. Por ello, tanto si lo utilizamos como cobertura
temporal o definitiva mejorar las condiciones del
lecho de la herida y, por tanto, garantizar el pren-
dimiento de un autoinjerto futuro.
4. Sustitutos cutneos definitivos
4.1 CAE o cultivo de queratinocitos
autlogos
Mal llamados cultivos de piel puesto que no es sta
con sus dos capas (dermis y epidermis) lo que se
cultiva, sino que se trata de los queratinocitos (la
epidermis). Con el cultivo de stos, conseguimos
una multicapa de dichas clulas
4,5
que colocaremos
sobre la dermis propia del paciente o sobre la que
haya sido reconstruida mediante homodermis o
regeneradores drmicos.
Como indican algunos autores,
6
estos cultivos
de queratinocitos tienen varios inconvenientes: es
necesario esperar de tres a cuatro semanas para obte-
ner, en el laboratorio, la multicapa de queratinoci-
tos y sta es un producto muy frgil, de prendi-
Figura 3. Quemaduras de tercer grado en el trax. Figura 4. Cobertura con homoinjertos posdesbridamiento.
cirujanos chinos. Como su nombre indica, realiza-
remos un sndwich o bocadillo con homodermis,
autoinjertos mallados relacin 1:6 o 1:9 y homoin-
jertos mallados al 1:3, colocando esas tres capas de
forma superpuesta.
En un primer tiempo procedemos al desbrida-
miento de la quemadura y a la colocacin de
homoinjertos en forma laminar. Al cabo de dos o
tres semanas, realizaremos la segunda intervencin,
consistente en la eliminacin de la epidermis que
an no haya sido rechazada y en la colocacin de
autoinjertos del paciente mallados, ubicados muy
ampliamente (al 1:6 o al 1:9). Sobre ellos, y en la
misma intervencin, colocaremos homoinjertos
mallados al 1:3. De esta forma, la zona injertada
miento difcil y (aunque algunos laboratorios incor-
poran a la multicapa un soporte biolgico que favo-
rece el transporte y aumenta el grado de prendi-
miento) lo cierto es que el porcentaje de viabilidad
de los CAE es relativamente bajo; adems, hemos de
garantizar la inmovilizacin del paciente y todo esto
no resulta econmico.
Los usaremos en combinacin con otras tcni-
cas ms fiables y eficaces como es la tcnica del
sndwich.
4.2 Tcnica de McMillan y Alexander o
tcnica del sndwich
7
Fue descrita en la dcada de 1980 y es la modifica-
cin u occidentalizacin de una tcnica usada por
Figura 5. Recipientes para el traslado de CAE. Figura 6. Extraccin de la lmina de CAE.
Figura 7. Tcnica de Alexander (publicacin original).
Figura 8. Tcnica del sndwich. Se aprecia, sobre todo, a nivel
de la espina ilaca derecha.
Sustitutos cutneos 47
tiene un lecho drmico que garantiza la buena cali-
dad de la cicatriz, mientras que en la segunda capa
hay queratinocitos autlogos que se multiplicarn
o cultivarn in situ; en tanto que en la tercera capa,
los homoinjertos poco mallados garantizarn un
cierre de la herida. A medida que los queratinoci-
tos autlogos van multiplicndose y cerrando los
grandes espacios de las mallas 1:6 o 1:9 la malla de
homoinjertos superiores se ir desprendiendo sin
reaccin de rechazo y/o infeccin.
Esta tcnica es el standard gold de tratamiento
en pacientes con quemaduras superiores al 50 % de
SCT en la Unidad de Quemados del Hospital
Universitari Vall dHebron.
4.3 Regeneradores drmicos
Los regeneradores tisulares son estructuras protei-
cas manufacturadas o elaboradas industrialmente
que, al ser colocadas en el organismo, ayudan a rege-
nerar un determinado tejido, en este caso la dermis.
4.3.1 Integra
Fue el primer regenerador drmico utilizado en nues-

tro pas hace algo ms de diez aos. Es un producto
bicapa; la seccin externa es una lmina de silicona
que hace las funciones de epidermis y precisa ser cam-
biada al cabo de tres o cuatro semanas (cuando la neo-
dermis ya se ha regenerado) por un autoinjerto muy
fino. La segunda capa es una estructura proteica, poro-
sa, a base de colgeno bovino y glicosaminglicanos
que ser invadida por los fibroblastos y las yemas
angioblsticas del husped para formar una estructu-
ra semejante a la dermis del paciente. Con el paso de
los meses, la matriz proteica es totalmente reabsorbi-
da quedando una neodermis muy similar a la dermis
original; aunque carece de anejos cutneos, presenta
abundantes fibras elsticas con una disposicin arqui-
tectnica similar a la dermis, lo cual justifica la buena
calidad cosmtica y funcional de la futura cicatriz.
Figura 9. Quemaduras faciales desbridadas. Figura 10. Colocacin inmediata de Integra
.
Figura 11. Postoperatorio a un ao de evolucin.
4.3.2 Matriderm
Es un producto monocapa, formado, esencialmen-

te, por una matriz porosa, proteica, realizada a base
de colgeno y elastina. Dicha matriz es invadida,
como en otros regeneradores drmicos, por los
fibroblastos y las yemas angioblsticas del husped,
dando lugar a una neodermis muy similar a la ori-
ginal.
Matriderm
carece de lmina superior de silico-

na, pero al ser la matriz ms delgada que Integra
(slo 1 mm) permite que, en un solo acto quirr-

gico, coloquemos el regenerador drmico y despus
el autoinjerto muy fino sin que se produzca prdi-
da del mismo.
El grosor de la neodermis resultante es menor
que con el uso de Integra
, pero en muchas locali-

zaciones e indicaciones es suficiente.
Las indicaciones
11
son las mismas que en el caso
anterior: heridas con prdida completa de la dermis.
Tiene dos funciones,
8,9
como piel artificial y
como regenerador drmico. La primera proporcio-
na una cobertura fisiolgica postexcisional dismi-
nuyendo el estrs metablico. Como regenerador
drmico, crea una neodermis similar a la original.
Con Integra
volvemos a recuperar el grosor per-

dido de la dermis y por lo tanto garantizamos una
futura cicatriz con buena calidad elstica, resisten-
cia mecnica y capacidad funcional.
Las indicaciones de uso sern todas las prdidas
de sustancia, quemaduras entre ellas, en las cuales
se haya perdido la totalidad de la dermis.
La ventaja del uso de regeneradores drmicos en
grandes quemados
10
es doble; por un lado, conse-
guimos una restitucin casi completa de la dermis
(tan esencial para una buena calidad cicatricial) y,
por otro lado y dado que la cobertura epidrmica
puede ser muy fina, las zonas dadoras pueden usar-
se repetidas veces.
Bibliografa
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las quemaduras en el siglo XXI desde la ciruga. Cir Plast
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logous skin grafting in burns. A pilot study. Burns 2008;
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Valoracin y criterios de actuacin

. Se trata de un polvo solu-

para evitar que la cura

Se trata de un apsito de hidrofibra que contiene

) para reducir el tejido de granula-

es, tambin, una cura muy adecua-

Est formado por una espuma absorbente im -

: cura en nio y en los dedos de un pacien-

libera ibuprofeno progresivamente

tiene, como los apsitos descritos

Se trata de un apsito que contiene plata en forma

Ambos apsitos son una espuma; una contiene ibu-

Curas prolongadas (4-7 das).

Curas prolongadas (4-7das).

Alto poder antibacteriano.

Reduce el dolor local.

, etc.) y gel en forma

Es una cobertura biolgica, temporal, que est com-

Fue el primer regenerador drmico utilizado en nues-

Es un producto monocapa, formado, esencialmen-

carece de lmina superior de silico-

(slo 1 mm) permite que, en un solo acto quirr-

, pero en muchas locali-

volvemos a recuperar el grosor per-

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