Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

CAPTULO 26

Ascitis
Dra. Rossana Romn Vargas

INTRODUCCIN Ascitis es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Representa un estado de retencin corporal total de sodio y agua y su causa ms frecuente es la cirrosis, independientemente de la etiologa.
Tabla 1. Causas de Ascitis

Los pacientes con cirrosis avanzada tienen dificultad en mantener dentro de lmites normales los fludos extracelulares, lo que genera la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Esto se asocia a disfuncin renal, especialmente retencin de sodio y agua, y vasoconstriccin renal. Teoras de la formacin de ascitis Existen tres teoras: 1. Volumen circulante bajo: La hipertensin portal provoca una contraccin del volumen circulante efectivo (aquella parte del volumen circulante que es efectiva en estimular los receptores de volumen).
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Figura 1. Mecanismos de formacin de ascitis

Se combinan para esto: a. La hipertensin portal b. La dilatacin del lecho vascular esplcnico. c. Hipoalbuminemia d. La vasodilatacin perifrica asociada a los shunts

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del dbito cardaco, con estimulacin hormonal de renina, angiotensina aldosterona, noradrenalina y vasopresina. Esto conduce a vasoconstriccin renal y retencin de sodio y agua. El factor natriurtico est aumentado en cirrticos con ascitis, como expresin de un intento compensador que no logra su objetivo. La caracterstica disminucin del clearence de agua libre del cirrtico, es secundaria al aumento de la hormona antidiurtica. La vasodilatacin esplcnica est mediada por el xido ntrico, que es un poderoso vasodilatador presente en las clulas endoteliales y que acta en forma paracrina. A medida que esto va en aumento, se llega al sndrome hepatorenal. Adems, el aumento de la presin sinusoidal, conduce a una mayor produccin de linfa: Los sinusoides no poseen membrana basal lo que los hace muy permeables. El flujo linftico aumenta linealmente con el aumento de la presin y la presin hidrosttica elevada en el sinusoide hace que el flujo atraviese el espacio de Disse y se produzca una extravasacin de linfa al peritoneo a travs de la cpsula heptica, lo que ayuda a la focalizacin de la ascitis. Cuadro clnico Este vara de acuerdo a la severidad de la ascitis. Generalmente, es la primera descompensacin del paciente cirrtico. Uno de los hallazgos iniciales es la matidez en flancos, la cual debe ser desplazable con la rotacin del paciente a la derecha o a la izquierda. Cuando la ascitis es mayor, podemos encontrar el signo de la oleada positiva, y cuando sta es masiva hallaremos un abdomen con piel lustrosa debido al acmulo de lquido a tensin, acompaada generalmente de dificultad respiratoria, debido a la elevacin de los hemidiafragmas. Despus del examen del abdomen, el examen fsico general puede ayudar a definir la causa de la ascitis La presencia de eritema palmar, telangiectasias en los brazos o trax, hipertrofia parotidea, ginecomastia, circulacin colateral abdominal, sugieren que la ascitis es debida a enfermedad heptica.

Figura 2. Fisiopatologa de la ascitis en la hipertensin portal (HTP)

El rin se comporta como si al indivi-duo le faltara volumen, necesitando sodio y agua y por tanto, lo retiene. La reduccin de volumen circulante efectivo promueve el aumento de la renina, angiotensina y aldosterona, estimulando baroreceptores que provocan aumento de noradrenalina probablemente responsable de la vasocontriccin renal y el aumento de la vasopresina. 2. Volumen circulante elevado : El primer elemento sera la retencin de sodio con expansin del volumen plasmtico. En realidad la retencin de sodio precede a la formacin de ascitis. El aumento de la presin venosa heptica, se trasmite a los sinusoides que tienen una rica inervacin y receptores de presin. La expansin del volumen plasmtico sera responsable del desarrollo de ascitis. 3. Hiptesis de la vasodilatacin arterial perifrica: En realidad combina las previas. El cirrtico est en un estado de vasodilatacin arterial debido a la presencia de shunts arterio-venosos. Esto lleva a menor llenamiento del rbol vascular y aumento

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Diagnstico y diagnstico diferencial Se debe realizar: 1. Evaluacin del grado de la funcin heptica: hemograma, determinacin de glicemia, albmina y tiempo de protrombina 2. Ecografa abdominal: Todo paciente cirrtico con ascitis debe ser explorado ecogrficamente por varios motivos: - Descartar la presencia de un carcinoma hepatocelular. - Descartar la presencia de trombosis portal (contraindicacin de trasplante heptico). - Valorar el tamao del hgado, ya que si es pequeo indica una probabilidad de sobrevida muy corta - Descartar otras patologas tales como: quistes intraabdominales, distensin gaseosa, etc. 3. Paracentesis diagnstica: Todo paciente con ascitis debe ser sometido a paracentesis diagnstica, la cual puede realizarse con una aguja N 22G, en el punto medio entre la cicatriz umbilical y la snfisis pbica, o en el cuadrante inferior izquierdo, en el punto que une los dos tercios internos con el tercio externo entre la cicatriz umbilical y la espina ilaca antero superior izquierda.

Prueba diagnstica del lquido asctico (L.A.): 1. Recuento celular: Es la prueba ms til. El recuento habitual de leucocitos en ascitis no complicadas es de 280 cel/mm 3 . Normalmente el recuento de PMN est entre el 27 y el 30% del total del recuento celular. El valor de corte normal de PMN es de 250 cel/mm3. La causa ms frecuente de recuento elevado de leucocitos es la peritonitis bacteriana espontnea, (PBE) en la que se aprecia un aumento a predominio de PMN, (se revisar posteriormente en la seccin complicaciones). En la tuberculosis peritoneal y en la carcinomatosis, existe un aumento a predominio de linfocitos. 2. Gradiente albmina en suero y en lquido asctico (GASA): Se sustrae la concentracin de albmina del lquido asctico a la del suero, ambas muestras deben ser del mismo da. La determinacin de esta gradiente divide a las causas de ascitis en dos grandes grupos: - Si es mayor de 1,1: Est asociada a hipertensin en 90% de los casos. - Si es menor de 1,1: La ascitis es debida a otra causa diferente a hipertensin portal. 3. Cultivo: Debido a que entre el 10 a 27% de los pacientes con cirrosis y ascitis tienen PBE, al momento de la admisin al hospital (sin signos o sntomas en 2/3 de los casos), se debe realizar cultivo del lquido asctico, en frascos de hemocultivo, con volmenes de L.A. entre 10 y 20 ml, tan pronto este sea extrado, ya que esta tcnica, comparada con la tcnica de siembra en el laboratorio es ms sensible, aumentando la positividad del cultivo de 42% a 90%. 4. Protenas totales: Es de menor ayuda diagnstica que la determinacin de GASA. Aproximadamente, el 20% de los cirrticos con ascitis puede tener protenas totales en L.A > 2,5 g/dL, y ser errneamente catalogado como exudado. Por otro lado, los pacientes con ascitis en tratamiento con diurticos, hasta en 2/3 de los casos puede elevar las protenas a rango de exudado,

Tabla 2. Evaluacin inicial del paciente con ascitis

a) Sospechar siempre en la posibilidad de infeccin (peritonitis bacteriana espontnea), 20 a 27% de pacientes cirrticos con ascitis tienen infeccin del lquido asctico sin sintomatologa. b) Coagulopata no es contraindicacin para realizar paracentesis diagnstica. c) Para realizar paracentesis utilizar aguja de 22G de 25 a 30 mm de longitud. d) Enviar las muestras del lquido asctico para recuento celular diferencial, estudio bioqumico, determinacin de albmina, y cultivo en dos botellas de hemocultivo, sembradas inmediatamente despus de haberlo obtenido.

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llevando a errores diagnsticos de probable malignidad o tuberculosis. 5. Tincin de Gram: Generalmente es de poca utilidad debido a que el recuento de colonias en el lquido asctico es muy bajo (1 org/ml). An si se centrifugan 50 ml de L.A, la sensibilidad es del 10%. 6. Citologa: Es de alto valor cuando se sospecha de carcinomatosis peritoneal. Debe ser examinada el mismo da de tomada la muestra. 7. Tuberculosis: La visualizacin de bacilos cido alcohol resistentes (BAAR), es muy baja 0-2%. La prueba de adenosindeaminasa (ADA), enzima producida por el microorganismo, tiene una especificidad > al 90%, pero la sensibilidad disminuye dramticamente ante la presencia de cirrosis. Tratamiento El tratamiento de la ascitis en el paciente cirrtico ha sufrido muchos cambios en las ltimas dcadas, conjuntamente con la evaluacin de la funcin heptica, ya mencionada anteriormente, se debe realizar una evaluacin de la funcin renal, mediante pruebas de creatinina, urea, depuracin de creatinina, y electrolitos en sangre, as como tambin un examen de sedimento de orina y electrolitos en orina. Valores de creatinina en sangre igual o superior a 1,5 mg/dl, orientan al diagnstico de sndrome hepatorenal. Para poder decidir el tipo de tratamiento, debemos estimar el volumen del lquido asctico, el cual se debe realizar de una manera semicuantitativa en grados: Grado 1: Ascitis de pequeo volumen Grado 2: Ascitis de moderado volumen Grado 3: Ascitis de gran volumen El grado de tensin de la ascitis no slo depende del volumen sino tambin de la indemnidad del tono muscular de la pared abdominal. Se debe tambin examinar la presencia de edemas perifricos.

Bases del tratamiento

Restriccin de la ingesta de sodio: La prdida

de lquido y peso estn directamente relacionadas al balance de sodio, sin necesidad de restriccin de la ingesta de fluidos. La base del tratamiento consiste en la restriccin de la ingesta de sodio (2 gr/ da). La restriccin de sodio, mejora la sobrevida del paciente cirrtico. Slo entre el 10 a 15% de los pacientes responde al tratamiento slo con dieta.

Evitar la restriccin indiscriminada de

lquidos: Se ha demostrado que la restriccin de volumen conlleva a hipernatremia. Slo est indicada la restriccin de volumen en los casos de severa hiponatremia (Na srico < 120 mmol/L).

Diurticos: La dosis de diurticos depender

del grado de ascitis. Se debe iniciar en la maana con furosemida y espironolactona va oral, a la dosis de 40 mg y 100 mg respectivamente, la dosis ir en aumento, manteniendo siempre la misma proporcin entre ambos diurticos. No se recomienda fraccionar la dosis en dos o tres tomas al da, ya que los resultados son los mismos, y de otro lado, la administracin de diurticos por la tarde o noche, causara interrupcin del sueo en el paciente ya que provocara miccin durante la noche. El uso de furosemida endovenosa, no se recomienda, aunque el paciente se encuentre en anasarca, ya que esta droga administrada por va endovenosa disminuye dramticamente la filtracin glomerular, debido a la hipotensin arterial que produce. Por otro lado, se ha demostrado buena absorcin oral de la furosemida pese al edema existente. No existe lmite de prdida de peso diario para aquellos pacientes con ascitis y edema masivo. Una vez que se ha resuelto el edema perifrico se aconseja perder 0,5 Kg. por da. La dosis de ambos diurticos puede ser aumentada simultneamente, si la prdida de peso y la natriuresis son inadecuadas, (manteniendo la relacin 100 mg: 40 mg). La dosis tope es de 400 mg de espironolac-

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tona y 160 mg de furosemida. Aquellos pacientes que no responden a esta dosis mxima se les considera como ascitis refractaria o ascitis resistente a los diurticos y deben ser incluidos en la lista de espera de trasplante heptico. La ascitis intratable por diurticos es aquella que no puede ser satisfactoriamente eliminada o cuya recidiva precoz no puede ser evitada debido al desarrollo de complicaciones relacionadas con los diurticos que impiden el uso de dosis efectivas de estos frmacos (encefalopata heptica, insuficiencia renal inducida por diurticos, hiponatremia, hipo o hiperkalemia).

Paracentesis a gran volumen: Est indicada

en aquellos pacientes con ascitis de grado 3 o ascitis a tensin. El volumen medio de

la ascitis en estos pacientes es de alrededor de 10 litros. En este grupo de pacientes el tratamiento de eleccin es la paracentesis a gran volumen, asociada a la infusin endovenosa de albmina humana (8 gr por cada litro de ascitis removido). El uso de otros expansores de volumen como la poligelina o el dextrano 70, son menos eficaces que la albmina en prevenir la disfuncin circulatoria postparacentesis. Este trastorno es clnicamente asintomtico y se caracteriza por un aumento marcado de la actividad de renina plasmtica, y se asocia con una recidiva ms rpida de la ascitis y un acortamiento de la sobrevida. Una vez tratados los pacientes con paracentesis, deben ser tratados con dieta hiposdica y diurticos para evitar la reacumulacin de ascitis.

Figura 3. Algoritmo de manejo de la ascitis 368

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Shunt peritoneovenoso: El shunt peritoneovenoso o Shunt de Leveen o Denver, fue popularizado en la dcada de los 70, como tratamiento fisiolgico de la ascitis. Sin embargo, se han reportado muchas complicaciones tales como oclusin del shunt e infecciones del lquido asctico, lo que ha hecho que no se utilice ms este procedimiento

Shunt transyugular portosistmico intraheptico: (TIPS): El TIPS es un shunt porto cava latero lateral, colocado por un radilogo intervencionista. La tcnica fue propuesta para el tratamiento de sangrado variceal, pero estudios no controlados han propuesto que ste podra ser un tratamiento para la ascitis refractaria; sin embargo, estudios randomizados han demostrado que el TIPS empeora la sobrevida en este grupo de pacientes, empeorando las alteraciones hemodinmicas asociadas con la cirrosis. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es la infeccin bacteriana del lquido asctico en ausencia de un foco infeccioso intrabdominal. En la mayora de los casos, las bacterias causantes de PBE son bacilos aerobios gram-

negativos procedentes de la propia flora intestinal del paciente, debido a las numerosas alteraciones que presentan los pacientes cirrticos en los mecanismos de defensa antimicrobiana, entre los que destacan el sobrecrecimiento bacteriano intestinal, alteraciones de la membrana intestinal, disminucin de la actividad del sistema retculo endotelial y alteraciones en la inmunidad humoral inespecfica srica y del lquido asctico. Estas alteraciones favorecen el paso de determinadas bacterias desde la luz intestinal del paciente al lquido asctico, probablemente a travs de los ganglios linfticos mesentricos, fenmeno conocido como translocacin bacteriana. La PBE es una complicacin frecuente y grave de la cirrosis. La incidencia flucta entre el 10 y el 30%. Aproximadamente el 50 a 60% son de adquisicin extrahospitalaria. La supervivencia a esta afeccin es del 30%; sin embargo los pacientes que sobreviven a un episodio de PBE tienen mal pronstico a mediano plazo, ya que su sobrevida al ao es de slo 30 a 50%. Diagnstico: Generalmente es de curso asintomtico y ocasionalmente puede presentar sintomatologa tal como: dolor abdominal, signos peritoneales, fiebre. Frecuentemente se presenta de forma inespecfica, como encefalopata, deterioro de la funcin renal, sin cuadro clnico de infeccin abdominal. El diagnstico de PBE se basa en un recuento de neutrfilos en lquido asctico > 250 cel/ mm3 con o sin cultivo positivo. Variantes de la PBE: - Bacteriascitis: Consiste en la positividad del cultivo del lquido asctico con un recuento de PMN < 250 cel/mm3. Puede corresponder a tres situaciones: - Bacterascitis asintomtca : Colonizacin espontnea transitoria del lquido asctico, que suele autolimitarse sin tratamiento. Se recomienda repetir la paracentesis, y slo si persiste el cultivo positivo o los PMN son > 250 cel/mm3, debe recibir tratamiento antibitico.

Figura 4. Patogenia de la peritonitis bacteriana espontnea

- Bacteriascitis sintomtica: Cuando el paciente presenta clnica de PBE, se recomienda tratamiento antibitico.
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- Bacteriascitis como colonizacin bacteriana secundaria a una infeccin extraperitoneal, que obviamente debe tratarse con antibiticos. PBE con cultivo negativo: Antes llamada ascitis neutroctica sugiriendose que tendra mejor pronstico que la PBE. El recuento de neutrfilos es > de 250 cel/mm3 pero el cultivo es negativo. Peritonitis sptica: Infeccin del lquido asctico como consecuencia de un foco sptico abdominal, el cual requiere generalmente de tratamiento quirrgico. Tratamiento: Ante todo paciente con diagnstico de PBE (recuento PMN > de 250 cel/mm 3 ), se debe iniciar tratamiento antibitico emprico, sin esperar el resultado de los cultivos. El tratamiento antibitico ideal deber cumplir los siguientes requisitos: actividad sobre las bacterias ms frecuentemente responsables de PBE (enterobacterias y estreptococos), concentraciones adecuadas en lquido asctico y ausencia de efectos indeseables sobre la funcin heptica y renal. La cefotaxima es el antibitico que ms se ha utilizado y se sigue considerando el frmaco de eleccin. La dosis recomendada es de 2 gr/ 12 hs. por 5 a 7 das. Otras alternativas: ceftriaxona, amoxicilina/cido clavulnico, han demostrado seguridad y eficacia similares a la cefotaxima. Debe evitarse el uso de aminoglucsidos debido al riesgo de nefrotoxicidad. Tratamiento oral: En casos de PBE no complicada (sin encefalopata, shock, leo, hemorragia digestiva), se ha observado que la administracin de ofloxacina a dosis de 400 mg/12 hr puede ser tan eficaz y ms econmica que el tratamiento con cefotaxima, sin observarse efectos secundarios. Sin embargo, no se puede recomendar actualmente la utilizacin de este esquema universalmente (fuera de protocolos de estudio debidamente diseados) para el tratamiento de la PBE y el paciente con dicha condicin debe ser hospitalizado para tratamiento antibitico endovenoso Monitorizacin del tratamiento: Se aconseja realizar una paracentesis de control a las 48 horas de iniciado el tratamiento, debindose

observar una reduccin de al menos el 25% en el recuento inicial y la negativizacin del cultivo. Recientemente, se ha demostrado que aquellos pacientes con PBE y con bilrrubina srica > de 4 mg/dl o nitrgeno urico en sangre mayor de 30 mg/dl, se beneficiaran ms si conjuntamente a la terapia antibitica se usara albmina endovenosa a la dosis de 1,5 g/K de peso en el primer da y 1 g/k en el tercer da. Profilaxis: Teniendo en cuenta el mal pronstico de los pacientes cirrticos despus de desarrollar una PBE, es conveniente prevenir esta complicacin: - Pacientes con hemorragia digestiva: El 20% de los pacientes cirrticos con hemorragia digestiva ingresan con alguna infeccin y aproximadamente entre el 35 a 60% desarrollaran infeccin durante los primeros das de la hospitalizacin. Diversos estudios han demostrado la eficacia de profilaxis antibitica, y en un metaanlisis se ha observado que dicha profilaxis aumenta la sobrevida. La profilaxis ms aceptada es la administracin de norfloxacina 400mg C/12 hr por 7 das por va oral. - Pacientes con antecedentes de PBE: El riesgo de recurrencia de PBE es del 35 al 70% al ao de seguimiento. En este grupo de pacientes se recomienda la profilaxis con norfloxacina 400 mg/da de por vida. - Pacientes con ascitis sin PBE previa: Si los niveles de protenas en lquido asctico son menores a 1 g/dl, se recomienda la profilaxis con norfloxacina 400 mg/da, durante la hospitalizacin. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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