Insuficiencia Renal en Gatos

MVZ. Esp. Javier Del Angel Caraza. Hospital Veterinario de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Autnoma del Estado de Mxico

Puntos Clave:
La insuficiencia renal es un problema frecuente que origina una importante morbilidad y mortalidad en los gatos. Ambos tipos de presentacin (agudo crnico) no deben de considerarse como una enfermedad nica o primaria, ya que en el 80 % de los casos ser secundaria a otra u otras patologas. La insuficiencia renal aguda desafortunadamente se puede desarrollar de forma inadvertida al realizar procedimientos diagnsticos y teraputicos dentro del hospital. En los pacientes geritricos la presencia de otras enfermedades aunado a la perdida de las nefronas funcionales dentro del proceso del envejecimiento pude contribuir a la presentacin de la insuficiencia renal crnica.

Introduccin: La insuficiencia renal es un problema frecuente que origina una importante morbilidad y mortalidad en los gatos; en su presentacin aguda, siendo ms comn en pacientes jvenes secundario a: 80 % de los casos ser secundaria a otra u otras patologas. En ambos casos se acepta que las enfermedades no pueden diagnosticarse mediante pruebas de laboratorio rutinarias (urea, creatinina, fsforo, urianlisis, hemograma, etc..) hasta que se ha perdido ms del 75 % de la masa nefronal funcional. Sin embargo, con estudios desarrollados en algunas investigaciones se ha podido demostrar que la enfermedad renal temprana inicia cuando el paciente posee menos del 50 % de nefronas funcionales, con el 33 % menos, se considera una insuficiencia renal precoz el cual puede ser un insuficiente renal no azotmico y con menos del 25 % es el clsicos paciente insuficiente renal azotmico compensado o con signos de uremia (Figura 1).

complicaciones de enfermedades infecciosas, problemas traumticos u obstrucciones del tracto urinario y en su presentacin crnica teniendo una mayor incidencia especialmente en la poblacin de pacientes geritricos; aunque la insuficiencia renal crnica puede diagnosticarse en gatos jvenes, la mayora de los casos se encuentra en pacientes mayores de diez aos. Es importante tener en cuenta que la presentacin clnica de esta patologa es el resultado de varias patologas asociadas que conducen a la prdida del tejido funcional normal por lo que la insuficiencia renal crnica (IRC) al igual que la insuficiencia renal aguda (IRA) no deben de considerarse como una enfermedad nica o primaria, ya que en el

100 % 50 % Funcin Renal Normal Enfermedad Renal Temprana IR No Azotmica

IR Azotmica

33 %

25 %

El conocimiento de los factores de riesgo (Cuadro 1) permite al mdico evaluar la relacin riesgo beneficio en los casos donde se considera necesario un procedimiento anestsico electivo o est indicado el uso de medicamentos potencialmente nefrotxicos. En la mayora de los casos, se pueden corregir los factores de riesgo de la IRA antes de que se produzcan las lesiones renales.
Cuadro 1: Factores de Riesgo en la IRA en Gatos Enfermedad renal preexistente Vejez Fiebre Sepsis Sndromes de hiperviscosidad * Deshidratacin * Hipotensin * Disminucin del gasto cardiaco Desequilibrios electrolticos * Frmacos nefrotxicos * Traumatismos Enfermedades metablicas Hipoalbulminemia Acidosis metablica * * Factores de riesgo potencialmente corregibles.

Uremia

Figura 1: Clasificacin de la Insuficiencia Renal

en base al porcentaje de nefronas funcionales.

Insuficiencia Renal Aguda en los Gatos. La IRA se produce como consecuencia de una disminucin abrupta de la funcin renal, generalmente asociada a la ingestin de etilenglicol en reas geogrficas donde el uso rutinario de este producto incrementa la incidencia de casos en las pocas fras, sin embargo, comnmente es secundaria a nefrosis (isquemia o txicos) o nefritis (procesos inflamatorios o infecciosos); y desafortunadamente se puede desarrollar de forma inadvertida al realizar procedimientos diagnsticos y teraputicos dentro del hospital. Puede producirse como consecuencia de una disminucin de la perfusin renal asociada a la falta de diagnstico de los estados de hipotensin, falta del manejo de los mismos, procedimientos quirrgicos, el uso de frmacos vaso dilatadores o nefrotxicos como los aminoglucsidos, o bien agravando la insuficiencia renal ya presente en un gato obstruido con un manejo anestsico no controlado. El dao de la nefrona que ocurre en la IRA no siempre es reversible y los pacientes que recuperan su funcionamiento renal requieren usualmente de un manejo mdico exhaustivo, en ocasiones caro, y en la mayora de los casos este es el detonante para la presentacin de la IRC.

Los riones son susceptibles al dao isqumico o txico debido a varias caractersticas anatmicas y fisiolgicas nicas : el gran flujo sanguneo renal permite el paso de una gran cantidad de sustancias txicas transportadas en la sangre hacia los riones en comparacin con otros rganos. La corteza renal es especialmente susceptible a la exposicin a txicos ya que recibe el 90 % del flujo sanguneo renal; siendo las clulas epiteliales del tbulo proximal y del asa gruesa de Henle las ms frecuentemente afectadas por los daos isquemicos y txicos debido a sus funciones de transporte en la reabsorcin y a su alta tasa metablica. La hipoxia y el bajo aporte de nutrientes asociados al proceso isqumico puede disminuir las reservas de ATP tubular originando una inactividad de la bomba de sodio y potasio, edema y muerte celular. Los agentes nefrotxicos tambin inactivan la bomba de Na/K de forma semejante.

Las toxinas son reabsorbidas por las clulas epiteliales tubulares y tienden a acumularse en grandes concentraciones dentro de estas, y pueden ser concentradas en mayor grado por el sistema de multiplicacin de contracorriente a nivel de la mdula renal. Finalmente, los riones juegan un papel importante en la biotransformacin de muchos medicamentos y toxinas, proceso que resulta en la produccin de metabolitos que son menos txicos que el compuesto original; sin embargo, en algunos casos los metabolitos son ms txicos que el compuesto original (Por ej. la oxidacin del etilenglicol a glicolato y oxalato). Dos de las causas infecciosas ms frecuentes son la pielonefritis y la leptospirosis, ambas pueden inducir insuficiencia renal aguda por destruccin directa de las clulas tubulares renales, sin embargo es ms frecuente la presentacin de la enfermedad de forma crnica lentamente progresiva, ms que una presentacin aguda de la enfermedad. Otras causas inflamatorias pueden ser la glomerulonefritis y las alergias inducidas por medicamentos. La IRA tiene tres fases que se categorizar como:

adecuadamente la tasa de filtracin glomerular (TFG). El diagnstico se realiza en base a la historia clnica completa, examen fsico detallado, pruebas de laboratorio que incluyan estudios generales (hemograma, urianlisis, coprorasitoscpicos) perfil renal (creatinina, urea, fsforo y electrolitos) as como otros analitos del perfil bioqumico necesarios dependiendo del casos clnico; estudios de imagenologa ( Rx y ultrasonografa ), estudios serolgicos (leucemia o sida ), cultivos de orina, etc... El manejo mdico de la IRA se resume en el Cuadro 2. Identificacin de las alteraciones que ponen en riesgo la vida del paciente. Las muestras para estudios de laboratorio se obtienen antes de instaurar el manejo mdico, sin embargo no siempre es posible esperar a tener todos los resultados para iniciarlo. Es esencial reconocer clnicamente las alteraciones metablicas que ponen en riesgo la vida del paciente como la hipercaliemia, acidosis metablica e hipovolemia. Los signos de estas anormalidades tales como la bradicardia, hiperventilacin y disminucin de la turgencia de la piel deben de ser detectados en el momento de la exploracin fsica. El pronstico del paciente con IRA es pobre aun con un manejo adecuado por lo que es preferible tratar de prevenir estos cuadros recurriendo a la educacin del cliente, el diagnstico temprano y el manejo mdico integral y adecuado para cada paciente.

Induccin: donde las medidas teraputicas pueden prevenir el desarrollo de la IRA establecida (por ej. terapia de lquidos previa a una terapia con aminoglucsidos). Mantenimiento: se caracteriza por un dao celular tubular y la afuncionalidad de la nefrona. La intervencin teraputica durante la fase de mantenimiento, aunque frecuentemente salva la vida , usualmente hace poco para disminuir las lesiones renales existentes y dao funcional. La fase de Recuperacin es el perodo en que las lesiones renales se resuelven y la funcin mejora, si la membrana basal esta intacta y las clulas epiteliales viables, el dao tubular puede ser reversible. Ya que las nefronas no se reproducen, en algunos casos la hipertrofia funcional y morfolgica compensadora de las nefronas sobrevivientes puede compensar

Cuadro 2: Algoritmo para el Manejo de la Insuficiencia Renal Aguda.

La Insuficiencia Renal Crnica en los

Gatos. Partiendo de la teora de que la IRC es el resultado de lesiones renales pequeas y repetidas acumuladas a lo largo de la vida de un paciente, quiz no sea sorprendente que la mayora de los gatos sean razonablemente viejos cuando aparece la IRC (al menos en

reporta una frecuencia de 5 a 10 veces mayor que la de los perros).

Normalmente la IRC en gatos la hallaremos relacionada a un proceso fisiolgico como es la vejez, derivada de un desgaste funcional multisistmico y a tres patologas comunes: el linfosarcoma, la hipertensin sistmica y el hipertiroidismo los que discutiremos ms adelante. Otras patologas menos frecuentes pero importantes como agentes etiolgicos de la IRC son : la peritonitis infecciosa felina, los riones poliqusticos, los quistes perirenales, la glomerulonefritis y la amiloidosis. La Vejez y el Mecanismo Concentracin Urinaria. de

pases desarrollados con una mejor cultura en la atencin de los gatos). Adems, se piensa que todas las enfermedades renales son inherentemente progresivas y autoperpetuantes en el momento que una cierta proporcin del tejido se ha perdido (Figura 1). Se piensa que la naturaleza autoperpetuante de la lesin renal se debe a diversos mecanismos, algunos de los cuales podran considerarse como situaciones de adaptacin de las restantes nefronas funcionales. Esta adaptacin ocurre en cada nefrona con hipertrofia, hipertensin glomerular e hiperfiltracin, cambios necesarios para mantener la tasa de filtracin glomerular a pesar de la prdida de las nefronas funcionales.

Dichos mecanismos compensatorios a la larga no son suficientes para mantener una homeostasis, lo que nos generar la presencia de signos clnicos habituales del sndrome urmico. Como ejemplo de esto el hiperparatiroidismo renal secundario es el resultado de la incapacidad de las nefronas funcionales para excretar el exceso de fsforo, lo cual rompe con la relacin calcio-fsforo y de forma compensadora inicia la liberacin excesiva de horma paratiroidea, provocando una movilizacin de los complejos de fosfato de calcio del hueso con un posterior depsito de estos en los tejidos blandos, originando la mineralizacin, incluyendo los riones lo cual redunda en un mayor esclerosis del tejido renal, mayor tendencia a la anemia y menor sobrevida del paciente. Personalmente pienso que la esperanza de vida de los gatos de nuestro pas aumenta gradualmente y en un perodo de 5 o 6 aos tendremos cifras de frecuencia de IRC similares a las de pases desarrollados (Reino Unido

El mecanismo de concentracin urinaria esta especialmente bien desarrollado en los gatos, los cuales pueden alcanzar osmolaridades superiores a los 2289 mOsmol/L (densidad urinaria (D.U.) 1.060) sin pruebas de privacin de agua, lo que apoya que esta especie presenta una mayor capacidad de concentrar la orina que los perros. Esto es una adaptacin procedente de los antepasados del gato domstico, que vivan en los desiertos. Muchos propietarios notan que su gatos no beben agua, esto se explica a que obtienen suficiente agua a partir de la comida y prefieren beber de charcos y estanques que de su recipiente. La capacidad de los gatos para concentrar la orina puede disminuir con la edad debido a la prdida de nefronas que sucede de forma normal (alrededor del 5 % por ao a partir de los 5 aos) y todas las otras debido a patologas isqumicas txicas previas. Arbitrariamente se ha elegido el valor de D.U. > 1.035 para determinar si un gato presenta una azotemia de origen pre o post renal. Sin embargo actualmente se sugiere que aquellos pacientes que no pueden concentrar la orina por arriba de este valor y presenten valores de creatinina en rangos normales sean clasificados como Insuficientes Renales No Azotmicos (Ver Figura 1). Ya que este paciente ha

perdido cuando menos un 66 % de las nefronas funcionales. A medida de que los niveles de urea y creatinina se elevan la densidad urinaria disminuye gradualmente. Las infecciones del tracto urinario bajo son raras en los gatos jvenes sanos, an en pacientes con signos clnicos de enfermedad del tracto urinario bajo, sin embargo la situacin es diferente en gatos mayores de 10 aos ya que en los gatos la osmolaridad urinaria elevada juega un papel importante como mecanismo de defensa tracto urinario evitando la infeccin del tracto urinario (Figura 2). Con densidades urinarias menores a 1.030 se favorece la colonizacin bacteriana y el pico de crecimiento de bacterias ocurre cuando esta se diluye hasta alcanzar D.U. entre 1.009 1.012. La prdida parcial de la capacidad de concentracin urinaria como parte del proceso de envejecimiento puede predisponer a pielonefritis ascendentes que en la mayora de los casos son subclnicas y pueden permanecer sin diagnosticarse durante mucho tiempo.

El Linfosarcoma y la IRC: Es comn recibir en la clnica, gatos con linfosarcoma debido a la gran incidencia de leucemia viral felina que existe en nuestro pas, lamentablemente es una de las patologas que afecta a gatos muy jvenes pudiendo generar IR por dao directo al parnquima renal en el caso del linfosarcoma renal (Figura 3) o bien por la generacin de hipercalcemia secundaria debido a la neoplasia. Existen varios mecanismos para explicar el desarrollo de la hipercalcemia en pacientes con cncer. En el caso del linfosarcoma las clulas tumorales inducen la sntesis de pptidos similares a la parathormona los cuales estimulan la resorcin osteoclstica del hueso. La hipercalcemia da lugar a una incapacidad de concentrar la orina, la accin vasoconstrictora del calcio disminuye el flujo sanguneo y la filtracin glomerular, el epitelio sufre cambios degenerativos, necrosis y calcificacin. As, inicialmente la hipercalcemia origina una poliuria funcional con polidipsia secundaria. Si la hipercalcemia es severa o persistente se puede llegar a azotemia e insuficiencia renal.

Figura 2: Imagen de una muestra de orina con piuria en un gato hembra de 12 aos de edad, ntese la presencia de eritrocitos, leucocitos, clulas epiteliales, bacterias y algunos fragmentos de cristales.

Figura 3: Estudio radiogrfico de un paciente de 2 aos con la presencia de 2 ndulos abdominales palpables. Ntese el incremento en el tamao y la irregularidad en el contorno de la silueta renal en ambos riones. Al estudio citolgico con aguja delgada del tejido renal se obtiene un diagnstico de linfosarcoma, en las pruebas de laboratorio se obtienen datos de anemia, azotemia y una densidad urinaria en rangos de isostenuria; compatibles con IRC.

Hipertensin arterial sistmica:

Los riones pueden ser los villanos y las victimas S. Klahr

Hasta hace pocos aos el trmino presin arterial (PA) hacia nfasis al diagnstico y manejo mdico de una presin sistlica baja, que nos puede originar daos isqumicos severos en diferentes rganos; sin embargo cada vez, es mayor la informacin con respecto a la hipertensin sistmica que es considerada como un patologa clnica en medicina veterinaria. La hipertensin sistmica consiste en una presin sistlica o diastlica elevadas y sostenidas; normalmente ambos parmetros estn elevados, sin embargo, puede existir la elevacin de un solo parmetro, pero la hipertensin sistlica conlleva un riesgo mayor. Aunque la PA sistlica normal en los gatos es de aproximadamente 125 mmHg , es apropiado considerar que un paciente amerita manejo antihipertensivo cuando la PA sistlica supera de forma persistente los 160 mmHg. Segn la etiologa la hipertensin sistmica se divide en primaria y secundaria. La esencial o primaria es aquella en la que no se puede identificar otra patologa como causa subyacente. La secundaria se asocia a una enfermedad capaz de elevar la PA como la IRC y el hipertiroidismo. Es importante tener en cuenta que el factor primario ms importante para la formacin del ultrafiltrado glomerular es la presin hidrosttica en el capilar glomerular y que la PA y el tono vascular arteriolar controlan la presin en este lecho capilar. Los cambios de la PA sistmica pueden traducirse directamente en alteraciones de la funcin renal especialmente en la TFG. Los riones normales estn protegidos frente a la hipertensin sistmica gracias a la vasoconstriccin preglomerular que previenen la transmisin de presiones altas a los capilares glomerulares, proceso conocido como autorregulacin glomerular. Debido a la disminucin de la TFG, compensatoriamente en la IRC se presenta una elevacin persistente de la presin

hidrosttica de los capilares glomerulares con la finalidad de mantener la TFG, con un mecanismo de dilatacin de los vasos preglomerulares aferentes y la vasoconstriccin de los eferentes. Lo cual permite un mayor ingreso de sangre al glomrulo con la consiguiente elevacin de la presin intraglomerular que a corto plazo incrementara la TFG, pero a largo plazo generar esclerosis y contribuir al progreso de la IRC. Alguno estudios sugieren que la PA sistmica tiende a aumentar con la edad, la media de edad de los gatos que presentan hipertensin es de 14 a 15 aos siendo raro diagnosticarla en pacientes menores a los 12 aos. La mayora de los gatos que presentan hipertensin sistmica con o sin evidencia de azotemia son incapaces de concentrar la orina > 1.035. Parece evidente que estos pacientes presentan una IRC hipertensiva y su diagnstico precoz y tratamiento adecuado puede retrasar el dao renal progresivo. El hipertiroidismo y la funcin renal del gato geritrico. El hipertiroidismo es la enfermedad endcrina ms comn en los gatos con una media de edad de 13 aos. Es importante comentar que los gatos con hipertiroidismo tienen un incremento en la tasa de filtracin glomerular lo cual a la larga puede generar dao renal debido a los efectos hemodinmicos de la enfermedad ya que el control del flujo sanguneo renal parece estar alterado por una inhibicin del sistema renina angiotensina incrementando la diuresis y natriuresis as como un incremento en la capacidad de reabsorcin y secrecin a nivel tubular, lo que genera una poliuria con una consecuente polidipsia, sin presencia de azotemia en la mayora de los pacientes, ya que este incremento en la TFG puede retrasar la a aparicin de cambios en el perfil bioqumico o bien la presentacin de signos clnicos compatibles con la IRC. Sin embargo, una vez que el paciente recibe un tratamiento mdico se presenta un efecto

negativo sobre la funcin renal y el paciente presentar signos clnicos de IRC, en muchas ocasiones derivadas de pielonefritis. Otra complicacin frecuente en el 77 % de los casos es la presentacin de hiperparatiriodismo lo cual genera la esclerosis renal que normalmente resuelve una vez tratado el hipertiroidismo, sin embargo puede mantenerse despus del tratamiento, cambiando su origen a renal secundario. En varios estudios se ha demostrado que los pacientes hipertiroideos tratados con yodo radioactivo o tiroidectoma parcial presentan como complicacin grave IRC y es la consecuencia nmero uno de su muerte. Diagnstico de la IRC en Gatos Se debe realiza una historia clnica completa que incluya edad, raza, etc.. cuando se piensa en una IRC en pacientes jvenes es recomendable buscar patologas congnitas, hereditarias o infecciosas como riones poliqusticos, quistes perirenales, linfosarcomas o peritonitis infecciosa felina. Es importante preguntar acerca de signos clnicos sugerentes a poliuria y polidipsia (volumen urinario normal
Figura 4: Note la actitud el paciente deterioro de la condicin corporal y el pelaje en mal estado. Signos compatibles con una enfermedad crnica metablica como la IRC.

En estadios precoces de enfermedad los signos clnicos pueden ser leves e inespecficos o estar ausentes por lo que es indispensable para todos los pacientes la evaluacin con pruebas de laboratorio y de imagenologa. El rin tiene tres funciones bsicas: la reguladora, excretora y la biosinttica las cuales podemos evaluarlas de la siguiente manera:

de 1 a 2 ml/kg/hr 20 a 40 ml/kg/24 hr con un consumo de agua normal de 50 ml/kg/24 hr). Es importante hacer referencia a la medicacin con frmacos que incrementen la diuresis como los esteroides o diurticos. Otros signos variables e inespecficos son prdida de peso, anorexia, vmito, halitosis, debilidad, pelo en mal estado, etc..

Al examen fsico podemos encontrar signos de deshidratacin, caractersticas del pelaje, (Figura 4) palidez de las mucosas o bien presencia de ulceras orales y halitosis, los riones son fcilmente palpables en la mayora de los pacientes a excepcin de los gatos obesos se debe evaluar tamao, forma, localizacin y presencia de dolor. A la inspeccin del fondo de ojo es posible observar signos de hipertensin tales como edema retiniano, desprendimiento de retina, hemorragias o tuberosidades vasculares a la inspeccin del fondo ocular.

Funcin excretora: Pruebas que evalan la TFG, entre las ms comunes la determinacin de la urea, creatinina y fsforo plasmticos, con la desventaja de modificar sus valores cuando existen menos de un 25 % de nefronas funcionales; y otras tcnicas ms complejas pero mucho ms sensibles como los mtodos de aclaracin de inulina, iohexol, creatinina, fracciones excretadas o bien la determinacin urinaria de algunas enzimas como la GGT o la glucoronidasa ( de las dos ltimas no se tienen estudios de referencia en gatos ). La funcin reguladora: La determinacin de la densidad urinaria por medio de un refractmetro es sumamente til; densidades > 1.035 sugieren incapacidad por parte de la nefrona para concentrar la orina y en presencia de signos de deshidratacin presencia de azotemia nos confirman la IR, La determinacin de la osmolaridad plasmtica comparada con la urinaria pude ser de utilidad considerando que la osmolaridad urinaria

normalmente debe ser mayor en 2 o 3 veces la plasmtica.

La funcin biosinttica puede ser evaluada en base a la determinacin de la serie roja y slidos totales de un hemograma, es comn encontrar cuadros de anemia normocticanormocrmica no regenerativa, sin presencia de reticulocitos e hipoproteinemia debido a la deficiencia de eritropoyetina, hiperparatiroidismo, hemorragias y falta de aporte por la anorexia. Algunos autores sugieren que la poliuria polidipsia es el primer signo derivado de la alteracin en la funcin biosinttica ya que puede representa la insuficiencia en la produccin y respuesta a algunas hormonas u autacoides a nivel renal.
Los estudios de imagenologa son de gran ayuda, en el caso de la radiologa que nos permite evaluar el tamao, forma y contorno de las siluetas renales (ver Figura 3) , y la ultrasonografa til para evaluar la arquitectura interna, siendo posible diferenciar masas slidas de lesiones con fluidos, las lesiones pueden clasificarse como focales, multifocales o difusas. Las citologas o biopsias renales pueden ayudar a establecer el diagnostico de la IRC sin embargo en ocasiones existe fibrosis renal lo cual no permite llegar aun diagnostico. Las indicaciones principales incluyen tumores o bien la diferenciacin entre glomerulonefritis y amiloidosis. La determinacin de la presin arterial mediante tcnicas no invasivos con instrumentos disponibles como los oscilomtricos (Figura 5), doppler o la fotoplestimografa con manguito es indispensable con la finalidad de determinar si el paciente presenta hipertensin secundaria (presin sistlica 160-200 mmHg dependiendo del mtodo) e iniciar el manejo hipertensivo. Para emitir un diagnstico preciso y un pronstico, es indispensable contar con estudios completos y evaluados en conjunto, ya que la determinacin de la azotemia sin relacin con la densidad urinaria y dems datos

clnicos, no nos lleva a un diagnstico confiable y valores elevados no necesariamente nos refleja un pronstico pobre, as como la deteccin de nefromegalia sin una determinacin de la TFG no nos permite emitir un diagnostico de IRC.

A
Figura 5: A y B Determinacin de la presin aterial en un gato en la arteria coccgea por medio de un monitor que utiliza mtodo oscilomtrico y manguitos (brazaletes) neonatales.

Manejo Medico de la IRC. Inicialmente es importante identificar y tratar las causas reversibles o los factores que contribuyen al desarrollo de la IRC como la pielonefritis, glomerulonefritis, enfermedades del tracto urinario bajo, diabetes, hipertiroidismo o la administracin de frmacos nefrotxicos, etc.. El objetivo del manejo de medico de la IRC es mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir la progresin de la enfermedad ya que el dao renal es irreversible. Para fines prcticos dividiremos el manejo mdico en 4 estadios:

Estadio II: Azotemia leve IRC azotmico.

En pacientes con azotemia leve ( creatininas < 250 mol/l es necesario manejar una dieta con fsforo restringido (dietas comerciales para 1 ) una vigilancia mucho ms gatos adultos estricta del paciente, mantener el estado de hidratacin adecuado controles por laboratorio poniendo nfasis en la determinacin frecuente de los niveles sricos de fsforo y potasio, as como la evaluacin ultrasonogrfica incluyendo la determinacin de la presin arterial. En caso de tener datos de hipertensin arterial sistmica iniciar el tratamiento antihipertensivo con bloqueadores de los canales de calcio como la amlodipina o verapamilo agentes efectivos para disminuir la presin arterial sistmica en 20 o 30 mmHg en casi todos los pacientes previniendo la retinopata o encefatolopata hipertensiva, sin embargo este frmaco acta dilatando los vasos preglomerulares efecto indeseable que tendera a empeorar la hipertensin glomerular. Afortunadamente estos agentes son por general son efectivos para reducir la PA sistmica y difciles de predecir en la presin intraglomerular sin embargo si disminuye la presin arterial mas de 20 mmHg es probable que la presin intraglomerular disminuya. A largo plazo, los bloqueantes del calcio pueden producir un cierto efecto de proteccin en los riones y reducir el riesgo de retinopata y encefalopata hipertensivas en el gato. Alternativamente los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (InECA) como el enalapril benazepril producen vasodilatacin de los vasos eferentes mediante el bloqueo en la produccin del vasoconstrictor angiotensina II que acta a ese nivel, lo cual induce una disminucin de la presin intraglomerular; esto produce una proteccin renal, sin embargo disminuye la TFG, que se refleja en un aumento de los niveles de creatinina srica que va del 0 al 20 %.

Estadio I: Subclnico.

Inicial, No azotmico

Este estadio es difcil diagnosticar con pruebas rutinarias pero con una buena historia clnica y datos de la densidad urinaria podemos llegar a determinar subjetivamente que el paciente es IRC en pacientes viejos por arriba de los 10 aos, con enfermedades subyacentes, historia de IRA previa (obstrucciones, peritonitis infecciosa, leucemia, etc..) con estos pacientes es conveniente manejar una dieta baja en sodio y con fsforo restringido ( dieta 1 de mantenimiento para gato o bien dietas para pacientes geritricos de ser posible enlatados) por ningn motivo disminuir la ingesta de protena a menos que este perfectamente justificada. De ser necesario algn manejo medico realiza estudios previos y realiza todo el apoyo necesario como terapia de lquidos pre, trans y post manejo de ser posible determinar la presin arterial durante el procedimiento, evitar en los posible frmacos nefrotxicos como aminoglucsidos, esteroides o antiinflamatorios no esteroide. En estos pacientes debe instituirse la monitorizacin de rutina y la identificacin de los factores de riesgo ( ver Cuadro 1).

Por el anlisis anterior parece razonable proponer el usos combinado de bloqueadores de los canales de calcio y InECA para el control general de la hipertensin sistmica y la proteccin renal.

Estadio III: Azotemia Moderada, IRC Urmica

Cuando la azotemia es moderada el paciente presenta niveles de creatinina 250 a 400 mol/l con un buen estado de hidratacin, la mayora de estos pacientes requieren de una dieta con mayor restriccin de fsforo como las dietas 2 teraputicas para insuficientes renales y en situaciones ms graves frmacos quelantes de fsforo a nivel intestinal como el hidrxido de aluminio y carbonato de calcio teniendo en cuenta que este tipo de frmacos puede generar problemas como la intoxicacin por aluminio o bien hipercalcemias severas. La mayora de los pacientes en este estado pueden presentar signos clnicos de gastritis urmica como nauseas, vmito, melena, etc.. y esta es la principal indicacin para iniciar el manejo nutricional con restriccin proteica con 2 dietas teraputicas para insuficientes renales asi como el apoyo farmacolgico con frmacos antagonistas de los receptores H2 como la ranitidina y la cimetidina; inhibidores de la bomba de protones, antiemticos como la metoclopramida u ondancetron y en evidencia de ulcera gstrica sucralfato o prostaglandinas sintticas como le misoporstol. El paciente pude estar anmico lo que puede contribuir con una gran cantidad de signos como la anorexia, depresin y perdida de peso, el manejo de este problema depende de cada paciente lo que es importante, es evitar la perdida de sangre por hemorragias gastrointestinales; y procurar que el paciente coma cantidades y dietas adecuadas puede ser necesario realiza una transfusin sangunea, la utilizacin de frmacos como los anablicos esteroidales hasta el momento no tienen ninguna evidencia valida que respalde su uso rutinario, sin embargo puede ser tiles para incrementar el apetito en estos pacientes, o bien la utilizacin de eritropoyetina

recombinante humana que se reserva a pacientes con un hematcrito menor a 20 %. La utilizacin de este frmaco trae ciertos beneficios como el incremento del hematcrito, pero puede traer consigo algunas complicaciones como mala respuesta al tratamiento por deficiencias de hierro, o mineralizacin de la mdula sea por hiperparatiroidismo renal secundario, hipertensin arterial, policitemia y la induccin a la creacin de anticuerpos contra eritropoyetina. Este ultimo efecto es el ms importante de todos ya que puede presentarse en el 30 % de los casos. La acidosis metablica normalmente esta controlada cundo se utilizan dietas teraputicas 2 para insuficientes renales sin embargo en pacientes con niveles de bicarbonato < 15 mmol/l pude ser necesaria suplementar bicarbonato o citrato de potasio oral con la finalidad de mantener la TCO2 entre 18-23 mmol/l. La hipocaliemia debida a la perdida de este electrolito por la poliuria-polidipsia, pude ser una complicacin frecuente que generar signos clnicos como debilidad muscular generalizada y ventroflexin cervical. Las dietas 2 teraputicas para insuficientes renales tienen una suplementacin de potasio lo cual ayuda a mantener las concentraciones sricas normales sin embargo en pacientes con menos de 4 mmol/l puede ser necesaria una suplementacin adicional con sales de potasio oral.

Estadio IV: Agudizada.

Azotemia

Grave.

IRC

En esta etapa el paciente presentara concentraciones plasmticas de creatinina mayores 400 mol/l donde requerirn de un manejo intrahospitalario para el manejo de terapia de lquidos parenteral, terapia antibitica etc.. con la finalidad de estabilizar al paciente y llevarlo a un estadio III de ser posible; de no ser as tenemos ante nosotros un paciente en etapa terminal. Muchos de

estos requieren de tcnicas de nutricin enteral en ocasiones hasta con tubo. Algunos de estos pacientes presentan proteinuria lo cual mejorara con la dieta 2 teraputica para insuficiente renal y el apoyo con InECA. Dietas recomendadas:
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Literatura Consultada:
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Conclusiones: El diagnostico precoz de los factores de riesgo y de la IRC nos permite instaurar un manejo mdico adecuado que incrementar el pronostico de vida del paciente. Muchos gatos con IRC, pueden tratarse con xito por largos periodos de tiempo con manejos mdicos actuales y fciles de llevar acabo. Es necesario ajustar los tratamientos de forma individual, realizando un monitoreo frecuente y hacer las modificaciones pertinentes en el momento adecuado, esto incluye el control del peso, condicin corporal, etc.. Informar al propietario de los factores complicantes para que el sea nuestra voz de alarma en caso de presentarse complicaciones como vmito, anorexia, debilidad, etc.. Referencias del Autor:
Acadmico de la Seccin de Medicina Interna del Hospital Veterinario para Pequeas Especies de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Autnoma del Estado de Mxico. Jess Carranza 203. Col. Universidad. C.P. 50130. Toluca, Estado de Mxico. Tel. +52 (722) 219-59-88, Fax +52 (722) 219-41-73. E-mail: dlangel@uaemex.mx