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An Pediatr (Barc). 2015;82(4):273.e1---273.

e10

www.analesdepediatria.org

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre el


tratamiento de la osteomielitis aguda y artritis séptica
no complicadas
J. Saavedra-Lozano a,∗ , C. Calvo a,b , R. Huguet Carol c , C. Rodrigo a , E. Núñez a,b ,
I. Obando a , P. Rojo a , R. Merino b , C. Pérez a , F.J. Downey c , E. Colino a , J.J. García a ,
M.J. Cilleruelo a , F. Torner c y L. García a

a
Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)
b
Sociedad Española de Reumatología Pediátrica (SERPE)
c
Sociedad Española de Ortopedia Pediátrica (SEOP)

Recibido el 20 de agosto de 2014; aceptado el 2 de octubre de 2014


Disponible en Internet el 28 de noviembre de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen Presentamos el Documento de Consenso sobre tratamiento de la osteomielitis aguda
Infección y la artritis séptica no complicadas, elaborado por la Sociedad Española de Infectología Pediá-
osteoarticular; trica, la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica y la Sociedad Española de Ortopedia
Osteomielitis aguda; Pediátrica.
Artritis séptica; En este documento se revisa el abordaje y el tratamiento médico-quirúrgico de la infección
Tratamiento; osteoarticular aguda, considerada como aquella que presenta una evolución inferior a 14 días,
Pediatría no complicada, de origen comunitario en niños, basándonos en las mejores evidencias científicas
disponibles y valorando las diversas opciones disponibles en la actualidad. En función de dichas
evidencias, se aportan una serie de recomendaciones para la práctica clínica.
© 2014 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los dere-
chos reservados.

KEYWORDS SEIP-SERPE-SEOP Consensus document on the treatment of uncomplicated acute


Osteoarticular osteomyelitis and septic arthritis
infection;
Acute osteomyelitis; Abstract This is a Consensus Document of the Spanish Society of Paediatric Infectious Disea-
Septic arthritis; ses (Sociedad Española de Infectología Pediatrica), Spanish Society of Paediatric Rheumatology
Treatment; (Sociedad Española de Reumatología Pediátrica) and the Spanish Society of Paediatric Ortho-
Paediatrics paedics (Sociedad Española de Ortopedia Pediátrica), on the treatment of uncomplicated acute
osteomyelitis and septic arthritis.

∗ Autor para correspondencia.


Correo electrónico: jesaave@yahoo.es (J. Saavedra-Lozano).
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.10.005
1695-4033/© 2014 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
273.e2 J. Saavedra-Lozano et al

A review is presented on the medical and surgical treatment of acute osteoarticular infection,
defined as a process with less than 14 days of symptomatology, uncomplicated and community-
acquired. The different possible options are evaluated based on the best available scientific
knowledge, and a number of evidence-based recommendations for clinical practice are provi-
ded.
© 2014 Asociación Española de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reser-
ved.

Introducción cloxacilina en monoterapia. Otras bacterias como Strep-


tococcus pyogenes o Streptococcus pneumoniae suelen
Este documento es la segunda parte de uno previo en el responder bien a penicilina.
que se desarrolló la etiopatogenia y el diagnóstico de las
infecciones osteoarticulares (IOA). En este, se abordará
el tratamiento, con numerosas nuevas aportaciones en los
Tratamiento
últimos años1-10 , además del seguimiento y pronóstico. Se
incluyen tanto la osteomielitis aguda (OmA) como la artritis Los niños con IOA deberían ingresar, inicialmente, para
séptica (AS), y se revisan, fundamentalmente, las infeccio- una primera orientación y tratamiento antibiótico por vía
nes comunitarias de causa hematógena y evolución aguda (< intravenosa (IV). Estas infecciones precisan de un enfoque
14 días de síntomas). multidisciplinar con participación del traumatólogo, el reu-
Al final del documento, se recogen las principales reco- matólogo y el pediatra infectólogo, según cada caso.
mendaciones de cada sección o apartado, añadiéndose el
nivel de evidencia y el grado de recomendación, según Tratamiento intervencionista
queda definido en la tabla 111 .
Artritis séptica
Etiología y resistencias: aspectos relevantes Clásicamente, el tratamiento de toda AS ha incluido la reali-
para el tratamiento zación de una artrotomía (drenaje quirúrgico) evacuadora,
con lavado del material purulento, colocación de un dre-
La etiología ha sido descrita en el documento anterior, aun- naje externo para evitar la reacumulación de líquido, y la
que se expone brevemente en la tabla 2. inmovilización de la articulación para evitar subluxaciones,
especialmente en cadera13 . La evacuación de la articulación
afectada y el lavado es aceptado universalmente, pero no
Resistencias y otras características importantes es tan evidente cuál es la mejor manera de realizarlo (artro-
para el tratamiento tomía, artroscopia o artrocentesis) al no existir estudios
adecuados que avalen una u otra actitud, aunque, tradi-
Dentro de Staphylococcus aureus, cabe diferenciar las cepas cionalmente, se ha recomendado la artrotomía del hombro
sensibles (SASM) y resistentes a meticilina (SARM) por modifi- y, especialmente, de la cadera, dado el mayor riesgo de
cación de las proteínas ligadoras de penicilina, y entre estas, secuelas13 . La necesidad de drenaje quirúrgico es, siempre,
las adquiridas en la comunidad (SARM-AC) y las intrahospi- más probable en infecciones por microorganismos con ele-
talarias. En España, la mayor parte de las infecciones en vada virulencia, como S. aureus productor de toxinas, como
niños están ocasionadas por SASM (> 90%); no obstante, hay la proteína de pantón-valentine (PVL) (generalmente SARM,
que tener en cuenta la alta tasa de SARM-AC que hay en y en ocasiones SASM), y cuando la evolución de la infección
otras zonas geográficas, como en algunos estados de Estados es más prolongada13 .
Unidos, Latinoamérica, norte de África y Europa del este12 , Artrocentesis: punción articular, aspiración con aguja y
lo que habrá que considerar en niños provenientes de estas lavado articular. La realización de artrocentesis de la arti-
áreas. La resistencia a meticilina es un indicador de resisten- culación afectada es básica para obtener el diagnóstico
cia al resto de betalactámicos, incluidas las cefalosporinas microbiológico, conseguir la descompresión del espacio arti-
(con excepción de ceftarolina) y los carbapenemes. cular (evitando el compromiso vascular en hombro y cadera)
SARM-AC suele tener pocas resistencias antibióticas y favorecer la eficacia del antibiótico tras la evacuación
asociadas, siendo normalmente sensible a clindamicina, del material purulento14 . Debe acometerse en condiciones
cotrimoxazol (TMP-SMX), glucopéptidos (vancomicina y tei- de asepsia, siendo una técnica sencilla (más compleja en
coplanina), rifampicina y linezolid12 . Kingella kingae suele cadera y hombro), con escasos riesgos, que puede orientar
ser sensible a betalactámicos, incluida ampicilina y cefa- el diagnóstico15 . No existen contraindicaciones absolutas,
losporinas, por lo que no suele ocasionar problemas de salvo infección local en la zona de punción, sepsis grave o
tratamiento, salvo en el caso de utilizar clindamicina o shock. Debe realizarse lo antes posible (preferiblemente,
Consenso SEIP-SERPE-SEOP del tratamiento de osteomielitis aguda y artritis séptica 273.e3

Tabla 1 Nivel de evidencia y fuerza de recomendación utilizados en este consenso


Categoría Definición
Fuerza de la recomendación
A Buena evidencia
B Moderada evidencia
C Pobre evidencia
Calidad de la evidencia
I Estudios clínicos adecuadamente aleatorizados
II Estudios clínicos bien diseñados, pero no aleatorizados
Estudios de cohortes
Estudios de casos y controles
Otros: múltiples series o consecuencia de resultados contundentes de experimentos no
controlados
III Opinión de expertos basada en experiencia clínica
Estudios descriptivos
Recomendaciones de comités de expertos
Modificado de Khan et al.11

Tabla 2 Etiología más frecuente de la infección osteoarticular en función de la edad y de los factores de riesgo asociados
Edad Bacterias
a
< 3 meses S. aureus
S. agalactiae
Enterobacterias (especialmente Escherichia coli)
3 meses-5 añosb S. aureus
K. kingae
S. pyogenes
> 5 añosc S. aureus
S. pyogenes

Situación de riesgo Bacterias


Herida punzante en pie con calzado deportivo P. aeruginosa
Varicela y heridas S. pyogenes
Drepanocitosis Salmonella sp.
Déficit de complemento Neisseria meningitidisd
Recién nacido con patologías complejas, Staphylococcus plasmocoagulasa negativos; S.
inmunodeficiencias, pacientes con prótesis o material epidermidis, S. hominis, S. saprophyticus, S.
de osteosíntesis haemolyticus, S. lugdunensis. Candida sp., así como
otros cocos y bacilos grampositivos y bacilos
gramnegativos
Agammaglobulinemia Mycoplasma pneumoniae
Enfermedad granulomatosa crónica S. aureus, Serratia marcescens y Aspergillus fumigatus,
entre otros
Pacientes procedentes de países con alta endemia de Mycobacterium tuberculosis
tuberculosis, inmunodeficiencias que afectan al eje
gamma interferón-interleucina 12 y tratamientos con
inmunomoduladores biológicos que interfieren con la
producción de interferón
a Otros microorganismos ocasionalmente asociados a infección osteoarticular en recién nacidos son: Neisseria gonorrhoeae, Staphylo-

coccus plasmocoagulasa negativo o Candida.


b Kingella kingae puede producir infección osteoarticular en niños < 5 años, pero con mucha mayor frecuencia en aquellos < 2 años.

Igualmente, en < 2 años habría que considerar Streptococcus pneumoniae y, en niños mal vacunados < 5 años, Haemophilus influenzae.
c Neisseria gonorrhoeae debe considerarse en adolescentes sexualmente activos.
d Neisseria meningitidis puede producir artritis reactiva o por invasión directa en infecciones sistémicas.
273.e4 J. Saavedra-Lozano et al

antes de iniciar el antibiótico), aunque podría demorarse aumentados, de patógenos muy virulentos (SARM) y en neo-
unas horas (por ejemplo, 6-12 h), siendo especialmente natos y lactantes pequeños5,19 . El objetivo de la técnica
importante la precocidad en AS de cadera y hombro14,16 . La quirúrgica puede considerarse triple21 : vaciado del con-
mayoría de los autores de este documento son partidarios tenido purulento y material necrótico, disminución de la
de una evacuación articular y el inicio de antibiotera- presión intraarticular y evaluación directa de la lesión, así
pia lo antes posible, sin poder dar una recomendación como la toma de muestras microbiológicas y anatomopatoló-
exacta del tiempo necesario para evitar complicaciones o gicas. Además, permite la colocación de un drenaje externo
secuelas. para evitar nuevas colecciones13,22 . A pesar de que no exis-
La ecografía puede ser de gran ayuda para localizar la ten estudios bien diseñados, muchos autores sugieren dejar
zona de punción. El niño debe recibir una adecuada sedoa- este tipo de drenaje para irrigación-aspiración13 , especial-
nalgesia, pudiendo administrarse óxido nitroso inhalado. mente en cadera, debiendo ser retirados precozmente (<
Tanto la artrocentesis como la artrotomía permiten el 48-72 h).
lavado de la articulación con suero fisiológico. La artrocen- Dado que se procede a una apertura de la articulación,
tesis tiene la ventaja de ser una técnica menos traumática y puede ser necesario, en algunos casos, la estabilización de
conseguir una recuperación más rápida del paciente, aso- la articulación mediante la tracción cutánea o el uso de
ciándose a un descenso más acelerado de la proteína C férulas, para evitar luxaciones en el postoperatorio, aunque
reactiva (PCR), lo que podría disminuir la duración del anti- debe procurarse la movilización precoz para evitar proble-
biótico IV y la estancia hospitalaria. mas posteriores, como rigidez o flexo13 .
La realización precoz de la artrocentesis, la valoración Otros autores proponen la artroscopia como método
clínica diaria y la repetición de la misma cuando precise con menos agresivo que la artrotomía para el abordaje de la
lavado articular, son las claves del éxito de esta aproxima- AS en el niño6,23,24 . Las principales limitaciones son la edad
ción terapéutica17 . de los pacientes y la dificultad de la técnica.
Cualquier articulación, incluidas hombro y cadera,
podrían ser abordadas mediante artrocentesis terapéutica,
como demuestran diversos trabajos1,4,5,17-20 . Así, en un estu- Drenaje quirúrgico en osteomielitis
dio aleatorizado en niños con artritis de hombro, no se Se ha objetivado que > 90% de los pacientes con OmA evo-
encontraron diferencias en el pronóstico ni duración de lucionan favorablemente con tratamiento antibiótico si se
la hospitalización en pacientes tratados con aspiración vs. instaura precozmente7,18,25,26 , realizándose el drenaje qui-
artrotomía1 . En cuanto a la cadera, también existen estu- rúrgico cuando se objetive la existencia de una colección
dios que apoyan la buena evolución de niños tratados o secuestro a nivel óseo o subperióstico18 , cuando no se
con aspiración/lavado5 . Estos autores consideran factores produzca una mejoría clínica tras 48-72 h de antibioterapia
de mal pronóstico, y por tanto, de necesidad de cirugía y en la OmA aguda no hematógena (OANH). No obstante,
abierta, > 6 días de evolución de los síntomas, una PCR abscesos subperiósticos, incluso > 3 mm, podrían evolucio-
> 10 mg/dl, > 15.000 neutrófilos/mm3 y una velocidad de nar favorablemente sin drenaje quirúrgico18 . Al igual que
sedimentación globular (VSG) >50 mm/h5 . Se ha evaluado, en el caso de las AS, deberán tomarse muestras microbio-
también, la aspiración repetida de la articulación de la lógicas, así como anatomopatológicas cuando se considere,
cadera, objetivándose una recuperación y deambulación siendo imprescindible la colocación de un drenaje externo
más rápidas, sin secuelas19 , aunque algunos pacientes pre- para evitar colecciones posquirúrgicas.
cisaron drenaje abierto. Conviene destacar que algunos expertos tienen muy
En conclusión, en la mayoría de los casos, salvo en el buena experiencia con la realización de una punción ósea
recién nacido (RN) donde no existe una evidencia adecuada inicial, lo que podría mejorar el diagnóstico etiológico y la
de la evolución sin artrotomía quirúrgica18 , los niños con evolución.
clínica reciente (< 5-6 días) podrían ser subsidiarios de
artrocentesis evacuadora y antibioterapia4,6,18 . En las AS de
hombro y cadera, la decisión dependerá de la precocidad
de la actuación, de la evaluación analítica y de la expe- Tratamiento médico
riencia del equipo encargado del paciente. En todos estos
casos, los niños deberían ingresar en un hospital con trau- En los últimos años se está produciendo una tendencia a
matólogo experimentado, para la realización de un abordaje la simplificación del tratamiento antibiótico en las IOA no
quirúrgico, en caso necesario. complicadas, con la utilización de tratamiento parenteral y
Artrotomía. Es la principal técnica quirúrgica avanzada en secuencial oral posterior, con dosis elevadas de antibiotera-
el tratamiento de la AS. En principio, puede realizarse a pia y menor duración, tanto del tratamiento IV8-10 como del
nivel de cualquier articulación. Existen autores que la con- total2,3 . Esta tendencia se basaba en la experiencia pionera
sideran esencial en el abordaje de las AS de la cadera13 , de un ensayo clínico controlado publicada por Peltola et al.7 ,
aunque algunos estudios más recientes apuntan la posibili- que ha sido confirmada posteriormente en estudios prospec-
dad de abordajes no quirúrgicos en estas localizaciones4,19 . tivos de cohortes o aleatorizados2,3,7,8,10 . Recientemente, se
Igualmente, otros autores indican la intervención quirúrgica han publicado las guías inglesas donde ya se recogen parte de
si no se evacúa de forma satisfactoria el líquido articular estas recomendaciones14 . La validez de estas estrategias en
tras 2 o 3 artrocentesis17 . La artrotomía podría estar indi- los casos de IOA por microorganismos de elevada virulencia,
cada, de entrada, en caso de un mayor tiempo de evolución, como S. aureus productor de PVL, podría no ser adecuada,
dada la mayor dificultad de evacuar un material más denso dada su mayor gravedad y peor pronóstico27,28 , recomendán-
y organizado13,16 , en caso de parámetros inflamatorios muy dose una mayor duración del tratamiento antibiótico28 .
Consenso SEIP-SERPE-SEOP del tratamiento de osteomielitis aguda y artritis séptica 273.e5

Tabla 3 Antibióticos más frecuentemente utilizados en IOA en niños (expuestos por orden alfabético)

Antibiótico Dosis (mg/kg/d) Dosis máxima diariaa Intervalo Observaciones


i i
Amoxicilina 80-100 (VO) 6g C/6-8 h Bacterias sensibles como SGA, SGB o S.
pneumoniae
A/C 80-100b (VO) 4-6 g de amoxicilinad C/6-8 h VO: c/8 h
100c (IV)
Cefadroxiloe 60-90 (VO) 4g C/8 h

Cefazolina 100i (150) (IV) 6g C/6-8 h

Cefotaxima 150-200 (IV) 12 g C/6-8 h

Ceftazidima 150 (IV) 6g C/8 h Ante sospecha de Infección por


Pseudomonas
Ceftriaxona 75-100 (IV/IM) 4g C/12-24 h

Cefuroxima 150-200 (IV) IV 6 gr C/8 h


60-90 (VO) VO: 3 gi
Ciprofloxacinof 30 mg/kg/día IV: 400 mg/dosis C/12 h IV: cada 8-12 h
VO: 750 mg/dosis
Clindamicina 30-40 (VO/IV) IV: 2,7 g C/6-8 h En infecciones graves se han utilizado hasta
VO: 1350 mg 4,8 gr/día (IV)
Cloxacilina 150 (hasta 200) (IV) 12 g C/4-6 h No se recomienda VO por no tener una
óptima biodisponibilidad
Daptomicinag 4-10 (IV) 4-6 mg/kg C/24 h Lactantes y niños pequeños podrían
(viales de 350 y precisar dosis mayores:
500 mg) > 12 años: 4-6 mg/kg
6-12 años: 7 mg/kg
2-6 años: 8-10 mg/kg
Levofloxacinof 10 (VO/IV) VO: 750 mg IV: 500 mg C/24 h ≤ 5 años: 10 mg/kg/12 h

Linezolid 30 (VO/IV) 600 mg/dosis C/8 h ≥ 12 años: 600 mg/12 h

Rifampicina 15-20 (VO/IV) 600 mg/24 h C/12-24 h No en monoterapia

Teicoplanina 6-10 400 mg C/24 h Primeras 3 dosis: 10 mg/kg/12 h


Se han utilizado dosis de hasta
15-20 mg/kg/día en pacientes con
trasplante de progenitores hamatopoyéticos
Infecciones graves: niveles valle > 10 ␮g/ml
TMP-SMX 10-15 (VO/IV) 160 mg de TMP/6-12 h VO: c/12 h Infecciones graves, hasta 320 mg de
IV: c/6-12 TMP/6 h IV
Vancomicina 45-60 (IV) 2-4 g C/6-8 h Importante medir valle y ajustar según
niveles (para SARM conviene que esté entre
15-20 ␮g/ml)h
A/C = amoxicilina-ácido clavulánico; d: día; h: horas; IM: intramuscular; IV: vía intravenosa; SGA: S. pyogenes; SARM: S. aureus resistente
a meticilina; SGB: S. agalactiae; VO: vía oral.
a Cantidad máxima de fármaco al día recomendado.
b De amoxicilina.
c Se podría considerar aumentar la dosis de amoxicilina IV hasta 120-150 mg/kg/día, utilizando formulaciones con menor cantidad de

ácido clavulánico (concentración amoxicilina:clavulánico 10:1; viales de 2 g/200 mg o 500 mg/50 mg).
d Evitar administrar > 125 mg de ácido clavulánico por dosis (añadiendo, si es necesario, amoxicilina sola). Considerar administrar un

probiótico, especialmente si aparecen efectos secundarios gastrointestinales.


e En el momento de escribir estas guías se había suspendido en España la comercialización de la solución de 250 mg/5 ml de cefadroxilo.
f En ficha técnica: en < 18 años, ciprofloxacino para esta indicación y levofloxacino para cualquiera, serían off label, aunque existe una

amplia experiencia en niños.


g Daptomicina no está aprobada en < 18 años (tratamiento compasivo) y no es recomendable en el caso de sospecha de afectación

pulmonar por embolismos sépticos, ya que se inactiva por el surfactante pulmonar. Los niños más pequeños podrían requerir 6 mg/kg/12
h.
h Aunque algunas guías recomiendan estos niveles, recientemente algunos autores sugieren niveles de valle más bajos.
i Se podrían considerar dosis más elevadas, dada su buena tolerancia.
273.e6 J. Saavedra-Lozano et al

Tabla 4 Tratamiento empírico inicial de las infecciones osteoarticulares en función de la edad y determinadas situaciones de
base del paciente
Edad Antibióticos empíricosa
< 3 meses(incluye recién nacido) Cloxacilina + cefotaxima/gentamicinaa
Alternativa: consultar con especialista en infectología pediátrica
3 meses-5 añosb Cefuroxima en monoterapia o cloxacilina + cefotaximac
Alternativa: A/C
Alternativas en > 2 años sin sospecha de S. pneumoniae:
Cefazolina o cloxacilinad
5 años Cefazolina o cloxacilina
Adolescentese Penicilina G (25.000 U/kg/6 h) IV o ceftriaxona IV/IM

Situaciones especiales

Anemia de células falciformes: cloxacilina + cefotaxima o A/C en monoterapia


Anaerobios: clindamicina (alternativas: A/C o metronidazol)f
Antecedentes de punción: cloxacilina + ceftazidima
Sobreinfección prótesis: vancomicina/linezolid/ciprofloxacino/levofloxacino + - rifampicina
Alergia a betalactámicos: clindamicina, y como alternativas, TMP-SMX o quinolonas. Se podría considerar
asociar rifampicina a cualquiera de ellos. Para otras opciones convendría consultar con un especialista en
infectología pediátrica. En estos casos conviene recordar la posibilidad de K. kingae en niños < 2-5 años y
enterobacterias en < 3 meses, los cuales podrían no quedar bien cubiertos con estos antibióticos
Situaciones gravesg
Glucopéptido (o linezolid) ± rifampicina ± clindamicina
Alternativa: daptomicina (no aprobado en niños) si no existe afectación pulmonar, cuando no pudieran
emplearse glucopéptidos o linezolid
A/C: amoxicilina-ácido clavulánico; IM: intramuscular; IV: vía intravenosa; SARM: S. aureus resistente a meticilina; TMP-
SMX = trimetoprim-sulfametoxazol.
a Si altas tasas de SARM (> 10%), se recomeinda la utilización de clindamicina o vancomicina.
b En > 2 años se podría utilizar la misma pauta que en > 5 años, siempre que estén adecuadamente vacunados, dado que tanto Kingella

como S. pneumoniae son poco frecuentes.


c En caso de no disponer de cefuroxima IV o sospechar una bacteria resistente.
d En caso de sospecha de Kingella habría que considerar asociar otro betalactámico otro betalactámico (al igual que en el caso de

utilizar clindamicina en monoterapia).


e El tratamiento empírico sería igual que el de > 5 años y esta opción sería solo para el caso de sospecha de N. gonorrhoeae.
f Considerar anaerobios siempre ante una evolución tórpida. Por ejemplo, Fusobacterium necrophorum ha sido implicado en ocasiones.
g Niños con afectación de varias localizaciones, con sepsis asociada o con tromboembolismos pulmonares. Hasta que no exista confir-

mación diagnóstica de un SARM, habría que valorar añadir un betalactámico, dado que son antibióticos con mayor actividad frente a S.
aureus sensible a meticilina.
h Estas dos combinaciones permitirían cubrir la mayoría de los microorganismos, incluyendo Streptococcus agalactiae. Gentamicina (o

amikacina, en ciertas ocasiones) podría ser superior para bacterias Gram negativas de origen hospitalario.

Tratamiento empírico inicial y clindamicina25,30 . Este grupo de expertos considera


Ante toda sospecha de IOA en un niño se debería iniciar cefazolina el antibiótico de elección en niños > 2 años
tratamiento antibiótico IV precozmente (tabla 3), tras la adecuadamente vacunados de zonas geográficas donde la
obtención adecuada de muestras microbiológicas25 . prevalencia de infecciones por SARM-AC sea < 10%. En niños
Debería utilizarse un antibiótico con buena actividad ≤ 2 años o con < de 3 dosis vacunales, se recomienda trata-
frente a SASM y S. pyogenes, al ser los agentes etiológi- miento con cefuroxima y, como alternativas, cloxacilina (con
cos más frecuentes2,10,27,30 . En caso de OmA por punción escasa actividad frente a K. kingae31 ) asociada a cefotaxima
de hueso del pie (a través de zapatilla deportiva), debe- o amoxicilina-clavulánico. En niños < 3 meses se recomienda
ría cubrirse, además, Pseudomonas aeruginosa. En niños < 5 asociar cloxacilina y cefotaxima, siendo cefazolina y gen-
años, convendría utilizar un antibiótico con buena actividad tamicina una combianción también adecuada. Cloxacilina
frente a K. kingae29 , y en niños con < 3 dosis de vacuna frente asociada a ceftazidima sería la pauta antibiótica más ade-
a H. influenzae tipo b o S. pneumoniae (especialmente en < cuada en las OmA de huesos del pie por herida punzante. En
2 años) deberían cubrirse estos microorganismos30 . En zonas la tabla 4 se exponen estas recomendaciones.
geográficas donde la prevalencia de infecciones por SARM En zonas con alta prevalencia de SARM, este grupo de
sea > 10% de las infecciones por S. aureus, debería utilizarse expertos recomienda la utilización de clindamicina, aso-
un antibiótico con buena cobertura para esta bacteria. ciada a un betalactámico25 en < 5 años para cubrir K. kingae.
Los antibióticos más utilizados y con los que existe En todos los casos, ante la sospecha o confirmación de infec-
más experiencia en niños son cefazolina, cloxacilina ción por SARM, podría añadirse al tratamiento rifampicina32 .
Consenso SEIP-SERPE-SEOP del tratamiento de osteomielitis aguda y artritis séptica 273.e7

mínimo de 10-14 días de tratamiento IV en estos casos. La


Tabla 5 Tratamiento antibiótico vía oral
duración del tratamiento de las IOA complicadas debería
Tratamiento oral empírico (sin aislamiento microbiológico) individualizarse.
La PCR es muy útil para monitorizar la respuesta al trata-
Edad Antibiótico miento y para valorar el paso del tratamiento antibiótico a
Recién nacido a
Cefuroxima-axetilo vía oral2,18 . Con evoluciones favorables, la PCR se normaliza
y < 3 meses Alternativa: A/C entre 7-10 días y la VSG en 3-4 semanas36 . El aumento, o
3 meses-5 años Cefuroxima-axetilo; cefadroxilob no descenso, de la PCR es un marcador muy específico de
en > 2 años evolución desfavorable o de complicaciones. Para el paso a
Alternativa: A/C antibioterapia oral y alta hospitalaria debería objetivarse un
> 5 años Cefadroxilob o cefuroxima axetilo descenso del nivel de PCR de, al menos, un 30%, desapari-
ción de la fiebre durante 24-48 h y una mejoría de los signos
Tratamiento específico según aislamiento microbiológicod y síntomas de la infección.
Microorganismo Antibiótico
S. aureus sensible Cefadroxilob Tratamiento ambulatorio y seguimiento
a meticilina Siempre que sea posible, este grupo de expertos recomienda
S. aureus Clindamicina/ciprofloxacino/TMP- la utilización de cefadroxilo por vía oral, siendo cefuroxima
resistente a SMXc ± rifampicina axetilo una alternativa adecuada (en el momento de escribir
meticilina Alternativa: linezolid este consenso existe un desabastecimiento de la solución
Hib Cefuroxima-axetilo oral de cefadroxilo en España, así como serios problemas
Alternativa: A/C de suministro de todos estos antibióticos en solución oral
SGB, SGA, S. Amoxicilina ----http://www.aeped.es/comite-medicamentos/noticias/
pneumoniae retirada-mercado-antibiotico-cefadroxilo-no-todo-esta-
A/C: amoxicilina-ácido clavulánico; Hib: Haemophilus influen- perdido-informe-c----. quedando, prácticamente como única
zae tipo b; SGA: S. pyogenes; SGB: S. agalactiae; TMP-SMX: opción, el uso de amoxicilina-clavulánico o de comprimidos
trimetoprim-sulfametoxazol. de adultos pulverizados). En caso de S. pyogenes o S. pneu-
a Convendría administrar la mayor parte del tratamiento por moniae sensible a penicilina, se recomienda la utilización
vía intravenosa. de amoxicilina por vía oral.
b En el momento de escribir este consenso, cefadroxilo en
Para el tratamiento oral de SARM-AC, se sugiere, según
solución había dejado de comercializarse en España; cefuro- sensibilidad, clindamicina32 o TMP-SMX37 , asociados o no a
xima axetilo es una alternativa adecuada, pero también con rifampicina14,32 . Existe más experiencia con clindamicina,
problemas de suministro, dejando amoxicilina-ácido clavulánico
aunque su tolerancia oral es peor. Una quinolona podría ser
en solución o la preparación desde comprimidos, como únicas
una alternativa a aquéllos.
opciones (véase el texto). En caso de alergia se podrían consi-
derar las alternativas orales de los antibióticos comentados en En el caso de que no exista un aislamiento microbiológico,
la tabla 4. se debería continuar con un antibiótico de espectro similar
c Ajustar siempre según sensibilidad. al utilizado de forma IV. En caso de cefazolina o cloxacilina,
d Según sensibilidad; TMP-SMX tiene la ventaja de la comodi- se continuaría con cefadroxilo o cefuroxima. En la tabla 5
dad de uso, la tolerancia y el sabor, pero menos experiencia. están expuestos los antibióticos por vía oral recomendados
en diferentes situaciones.
Tras el alta hospitalaria, conviene un estrecho segui-
Las opciones más adecuadas en caso de infección grave por miento del paciente, en especial de la adherencia y efectos
SARM (sepsis grave, shock séptico y/o embolismos pulmo- adversos, con evaluación a los 5-7 días para confirmar una
nares sépticos) quedan recogidas en la tabla 414,32-34 . Los evolución clínica favorable y tolerancia al antibiótico.
antibióticos más comúnmente utilizados en la IOA en niños, La duración total del tratamiento antibiótico nunca debe-
tanto por vía oral como IV, están expuestos en las tablas 3---5. ría ser menos de 10-14 días en el caso de AS y de 20 días en
En el caso de obtener un aislamiento microbiológico, el caso de OmA. En infecciones por SARM o SAMS produc-
se ajustará el tratamiento, eligiendo el antibiótico con el tor de PVL, se recomienda un mínimo de 3-4 y 4-6 semanas,
espectro más reducido. respectivamente, para AS y OmA32 . La infección por Salmo-
nella, especialmente en niños con drepanocitosis, requiere
Hospitalización y duración del tratamiento por vía tratamientos más prolongados (4-6 semanas). Las OmA de
intravenosa pelvis y columna también requieren duraciones mínimas de
Los niños con una IOA deberían permanecer ingresados para 4 semanas16 .
tratamiento empírico inicial IV durante un mínimo de 2-5 Mientras persista el tratamiento antibiótico, este grupo
días2,3,10,14,35 . Los niños < 3 meses podrían precisar una dura- de expertos recomienda la realización cada 10-14 días de, al
ción de tratamiento IV más prolongado y los < 1 mes deberían menos, hemograma y PCR como control de la infección y de
recibir la mayor parte del tratamiento antibiótico por esta efectos adversos, aunque conviene individualizar. No hubo
vía35 . consenso total en la utilización de VSG para el seguimiento.
La duración del tratamiento, tanto IV como total, en Así, algunos autores consideraron la realización de VSG,
el caso de infección por SARM o por SASM productor de sobre todo antes de finalizar el tratamiento; sin embargo,
PVL, debería ser más prolongado, vigilando las posibles otros no lo consideraron dado que su descenso es lento y
complicaciones27,28 . Este grupo de expertos recomienda un una elevación prolongada podría alargar innecesariamente
273.e8 J. Saavedra-Lozano et al

Tabla 6 Resumen de recomendaciones y evidencia


• En la mayoría de los casos de AS, los niños con clínica reciente serán subsidiarios de artrocentesis evacuadora y
antibioterapia, sin que sea imprescindible la realización de artrotomía (BII), debiendo considerar esta tras 48-72 h o 2-3
punciones evacuadoras, si la respuesta no es satisfactoria (AII)
• En las artritis de hombro y cadera, la decisión de drenaje quirúrgico dependerá de la precocidad de la actuación, de la
evaluación analítica y de la experiencia del equipo encargado del paciente, pudiendo ser suficiente en muchas ocasiones, la
artrocentesis evacuadora y lavado de la articulación, que puede requerir ser repetido (BII). Estos pacientes deben ser
tratados donde exista un equipo experto en este tipo de infecciones en niños. La necesidad de drenaje quirúrgico es siempre
más probable en infecciones por microorganismos con elevada virulencia como S. aureus productor de PVL (AII). En el caso
de RN y lactantes pequeños, y dada la escasa evidencia, en la mayoría de las situaciones debería realizarse una artrotomía
quirúrgica (AIII)
• En el caso de realización de artrotomía, se debería considerar la colocación de un drenaje quirúrgico, especialmente en
cadera y hombro, y en los lactantes más pequeños, durante un máximo de 48-72 h (BIII), así como una inmovilización de la
articulación tras la cirugía para evitar complicaciones, procurando una movilización pasiva precoz (CIII). Este punto no
alcanzó un consenso total, y algunos miembros del grupo de expertos no recomiendan la colocación del drenaje ni la
inmovilización, en la mayoría de los casos (CC, RM)
• Ante la sospecha de IOA en un niño, se debería iniciar tratamiento antibiótico IV lo antes posible (AII), tras la adecuada
obtención de muestras microbiológicas, incluyendo, siempre, hemocultivo (AI). No debería retrasarse el inicio del
tratamiento antibiótico más allá de 6-12 h y la administración IV debería tener una duración mínima de 2-5 días (AII)
• Los niños < 3 meses y, de forma notable, los menores de un mes, deberían recibir una gran parte del tratamiento antibiótico
por vía IV (AII). La duración del tratamiento, tanto IV como total, en el caso de infección por SARM o por SASM productor de
PVL, debería ser más prolongado e individualizado, y de un mínimo de 10-14 días en la forma IV (AII). Igualmente, la duración
del tratamiento en el caso de IOA complicada podría necesitar prolongarse, debiendo individualizarse
• En todos los casos, debería utilizarse un antibiótico empírico con buena actividad frente a SASM y a S. pyogenes (AI). En niños
< 5 años convendría utilizar un antibiótico con buena actividad frente a K. kingae (AI) y en aquellos niños < 5 años con < 3
dosis de vacuna frente a H. influenzae tipo b o S. pneumoniae (especialmente en menores de 2 años) debería utilizarse un
antibiótico con buena cobertura frente a estos microorganismos (AII)
• Cefazolina es el antibiótico de elección inicial en niños > 2 años. Otras opciones son cloxacilina y clindamicina (esta última,
especialmente si la prevalencia de SAMR es superior al 10%) (AII). En caso de utilizar clindamicina o cloxacilina en ≤ 2-5
años, convendría combinarlo con otro antibiótico con buena actividad frente a Kingella, normalmente un betalactámico (AII)
• En niños < 2 años o con < 3 dosis vacunales, se recomienda tratamiento con cefuroxima, y como alternativa,
amoxicilina-clavulánico. Otra opción incluiría cloxacilina asociada a cefotaxima (BII). Esta última alternativa sería la
indicada para niños < 3 meses (AI)
• En caso de infección grave, definida como sepsis grave o shock séptico, y/o sospecha de embolismos pulmonares sépticos, el
antibiótico más adecuado sería vancomicina con/sin rifampicina (AII), preferiblemente asociado a un betalactámico con
adecuada cobertura para SASM hasta el aislamiento microbiológico. En caso de identificar SARM existen otras alternativas
que podrían incluir clindamicina, linezolid o daptomicina, en diversas combinaciones, con o sin rifampicina (BIII)
• La duración del tratamiento IV nunca debería ser < 2-5 días (AII)
• Los AINE son recomendables en la fase aguda para alivio del dolor y de la fiebre en la IOA (AII). La utilización de corticoides
queda limitada a situaciones con alto componente inflamatorio, especialmente si la etiología infecciosa se confirma o es muy
probable (BII)
• Un descenso de los niveles de PCR de, al menos, un 30%, con desaparición de la fiebre durante ≥ 24-48 h y mejoría de los
signos y síntomas de la infección, permiten iniciar tratamiento con antibiótico oral y valorar el alta hospitalaria (AII)
• La evolución de las IOA con tratamiento antibiótico debe ser favorable. La falta de respuesta al tratamiento antibiótico
indicaría un patógeno resistente, el desarrollo de una complicación o un diagnóstico no infeccioso (BII)
• Siempre que sea posible, este panel recomienda, en nuestro medio, la utilización de cefadroxilo oral dada su buena
tolerancia, espectro reducido e importante experiencia clínica (AII). Cefuroxima axetilo o amoxicilina-clavulánico serían
alternativas, si existe desabastecimiento. En caso de S. pyogenes o S. pneumoniae con buena sensibilidad a penicilina, se
recomienda amoxicilina oral (AII)
• Para el tratamiento oral de SARM de adquisición comunitaria, siempre que sea sensible frente a estos antibióticos, este grupo
de expertos recomienda la utilización de clindamicina (AII), TMP-SMX (BII) o ciprofloxacino (BII), asociados o no a rifampicina
(CIII). Se debería evitar el tratamiento de quinolonas en monoterapia.
• Si no existe un aislamiento microbiológico, se debería continuar con un antibiótico de espectro similar al utilizado de forma
IV (AII)
• Convendría citar al paciente en las consultas externas en un plazo de 5-7 días (BIII)
• La duración total del tratamiento antibiótico nunca debería ser < 10-14 días en el caso de AS (AII) y de 20 días en el caso de
OA (AII). La suspensión del tratamiento siempre debería ir condicionado a la desaparición de la clínica y normalización de la
PCR (AII)
• Debería realizarse un seguimiento más prolongado por parte de Traumatología y/o Reumatología de RN y lactantes pequeños,
afectación de cadera e IOA complicadas (AIII)
Consenso SEIP-SERPE-SEOP del tratamiento de osteomielitis aguda y artritis séptica 273.e9

el tratamiento, sin que signifique una mala evolución o intensivos, y que puede ser letal27,28 . Otra complicación
complicaciones36 . poco frecuente asociada a la TVP de las osteomielitis por
La suspensión del tratamiento siempre debería ir condi- S. aureus es el tromboembolismo pulmonar séptico, con
cionada a la desaparición de la clínica y normalización de la dificultad respiratoria y dolor torácico, y que se presenta
PCR2,3 . Se recomienda una visita al terminar el tratamiento como imágenes nodulares y cavitaciones bilaterales en las
antibiótico y otra un mes tras la finalización del mismo. imágenes radiológicas28 .
Convendría realizar un seguimiento más estrecho en casos
complicados, afectación axial o pélvica y en lactantes < 3 Secuelas
meses.
Las consecuencias de una IOA no tratada adecuadamente
Tratamiento adyuvante pueden ser devastadoras. La complicación más frecuente
Los antiinflamatorios no esteroideos son recomendables en es la necrosis avascular de las epífisis (cadera y hombro),
la fase aguda para aliviar el dolor y la fiebre. Se ha demos- seguido de la discrepancia de longitud o deformidad angular
trado que el tratamiento precoz de la AS con corticoides (2-4 de las extremidades y las fracturas patológicas16 . El pinza-
días), al inicio del cuadro, podría disminuir la sintomatolo- miento articular puede inducir un deterioro precoz de la
gía y acelerar el alta hospitalaria. No obstante, los únicos articulación (pérdida de movilidad y dolor).
2 estudios aleatorizados fueron discrepantes en cuanto a Algunos factores asociados más frecuentemente a secue-
la prevención de secuelas38,39 . Por tanto, dada la baja fre- las son: retraso del inicio de la antibioterapia, afectación
cuencia de secuelas en nuestro medio y la posibilidad de de la cadera, infección con SARM y RN (61%). El trata-
interferir con el diagnóstico de artritis no infecciosas o de miento de las secuelas debe ser individualizado.
enmascarar la evolución del proceso, este grupo de expertos En la tabla 6 se exponen las recomendaciones más rele-
no recomienda de forma rutinaria la utilización de corti- vantes de este consenso con el grado de evidencia.
coides, quedando restringida a infecciones confirmadas con
gran componente inflamatorio (dexametasona, 0,2 mg/kg/8
h)39 . Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.


Complicaciones y pronóstico

Las complicaciones y/o secuelas de las IOA agudas en niños Agradecimientos


en nuestro medio, con un diagnóstico precoz, oscilan entre
el 5 y el 10%, siendo más frecuentes en infecciones por Al Grupo de Infecciones Osteoarticulares de SERPE.
SARM y/o con la presencia de factores de virulencia como
la PVL, lactantes < 3 meses, AS de cadera y retrasos Bibliografía
del diagnóstico5,13,16,19,40 . En países con pocos recursos, las
secuelas pueden ser elevadas (hasta 30%). 1. Smith SP, Thyoka M, Lavy CB, Pitani A. Septic arthritis of the
shoulder in children in Malawi.A randomised, prospective study
of aspiration versus arthrotomy and washout. J Bone Joint Surg
Complicaciones agudas
Br. 2002;84:1167---72.
2. Peltola H, Paakkonen M, Kallio P, Kallio MJ. Prospective, rando-
Las complicaciones de las IOA deberían identificarse de mized trial of 10 days versus 30 days of antimicrobial treatment,
manera precoz. including a short-term course of parenteral therapy, for child-
hood septic arthritis. Clin Infect Dis. 2009;48:1201---10.
Complicaciones locales 3. Peltola H, Paakkonen M, Kallio P, Kallio MJ. Short- versus
La complicación más frecuente es la extensión del foco pri- long-term antimicrobial treatment for acute hematogenous
mario hacia tejidos adyacentes, en especial en niños más osteomyelitis of childhood: Prospective, randomized trial on
131 culture-positive cases. Pediatr Infect Dis J. 2010;29:1123---8.
pequeños. La OmA puede desarrollar un absceso subperiós-
4. Paakkonen M, Kallio MJ, Peltola H, Kallio PE. Pediatric septic hip
tico, extenderse a la articulación (osteoartritis) o asociar with or without arthrotomy: Retrospective analysis of 62 conse-
afectación muscular (piomiositis), especialmente en locali- cutive nonneonatal culture-positive cases. J Pediatr Orthop B.
zaciones pélvicas, siendo relativamente frecuente en caso 2010;19:264---9.
de SARM16 . Se deben sospechar ante la persistencia de fie- 5. Journeau P, Wein F, Popkov D, Philippe R, Haumont T, Lascom-
bre, hemocultivos persistentemente positivos o elevación bes P. Hip septic arthritis in children: Assessment of treatment
mantenida de la PCR. using needle aspiration/irrigation. Orthop Traumatol Surg Res.
Una complicación mucho menos frecuente, pero grave, es 2011;97:308---13.
la aparición de una trombosis venosa profunda (TVP), siendo 6. El-Sayed AM. Treatment of early septic arthritis of the hip in
más frecuente en varones adolescentes con osteomielitis children: Comparison of results of open arthrotomy versus arth-
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del fémur o tibia causada por S. aureus, especialmente por
7. Peltola H, Unkila-Kallio L, Kallio MJ. Simplified treatment of
SARM28 . acute staphylococcal osteomyelitis of childhood. The Finnish
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Complicaciones sistémicas 8. Jaberi FM, Shahcheraghi GH, Ahadzadeh M. Short-term intra-
En raras ocasiones, la IOA por S. aureus puede asociar un venous antibiotic treatment of acute hematogenous bone and
cuadro séptico grave, con hipotensión y afectación multior- joint infection in children: A prospective randomized trial. J
gánica, que requiere ingreso en una unidad de cuidados Pediatr Orthop. 2002;22:317---20.
273.e10 J. Saavedra-Lozano et al

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