INICIACIN A LA VENTILACIN MECNICA

Sonia Rodrguez Fernndez Junio 2010 Hospital General de La Palma

Objetivos del tema

Conocer la fisiopatologa respiratoria Conocer los parmetros bsicos de la VM Conocer los distintos modos ventilatorios

Definicin de VM
Todo procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato mecnico para ayudar o sustituir la funcin respiratoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar. No cura, pero mantiene al paciente con vida mientras se corrige el problema original

Objetivos de la VM
La VM es un medio de soporte vital que tiene como fin el sustituir o ayudar temporalmente a la funcin respiratoria Conservar la ventilacin alveolar Evitar el deterioro mecnico

Fisiologa bsica

Etapas de la respiracin
Ventilacin pulmonar
Inspiracin Espiracin Volmenes - Capacidades

Intercambio gaseoso
Difusin Ventilacin - Perfusin

Transporte de gases
Oxgeno Dixido de carbono

Mecanismos que regulan la respiracin

Volmenes y Capacidades
Volumen de reserva Inspiratoria Capacidad Inspiratoria (3000 ml) (3500 ml) Volumen Corriente 450-550 ml

Capacidad vital Capacidad Pulmonar(4600 ml) Total (5800 ml)

Volumen residual (1200 ml

Volumen de reserva Capacidad espiratoria Funcional (1100 ml) Residual Volumen (2300 ml) residual (1200 ml)

Ventilador mecnico
Mquina que ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones. No difunde los gases VENTILADOR. Son generadores de presin positiva intermitente que crean un gradiente de presin que hace que se desplace el gas.

Dueas C. Ventilacin mecnica en el paciente crtico, 2004

20 P via aerea cmH2O

Presin via aerea

Presin pleural

-10 Insp Espira Insp Espira

Objetivos fisiolgicos de la VM
Mantener el intercambio gaseoso
Ventilacin ptima Oxigenacin arterial adecuada

Incrementar el volumen pulmonar

Abrir y distender va area y alvolos (prevenir atelectasias) Aumentar la capacidad residual pulmonar y la compliance

Reducir el trabajo respiratorio

Disminuir el consumo de oxgeno Descargar los msculos respiratorios

Objetivos clnicos
Revertir la hipoxemia Corregir la acidosis respiratoria Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio Prevenir o resolver atelectasias Revertir la fatiga de los msculos respiratorios Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular Disminuir el consumo de O2 sistmico o miocrdico Estabilizar la pared torcica

Efectos cardiovasculares de la VM
Aumento de la presin intratorcica
Precarga del VD disminuye Disminuye retorno venoso (hipovolemia) En pulmonares normales la postcarga del VD no se modifica En pulmones patolgicos (rgidos) suben las resistencias vasculares pulmonares y por ende la postcarga del VD

Efectos cardiovasculares II
Baja el llenado del VI por incremento en la postcarga del VD Desplazamiento anmalo del septum interventircular Gasto cardiaco se modifica segn la presin intratorcica: Si es baja: GC Estos cambios se hacen menos pronunciados durante la espiracin (presin intratorcica = atmosfrica)

Otros efectos
Neurolgicos: Si el pulmn es normal, la VM aumenta la presin intracraneal segn el grado de presin positiva intrapleural Renales: Reduce la excrecin de Na y aumenta la reabsorcin de agua libre edema

Indicaciones de la VM
Oxigenacin inadecuada
PaO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90% con FiO2 > 0.5%

Capacidad ventilatoria insuficiente

PaCO2 > 50 mmHg con pH < 7.30 Capacidad vital < 10 ml/kg

Excesivo trabajo respiratorio

FR > 35 rpm Uso de musculatura accesoria, tiraje o asincrona

Proteccin de la va area

Clasificacin de la VM
Por presin (Negativa Positiva) Por va area artificial (VMI VMNI) Por ciclado (Presin- Volumen Tiempo Flujo)
Ventiladores ciclados por presin: Manomtricos Ventiladores ciclados por volumen: Volumtricos

Flujo-Volumen
Flujo
Limite de volumen

Presin Va Aerea

Tiempo programado

Insp

Pausa

Espir
Alvar Net, Benito H. Ventilacin mecnica, 1999

Ventilador Baromtrico Se programa la presin y la inspiracin termina al alcanzar dicho valor.

Flujo

Presin Va Aerea

Limite de volumen

Insp

Espir

Alvar Net, Benito H. Ventilacin mecnica, 1999

Componentes de un ventilador mecnico

Mdulo neumtico
Mezclador de aire y oxgeno Sistema de insuflacin Vlvulas inspiratoria y espiratoria Circuito de paciente con filtro antibacteriano Sistema de humidificacin

Mdulo electrnico
Microprocesador Sistema de alarmas Panel de control

Fases en el ciclo ventilatorio

Insuflacin: presin pico Meseta o pausa inspiratoria: presin meseta Distensibilidad o compliance Deflacin pasiva: PEEP

Componentes primarios de la VM
Volumen: Vc o Vt: 5-8-10 ml/Kg Frecuencia respiratoria: FR: 8-15 rpm Tasa de flujo o flujo inspiratorio: 40-60 l/min Patrn de flujo: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal Tiempo inspiratorio: Ti: 0.8 1.2 seg Relacin I:E: 1:2 Sensibilidad o Trigger: - 0.5 1.5 cmH2O (1-3 L/min) FiO2: Para Sat. > 90%. Inicialmente 1 PEEP: 3-5 cm H2O

Componentes secundarios de la VM
Pausa inspiratoria Suspiros

Componentes monitorizados
Volumen: inspiratorio y espiratorio Presin:
Presin pico o Peak Presin meseta o Plateau Presin al final de la espiracin o PEEP AutoPEEP

Modalidades ventilatorias
Total
Ventilacin controlada (CMV) Ventilacin asistida-controlada (AMV) Ventilacin controlada por presin (PCV)

Parcial
Ventilacin mandatoria intermitente sincrnizada (SIMV) Ventilacin por presin de soporte (PSV)

Espontnea
Presin positiva continua en la va area (CPAP) Presin positiva al final de la espiracin (PEEP)

Modos de ventilacin Evita XL

IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation): Inspiracin mandatoria de volumen constante con las siguientes funciones
CPPV (Continuos Positive Pressure Ventilation): Ventilacin controlada con presin positiva continua en las vas areas PLV (Pressure Limited Ventilation): Ventilacin limitada por presin con volumen constante Autoflow: ajuste automtico del flujo inspiratorio y Pinsp Importante regular Pmax: Volumen inconstante, presin limitada!

IPPV
Presin Va Aerea Periodo de control

Presin negativa que resulta de la inspiracin del paciente

Tiempo
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Modos de ventilacin Evita XL

BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure): Ventilacin controlada por presin combinada con respiracin espontnea libre durante el ciclo respiratorio completo
Volumen tidal puede ser inconstante Importante regular alarmas de volumen minuto alto y bajo para detectar problemas

Modos de ventilacin Evita XL

SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation): Forma mixta de ventilacin mecnica controlada por volumen y respiracin espontnea, con las siguientes funciones
PLV (Pressure Limited Ventilation): Ventilacin limitada por presin con volumen constante Autoflow: ajuste automtico del flujo inspiratorio y Pinsp

SIMV
Presin Va Aerea

Tiempo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Modos de ventilacin Evita XL

CPAP/ASB (Continuos Positive Airways Pressure / Assisted Spontaneous Breathing): Respiracin espontnea con presin positiva en las vas areas / Respiracin espontnea asistida por presin
Respiracin espontnea a un nivel de presin aumentado para incrementar la capacidad residual funcional. La respiracin espontnea se puede asistir con la presin de ASB

Modos de ventilacin Evita XL

APRV (Airways Pressure Release Ventilation): Respiracin espontnea bajo presin positiva continua en las vas areas con reduccin breve de la presin.
El paciente respira espontneamente en un nivel de presin alto Palta durante un periodo de tiempo ajustable Talto. Para tiempos espiratorios muy cortos cambia a un nivel de presin bajo

Modos de ventilacin Evita XL

MMV (Mandatory Minute Ventilation): Ventilacin mandatoria al volumen minuto.
Proporciona respiracin mandatoria slo si la respiracin espontnea no es suficiente todava y ha cado por debajo de una ventilacin minuto mnima preseleccionada

Otros ajustes adicionales

ATC: Automatic Tube Compensation: Compensacin automtica del tubo endotraqueal/traqueal Trigger: esfuerzo para abrir la vlvula inspiratoria, puede estar condicionado por presin o por volumen (L/min) Autoflow: autorregulacin del flujo y la presin mnima que se necesita en cada respiracin para obtener el volumen pautado

Programacin correcta?

Desadaptado
no
Compromiso brusco de la ventilacin oxigenacin

Ventilar de otra forma

si
Persiste desadaptado

Parmetros bsicos adecuados

Parametros adicionales (PEEP)

Fugas o fallo tcnica???

Tubo traqueal

Complicaciones Cambio estado fisiolgico

Relajacin Sedacin

Broncoespasmo, neumotorax, atelectasias

Dolor
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000