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ABDOMEN AGUDO

Natalia Bassy Iza Juan Rodrguez Sols Mara Jess Esteban Dombriz Raquel Chaves Lpez

Introduccin
Se define abdomen agudo aquella situacin crtica que cursa con sntomas abdominales graves y que requiere un tratamiento mdico o quirrgico urgente. Las manifestaciones ms frecuentes son: Dolor abdominal agudo. Alteraciones gastrointestinales. Repercusin sobre el estado general. Constituye un motivo frecuente de consulta en la prctica mdica habitual y su manejo exige mucha experiencia y capacidad de juicio, ya que el ms catastrfico de los fenmenos puede ir precedido de unos sntomas y signos muy sutiles. El diagnstico resulta ms difcil, sobre todo en situaciones de urgencia, dado que la sensibilidad del anciano no es tan aguda como la del adulto, y las reacciones fisiopatolgicas (p. ej., dolor, hipersensibilidad, respuesta a la inflamacin) no son tan rpidas ni eficaces. Los cambios anatmicos, la dificultad en la comunicacin, otras enfermedades coexistentes y el mayor deterioro fsico y mental tambin contribuyen a esa dificultad. En los ancianos con abdomen agudo, la presentacin clnica ms frecuente sigue siendo la forma clsica (aparicin aguda, existencia de dolor, nuseas, vmitos, alteraciones del ritmo intestinal, repercusin del estado general, etc.), por lo que la sistemtica que suele aplicarse en la anamneis, exploracin y diagnstico resulta adecuada. Sin embargo, la enfermedad se presenta de forma atpica con mayor frecuencia, que a otras edades, mostrando una serie de caractersticas que no son comunes en otros grupos de edad (cuadro confusional agudo, deterioro del estado general). Todo esto conlleva una menor exactitud diagnstica, un retraso en el diagnstico etiolgico y, por consiguiente, una trpida evolucin clnica en gran nmero de pacientes. Su diagnstico diferencial incluye gran variedad de procesos intra y extraabdominales y puede corresponder tanto a procesos mdico-quirrgicos graves, como a situaciones menos serias (1).

Presentacin atpica del abdomen agudo en el anciano. Dificultades para su reconocimiento y abordaje
Hay una serie de factores que caracterizan la presentacin atpica de la enfermedad en el anciano y otros que condicionan la realizacin de una correcta valoracin diagnstica (2). 1. Historia clnica: muy importante para el correcto diagnstico, pero a veces muy difcil por la dificultad en la comunicacin: alteracin del lenguaje, dficit cognitivo, delrium, deprivacin sensorial, etc. 2. Antecedentes de patologa abdominal (litiasis biliar, hernia de hiato, estreimiento crnico...) que pueden no ser responsables del problema actual y llevarnos a un diagnstico errneo. 3. Comorbilidad asociada, que puede modificar la presentacin clnica o influir decisivamente en la evolucin clnica del abdomen agudo. 4. El consumo de determinados frmacos puede alterar la percepcin del dolor, as como influir en los hallazgos de la exploracin fsica. En concreto, el uso de AINEs puede disminuir la percepcin del dolor, alterar la capacidad de respuesta del anciano y contribuir a la aparicin de ciertas patologas abdominales. 5. Los sntomas pueden ser ms tardos e inespecficos que en los pacientes ms jvenes (3). Los sntomas tpicos de dolor abdominal (nuseas, vmitos o alteraciones intestinales, fundamentalmente diarrea) no van a presentarse con tanta frecuencia como en los pacientes jvenes y, cuando aparecen, lo hacen ms tardamente (4). Conviene recordar la posibilidad de que el abdomen agudo se presente con manifestaciones generales e inespecficas (deterioro del estado general, cuadro confusional, cadas, etc.). 6. La exploracin fsica puede ser ms inespecfica. La hipotermia es cuatro veces ms frecuente en los ancianos acompaando a un proceso intraabdominal. 7. Pruebas complementarias. La leucocitosis tiende a ser menor o incluso no aparecer, con el
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mismo grado de inflamacin. La radiologa simple de abdomen y/o trax ofrece una menor informacin que en los adultos (el neumoperitoneo puede no apreciarse en un 30-35% de los ancianos con perforacin de vscera hueca). La ecografa abdominal es una prueba de imagen muy resolutiva, especialmente til en patologa biliar, heptica, artica y renal. 8. Aspectos psicosociales del anciano. En ocasiones la minimizacin de los sntomas por parte del anciano que no quiere ocasionar problemas a sus familiares y/o la consideracin por parte de los familiares/profesionales que los sntomas que presenta son consecuencia normal del envejecimiento (agesmo) conllevan, en ocasiones, un retraso en el diagnstico y una peor evolucin clnica del proceso.

causa responsable y poder tratar al paciente de la forma ms adecuada y especfica posible. Obviamente, la valoracin del abdomen agudo en los ancianos requiere ms tiempo y probablemente sean necesarias ms pruebas complementarias que en otros sujetos ms jvenes. En este grupo de edad, la intervencin quirrgica precoz puede tener mayor trascendencia (5). La mortalidad crece vertiginosamente con la edad, llegando a ser unas 10 veces ms elevada en los pacientes mayores de 80 aos que en el grupo de pacientes de 50 aos. No se justifica slo por la mayor fragilidad de la poblacin anciana, sino que existen otros factores, todava ms decisivos, como son (6): Un menor ndice de exactitud diagnstica. Un tiempo ms prolongado para la identificacin del proceso responsable del abdomen agudo. La mortalidad puede predecirse por la escala ASA (riesgo perioperatorio), el retraso en el tratamiento quirrgico y por las condiciones previas del paciente que tan slo nos permitan una ciruga paliativa. Se ha demostrado en varios estudios (7, 8) que la edad por s sola no aumenta la morbilidad, mortalidad ni estancia hospitalaria.

Causas
Los grupos etiolgicos son los mismos que en el paciente adulto; sin embargo, existen diferencias cuantitativas segn frecuencia de aparicin. Mientras que en el paciente joven la causa ms frecuente de dolor abdominal es el dolor abdominal inespecfico y la apendicitis, en el anciano, en la mayora de las series, la patologa biliar y la obstruccin intestinal son las responsables de la consulta, adems de otras patologas infrecuentes en los jvenes, como la patologa tumoral o la vascular. Podemos destacar cuatro grupos etiolgicos: Las enfermedades biliares causan el 25% de todos los casos de dolor abdominal agudo en los pacientes ancianos que requieren hospitalizacin. La obstruccin intestinal y la hernia incarcerada son las siguientes causas ms comunes. Apendicitis, malignidad, diverticulitis y ulcus pptico. Tambin en el anciano son ms frecuentes las afecciones vasculares. Debemos tener en cuenta que en muchas ocasiones la causa del dolor abdominal tiene un origen extraabdominal, pudiendo conducir, en ocasiones, a errores diagnsticos. Entre las causas ms frecuentes cabe destacar: hematomas en pared abdominal, neumona basal, TEP, cardiopata isqumica, aplastamientos vertebrales, cetoacidosis diabtica, hipercalcemia, insuficiencia suprarrenal aguda, mixedema, hipertiroidismo, uso de laxantes y abstinencia a opiceos...

Evaluacin inicial del paciente

Siempre debemos realizar, de forma sistemtica, una serie de pasos (6): 1. Establecer la gravedad del cuadro y detectar la existencia de shock (hipovolmico o spticotxico) mediante una valoracin rpida del paciente: nivel de conciencia, constantes vitales (PA, FC, FR, diuresis...). 2. Iniciar, en aquellos pacientes que lo precisen, la estabilizacin hemodinmica, simultneamente con la valoracin diagnstica. Asegurar al menos una va venosa para la reposicin hidroelectroltica. Administrar oxigenoterapia si precisa. Valorar la necesidad de sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis (y/o muestra para sistomtico de orina/urocultivo). 3. Obtener una historia clnica detallada, con las dificultades que ello conlleva en el paciente anciano, mediante una anamnesis cuidadosa y una exploracin clnica completa, que, junto a los estudios complementarios adecuadamente dirigidos y valorados, nos ayudarn a emitir una aproximacin diagnstica lo ms correcta posible. 4. La laparotoma o laparoscopia exploradora puede estar indicada incluso en ausencia de un diagnstico exacto.

Pronstico
Como en cualquier grupo de edad, el pronstico de abdomen agudo depender en gran medida del tiempo que sea necesario para identificarlo, descubrir la
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Anamnesis
Aunque conlleva mayor dificultad que en los pacientes ms jvenes, una historia clnica ordenada y minuciosa relatada por el paciente o cuidador es un instrumento valioso para la correcta orientacin etiolgica y poder as establecer un plan de cuidados correcto. Antecedentes personales Alergias medicamentosas, hbitos txicos. Patologas conocidas: nos pueden orientar al diagnstico de sospecha. Colelitiasis: colecistitis, colangitis, pancreatitis. Diverticulosis: diverticulitis. Ciruga abdominal: obstruccin intestinal, vlvulo. Hernias: obstruccin intestinal. Inmovilidad: pseudoobstruccin intestinal. Estreimiento: vlvulo colnico. Patologa cardiovascular: IAM, TEP, isquemia mesentrica. Consumo de frmacos. Los AINEs y corticoides (accin lesiva sobre la mucosa gstrica); los corticoides pueden enmascarar la fiebre y los signos de irritacin peritoneal, y los antibiticos pueden haber enfriado procesos abdominales que seguirn un curso ms larvado.

Hacia el hombro (perforacin por ulcus o irritacin frnica); hacia la espalda en cinturn (pancreatitis). Hacia la zona lumbar y genital (clico nefrtico). Intensidad, ritmo y duracin. Factores que lo modifican. Los pacientes con peritonitis difusa (irritacin del peritoneo parietal) refieren empeoramiento del dolor con los movimientos, mejorando cuando estn inmviles o tumbados (ulcus perforado, apndice perforado...). Pacientes con obstruccin intestinal suelen experimentar mejora de los sntomas despus de vomitar.

Sntomas asociados Fiebre y escalofros. Nuseas y vmitos. Presentes en la mayora de los cuadros con afectacin visceral y temprana en la obstruccin intestinal. En el caso de apendicitis, clico biliar o ureteral, son de tipo reflejo comenzando al poco tiempo de iniciarse el dolor, aunque siempre despus de ste. Son de contenido alimenticio, gstrico o biliar y suelen cesar cuando se vaca el estmago. Otras veces se producen por un mecanismo inflamatorio (gastroentiritis aguda, GEA), acompaado de dolor abdominal hasta la resolucin del cuadro. En la obstruccin intestinal nos puede orientar sobre el nivel de la obstruccin. En ancianos suele existir disminucin en la actividad refleja y de la fuerza muscular, por lo que no es infrecuente su ausencia. Trastornos del ritmo intestinal: 1. Estreimiento: la ausencia de emisin de gas o heces nos orientar a la existencia de leo mecnico o dinmico. 2. Diarrea: debemos observar no slo la consistencia de las heces, sino tambin la presencia de productos patolgicos (sangre, moco, pus). Encontraremos diarrea en la isquemia mesentrica, pseudobstruccin intestinal, GEA y otros procesos inflamatorios. Un vaciamiento abdominal brusco (vmitos y diarrea simultneos) puede estar presente en la embolia de la arteria mesentrica superior. Sntomas genitourinarios: disuria. Sntomas constitucionales.

Enfermedad actual Hoy en da se sabe que la administracin precoz de analgesia en pacientes con abdomen agudo facilita la exploracin fsica y no retrasa el diagnstico (5, 8). Estudio del dolor Forma de comienzo. La presentacin brusca y repentina es habitual en casos de perforacin de vscera hueca, en embolia mesentrica, crisis renoureteral, vlvulo, y, sin embargo, en los procesos inflamatorios (apendicitis, hernia estrangulada, colecistitis) el dolor suele comenzar de forma progresiva; no obstante, en el paciente geritrico este patrn de presentacin no es constante. Localizacin del dolor. El dolor vago y difuso en la lnea media, usualmente es de origen visceral. La progresin de este tipo de dolor hacia una localizacin precisa sugiere irritacin de peritoneo parietal. Una vez que el dolor se localiza, podemos hacer un diagnstico diferencial ms preciso basado en los signos implicados en cada regin peritoneal (vase tabla 1). Irradiacin. Sin embargo, estos datos pueden conducir a error y son difciles de obtener en el paciente anciano:

Exploracin fsica
Es asombrosa la escasez de hallazgos fsicos que algunas veces pueden estar presentes incluso en presencia de peritonitis difusa. Este hecho debera tenerse especialmente en cuenta cuando nos hallamos
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Tabla 1. Causas de dolor abdominal segn su localizacin

Cuadrante superior derecho Colecistitis. Colangitis. Clico biliar. Pancreatitis aguda. Hepatomegalia congestiva. Hepatitis. Apendicitis aguda. Ulcus pptico perforado. Absceso subdiafragmtico. Neumona basal. Pielonefritis. Clico nefrtico. IAM. Periumbilical Obstruccin intestinal. Apendicitis aguda. Diverticulitis aguda. Pancreatitis aguda. Aneurisma de aorta. Isquemia mesentrica. Cuadrante inferior derecho Apendicitis aguda. Perforacin de ciego. Hernia inguinal estrangulada. Clico nefrtico. Cuadrante inferior izquierdo Diverticulitis aguda. Colitis isqumica. Perforacin de colon. Hernia inguinal estrangulada. Clico nefrtico. Cuadrante superior izquierdo Aneurisma de aorta. Pancreatitis aguda. Esplenomegalia. Rotura esplnica. Gastritis. Ulcus pptico perforado. Absceso subdiafragmtico. Neumona basal. Pielonefritis. Clico nefrtico. IAM.

ante la sospecha de una isquemia mesentrica o de una obstruccin de intestino delgado (9, 10). En la exploracin fsica deberemos tener en cuenta: Examen sistmico Estado general. Constantes vitales (TA, FC, T, F resp.) grado de hidratacin, estado nutricional, coloracin de la piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis). Nos orientarn hacia la gravedad de la situacin. Presin arterial disminuida por hipovolemia, taquipnea en relacin a acidosis metablica, o fibrilacin auricular como causa de embolia mesentrica. La ausencia de fiebre y una relativa bradicardia pueden estar presentes en pacientes con isquemia mesentrica, colecistitis, obstruccin de intestino delgado, apendicitis... Examen abdominal Inspeccin. Se realizar en busca de distensin (apendicitis, diverticulitis, obstruccin intestinal), peristaltismo visible (obstruccin intestinal), pre570

sencia de masas, hernias, eventraciones, cicatrices, lesiones o erupciones cutneas, circulacin colateral, contornos asimtricos o movimientos respiratorios restringidos. Auscultacin. Previa a la palpacin para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales. Se valora la frecuencia y caractersticas de los ruidos intestinales. La presencia de ruidos intestinales de lucha (incrementados o con tono agudo de carcter metlico) sugiere una obstruccin del intestino delgado; sin embargo, su ausencia no debe excluir este diagnstico. Puede existir una disminucin o abolicin del peristaltismo en caso de peritonitis. Los borborigmos se podran auscultar en casos de GEA. Se debe determinar la presencia de soplos vasculares en la lnea media cuando exista aneurisma artico. Palpacin. Debe ser superficial y profunda, realizarse con extrema suavidad y comenzando siempre desde las zonas ms distales al dolor. El dolor selectivo a la descompresin abdominal, considerado esencial en el diagnstico de irritacin peritoneal, est ausente en gran nmero de ancianos. Un signo ms fidedigno

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para el diagnstico de peritonitis es el hallazgo de contractura involuntaria de la pared abdominal. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rgido, con gran contractura muscular (vientre en tabla). Sin embargo, este dato est ausente en muchos pacientes mayores. El signo de rebote tpico depende de la localizacin del proceso y de la integridad del sistema nervioso, as como la velocidad de instauracin. La localizacin y descripcin de masas en los ancianos pueden ser incluso ms fciles debido a la delgadez de la pared abdominal y a la menor contractura muscular. Deben explorarse los sacos herniarios de forma sistemtica, as como la presencia o alteracin de los pulsos femorales. La palpacin de una masa pulstil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de la aorta abdominal. Percusin. Evala el tamao y densidad de los rganos abdominales y detecta la presencia de liquido, masas o gas. En este ltimo caso se perdera la matidez heptica. Adems, es una buena tcnica para evaluar la irritacin peritoneal. Una distensin abdominal timpnica puede hacer pensar en la presencia de obstruccin intestinal o neumoperitoneo. La matidez suprapbica, la presencia de globo vesical, y en flancos de ascitis. Examen genital, rectal y plvico Tacto rectal. Prueba imprescindible en la valoracin de abdomen agudo. Debe realizarse despus del estudio radiolgico. Nos aporta datos acerca de las caractersticas de las heces (melenas, diarrea), la ocupacin de la ampolla rectal (impactacin fecal, masas) y la existencia de dolor en las paredes rectales.

renal. Una alteracin en el cociente urea-creatinina refleja la deshidratacin del paciente. Iones (Na, K, Cl): hipo-Cl- hipo-K en pacientes con vmitos y deplecin de volumen grave. Perfil heptico, amilasa (no especfico de pancreatitis). Gasometra venosa Valora las alteraciones del equilibrio cido-base (vmitos, diarreas, cetoacidosis diabtica...). Coagulacin Ante sospecha de sepsis, hepatopata y posibilidad de indicacin quirrgica. Hemocultivos Sedimento de orina La hematuria y/o datos compatibles con infeccin del tracto urinario orientan el diagnstico hacia patologa urolgica. Electrocardiograma Debe realizarse a todo paciente anciano con dolor abdominal de etiologa desconocida. El infarto agudo de miocardio de cara inferior se manifiesta con dolor en epigastrio. Pueden aparecer cambios en el ECG, asociados a pancreatitis aguda y shock, as como a alteraciones electrolticas. La presencia de arritmias tipo fibrilacin auricular puede orientarnos hacia el diagnstico de abdomen agudo de origen vascular. Pruebas de imagen Rx de trax AP y LAT. Permite descartar las causas torcicas de dolor abdominal (neumonas basales, neumotrax, hernias diafragmticas) y es la ms sensible para detectar un pequeo neumoperitoneo (presencia de aire debajo del diafragma), aunque puede estar ausente en casi el 35% de las perforaciones de vscera hueca en el anciano. Valoraremos la existencia de derrame pleural izquierdo en las pancreatitis. Rx de abdomen (simple y en bipedestacin); en aquellos pacientes que no puedan mantener bipedestacin se realizar en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Especialmente til ante la sospecha de perforacin y obstruccin. Aporta informacin acerca de: distribucin y cantidad de gas. En el leo paraltico se ven mltiples asas intestinales uniformemente distendi571

Exploraciones complementarias
Laboratorio Hemograma Recuento leucocitario y frmula. La leucocitosis puede ser menor o no aparecer. La presencia de anemia nos puede orientar a un sangrado, proceso maligno. La anemia puede no estar presente si el paciente est severamente deshidratado o estar sobrevalorada en caso de hemodilucin (insuficiencia cardiaca congestiva, hepatopata, etc.). Bioqumica Glucosa, creatinina, urea e iones: nos permiten valorar el estado de hidratacin y la funcin

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das que afectan al estmago, intestino delgado e intestino grueso; el diagnstico diferencial hay que establecerlo con la obstruccin colnica baja. En el leo mecnico el diagnstico se basa en la demostracin de asas llenas de gas o lquido prximas al punto de la obstruccin con poco o nada de gas en la regin distal y generalmente con mltiples niveles hidroareos. Ecografa abdominal. Tcnica inocua y de bajo coste. Es rpida, no invasiva y sin contraindicaciones. til en la valoracin de hipogastrio, hipocondrio derecho e izquierdo. La solicitaremos ante la sospecha clnica de: Patologa hepato-bilo-pancretica: colecistitis, colangitis, dilatacin de vas biliares. Masas abdominales inflamatorias: apendicitis, diverticulitis (ms indicada la TAC). Abscesos y colecciones intraabdominales. Patologa genitourinaria: pielonefritis, obstruccin urinaria aguda. Diseccin de aneurisma artico. TAC abdominal. Hoy en da se sabe que la TAC es una herramienta de gran valor en la sala de emergencias para la valoracin de los pacientes ancianos con dolor abdominal agudo y puede influir notoriamente en la toma de decisiones (necesidad de ingreso, indicacin de ciruga, necesidad de antibiticos...) (11). Puede estar indicada cuando la clnica y las pruebas realizadas dejen dudas sobre el diagnstico. Las principales indicaciones de la TAC son: Patologa artica aguda. Aneurisma de aorta abdominal. Patologa retroperitoneal (hematoma). Isquemia mesentrica. Pancreatitis aguda grave. Abscesos abdominales. Procesos inflamatorios intestinales. Es ms sensible que la ecografa en el diagnstico de apendicitis o diverticulitis. Estudios de contraste. Enema opaco: para valorar obstruccin de colon. Contraste hidrosoluble oral: para valoracin de perforaciones o fstulas. Arteriografa. Su uso ha disminuido por la existencia de la TAC helicoidal. Sus principales indicaciones son: Isquemia mesentrica: debe realizarse cuando la sospecha clnica es alta y la TC helicoidal es negativa. Puede tener fines teraputicos cuando la oclusin es de origen embolgeno.
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Hemorragia intestinal cuando la endoscopia es negativa. Laparoscopia y/o laparotoma exploradora. Se valorar la realizacin en aquellos casos en los que los resultados de las exploraciones complementarias no sean concluyentes como opcin diagnstica y teraputica. Son ya numerosos los estudios que demuestran su rentabilidad diagnstica y teraputica, no siendo necesario un preoperatorio complicado. Se ha demostrado una reduccin de la mortalidad (12).

Actitud y tratamiento
Hay que establecer el diagnstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento mdico y aquellos que constituyan una emergencia quirrgica. El enfermo debe ser valorado por el cirujano, ante la menor duda de indicacin quirrgica. Criterios de tratamiento quirrgico: 1. Peritonitis localizada o difusa (apendicitis aguda, hernia estrangulada...). 2. Perforacin de vscera hueca (existencia de neumoperitoneo). 3. Obstruccin intestinal completa. Pueden requerir tratamiento quirrgico: 1. 2. 3. 4. Colecistitis aguda. Diverticulitis aguda. Pancreatitis aguda. Megacolon txico.

Los pacientes que van a precisar tratamiento quirrgico deben ir a quirfano en las mejores condiciones posibles, por eso es preciso un correcto manejo de las alteraciones hidroelectrolticas, profilaxis antibitica preoperatoria, etc. Se hace imprescindible la existencia de una gua clnica adaptada al medio para el correcto abordaje del abdomen agudo en el viejo (10). Apendicitis Sigue siendo una entidad relativamente frecuente en el viejo y a menudo mal y tardamente diagnosticada, asociada a una alta morbimortalidad. Una vez diagnosticada, la pronta indicacin quirrgica, y el correcto uso de antibiticos perioperatorio son determinantes en el pronstico. La comorbilidad previa es el factor decisivo (13).

Bibliografa
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Lectura recomendada
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