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Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):627633

culo original Art

n auricular Valor predictivo de la escala CHA2DS2-VASc en pacientes con brilacio lico en tratamiento anticoagulante de alto riesgo embo
nb, Pilar Gallegob, Diana Herna ndez-Romeroa, Mariano Valde sa, Eva Jovera, Vanessa Rolda b c a, n * Vicente Vicente , Gregory Y.H. Lip y Francisco Mar
a

a Servicio de Cardiologa, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Universidad de Murcia, El Palmar, Murcia, Espan dica, Hospital Universitario Morales Meseguer, Universidad de Murcia, Murcia, Espan a Servicio de Hematologa y Oncologa Me c Haemostasis, Thrombosis and Vascular Biology Unit, University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Birmingham, Reino Unido
b

Historia del artculo: Recibido el 12 de diciembre de 2011 Aceptado el 5 de febrero de 2012 On-line el 18 de mayo de 2012 Palabras clave: n auricular Fibrilacio CHA2DS2-VASc Eventos cardiovasculares Mortalidad

RESUMEN

n y objetivos: El riesgo de ictus en la brilacio n auricular es heteroge neo y depende de las Introduccio nicas subyacentes que se incluyen en los actuales esquemas de estraticacio n del sticas cl caracter as de pra ctica cl nica riesgo. La escala de riesgo CHA2DS2-VASc se ha incluido recientemente en las gu n ma s completa de los factores de riesgo de ictus que son frecuentes en la pra ctica para una valoracio n u til de individuos con un riesgo realmente bajo. Nuestro objetivo es nica diaria y para una denicio cl stica adicional evaluar la utilidad de la escala CHA2DS2-VASc para obtener una perspectiva prono ctica cl nica real en pacientes con brilacio n respecto a los eventos adversos y la mortalidad en la pra ltiples comorbilidades. auricular anticoagulados, que a menudo son ancianos con mu a pacientes ambulatorios consecutivos con brilacio n auricular permanente/ todos: Se recluto Me n CHA2DS2-VASc  2 y anticoagulacio n oral estabilizada (razo n stica no valvular y puntuacio parox n en el estudio. Se internacional normalizada 2,0-3,0) durante al menos los 6 meses previos a su inclusio a pacientes con CHA2DS2-VASc  2. Se registraron los eventos adversos cardiovasculares selecciono ndrome coronario agudo e insuciencia cardiaca), las hemorragias mayores y la (incluidos ictus, s s de 2,5 an os. mortalidad durante un seguimiento de ma Resultados: De los 933 pacientes (93,5%) evaluados, 432 eran varones, con una mediana de edad de as, 109 pacientes (11,7%) presentaron os. Tras un seguimiento de 946 (782-1.068) d 76 (71-81) an eventos adversos cardiovasculares, 80 (8,6%) sufrieron hemorragias mayores, 101 (10,8%) fallecieron y n combinado). Un aumento de 230 (24,6%) sufrieron eventos adversos mayores (objetivo de valoracio n signicativa en la frecuencia de eventos 1 punto en la escala CHA2DS2-VASc tuvo una repercusio cardiovasculares (hazard ratio = 1,27; intervalo de conanza del 95%, 1,13-1,44; p < 0,001). la mortalidad (hazard ratio = 1,36; intervalo de conanza del 95%, 1,19-1,54; p < 0,001) y los eventos adversos mayores (hazard ratio = 1,23; intervalo de conanza del 95%, 1,13-1,34; p < 0,001). La escala CHA2DS2-VASc no se a los episodios de hemorragia mayor. asocio n auricular de alto riesgo tratados con anticoagulacio n oral, Conclusiones: En los pacientes con brilacio la escala de riesgo CHA2DS2-VASc predice satisfactoriamente los eventos cardiovasculares y la mortalidad, pero no las hemorragias mayores. a. Publicado por Elsevier Espan ola de Cardiolog a, S.L. Todos los derechos reservados. 2012 Sociedad Espan

Predictive Value of the CHA2DS2-VASc Score in Atrial Fibrillation Patients at High Risk for Stroke Despite Oral Anticoagulation
ABSTRACT

Keywords: Atrial brillation CHA2DS2-VASc Cardiovascular events Mortality

Introduction and objectives: The risk of stroke in atrial brillation is heterogeneous and depends upon underlying clinical conditions included in current risk stratication schemes. Recently, the CHA2DS2-VASc score has been included in guidelines to be more inclusive of common stroke risk factors seen in everyday clinical practice, and useful in dening truly low risk subjects. We aimed to assess the usefulness of CHA2DS2-VASc score to give us an additional prognostic perspective for adverse events and mortality among real world anticoagulated patients with atrial brillation who are often elderly with many comorbidities. Methods: Consecutive outpatients with permanent/paroxysmal nonvalvular atrial brillation with CHA2DS2-VASc2 and stabilized oral anticoagulation (international normalized ratio 2.0-3.0) for at least the preceding 6 months were recruited. Patients with CHA2DS2-VASc2 were selected. Adverse cardiovascular events including stroke, acute coronary syndrome, or heart failure; major bleeds; and mortality were recorded during more than 2.5-year-follow-up.

* Autor para correspondencia: Servicio de Cardiolog a, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Ctra. Madrid-Cartagena s/n, 30120 El Palmar, Murcia, Espan a. nico: fcomarino@hotmail.com (F. Mar n). Correo electro a. Publicado por Elsevier Espan ola de Cardiolog a, S.L. Todos los derechos reservados. 0300-8932/$ see front matter 2012 Sociedad Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2012.02.017

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Results: Of 933 patients (93.5%) assessed, 432 were males, median age 76 (71-81) years. After a followup of 946 (782-1068) days, 109 patients (11.7%) had adverse cardiovascular events, 80 patients (8.6%) had major bleeds, 101 patients (10.8%) died, and 230 (24.6%) had major adverse events (composite endpoint). Increasing CHA2DS2-VASc score by 1 point had a signicant impact on the occurrence of cardiovascular events (hazard ratio=1.27; 95% condence interval, 1.13-1.44; P<.001), mortality (hazard ratio=1.36; 95% condence interval, 1.19-1.54; P<.001); and major adverse events (hazard ratio=1.23; 95% condence interval, 1.13-1.34; P<.001). CHA2DS2-VASc score was not associated with major bleeding episodes. Conclusions: Among high risk atrial brillation patients on oral anticoagulation, CHA2DS2-VASc successfully predicts cardiovascular events and mortality, but not major bleeds. Full English text available from: www.revespcardiol.org a. Published by Elsevier Espan ola de Cardiolog a, S.L. All rights reserved. 2012 Sociedad Espan

Abreviaturas n oral ACO: anticoagulacio EAM: eventos adversos mayores n auricular FA: brilacio n internacional normalizada INR: razo

N INTRODUCCIO n auricular (FA) aumenta en 5 veces el riesgo de La brilacio ictus y tromboembolia1. No obstante, el riesgo de ictus de los neo2, sino que depende de la pacientes con FA no es homoge sticas cl nicas subyacentes3. Estos presencia de otras caracter factores de riesgo se han utilizado para formular los esquemas de n del riesgo de ictus empleados en la pra ctica cl nica clasicacio lico (bajo, moderado o alto) en la FA, para estraticar el riesgo embo n antitrombo tica ma s adecuada, sobre y para elegir la medicacio todo teniendo en cuenta que hasta hace poco solamente amos de un anticoagulante de uso inco modo, el dispon n oral (ACO) es antagonista de la vitamina K4,5. La anticoagulacio muy ecaz para reducir el riesgo de ictus y las tasas de mortalidad n incrementa el riesgo de de los pacientes con FA6, pero tambie nicos histo ricos7,8. Los hemorragias, al menos en los ensayos cl s actuales muestran que el riesgo de hemorragia mayor datos ma cido acetilsalic lico no debe ser signicativamente diferente con a del que se da con la ACO, sobre todo en los ancianos911. n del riesgo Se han planteado varios esquemas de estraticacio derivados de los grupos de tratamiento sin warfarina de ensayos nicos o del consenso de grupos de expertos12. El esquema de cl n de riesgo ma s popular ha sido la escala CHADS2 (por estraticacio s de insuciencia cardiaca congestiva, hipertenlas siglas en ingle n, edad, diabetes, ictus [doble])13, ya que es fa cil de recordar y sio calcular4,5 y en algunos estudios puede tener un valor predictivo s recientemente se ha superior al de otros esquemas de riesgo13. Ma discutido la utilidad del esquema CHADS2, dado que no incluye muchos de los factores de riesgo de ictus y por otras limitacio pues, se ha redenido y mejorado la escala CHADS2 nes14,15. As s, insuciencia mediante el esquema CHA2DS2-VASc (en ingle n, edad  75 [doble], diabetes, cardiaca congestiva, hipertensio a de sexo [mujeres]) ictus [doble], enfermedad vascular y categor nfasis en un enfoque basado en factores de riesgo12. para hacer e n de los factores de riesgo Para ello se ha modicado la clasicacio ya incluidos y se han incorporado otros nuevos (tales como el sexo femenino y la enfermedad vascular)12,16. La CHA2DS2-VASc proporciona un resultado consistentemente superior al de la n de los pacientes de bajo riesgo, y escala CHADS2 en la identicacio obtiene un resultado igual, y posiblemente superior, en la n de los pacientes que sufrira n ictus o tromboemboidenticacio a de la Sociedad Europea de lia12,17,18. En consecuencia, la gu a4,5 recomienda el uso de los esquemas CHADS2 y Cardiolog

n de los pacientes CHA2DS2-VASc para perfeccionar la estraticacio tica. Una y facilitar las decisiones en cuanto a prolaxis antitrombo tica planteada a esta escala de riesgo es la que sen ala que posible cr s informacio n despue s de iniciada la ACO19. no puede aportar ma a ha mostrado incluso que el esquema Un reciente estudio en Espan n del riesgo CHA2DS2-VASc permit a una mejor de estraticacio n entre pacientes con un riesgo de complicaciones discriminacio licas bajo e intermedio en comparacio n con otros20. tromboembo El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad del esquema n cardiovasCHA2DS2-VASc para diferenciar y predecir la evolucio cular adversa y la mortalidad en pacientes con FA tratados con ACO. Evaluamos la utilidad del CHA2DS2-VASc para obtener stica adicional respecto a los acontecimienuna perspectiva prono ctica cl nica real con tos adversos y la mortalidad en la pra pacientes con FA anticoagulados, que a menudo son ancianos ltiples comorbilidades. con mu

TODOS ME n en estudio Poblacio Reclutamos para el estudio a 998 pacientes ambulatorios stico de FA permanente o parox stica, no consecutivos con diagno n. valvular, de nuestra consulta ambulatoria de anticoagulacio an tratamiento de ACO con acenocumarol y Todos ellos recib n internacional normalizada (INR) presentaban valores de razo estabilizados (INR 2,0-3,0) desde al menos 6 meses antes de la n en el estudio. Se calculo la puntuacio n CHA2DS2-VASc inclusio n lo descrito con anterioridad12. Seleccionamos a los pacientes segu n CHA2DS2-VASc  2 (riesgo alto de ictus). Por con una puntuacio a 65 (6,5%) pacientes. Finalmente, se este motivo, se excluyo a 933 pacientes en el presente estudio, a los que se realizo incluyo s de 2 an os. un seguimiento de ma n fueron los siguientes: edad superior a Los criterios de inclusio gico o contra os, ausencia de todo trastorno hematolo 18 an n para la ACO en los 6 meses previos a la inclusio n en el indicacio micos (s ndrome coronario estudio, ausencia de eventos isque cnicas de intervencio n, ictus o inestabilidad hemodina agudo, te n al menos en los 6 meses mica) que requieran hospitalizacio n del paciente en el presente estudio, ausencia previos a la inclusio tica y va lvulas cardiacas articiales. La informacio n de FA reuma sticas cl nicas y demogra cas, as como los datos sobre las caracter ticos recibidos/ detallados sobre los tratamientos antitrombo nicas (tabla 1). prescritos se obtuvieron de las historias cl mediante visitas concertadas en El seguimiento se realizo nica ambulatoria de anticoagulacio n. Durante el periodo nuestra cl n antide estudio, no hubo cambios en la clase de medicacio coagulante. Las intervenciones dentales se afrontaron sin inte rgicas rrumpir la ACO. Detectamos 60 intervenciones quiru un tratamiento puente con programadas en las que se utilizo heparinas de bajo peso molecular, sin que hubiera eventos adversos asociados. Se registraron los eventos adversos, incluidos

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Tabla 1 sticas cl nicas basales de los pacientes con brilacio n auricular Caracter n oral tratados con anticoagulacio
Pacientes Varones os) Edad (an os Edad  75 an n Hipertensio Diabetes Hipercolesterolemia quico actual bito taba Ha Insuciencia cardiaca congestiva Ictus o AIT previos Enfermedad coronaria rica Enfermedad vascular perife n CHA2DS2-VASc Puntuacio n CHADS2 Puntuacio Tratamiento concomitante Tratamiento antiagregante plaquetario IECA Bloqueadores del sistema angiotensina-renina Antagonista del calcio Bloqueadores beta Estatinas Digoxina ticos Diure 160 (17) 246 (26) 212 (23) 209 (22) 285 (30) 199 (21) 177 (19) 402 (43) N=933 432 (46) 76 [71-81] 570 (61) 796 (85) 253 (27) 298 (32) 127 (14) 360 (39) 190 (20) 185 (20) 87 (9) 4 [3-5] 2 [2-3]

Tabla 2 o Tasas totales de eventos por an

n Variables de valoracio Eventos cardiovasculares Ictus SCA IC aguda Hemorragia mayor Intracraneal Total de muertes Muerte cardiovascular gica Causa hemorra EAM n (%) 109 (11,7) 38 (4,1) 41 (4,4) 31 (3,3) 80 (8,6) 17 (1,8) 101 (10,8) 30 (3,2) 9 (0,9) 230 (24,6) o) Tasa(%/an 4,5 1,6 1,7 1,3 3,3 0,7 2,7 1,2 0,4 9,5

ndrome EAM: eventos adversos mayores; IC: insuciencia cardiaca; SCA: s coronario agudo. n o de la muestra total evaluada fue de 933 pacientes con brilacio El taman n oral, que ten an un riesgo de ictus elevado auricular tratados con anticoagulacio lico] de seguimiento fue de (CHA2DS2-VASc  2). La mediana [intervalo intercuart as. 946 [782-1.068] d

ocurrencia de eventos adversos en los diversos estratos de n. Se aceptaron como estad sticamente signicativos puntuacio lisis estad stico se realizo con todos los valores de p < 0,05. El ana el programa SPSS 15.0 para Windows (SPSS, Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos).

RESULTADOS sticas cl nicas basales de los 933 (93,5%) pacientes Las caracter n de la escala incluidos y evaluados en cuanto a la puntuacio CHA2DS2-VASc  2 y los eventos adversos se muestran en la os, y 432 (46%) de tabla 1. La mediana de edad fue de 76 [71-81] an an los pacientes eran varones. Todos los pacientes evaluados ten n CHA2DS2-VASc  2 y la mediana de puntuacio n de una puntuacio la CHA2DS2-VASc fue 4 [3-5], mientras que la mediana de la CHADS2 fue 2 [2-3]. n del seguimiento fue de ma s de La mediana de duracio as). Durante este os (mediana, 946 [782-1.068] d 2,5 an periodo, un total de 109 pacientes (11,7%) presentaron un evento cardiovascular adverso, 80 pacientes (8,6%) sufrieron un evento de hemorragia mayor y 101 pacientes (10,8%) fallecieron; en 30 (3,2%) de ellos la muerte fue de causa gico. vascular y 9 (0,9%) fallecieron tras un evento hemorra n combinada de los eventos Los EAM, como variable de valoracio cardiovasculares, la hemorragia mayor y la mortalidad, se dieron en un total de 230 pacientes (24,6%) (tabla 2).

mico transitorio; IECA: inhibidor de la enzima de conversio n de AIT: accidente isque la angiotensina. lico]. Los datos expresan n (%) o mediana [intervalo intercuart

ticos y los cardiovasculares (como ictus, tanto los trombo micos como embo licos, s ndrome coronario agudo o insuisque ciencia cardiaca aguda), los eventos de hemorragia mayor y la mortalidad total y cardiovascular. Las hemorragias mayores se n los criterios de 2005 de la International Society on evaluaron segu s, se denieron los eventos Thrombosis and Haemostasis21. Adema n adversos mayores (EAM) mediante una variable de valoracio combinada que integraba los eventos cardiovasculares, la hemorragia mayor y la mortalidad.

stico lisis estad Ana Las variables se presentan en forma de porcentajes o como lico] segu n la naturaleza de los medianas [intervalo intercuart la prueba datos, discretos o continuos, respectivamente. Se utilizo n normal de de Kolmogorov-Smirnov para vericar la distribucio n cl nica del valor los datos de variables continuas. La repercusio con un calculado del esquema CHA2DS2-VASc se determino n de Cox y se utilizo la puntuacio n obtenida modelo de regresio como variable dependiente. Para todos los eventos adversos estudiados (eventos cardiovasculares, hemorragia mayor, n combinada), se calcularon mortalidad y variable de valoracio s de la estraticacio n de los o despue las tasas de eventos por an n el sistema de puntuacio n pacientes entre 2 y 9 puntos (segu s, se obtuvo la hazard ratio (HR) de la CHA2DS2-VASc). Adema correspondiente al incremento en 1 punto para cada aumento de n de riesgo a partir del modelo de regresio n de Cox. La la puntuacio stico de la CHA2DS2-VASc se determino potencia del valor prono lculo del a rea bajo la curva de caracter sticas mediante el ca stico c. El estad stico c operativas del receptor y el valor del estad cuantica y discrimina la capacidad (valor de p  0,5), mientras que la HR cuantica el aumento del riesgo relativo de la

n de la CHA2DS2-VASc y eventos adversos Puntuacio En la tabla 3 y en la gura presentamos las tasas de eventos por n la puntuacio n de la escala CHA2DS2-VASc. Se pone o segu an claramente de maniesto el aumento de las tasas de eventos por n de la CHA2DS2-VASc cada aumento de 1 unidad de la puntuacio para los eventos cardiovasculares (tabla 3A), los episodios de hemorragia mayor (tabla 3B), la tasa de mortalidad (tabla 3C) y los EAM (tabla 3D). stico c de 0,61 (intervalo de La CHA2DS2-VASc tuvo un estad conanza del 95% [IC95%], 0,59-0,66; p < 0,001) para los eventos stico c cardiovasculares, mientras que para la mortalidad, el estad fue de 0,64 (IC95%, 0,58-0,70; p < 0,001), y para los EAM, 0,61 stico c para los (IC95%, 0,57-0,65; p < 0,001) (tabla 4). El estad eventos de hemorragia mayor no fue signicativo (0,54; IC95%, 0,48-0,61; p = 0,179).

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Tabla 3 n la puntuacio n CHA2DS2-VASc o segu Tasas de eventos por an

n CHA2DS2-VASc Puntuacio A. Eventos cardiovasculares 2 3 4 5 6 7 8 9 Total B. Tasa de hemorragias mayores 2 3 4 5 6 7 8 9 Total C. Tasa de mortalidad 2 3 4 5 6 7 8 9 Total D. Tasa de eventos adversos mayores 2 3 4 5 6 7 8 9 Total E. Tasa de ictus 2 3 4 5 6 7 8 9 Total 0 1,20 1,92 1,60 3,70 0,87 2,40 0 109 187 237 207 94 43 15 3 895 0 6 11 9 10 1 1 0 38 109 193 248 216 104 44 16 3 985 4,23 6,97 12,55 10,68 14,05 13,11 14,42 12,82 97 158 185 156 66 29 10 2 703 12 35 63 60 38 15 6 1 230 109 193 248 216 104 44 16 3 933 2,12 2,19 3,57 4,62 9,24 4,37 9,61 12,82 103 182 225 190 79 39 12 2 832 6 11 23 26 25 5 4 1 101 109 193 248 216 104 44 16 3 933 2,11 2,79 3,72 3,38 3,69 4,37 4,80 0 103 179 224 197 94 39 14 3 853 6 14 24 19 10 5 2 0 80 109 193 248 216 104 44 16 3 933 1,41 3,19 4,50 5,34 8,13 4,37 7,22 0 105 177 219 186 82 39 13 3 824 4 16 29 30 22 5 3 0 109 109 193 248 216 104 44 16 3 933 o (%) Tasa de eventos/an No S Total

causa (HR = 1,36; IC95%, 1,19-1,54; p < 0,001) y los EAM (HR = 1,23; n IC95%, 1,13-1,34; p < 0,001) (tabla 4). No hubo una asociacio n CHA2DS2-VASc y los episodios de signicativa entre la puntuacio hemorragia mayor (HR = 1,14; IC95%, 0,98-1,32; p = 0,092).

N DISCUSIO Los resultados del presente estudio indican que el sistema de n de la escala de riesgo CHA2DS2-VASc puede ser un puntuacio til para predecir los eventos adversos, ma s alla del instrumento u lico, en los pacientes con FA que toman ACO. riesgo tromboembo n Observamos que un aumento de 1 unidad en la puntuacio CHA2DS2-VASc12 en pacientes de alto riesgo (que tienen valores de 2 a 9 puntos) se asociaba de manera signicativa a una tasa de s alta, en especial por lo que respecta a los eventos eventos ma cardiovasculares y la mortalidad, a pesar de que todos los pacientes incluidos en el estudio estaban en tratamiento con ACO. No hubo n estad sticamente signicativa entre la punninguna asociacio n de la escala CHA2DS2-VASc y los eventos de hemorragia tuacio mayor. Observamos que los valores crecientes en los estratos de n CHA2DS2-VASc (analizados como incrementos de puntuacio 1 unidad) aumentaban de manera constante en 1,23 y 1,36 veces el riesgo (HR) de sufrir alguno de los eventos adversos o muerte. pues, la estraticacio n por subtipos en diversas categor as de As lculo de la escala CHA2DS2-VASc alto riesgo basada en el ca a reejar la realidad del riesgo en los pacientes con FA podr de riesgo elevado tratados con ACO. En un estudio de cohorte de 11.245 pacientes, Baruch et al22 concluyeron que a los pacientes de riesgo alto se los puede tratar con estrategias uticas ma s agresivas que a los pacientes de riesgo terape moderado. Otros autores han evaluado anteriormente el riesgo individual de ictus y tromboembolia en pacientes con FA en n de sus caracter sticas cl nicas subyacentes7, por funcio ptima o para ejemplo, para establecer su objetivo de INR o tica, pero sin mejorar las decisiones de prolaxis antitrombo xito. Quiza habr a que investigar esto para facilitar unas e s exactas en el manejo de los decisiones de tromboprolaxis ma sicos en funcio n de su clasicacio n pacientes de alto riesgo cla n la escala en un estrato de subtipo de alto riesgo segu CHA2DS2-VASc. Los pacientes con FA tienen un riesgo elevado de sufrir eventos gicos23. Es de destacar que tanto cardiovasculares como hemorra mero de los factores de riesgo incluidos en la escala un gran nu n factores de riesgo hemorra gico24, como es el CHADS2 son tambie caso del ictus previo, los pacientes ancianos, el deterioro de la n renal o la hipertensio n25, segu n la conocida escala de funcio 26 n HAS-BLED . Esto implica que, a medida que aumenta el valoracio riesgo de ictus y tromboembolia (medido, por ejemplo, con la n el riesgo de hemorraescala CHADS2), se incrementa tambie gia27,28. Con los nuevos ACO, la tendencia ha sido a incluir en mayor mero, y no a excluir, los factores de riesgo de ictus29. As pues, la nu escala CHA2DS2-VASc incluye los nuevos factores de riesgo y n de puntos a los dema s, y en varias perfecciona la asignacio cohortes independientes se ha comparado la capacidad de la escala n de CHA2DS2-VASc y la de otros esquemas de estraticacio n en la riesgo actuales para predecir o evaluar la repercusio n de eventos adversos, y se ha observado que el esquema aparicio CHA2DS2-VASc identica consistentemente mejor a los pacientes con un riesgo de ictus y tromboembolia realmente bajo o moderado y que da un resultado igual, y posiblemente mejor, en n del riesgo alto de tromboembolia12,17,3032. la identicacio Recientemente hemos puesto de maniesto que la escala n prono stica importante HAS-BLED puede aportar una informacio respecto a la mortalidad y los eventos cardiovasculares, y no

n de la escala CHA2DS2-VASc Los aumentos en la puntuacio n signicativa con la aparicio n de eventos mostraron una asociacio nicos, incluida la aparicio n de eventos cardiovasculares cl (HR = 1,27; IC95%, 1,13-1,44; p = 0,001), la mortalidad por cualquier

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631

A
Tasa anual (%)

9 8 7 8,13 7,22

C
Tasa anual (%)

14 12 10 8 6 4 2,12 2 2,19 3,57 4,62 4,37 9,24 9,61

12,82

6 5 4 3 2 1 0 2 3 4 1,41 3,19 4,5

5,34 4,37

0 5 6 7 8 4,8 4,37 3,72 3,38 2,79 2,11 3,69 9

0 2 3 4 5 6 7 8 9

B
Tasa anual (%)

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2 3 4 5 6 7

D
Tasa anual (%)

16 14 12 10 8 6 4 2 4,23 6,97 14,05 12,55 10,68 13,11 14,42 12,82

0 8 9 0 2 3 4 5 6 7 8 9

E
Tasa anual (%)

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 2 3 4 5 1,2 1,92 1,6

3,7

2,4

0,87

0 6 7 8 9

n la puntuacio n de la escala CHA2DS2-VASc (tasa anual). B: eventos hemorra gicos segu n la puntuacio n de la escala Figura. A: eventos cardiovasculares segu n la puntuacio n de la escala CHA2DS2-VASc (tasa anual). D: eventos adversos mayores segu n la puntuacio n de la CHA2DS2-VASc (tasa anual). C: mortalidad segu n la puntuacio n de la escala CHA2DS2-VASc (tasa anual). escala CHA2DS2-VASc (tasa anual). E: ictus segu

lo respecto al riesgo de hemorragia33. Sin embargo, no so pudimos demostrar un valor predictivo signicativo de la escala CHA2DS2-VASc respecto al riesgo de hemorragia en la presente n de la escala HAS-BLED en cohorte. La mediana de puntuacio n fue de 2 [2-3]. Esto puede explicar, al menos nuestra poblacio n. en parte, el menor riesgo de hemorragia en nuestra poblacio n tratada con Recientemente hemos demostrado33, en una poblacio lo superaron a los acenocumarol, que las tasas de hemorragia so ticos cuando la puntuacio n de la escala HAS-BLED eventos trombo a observado anteriormente27. Adema s, el era  3, tal como se hab

sticas farmacocine ticas34 que acenocumarol, dadas sus caracter s pueden aumentar el riesgo de tener una INR > 6, debe ser ma gico bajo recomendable para los pacientes con un riesgo hemorra s estable dentro de ventana terape utica para conseguir una ACO ma (TTR, time in therapeutic range). Es de destacar que, aunque hay un mero de estudios que han comparado los efectos menor nu uticos del acenocumarol con los de la warfarina, el terape acenocumarol parece conducir a un TTR menos estable34,35, si bien n seleccionada no observamos este inconveen nuestra poblacio niente con el tratamiento con acenocumarol. En consecuencia, el

Tabla 4 n cl nica del aumento de la puntuacio n CHA2DS2-VASc respecto a la aparicio n de episodios de la variable de valoracio n: ndices del Valor predictivo y repercusio stico c y razones de riesgos segu n el ana lisis de regresio n de Cox estad
CHA2DS2-VASc n Variable de valoracio Eventos cardiovasculares Eventos de hemorragia mayor Mortalidad EAM stico c (IC95%) Valor predictivo, estad 0,61 (0,59-0,66) 0,54 (0,48-0,61) 0,64 (0,58-0,70) 0,61 (0,57-0,65) p < 0,001 0,179 < 0,001 < 0,001 lisis de Cox, HR (IC95%) Ana 1,27 (1,13-1,44) 1,14 (0,98-1,32) 1,36 (1,19-1,54) 1,23 (1,13-1,34) p 0,001 0,092 < 0,001 < 0,001

n combinada que incluye eventos cardiovasculares, hemorragia mayor y mortalidad); HR: razo n de riesgos; IC95%: EAM: eventos adversos mayores (variable de valoracio intervalo de conanza del 95%. n de estraticacio n de riesgo. El aumento de las puntuaciones de CHA2DS2-VASc y CHADS2 corresponde al incremento en 1 unidad de cada puntuacio sticamente signicativos todos los valores de p < 0,05. Se consideraron estad

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gico relativamente bajo y la anticoagulacio n basada riesgo hemorra s alto al inicio del estudio en en el acenocumarol, junto con el TTR ma n ma s nuestra cohorte, puede hacer que se trate de una poblacio tico y hemorra gico. Esto estable, con un reducido riesgo trombo puede explicar el moderado valor predictivo del esquema CHA2DS2-VASc observado en nuestro estudio. Por consiguiente, explorar la repercusio n en futuras investigaciones se debera nica y el valor predictivo del CHA2DS2-VASc en los pacientes cl n basada en el con TTR del 60-65% con una anticoagulacio acenocumarol (ya que en las poblaciones tratadas con warfarina se observa un valor predictivo uniforme para los eventos ticos y hemorra gicos con la evaluacio n basada en la trombo n HAS-BLED  3. CHA2DS2-VASc) o con una puntuacio n del La mayor parte de los esquemas actuales de estraticacio riesgo derivan de los grupos sin tratamiento de warfarina de nicos histo ricos (que incluyeron en la cohortes de ensayos cl n aleatoria a menos del 10% de los pacientes inicialmente asignacio examinados para ello), en los que es frecuente que los factores de riesgo se hayan denido o registrado de manera inadecuada. s, su capacidad predictiva en pacientes tratados con ACO no Adema tan validada36. Se han realizado algunos estudios de validacio n esta lisis recientes) que no se han (como es el caso de algunos metaana nicos y han aplicado los basado en cohortes de ensayos cl n del riesgo de ictus publicados a esquemas de estraticacio ctica cl nica pacientes no seleccionados identicados en la pra general para comparar su valor predictivo12,17,31,32, y en algunos casos los resultados publicados corresponden a pacientes selec n para ACO30, a diferencia de nuestro cionados, sin indicacio estudio.

mero de categor as de riesgo alto. Hemos estudiado a nu sico, sin ninguna prevalencia de otras poblaciones de origen cauca cos para razas, por lo que nuestros resultados deben ser espec n de pacientes y tal como fueron tratados. nuestra poblacio

CONCLUSIONES n, la escala de estraticacio n del riesgo de ictus En conclusio xito los eventos cardiovasculares y la CHA2DS2-VASc predice con e mortalidad, pero no las hemorragias mayores, en pacientes con FA de alto riesgo tratados con ACO. AGRADECIMIENTOS Este trabajo ha sido nanciado en parte por la Sociedad a y por las subvenciones RD06/0014/039 ola de Cardiolog Espan (RECAVA) y PI11/1256 del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). n del ISCIII. La E. Jover disfruta de una beca de investigacio ndez-Romero ocupa un puesto posdoctoral nanciado Dra. Herna por el Instituto de Salud Carlos III.

CONFLICTO DE INTERESES Gregory Y.H. Lip ha sido consultor de Bayer, Astellas, Merck, AstraZeneca, Sano, BMS/Pzer, Biotronik, Portola y Boehringer Ingelheim, y ha formado parte del panel de conferenciantes de Bayer, BMS/Pzer, Boehringer Ingelheim y Sano-Aventis. Frann ha sido consultor de Bayer y Boehringer Ingelheim, y ha cisco Mar formado parte del panel de conferenciantes de Boehringer Ingelheim y Boston Scientic. A BIBLIOGRAFI
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Limitaciones nicamente incluimos a pacientes en tratamiento estable con U nea, por lo que ACO, con objeto de disponer de una cohorte homoge se excluyeron otras posibles variables. Hemos reclutado a una n con un buen control de anticoagulacio n en el momento poblacio n, a diferencia de otros estudios de cohortes cl nicas de su inclusio u nicamente a pacientes con un TTR del 60 al en los que se recluto 75%. Por consiguiente, nuestros resultados pueden no ser n inestable (con aplicables a pacientes con una anticoagulacio s propensos a sufrir eventos adversos, o a TTR bajo), que son ma pacientes en una fase inicial del tratamiento con ACO, en los que es s probable la aparicio n de eventos trombo ticos27,37. En nuestros ma n se realizo solamente con acenocupacientes, la anticoagulacio s ampliamente utilizado en marol (el antagonista de vitamina K ma s corta; el a), que diere de la warfarina en su semivida ma Espan rmaco parece tener ciertas ventajas en la pra ctica cl nica. Hemos fa n de la observado un moderado valor predictivo de la puntuacio escala CHA2DS2-VASc (< 70%), lo cual diere de lo indicado por los datos de estudios previos. La buena ACO al inicio, el uso de n de pacientes ma s estable acenocumarol y, por lo tanto, la poblacio an explicar el moderado valor evaluada en nuestro estudio podr stico c observado. Adema s, el aumento exponencial de la del estad tasa de ictus, descrito anteriormente13, es amortiguado para s altas, probablemente por el puntuaciones CHA2DS2-VASc ma mero de pacientes con alto riesgo de ictus en nuestro reducido nu n para alcanzar diferencias estudio. Esto puede ser una limitacio sticas. La escala CHA2DS2-VASc es un perfeccionamiento de estad n consistentemente mejor la CHADS2 y aporta una discriminacio de los pacientes de riesgo bajo y moderado18, al tiempo que da un resultado igual de bueno (y posiblemente mejor) en n de los pacientes con un riesgo de tromboembolia la identicacio pues, el aumento exponencial del riesgo de ictus con alto. As bil cuando se evalu a mediante el el esquema CHADS2 puede ser la CHA2DS2-VASc, debido al mayor riesgo de estraticar en mayor

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