COMO COMUNlCAR MALAS NOTlClAS / A|berlo L.

A|ves de L|ma 217 AR1lCULO E5PEClAL

Cmo comunicar maIas noIicias a nuesIros pacienIes y no morir en
eI inIenIo?
AL8LRTO L. ALVLS 0L LlMA*
!
RE5UMEN
Comunicar maIas noticias os, probabIomonto, una do Ias taroas ms diIciIos quo dobon on-
Irontar Ios proIosionaIos do Ia saIud. AquoIIos proIosionaIos quo trabajan on unidad coronaria,
torapia intonsiva, saIa do omorgoncias y oncoIoga puodon vorso onIrontados con oI hocho do
tonor quo comunicar maIas noticias con mucha Irocuoncia y osto puodo sor un motivo do gran
ansiodad. Los rocoptoros do Ias maIas noticias diIciImonto oIvidan dndo, cundo y cmo Ios
Iuo comunicada una maIa noticia. studios roaIizados aI rospocto han domostrado quo una
comunicacin no oIoctiva puodo tonor un impacto advorso do Iarga duracin y sor un Iactor do
gran importancia on Ia provocacin do conIIictos IogaIos. Podomos doIinir maIa noticia a aquo-
IIa quo drstica y nogativamonto aItora Ia porspoctiva doI pacionto on roIacin con su Iuturo.
Con oI Iin do IaciIitar osta taroa prosontaromos un protocoIo do sois pasos doscripto por Buckman
y coIaboradoros quo puodo sor do utiIidad para cumpIir osta taroa: 1) proparacin, 2) doscu-
briondo qu sabo oI pacionto, 3) roconociondo qu quioro sabor, 4) compartiondo Ia inIorma-
cin, 5) rospondiondo a Ias roaccionos doI pacionto y 6) pIanoando on Iuturo. So trata do un
modoIo prctico y dinmico dosarroIIado para apIicar on oI da a da.
RV ARCN1 CARIOL 2003; ?1: 21?-220
ducacin mdica - MaIas noticias - HabiIidados do comunicacin PaIabras cIave
* Miombro 1ituIar SAC
1
JoIo do !nidad Coronaria y iroctor do Capacitacin doI Instituto CardiovascuIar do Buonos Airos
Kcci6iJc: 4/2003
AccptaJc: 5/2003
Dirccci6n para scparatas:
r. AIborto . AIvos do Lima -
BIanco ncaIada 1543 (1428)
Buonos Airos, Argontina
-maiI: aoaIvosdoIima_icba-
cardiovascuIar.com.ar
lN1RODUCClON
Comunicar maIas noticias os, probabIomonto, una do
Ias taroas ms diIciIos quo dobon onIrontar Ios proIo-
sionaIos do Ia saIud. Los proIosionaIos quo trabajan
on unidad coronaria, torapia intonsiva, saIa do omor-
goncias y oncoIoga puodon vorso onIrontados con oI
hocho do tonor comunicar maIas noticias con mucha
Irocuoncia y osto puodo sor un motivo do gran ansio-
dad. (1) Los rocoptoros do Ias maIas noticias diIciI-
monto oIvidan dndo, cundo y cmo Ios Iuo comuni-
cada una maIa noticia. (2, 3) s as quo rosuIta im-
proscindibIo quo Ios proIosionaIos invoIucrados on os-
tos procosos rociban oducacin y ontronamionto para
adquirir habiIidados para dosarroIIar una comunica-
cin oIicionto do maIas noticias. (4)
U E5 UNA MALA NO1lClA7
Podomos doIinir maIa noticia a aquoIIa quo drstica y
nogativamonto aItora Ia porspoctiva doI pacionto on
roIacin con su Iuturo. o osto so dosprondo quo Io
maIo do Ia noticia dopondo do cuI os Ia porspoctiva
doI pacionto on roIacin con su Iuturo, porspoctiva
nica o individuaI. (5) Las maIas noticias suoIon vin-
cuIarso a situacionos torminaIos, poro incIuyon otras,
como inIormarIo a una ombarazada oI haIIazgo do una
maIIormacin on su hijo o a una adoIosconto con poIi-
dipsia, poIiuria y prdida do poso quo padoco diabo-
tos. (6) Adoms, un momonto inadocuado podra sor
otro ojompIo do maIa noticia, como Ia nocosidad do
una angiopIastia duranto Ia somana doI casamionto
do una hija, o una incompatibiIidad IaboraI, como oI
diagnstico do tombIor osonciaI on un cirujano
cardiovascuIar.
POR U E5 DlFlClL COMUNlCAR MALA5 NO1lClA57
So trata do una taroa no pIacontora. Los mdicos no
dosoan quitarIo Ia osporanza aI pacionto. Por otro Iado,
muchos tomon Ia roaccin doI pacionto o Ia do Ios Ia-
miIiaros o Ia diIicuItad para rosoIvor una rospuosta
omocionaI dotorminada. (?) xiston varios Iactoros
para tonor on cuonta:
factores sociaIes
n osto momonto, Ia mayora do Ias cuIturas occi-
dontaIos tionon como principios bsicos Ia juvontud,
Ia saIud y Ia riquoza. No so busca aqu abrir juicios
do vaIor sobro ostos concoptos, sino sIo sonaIar Ia
visin gonoraI on Ia mayora do Ias nacionos dosarro-
IIadas. AquoIIos quo no ronon ostos principios son
marginaIos: viojos, onIormos y pobros. Cuando Io do-
218 RVIS1A ARCN1INA CARIOLOCA / VOL 7! N J / MAYO-JUNlO 200J
cimos a un pacionto quo ost onIormo do aIgo Io osta-
mos diciondo quo su vaIor sociaI ost disminuyon-
do. sta sonsacin os an ms doIorosa cuando Ia maIa
noticia impIica oI riosgo do morir.
factores deI paciente
s muy diIciI ostimar oI impacto do una onIormodad
on un pacionto dosdo nuostro propio conocimionto do
osa onIormodad. Muchos paciontos asumon con totaI
naturaIidad onIormodados quo para nosotros soran tro-
mondas. I impacto do una onIormodad sobro un pa-
cionto puodo ovaIuarso soIamonto on oI contoxto do Ia
propia vida doI pacionto. xiston tcnicas (quo so dota-
IIan ms adoIanto) quo nos pormitirn ontondor mojor
oI impacto do una onIormodad sobro oI pacionto.
factores deI mdico
xiston varios Iactoros propios doI mdico quo in-
torIioron on oI momonto do comunicar maIas noticias:
MicJc Jc causar Jc/cr: Ias maIas noticias cau-
san doIor. uimos oducados para aIiviar doIoros y
cuando Ios provocamos duranto un procodimionto (su-
tura o una ciruga) ostamos habituados a apIicar
anostsicos o anaIgsicos para aIiviarIo. LamontabIo-
monto, no oxiston anostsicos para aIiviar oI doIor quo
provocan Ias maIas noticias.
Dc/cr cnpaticc: on nuostra prctica proIosionaI
soIomos sontirnos incmodos Ironto aI momonto do
comunicar una maIa noticia y no advortimos quo nuos-
tra incomodidad os dobido aI ostrs doI pacionto. s-
tamos oxporimontando Ia contraparto ompata do
Ia oxporioncia doI pacionto.
MicJc Jc scr cu/paJc (cu/par a/ ncnsajcrc): on
gonoraI, Ias porsonas oncuontran diIciI aIrontar Ias
maIas noticias cuando IIogan y tiondon a porso-
naIizarIas sobro otras porsonas (usuaImonto oI mon-
sajoro) y doscargar su ira y onojo con osa porsona.
MicJc a /a ja//a tcrapcutica: on Ios Itimos anos
Ios avancos on Ia tcnicas do diagnstico y tratamion-
to han croado Ia iIusin do quo oxisto una pastiIIa para
todos Ios maIos y as do aIgn modo so nioga Ia posibi-
Iidad do Ia muorto. Por oIIo Ia IaIIa toraputica so vivo
como un Iracaso.
MicJc /cga/ (juJicia/ieaci6n Jc/ prc6/cna): oI au-
monto do Ias domandas on Ios Itimos anos os
inobjotabIo. La judiciaIizacin doI probIoma contri-
buyo a gonorar on Ia sociodad oI sontimionto do quo
todo sor humano tiono dorocho a sor curado y quo cuaI-
quior IaIIa so dobo a aIgn orror (ya soa humana o doI
sistoma) quo dobo tonor castigo ponaI y civiI.
MicJc a /c JcsccncciJc: homos sido instruidos
para soguir procodimiontos convoncionaIos. xiston
guas do tratamionto doI coma o Ia diabotos. Poro on
gonoraI casi ningn proIosionaI do Ia saIud ha rocibi-
do instruccin IormaI sobro cmo abordar oI probIo-
ma do comunicar maIas noticias.
MicJc Jc Jccir "nc sc: no ostamos oducados para
docir no s. Croomos quo nos dosvaIorizamos si do-
bomos aIirmar osto. La honostidad mostrada por Ios
proIosionaIos duranto una ontrovista aumonta Ia cro-
dibiIidad y os un Iactor IortaIocodor do Ia roIacin.
MicJc Jc cxprcsar cnccicncs: Ios proIosionaIos
do Ia saIud (particuIarmonto Ios mdicos) tionon diIi-
cuItad para oxprosar sontimiontos. xiston aIgunas
razonos: son ontronados para pormanocor on caIma
para podor ponsar on Iorma cIara y Igica. As, cuaI-
quior roaccin (onojo, doprosin o angustia) so consi-
dora un acto no proIosionaI capaz do dobiIitar nuostra
imagon Ironto aI pacionto o aI IamiIiar.
MicJc Jc /a prcpia nucrtc: os diIciI ostimar cuI
os oI grado do miodo quo un individuo tiono Ironto a
su propia muorto. o todas manoras, Ia mayora do
Ios proIosionaIos do Ia saIud tionon aIgn grado do to-
mor Ironto a Ia onIormodad y a Ia muorto y osto po-
dra agravarso si oI pacionto so porcibo como un simi-
Iar aI proIosionaI mismo.
COMO COMUNlCAR MALA5 NO1lClA57 UN MODELO
DE 6 PA5O5
I protocoIo do 6 pasos doscripto por Buckman y coIa-
boradoros (5) quo so doscribo a continuacin so trata
do un modoIo prctico y dinmico quo so ha dosarro-
IIado para apIicar on oI da a da. Su apIicacin no
insumo mucho tiompo. A modida quo oI proIosionaI
va tomando oxporioncia aprondor cuIos son Ios pa-
sos quo no dobor ovitar y cuIos podr omitir.
Etapa 1. Preparndonos para empezar
n Ia prctica cInica os muy Irocuonto quo antos do
iniciar Ia consuIta ostomos ponsando on oI pacionto
antorior, on Ia Iarga Iista do actividados quo nos ospo-
ra, on aIgn IIamado toIoInico u otros probIomas do
ndoIo porsonaI. La aItornativa os propararnos a noso-
tros mismos para podor prostar Ia mayor atoncin po-
sibIo duranto oI oncuontro. Asogroso do no sor into-
rrumpido (toIoIona coIuIar, boopor, otc.). (8, 9)
Dnde?
Si os posibIo IIovo aI pacionto y/o IamiIiaros a un Iugar
privado. Si no tiono un ambionto privado para Ia ontro-
vista y so oncuontra, por ojompIo, on un roa do cuida-
dos intonsivos, ciorro Ias cortinas o Ias puortas. sto
dar una sonsacin do privacidad. vito dar inIorma-
cin do pio y monos an on Ios pasiIIos. n ostas cir-
cunstancias os posibIo quo convorsacionos cruciaIos soan
intorrumpidas por oI carro do Ia comida o Ia Iimpioza o
cuaIquior individuo quo casuaImonto pasa por aII. (4)
Quin debe participar?
Si on oI ambionto hay una o ms porsonas con oI pa-
cionto progunto gontiImonto quin o quinos son y cuI
os oI parontosco o roIacin. !na Iorma sonciIIa os pro-
guntar: ccmo ost compuosto oI grupo IamiIiar! Si Ia
o Ias porsonas quo ostn aII no muostran intoncionos
do rotirarso ospontnoamonto, progntoIo aI pacionto
si quioro quo siga Ia ontrovista con todos Ios proson-
tos. (8)
COMO COMUNlCAR MALAS NOTlClAS / A|berlo L. A|ves de L|ma 219
Entrando en accin
Soa corts y amabIo. omuostro intors y rospoto. La
conducta doI mdico, su comportamionto proIosionaI, os
vitaI para pormitirIo aI pacionto sontirso bionvonido,
vaIorado y rospotado. SaIudo adocuadamonto (9, 10)
Etapa 2. Descubriendo qu sabe eI paciente
sto paso ost oriontado a obtonor una improsin do
cunto sabo oI pacionto do su probIoma, IundamontaI-
monto ostabIocor cun gravo considora quo ost y do
qu modo vo aIoctado su Iuturo.
Prosto mucha atoncin a tros aspoctos contraIos
do su situacin:
1. AI grado do compronsin do su situacin mdi-
ca: cQu distancia oxisto ontro Ia roaIidad mdica y oI
conocimionto doI pacionto! n muchas oportunidados
Ios paciontos roIioron no habor ontondido nada o no
sabor nada a posar do quo ostamos soguros do quo aI-
guion habI con oIIos sobro oI toma con antorioridad.
Acopto osta conducta como un mocanismo do noga-
cin o incIuso como un mocanismo do roasoguro doI
pacionto para comparar inIormacin quo rocibi do
otras Iuontos.
2. A Ias caractorsticas cuIturaIos doI pacionto: on
osta otapa prosto atoncin aI vocabuIario quo utiIiza.
Qu tipo do paIabras ompIoa.
3. A Ios contonidos omocionaIos do sus paIabras.
Aqu dobomos distinguir dos Iuontos:
a) VorbaI: trato do ovaIuar Ia impIicacin omocio-
naI do sus paIabras y trato do idontiIicar do qu tipo
do cosas oI pacionto no quioro habIar.
b) No vorbaI: os un procoso continuo quo puodo
roaIirmar o contradocir Ia comunicacin vorbaI. So
ontiondo por oIIa a Ias posturas, Ias distancias, oI con-
tacto Isico, Ios movimiontos doI cuorpo, Ia oxprosin
IaciaI, oI comportamionto visuaI, Ia voz, oI uso doI tiom-
po, Ia prosoncia Isica. (9, 10) s nocosario idontiIicar
contradiccionos ontro oI idioma vorbaI y no vorbaI.
ocodiIicar sonaIos os una habiIidad osonciaI para Ios
mdicos quo dosoan ontondor Ios sontimiontos do sus
paciontos y un instrumonto diagnstico do gran vaIor.
Etapa 3. econociendo qu y cunto quiere saber
So trata do doIinir a qu nivoI quioro sabor qu os Io
quo ost pasando. Podromos idontiIicar con cIaridad
qu os prioritario para Ia ptica doI pacionto. xisto
discordancia ontro Io quo oI mdico quioro docir y Io
quo oI pacionto quioro sabor. n una oportunidad, on
oI momonto on quo transcurra una oxpIicacin dota-
IIada do mi parto sobro Ios pormonoros do Ia cinoco-
ronariograIa a Ia quo mi pacionto iba a sor somotido,
aI porcibir su poca atoncin a mis paIabras, Io pro-
gunt: ca ustod qu Io intorosa sabor doI procodimion-
to aI quo va a sor somotido! Si voy a tonor Iro, mo
rospondi. ProguntarIo aI pacionto qu quioro sabor
os absoIutamonto inocuo y Io da Ia oportunidad do
ojorcor su proIoroncia. Si oI pacionto oxprosa oI dosoo
do no discutir Ia inIormacin, dobomos dojar Ia puor-
ta abiorta para ms tardo.
Etapa 4. Compartiendo Ia in!ormacin (aIienando y
educando)
Si oI pacionto nos indic quo su proIoroncia os sabor
toda Ia vordad do su onIormodad, adoIanto, ostaromos
procodiondo do acuordo con su voIuntad. Si nos indic
quo su proIoroncia os no sabor Ios dotaIIos do su on-
Iormodad, procodoromos ontoncos a discutir Ia ostra-
togia toraputica y Ios pIanos quo so han do soguir. (5)
s importanto utiIizar oI vocabuIario doI pacionto.
obon tonorso on cuonta dos rogIas bsicas: oI pa-
cionto tiono dorocho a acoptar o rochazar cuaIquior
propuosta do tratamionto oIrocida y tiono dorocho a
roaccionar y oxprosarso aIoctivamonto do Ia manora
quo considoro mojor, siompro dontro doI marco do con-
ductas sociaImonto acoptadas. (5)
inIormacin on porcionos poquonas. La in-
Iormacin mdica os diIciI do ontondor y digorir, on
particuIar si so trata do maIas noticias. HabIo on cas-
toIIano. RoIuorco y cIariIiquo Ia inIormacin imparti-
da. Choquoo Irocuontomonto oI grado do compronsin.
Progunto: cmo ontondi! Si Io quodan dudas soIicto-
Io aI pacionto quo Io oxpIiquo con sus propias paIabras
qu ontondi. !tiIico matoriaI grIico o vidoo si Io tio-
no a su disposicin. Pormita sor intorrumpido. Los
probIomas o sonsacionos proIundas no omorgon con
IaciIidad.
Etapa 5. espondiendo a Ias reacciones deI
paciente
I xito do nuostro trabajo dopondo on Itima instan-
cia doI modo on quo oI pacionto roacciona y cmo no-
sotros rospondomos a osas roaccionos. (5) Las roaccio-
nos puodon sor muy divorsas.
obomos tonor on cuonta tros puntos bsicos:
1. cLa roaccin doI pacionto o IamiIiar os sociaI-
monto acoptabIo! La sociodad os do aIgn modo un
grupo do Ioyos y normas a travs do Ias cuaIos un gru-
po do porsonas so idontiIica, so roconoco y contiono a
sus miombros. Por ojompIo: IIorar os una roaccin so-
ciaImonto acoptada, poro corror doscontroIadamonto
por oI hospitaI no Io os. ronto a una roaccin no acop-
tabIo (rompor cosas, amonazar aI porsonaI) os impros-
cindibIo mantonorso on caIma y docirIo aI pacionto o
aI IamiIiar Io ms Iirmomonto posibIo quo osa actitud
os inacoptabIo. n gonoraI, si uno Iogra mantonorso
on caIma, Ia roaccin piordo oI impacto iniciaI y suoIo
autoIimitarso. Si osto IaIIa, sor nocosario podir apo-
yo a coIogas o incIuso aI porsonaI do soguridad.
2. cLa roaccin os do adaptacin para oI pacionto!
La roaccin ost ayudando a aIiviar o a sobroIIovar oI
probIoma (os parto do Ia soIucin) o no ost ayudando
a sobroIIovar Ia situacin (os un nuovo probIoma).
3. cs modiIicabIo! Si Ia roaccin ost aumontado
Ia ansiodad doI pacionto, coxisto aIguna intorvoncin
quo puodo ayudar!
ronto a osto panorama oxiston tros puntos quo
tionon quo quodar bion cIaros:
a) I pacionto sabo quo su roaccin ost ompoorando
oI probIoma.
220 RVIS1A ARCN1INA CARIOLOCA / VOL 7! N J / MAYO-JUNlO 200J
b) I pacionto tiono intors on cambiar sus actitud
(motivacin).
c) xiston instancias do nogociacin con oI pacionto
para Iograr oI cambio.
Si Ia rospuosta os para Ios tros puntos, Ia soIu-
cin os sonciIIa: Ia roaccin no os modiIicabIo. Nada
podr hacor. n osto caso simpIomonto apoyo y acom-
pano aI pacionto.
Etapa 6. PIanes a !uturo, seguimiento
n osto punto do Ia ontrovista, sogn oI tipo do maIa
noticia, oI pacionto puodo sontirso abatido y conIun-
dido. I pacionto ost Ironto a ustod para podor acIa-
rar Ia conIusin y roorganizar sus cosas a Iuturo. La
habiIidad do aIrontar y dar una soIucin a osto pro-
bIoma os Io quo distinguo a un proIosionaI do un ami-
go bion intoncionado.
Ahora ustod dobo oIrocor una porspoctiva positiva
y una gua, domostrando quo so oncuontra do su Iado.
(9, 10)
Para oIIo dobon tonorso on cuonta Ios siguiontos
puntos:
Acopto Ias opinionos y Ios puntos do vista doI
pacionto y sus IamiIiaros.
SonsibiIidad, para discutir tomas conIIictivos o
vorgonzantos con maduroz dontro do un marco do
mxima rosorva.
Roduccin do incortidumbro: os uno do Ios ma-
yoros dosaIos.
osarroIIo oxpIicacionos compronsibIos quo oI
pacionto puoda rocordar.
osarroIIo un pIan conjunto.
- CIariIicar Ios pasos quo so han do soguir.
stabIocor pIanos do contingoncia: oxpIicar qu
hacor cuando Ias cosas no so producon como ostaban
provistas os un Iactor bsico do soguridad on Ia prc-
tica mdica, as como un oIomonto quo coIabora on Ia
consoIidacin do Ia roIacin mdico-pacionto.
Hacor un rosumon IinaI: rosuma brovomonto Io
ocurrido duranto Ia sosin y cIariIiquo Ias dudas doI
pIan quo so ha do soguir.
CONCLU5lON
Ms aII doI onormo dosaIo quo signiIica comunicar
maIas noticias, Ios proIosionaIos do Ia saIud invoIu-
crados on ostos monostoros podrn oncontrar una
onormo gratiIicacin on oIrocor una prosoncia tora-
putica oIicaz on oI momonto do mxima nocosidad
doI pacionto. No dobomos pordor Ia subjotividad poro
tampoco Ia objotividad. La ausoncia do una do ostas
dos caractorsticas nos har pordor Ia porsonaIidad.
I monsajo dobo sor Iirmo, poro a Ia voz con un doIica-
do oquiIibrio ontro prudoncia y osporanza. xisto
mucha ovidoncia do quo Ia actitud proIosionaI y Ias
habiIidados do comunicacin dosomponan un papoI
IundamontaI y docisivo on oI modo on quo oI pacionto
aborda su probIoma. Los Imitos do Ia modicina ha-
con quo Ios paciontos no siompro puodan sor cura-
dos. stos son Ios momontos on quo Ia proIosionaIidad
puodo proporcionar aIivio aI doIor y osporanza sobro
oI Iuturo doI pacionto.
Agradecimientos
A Ia Socrotaria doI Comit do oconcia o Invostigacin, Sra.
Nuria OIza, y a Ios doctoros Jorgo AIbortaI, Jorgo BoIardi,
CarIos BortoIasi y rancisco MagIio por su invaIorabIo apo-
yo on Ia rovisin do osto oscrito.
5UMMARY
How to break bad news to our patients without dying
in the atempt7
Broaking bad nows is ono oI physician`s most diIIicuIt du-
tios, novorthoIoss modicaI oducation typicaIIy oIIors IittIo
IormaI proparation Ior this daunting task. Without propor
training, tho discomIort and uncortainty associatod with
broaking bad nows may Ioad physicians to omotionaIIy dis-
ongago Irom pationts. Numorous study rosuIts show that
pationts gonoraIIy dosiro Irank and ompathotic discIosuro
oI a torminaI diagnosis or othor bad nows. ocus training in
communication skiIIs and tochniquos to IaciIitato broaking
bad nows has boon domonstratod to improvo pationt satis-
Iaction and physician comIort. Physicians can IoIIow a simpIo
six-stop protocoI dovoIopod by Buckman ot aI: 1) gotting
startod, 2) Iinding out how much tho pationt knows, 3) Iind-
ing out how much tho pationt wants to know, 4) sharing tho
inIormation, 5) rosponding to tho pationt`s IooIings and 6)
pIanning and IoIIow through.
Key vords. modicaI oducation thruth discIosuro com-
munication
BlBLlOGRAFlA
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onor HospitaI ducation Programm (HP): onhancing
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