ACTUALIZACIN

Complicaciones hiperglucmicas agudas de la diabetes mellitus: cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico
M. J. Garca Rodrguez, A. C. Antol Royo, C. Gonzlez Maroo y A. Garca Mingo
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Salamanca. Espaa.

PUNTOS CLAVE Epidemiologa. La cetoacidosis diabtica es 6-10 veces ms frecuente que el estado hiperosmolar hiperglucmico; sin embargo el ndice de mortalidad es mucho mayor en este ltimo, quiz por la mayor edad en la presentacin y, por tanto, la mayor frecuencia de patologa concomitante. Fisiopatologa. La base para el desarrollo de ambas complicaciones es la deficiencia de insulina, ms acusada en la cetoacidosis diabtica, pero tambin la insulinorresistencia que deparan las hormonas contrarreguladoras. Factores precipitantes. Sin duda el papel relevante lo ocupa la infeccin, fundamentalmente la neumona y las infecciones urinarias. La isquemia cardiaca o cerebral, el abuso de drogas, el empleo de ciertos medicamentos o los errores en el tratamiento son otras causas no desdeables. Diagnstico. Sin dejar de lado la importancia de una anamnesis personal y social del paciente y los datos que la exploracin fsica aporta, los criterios diagnsticos de estos trastornos estn bien definidos. Cetoacidosis diabtica: glucemia >250 mg/dl; pH arterial <7,3; bicarbonato <15 mEq/l y moderada cetonuria o cetonemia. Estado hiperosmolar hiperglucmico: glucemia >600 mg/dl; pH arterial >7,3; bicarbonato >15 mEq/l y osmolaridad srica > 320 mOsm/kg. Tratamiento. Los pilares sobre los que se sustenta la accin teraputica son la reposicin hidroelectroltica y la utilizacin de insulinoterapia intensiva. Recomendaciones de grado 1A es la reposicin de lquidos y potasio; de 1B el uso de insulina por va intravenosa; el bicarbonato, siempre controvertido, de grado 2B y, por ltimo, el fosfato de grado 2C, siendo recomendacin 1A el no empleo indiscriminado del mismo. Complicaciones del tratamiento. Si bien la hipoglucemia y la hipopotasemia son las ms frecuentes, las ms graves vienen marcadas por el edema cerebral y el pulmonar, siendo las primeras ms fciles de corregir y evitar que las segundas.

Epidemiologa
La incidencia de cetoacidosis diabtica (CAD) se ha estimado en 2-14 por 100.000 habitantes y ao, o del 2-9% de los ingresos en pacientes diabticos/ao. Ms del 20% de los pacientes ingresados por CAD no eran diabticos conocidos, mientras que el 15% de todos los ingresos por CAD representan pacientes con recurrencias. El rango de edad predominante se sita entre los 40 y los 50 aos, disminuyendo el riesgo de padecerla con la edad. Es ms frecuente en las mujeres jvenes, representa la principal causa de muerte en menores de 24 aos con diabetes mellitus (DM) y globalmente supone un 5% de mortalidad por esta causa, a pesar de los avances en el tratamiento. La incidencia anual del estado hiperosmolar hiperglucmico (EHH) es de 6 a 10 veces menor que la de CAD, los pacientes son de mayor edad y el porcentaje de los que no eran diabticos conocidos tambin es ms alto, alcanzando la mortalidad hasta un 15%. El pronstico de ambas condiciones viene determinado por las edades extremas de la vida y la presencia de coma e hipotensin1, 2.

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Fisiopatologa
Deficiencia de insulina

La deficiencia relativa de insulina es necesaria para el desarrollo de ambos trastornos. Incluso en pacientes con DM tipo 2 y niveles normales de insulina se puede desarrollar CAD si la resistencia a la insulina incrementa mucho los requerimientos de la misma (fig. 1). Mltiples estudios3 avalan la importancia del dficit de insulina y la resistencia a la misma debida a las hormonas contrarreguladoras (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento) en el desarrollo de la CAD. De hecho, la incidencia de CAD ha disminuido espectacularmente desde la introduccin de la insulina en 1920 y su administracin es el pilar del tratamiento de la CAD. Los estudios referidos demuestran que el dficit de insulina es la causa primaria de CAD, determinando bajos niveles plasmticos de insulina, pptido C o de ambos en el transcurso de la hiperglucemia. Tampoco se debe subestimar la importancia del aumento de las hormonas contrarreguladoras en la gnesis de la CAD y el EHH. La simple observacin clnica aprecia un riesgo incrementado de CAD en situaciones de estrs fisiolgico en pacientes con DM tipo 1, y niveles elevados de hormonas contrarreguladoras se pueden observar durante los episodios de CAD. Asimismo la gravedad de la CAD es menor en aquellas situaciones en las que hay un dficit de hormonas contrarreguladoras y, por otra parte, en ausencia de dficit insulnico, niveles elevados de hormonas contrarreguladoras no provocan CAD: la infusin de glucagn o de hormona de crecimiento no produce una elevacin de los cidos grasos libres o cuerpos cetnicos si los niveles de insulina son adecuados2, 4.

Aumento de lipolisis Aumento de cetognesis Cetoacidosis CAD pura

Hiperglucemia Diuresis osmtica Hiperosmolaridad EHH puro

Fig. 1. Patogenia de la cetoacidosis diabtica (CAD) y del estado hiperosmolar hiperglucmico (EHH). Tomada de Kitabchi AE et al4.

lasa induciendo, por tanto, la glucogenolisis e inhibiendo la glucogenosntesis2,4-6.

Deshidratacin
Ocurre tanto en la CAD como en el EHH, ya que la hiperglucemia que se produce genera una diuresis osmtica (con orina hipoosmolar) que lleva a la deshidratacin. Al principio la glucosuria produce un aumento del filtrado glomerular, que cuando se hace significativa desciende la hipovolemia, as como la glucosuria. Cuando esto sucede empeoran tanto la hiperglucemia como la hiperosmolaridad. Se calcula que las prdidas de agua varan entre 5 y 12 litros, entre 400 y 700 mmol de sodio y de 300 a 1.000 mmol de potasio. En menor cuanta se pierde magnesio y fosfato2, 4.

Hiperglucemia
Las alteraciones hormonales incrementan la produccin heptica y renal de glucosa (neoglucognesis) y disminuyen la utilizacin perifrica de la misma, dando lugar a la hiperglucemia y a los cambios paralelos en la osmolaridad del espacio extracelular. Se produce un aumento del flujo de precursores de la gluconeognesis hacia el hgado, principalmente lactato, piruvato, glicerol y alanina. La gluconeognesis se refiere a la produccin de glucosa desde piruvato y oxalacetato, y la glucolisis al proceso inverso (la degradacin de glucosa a piruvato). Ambos procesos utilizan enzimas comunes y no pueden ocurrir simultneamente. En el hgado el glucagn y las catecolaminas inhiben la formacin de fructosa 2,6-difosfato, que conlleva una inhibicin de la glucolisis e incrementa la gluconeognesis a partir de los sustratos mencionados anteriormente. La utilizacin de glucosa (glucolisis) en los tejidos perifricos, fundamentalmente en msculo y tejido adiposo, est mediada por la insulina; sin insulina el metabolismo de la glucosa se reduce de forma acusada. La glucogenosntesis y glucogenolisis ocurren principalmente en hgado y msculo. El glucagn y la adrenalina inactivan la glucogenosintasa y activan la glucogenofosfori1178
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Cetognesis y acidosis
Slo en CAD aparece cetognesis. En el EHH, el dficit de insulina es inadecuado para la utilizacin de glucosa por los tejidos perifricos, pero suficiente (como se determina por el pptido C residual) para prevenir la liplisis y consiguientemente la cetognesis. En el adipocito, la hormona sensible a la lipasa libera cidos grasos libres y es estimulada por las hormonas contrarreguladoras e inhibida por la insulina. Por reacciones de oxidacin-decarboxilacin se convierten en acetoacetato, que espontneamente puede convertirse en acetona o 3--hidroxibutirato. La relacin normal entre el 3--hidroxibutirato y el acetoacetato es 1:1. La acetona est en niveles mucho ms reducidos. En la CAD aumentan los niveles de las tres cetonas, se incrementan de forma espectacular los niveles de 3--hidroxibutirato en comparacin con los de acetoacetato, llegando a la relacin 10:1. En condiciones normales los cuerpos cetnicos aumentan la liberacin de insulina por el pncreas, que suprime la cetognesis, pero en el estado de insulino-deficiencia las clulas pancreticas son incapaces de responder, y se activa la cetognesis. La cetolisis tiene lugar en las mitocondrias, que pueden usar los cuerpos cetnicos como fuente de energa alternati-

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va, y son una base importante para el sistema nervioso central en periodos de falta de glucosa. El gran contribuyente a la cetolisis es el msculo esqueltico. Algunas cetonas tambin se pueden eliminar por la orina. El cetoacetato y el 3-hidroxibutirato son cidos orgnicos fuertes, que se disocian por completo a pH fisiolgico y contribuyen a la acidosis de la CAD. La acetona no se disocia, por lo que no empeora la acidosis, y se excreta nicamente por va respiratoria. Esta acidosis provoca un efecto inotrpico negativo, vasodilatacin perifrica, salida del potasio intracelular, depresin del sistema nervioso central y resistencia a la insulina. Para el diagnstico de la acidosis la mejor medida es la cuantificacin de -hidroxibutirato en sangre, aunque no est disponible en muchos hospitales. Las tiras de nitroprusiato reaccionan con acetoacetato y acetona, pero no identifican el -hidroxibutirato. Durante la insulinoterapia el hidroxibutirato se transforma en acetoacetato, por lo que las tiras reactivas pueden dar un falso incremento a pesar del tratamiento. La alternativa es monitorizar la concentracin de bicarbonato srico y el anin gap. Su normalizacin es signo de desaparicin de la cetoacidosis, aunque la cetonemia y la cetonuria pueden persistir ms de 36 horas por la lenta eliminacin de la acetona (fundamentalmente pulmonar), aunque es bioqumicamente neutra2,4-8.

TABLA 1

Factores precipitantes
Situaciones agudas Infeccin (30-60%) Neumona Infeccin del tracto urinario Sepsis de otro origen Accidente cerebrovascular Hematoma subdural Sndrome coronario agudo Pancreatitis aguda Tromboembolismo pulmonar Obstruccin intestinal Trombosis mesentrica Fallo renal agudo Hipotermia Golpe de calor Grandes quemados Descompensaciones endocrinolgicas Tirotoxicosis Sndrome de Cushing Feocromocitoma Acromegalia
Tomada y modificada de Ennis ED, et al9.

Frmacos Bloqueadores beta Calcioantagonistas Clorpromazina Clortalidona Cimetidina Diazxido Diurticos Encainida cido etacrnico Inmunosupresores L-asparraginasa Loxapina Fenitona Propanolol Esteroides Nutricin parenteral Drogas de abuso Cocana Alcohol xtasis

Factores desencadenantes
Vase tabla 1. Con diferencia, el ms frecuente de los factores precipitantes tanto en el desarrollo de la CAD como del EHH es la infeccin (del 20-40%) y entre las infecciones ms frecuentes, la urinaria y la respiratoria, aunque cualquier otro foco infeccioso puede ser el desencadenante. Otras causas incluyen el infarto agudo de miocardio (por el estmulo adrenrgico que conlleva), la enfermedad cerebrovascular, el abuso de alcohol y drogas (xtasis y cocana), empleo de frmacos (estimulantes betaadrenrgicos, glucocorticoides, diurticos, antipsicticos como risperidona, inhibidores de la proteasa y pentamidina), pancreatitis y enfermedades endocrinolgicas como el sndrome de Cushing, acromegalia, hipertiroidismo y feocromocitoma (por la sobreproduccin de hormonas contrarreguladoras). Los errores en el tratamiento de forma intencionada (omisin de dosis en adolescentes) o accidental (en enfermos dependientes) tambin pueden desencadenar una CAD2, 10.

TABLA 2

Criterios diagnsticos de CAD Y EHH

CAD Leve Glucosa (mg/dl) pH HCO3 (mEq/l) Cetonuria* Cetonemia Osmolaridad (mOsm/Kg) Anin gap # Estado de conciencia >250 7,25-7,3 15-18 3+ Positiva Variable V >10 Alerta Moderada >250 7-7,24 10-15 3+ Positiva Variable >12 Grave >250 <7 <10 3+ Positiva Variable >12 >600 >7,30 >15 1+ Dbil >320 <12 EHH

Alerta/adormilado Estupor/coma Estupor/coma

*Reaccin de nitroprusiato # Anin gap: (Na+) (Cl- + HCO3-) mEq/l CAD: cetoacidosis diabtica; EHH: estado hiperosmolar hiperglucmico. Tomada de: Kitabchi AE, et al11.

Presentacin clnica
El tiempo de instauracin de la CAD generalmente es ms corto (menos de 24 horas en la mayora de los casos) que en el EHH, que tarda das o semanas. Los sntomas del mal control diabtico suelen preceder en das al desarrollo de la descompensacin metablica aguda. En ambas, los pacientes tienen una historia de poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso, vmitos, dolor abdominal (slo en CAD, por la cetosis o por la causa desencadenante), deshidratacin, debilidad, obnubilacin y finalmente, coma. Pero el inicio puede ser sbito sin sntomas de alarma, fundamentalmente en la CAD. La fiebre suele estar presente, ya que la infeccin es el principal factor desencadenante para ambos procesos, pero
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Diagnstico
Vase tabla 2.

Evaluacin inicial
En la evaluacin inicial del paciente con sospecha de complicacin hiperglucmica aguda se han de contemplar los aspectos resumidos en la tabla 3.

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TABLA 3

Evaluacin inicial de la complicacin hiperglucmica aguda

Situacin social y grado de validez Historia de su diabetes mellitus, tratamiento y sntomas Complicaciones previas de su diabetes mellitus Frmacos Antecedentes personales (incluyendo consumo de alcohol) Tolerancia alimentaria y presencia de vmitos Estado hemodinmico Identificar factores precipitantes Grado de deshidratacin Presencia de cetonemia y alteracin del equilibrio cido-base

centracin de cuerpos cetnicos. El mecanismo por el que se produce no est claro2. Sodio Puede estar bajo o normal. En pacientes muy deshidratados puede estar elevado por la hemoconcentracin aunque el sodio real est bajo. La hipertrigliceridemia grave puede falsear a la baja la concentracin de sodio plasmtico. Potasio La acidosis lleva el potasio intracelular al espacio extracelular, por lo que sus niveles plasmticos pueden estar altos o normales. Una potasemia baja o normal implica un dficit de potasio a nivel corporal y requiere monitorizacin cardiaca. Salvo con niveles superiores a 5,5 mEq/l, fracaso renal agudo u oliguria, se debe reponer potasio al inicio del tratamiento, ya que para la resolucin de la acidosis ser necesaria la presencia de potasio intracelular, y su falta puede provocar arritmia cardiaca. Osmolaridad El clculo de la osmolaridad srica efectiva se realiza con la siguiente frmula: 2 [Na + K] + (glucosa en mg/dl) 18 + BUN 2,8

los pacientes pueden estar normotrmicos o incluso hipotrmicos por la vasodilatacin perifrica. La hipotermia es un signo de peor pronstico. Hasta un 25% de pacientes con CAD y EHH tiene vmitos, que pueden ser en posos de caf debido a una gastritis hemorrgica constatada por esofagogastroscopia. Hay que tener cuidado con los pacientes que presentan dolor abdominal de inicio, porque los sntomas pueden ser o indicar el factor precipitante de la CAD, sobre todo en pacientes jvenes. Hay que estudiarlos ms ampliamente si no se resuelve al corregir la deshidratacin y la acidosis metablica. Incluso pueden tener rigidez de nuca en ausencia de meningitis, aunque si formara parte del diagnstico diferencial de la causa precipitante, habra que hacer una puncin lumbar2. En la exploracin fsica podemos encontrar piel seca, respiracin de Kussmaul (en la CAD por la acidosis), taquicardia, hipotensin, alteracin del estado mental, shock y coma (ms frecuente en la EHH). El nivel de consciencia se correlaciona ms estrechamente con la osmolaridad srica que con el grado de acidosis. Para valorar el grado de deshidratacin, la piel seca implica un 5%; un cambio en la presin del pulso con el ortostatismo, del 15 al 20% de dficit; y la hipotensin en decbito sugiere una deshidratacin grave, con una prdida del volumen extracelular mayor de un 20% o sepsis subyacente. Suele ser menos valorable este examen en pacientes ancianos o en pacientes con neuropata autonmica previa2, 7, 12.

Dado que el nivel de consciencia se correlaciona ms con la osmolaridad plasmtica que con el pH, en pacientes en coma con una osmolaridad menor de 320 mOsm/kg ser necesario investigar otras causas que lo justifiquen. Amilasa y lipasa srica Pueden estar elevadas hasta ms de tres veces su valor en ausencia de pancreatitis en un 16% a 25% de las CAD, sin saberse la causa (se cree que es por su produccin en glndulas no pancreticas, como la partida). Pero hay que tener en cuenta que puede coexistir una pancreatitis con CAD en un 10-15% de los pacientes2,13.

Diagnstico diferencial Estudio bsico

1. Es necesaria la realizacin de una analtica completa, que incluya hemograma, bioqumica con glucemia, electrolitos, BUN (urea nitrogenada), creatinina, gasometra arterial (para la CAD), cetonas sricas y en orina, y estudio de coagulacin. 2. Igualmente, hay que tomar cultivos de sangre, orina y esputo si se sospecha infeccin como causa precipitante. 3. Electrocardiograma y radiografa de trax. La cetosis del ayuno y la cetosis alcohlica se distinguen por la historia clnica y por los niveles de glucemia, que van desde una hiperglucemia moderada (raramente mayor de 250 mg/dl) a hipoglucemia. Adems, el bicarbonato srico en la cetosis por ayuno no suele ser inferior a 18 mEq/l. Tambin se tiene que diferenciar de otras acidosis metablicas con anin gap elevado, como la acidosis lctica, la toma de frmacos como el salicilato, metformina, metanol, txicos como etilenglicol (oxalato clcico y cristales de hipurato en orina), paraldehdo (olor fuerte en el aliento), y el fallo renal crnico (tpicamente produce acidosis hiperclormica ms que con anin gap alto). El embarazo puede provocar un estado de cetosis por el ayuno, ya que la aceleracin de la liplisis y la cetognesis se puede acentuar y comenzar en un plazo de 6 horas2, 12.

Hallazgos
Leucocitosis Puede encontrarse en la CAD en ausencia de infeccin, lo que hace ms difcil su diagnstico. Es proporcional a la con1180
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Tratamiento
Vase tabla 4. El tratamiento de la CAD y del EHH se basa en la correccin de las alteraciones metablicas que se producen (deshidratacin, alteracin electroltica y del equilibrio cido-base, glucemia) y el de la causa precipitante, lo que evitar recurrencias. Las alteraciones hdricas y electrolticas se tratan con suero salino, agua y potasio; la hiperglucemia con insulina; y la acidosis con insulina y bicarbonato. Vase tabla 5.

TABLA 4

Objetivos del tratamiento

Objetivos Mejorar el grado de hidratacin y perfusin tisular Detener la cetognesis Corregir la hiperglucemia Corregir trastornos electrolticos Actuar sobre factores desencadenantes
Tomada de JJ Dez. Medicine, 7.a serie. 2081.

Tratamiento Lquidos intravenosos Insulina Insulina Potasio, fosfato, bicarbonato Antibiticos, oxigenoterapia...

TABLA 5

Grados de recomendacin

Reposicin hdrica
Es necesaria para la expansin de volumen intra y extravascular y la restauracin de la perfusin renal, con prioridad sobre la acidosis. Disminuye la glucemia independientemente de la insulina y tambin la accin de las hormonas contrarreguladoras, mejorando la sensibilidad a la insulina. La media de reposicin es de 3 a 6 l en la CAD y de 8 a 10 l en el EHH, por la mayor diuresis osmtica debida a la glucosuria. Se inicia con suero salino isotnico (0,9% NaCl, 308 mOsm/kg), que resulta ser hipotnico en relacin con la osmolaridad plasmtica. Si el paciente est chocado o tiene una respuesta inadecuada al salino, se pueden aadir coloides junto con el suero salino isotnico. La infusin se debe comenzar segn el estado del paciente y su deplecin de volumen (en el shock, lo ms rpido posible), infundiendo de 2 a 4 l en la primera hora de tratamiento hasta 1 l/h (15 a 20 ml/kg) si no hay compromiso vital. El resto de la reposicin depende del estado de hidratacin y de los electrolitos en sangre; si son normales o elevados se puede pasar a suero salino hiposdico (0,45% NaCl) infundido de 4 a 14 ml/kg/h. Se debe corregir el dficit de fluidos en 24 horas y la osmolaridad a una velocidad de 3 mOsm/kg/h. Una vez que la glucemia est por debajo de 250 mg/dl se cambiar a suero glucosalino hiposdico (5% dextrosa, 0,3% NaCl) y se ajustar la perfusin de insulina para mantener glucemias entre 120 y 180 mg/dl. El progreso en la reposicin se juzga por la monitorizacin hemodinmica (mejora la tensin arterial), el balance de lquidos y el examen clnico. En nios se debe administrar 10-20 ml/kg durante la primera hora de tratamiento, generalmente sin exceder los 50 ml/kg en las primeras 4 horas, y el dficit se debe corregir en 48 horas. La reposicin de potasio se ha de iniciar tan pronto como se conozca su nivel plasmtico (que sea menor de 5,5 mEq/l), en suero hiposdico y que el paciente no est en oligoanuria2,10,11.

Recomendaciones Iniciar insulinoterapia de acuerdo con lo descrito posteriormente Insulinoterapia continua salvo que el episodio de CAD sea leve Ver si hay necesidad de bicarbonato (pH<6,9) y si es necesario seguir las recomendaciones No hay evidencia de que la reposicin de fosfato mejore clnicamente la cetoacidosis, pero es necesario administrarlo para evitar complicaciones cardiacas, debilidad muscular y depresin respiratoria, de forma cuidadosa, cuando el fosfato sea <1 mg/dl Evitar la complicacin de edema cerebral con una correccin gradual de la glucosa y osmolaridad usando con precaucin los sueros iso- o hipotnicos dependiendo de los niveles sricos de sodio y del estado hemodinmico del paciente El inicio de fluidoterapia como se indica en el texto
CAD: cetoacidosis diabtica. Adaptada de Kitabchi AE, et al11.

Grado A B C A A C C A

Insulinoterapia
La infusin intravenosa continua es necesaria aunque el episodio de CAD sea moderado. Estos pacientes son insulino-

rresistentes y requieren dosis suprafisolgicas para suprimir los fenmenos de liplisis y gluconeognesis heptica. La vida media de la insulina intravenosa es de 4 a 5 minutos, mientras que la administrada va intramuscular o subcutnea tiene una vida media de 2 o 4 horas respectivamente. La infusin continua de dosis bajas de insulina intravenosa se corresponde con un efecto constante sin picos y menos complicaciones metablicas (tales como hipoglucemia, hipokalemia, hipoposfatemia, hipomagnesemia, hiperlactacidemia y desequilibrio osmtico) que las dosis altas intermitentes. La nica indicacin relativa para posponer el tratamiento con insulina es la hipopotasemia (menor de 3,3 mEq/l), ya que la empeorara al introducir el potasio en las clulas. Se inicia con un bolo de 0,1-0,15 UI/kg de peso (generalmente 5-10 UI en adultos), seguido de una infusin continua a 0,1 UI/kg por hora (5-7 UI por hora en adultos). Suele disminuir la glucemia entre 50 y 75 mg/dl/h, que es suficiente para inhibir la liplisis, frenar la cetognesis y suprimir la glucogenognesis heptica. Si la disminucin de la glucemia es menor de 50 mg/dl en la primera hora, despus de descartar que haya otras causas intercurrentes, como el empeoramiento de la acidosis o una inadecuada hidratacin, repetir el bolo de insulina y doblar la perfusin cada hora hasta que se consiga una bajada de 50 a 75 mg/h. Una vez que la glucemia est por debajo de 250 mg/dl en CAD y 300 mg/dl en EHH, se debe bajar la infusin a 0,050,1 UI/kg/hora (3-6 UI/h) hasta que el paciente sea capaz de tolerar alimentacin por va oral. En este momento se puede iniciar la insulinoterapia subcutnea, manteniendo la perfuMedicine. 2008;10(18):1177-83

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sin intravenosa hasta una o dos horas despus de comenzar la subcutnea. Se deben realizar determinaciones analticas completas de control (salvo gasometra arterial) cada 2-4 horas. En CAD y EHH moderados y buena situacin hemodinmica se puede iniciar tratamiento con insulina subcutnea o intramuscular horaria, ya que se ha demostrado que son igual de efectivas en disminuir la glucemia y los cuerpos cetnicos que la administracin intravenosa, aunque de forma ms lenta las dos primeras horas de tratamiento. En CAD moderada es recomendable que la mitad de la primera dosis de insulina (0,4-0,6 UI/kg/h) sea intravenosa y la otra mitad subcutnea o intramuscular. Despus, administrar 0,1 UI/kg/h. Como criterios de resolucin de CAD se pueden considerar una glucemia menor de 200 mg/dl, bicarbonato srico mayor 18 mEq/l y un pH venoso mayor de 7,3. Una vez que el episodio est resuelto, depender de si el paciente tolera por va oral. Si no tolera, continuar con la perfusin intravenosa de insulina, administracin de fluidos y la insulina subcutnea que precise cada 4 horas (en adultos la pauta podra ser 5 UI por cada 50 mg/dl que sobrepase 150 mg/dl de glucemia o por cada 20 mg/dl si la glucemia es mayor de 300 mg/dl). Si tolera la alimentacin, se puede hacer una combinacin de insulina de accin larga y de accin rpida, manteniendo la intravenosa las dos primeras horas para que persistan los niveles plasmticos conseguidos. Si previamente a la CAD/EHH estaba en tratamiento con insulina, se le puede administrar su dosis habitual y, si no, iniciar la insulina con 0,5-1,0 UI/kg/da, dividida en por lo menos dos dosis en un rgimen que incluya la de accin corta y larga. Por ltimo, los pacientes con DM tipo 2 pueden pasarse a antidiabticos orales2, 10,11.

dad con el uso del bicarbonato; y no hay estudios prospectivos acerca del bicarbonato en pH<6,9. Se debe administrar con un pH<6,9 siempre que no haya clnica de acidemia, ya que uno de los efectos secundarios del bicarbonato es la hiperproduccin de cuerpos cetnicos. Un tratamiento prudente es aadir 100 mmol de bicarbonato sdico (ms 10 mEq de ClK) a 400 ml de agua estril e infundirlo a 200 ml/h si pH<6,9; y en pacientes con pH entre 6,9 y 7,0, diluir 50 mmol (ms 20 mEq de ClK) en 200 ml de agua estril y pasarla a 200 ml/h. Se debe hacer una gasometra venosa a los 30 minutos y repetir la dosis si persiste pH<7,0. La administracin de bicarbonato puede ocasionar tres problemas: 1. Su abuso puede elevar la pCO2 (ya que no hay estimulacin cida que lleve a la hiperventilacin) 2. Puede enlentecer la mejora de la cetosis (pequeo estudio de 7 pacientes)8. 3. Puede llevar a una alcalosis metablica postratamiento, ya que el metabolismo de los aniones cetsicos con la insulina generan bicarbonato y correccin espontnea de la acidosis2, 10, 11.

Fosfato
La deplecin de fosfato es frecuente en la CAD y en el EHH. Se libera el fosfato intracelular y aumenta su eliminacin urinaria. Al administrar insulina pasa al interior de la clula dando lugar a hipofosfatemia. La clnica aparece de forma secuencial: depresin miocrdica, debilidad en la musculatura respiratoria, rabdomilisis, depresin del sistema nervioso central, convulsiones, coma, fallo renal agudo y hemlisis. A pesar de esto, la mayora de los estudios no muestran un beneficio obvio de la administracin sistemtica de fosfato en la CAD, que adems puede provocar hipocalcemia sin evidencia de tetania. Se reserva para hipofosfatemia grave (1,0 mg/dl o menos) y con nivel de calcio srico normal. Tambin con precaucin, en pacientes con disfuncin cardiaca, anemia hemoltica o depresin respiratoria. Se pueden dar pequeas cantidades de fosfato potsico (20-30 mEq/l) junto con ClK, pero se debe pasar a la va oral tan pronto como sea posible. No hay estudios para el uso del fosfato en EHH2,10,11.

Potasio
A pesar de una deplecin de potasio en el organismo, el potasio srico puede estar normal o aumentado por su salida al espacio extracelular. Para prevenir la hipopotasemia al administrar insulina debe reponerse entre 20 y 30 mEq (2/3 KCl + 1/3 KPO4 o todo KCl) por litro de suero siempre que la kalemia sea menor de 5,5 mEq/l. Si es mayor, infundir el suero sin potasio. Si la kalemia es menor de 3,3 mEq/l hay que esperar para iniciar el tratamiento con insulina a que est por encima de 3,5 mEq/l, administrando 40 mEq de potasio por litro de suero. El potasio slo puede ser aadido al suero salino hipotnico, para no convertir el salino isotnico en hipertnico, ya que es osmticamente tan activo como el sodio2, 10,11,

Complicaciones del tratamiento

Las complicaciones ms frecuentes son la hipoglucemia e hipokalemia por la insulina y el bicarbonato, cuya incidencia ha disminuido desde el uso de pequeas dosis de insulina. La hiperglucemia puede aparecer por la interrupcin del tratamiento de insulina intravenosa antes del paso a subcutnea. La hipercloremia y acidosis hiperclormica son el resultado de la reposicin de volumen y la alteracin electroltica, generalmente asintomticas (salvo si hay fallo renal agudo u oligoanuria) y se corrigen espontneamente. La hipocalcemia se puede dar sobre todo durante el tratamiento con fosfato, por lo que hay que conocer los niveles de calcio srico previos a comenzar la infusin.

Bicarbonato
Su administracin es controvertida en la CAD. Est claro que no se debe pautar si el pH>7, ya que el restablecimiento de la actividad de la insulina resuelve la cetoacidosis sin necesidad de bicarbonato. Si el pH est entre 6,9 y 7,1, no hay estudios que hayan demostrado mejora en la morbimortali1182
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COMPLICACIONES HIPERGLUCMICAS AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS: CETOACIDOSIS DIABTICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

El edema pulmonar o el sndrome de distrs respiratorio (o ambos) se pueden dar durante el tratamiento tanto de la CAD como del EHH, fundamentalmente en pacientes ancianos, por el exceso de fluidos administrados o disfuncin del ventrculo derecho, que aumentan el contenido hdrico pulmonar y disminuyen su compliance. Se puede prevenir con control del balance hdrico y una monitorizacin exhaustiva (a veces invasiva). El edema cerebral es una complicacin infrecuente de la CAD (tambin se ha visto en el EHH); generalmente se produce en un 1% de los nios con CAD, y es ms raro en adultos. Parece que no est asociado a la velocidad de administracin de fluidos ni a la rapidez en el descenso de la glucemia, aunque la nica prevencin posible es la cuidadosa fluidoterapia y la adicin de dextrosa al alcanzar 250 mg/dl de glucemia. Se inicia con un deterioro brusco del nivel de consciencia, y el tratamiento de eleccin es la terapia hiperosmolar. Tiene una alta mortalidad una vez se instaura la letargia (>70%), y slo un 7-14% se recupera sin secuelas. La trombosis venosa y el embolismo pulmonar son complicaciones raras de CAD y EHH, ya que stos se comportan como estados de hipercoagulabilidad, que se deben prevenir en situaciones de alto riesgo (incluyendo ancianos y obesos) con profilaxis antitrombtica2, 10.

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Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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