139 P RCTICA D IARIA

Prevalencia de infeccin en pacientes con catter venoso central

Areli Alonso-Morquecho,* Hortensia Flores-Preciado,* Mara del Carmen Martnez-Garca
*Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social

Resumen
Los catteres venosos centrales se utilizan para asegurar un acceso para la terapia de fluidos, infusin de drogas, nutricin parenteral y para la monitorizacin de la presin venosa central en pacientes hospitalizados en diferentes servicios. La colonizacin del catter es producida por diversos factores como: nmero de lmenes, tipo de adaptadores, tiempo de permanencia, soluciones intravenosas suministradas y material de fabricacin. Debido a la frecuente necesidad de usar catteres en los pacientes existe la obligacin de conocer la prevalencia de infeccin del catter y los posibles factores contribuyentes con el fin de prevenirla. Objetivo: conocer la prevalencia de infeccin de catter venoso central en pacientes hospitalizados en diferentes servicios. Metodologa: de mayo de 1999 a mayo 2000, se capt una muestra de 839 pacientes que requirieron de catter venoso central, de los cuales 108 pacientes que presentaron infeccin, considerando los siguientes criterios: expediente completo, que la infeccin estuviera referida en el expediente clnico y diagnosticada por un mdico de base y con cultivo positivo reportado. Resultados: se estudiaron 108 pacientes hospitalizados con catter infectado durante el periodo mencionado, encontrndose mayor incidencia en el servicio de UCI (80%), Nefrologa (74%) y Hematologa (66%). El grmen aislado con mayor frecuencia es el estafilococo coagulasa negativo. Conclusin: prevalencia de infeccin en catter venoso central del Hospital de Especialidades fue del 12.87%.

Abstract
Prevalence of infection in patients with central venous catheters
The central venous catheters are used in order to assure an effective route for fluid therapy, drug administration, parenteral nutrition and for the measuring of venous central pressure in hospitalized patients among hospital services. Many conditions with the bacterial colonization inside the venous catheters had been related like the quantity of lumens, presence of adpatators, how many time had spent in use, kind of solutions and material of the catheters. Cause the use of venous catheters is broadly, it's necessary to know the prevalence of septical complications in patients with central venous catheters and the conditions related in order to avoid the infection. Objective: to know the sepsis prevalence in hospitalized patients with central venous catheters among medical services of the Hospital de Especialidades, CMN SXXI. Methods: it was made along a year, from may 1999 until may 2000 at the Hospital de Especialidades del CMN, SXXI. We studied 839 patients that used a central venous catheter. There were identified 108 patients with sepsis at the catheter according with the following judgments: A complete clinical history, a diagnosis of sepsis made bay a clinician and a positive culture. Results: there was a higher incidence Key words at Special Care Unit (UCE) with 80%, cathetezation nephrology (74%) and Hematology central venous (66%). Staphyloccocus was the most infection frequent bacterial isoled. fluid therapy Conclusion: the prevalence of sepsis in central venous catheter was in drug therapy general 12.87% at the Hospital of Especialidades, CMN, SXXI.

Palabras claves catter venoso central infeccin terapia intensiva

Correspondencia: Areli Alonso-Morquecho. Jefatura de Educacin Mdica, HE, CMN Siglo XXI. Av Cuauhtmoc 330, Col. Doctores, 06725. Rev Enferm IMSS 2000; 8 (3):139-143

140

Rev Enferm IMSS 2000; 8 (3):139-143

Introduccin
Los catteres venosos centrales se utilizan para asegurar un acceso para la terapia de fluidos, infusin de farmacos, nutricin parenteral y para la monitorizacin de la presin venosa central en pacientes hospitalizados en diferentes servicios. La incidencia de infecciones nosocomiales relacionadas con los mismos es variable. La colonizacin del catter intravenoso es producida por diversos factores como: el nmero de lmenes, tipo de adaptadores, el tiempo de permanencia, tipo de soluciones intravenosas ministradas y el material de fabricacin. De la misma manera dentro de los factores que influyen en el desarrollo de infecciones nosocomiales relacionadas con el catter venoso central se ha implicado al catter mismo, al husped y al patgeno. Debido a la frecuente necesidad de usar catteres en los pacientes con padecimientos que requieren control de lquidos, administracin de antibiticos, analgsicos o nutricin parenteral, existe la obligacin de conocer la incidencia de infeccin del catter y los posibles factores contribuyentes con el fin de prevenirlos.

Marco referencial
En el ao 1900 se inicia el procedimiento de acceso vascular introduciendo una cnula de vidrio en la vena. En 1959 la cnula es reemplazada por aditamentos de plstico con lo que prolonga el tiempo de infusin y el uso de soluciones ms concentradas. En 1970 se introducen catteres de tefln y silastic.1 Los catteres son dispositivos para el acceso venoso fabricados en silicona polimrica radiopca (silastic) o poliuretano, pueden tener una, dos, tres luces y alcanzar 62.5 cm de longitud con la finalidad de tener acceso directo al sistema vascular central.2

An en esta poca, con el avance de la medicina y contando con los recursos necesarios, las complicaciones relacionadas con la colocacin de catteres y la infeccin continan siendo un problema sanitario. En los hospitales abundan los microorganismos patgenos que de no ser bien controlados pueden dar lugar a multitud de infecciones que suponen un importante costo tanto succionario (morbilidad, mortalidad, bajas laborales), como econmico (aumento de estancia, consumo de medicamentos, aumento de pruebas diagnsticas), sin contar otros costos intangibles como el dolor, la soledad, la angustia. Es aqu donde la enfermera hace notar su participacin, pues de su actuacin depender el que se evite la transmisin del agente patgeno y la aparicin de la infeccin en el sitio de insercin del catter central y perifrico, por lo que el correcto diagnstico y adecuada actuacin favorece disminucin en las cifras de incidencia de infeccin nosocomial.3 Su uso proporciona una va para la la medicin de la presin venosa central, ministracin de elementos sanguneos, frmacos, nutricin parenteral total o terapia de lquidos que no pueden ministrarse a travs de una vena perifrica, sin embargo, su uso no es inocuo, dicho avance no ha sido desprovisto de riesgos ya que puede presentar complicaciones como: fenmenos emblicos, trombosis, traumatismos mecnicos e infeccin. 4 Las definiciones de colonizacin, contaminacin e infeccin, relacionadas a catteres intravasculares han provocado confusin y una incorrecta utilizacin de trminos, esto conlleva a la dificultad para la interpretacin. Es importante entender las complicaciones que en forma razonable pueden atribuirse a un catter por las implicaciones del diagnstico.5 Las fuentes principales para que ocurra colonizacin e infeccin del catter son:

1. Sitio de insercin en la piel. 2. El propio catter. 3. La siembra hematgena desde un sitio distante. 4. La contaminacin de soluciones . 5. Tcnica diferente de curacin. 6. Manipulacin inadecuada del equipo. La infeccin nosocomial es la principal y ms comn complicacin, relacionada al uso de catteres intravasculares, su relevancia no slo se basa en un aumento de costo por da-hospital sino tambin aumenta el riesgo de muerte.2 sta puede clasificarse como local, regional o sistmica. La infeccin en el sitio de insercin del catter se manifiesta por datos clnicos de inflamacin con salida de material purulento alrededor del sitio de insercin. La sepsis relacionada a catter se define como aquella situacin en la que existen datos de respuesta inflamatoria sistmica, con hemocultivo positivo. Cuando se presentan datos clnicos y el hemocultivo es negativo esta situacin es definida como sepsis clnica. Se deben realizar cultivos de sangre perifrica y a travs del catter, as como, de cualquier exudado alrededor del catter, la cuenta de colonias se compara entre el cultivo perifrico y el cultivo a travs del catter. Se considera que la lnea est infectada si en el cultivo del catter hay de 5 a 10 colonias ms que en el cultivo perifrico. La mejor muestra de que la infeccin proviene del catter es el cultivo directo de la punta del mismo con ms de 15 colonias reportadas. El organismo ms comnmente aislado es el stafilococus epidermis, otros organismos aislados son stafilococus aureus, escherichia colli, pseudomona sp. Se recomienda retirar el catter en caso de fungemia.6 La mayora de los autores postulan que la flora bacteriana de la piel es la puerta de entrada ms comn de

Areli Alonso Morquecho et al: Infeccin y catter venoso central

141

infeccin, principalmente para catteres de corta permanencia, incluyendo las lneas venosas centrales.1 Existen factores que tienden a incrementar la multiplicacin de los microorganismos en los sitios de insercin, uno de ellos es la utilizacin de vendajes de plstico o apsitos por la acumulacin de humedad por abajo del mismo, esto aumenta el riesgo de infeccin relacionada a catteres hasta en cuatro veces ms. El uso de traductores de presin es una fuente potencial de infeccin, por lo que los centros para el control de infecciones de los Estados Unidos de Norteamrica recomiendan cambiarlos cada 48 hs.1 El adaptador del catter es otra fuente de colonizacin del lumen del catter, los microorganismos pueden ser introducidos al adaptador del catter por las manos del personal que los manipula, por medio de otros adaptadores contaminados, los microorganismos migran de la superficie interna del catter hacia la punta del mismo.1 Otro factor en la patognesis de infeccin por catter es la adherencia directa del microorganismo a la superficie del catter. El husped reacciona al catter como un cuerpo extrao, por lo que componentes de la sangre son depositados en la superficie del catter y de esta forma contribuyen a la adherencia de los microorganismos. El mecanismo de infeccin decatter relativamente infrecuente es debido a la contaminacin de la infusin, pero puede ocurrir y se ha relacionado con la contaminacin extrnseca y del cuidado en el manejo de stas.1 Por lo anterior se considera necesario conocer la prevalecia de infeccin relacionada a catter venoso central, utilizando la medida ms adecuada, la incidencia de casos por 365 das-catter y compararla con la literatura universal. Por este motivo es que se plante la necesidad de medir la prevalecia de infeccin de los catteres centrales colocados a los pacientes hospitaliza-

dos en los diferentes servicios del Hospital de Especialidades "Dr. Bernardo Seplveda G" Centro Mdico Nacional Siglo XXI del IMSS. La hipotesis fue que la prevalecia de infeccin de los catteres centrales colocados a pacientes hospitalizados es diferente de acuerdo al servicio donde permanece hospitalizado el paciente y a la reportada en la literatura. El objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia de infeccin en catter venoso central en pacientes hospitalizados en diferentes servicios.

Que estuvieran registrados y hospitalizados dentro de los meses de mayo de 1999 a mayo del 2000. Que tuviesen expediente completo. Que se captaran con cultivo. Que la infeccin estuviera referida en el expediente clnico y que la infeccin fuera diagnosticada como tal por un mdico de base. Procedimientos Se estudiaron los pacientes hospitalizados en el perodo comprendido de mayo de 1999 a mayo del 2000, los cuales fueron 13 127. Posteriormente se revisaron las papeletas de los catteres instalados (839), en donde tambin se obtuvieron datos del paciente tales como: nombre, nmero de afiliacin, servicio, diagnstico y fecha de instalacin. Se acudi al servicio de epidemiologa y se revisaron el nmero de catteres que fueron reportados a este servicio como infectados (108). Se recabaron los datos de los pacientes como: tipo de germen aislado y tipo de tratamiento recibido. Se analizaron los expedientes de los pacientes que fueron registrados con catter infectado, identificando factores predisponentes como: catter subclavio, sonda foley, sonda nasoyeyunal, catter swan ganz, catter tenckof, sonda nasogstrica, traqueostoma, sonda pleural, yeyunostoma, hemodilisis, ciruga, catter mahurcar, punzocat, quimioterapia, puncin lumbar, plasmafresis y aspirado de mdula sea. Anlisis estadstico: Se utiliz estadstica descriptiva empleando valores absolutos, frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas. De las variables cuantitativas se sac el promedio y desviacin estndar.

Material y mtodos
Diseo del estudio: transversal y descriptivo. Universo de trabajo: Pacientes hospitalizados que requirieron de instalacin de catter venoso central (839).
Descripcin de variables: Variable independiente: catter venoso central. Variable dependiente: infeccin de catter venoso central. Descripcin operativo de las variables: Independiente: Catter venoso central de Hickman; un lmen, silicn, longitud de 92 cm, 9.6 f. y luz 1.6 mm, 2 lmenes, silicn de 92 cm, 12.0 f. y 2 lmenes de 1.6 mm, cada uno. Dependiente: Infeccin de catter venoso central. Se define como aquella con cultivo positivo. Seleccin de la muestra: Tamao de la muestra: ciento ocho pacientes hospitalizados con catter infectado.

Criterios de inclusin:
Pacientes que requirieron la colocacin del catter venoso central. Que estuvieran captados por el servicio de epidemiologa.

142

Rev Enferm IMSS 2000; 8 (3):139-143

Por medio de la t de students se contrast la significancia estadstica de edad entre hombres y mujeres.

Nefrologa se instalaron 27, se infectaron 20, (74%). UCE se instalaron 10, se infectaron 8, (80%). nicamente 50% de los pacientes se les report cultivo del catter infectado en el expediente con la siguiente frecuencia de grmenes aislados: estafilococo coagulasa negativo 23 casos , estafilococo aureus 11 casos, cndida albicans 6 casos, pseudomona aeruginosa cinco casos, klebsiella neumoniae tres casos, enterococo fecali tres casos, estreptococo viridians un caso, salmonella un caso proteus mirabilis un caso, y se encontraron 54 pacientes sin cultivo bacteriolgico (figura 1). En cuanto a tratamiento se emplearon los siguientes frmacos: Vancomicina, imipenem, ceftriaxona, metronidazol, ciprofioxacina, amikacina, ceftazidima, dicioxacilina, clindamicina y trimetropim con sulfametoxazol.

Resultados
Se estudiaron 108 pacientes hospitalizados con infeccin del catter; de stos 51.9% pertenecen al gnero masculino y 48.1% al femenino, con edad promedio de 46.94 18.35 aos y en rango de 17 a 87 aos, sin significancia estadstica (p=0.2) De los 108 pacientes al 95.4% se les coloc catter subclavio y a 4.6% catter largo. De la distribucin por servicio de los 839 pacientes a quienes se les instal catter se puede observar en el cuadro I. En el servicio de: UCI se instalaron 25, se infectaron 6, (24%). Gastrociruga se instalaron 194 catteres, se infectaron 33, (17%). Medicina interna se instal un total de 222, infectndose 7, (3.1%). Neurociruga se instalaron 281, se infectaron 7, (2.4%). Neurologa se instalaron 44, se infectaron 3, (6.8%). Hematologa se instalaron 36, se infectaron 24, (66.6%).

cultivados correspondi a esta bacteria.5 Prez Delgadillo en 1998 report que 40% de las infecciones relacionadas a catteres intravasculares es causada por bacterias que se encuentran de manera habitual en las unidades de cuidados intensivos, en el presente estudio se encontr que hay un alto porcentaje (80%) de infeccin en la unidad de cuidados especiales con bacterias del tipo del estafilococo coagulasa negativo. En un estudio realizado en pacientes peditricos sobre infecciones nosocomiales asociadas a catteres intravasculares report un alta frecuencia por la administracin de medicamentos, alimentacin parenteral y soluciones intravenosas por tiempo prolongado.

Conclusin
Debido a que la prevalencia de infecciones por los grmenes ya enunciados puede ser abatida con medidas bsicas de higiene y cuidados al catter, se recomienda seguir las instrucciones siguientes: Llevar una tcnica asptica de curacin del sitio de colocacin del catter venoso central; uso de cubreboca, gorro, bata y guantes estriles y lavado de manos antes del procedimiento.

Discusin
Malagn/Londoo refieren que la frecuencia mayor es por infeccin del catter por staphyloccoccus coagulasa negativa, este dato coincide con los grmenes aislados en el estudio donde 43% de los grmenes

Cuadro I. Frecuencia de instalacin de catter y prevalencia de infeccin por servicio y gnero Servicio Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Gastrociruga Medicina Interna Neurociruga Neurologa Hematologa Nefrologa Unidad de Cuidados Especiales (UCE) Frecuencia de instalacin 25 194 222 281 44 36 27 10 Frecuencia de infeccin 6 33 7 7 3 24 20 8 % 24 17 3.15 2.49 6.81 66.66 74 80 Gnero Masculino Femenino 4 20 4 6 1 11 8 2 2 13 3 1 2 13 12 6

Areli Alonso Morquecho et al: Infeccin y catter venoso central

143

Referencias
25

20

Frecuencia

15

1 Stafilococo coagulasa neg. 2 Pseudomona Aeuroginosa 3 Klebsiella Neumoniae 4 Stafilococo Aureas 5 Streptococo Viridians

6 Salmonela 7 Cndida 8 Enterococo 9 Proteus Mirabilis

10

5 Grmenes

Figura 1. Reporte de grmen aislado en cultivo de catter

Se sugiere proceder a la realizacin de estudios exhaustivos, para la identificacin del patgeno asociado ante la sospecha de infeccin relacionada al catter.

Cuidados al paciente con catter venoso

1. Lavado de manos antes de su manipulacin. 2. Curacin del sitio de insercin con isodine al 1% y alcohol al 70%. 3. Evitar la oclusin del catter y cubrir el sitio con gasa estril. Cambiarla cada 48 a 72 horas.

4. Evitar manipulacin excesiva del catter para disminuir la colonizacin de los dispositivos. 5. No tomar muestras de sangre del catter. 6. Retirar inmediatamente el catter si se rompe o sufre fracturas durante su manipulacin. 7. Usar exclusivamente el catter para el fin que fue colocado (ejm. alimentacin parental). 8. Fijar el catter mediante dos puntos de sutura a cada lado. 9. Administrar antimicrobianos; puede no ser necesario remover el catter y se debe cubrir principalmente si el hemocultivo es positivo y hay datos de respuesta inflamatorio sistmica.

1. Una completa revisin sobre los catteres venosos centrales. Nursing 1990; 8(10): 8-10. 2. Vas intravenosas centrales. Nursing 1996; 14(9): 32-33. 3. Logston Boggs y Wooldridge King Terapia Intensiva Procedimientos de la American Association of Critical-Care nurses. 1995 Tcnicas vasculares invasivas pg. 268275. Tercera Edicin. 4. Infecciones relacionadas a catteres intravenosos. Bol Med Hosp Inf (Mx) 1998; 55(6): 341-7 5. Malagn-Londoo, Gustavo. Infecciones Hospitalarias, Bogot, D. C. Editorial Mdica Internacional Ltda, 1999. Manejo de la infeccin hospitalaria, factores de riesgo y condicionantes. Segunda edicin p. 619-665 6. Lecciones JA Lee JWN, Navarro EE, et al Vascular catter associated fungenia in patientes with consert: anlisis of 155 episodes . Clin Infect Dis J 1989; 8:99-104. 7. Whitman E complications associated with the use of central venous access divices. Cur Procc Surg 1996: 13 (4): 311-379.