DECLARACION JURADA LISTADO 108 B COMPLEMENTARIO

DNI __________________ FECHA_________________

APELLIDO Y NOMBRE ____________________________________________________ DISTRITO INSCRIPCION_____________________ En este distrito es donde se debe presentar la totalidad de la documentacin I DATOS PERSONALES Sexo_____________ Fecha de Nac._________________ Estado Civil ________________ Nacionalidad __________________________ Domicilio_________________________________________Cdigo Postal_______________ Localidad______________________________ Distrito de Residencia__________________ Telfono______________________________ e-mail_________________________________ Jubilado SI NO (tachar lo que no corresponda)

II DISTRITO SOLICITADO NOMBRE DEL DISTRITO SOLICITADO ________________________________________ III NIVEL O MODALIDADES PARA LAS QUE SE POSTULA

Su inscripcin se ver reflejada en el Listado Complementario, en los Niveles o Modalidades, (cargo/s y rea/s) que su/s ttulo/s habiliten conforme con el nomenclador vigente.
IV TITULOS Y/O LOS CERTIFICADOS HABILITANTES Titulo / Certificado y/o Capacitacin Docente Registro Expedido Fecha Ao Promedio o titulo (solo por Estab. / registro Egreso Porcentaje los ttulos ya Repart. de titulo acreditados)

Nota: Los ttulos y capacitaciones docentes se deben consignar con su denominacin exacta y sin abreviaturas. Se debe adjuntar toda documentacin probatoria de lo declarado al momento de la inscripcin. V DESEMPEO
Cdigos de Gestin: 0: Gestin Estatal 4: Gestin Privada Cdigos de Nivel: J: Inicial G: Primaria E: Secundaria M: Bachillerato Adultos R: Superior (BI) Cdigos de Modalidades: K: Especial N: E. Fsica T: E. Artstica L: E. Adultos S: Psicologa Tcnico Profesional (ex Polimodal, Tcnica y Agraria) G: Gestin N: Nivel M: Modalidad // D: Desfavorabilidad S: si N: no // Rv: Situacin Revista A:

Consignar todo el desempeo docente en todos los Niveles y/o Modalidades, en cualquier Situacin de Revista.

G N M Establecimiento D Cargo Rv. Desde

Hasta

Sello y Firma

Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento de las normas vigentes. Acompao __________ (________) Fojas. Cantidad de Distritos solicitados ___________

Firma del interesado

Por consultas va WEB dirigirse a:

Sello y firma del funcionario interviniente

www.abc.gov.ar