FORMATO DE PLAN ENFERMERO

DOMINIO: DIAGNSTICO DE ENFERMERA ETIQUETA (Problema) P: 12 CONFORT RESULTADO INDICADOR CLASE: 1 CONFORT FSICO NIVEL DESEABLE 5 ESCALA DE MEDICIN 1 2 3 4

DOLOR AGUDO

Control del dolor

Mantener a:

FACTORES RELACIONADOS (Causa) E: Agentes lesivos (TCE) CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Sntomas) S: Cambios en la TA, Cambios en la FC, Observacin de evidencias de dolor. MANEJO DEL DOLOR ADMINISTRACION DE ANALGESICOS Nivel del dolor Aumentar a:

INTERVENCIN NIC:

INTERVENCIN NIC:

ACTIVIDADES -Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. Asegurar las estrategias de analgesia de penetracin y/o no farmacolgica antes de los procedimientos dolorosos. -Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. -Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo. -Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias. - Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida. - Evaluar eficacia de medidas de alivio del dolor a travs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa. Evaluar con el paciente y el equipo, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado. Notificar al mdico si las medidas no tienen xito o si la queja actual constituyen un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.

ACTIVIDADES -Administrar analgsicos y/o frmacos complementarios cuando sea nec3sario para potenciar la analgesia. -Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo. -Colaborar con el mdico si se indican frmacos, dosis, va de administracin o cambios de intervalo con recomendaciones especficas en funcin de los principios de la analgesia. -Comprobar historia de alergias y rdenes mdicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito. -Controlar SV antes y despus de administrar los analgsicos narcticos, segn protocolo de la institucin. - Determinar la seleccin de analgsicos. - Elegir la va para la administracin de analgsicos.

Observar claves no verbales de molesticas especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

ELABORADO: FUENTE: Secretaria de Salud, Formato PLACES

FORMATO DE PLAN ENFERMERO

DOMINIO: 11 SEGURIDAD PROTECCION RESULTADO INDICADOR CLASE: 6 TERMORREGULACION NIVEL DESEABLE 5 DIAGNSTICO DE ENFERMERA ETIQUETA (Problema) P: ESCALA DE MEDICIN 1 2 3 4

SUSTANCIAL

MODERACO

HIPERTERMIA

FACTORES DE RIESGO (Causa) E: DESVIACION GRAVE SIN DESVIACION D. SUSTANCIAL Aumentar a: D. MODERADA

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Sntomas) S: Taquicardia, Taquipnea, Aumento de la temperatura corporal encima del lmite normal REGULACION DE LA TEMPERATURA ACTIVIDADES

Signos vitales

INTERVENCIN NIC:

INTERVENCIN NIC:

MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES

-Administrar medicamentos antipirticos, si est indicado. -Ajustar temperatura ambiental. -Comprobar temperatura en intervalos de tiempo. -Controlar signos vitales. -Favorecer ingesta nutricional y de lquidos adecuada. - Observar color y temperatura de la piel. - Observar y registrar signos y sntomas de hipotermia o hipertermia.

-Anotar

tendencias y fluctuaciones de la TA. -Auscular presiones sanguneas en ambos brazos y comparar. -Controlar SV despus de alguna actividad. - Controlar peridicamente: -Ritmo y frecuencia cardiacos. - Frencuencia y ritmo respiratorio. - Oximetria de pulso. - PA, y temperatura. - Observar presencia y calidad de pulsos. - Observar el color, temperatura y humedad de la piel.

D. LEVE

TRAUMATISMO

NINGUNO

Termorregulacin GRAVE

Mantener a: LEVE

- Observar si hay cianosis. - Observar si hay esquemas respiratorios anormales. - Observar si ay SyS de hipotermia e hipertermia.

ELABORADO: FUENTE: Secretaria de Salud, Formato PLACES

FORMATO DE PLAN ENFERMERO

DOMINIO: 11 SEGURIDAD / PROTECCION RESULTADO INDICADOR CLASE: INFECCION NIVEL DESEABLE 5 DIAGNSTICO DE ENFERMERA ETIQUETA (Problema) P: ESCALA DE MEDICIN 1 2 3 4

RIESGO DE INFECCION

Mantener a:

FACTORES RELACIONADOS (Causa) E:

CURACION DE HERIDA POR PRIMERA INTENCION Aumentar a:

DEFENSAS PRIMARIAS INADECUADAS

INTERVENCIN NIC:

PROTECCION CONTRA INFECCIONES

INTERVENCIN NIC:

CUIDADOS DE LAS HERIDAS

ACTIVIDADES -Ensear al paciente a tomar los antibiticos como se ha prescrito. -Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones. -Fomentar ingesta de lquidos e ingesta nutricional. -Informar de la sospecha de infecciones. -Mantener normas de asepsia para el paciente de riesgo. -Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. -Obserar SyS de infeccin sistemtica y localizada.

ACTIVIDADES -Administrar cuidados en la zona. -Anotar caractersticas de la herida. -Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. -Despegar apsitos y limpiar restos de las heridas. -Inspeccionar la herida cada vez que se realiza cambio de vnendaje.. -Limpiar la zona afectada con solucin salina o jabon antibacteriano. -Masajear la zona alrededor de la herida para estimular circulacin. -Sacar el material incrustado. -Vendar de forma adecuada.

ELABORADO: FUENTE: Secretaria de Salud, Formato PLACES

4. ACTIVIDAD - EJERCICIO

PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA: CEREBRAL Definicin y Factores Relacionados Criterios de Resultado

Perfusin tisular inefectiva: cerebral Definicin: Reduccin del aporte de oxgeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar Factores Relacionados: Hipovolemia Hipervolemia Interrupcin del flujo arterial Problemas de intercambio Interrupcin del flujo venoso Reduccin mecnica del flujo venoso o arterial Hipoventilacin Deterioro del transporte del trasporte de oxgeno a travs de la membrana capilar o alveolar Desequilibrio ventilacin / perfusin Disminucin de la concentracin de hemoglobina en sangre Envenenamiento enzimtico Alteracin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno Criterios de Resultado: 1 Estado circulatorio 2 Estado neurolgico 3 Perfusin tisular: cerebral

Cdigo: 00024

Estado circulatorio

Cdigo: 0401

Definicin: grado al que fluye la sangre sin obstruccin, unidireccionalmente y con una presin apropiada a travs de los grandes vasos de los circuitos sistmico y pulmonar Intervenciones: Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecnico Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa Interpretacin de datos de laboratorio Manejo de la hipovolemia Manejo del shock Mejora de la perfusin cerebral Monitorizacin de lquidos Precauciones circulatorias Monitorizacin hemodinmica invasiva Regulacin hemodinmica Estado neurolgico Cdigo: 0909

Definicin: medida a la que el sistema nervioso central y perifrico recibe, elabora y responde a los estmulos internos y externos Intervenciones: Anlisis de laboratorio a pie de cama Cuidados del catter central insertado perifricamente Cuidados en la emergencia Interpretacin de datos de laboratorio Manejo de la nutricin Manejo de las convulsiones Manejo de lquidos Mejora de la perfusin cerebral Monitorizacin de los signos vitales Monitorizacin fetal electrnica: durante el parto Manejo cido-base Manejo cido-base: acidosis metablica Manejo cido-base: acidosis respiratoria Manejo cido-base: alcalosis metablica Manejo cido-base: alcalosis respiratoria Manejo de las convulsiones Monitorizacin cido-base Monitorizacin de la presin intracraneal (PIC) Monitorizacin hemodinmica invasiva Monitorizacin neurolgica Oxigenoterapia Precauciones contra las convulsiones Resucitacin Resucitacin: neonato

Perfusin tisular: cerebral Definicin: magnitud a la que la sangre fluye a travs de la vasculatura cerebral y mantiene la funcin cerebral Intervenciones: Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecnico Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa Cuidados en la emergencia Manejo de la hipovolemia Manejo de las convulsiones Manejo de lquidos Manejo del shock Manejo cido-base Manejo de la presin intracraneal (PIC) Mejora de la perfusin cerebral Monitorizacin cido-base Monitorizacin neurolgica Monitorizacin de lquidos Monitorizacin de los signos vitales Oxigenoterapia Precauciones circulatorias Precauciones contra las convulsiones

Cdigo: 0406