REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C53108031439428
DATOS PARA LA TRAMITACIN Oficina donde debe tramitar el pasaporte

C53108031439428
Fecha en la que debe asistir

Santa Mnica
DATOS PERSONALES Cdula Identidad Primer apellido

08/03/2014 Hora: 11:00 am

Segundo apellido

V 15099609
Sexo

Malaves
Primer nombre

Arraiz
Segundo Nombre

Femenino
DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Estado Municipio

Nelly

Yohelia
Fecha de nacimiento Da Mes

Parroquia

Ao

Distrito Capital
Ciudad

Libertador
Pas

San Juan Venezuela

Municipio

23
Nacionalidad

01

1980

Caracas
DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado

VENEZOLANA
Parroquia

Distrito Capital
Ciudad

Libertador
Urbanizacin

El Valle
Avenida/ Calle

Caracas
No. casa o apto

El Valle
Telfono residencial Telfono celular

San Andres
Telfono trabajo

18
______________________________ Firma del Solicitante

04263246600
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.

7.0. La cancela cin La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario Pblico, como para el Usuario.