CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RADIOGRAFAS A MUJERES EMBARAZADAS

QU LE VAMOS A HACER Y PARA QUE? El mdico responsable de su atencin, despus de

valorar su situacin clnica, considera imprescindible la realizacin de unas radiografas con el
objetivo de valorar ms adecuadamente su estado actual. QU SE PRETENDE OBTENER CON
ELLO? Trataremos de conocer, con el mayor grado de certeza posible, la existencia de algn tipo
de enfermedad que pueda ser detectada mediante las radiografas que le vamos a realizar.
QU RIESGOS ESPECIALES EXISTEN EN SU CASO? Dado que se encuentra usted
embarazada, se deben considerar los posibles riesgos derivados de la exposicin a los rayos x
para el feto, especialmente en el primer trimestre de embarazo. No obstante, no va usted a
recibir rayos x directos en el abdomen, y por otro lado, le vamos a proteger el abdomen con un
delantal plomado para evitar llegada de radiaciones al feto. QU OTRAS ALTERNATIVAS HAY
PARA ALCANZAR UN DIAGNSTICO DE SU PROCESO? La informacin que se obtiene con las
radiografas no puede conseguirse con ningn otro medio.

OBSERVACIN. Le informamos que tiene derecho a conocer el resultado de la exploracin, as

como a retirar este consentimiento informado en cualquier momento, sin tener que explicar la
causa. Antes de firmar este documento no dude en solicitar toda la informacin adicional que
precise. Estamos aqu para atenderle.

Fecha de estudio DIA____ MES____ AO_______

NOMBRE DE LA
PACIENTE______________________________________CC___________________________________

Declaro que he sido informada y me han explicado en detalle la naturaleza y fines de mi examen
en forma verbal y por escrito.

Por tanto, con este consentimiento SI AUTORIZO a que me realicen el examen.

__________________________________________________________CC____________________________________

Firma del paciente o representante legal

Por tanto, con este consentimiento NO AUTORIZO a que me realicen el examen.

_________________________________________________________CC_____________________________________
Firma del paciente o representante legal

______________________________________ _______________________________________

Nombre del mdico que solicita el examen Firma