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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;xxx(xx):xxxxxx

www.elsevier.es/eimc

Formacin mdica continuada: Infeccin nosocomial. Fundamentos y actuacin clnica

Infecciones relacionadas con el uso de los catteres vasculares

Carmen Ferrer y Benito Almirante
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona, Espa na

informacin del artculo

Historia del artculo: Recibido el 10 de diciembre de 2013 Aceptado el 12 de diciembre de 2013 On-line el xxx Palabras clave: Catter vascular Bacteriemia Epidemiologa Tratamiento antimicrobiano Prevencin

r e s u m e n
Las infecciones relacionadas con los catteres vasculares son un problema de especial relevancia por su frecuencia, por su morbimortalidad y por ser procesos clnicos potencialmente evitables. En la actualidad, la mayora de pacientes hospitalizados y un nmero considerable de enfermos en rgimen ambulatorio son portadores de este tipo de dispositivos. El conocimiento sobre la epidemiologa de estas infecciones, sobre la metodologa ms apropiada para su diagnstico y sobre las estrategias teraputicas y, sobre todo, preventivas ha experimentado un notable crecimiento. Las estrategias multimodales, que incluyen actividades educativas dirigidas al personal y un paquete de medidas sencillas para su aplicacin de manera conjunta, aplicadas a pacientes de alto riesgo han demostrado una gran ecacia para su prevencin. En esta revisin se actualizan los aspectos epidemiolgicos, diagnsticos, teraputicos y preventivos de este tipo de infecciones. S.L. Todos los derechos reservados. 2013 Elsevier Espana,

Venous catheter-related infections a b s t r a c t

Keywords: Vascular catheter Bacteremia Epidemiology Antimicrobial therapy Prevention

Venous catheter-related infections are a problem of particular importance, due to their frequency, morbidity and mortality, and because they are potentially preventable clinical processes. At present, the majority of hospitalized patients and a considerable number of outpatients are carriers of these devices. There has been a remarkable growth of knowledge of the epidemiology of these infections, the most appropriate methodology for diagnosis, the therapeutic and, in particular, the preventive strategies. Multimodal strategies, including educational programs directed at staff and a bundle of simple measures for implementation, applied to high-risk patients have demonstrated great effectiveness for their prevention. In this review the epidemiology, the diagnosis, and the therapeutic and preventive aspects of these infections are updated. S.L. All rights reserved. 2013 Elsevier Espana,

Introduccin La utilizacin de dispositivos intravasculares (DIV) percutneos para la administracin de uidos, productos sanguneos o frmacos, as como para la monitorizacin hemodinmica, se ha convertido en un componente esencial de la medicina moderna en los pacientes hospitalizados. Segn los datos nacionales del programa de estudio (prode prevalencia de las infecciones nosocomiales en Espana grama EPINE), se considera que alrededor del 70% de los pacientes ingresados en los hospitales son portadores de alguno de estos dispositivos en algn momento de su estancia. En alrededor del 7% de los pacientes el DIV es un catter venoso central (CVC), colocado de forma temporal o permanente (tipo Hickman o Port-a-cath ).

Autor para correspondencia. Correos electrnicos: balmirante@vhebron.net, benitoalmirante@gmail.com (B. Almirante).

Asimismo, en el 4% de los pacientes hospitalizados el DIV es utilizado para la administracin de soluciones parenterales de nutricin1 . El uso de los catteres vasculares produce, en ocasiones, infecciones de tipo local o sistmico, como la bacteriemia no complicada o complicada (bacteriemia persistente, tromboebitis sptica, endocarditis y otras complicaciones metastsicas como abscesos pulmonares, cerebrales, osteomielitis y endoftalmitis). Este tipo de complicaciones tiene una importante morbilidad y una mortalidad no despreciable, siendo la causa ms frecuente que obliga a su retirada en cualquier tipo de dispositivo24 . Las bacteriemias relacionadas con los catteres vasculares (BRCV) se encuentran entre las infecciones adquiridas en el hospital de mayor frecuencia5,6 . En la actualidad se calcula que entre el 15 y el 30% de todas las bacteriemias nosocomiales se relacionan con el uso de DIV percutneos7,8 . En determinadas unidades de hospitalizacin, como las unidades de cuidados intensivos (UCI), este

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Cmo citar este artculo: Ferrer C, Almirante B. Infecciones relacionadas con el uso de los catteres vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.12.002

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C. Ferrer, B. Almirante / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;xxx(xx):xxxxxx Tabla 1 Tipos de catteres vasculares Tipo de catter Catter venoso perifrico Caractersticas Insercin en venas del antebrazo. Complicaciones infecciosas poco frecuentes y potencialmente graves Insercin en arterias del brazo. Se utiliza para controles hemodinmicas. Riesgo escaso de infecciones Catter de insercin en venas del antebrazo y de mayor longitud que el catter venoso perifrico CVC insertado a travs de las venas del antebrazo hasta la vena cava. Presenta menos complicaciones que los CVC Denominado de Swan-Ganz. Se coloca por va central en la arteria pulmonar. Se utiliza para la monitorizacin durante pocos das. Riesgo bajo de infecciones Es el CVC ms utilizado para tratamientos temporales. Puede tener una o varias luces. Ocasiona el 90% de la bacteriemias asociadas a catteres vasculares en las UCI Se inserta en las venas centrales a travs de un tnel subcutneo. Puede tener ms de una luz. Se utiliza para terapias prolongadas. Tiene un riesgo bajo de infecciones Dispositivo con reservorio implantable, a un CVC, totalmente colocado anadido subcutneo y al que se accede mediante una membrana puncionable desde el exterior. Las complicaciones infecciosas son raras Catter colocado generalmente a travs de la arteria femoral para procedimientos de ltracin, afresis o monitorizacin hemodinmica. Riesgo elevado de infecciones

tipo de infeccin se ha relacionado con una elevada morbilidad, una mortalidad atribuible y coste sanitario anadido muy relevante9,10 . Aunque la verdadera incidencia de BRCV no es bien conocida, se 2002 se produjeron estima que en Estados Unidos durante el ano un total de 250.000 episodios, con una mortalidad atribuible que puede situarse entre el 12 y el 25% (ms de 30.000 fallecimien estimado en un rango de entre 3.000 y tos) y un coste anadido 56.167 dlares americanos por cada episodio8 . Una parte sustancial de las BRCV se asocian con la presencia de un CVC y la estancia de se ha documenlos pacientes en la UCI, aunque en los ltimos anos tado la importancia que el problema tiene tambin en pacientes hospitalizados en unidades convencionales y con otros tipos de catteres, tales como catteres venosos perifricos (CVP) o catteres venosos centrales de insercin perifrica (CVCIP), que tienen un uso signicativo fuera de las UCI1116 . Los programas de vigilancia para la prevencin de las BRCV, principalmente destinados a la aplicacin sencilla de un grupo de medidas preventivas de ecacia demostrada, asociadas con unas educativas dirigidas al personal y puestas en prctica en campanas colaboracin con las estructuras directivas de las instituciones, han tenido un impacto signicativo en la reduccin de las tasas de BRCV en las UCI1719 . La estricta adhesin a las recomendaciones formuladas ha facilitado una reduccin del 70% en la frecuencia de los 2009, el nmero episodios en las UCI norteamericanas. En el ano estimado de episodios de BRCV era de 18.000: una reduccin del 200120 . 58% en comparacin con los datos correspondientes al ano desde 1994 existe un programa especco para la En Espana, vigilancia de las infecciones asociadas a dispositivos adquiridas durante la estancia de los pacientes en las UCI (denominado ENVINUCI), con ms de 100 hospitales participantes21 . La informacin anual proporcionada por este programa ofrece las tasas de BRCV ajustadas por diferentes mtodos, como los das de utilizacin de los DIV, el tiempo de hospitalizacin en estas unidades o el nmero de pacientes ingresados en ellas. Con estos datos se pueden efectuar comparaciones de las frecuencias, no solo en cada uno de los centros participantes sino tambin con los datos agregados suministrados, que permitan implementar programas especcos de prevencin y valorar la ecacia de las medidas aplicadas en los mismos. Sin embargo, hasta la fecha no existe en nuestro medio una informacin precisa acerca de la frecuencia de la BRCV en las 2006 se inici salas de hospitalizacin convencional. En el ano el programa VINCat de vigilancia de las infecciones en Cataluna nosocomiales, con el objetivo principal de reducir la frecuencia de estas infecciones mediante su vigilancia activa y continuada. Un objetivo clave del programa VINCat es el seguimiento continuo de las BRCV en todo el hospital y en todos los tipos de catteres venosos (con la excepcin de los CVC con reservorios implantables y los catteres arteriales), utilizando un sistema basado en los informes de los hemocultivos positivos de los laboratorios de microbiologa de cada institucin participante22 . La incidencia de la BRCV vara considerablemente en funcin del tipo de catter, de su frecuencia de manipulacin y de factores relacionados con el husped (p. ej., enfermedad de base o estado clnico crtico). Aunque los CVP tienen un riesgo bajo de infecciones relacionadas, a veces pueden ocasionar procesos de especial morbimortalidad asociada23 . La mayora de infecciones graves relacionadas con los catteres se producen en pacientes portadores de CVC, en especial si estn ingresados en la UCI o tienen procesos de base graves como neoplasias, insuciencia renal crnica en programa de hemodilisis o tratamiento con nutricin parenteral (NTP) o inmunosupresores24,25 . Tipos de catteres vasculares2,3,26,27 Existen numerosos tipos de catteres vasculares que se clasi can segn su modalidad de insercin, su utilizacin, su tamano

Catter arterial perifrico

Catter de lnea media

CVC de insercin perifrica

Catter arterial pulmonar

CVC no tunelizado

CVC tunelizado

CVC con reservorio implantable

Catter arterial central

CVC: catter venoso central; UCI: Unidades de Cuidados Intensivos.

y la vena donde se colocan, el nmero de luces que contienen y su riesgo de infecciones asociadas (tabla 1). Aunque la utilizacin de cualquier tipo de DIV comporta un riesgo de desarrollar una infeccin relacionada, alrededor del 75% de las bacteriemias asociadas se originan en los CVC. Asimismo, en una cuarta parte de todas las BRCV el catter implicado en su origen se utiliza para la administracin de nutricin parenteral28 . Los CVC pueden insertarse mediante 2 tcnicas diferentes, de forma percutnea o con un procedimiento quirrgico. Los primeros son los ms utilizados en los pacientes hospitalizados y sus lugares de insercin central ms comunes son las venas subclavia, yugu lar o femoral. En los ltimos anos, los CVCIP se han colocado con mayor frecuencia debido a la facilidad de su insercin (a travs de las venas baslica o ceflica del antebrazo), a su reducido nmero de complicaciones asociadas, incluidas las infecciosas, y a su excelente tolerancia por parte de los pacientes. El extremo intravascular de este tipo de catteres est colocado a nivel de la vena cava inferior, por lo que permiten cualquier modalidad teraputica que precise un acceso vascular a las venas centrales (incluidas la administracin de frmacos citostticos, inmunosupresores o nutricin parenteral). Los CVC no tunelizados, que se insertan por va percutnea generalmente a la cabecera de los pacientes, pueden ser de poliuretano o de silicona, su utilizacin generalmente no supera las 4 o 6 semanas desde su colocacin y ofrecen la posibilidad de ser recambiados, mediante un sistema de guas metlicas, en determinadas circunstancias. Los CVC tunelizados se insertan, con un procedimiento quirrgico, a travs de un tnel subcutneo alejado unos centmetros del punto de acceso de la vena central. La parte exterior del catter, por lo tanto, no est en contacto con el lugar

Cmo citar este artculo: Ferrer C, Almirante B. Infecciones relacionadas con el uso de los catteres vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.12.002

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6 5 4 15 3 10 2 5 0 1 0 25 20

de la insercin vascular. El anclaje del catter se realiza mediante un manguito de Dacron que permite la jacin subcutnea del mismo y que posteriormente se brosa. Este manguito, colocado en el trayecto del tnel subcutneo, proporciona una barrera para la migracin de microorganismos desde el exterior, a travs de la supercie externa del catter, hasta el extremo distal intravascular y, con ello, condiciona una disminucin del riesgo de infecciones durante las primeras semanas tras la colocacin de este tipo de DIV. Una modicacin reciente de los CVC tunelizados son los catteres de Groshong, portadores de un sistema con una vlvula de 2 aberturas adyacente que permanece cerrada mientras el catter no se utiliza, ofreciendo con ello una proteccin superior frente a la formacin de trombosis intraluminal o a la infusin de partculas areas. Los CVC con reservorios implantables constan de un dispositivo, compuesto de materiales plsticos o de titanio, portador de una membrana conectado a un catter que se coloca en una vena central (generalmente la vena subclavia). Este dispositivo se sita por completo por debajo de la piel del trax, mediante una tcnica quirrgica, y se accede a l a travs de la puncin externa de la membrana mediante diversos procedimientos. En las arterias pueden colocarse DIV destinados generalmente a la monitorizacin hemodinmica o a la realizacin de tcnicas de depuracin sangunea de diferentes tipos y accesos. Los ms usuales son los colocados a nivel de las arterias perifricas del antebrazo, a nivel central para canalizar la arteria pulmonar (denominado catter de Swan-Ganz) o a nivel de la arteria femoral. Excepto los utilizados para la depuracin renal, el resto de catteres arteriales estn insertados durante perodos cortos de tiempo, por cuyo motivo las complicaciones infecciosas relacionadas son muy infrecuentes. Epidemiologa La bacteriemia asociada al uso de DIV est relacionada con parmetros ligados al paciente, al tipo de catter y al lugar de hospitalizacin de los pacientes (tabla 2). Todos estos factores se han correlacionado con un aumento del riesgo en diferentes estudios retrospectivos8 . Las frecuencias de BRCV varan en funcin del tipo de catter (g. 1)15,28 y del lugar de hospitalizacin de los pacientes. De esta manera, las UCI tienen las tasas ms elevadas de estas infecciones, que oscilan entre un episodio (en unidades coronarias,
Tabla 2 Factores de riesgo para desarrollar una bacteriemia asociada al uso de los catteres vasculares Ligados al paciente Granulocitopenia Quimioterapia inmunosupresora Prdida de la integridad cutnea (quemaduras, psoriasis, etc.) Enfermedades de base graves Infeccin aguda en otra localizacin Alteracin de la microora cutnea del paciente Falta de cumplimiento de los protocolos de prevencin por el personal sanitario Ligados al catter Composicin del catter Trombogenicidad Capacidad de adherencia de los microorganismos no del catter Lugar de insercin y tama Nmero de luces del catter Uso del catter Estrategias de manejo del catter Tipo de insercin (tunelizado o sin tunelizacin subcutnea) Duracin de la cateterizacin Colocacin del catter en situacin de emergencia Ligados al lugar de hospitalizacin Unidades de Cuidados Intensivos, Hematologa o Nefrologa Hospitales terciarios universitarios

tu n. CV C

Ve no ca th

m ob .P

m ob .T

te r ia l

CV C

CI P

Ar

CV

x 100 catteres

x 100 das utilizacin

Figura 1. Frecuencia de las bacteriemias asociadas con los diferentes tipos de catteres vasculares, ajustadas por pacientes y por das de utilizacin CP: catter venoso perifrico; CVC tun.: catter venoso central tunelizado; CVC: catter venoso central; CVCIP: catter venoso central de insercin perifrica; Hemod. P: catter para hemodilisis permanente; Hemod. T: catter para hemodilis temporal. Modicado de Maki et al.15 .

cardiotorcicas, mdicas, medicoquirrgicas, neuroquirrgicas y quirrgicas) y cercanas a 4 episodios (en unidades de quemados) por cada 1.000 das de utilizacin de los CVC, segn los datos reportados por el National Healthcare Safety Network estadouni 2011 (tabla 3)29 . En nuestro pas, los datos del dense para el ano 2012 proporcionan una tasa ENVIN-UCI correspondientes al ano global de bacteriemia relacionada con los CVC de 2,79 episodios por 1.000 das de utilizacin del dispositivo21 . En las unidades de hospitalizacin diferentes a las UCI, las tasas ms elevadas se observan en Hematologa, Nefrologa y Oncologa, sobre todo en enfermos portadores de CVC de larga permanencia26,30 . El tipo de hospital inuye tambin en la tasa de BRCV, ya que los hospitales terciarios y universitarios tienen una incidencia alrededor del triple superior a la de los centros no universitarios (2,06 versus 0,63 por cada 1.000 pacientes hospitalizados). Esta frecuencia superior se relaciona con la mayor complejidad de los pacientes hospitalizados en las instituciones terciarias (tabla 4)6 . En nuestro medio, segn los datos del programa VINCat, los hospi superior a las 500 camas tienen una tasa global tales de tamano de 0,36 episodios por 1.000 das de hospitalizacin; los situados entre 200 y 500 camas, de 0,17 episodios, y por ltimo, los de menos de 200 camas, de 0,09 epsiodios28 . La capacidad trombognica de los catteres y su composicin inuyen en la capacidad de desarrollar infecciones relacionadas. Ciertos microorganismos, especialmente los estalococos y

Tabla 3 Incidenciaa de bacteriemia asociada a los catteres venosos centrales en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), ajustada por tipo de unidad Tipo de UCI Media agrupada Coronaria Cardiotorcica Mdicab Medicoquirrgicab Neuroquirrgica Peditricac Quirrgicab Trauma Quemados 1,1 0,8 1,2 1,4 1 1,8 1,2 1,6 3,7 Intercuartiles 10% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25% 0 0 0,4 0 0 0 0,2 0,5 1,2 50% 0,8 0,5 1,1 1,1 0,8 1,3 1 1,3 2,8 75% 1,7 1,1 1,8 1,9 1,6 2,6 1,9 2,4 5,8 90% 2,8 1,9 2,9 3,1 2,3 4,1 3,1 3,3 8,4

2011 del National Healthcare Safety Datos correspondientes al informe del ano Network29 . a Incidencia expresada en nmero de bacteriemias por cada 1.000 das de utilizacin de los catteres venosos centrales. b Hospitales universitarios. c Medicoquirrgica.

Cmo citar este artculo: Ferrer C, Almirante B. Infecciones relacionadas con el uso de los catteres vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.12.002

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C. Ferrer, B. Almirante / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;xxx(xx):xxxxxx Hospitales universitarios Hospitales no universitarios 2,83 1,22 0,63 p < 0,001 < 0,001 < 0,001

Tabla 4 Incidenciaa bacteriemia nosocomial en los hospitales britnicos

Global Relacionada con dispositivos mdicos Relacionada con los CVC

5,39 2,82 2,06

CVC: catteres venosos centrales; NINSS: Nosocomial Infection National Surveillance Scheme (English hospitals). Proyecto NINSS6 . a Incidencia expresada en nmero de bacteriemias por cada 1.000 pacientes hospitalizados.

Candida, tienen mayor capacidad de adherirse a los catteres de polivinilo que a los fabricados con ten8 . El lugar de insercin de los catteres puede inuir en el riesgo de aparicin de infecciones. As, los catteres colocados en las venas femorales o yugulares tienen un riesgo superior de colonizacin y de infeccin que los insertados en las venas subclavias. Los catteres colocados en las venas perifricas o en venas centrales con insercin perifrica (tipo drum) tienen tambin un riesgo inferior. Por ltimo, el aumento del nmero de luces vasculares de un catter puede incrementar el riesgo de infeccin15,31 . El uso de los catteres p. ej., para la monitorizacin de las presiones pulmonares puede inuir en el desarrollo de infecciones, as como todos los procedimientos relacionados con las prcticas de su insercin y su mantenimiento. Patogenia Los microorganismos que producen las infecciones relacionadas con los DIV pueden acceder a los mismos por una va extraluminal o a travs de su supercie intraluminal. La adherencia de estos microorganismos y su incorporacin formando biocapas ocasiona la colonizacin de los catteres, con la posibilidad de desarrollar una diseminacin hematgena32 . Existen 3 puntos importantes por donde acceden los microorganismos a los DIV: a) la contaminacin del producto de la infusin; b) la contaminacin de la conexin y del espacio intraluminal, y c) la contaminacin de la piel adyacente al lugar de su insercin y la supercie extraluminal (g. 2). La contaminacin de los uidos administrados por va parenteral es excepcional en la actualidad, debido a los rigurosos controles de esterilidad y de caducidad a los que estn sometidos dichos productos. En estos casos pueden producirse bacteriemias ocasionadas generalmente por bacterias gramnegativas (enterobacterias o bacilos gramnegativos no fermentadores) de especial gravedad y de tipo epidmico. Las soluciones para la NTP que contienen lpidos son

las que presentan un riesgo superior, sobre todo si se preparan en los propios centros sanitarios y no se cumplen las debidas normas de esterilidad durante su proceso de elaboracin. Estas soluciones pueden contaminarse por diferentes especies bacterianas o fngicas (como Candida parapsilosis o Malassezia furfur)2,3 . La contaminacin del punto de conexin de los catteres vasculares es la segunda causa ms frecuente de llegada de los microorganismos a ellos (tras la relacionada con el lugar de su insercin) y la ms comn implicada en los DIV de una duracin superior a las 2 semanas. Es, por lo tanto, la va usual de colonizacin de los CVC, sean o no tunelizados, cuando la misma se produce transcurridas las 2 primeras semanas de su implantacin. En esta va de colonizacin los microorganismos progresan a travs de la supercie intraluminal de los catteres, formando la biocapa de colonizacin en todo el trayecto de la luz hasta llegar al extremo intravascular33 . El acceso de microorganismos desde la piel adyacente al lugar de la insercin de los catteres es el mecanismo patognico ms importante para su colonizacin y posterior infeccin relacionada. Esta va de llegada es posiblemente la nica en los catteres colocados por un perodo de tiempo inferior a los 8 das (en ausencia de la contaminacin del producto de la infusin). A travs del punto de insercin cutnea los microorganismos progresan por la supercie extraluminal de los catteres y forman la biocapa a dicho nivel, hasta llegar al extremo intravascular de los mismos32 . La colonizacin de un catter vascular por diseminacin hematgena de un microorganismo originado en un foco distante es muy poco frecuente, observndose fundamentalmente en pacientes crticos con catteres de larga duracin o en enfermos afectos de patologas intestinales crnicas y portadores de DIV para nutricin parenteral. En esta circunstancia no es inusual la existencia de cuadros recidivantes a pesar de la retirada de los catteres2,3,8 .

Microbiologa Los estalococos, en especial las especies coagulasa negativos (ECN) y, en menor grado, Staphylococcus aureus son los agentes etiolgicos ms frecuentes de las infecciones relacionadas con los DIV. Alrededor de dos tercios de todas las infecciones estn causadas por estas bacterias, y globalmente sobre el 75% por las diferentes especies de bacterias aerobias grampositivas. Los bacilos gramnegativos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros no fermentadores) ocasionan alrededor del 20% de los episodios, y los restantes casos son producidos por levaduras, sobre todo por especies de Candida (g. 3)28 . Los catteres de corta permanencia, especialmente los CVC percutneos, se colonizan por cualquiera de los microorganismos mencionados, mientras que en la mayora de pacientes con catteres de larga permanencia la colonizacin por estalococos, especialmente Staphylococcus epidermidis, alcanza valores superiores al 90%23 . Los catteres utilizados para hemodilisis tienen un elevado porcentaje de colonizacin por S. aureus, que incluso puede superar a otras especies de estalococo, por la frecuente colonizacin de la piel de estos pacientes por dicha especie bacteriana34 . Los catteres utilizados para la administracin de la NTP, bien sean de

Manos del personal sanitario

Conexin

Piel

Fluido de infusin contaminado

Diseminacin hematgena

Infeccin por continuidad

Figura 2. Esquema de las formas de acceso de los microorganismos a los catteres vasculares.

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Miscellaneous

P. aeruginosa

Candida spp.

K/S/E

S. aureus

CNS 0 20 40 60 80 100

Percentages
Figura 3. Agentes etiolgicos de 2.860 episodios de bacteriemia de catter 2007-2010. registrados en el programa VINCat, anos CNS: especies coagulasa negativa de estalococos; K/S/E: Klebsiella/Serratia/Enterobacter. De Almirante et al.28 , con autorizacin. Figura 5. Signos perifricos de endocarditis como complicacin de una bacteriemia asociada con un catter venoso perifrico.

una o de mltiples luces, se pueden colonizar, adems de por estalococos, con una mayor frecuencia por enterobacterias, del tipo Klebsiella pneumoniae, o por levaduras (Candida spp.)35 . Por ltimo, los CVC percutneos permanentes utilizados para la administracin de tratamientos oncolgicos tienen una mayor posibilidad de colonizacin por bacilos gramnegativos, debido a la translocacin de las bacterias intestinales en pacientes con las barreras mucosas alteradas30 . El lugar de insercin de los catteres puede inuir en la microbiologa de su colonizacin. As, los colocados en venas femorales se colonizan a menudo por ora entrica, adems de por la ora usual de la piel, mientras que en los insertados en otros territorios vasculares predomina la ora cutnea colonizadora de cada paciente28 . La existencia de brotes epidmicos o de endemias prolongadas por determinados microorganismos, en todo el hospital o en ciertas reas de hospitalizacin (como las UCI), puede incrementar la frecuencia de colonizacin de los DIV por dichos agentes etiolgicos, como se observa en casos de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) o Acinetobacter baumannii.

Manifestaciones clnicas de infecciones relacionadas con los catteres vasculares2,3,8 La infeccin relacionada con un DIV representa un hecho de continuidad, empezando con la colonizacin de la supercie extraluminal o intraluminal del catter que, de forma ocasional, produce signos locales como eritema, dolor y drenaje purulento por el punto de insercin y potencialmente ocasiona una bacteriemia, con los caractersticos signos y sntomas de sepsis.

Los signos locales de infeccin son usuales en las bacteriemias relacionadas con los catteres vasculares perifricos, mientras que los episodios asociados con los CVC se presentan en general sin signos locales. En ocasiones, el eritema se observa en el trayecto subcutneo de la tunelizacin de un CVC. La mayora de pacientes con BRCV tienen signos de sndrome sptico, con ebre elevada con escalofros, taquipnea, taquicardia y leucocitosis. Este cuadro clnico es persistente mientras el paciente contine siendo portador del catter vascular. La retirada de un DIV causante de bacteriemia produce, en general, la desaparicin rpida de la sintomatologa acompanante. La persistencia de la bacteriemia tras la retirada de un DIV puede ser debida a la existencia de complicaciones locales, como la tromboebitis sptica (g. 4), o metastsicas, como la endocarditis infecciosa (g. 5) o la endoftalmitis (g. 6). Cualquier microorganismo causante de una BRCV puede producir un sndrome sptico como el descrito con anterioridad, aunque las ECN de estalococos y Corynebacterium spp. ocasionan generalmente un cuadro clnico de menor gravedad y nicamente de de complicaciones locales o manera excepcional se acompanan metastsicas. Las infecciones por S. aureus, por bacilos gramnegativos (especialmente P. aeruginosa) o por Candida spp. son de especial gravedad, y a menudo presentan complicaciones importantes, a nivel local o sistmico, que pueden ocasionar el fallecimiento del paciente si no se administra un tratamiento adecuado, si no se retira el catter origen de la infeccin y si no se acta sobre los focos spticos secundarios. Diagnstico La aproximacin diagnstica a las infecciones relacionadas con los DIV consiste en una evaluacin clnica cuidadosa y su correspondiente conrmacin microbiolgica. La sintomatologa clnica

Figura 4. Tromboebitis sptica de la vena yugular como complicacin de una infeccin relacionada con un catter venoso central.

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C. Ferrer, B. Almirante / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;xxx(xx):xxxxxx Criterio diagnstico Sensibilidad 45-85% > 80% 85-100% > 90% 90% 80-85% > 90% 95% Especicidad 85% 90% 95-100% 95-100% 70-90% 85-95% > 90% 85% Limitaciones No ofrece informacin sobre la colonizacin endoluminal Muy laborioso Muy laborioso Muy laborioso y costoso Negativo si antibioterapia por el catter Difcil interpretacin si valores lmites Poca experiencia Poca experiencia. Complicaciones

Tabla 5 Valoracin de las diferentes tcnicas diagnsticas para identicar el foco de origen de una bacteriemia asociada con un catter vascular

Con retirada del catter Cultivo semicuantitativo Cultivo cuantitativo Tincin de Gram y de naranja de acridina Sin retirada del catter Hemocultivos cuantitativos Tiempo diferencial Hemocultivo cuantitativo solo del catter Tincin de naranja de acridina Cepillado endoluminal UFC: unidades formadoras de colonias.

> 15 UFC/ml > 100 UFC/ml Bacterias presentes Ratio 5:1 2h > 100 UFC/ml Bacterias presentes > 100 UFC/ml

relacionadas con los catteres de insercin perifrica, y su ausencia no puede excluir nunca su diagnstico. Por ltimo, la sospecha clnica de una infeccin relacionada con un DIV puede establecerse por la mejora rpida de la sintomatologa general del paciente, generalmente en un perodo no superior a las 24 h tras la retirada del dispositivo. En la gura 7 se especica un algoritmo de decisin para la evaluacin de la ebre sin focalidad aparente en un paciente portador de un CVC8 . La deteccin de determinados microorganismos en los hemocultivos (S. aureus, S. epidermidis Corynebacterium spp. o Candida spp.), en ausencia de otro sitio identicable de origen de la infeccin, aumenta el grado de sospecha de BRCV en los pacientes portadores de estos dispositivos. La coincidencia en especies microbianas detectadas en cultivos de exudados purulentos del sitio de insercin de un catter y de los hemocultivos es muy importante para establecer el diagnstico denitivo del foco de origen de la infeccin. El diagnstico de conrmacin microbiolgica del origen de una bacteriemia en un DIV puede realizarse mediante tcnicas microbiolgicas una vez retirado el dispositivo, o bien antes de su retirada (tabla 5)3640 . Tratamiento La aproximacin teraputica a un paciente con una infeccin relacionada con un DIV est inuida por una serie de factores importantes: el tipo de dispositivo y su mtodo de insercin, el patgeno causante de la infeccin, la existencia de una inmunodepresin o neutropenia asociadas, la presencia de comorbilidades o de otros materiales protsicos (especialmente a nivel cardiovascular u ortopdico), la posibilidad de obtencin de otros accesos venosos alternativos, la previsin de la duracin de la cateterizacin vascular y la naturaleza y la gravedad de la propia infeccin40 . Actitud frente al catter origen de una infeccin Los CVP o los CVCIP no permanentes se han de retirar siempre que se sospeche que son el foco de origen de una bacteriemia. La

Figura 6. Endoftalmitis endgena como complicacin metastsica de una bacteriemia por Staphylococcus aureus originada en un catter vascular.

de las BRCV es de escasa sensibilidad y especicidad. La mayora de los pacientes tienen ebre y escalofros, que pueden acompanarse de hipotensin, hiperventilacin, alteracin del nivel mental y manifestaciones gastrointestinales inespeccas, como nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. Algunos enfermos tienen signos de infeccin local, en forma de inamacin o existencia de franco exudado purulento, a nivel del punto de insercin del catter o del trayecto subcutneo del mismo si se trata de un CVC tunelizado. Estos signos locales son ms frecuentes en las infecciones

Fiebre en un paciente portador de un CVC

Signos locales de infeccin

Hemocultivos cuantitativos o cualitativos (tiempo diferencial)

Foco secundario

Si

No

Negativos

Positivos significativos

Resultados no significativos

Ausente

Presente

Tratamiento especfico (ver texto)

Valorar resultados hemocultivos

Buscar otro foco de origen

Tratamiento especfico Valorar retirada catter

Positivos solo cuantitativos

Positivos solo cualitativos

Valorar resultados hemocultivos

Tratamiento adecuado

Tratamiento local

Buscar otro foco de origen

Figura 7. Algoritmo de evaluacin en un paciente portador de un catter venoso central con ebre sin focalidad aparente.

Cmo citar este artculo: Ferrer C, Almirante B. Infecciones relacionadas con el uso de los catteres vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.12.002

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Tabla 6 Indicaciones para la retirada de los catteres venosos centrales de uso permanente Infeccin persistente del punto de insercin Signos de infeccin a nivel del tnel subcutneo Complicaciones spticas locales o metastsicas (endocarditis, tromboebitis sptica o embolismos spticos pulmonares) Bacteriemia relacionada producida por ciertos microorganismos: S. aureus, bacilos gramnegativos no fermentadores, hongos lamentosos, levaduras y micobacterias Bacteriemia o candidemia persistente transcurridos 3 das del inicio de un tratamiento antimicrobiano adecuado

depende de la existencia o no de exposicin previa a los azoles por parte del paciente afectado40,4244 . Especies coagulasa negativos de estalococos En los pacientes inmunocompetentes y sin materiales protsicos diferentes al DIV la retirada del mismo comporta tasas de curacin cercanas al 100%, aun en ausencia de tratamiento antimicrobiano sistmico. En los pacientes inmunodeprimidos, neutropnicos o con otros materiales protsicos se recomienda la administracin de terapia antibitica sistmica aun despus de retirado el catter vascular. Los frmacos alternativos a la vancomicina son la daptomicina y el linezolid40 . Staphylococcus aureus Las recomendaciones sobre la retirada o el mantenimiento de los catteres vasculares causantes de bacteriemia por S. aureus son las mismas independientemente de cul sea la sensibilidad del microorganismo a la meticilina. La deteccin de una bacteriemia por S. aureus en un paciente portador de un catter vascular de cualquier tipo, asociado a la existencia de signos inamatorios en el lugar de su insercin, obliga a su retirada inmediata45 . En 3 estudios prospectivos observacionales se ha comprobado que la retirada de un CVC en las bacteriemias relacionadas (incluyendo los casos que no presentan complicaciones) se asocia con una respuesta clnica ms rpida y con una tasa inferior de recidivas4648 . El mantenimiento de un catter vascular tunelizado o de un dispositivo implantable causantes de una bacteriemia por S. aureus nicamente ha de valorarse cuando no existen signos de infeccin a nivel del tnel, del lugar de la insercin o de la incisin quirrgica, el paciente est estable hemodinmicamente y no hay sospecha de complicaciones metastsicas a distancia. En estas circunstancias puede considerarse realizar un tratamiento conservador mediante la utilizacin de antibioticoterapia local (con la tcnica del sellado antimicrobiano) y sistmica. Sin embargo, en diferentes estudios no aleatorizados se ha observado una tasa de fracasos superior al 50% en casos de terapia conservadora en pacientes con catteres tunelizados y bacteriemia asociada por S. aureus41,49 . En los pacientes portadores de un CVC para dilisis con bacteriemia por S. aureus, el mantenimiento del catter y la infeccin por una cepa de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) son factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones. Por lo tanto, esta estrategia de tratamiento conservador nicamente debera aplicarse a pacientes muy seleccionados50 . La eleccin del tratamiento antimicrobiano sistmico depende de los estudios de sensibilidad de S. aureus y de la posibilidad de alergia a los betalactmicos. Para las cepas sensibles a la meticilina, la cloxacilina (a dosis de 2 g cada 4 h) o la cefazolina (a dosis de 1-2 g cada 8 h) son los frmacos de eleccin. En las infecciones causadas por SARM o si existe alergia grave a los betalactmicos, la terapia puede realizarse con vancomicina, daptomicina o linezolid40,45 . Bacilos gramnegativos En la mayora de series publicadas, las infecciones producidas por estos patgenos requieren la retirada del catter para su curacin denitiva, ya que su mantenimiento comporta tasas muy elevadas de recurrencias aun despus de terapias sistmicas prolongadas. La teraputica de estas infecciones se ha de realizar con el antimicrobiano al que el patgeno causal muestre sensibilidad en los estudios de laboratorio. Las cefalosporinas, los monobactmicos, las carbapenemas o las quinolonas uoradas son los antimicrobianos ms utlizados40 . Especies de Candida La mayora de pacientes con candidemia se benecian de la rpida retirada de los catteres vasculares, ya que ellos son a menudo el foco de origen de la misma. El mantenimiento de los

existencia de signos locales de infeccin, aun sin bacteriemia relacionada, tambin es un criterio absoluto de su retirada. En los CVC no tunelizados, con un uso no permanente, y en los catteres arteriales se ha de actuar igual que en el caso de los CVP. Los CVC de uso permanente, sean o no tunelizados, se han de retirar en caso de bac en la teriemia relacionada con ellos en las circunstancias senaladas tabla 6. El riesgo fundamental de no retirar un catter origen de una infeccin, aun en casos de respuesta inicial al tratamiento antimicrobiano, radica en una mayor frecuencia de bacteriemia recurrente y de posibles infecciones metastsicas. El recambio de un CVC origen de una infeccin, mediante un sistema de gua metlica, tiene un riesgo elevado de recidiva y de posible embolizacin, por lo que su prctica rutinaria est contraindicada40,41 . Tratamiento antimicrobiano Consideraciones generales2-4,8,27,40 Las infecciones locales que no se acompanan de sntomas sistmicos, incluidas las supurativas, en pacientes sin inmunodepresin no precisan de tratamiento antimicrobiano sistmico. Los antimicrobianos administrados por va tpica no ofrecen ningn benecio para la curacin de este tipo de infecciones, una vez retirado el catter vascular. En los pacientes inmunodeprimidos, la terapia antimicrobiana de las infecciones locales ha de ser similar a la referenciada para las infecciones sistmicas. La teraputica antimicrobiana de las infecciones sistmicas relacionadas con los DIV tendra que basarse en la identicacin del agente causal, generalmente mediante hemocultivos, y en las pruebas de sensibilidad correspondientes. Sin embargo, si la situacin clnica del paciente no es estable, es necesario administrar un tratamiento emprico que ha de incluir antimicrobianos activos frente a los microorganismos grampositivos y gramnegativos que ms a menudo causan estas infecciones. La ora predominante en el hospital o en una determinada rea del mismo y la existencia de patgenos multirresistentes pueden condicionar la eleccin de la terapia emprica. En general, la administracin de un glucopptido (vancomicina a dosis de 15 mg/kg cada 12 h si la funcin renal es normal) o un lipopptido (daptomicina a dosis no inferiores a 6 mg/kg cada 24 h), asociado a un aminoglucsido (tobramicina o amikacina a dosis nicas diarias convencionales), a un monobactmico (aztreonam a dosis de 1-2 g cada 8 h) o a una cefalosporina de tercera generacin (ceftazidima a dosis de 2 g cada 8 h), puede ser la teraputica emprica de eleccin en la mayora de circunstancias. En pacientes con colonizacin previa por bacterias gramnegativas multirresistentes ha de valorarse una cobertura emprica con un carbapenem (imipenem o meropenem a las dosis habituales). La cobertura emprica de una candidemia originada en un catter vascular nicamente ha de realizarse en circunstancias excepcionales, como podra ser la existencia de una sepsis grave o shock sptico en un paciente crtico con colonizacin mltiple previa o en enfermos con procesos hematolgicos y neutropenia asociada. La eleccin de uconazol (a dosis de 800 mg/da) o de una equinocandina (caspofungina, anidulafungina o micafungina a las dosis habituales)

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catteres solamente estara justicado en pacientes con estabilidad clnica, acceso vascular permanente o dicultad para nueva cateterizacin, o bien con evidencia clara de un foco de origen de la candidemia diferente a los mismos. En estas circunstancias es imprescindible la realizacin de una de las tcnicas diagnsticas, descritas anteriormente, para descartar de manera absoluta la candidemia relacionada con los catteres44 . En las formas no graves de la infeccin y sin antecedentes de exposicin previa a los azoles o colonizacin conocida por una especie resistente a los azoles, el frmaco de eleccin es el uconazol (400 a 800 mg por da). En los enfermos graves, con inmunodepresin o neutropenia profunda y prolongada, exposicin previa a los azoles o colonizacin por una especie resistente a los mismos, el tratamiento de eleccin inicial sera caspofungina (70 mg de inicio y despus 50 mg por da), anidulafungina (200 mg de inicio y despus 100 mg por da) o micafungina (100 mg por da). La identicacin posterior de la especie de Candida y su perl de sensibilidad antifngica puede condicionar una modicacin de la terapia inicial51,52 . Duracin del tratamiento antimicrobiano En las BRCV causadas por ECN de estalococos la duracin no ha de ser superior a los 7 das tras la retirada del catter. El sellado de la luz del catter origen de la infeccin no excluye administrar terapia sistmica si hay una bacteriemia demostrada40,49 . La duracin ptima del tratamiento en la bacteriemia no complicada por S. aureus originada en un catter vascular no est bien denida por estudios controlados. En un metaanlisis se comprob que tras la administracin de 10 a 14 das de tratamiento antibitico sistmico la tasa de recidivas era del 6,1%53 . No existe informacin disponible en la literatura sobre esta actitud en casos de bacteriemia causada por cepas de SARM. Sin embargo, la experiencia derivada de un ensayo clnico controlado hace aconsejable una duracin similar del tratamiento antibitico sistmico en estas situaciones, siempre que el catter origen de la bacteriemia haya sido retirado y no se trate de una bacteriemia complicada54 . La terapia secuencial por va oral, con frmacos como el linezolid, podra plantearse en pacientes en situacin clnica estable, sin complicaciones metastsicas y con hemocultivos negativos tras el inicio del tratamiento antibitico y la retirada del catter vascular55 . La prctica sistemtica de una ecocardiografa transesofgica a todos los pacientes con bacteriemia por S. aureus originada en un catter vascular, para evaluar la duracin del tratamiento antibitico sistmico, es un tema no resuelto. La ausencia de riesgo valvular cardaco (valvulopata conocida o detectada en el momento de la bacteriemia) y la respuesta clnica y microbiolgica en un perodo de tiempo inferior a las 72 h tras la retirada del catter y el inicio de un tratamiento antibitico adecuado proporcionan tasas de buena evolucin, con ausencia de recidivas o complicaciones, en ms del 95% de los pacientes tras una terapia de 10 a 14 das45 . Uno de los factores predictivos ms importantes de bacteriemia complicada por S. aureus es la persistencia de la bacteriemia tras la retirada del catter. En estas circunstancias es necesario realizar una ecocardiograa de buena calidad tcnica para descartar la existencia de endocarditis. La duracin del tratamiento antibitico ha de adaptarse a los hallazgos de esta exploracin. Asimismo, la tromboebitis sptica de las venas centrales puede producir un cuadro clnico similar a la endocarditis infecciosa. La ausencia de hallazgos ecocardiogrcos indicativos de la existencia de una endocarditis obliga a la realizacin de un estudio por ultrasonografa de los troncos vasculares en donde haya estado insertado el catter vascular origen de la bacteriemia y a alargar la duracin del tratamiento antibitico40 . La duracin adecuada del tratamiento de las BRCV causadas por bacilos gramnegativos no ha sido evaluada con precisin. En las recomendaciones de los expertos se aconseja la administracin

de al menos una semana de terapia sistmica tras la retirada del catter vascular. Con esta actitud teraputica las recurrencias son excepcionales40 . La candidemia no complicada originada en un catter vascular precisa de la retirada del catter y de la administracin del antifngico sistmico durante un perodo de tiempo de 14 das despus del primer hemocultivo negativo. Durante la primera semana de evolucin es necesaria la prctica de un examen fundoscpico para descartar la existencia de afectacin ocular, situacin que obligara a prolongar el tratamiento antifngico hasta las 4 semanas51,52 . Tratamiento conservador de la bacteriemia mediante el sellado con antimicrobianos de los catteres vasculares41,49 . A pesar de que la retirada del catter es el tratamiento recomendado, en algunos enfermos puede considerarse un tratamiento conservador. En estos casos es fundamental que las concentraciones del antibitico en el interior de su luz sean elevadas y mantenidas para as superar el fenmeno de tolerancia microbiolgica asociada al crecimiento bacteriano en fase vegetativa, que se produce en la biocapa adherida al catter. Estas tcnicas conllevan el sellado endoluminal con antibiticos (antibiotic-lock technique). Este sellado consiste en la adicin de antibiticos a la solucin anticoagulante que se aplica tras el uso del catter hasta su prxima utilizacin. Posibilita incluso evitar la necesidad de administracin sistmica de antibiticos ms all de la prolongacin del cuadro sptico asociado, aunque en espera de estudios controlados es recomendable la utilizacin del sellado como un tratamiento aditivo y no sustitutivo de la antibioticoterapia sistmica. Las dosis utilizadas oscilan entre 1 y 10 mg/ml. Se han empleado con xito en el sellado diferentes antimicrobianos, como vancomicina, teicoplanina, cefazolina, clindamicina, rifampicina, aminoglucsidos y quinolonas. La mayora de los casos publicados con sellado endoluminal utilizan heparina como anticoagulante. Recientemente se han comunicado en modelos experimentales mejores resultados con la utilizacin de oxazolidinonas (linezolid y eperezolid) que con vancomicina y gentamicina en infecciones por ECN de estalococos, as como excelentes resultados en el modelo con daptomicina para S. aureus, tanto sensible como resistente a la meticilina. Tambin se han utilizado con xito sellados con minociclina, etanol, cido etilen-diamino-tetractico (EDTA) y etanol y con citrato de taurolidina. En el modelo experimental se ha comprobado la ecacia del sellado con diversos antifngicos para la infeccin por Candida, aunque la experiencia publicada en humanos es muy escasa. El tratamiento conservador ha de llevar siempre implcita una especial vigilancia clnica del paciente, sobre todo durante las primeras 72 h. Si el paciente sigue con sntomas sistmicos transcurrido ese tiempo es necesario valorar la retirada del catter. La mejora clnica asociada con la negativizacin de los hemocultivos perifricos puede ser un signo objetivo de una evolucin favorable. La duracin del tratamiento no est bien establecida, aunque se estima que no debera ser inferior a los 10-14 das. Las contraindicaciones ms relevantes para no utilizar esta modalidad de tratamiento conservado de la BRCV son: sepsis grave o shock sptico, infecciones causadas por especies muy virulentas o de difcil erradicacin (S. aureus, P. aeruginosa y Candida, especialmente), supuracin o signos inamatorios en el punto de insercin del catter o en el trayecto subcutneo de un CVC tunelizado, y recidiva precoz despus de un primer tratamiento conservador. Estrategias de prevencin El cumplimiento adecuado de una correcta higiene de manos y el uso de tcnicas aspticas durante la insercin y los cuidados

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Tabla 7 Estrategias generales de prevencin de las infecciones asociadas con los catteres vasculares Educacin sanitaria de educacin sanitaria a los trabajadores respecto a las Realizar campanas indicaciones de uso de los catteres vasculares, los procedimientos de insercin y mantenimiento y las medidas de control para la prevencin de las infecciones relacionadas Higiene de manos Realizar una correcta higiene de manos, con agua y jabn o con derivados alcohlicos, para la actuacin sobre los catteres. El uso de guantes no excluye la higiene de manos Tcnicas aspticas durante la insercin y el cuidado de los catteres Mantener una tcnica asptica para la insercin y el cuidado de los catteres. Para la insercin de los catteres venosos centrales y de los catteres arteriales se han de utilizar precauciones de barrera mximas Actuaciones sobre el punto de insercin de los catteres Desinfectar la piel limpia con una solucin de clorhexidina antes de la insercin de los catteres o al cambiar o manipular los apsitos Usar gasas estriles o apsitos transparentes semipermeables para cubrir el punto de insercin No utilizar pomadas de antibiticos o cremas en los puntos de insercin Evitar el uso del acceso a travs de la vena femoral en los adultos. El acceso por va subclavia es preferible a las vas yugular o femoral. Utilizar en los CVC el nmero mnimo de luces Retirada de los catteres vasculares Retirar rpidamente cualquier catter vascular que no sea necesario su utilizacin Los CVC o los CVCIP no se han de recambiar de manera rutinaria y en ningn caso se ha de utilizar un recambio mediante gua metlica si existe sospecha de infeccin relacionada Recambio de los sistemas de perfusin Recambiar los sistemas de perfusin con unos intervalos no inferiores a las 72 h, excepto si est clnicamente indicado. Los sistemas para administrar sangre o hemoderivados se han de cambiar cada 4 h y los destinados a administrar emulsiones lipdicas cada 24 h Accesos de inyeccin intravenosos Desinfectar los accesos de inyeccin intravascular preferentemente con alcohol al 70%, o con una solucin de clorhexidina o yodada, antes de acceder al sistema

de los catteres vasculares son las medidas fundamentales para la prevencin de las infecciones relacionadas. De igual forma, la educacin sanitaria de todo el personal sobre las indicaciones de uso de los catteres vasculares, los procedimientos de insercin y mantenimiento y las medidas de control de las infecciones es tambin una estrategia preventiva de especial relevancia. Otras medidas preventivas incluyen la eleccin apropiada de los lugares de insercin de los catteres, el uso de un material adecuado para cada tipo de catter, la utilizacin de medidas de precaucin de barrera mximas para la insercin de catteres venosos centrales, el recambio de los equipos de perfusin a los intervalos adecuados, las curas adecuadas y aspticas de los puntos de insercin y la retirada rpida de los catteres que no son necesarios para la perfusin de lquidos o medicamentos (tabla 7)56 . se han realizado numerosos estudios para En los ltimos anos comprobar la ecacia de la utilizacin de catteres impregnados con diversos antispticos y antimicrobianos en la prevencin de las infecciones relacionadas. En un metaanlisis reciente se ha comprobado que esta estrategia preventiva, de coste muy elevado, puede ser de utilidad para pacientes de riesgo elevado, especialmente para los accesos femorales o yugulares y si las frecuencias de infeccin son superiores a las esperadas despus de aplicar las medidas estndar de prevencin57 . El sellado preventivo con antimicrobianos o con soluciones de citrato ha sido evaluado para la prevencin de las infecciones relacionadas con determinados catteres de larga permanencia. En diversos metaanlisis se ha comprobado su posible utilidad en determinadas circunstancias, como los CVC para hemodilisis, y aunque esta estrategia solo ha sido valorada en catteres de duracin intermedia (mximo 3-4 meses), no existe informacin sobre la posible aparicin de resistencias bacterianas y no se ha

demostrado un impacto positivo sobre la mortalidad ni sobre los ingresos hospitalarios. El coste y la complejidad de esta medida preventiva son elevados, por lo que no puede efectuarse una recomendacin generalizada de la misma58,59 . En relacin con los CVP, recientemente se ha demostrado en un estudio prospectivo que su retirada sistemtica, transcurridas las primeras 96 h desde su insercin, no aporta un benecio signicativo para la disminucin de las complicaciones infecciosas asociadas respecto a su mantenimiento, mientras sea precisa su utilizacin y sus condiciones de uso sean adecuadas60 . Este estudio refuerza los datos analizados en una revisin sistemtica del tema, que conclua que la retirada de los CVP debe realizarse nicamente cuando est clnicamente indicada. En las situaciones en las que no pueda garantizarse que la insercin del dispositivo ha sido efectuada con las medidas aspticas adecuadas (p. ej., CVP colocados en servicios de urgencias sobresaturados), esta recomendacin no ha sido evaluada de manera suciente61 . se han implementado estrategias, agrupadas En los ltimos anos en paquetes de actividades educativas y de intervencin mediante la aplicacin estricta de una serie de medidas de evidencia cientca probada en la insercin y el mantenimiento de los CVC, de prevencin de las bacteriemias relacionadas con los catteres vasculares que han condicionado una reduccin muy signicativa de las tasas de este tipo de infecciones, fundamentalmente en las reas de pacientes crticos19 . En nuestro pas, la aplicacin del Programa denominado Bacteriemia Zero ha demostrado en las UCI participantes (68% de las unidades de todo el pas) una disminucin del 62 . En los 50% en la tasa de BRCV durante un perodo de 2 anos pacientes hospitalizados en unidades convencionales existe menos informacin sobre la ecacia de este tipo de programas, aunque recientemente se ha publicado que la aplicacin de estas estrategias puede ser tambin ecaz en la reduccin de las tasas de bacteriemia asociada a los CVC63 . Estas experiencias han sido evaluadas por diversas instituciones que en la actualidad recomiendan que su aplicacin sistemtica sea prioritaria en todas las instituciones sanitarias para garantizar la seguridad clnica de los pacientes hospitalizados64 . Conicto de intereses Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses. Bibliografa
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Cmo citar este artculo: Ferrer C, Almirante B. Infecciones relacionadas con el uso de los catteres vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.12.002