Muestras

MANUAL DE PROCESAMIENTO
DE MUESTRAS CLINICAS
PARA
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
Fernando Garca
Norman Rojas
FACULTAD DE MICROBIOLOGIA
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
INDICE
1. SELECCION, RECOLECCION Y TRANSPORTE DE MUESTRAS CLINICAS............................... 1
1.1. CONSIDERACIONES GENERALES.................................................................................................... 1
1.2. SELECCION Y RECOLECCION DE MUESTRAS CLINICAS........................................................... 2
1.3. TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO DE MUESTRAS CLINICAS........................................... 17
2. RECEPCION Y EVALUACION DE MUESTRAS CLINICAS............................................................. 20
2.1. CONSIDERACIONES GENERALES. ................................................................................................ 20
2.2. RECEPCION DE MUESTRAS CLINICAS......................................................................................... 21
2.3. EVALUACION DE LA CALIDAD DE MUESTRAS CLINICAS...................................................... 24
3. PROCESAMIENTO DE UROCULT1VOS............................................................................................. 29
3.1. INTRODUCCIN................................................................................................................................. 29
3.2. MUESTRAS DE ORINA PARA CULTIVO........................................................................................ 40
3.3. PRUEBAS DE TAMIZAJE....................................................................................................................46
3.4. METODOS MICROSCOPICOS........................................................................................................... 47
3.5. CULTIVO DE MUESTRAS DE ORINA............................................................................................. 48
3.6. REFERENCIAS..................................................................................................................................... 52
4. PROCESAMIENTO DE COPROCULT1VOS........................................................................................ 53
4.1. INTRODUCCIN................................................................................................................................. 53
4.2. SELECCION, RECOLECCION Y TRANSPORTE DE MUESTRAS................................................ 59
4.3. MATERIALES...................................................................................................................................... 61
4.4. PROCEDIMIENTOS............................................................................................................................. 63
4.5. REPORTE DE RESULTADOS............................................................................................................ 73
4.6. REFERENCIAS..................................................................................................................................... 75
5. PROCESAMIENTO DE HEMOCULT1VOS.......................................................................................... 76
5.1. INTRODUCCION ................................................................................................................................. 76
5.2. RECOLECCION DE LA MUESTRA.................................................................................................. 83
5.3. CONTROL DE CALIDAD.................................................................................................................. 89
5.4. PROCEDIMIENTOS............................................................................................................................ 90
5.5. PROCESAMIENTO DE HEMOCULTIVOS CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES................. 92
5.6. REFERENCIAS.................................................................................................................................... 94
6. PROCESAMIENTO DE MUESTRAS DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS.......................................... 96
6.1. INTRODUCCIN................................................................................................................................. 96
6.2. RECOLECCION Y TRANSPORTE DE LA MUESTRA.................................................................... 96
6.3. PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS......................................................................................... 98
6.4. EVALUACION DE CULTIVOS POSITIVOS..................................................................................... 99
6.5. RECOMENDACIONES PARA LA IDENTIFICACION DE PATOGENOS PROBABLES-........... 102
6.6. REFERENCIAS................................................................................................................................... 103
1. Seleccin, recoleccin y transporte de muestras clnicas.
1.1. Consideraciones generales.
En trminos de la efectividad en el trabajo que se realiza en el laboratorio de

bacteriologa mdica, nada es ms importante que la apropiada seleccin, recoleccin y el
transporte de una muestra clnica. Cuando la recoleccin y el manejo de las muestras clnicas
no son prioridades, el aporte que puede realizar el laboratorio al diagnstico y al bienestar
general del paciente es verdaderamente pobre. Por consiguiente, tanto el personal del
laboratorio as como el personal mdico y de enfermera involucrados en el manejo de las
muestras clnicas deben entender la importancia de mantener la calidad de la muestra a travs
de todo su procesamiento, incluyendo la recoleccin inicial. En este proceso, sin embargo, es
responsabilidad de la direccin del laboratorio establecer los lineamientos para la seleccin,
la recoleccin, el transporte y el almacenamiento de muestras clnicas, adems de poner a
disposicin esta informacin a todo el personal mdico y enfermera, el cual debe incluir
criterios especficos con respecto a normas de bioseguridad, seleccin y recoleccin,
transporte, almacenamiento, recepcin y accesin en el laboratorio, rotulacin y
aceptabilidad de las muestras clnicas.
En trminos generales, se deben seguir las siguientes normas de bioseguridad para la
recoleccin y el transporte de las muestras clnicas:
Todos los procedimientos para la recoleccin de muestras clnicas deben realizarse
utilizando guantes, gabacha y, cuando sea necesario, bozal o mascarilla.
Se debe evitar la contaminacin de la parte externa de los recipientes. Todos los
recipientes para las muestras clnicas deben ser a prueba de derrames, con tapa de rosca
preferentemente, y los recipientes conteniendo las muestras clnicas deben ser
transportados en bolsas plsticas con un compartimiento separado para incluir las
Procesamiento de Muestras Clnicas para Diagnstico

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solicitudes de anlisis y otros documentos. Los documentos nunca deben entrar en

contacto con las muestras clnicas.
No se deben transportar jeringas con agujas al laboratorio. En su lugar, se debe transferir
el contenido a un tubo estril o remover la aguja (con su cobertor colocado en posicin),
recubrir la jeringa y transportarla en una bolsa plstica.
Los recipientes con muestras clnicas derramadas no deben ser transportadas al laboratorio
ni las muestras clnicas derramadas deben ser procesadas.
1.2. Seleccin y recoleccin de muestras clnicas.
La seleccin y la recoleccin de muestras clnicas tienen como objetivo fundamental

la obtencin de material que sea representativo del proceso infeccioso y que mantenga la
integridad y la viabilidad de los agentes infecciosos involucrados. Aunque posteriormente se
discuten aspectos especficos con la recoleccin de los diferentes tipos de muestras clnicas,
los siguientes aspectos generales deben ser siempre considerados para la seleccin y
recoleccin de muestras clnicas:
Siempre que sea posible, la muestra clnica debe ser recolectada antes de iniciar la terapia
con agentes antimicrobianos.
Se debe evitar la contaminacin con flora normal para asegurar que la muestra clnica sea
representativa del proceso infeccioso. (ver cuadro 1).
Cuadro 1. Fuentes de contaminacin con flora normal.
Sitio de infeccin
Fuente de contaminacin
Endometrio
Vagina
Fstula
Tracto gastrointestinal
Infecciones subcutneas y heridas superficiales
Piel y membranas mucosas
Odo medio
Canal del odo externo
Sangre
Sitio de venipuncin
Senos nasales
Nasofaringe
Vejiga
Uretra y perineo
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Se debe seleccionar el sitio anatmico correcto del cual obtener la muestra clnica y se
deben utilizar las tcnicas y los materiales apropiados para la recoleccin de las muestras
clnicas.
Se deben utilizar siempre materiales, instrumentos y equipos estriles para la recoleccin
de las muestras.
Se debe tener especial cuidado en la recoleccin de muestras clnicas para cultivos por
bacterias anaerobias. En general, las muestras de escogencia son las biopsias y los
aspirados, mientras que el material infeccioso recolectado por torunda es indeseable (ver
cuadro 2). Las muestras clnicas para cultivo por bacterias anaerobias deben ser
mantenidas a temperatura ambiente y no deben ser refrigeradas.
Cuadro 2. Aceptabilidad de las muestras clnicas para cultivo por bacterias anaerobias.
Muestras aceptables
Muestras Inaceptables
Aspirado (por aguja o jeringa)
Aspirado de traqueostoma
Aspirados de senos
Aspirado endotraqueal
Aspirado endometrial (tero)
Esputo expectorado
Aspirado suprapbico (orina)
Esputo inducido
Aspirados transtraquales
Fluido seminal o prosttico
Bilis
Heces o muestras rectales
Cepillado bronquial (broncoscopa)
Lavado broncoalveolar
DIU1 para Actinomyces spp.
Loquios
Glndula de Bartholin
Orina obtenida por cateterizacin
Heces para Clostrdium spp.
Orina obtenida por miccin
Mdula sea
Torunda cervical
Ovario
Torunda endocervical
Placenta obtenida por cesrea
Torunda farngea
Torundas y tejidos obtenidos por ciruga
Torunda nasofarngea
Trompas de falopio
Torunda perineal
Torunda vulval
1 DIU, dispositivo intrauterino.
2 Hay algunas excepciones: botulismo (especialmente botulismo infantil), infecciones por
Clostridium perfrnges o por Clostridium difficile.
Es esencial recolectar un volumen de muestra adecuado, por cuanto un material en

cantidad insuficiente puede provocar resultados falsos-negativos.
Se deben utilizar solamente recipientes estriles para la recoleccin de las muestras
clnicas, preferentemente de boca ancha, con tapa de rosca para muestras de orina, otros
fluidos corporales, esputo y tejidos. Con pocas excepciones, no se deben utilizar placas
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de Petri para el transporte de muestras clnicas. Los contenedores o recipientes deben ser
de un material adecuado, diseado para promover la sobrevivencia de los agentes
bacterianos y para eliminar riesgos de derrame y de bioseguridad.
Idealmente, todos los recipientes conteniendo muestras clnicas deben ser transportados en
bolsas plsticas sellables, con dos compartimientos separados, uno para el recipiente y
otro para la documentacin.
La mayora de las muestras clnicas recolectadas con torundas y que se han secado
durante el transporte son inaceptables para su procesamiento.
En el caso que sea necesario utilizar torundas, se debe hacer una seleccin adecuada del
tipo de material:
Material
Algodn
Dacron
Alginato de calcio
Caractersticas
Los cidos grasos residuales presentes en
algunos tipos de algodn pueden inhibir
algunas bacterias,particularmente Chlamydia
Adecuado para la recuperacin de
Streptococcus pyogenes
Adecuado para la recuperacin de
Chlamydia, pero puede ser txico para
algunas cepas de Neisseria
Gonorrhoeae, Ureaplasma urealiticum.
Si la muestra es recolectada a travs de piel intacta (por ejemplo, hemocultivos), se debe

lavar la piel con agua y jabn, luego se debe desinfectar en forma centrfuga con etanol al
70% y finalmente de la misma manera con una solucin yodada (tintura de yodo al 12%).
Cada muestra clnica debe estar rotulada con el nombre del paciente, nmero de
identificacin, el tipo o la descripcin de la muestra, el sitio especifico de recoleccin, la
fecha y la hora de la recoleccin y las iniciales del recolector.
La muestra clnica debe estar acompaada de una solicitud de anlisis, la cual debe incluir
la siguiente informacin:
1. Nombre completo y nmero de identificacin del paciente.
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2. Localizacin del paciente (servicio, saln, piso, etc.).

3. Descripcin de la muestra, indicando el sitio de recoleccin segn corresponda.
4. Fecha y hora de la recoleccin de la muestra.
5. Diagnstico -presuntivo o definitivo- del paciente.
6. Indicacin si el paciente est recibiendo o no tratamiento con antimicrobianos.
7. Otra informacin pertinente (si la muestra forma parte de una serie de muestras,
evaluacin de tratamiento, etc.).
8. Nombre completo, cdigo y nmero de telfono del mdico tratante.
9. Firma del mdico tratante.
En los cuadros 3 y 4 se brinda una gua prctica inicial para la seleccin y recoleccin
de muestras clnicas.
Cuadro 3. Muestras que no deben ser procesadas debido a la poca informacin

microbiolgica que puede ser obtenida.
Tipo de muestra
Torundas de quemaduras
Descarga de colostoma
Torundas de lceras decbito
Puntas de catter Foley
Aspirado gstrico de neonato
Loquios
Torundas de abscesos perirrectales
Torundas de lesiones gangrenosas
Torundas de lesiones peridontales
Torundas de lceras varicosas
Vmito
Alternativa/Comentario
Recolectar tejido o aspirado
No procesar
No procesar
No procesar
No procesar
No procesar
5CUADROS!!!!!!!!
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1.3. Transporte y almacenamiento de muestras clnicas.
Una vez que las muestras clnicas han sido recolectadas deben ser transportadas al
laboratorio lo ms pronto posible, con el objeto de:
Asegurar la sobrevivencia y el aislamiento de microorganismos fastidiosos y para evitar

el sobrecrecimiento de microorganismos menos fastidiosos.
Disminuir el tiempo de contacto de los microorganismos con agentes anestsicos locales

que pudieron haber sido utilizados durante la recoleccin.
Proporcionar un diagnstico ms preciso del proceso infeccioso.
Las siguientes son recomendaciones generales para el transporte y el

almacenamiento de muestras clnicas para cultivo de agentes bacterianos.
Todas las muestras deben ser transportadas rpidamente al laboratorio, preferentemente

antes de dos horas despus de la recoleccin.
Si la muestra no puede ser procesada inmediatamente debe ser entonces almacenada bajo
las condiciones especficas indicadas en los cuadros 4 y 5.
En trminos generales, las muestras clnicas conteniendo probables agentes bacterianos

no deben ser almacenadas por ms de 24 horas, mientras que muestras clnicas
conteniendo agentes virales pueden permanecer almacenadas por 2 6 3 das a 4C.
El transporte ptimo de las muestras clnicas, incluyendo los cultivos anaerbicos,

depende principalmente del volumen de muestra obtenido. Las muestras con un volumen
pequeo deben ser enviadas al laboratorio en 15-30 minutos luego de recolectadas.
Las biopsias de tejido pueden ser almacenadas hasta por 24 horas a 25C en un sistema de
transporte anaerbico.
Muestras clnicas conteniendo agentes bacterianos altamente sensibles a condiciones

adversas deben ser procesadas lo ms pronto posible, incluyendo Neisseria meningitidis,
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Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae (sensible a bajas temperaturas) y

Shigella spp.
Se recomienda que las muestras conteniendo Shigella spp. deben ser procesadas
inmediatamente para asegurar su recuperacin en cultivo.
Para el transporte de muestras clnicas dentro de un mismo edificio, el personal encargado

debe evitar las reas ms transitadas por pacientes o visitantes.
Considerando lo indicado anteriormente, las muestras clnicas pueden ser almacenadas a

4C mientras son transportadas al laboratorio, con las siguientes excepciones:
Si la muestra de sangre ha sido recolectada directamente en un medio de cultivo, se

debe colocar inmediatamente (15 min) a 35-37C para su incubacin.
Si la muestra clnica puede contener bacterias sensibles a las bajas temperaturas, es

mejor mantener la muestra a temperatura ambiente.
Muestras de lquido cefalorraqudeo deben ser mantenidas a temperatura ambiente

o a 35-37C, excepto que la muestra haya sido sometida a anlisis por agentes
virales. En este caso, la muestra debe mantenerse a 4C.
Muestras de heces que han sido mezcladas con medios de transporte se mantienen
a temperatura ambiente.
18 (CUADRO pag 19)

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2. Recepcin y evaluacin de muestras clnicas.
2.1. Consideraciones generales.

Con cierta frecuencia, desafortunadamente, llegan al laboratorio bacteriolgico
muestras clnicas que han sido seleccionadas, recolectadas o transportadas inadecuadamente.
El procesamiento de muestras clnicas de mala o pobre calidad y el reportar los resultados
obtenidos de muestras clnicas manipuladas inapropiadamente pueden proporcionar
informacin equivocada al mdico tratante, llevndolo a un diagnstico y/o a un tratamiento
errneos del paciente. Por estos motivos es fundamental que el personal de laboratorio siga
estrictamente una serie de lineamientos con respecto a la aceptabilidad y al rechazo de
muestras clnicas. El rechazo de una muestra clnica tiene importantes implicaciones para la
condicin del paciente, incluyendo la recoleccin de una segunda muestra, la prolongacin de
la estada intrahospitalaria y el consecuente aumento en el riesgo de adquirir una infeccin
nosocomial, el retraso en el diagnstico microbiolgico y en el inicio de una correcta terapia
con antimicrobianos. El rechazo de una muestra clnica depende de una serie de cualidades
de la muestra y este evento puede ocurrir durante la recepcin de la muestra en el laboratorio
o durante la evaluacin de la calidad de la muestra.
A continuacin se describen los procedimientos a seguir para la recepcin y
evaluacin de la calidad de muestras clnicas, as como los procedimientos recomendados
cuando se detectan irregularidades en la recoleccin y el transporte de las muestras. Estos
procedimientos describen solamente una gua y es responsabilidad de cada laboratorio
establecer un protocolo que establezca la normas de aceptabilidad de las muestras clnicas
que debe procesar.
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2.2. Recepcin de muestras clnicas.

2.2.1. Procedimiento general para la recepcin de muestras clnicas.
1. Anotar la fecha y la hora de recepcin de la muestra.

2. Verificar que la identificacin (nombre y nmero) del paciente en la solicitud de anlisis
y en el recipiente que contiene la muestra concuerden.
3. Verificar que la solicitud de anlisis contenga toda la informacin pertinente, incluyendo,
adems de la informacin del paciente, la localizacin del paciente, la descripcin de la
muestra, la fecha y hora de recoleccin de la muestra, el posible o supuesto diagnstico
clnico del paciente, indicacin si el paciente est recibiendo o no tratamiento con
antimicrobianos, otra informacin pertinente, el nombre completo, cdigo, nmero de
telfono y firma del mdico tratante.
4. Asignar un nmero de acceso de laboratorio a la muestra clnica.
5. Examinar visualmente la muestra.
6. Revisar y evaluar cuidadosamente la muestra clnica considerando el tipo de anlisis
solicitado.
7. Determinar las condiciones del recipiente, incluyendo la presencia de medio de
mantenimiento, preservantes y condiciones del recipiente (derrames, rupturas).
2.2.2. Procedimiento para muestras clnicas sin rotular o mal rotuladas

1. Una muestra clnica sin rotular, mal rotulada o que no concuerda con la informacin de la
solicitud es inaceptable para su procesamiento en el laboratorio.
2. Si una muestra inaceptable puede ser reemplazada por una segunda muestra, notificar por
telfono inmediatamente al servicio, explicando las razones del rechazo y solicitar una
segunda muestra.
3. No descartar la primera muestra hasta que se haya confirmado la recoleccin de la
segunda muestra.
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4. Documentar el nombre de la persona a quien se le notific, la fecha y la hora de la

notificacin.
5. Documentar si es imposible recolectar una segunda muestra o si el paciente est
recibiendo terapia con antimicrobianos. En este caso, la informacin en la solicitud y
sobre el recipiente conteniendo la muestra debe ser verificada por escrito por la persona
que recolect la muestra clnica. Si se efecta esta verificacin de la informacin por
escrito, continuar con el procesamiento de la muestra clnica.
2.2.3. Procedimiento para muestras clnicas duplicadas.
1. La gran mayora de las muestras clnicas duplicadas recibidas en el laboratorio el mismo

da no deben ser procesadas, con excepciones importantes como los hemocultivos,
lquidos cefalorraqudeos, tejidos y fluidos corporales normalmente estriles (excluyendo
la orina), entre otros (ver cuadro 4, pgina 6 y subsiguientes).
2. No es recomendable mezclar las muestras duplicadas (obtenidas del mismo sitio
anatmico) y procesaras luego como una sola muestra.
3. Si se reciben muestras duplicadas en diferentes momentos del da, se debe notificar
inmediatamente al personal mdico o de enfermera encargado en el servicio. Si es
aceptable no procesar la segunda muestra, se debe reportar Muestra duplicada, no se
realiz el anlisis y se refiere el nmero de la primera muestra que s fue analizada.
4. No se deben procesar ms de tres muestras duplicadas en das consecutivos.
2.2.4. Procedimiento para muestras clnicas derramadas.
1. Si existe evidencia clara que el recipiente est contaminado externamente por la muestra,
el recipiente estaba abierto cuando fue recibido o est roto o quebrado, la muestra no debe
ser procesada.
2. Proceder a solicitar una segunda muestra, como se indic anteriormente en 2.2.2.
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2.2.5. Procedimiento para muestras clnicas contaminadas.
1. Si existe evidencia clara que la muestra recibida est contaminada con otro tipo de
muestra (por ejemplo, una muestra de orina contaminada con heces o visceversa), la
muestra no debe ser procesada.
2. Solicitar una segunda muestra, como se indic anteriormente en 2.2.2.
2.2.6. Procedimiento para muestras clnicas inapropiadas.
1. No se deben aceptar muestras clnicas que son inapropiadas para el procesamiento

bacteriolgico, segn lo indicado en los cuadros 2 (pgina 3), cuadro 3 (pgina 5) y
cuadro 4 (pgina 6 y subsiguientes).
2. Documentar la recepcin de la muestra clnica inapropiada.
3. Notificar por telfono inmediatamente al personal mdico o de enfermera a cargo del
paciente, explicando las razones del rechazo.
notificacin.
5. Aconsejar al personal mdico o de enfermera sobre muestras clnicas alternas apropiadas
para procesamiento bacteriolgico, dependiendo del tipo de proceso infeccioso y de su
localizacin anatmica.
2.2.7. Procedimiento para muestras clnicas con un tiempo de transporte muy prolongado.
1. Verificar el tiempo transcurrido entre la recoleccin y la recepcin de la muestra, as

como las condiciones del transporte y del almacenamiento de la muestra.
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2. Documentar la recepcin de la muestra clnica inapropiada con un tiempo de transporte

muy prolongado.
3. Notificar por telfono inmediatamente al personal mdico o de enfermera a cargo del
paciente, explicando las razones del rechazo, y solicitar una segunda muestra.
notificacin.
5. Documentar si es imposible recolectar una segunda muestra o si el paciente est
recibiendo terapia con antimicrobianos.
6. Si el laboratorio debe procesar una muestra subptima, se debe realizar un comentario
adicional en el reporte como, por ejemplo, Muestra permaneci en el servicio toda la
noche antes de ser procesada, Muestra fue recibida en recipiente no estril, Los
microorganismos pueden no ser los clnicamente representativos por cuanto la muestra
fue recolectada y/o transportada inapropiadamente.
2.3. Evaluacin de la calidad de muestras clnicas.
Una vez que las muestras clnicas han sido aceptadas y se les ha asignado un nmero
o cdigo, es importante determinar la calidad de las muestras antes de su procesamiento
bacteriolgico. La evaluacin de la calidad de las muestras es importante para todos los tipos
de muestras, aunque es particularmente imperativo en las muestras provenientes del tracto
respiratorio
inferior, incluyendo
muestras de
esputo
expectorado, aspirados
transtraqueales, lavados o cepillados bronquiales. Este procedimiento tambin es aplicable a

cualquier muestra que pueda ser fcilmente contaminada con flora normal de sitios
anatmicos
adyacentes. El procedimiento consiste en preparar un frotis a partir de la
muestra, realizar una tincin de Gram y una examinacin microscpica de la presencia

de clulas de respuesta inflamatoria (polimorfonucleares [PMN]) y de clulas epiteliales
escamosas (CEE). Una evaluacin sistemtica de la presencia de estas clulas permite
minimizar el procesamiento de muestras clnicas de baja calidad y, consecuentemente,
el reportar resultados incorrectos. Se brindan tres mtodos diferentes que pueden ser
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aplicados igualmente a las diferentes muestras clnicas, aunque la interpretacin de resultados

que se brinda se refiere a muestras del tracto respiratorio inferior y a muestras de heridas. Es
importante considerar, sin embargo, que, en pacientes leucopnicos debido a enfermedad o
terapia, la presencia de clulas epiteliales ciliadas respiratorias indica que la muestra proviene
del tracto respiratorio inferior y debe ser, por lo tanto, procesada para su cultivo.
2.3.1. Procedimiento para evaluar la calidad de muestras clnicas.

a. Preparacin y tincin del frotis.
1. Preparar un frotis con las porciones ms purulentas de la muestra.

2. Fijar y teir por Gram.
3. Utilizar el lente de bajo poder seco ( 10) para examinar la preparacin por la
presencia de PMN y de CEE.
b. Mtodo 1. Determinacin del valor Q (del ingls guality [calidad]).
Figura 1. Clculo del valor Q para muestras clnicas.
1. Observar 10-20 campos ( 10) y determinar el nmero promedio de cada tipo de clula
(PMN y CEE) por campo.
2. Calcular el valor Q utilizando la figura 1.
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3. Realizar la interpretacin de los resultados de la siguiente manera:
Muestras del tracto respiratorio inferior con valores Q de + 1, +2 +3 son apropiadas

para cultivo por bacterias aerobias.
Muestras del tracto respiratorio inferior con un valor Q de 0, -1, -2 -3 son inapropiadas
para cultivo y se debe reportar Muestra no es representativa del tracto respiratorio
inferior. Favor enviar una segunda muestra.
Muestras de heridas con un valor Q de +3 son apropiadas para cultivo por bacterias
aerobias y anaerobias, si se ha solicitado.
Muestras de heridas con un valor Q de +1 +2 son apropiadas para cultivo por bacterias
aerobias. Si se ha solicitado cultivo por bacterias anaerobias se debe reportar Muestra
tiene evidencia de contaminacin superficial y es inaceptable para cultivo por bacterias
anaerobios. Favor enviar una segunda muestra
Muestras de heridas con un valor Q de 0, -1, -2 -3 son inapropiadas para cultivo y se

debe reportar Clulas epiteliales escamosas en la muestra indican la presencia de
material superficial que puede contener bacterias contaminantes no relacionadas con
la infeccin. Favor enviar una segunda muestra.
c. Mtodo 2. Determinacin de la relacin de PMNs versus CEEs.
1. Observar al menos 10 campos (x 10).
2. Determinar la relacin de PMNs versus CEEs.

Una muestra es aceptable cuando la relacin de PMNs versus CEEs es _ 2:1.
Una muestra es inaceptable cuando la relacin de PMNs versus CEEs es <2:1.
4. Si la muestra es aceptable procesar para cultivo.

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5. Si la muestra es inaceptable se debe reportar Muestra inaceptable para cultivo.

Evaluacin celular es consistente con contaminacin orofarngea. Favor enviar una
segunda muestra.
d. Mtodo 3. Evaluacin de la presencia o ausencia de PMNs.
1. Observar al menos 10 campos ( 10).

2. Cuantificar el nmero de CEEs.
3. Evaluar la presencia o ausencia de PMNs.
Si no se observan PMNs y el nmero de CEEs es abundante en la tincin de Gram de la

muestra de esputo, no se debe examinar el frotis por la presencia de microorganismos.
Si se observan PMNs, independientemente del nmero de CEEs, se debe examinar el

frotis a x 100 por la presencia de microorganismos. Particularmente se deben analizar
zonas del frotis donde se encuentren los PMNs en mayor nmero y se deben evitar zonas
con evidente contaminacin orofarngea.
5. Reportar la presencia o ausencia de microorganismos predominantes o flora mixta

asociados a las zonas donde se encuentres los PMNs.
2.3.2. Procedimiento para el manejo de muestras inaceptables.
1. Documentar el resultado de la evaluacin de la calidad de la muestra clnica.

2. En el caso que la muestra clnica sea inaceptable por su pobre calidad, notificar por
telfono inmediatamente al personal mdico o de enfermera a cargo del paciente,
explicando las razones del rechazo.
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notificacin.
4. Solicitar una segunda muestra. Documentar si es imposible recolectar una segunda
muestra o si el paciente est recibiendo terapia con antimicrobianos.
5. Si el laboratorio debe procesar una muestra de pobre calidad a solicitud expresa del
mdico encargado del paciente, se debe realizar un comentario adicional en el reporte
como, por ejemplo, Los microorganismos pueden no ser los clnicamente representad
vos por cuanto la muestra fue recolectada inapropiadamente y tiene evidencia de
contaminacin orofarngea.
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3. Procesamiento de urocultivos.
3.1. Introduccin.
3.1.1. Consideraciones generales sobre las infecciones del tracto urinario.
Las infecciones del tracto urinario tienen un gran impacto en la sociedad debido a
que son una causa importante de ausentismo laboral y escolar con sus obvias consecuencias
econmicas. Adicionalmente, las infecciones del tracto urinario son la principal causa de
sepsis y choque sptico a nivel comunitario, la principal causa de infecciones
intrahospitalarias y la segunda causa en importancia de choque sptico a nivel nosocomial.
La orina dentro del tracto urinario normal es estril y los microorganismos llegan a
colonizar solamente las porciones distales de la uretra. La orina, al pasar por las porciones
distales de la uretra durante la miccin, se puede contaminar con las bacterias comensales. El
nmero de bacterias presentes en la orina recin recolectada de una persona saludable es
relativamente bajo, usualmente 102 unidades formadoras de colonias por mililitro
(UFC/ml).
Por diferentes factores que se discuten luego, los microorganismos, principalmente
bacterias, pueden llegar a colonizar y provocar un cuadro inflamatorio en diferentes sitios
anatmicos del tracto urinario, causando infecciones a nivel de uretra (uretritis), vejiga
(cistitis), pelvis y parnquima renal (pielonefritis). En aproximadamente 30% de los casos de

pielonefritis se observa una bacteremia concomitante. La colonizacin y la multiplicacin
bacteriana a nivel de la vejiga con aparicin de nmeros significativos (> 10 2 UFC/ml) de
bacterias en orina, pero sin provocar un proceso inflamatorio evidente y, por consecuencia,
sin sntomas en el paciente, se denomina bacteriuria asintomtica. Otros tipos de infeccin en
el tracto urinario incluyen abscesos perinefrticos, nefritis aguda multifocal, pielitis,
tuberculosis renal y prostatitis, entre otros.
La prevalencia de las infecciones bacterianas a nivel del tracto urinario depende de
una serie de atributos del hospedero, particularmente del sexo y de la edad del individuo.
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La prevalencia de las infecciones bacterianas a nivel del tracto urinario dependen de

una serie de atributos del hospedero, particularmente del sexo y de la edad del individuo. Las
infecciones urinarias se presentan, en trminos generales, ms frecuentemente en mujeres que
en hombres por varias razones anatmicas, fisiolgicas y conductuales o sociales.
3.1.2. Etiologa de las Infecciones urinarias.
La gran mayora de las infecciones del tracto urinario son causadas por bacterias que
se originan de la flora intestinal normal del mismo individuo. Sin embargo, el espectro de los
agentes etiolgicos depende, en gran parte, de si la infeccin es de origen comunitario o de
origen nosocomial. En todo caso, Escherichia coli es el agente etiolgico ms importante
como responsable tanto de infecciones del tracto urinario comunitarias como de infecciones
nosocomiales. Algunos resultados de diferentes estudios sobre los principales agentes
bacterianos de infecciones del tracto urinario se muestran a continuacin:
Agentes etiolgicos bacterianos de infecciones del tracto urinario1___________________
Infeccin no complicada2
%
Infeccin complicada3 o
%
nosocomial
Escherichia coli
75-85
Escherichia col
40-50
Staphylococcus coagulasa-negativa 7-15

Proteus spp.
6
Otros grupos bacterianos
1-5
Pseudomonas aerugznosa
Bacterias Gram-positivas5
Klebsiella spp.
Acinetobacter spp.
20-25
10-15
5-10
5-10
1. Adaptado de diferentes estudios. La lista no es exhaustiva.

2. Infeccin adquirida en la comunidad.
3. Infeccin en pacientes con anormalidades estructurales o neurolgicas en el tracto urinario.
4. Principalmente Staphylococcus saprophyticus.
5. Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis.
La frecuencia de aislamiento de cada uno de los diferentes agentes bacterianos depende

tambin del sexo y la edad, as como de otros atributos o caractersticas del paciente, como se
discute ms adelante.
30
Bacteriolgico_________________________________
3.1.3. Atributos del hospedero y otros factores epidemiolgicos de las infecciones del
tracto urinario.
a. Rutas de ingreso.
Las bacterias logran llegar hasta diferentes sitios en el tracto urinario bsicamente
por tres rutas diferentes:
Ruta ascendente. Es la principal va de inoculacin de bacterias provenientes de la flora
intestinal que contaminan la regin periuretral y uretral distal y que posteriormente
ascienden hacia las vas urinarias. Este es la ruta por la cual, por ejemplo, Escherichia
coli y otras especies de la familia Enterobacteriaceae incluyendo Proteus, Klebsiella y
Serratia y especies de Enterococcus llegan hasta las vas urinarias.
Ruta hematgena. Por medio de esta ruta, bacterias que se encuentran circulantes en
sangre como causantes de una bacteremia, con o sin sintomatologa concomitante, llegan
hasta el sistema urinario, particularmente a nivel de los riones, y pueden provocar una
infeccin renal, como los abscesos renales. Esta es una ruta de infeccin relativamente
infrecuente para bacterias provenientes de la flora intestinal, pero puede ser importante
para otros patgenos como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae (en nios),
Salmonella y Candida entre otros.
Diseminacin directa. Puede ocurrir una inoculacin directa de bacterias de la flora

intestinal por medio de fstulas que se originan en el intestino hacia la vejiga o el rin.
31
Bacteriolgico_________________________________
b. Mecanismos de defensa del tracto urinario.

Como sistema orgnico, el tracto urinario tiene varios mecanismos de defensa que
permite evitar en gran medida la colonizacin y la infeccin causada por bacterias. Algunos
de los principales mecanismos de defensa se presentan a continuacin.
Mecanismos mecnicos. En estos mecanismos previenen mecnicamente el ascenso y la

colonizacin de las vas urinarias por bacterias de origen intestinal e incluyen:
La peristalsis uretrica.
El vaciado normal de la vejiga.
La descamacin de clulas uroteliales.
Mecanismos qumicos. Un gran nmero de sustancias estn presentes o son secretadas a

diferentes niveles en el tracto urinario y tienen algn efecto bacteriosttico o bactericida,
de manera que ayudan a prevenir inespecficamente la multiplicacin y la colonizacin
bacteriana. En estos mecanismos qumicos se incluyen:
Sustancias antibacterianas presentes en las secreciones prostticas como Zn2~.

Condiciones hiperosmolares en la orina y la mdula renal.
Acidez urinaria.
Secrecin de antgenos sanguneos como eventuales receptores para adhesinas
bacterianas.
Ausencia del antgeno del grupo sanguneo P que acta como receptor para
adhesinas tipo P presentes en Escherichia coli y otras especies de la familia
Enterobacteriaceae potencialmente uropatognicas.
Mecanismos inmunolgicos. Diversos mecanismos inmunolgicos, especficos y

inespecficos, son importantes en el control de la colonizacin bacteriana y las infecciones
en el tracto urinario, incluyendo:
32

Bacteriolgico_________________________________
Presencia de anticuerpos tipo IgA en las secreciones vaginales, prostticas,

uretrales y vesicales.
Produccin de anticuerpos IgG y consecuente opsonizacin bacteriana.
Factores de complemento como mediadores de opsonizacin y lisis bacteriana.
c. Atributos del hospedero.
Una gran cantidad de diferentes factores del individuo pueden predisponer o llevar al
establecimiento de una infeccin en el tracto urinario, incluyendo:
Obstruccin urinaria (congnita o adquirida) como clculos, tumores, hipertrofia
prosttica, lo cual puede conducir a un aumento del volumen en estasis urinaria o
un vaciado incompleto de la vejiga.
Factores iatrognicos como la instrumentacin (cateterizacin).
Reflujo vesicoureteral.
Sexo y edad del paciente.

Embarazo, el cual puede provocar aumento en la retencin urinaria, disminucin
de la peristalsis, aumento en la presin vesical y mayor reflujo vescoureteral.
Alteraciones neurolgicas como la prdida de control de esfinteres.
Lesiones renales preexistentes.
Diabetes mellitus por prdida de funcin leucocitara y glicosuna.
d. Prevalencia de las infecciones urinarias.

Como se indic anteriormente, la ocurrencia de las infecciones urinarias depende del
sexo y la edad del paciente de una manera tpica en todas las poblaciones de estudio, como se
muestra en la figura 1.
33
Bacteriolgico_________________________________
Figura 1. Prevalencia de la bacteriuria de acuerdo con la edad y el sexo.
Existen mltiples razones por las cuales las infecciones del tracto urinario se presenten
mucho ms frecuentemente en mujeres que en hombres, incluyendo:
Razones anatmicas. La uretra de la mujer es mucho ms corta en mujeres que en

hombres (~ 5 cm versus ~ 20 cm, respectivamente), adems de que desemboca cerca de la
vagina y del ano. El orificio uretral presenta una estrecha cercana anatmica con una
regin corporal relativamente hmeda por las secreciones y con una temperatura
ligeramente ms alta, lo cual promueve la multiplicacin de aquellas bacterias
provenientes del contenido intestinal. Asimismo, las relaciones sexuales provocan
traumatismo localizado y masajeo del tercio distal de la uretra, lo cual tambin promueve
la colonizacin y la ascensin bacteriana hacia las porciones proximales de la uretra. Por
otra parte, la ausencia de la prstata conduce a la obvia carencia de secreciones
prostticas conteniendo sustancias antibacterianas.
Razones fisiolgicas. Existen factores fisiolgicos por los cuales las infecciones del
tracto urinario son ms frecuentes en mujeres, incluyendo, por ejemplo, los cambios
hormonales que se presentan durante el embarazo, lo cual puede conducir a alteraciones
en la flora normal. Asimismo, durante el embarazo y despus del parto puede ocurrir
34
Bacteriolgico_________________________________
una disminucin del vaciamiento vesical debido a estiramiento de los tejidos. Conforme
mayor sea el nmero de hijos, mayor ser el riesgo a sufrir una infeccin del tracto
urinario. Por otra parte, la presencia de restos de sangre y de otras secreciones que durante
la menstruacin permanecen en la regin periuretral pueden promover la multiplicacin y
la colonizacin bacteriana de la uretra distal y proximal.
Razones conductuales o sociales. Aqu se incluyen los diferentes hbitos y

comportamientos de las mujeres:
Hbitos higinicos: se debe considerar la manera de limpiarse luego de orinar
y de defecar, lo cual puede conducir a la contaminacin con material fecal de
las porciones distales y proximales de la uretra, as como el uso de tampones o
toallas sanitarias y la frecuencia de su cambio.
Hbitos miccionales: el no orinar, sea por aguantar ganas, por rendimiento
laboral o por no tomar suficiente cantidad de lquidos, puede conducir a
vejigas retencionistas que presentan un mayor volumen total, con un menor

volumen de vaciamiento y un mayor volumen residual de orina, en la cual
puede ocurrir multiplicacin de las bacterias que all se encuentren.
Hbitos sexuales: la actividad sexual por s misma favorece el
establecimiento de infecciones en el tracto urinario por masajeo, compresin o
traumatismo de la uretra, as como otras prcticas asociadas a la actividad
sexual, incluyendo el uso de dispositivos intrauterinos, anticonceptivos orales,
sustancias espermaticidas y duchas vaginales.
3.1.4. Factores de virulencia bacterianos asociados a las infecciones urinarias.
Las bacterias causantes de infecciones urinarias generalmente provienen del tracto

intestinal donde forman parte de la flora normal. Las cepas uropatognicas se caracterizan
por poseer una serie de factores de virulencia que las distinguen de otras cepas bacterianas
intestinales no patgenas. Dentro de estas caractersticas se deben considerar las siguientes:
35
Bacteriolgico_________________________________
Motilidad bacteriana. Con notables excepciones como Staphylococcus saprophyticus,

especies de Klebsiella y Enterococcus, la gran mayora de las bacterias uropatgenas
tienen la capacidad de moverse ascendentemente por la uretra hacia la vejiga urinaria.
En efecto, las cepas uropatgenas de Escherichia coli y las especies de Proteus tienen
una alta capacidad de motilidad ascendente, en forma contracorriente a la orina, lo cual
facilita grandemente la colonizacin de la vejiga urinaria.
Produccin de adhesinas. Las cepas uropatgenas de Escherichia coli tienen la

capacidad de producir diferentes estructuras de adhesin denominadas adhesinas,
siendo las ms importantes las fimbrias tipo 1 y las fimbrias tipo P. Las fimbrias tipo 1
son producidas por un gran porcentaje de cepas de Escherichia coli y de otras especies
de la familia Enterobacteriaceae. Las fimbrias tipo 1 median la adhesin a residuos de
manosa localizados sobre la mucosa intestinal y sobre la mucosa vesical. Se asume que
las fimbrias tipo 1 son responsables de la colonizacin de la vejiga urinaria y permiten
el establecimiento de las infecciones de las vas urinarias bajas (cistitis). Las fimbrias
tipo P reconocen residuos de digalactsido (Gal-Gal) localizados en la superficie de la

pelvis renal y, por lo tanto, se presume que las fimbrias tipo P median la colonizacin
de dicho sitio anatmico facilitando el establecimiento de infecciones de las vas
urinarias altas (pielonefritis). Las fimbrias tipo P solamente se encuentran solamente en
ciertas cepas de Escherichia coli denominadas pielonefrognicas.
Produccin de ureasa. La produccin de una enzima con actividad urealtica es

frecuente
en
muchos
uropatgenos de
mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
origen
intestinal, incluyendo
Providencia stuartii y
Proteus
Staphylococcus
saprophyticus. La hidrlisis de urea incrementa la concentracin de amonio en la

orina con la subsecuente elevacin del pH urinario. El pH urinario elevado puede
llevar a una serie de efectos importantes incluyendo la formacin de clculos
debido a la precipitacin de sales de fosfato de magnesio y amonio. La formacin
de clculos puede provocar la obstruccin de las vas urinarias e interferir con la
miccin y favorece el establecimiento de las infecciones bacterianas. Adicionalmente,
la
36
Bacteriolgico_________________________________
alcalinizacin de la orina por la generacin de amonio favorece la multiplicacin y la

sobrevivencia bacteriana en el tracto urinario, probablemente porque:
Se logra un pH ms adecuado para el crecimiento bacteriano.
Se obtiene amonio a concentraciones elevadas como una fuente de
nitrgeno ms asimilable.
El amonio puede inactivar el cuarto componente del complemento y
prevenir as algunas funciones del sistema inmunolgico.
Produccin de hemolisinas.
La gran mayora de las especies bacterianas aisladas de
infecciones en el tracto urinario son hemolticas cuando se observa su morfologa

colonial sobre placas de agar sangre. El caso ms estudiado es el de la hemolisina de
Escherichia coli, una citolisina formadora de poros que tiene la capacidad de
interactuar y muchas veces lisar diferentes tipos de clulas del hospedero. La lisis de
los eritrocitos provoca la liberacin hemoglobina, la cual sirve como una fuente de
hierro, un elemento esencial para la multiplicacin bacteriana. Adicionalmente, la

interaccin de la hemolisina sobre clulas nucleadas puede alterar la fisiologa celular,
de manera que se inhiben muchas funciones de leucocitos polimorfonucleares y otras
clulas de respuesta inflamatoria. Tales efectos inhibitorios bloquean la actividad del
sistema inmunolgico y favorecen entonces la multiplicacin de las bacterias en el
tracto urinario. Por otra parte, la hemolisina de Escherichia coli puede tener un efecto
txico sobre las clulas uroepiteliales y del parnquima renal, provocando as un dao
directo adicional.
Otros casos menos estudiados incluyen las hemolisinas de Proteus mirabilis y Proteus
vulgaris, las cuales muestran una gran homologa con la hemolisina de Escherichia
coli, la hemolisina de Serratia marcescens y la toxina a de Staphylococcus aureus,
entre otras.
Produccin de endotoxinas. El lipopolisacrido (LPS), un componente estructural de

la membrana externa de las bacterias Gram-negativas, tiene un efecto txico directo
sobre clulas de respuesta inflamatoria como leucocitos polimorfonucleares, clulas
monocticas y linfocitos T y B, alterando la produccin de una serie de citoquinas
involucradas en la respuesta inmunolgica. El LPS es uno de los principales inductores
de fiebre en los individuos con infecciones bacterianas en las vas urinarias
37

Bacteriolgico_________________________________
superiores. Otros componentes estructurales bacterianos, como fragmentos de pared

celular y cidos teicoicos provenientes de bacterias Gram-positivas, tienen efectos muy
similares a los producidos por el LPS de bacterias Gram-negativas.
3.1.5. Manejo clnico de las infecciones urinarias.

Diagnstico de las infecciones del tracto urinario:
Diagnstico clnico:
Cistitis
Disuria
Frecuencia
Urgencia
Pielonefritis
Poco volumen de orina
Incontingencia
Dolor su suprapbico
Dolor localizado en los flancos, la

espalda o el abdomen
Fiebre
Malestar general
Sudoracin
Dolor de cabeza
Nuseas
Vmito
Postracin
Examen general de orina:
Prueba de deteccin de nitritos positiva.
Presencia de leucocitos.
38
Bacteriolgico_________________________________
Urocultivo:
Recuento del nmero de microorganismos presentes por militro de
muestra (UFC/ml).
Identificacin del/de los microorganismo(s) aislados.
Prueba de susceptibilidad a los antibiticos.
Pacientes asintomticos:
Bacteriuria (1O~ UFC/mI) por una misma especie bacteriana detectada
en dos urocultivos en un lapso de 7 a 15 das.
No se da tratamiento con antimicrobianos a los individuos, con
excepcin de pacientes inmunosupresos y mujeres embarazadas por el

riesgo de partos prematuros y mortinatos.
Pacientes sintomticos:
Pacientes con una primoinfeccin, definida como la primera
infeccin en la vida o un perodo superior a seis meses entre las
infecciones. Se da tratamiento de rutina.
Pacientes con una infeccin a repeticin, definida como dos o ms
infecciones en un perodo igual o inferior a seis meses entre las
infecciones. Se puede presentar una de dos condiciones:
Reinfecciones, las cuales ocurren por agentes bacterianos diferentes.

A estos pacientes se les da un tratamiento de rutina y un
tratamiento de profilaxis por un periodo mnimo de seis meses.
La mayora de los pacientes ( 80%) no presenta problemas de
fondo.
39
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
Aproximadamente un 20% de los pacientes tiene alteraciones

funcionales o anatmicas y usualmente son mujeres mayores de 45
aos o pacientes diabticos.
Recurrencias (recadas), las cuales ocurren por el mismo agente
bacteriano.
A estos pacientes se les da un tratamiento de rutina y un tratamiento
de profilaxis por un perodo mnimo de seis meses.
La mayora de los pacientes ( 80%) presenta algn problema de
fondo y requieren de estudios adicionales.
Las patologas ms frecuentemente encontradas en estos pacientes

incluyen la presencia de clculos y de reflujo vesicoureteral.
Aproximadamente un 20% de los pacientes no presentan problemas
de fondo.
3.2. Muestras de orina para cultivo.
Es importante considerar los siguientes aspectos sobre las muestras de orina
recolectadas para su cultivo en el laboratorio clnico:
Aunque la orina es normalmente estril o contiene un pequeo nmero de

microorganismos, la contaminacin de una muestra de orina por microorganismos
normalmente presentes en la uretra o en reas periuretrales debe ser siempre
considerada durante el procesamiento cuando la muestra es recolectada por miccin.
La proliferacin de dichos contaminantes en una muestra recolectada y transportada
inapropiadamente puede causar resultados errneos o difciles de interpretar.
Para muestras de orina recolectadas por miccin se debe realizar una cuantificacin
del nmero de microorganismos presentes por volumen de muestra mediante recuento
en medios slidos, determinando el nmero de unidades formadoras de colonias
(UFC) por mililitro de muestra. Esta metodologa se puede aplicar a muestras de orina
recolectadas
40
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
por cateterizacin, pero no se debe aplicar a aquellas muestras de orina recolectadas por
puncin suprapbica por cuanto se evita la contaminacin uretral o periuretral.
En pacientes sintomticos (dolor al orinar, urgencia, frecuencia) usualmente una nica

muestra es usualmente suficiente y adecuada para el diagnstico, siempre y cuando el
paciente no haya sido sometido an a tratamientos con antimicrobianos.
En pacientes asintomticos (bacteriuria asintomtica) se pueden necesitar hasta dos o tres
muestras recolectadas en tres das consecutivos para poder hacer el diagnstico de
laboratorio.
En casos de que se sospeche de tuberculosis renal, se deben procesar tres muestras
recolectas en tres das consecutivos. Las muestras de orina deben provenir de la primera
miccin de la maana para asegurar un mejor diagnstico.
La solicitud de anlisis que acompaa la muestra clnica debe indicar si el paciente es

sintomtico o asintomtico, y no debe indicar simplemente infeccin urinaria o
sepsis urinaria.
La orina puede ser un buen medio de cultivo para los diferentes microorganismos, tanto
los causantes de infecciones como los contaminantes provenientes de la uretra o de la
regin periuretral. Por lo tanto, las muestras de orina deben ser refrigeradas a 4C hasta
por 24 horas si no van a ser procesadas inmediatamente en el laboratorio.
3.2.1. Recoleccin de muestras de orina.
a. Recoleccin de muestras de orino por miccin (orina con tcnica orina a medio
chorro , orina de segundo chorro).
Se recomienda recolectar la primera orina de la maana siempre que sea posible,

por cuanto proporciona recuentos bacterianos ms altos luego de que las bacterias
han sido incubadas en la vejiga durante toda la noche.
No se debe forzar la recoleccin de la orina, por cuanto la muestra se puede diluir

y se pueden obtener recuentos falsamente ms bajos que 105 UFC/m1.
41
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
Debido a que es el mismo paciente quien recolecta su propia muestra de orina por
miccin, es fundamental instruir al paciente adecuadamente para la recoleccin de
muestras de orina por miccin, particularmente con respecto a la limpieza de los rganos
genitales externos femeninos. La explicacin para los pacientes debe ser clara y puede ser
verbal y/o escrita. A continuacin se da un ejemplo de la instrucciones que se les puede
entregar a los pacientes:
INSTRUCCIONES PARA LA RECOLECCION DE MUESTRAS DE ORINA CON

TECNICA PARA CULTIVO PARA PACIENTES FEMENINAS
1. No recolecte la muestra de orina si usted est con la menstruacin (regla). De ser as,
recolecte la muestra siete das despus de que la menstruacin le comenz.
2. Una vez que usted se ha lavado bien sus manos y se ha colocado en una posicin
como la indicada en el dibujo adjunto, proceda de la siguiente manera:
a. Ponga gaza impregnada con jabn lquido en una de sus manos. En su casa
utilice un paito o trapo limpio enjabonado.
b. Con la otra mano separe sus labios y proceda a limpiarse la vulva con la gaza o
el paito, de arriba hacia abajo y adentro.
c. Proceda a orinar directamente en un frasco estril, mientras que con una de sus
manos mantiene los labios separados. Evite que el frasco toque los labios.
d. Tape y rotule el frasco con su nombre y lleve la muestra de orina lo ms pronto
posible a la recepcin del laboratorio.
42
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
INSTRUCCIONES PARA LA RECOLECCION DE MUESTRAS DE ORINA CON

TECNICA PARA CULTIVO PARA PACIENTES MASCULINOS
1. Retracte el prepucio (si al paciente no se le ha practicado la circuncisin).
2. Limpie el glande con agua y jabn. En su casa utilice un paito o trapo limpio
enjabonado. Enjuague con abundante agua.
3. Proceda a orinar descartando la primera porcin de la orina.
4. Sin detener la miccin recolecte la muestra de orina directamente en un frasco estril.
Evite tocar el frasco con el glande.
5. Tape y rotule el frasco con su nombre y lleve la muestra de orina lo ms pronto posible a
la recepcin del laboratorio. Si no es posible llevar la muestra de orina antes de dos
horas mantenga la muestra en refrigeracin a 4C.
Las muestras de orina deben ser siempre recolectadas en frascos estriles con tapa de
rosca, rotulados adecuadamente. Los recipientes conteniendo la muestra deben estar
acompaados de una solicitud de anlisis con la informacin completa cuando llegan a la
recepcin del laboratorio.
Se recomienda recolectar una muestra por da hasta un total de tres muestras en tres das
consecutivos en pacientes asintomticos.
b. Recoleccin de muestras de orina por puncin suprapbica.
La tcnica de recoleccin de muestras de orina por puncin (aspiracin) suprapbica evita

la contaminacin externa. Esta tcnica se recomienda para nios pequeos, para pacientes
con dao en la espina dorsal y para pacientes en los cuales la interpretacin del resultado
de una muestra de orina recolectada por miccin es difcil.
La recoleccin por puncin suprapbica es la tcnica de escogencia para el procesamiento

de muestras de orina por bacterias anaerobias, las cuales pueden causar infrecuentemente
infecciones de las vas urinarias.
La recoleccin por puncin suprapbica es una tcnica que puede ser realizada
nicamente por personal mdico. Para la recoleccin por puncin suprapbica se debe
inicialmente descontaminar y anestesiar la zona de la piel, para luego introducir una aguja
(22) en la vejiga llena en la lnea media entre la snfisis pbica y el ombligo,
43
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
aproximadamente 2 cm por encima de la snfisis pbica. Se debe recolectar unos 20 ml de

muestra de orina, la cual se transfiere a un recipiente estril adecuado.
___________________________________________________________________________
Figura 2. Recoleccin de una muestra de orina por puncin suprapbica.
La muestra de orina recolectada por puncin suprapbica debe ser procesada como se
indica en 6.5., solamente que no es necesario realizar el recuento de microorganismos, ya
que se evita la contaminacin externa y, por lo tanto, cualquier nmero de
microorganismos se considera significativo.
c. Recoleccin de muestras de orina por cateterizacin.
La muestra de escogencia es la orina recolectada del tubo del catter a travs del puerto
de recoleccin. Para la recoleccin, se debe limpiar el puerto de recoleccin con un
algodn impregnado con etanol al 70%, insertar posteriormente una aguja (21) en el
puerto y recolectar la orina con la jeringa. La muestra se transfiere luego a un recipiente
estril apropiado.
44
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
La orina recolectada de las bolsas as como las puntas de catter Foley son inapropiadas
para el cultivo microbiolgico.
Durante la recoleccin de la muestra no se debe desconectar el tubo del catter de la bolsa

de recoleccin de orina.
d. Recomendaciones adicionales para la recoleccin de muestras de orina.
No se deben aceptar las siguientes muestras para urocultivo:

Puntas de catter Foley.
Muestras de orina recolectadas por miccin para examen general de orina, las
cuales, generalmente, no se recolectan con la tcnica indicada anteriormente ni
son transportadas apropiadamente.
Sedimento urinario obtenido de una muestra de orina enviada al laboratorio
para examen general de orina.
Muestras de orina de 24 horas.
Muestras de orina recolectadas por miccin o por cateterizacin para bacterias
anaerobias.
Es importante que en la solicitud de anlisis que acompaa la muestra clnica se

especifique el mtodo por el cual la muestra fue recolectada.
3.2.2. Transporte de las maestras de orina.
Todas las muestras de orina, independientemente de la tcnica de recoleccin, deben ser

transportadas lo ms pronto posible al laboratorio clnico. El tiempo mximo permisible
para el transporte a temperatura ambiente de una muestra de orina es de dos horas.
Las muestras de orina pueden ser almacenadas a 4C hasta por un periodo de 24 horas,
aunque se recomienda que sean procesada antes de 8 horas, siempre que sea posible.
45
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
3.3. Pruebas de tamizaje.

Se han diseado diversos mtodos rpidos de tamizaje, automatizados y no
automatizados, para determinar si la muestra de orina contiene bacterias yio leucocitos en
cantidades significativas. Las pruebas de tamizaje pueden ser necesarias en laboratorios
clnicos en los cuales el nmero de muestras enviadas para urocultivo es muy alto y se
requiere algn elemento para discriminar las muestras que pueden dar un cultivo positivo de
las que no. Algunas de estas pruebas disponibles se presentan a continuacin:

___________________________________________________________________________
Mtodo
Principio
Tiempo de
deteccin
___________________________________________________________________________
Tiras con enzimas
Glucosa oxidasa
Las bacterias metabolizan la glucosa a cido glucmco y
2 min
disminuyen su nivel en oruna.
Nitrato reductasa
La mayora de los bacilos Gram-negativos, as como algunas 2 min
especies de cocos Gram-positivos, reducen los nitratos a
nitritos.
Esterasa
Los leucocitos polmiorfonucleares tienen una enzima con
2 min
actividad esterasa.
Filtracin colorlmtrica
FiltraCheck-UTITM1 Las bacterias y los leucocitos polimorfonucleares son
retenidos en un filtro y son detectados mediante tincin con
safranina O.
TM2
Bac-T-Screen
Igual que FiltraCheck- UTITM, pero requiere de
instrumentacin para realizar la lectura.
2 min
2 min
Bioluminiscencia
UTIscreenTM3
El ATP bacteriano es cuantificado con una reaccin

lO-45 min
enzimtica de bioluminiscencia con luciferina y luciferasa.
Requiere de instrumentacin para realizar la lectura.
___________________________________________________________________________
1. Meridian Diagnostics, Cincinnati, Ohio
2. BioMriux Vitek, Inc., Hazelwood, Missouri
3. Los Alamos Diagnostic, Los Alamos, Nuevo Mxico
Algunos de los mtodos de tamizaje, especialmente las tiras con enzimas, tienen baja
sensibilidad y se recomienda su utilizacin conjuntamente con otros mtodos de
tamizaje.
46
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
Se pueden presentar resultados falsos positivos por sustancias interferentes presentes en la

orina, orina diluida, pH bajo, interpretacin subjetiva y por dejar las muestras de orina a
4C.
3.4. Mtodos microscpicos.
Se han descrito varios mtodos microscpicos que pueden ser tiles en el

diagnstico de las infecciones del tracto urinario, particularmente cuando existe la presencia
de bacteriuria superior a i05 UFC/ml.
3.4.1. Deteccin de bacteriuria.

a. Tincin de Gram.
1. Colocar 10 l de la muestra de orina, bien mezclada pero sin centrifugar, sobre un
portaobjetos.
2. Permitir secar al aire sin esparcir sobre la superficie del portaobjetos.
3. Fijar la lmina al calor.
4. Teir por Gram.
5. Determinar y reportar el nmero de microorganismos por campo de inmersin.
6. La presencia de uno o ms microorganismos por campo de inmersin correlaciona con un
recuento de colonias de 105 UFC/ml.
7. La presencia de abundantes clulas escamosas y diferentes morfotipos microbianos son
indicativos de que la muestra ha sido probablemente contaminada durante la recoleccin.
En este caso, se debe solicitar una segunda muestra.
b. Tincin con naranja de acridina.

1. Preparar un frotis como se indic para la tincin de Gram.
47
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
2. Realizar una tincin con naranja de acridina.

3. Determinar el nmero de microorganismos por campo de
400 utilizando un
microscopio de fluorescencia. En caso de una morfologa dudosa, se puede examinar el

frotis con una magnificacin de 1000.
4. La presencia de uno o ms microorganismos por campo de inmersin correlaciona con un

recuento de colonias de 105 UFC/ml.
3.4.2. Deteccin de piuria.

a. Anlisis del sedimento urinario.
El anlisis de sedimento urinario por la presencia de leucocitos polimorfonucleares
es vlido siempre y cuando el procedimiento se haya estandarizado con respecto al volumen
de orina centrifugada, la velocidad y el tiempo de centrifugacin y el volumen en el cual se
resuspende el sedimento.
3.5. Cultivo de muestras de orina.

Como se indic anteriormente, cuando las muestras de orina son recolectadas por
miccin puede ocurrir la contaminacin de la muestra con bacterias habitantes de la uretra o
de la regin periuretral. Para descartar el aislamiento y la identificacin de una bacteria
contaminante como agente causal de una infeccin urinaria, se recomienda realizar un
recuento del nmero de unidades formadoras de colonia (UFC) por mililitro (ml) de muestra
de orina recolectada por miccin. Este criterio puede ser aplicado tambin a las muestras de
orina recolectadas por cateterizacin pero, sin embargo, no se aplica cuando la muestra ha
sido recolectada por puncin suprapbica, por cuanto se evita la contaminacin uretral o
periuretral.
Durante mucho tiempo se ha aceptado el criterio que si una persona sufre de una
infeccin urinaria o una bacteriuria asintomtica tendr un recuento de 105 UFC/ml de un
48
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
solo morfotipo colonial, dado que la mayora de las infecciones urinarias son causadas por un
solo tipo de microorganismo, mientras que una persona sin infeccin urinaria tendr un
recuento de 102 UFC/ml de dos o ms morfotipos bacterianos. Sin embargo, como se
discute ms adelante, si una persona con sintomatologa urinaria tiene un recuento de <10 5
UFC/ml, el microorganismo aislado puede tener importancia clnica y no puede ser
simplemente descartado por haber resultado de un recuento ms bajo.
3.5.1. Procedimiento.
a. Recuento por dilucin en tubo.
1. Aadir 0.1 ml de la muestra de orina (bien mezclada y sin centrifugar) a 9.9 ml de
solucin salina estril (10-2).
2. Mezclar bien y transferir 0.1 ml de esta dilucin a cada una de las placas con medio (l0-3).
3. Distribuir bien el inculo sobre la superficie del agar utilizando un asa estril o una
esptula de Drigalski.
4. Incubar las placas de los medios inoculados a 35 a 37C por 18-24 horas. Las placas de
agar sangre deben ser incubadas en jarra con candela.
5. Luego del periodo de incubacin determinar el nmero de colonias en la superficie y el
nmero de UFC/ml multiplicando el nmero de colonias por el factor de dilucin (l03).
b. Recuento por inoculacin directa con asa calibrada.
1. Introducir verticalmente un asa calibrada de 0.01 ml (10 l) o de 0.001 ml (1 l) estril

justamente por debajo de la superficie de la muestra de orina (bien mezclada y sin
centrifugar).
2. Inocular por estra sobre toda la superficie del medio de cultivo.
49
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
3. Sin flamear nuevamente el asa, repetir el procedimiento para el segundo medio de cultivo
a utilizar.
4. Incubar las placas de los medios inoculados a 35 a 37C por 18-24 horas. Las placas de
agar sangre deben ser incubadas en jarra con candela.
5. Luego del perodo de incubacin determinar el nmero de colonias en la superficie del
medio de cultivo y el nmero de UFC/ml multiplicando el nmero de colonias por el
factor de dilucin (102 para un inculo de 0.01 ml [una colonia representa 100 UFC/ml],
103 para un inculo de 0,001 ml [una colonia representa 1,000 UFC/ml]).
c. Recomendaciones para la inoculacin e incubacin de las placas.
Se recomienda utilizar para cada una de las muestras de orina una placa de agar sangre y
una placa de agar MacConkey. El agar MacConkey puede ser alternativamente sustituido
por agar Eosina-Azul de Metileno).
No se deben sembrar medias placas No se deben inocular dos o ms muestras en una

misma placa por el riesgo de provocar una contaminacin cruzada de las muestras,
particularmente por el fenmeno de swarming provocado por especies de Proteus.
La superficie del medio de cultivo debe estar libre de humedad evidente, por lo que se
recomienda incubar los medios a 35 a 37C por 1-2 horas antes de ser inoculados.
La incubacin de las placas a 35 a 37C en condiciones se realiza en condiciones

anaerbicas solamente cuando la muestra ha sido recolectada por puncin suprapbica.
3.5.2. Examen de los medios de cultivo.

1. Examinar las placas que han sido incubadas a 35 a 37C por 18-24 horas.
2. Si no se observa crecimiento y la muestra ha sido recolectada por miccin o por
cateterizacin, reportar:
No se observa crecimiento > 103 UFC/ml, si se inocularon las placas por

dilucin en tubo (10 -3) o con asa calibrada de 1 l.
50
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
.
No se observa crecimiento > 102 UFC/ml, si se inocularon las placas con asa
calibrada de 10 l.
3. Si no se observa crecimiento y la muestra fue recolectada por puncin suprapbica,
incubar las placas por 18-24 horas adicionales.
4. Si se observan colonias muy pequeas o diminutas, incubar las placas por 18-24 horas
adicionales.
5. Si no se observa crecimiento y este resultado no correlaciona con lo observado en la
tincin de Gram de la muestra o con la condicin clnica del paciente, incubar las placas
por 18-24 horas adicionales.
6. Sin tampoco se observa crecimiento luego de una incubacin de 48 horas y este resultado
no correlaciona con lo observado en la tincin de Gram de la muestra o con la condicin
clnica del paciente, solicitar una muestra de orina recolectada por puncin suprapbica
para hacer un cultivo para bacterias anaerobias.
7. Si se observa crecimiento, examine los cultivos por nmero de colonias (UFC/ml) y por
los diferentes morfotipos coloniales.
8. Realizar cuantificaciones adicionales segn la condicin clnica del paciente, como se
muestra a continuacin:
Tipo de infeccin
Pielonefritis
Cistitis
Prostatitis
Uretritis
Sintomatologa
Agentes
Recuento
significativo
Fiebre, dolor en flancos,
Bacilos Gram-negativos
105
escalofros, nuseas,
Staphylococcus aureus
105
cilindro leucocitarios
105
Asintomtica o disuria y
Escherichia colz y otros bacilos
105
frecuencia
Gram-negativos
Dolor
dorsal,
fiebre, Bacilos Gram-negativos
escalofros
Disuria y frecuencia
Escherichia coli
Staphylococcus saprophyticus
3.5.3. Interpretacin de los resultados.

1. El criterio de un recuento de 105 UFC/ml se puede aplicar a la mayora de las muestras
de orina recolectadas por miccin y enviadas para cultivo.
51
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
2. En el caso de recuentos inferiores a 105 UFC/ml se puede aplicar la siguiente gua de

nalisis de los resultados:
Recuento
105
105
105
104
104
10
10
10
10
Condicin
Tipo de muestra
Orina por miccin
Orina por miccin
Sintomatologa positiva
Organismos
Cultivo puro
Dos morfotipos coloniales
Procedimiento a seguir
Identificacin y PSA
Identificacin y PSA
Ms de dos morfotipos Posible contaminacin

coloniales
Reportar posible
contaminacin y solicitar
nueva muestra
Orina
por
cateterizacin Dos morfotipos coloniales Identificacin y PSA
Sintomatologa positiva
Ms de dos morfotipos Posible contaminacin
coloniales
Reportar posible
contaminacin y solicitar
nueva muestra
Orina por cateterizacin
Cultivo puro
Identificacin y PSA
Hombre sintomtico
Cultivo puro
Identificacin y PSA
Puncin suprapbica
Cualquier
nmero
de Identificacin y PSA
morfotipos
Cultivo puro de bacilo Identificacin y PSA
Mujer sintomtica
Gram-negativo
3.6. Referencias
Albers, A. C., R. D. Fletcher. 1983. Accuracy of calibrated-loop transfer. J. Clin. Microbiol.

18:40-42.
Kass, E. H. 1956. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans. Assoc. Am. Phys.
69:56-63.
Koneman, E. W., 5. D. Allen, W. M. Janda, P. C. Schreckenberger, W. C. Winn. 1997.
Diagnostic Microbiology, 5~ edition. Lippincott. Philadelphia.
Miller, y. L., J. B. Kaper, D. A. Portnoy, R. R. Isberg (editors). Molecular Genetics of
Bactenal Pathogenesis. American Society for Microbiology Press. Washington, D. C.
Pezzlo, M. 1995. Urine culture procedure, section 1.17 In H. D. Isenberg (editor), Clinical
Microbiology Procedures handbook, Vol. 1. American Society for Mcrobiology Press.
Washington, D. C.
52
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
4. Procesamiento de coprocultivos.
4.1. Introduccin
4.1.1. El tracto gastrointestinal y la flora normal.
El tracto gastrointestinal contiene una flora normal bacteriana muy amplia y diversa.
Aun cuando la acidez del estmago previene la colonizacin, muchas especies pueden
sobrevivir al pasaje por el estmago y se convierten en flora residente del tracto
gastrointestinal bajo. Normalmente el intestino delgado contiene una flora escasa
(estreptococos, lactobacilos y levaduras, de 101 a 103 /ml), pero conforme se alcanza el leon
distal, los recuentos se aproximan a 106 - 107 /ml, y se encuentran enterobacterias y
Bacteroides spp. Los bebs son colonizados en las primeras horas de nacido por bacterias de
la flora normal epitelial, particularmente estafilococos, corinebacterias, bifidobacterias,
clostridios, lactobacilos y estreptococos. Con el tiempo, el contenido de la flora intestinal
cambia. La flora normal del intestino grueso del adulto comprende principalmente especies
anaerobias, como Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus, Bifidobacterium y
Eubacterium. La razn de especies anaerobias a aerobias, que incluyen enterobacterias,
enterococos y otros estreptococos, es de 1000:1. El 80% del peso seco de heces de un adulto
normal consiste en bacterias, las cuales son principalmente anaerobias (10
11-12
/g) y aerobias
(E. coli, 108/g, Proteus, Klebsiella, enterococos y otras especies, 105-7/g). Despus de una
terapia antimicrobiana, el
intestino grueso puede ser colonizado por patgenos
nosocomales, tales como Staphylococcu s aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida

albicans,
53
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
y bacilos Gram-negativos resistentes, lo cual influencia la flora de cualquier infeccin

intraabdominal subsecuente.
4.1.2. Patogenia de la infeccin gastrointestinal.

Los agentes etiolgicos de infecciones del tracto gastrointestinal pueden causar
enfermedad por cuatro mecanismos bsicos:
1. Produccin de toxinas que afectan la secrecin de fluidos, funcin celular, o funcin
neurolgica. El cuadro 4.1 resume los principales agentes bacterianos involucrados en la
produccin de toxinas que actan sobre el tejido intestinal.
Las neurotoxinas usualmente se ingieren como toxinas preformadas que actan sobre el
sistema nervioso autnomo (enterotoxina b, toxina emtica) o en las uniones
neuromusculares (toxina botulnica). Las enterotoxinas, por su parte, poseen un efecto
directo sobre la mucosa intestinal que estimula en forma potente la secrecin de fluidos.
Estas actan principalmente sobre el yeyuno y el leon proximal, donde se lleva a cabo la
mayor parte del transporte de fluidos. Finalmente, las citotoxinas actan destruyendo la
estructura de las clulas intestinales individuales. Cuando estas clulas son destruidas, se
desprenden de la superficie de la mucosa, dejndola desprotegida y con las funciones de
absorcin o secrecin daadas. Adems, la destruccin epitelial despierta una fuerte
respuesta inflamatoria que acenta el dao tisular (disentera).
54
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
Cuadro 4.1 Enfermedades entricas asociadas con toxinas.

Organismo productor
Neurotoxinas
Clostridium botulinum
Staphylococcus aureus (enterotoxina b)
Bacillus cereus (toxina emtica)
Enterotoxinas secretoras
Vibrio cholerae
E. coli ET (LT, Sta y STb)
Clostridium perfringes (A)
Salmonella
Campylobacter spp.
Shiguella dysenteriae
Citotoxinas
Escherichia coli EH (SLTI y SLTII)
Clostridium diffcile (A y B)
Aeromonas hydrophila
Clostridium perfringes (A)
Campylobacter jejuni
Shiguella
Helicobacter pylori
Vibrio parahemolyticus
S. aureus
Fuente
Efecto
Alimentos enlatados, miel,

Parlisis flccida
Vegetales y frutas
Carne, lcteos, repostera, jamn,
Vmito y diarrea.
Ensaladas con huevo.
Arroz, carne, pollo, vegetales y Vmito y diarrea.
postres.
Mariscos, agua
Carnes, agua
Carnes, salsas, aderezos, comida
mexicana
Carnes, huevos
Pollo, carnes
Ensalada de papa, huevo, vegetales.
Alteracin
metablica
celular
Vmito y diarrea
Carne
Carne
Mariscos
Carnes, salsas, aderezos, comida
mexicana
Pollo, carnes
Ensaladas de papa, huevo, vegetales
?
Mariscos, agua salada
Carne, lcteos, repostera, jamn,
ensaladas de huevo
Destruccin celular
Inflamacin
Disentera
Vmito y diarrea
Diarrea
Diarrea
Diarrea
Diarrea con sangre y moco

Disentera
Dao a mucosa gstrica
Diarrea con sangre y moco
Diarrea
II. Crecimiento dentro o cerca de clulas de la mucosa intestinal, causando disfuncin. La

mayora de los virus actan de esta manera, principalmente en el intestino delgado, y los
sndromes diarreicos no siempre estn asociados con la presencia de sangre o leucocitos.
Ejemplos de virus que causan cuadros diarreicos son hepatitis A, B y C, rotavirus,
agentes Norwalk y adenovirus.
55
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
III.
Clnicas
para
Diagnstico
Invasin del epitelio mucoso, causando destruccin y ocasionalmente invasin y

diseminacin sistmica por el torrente sanguneo. Ciertos parsitos, como Entamoeba
histolytica y Balantidium coli invaden el epitelio del colon y causan disentera. Otros
parsitos adquiridos por ingestin, como Trichinella y Schistosoma, pueden causar
diarrea sanguinolenta transitoria por su paso por la mucosa hacia otros sitios del
organismo.
Las bacterias que invaden las clulas epiteliales tambin producen sntomas
disenteriformes. Los agentes ms comunes son Shigella y E. coli enteroinvasiva. Las
bacterias penetran la capa superficial de la mucosa, y rara vez alcanzan el torrente
circulatorio. Otras bacterias no solo invaden la mucosa sino que penetran los vasos
sanguneos de la submucosa y se diseminan sistmicamente. Salmonella typhi y S.
cholerasuis son agentes etiolgicos de fiebre entrica, cuadros sistmicos caracterizados
por fiebre, cefalea, vmitos y constipacin. La invasividad contribuye a la patognesis de
la enfermedad causada por otros serotipos de Salmonella spp., Yersinia enterocolitica,
Vibrio parahemolyticus, Campylobacter jejuni, C. fetus, Plesiomonas shigelloides,
Edwardsiella tarda y, posiblemente, Clostridium difficile.
IV. Adhesin a mucosa intestinal, alterando las funciones normales de absorcin y secrecin.
La capacidad adherente de Vibrio cholerae as como de varias cepas de E. coli ha sido
extensamente estudiada, y se han descrito factores de colonizacin antignicos (CFA),
expresados en adhesinas tipo fimbrias o fibrillas. La adhesin le permite a las bacterias
colonizar y secretar sus toxinas cerca de las clulas epiteliales. Por otra parte, los cuadros
diarreicos producidos por Giardia, Cryptosporidium, Isospora y Microsporidium se

asocian en parte a su capacidad de adherirse al epitelio intestinal.
56
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
El mbito completo de factores de virulencia involucrados en la produccin de diarrea

est representado en los distintos tipos de E. coli, los cuales estn resumidos en el cuadro 4.2.
Esta bacteria puede producir una o varias enterotoxinas, ser invasiva, producir colitis
hemorrgica o ser adherente/agregativa, dependiendo de genes transmisibles presentes en
plsmidos y bacterifagos.
Cuadro 4.2. Mecanismos patognicos de E. coli causante de diarrea.

Tipo
I.E.Coli enterotoxignica (ECET)
Mecanismo
Adhesin va CFA
Modelo/diagnstico
Hemaglutinacin
Codificado
Plsmido
E. coli toxina lbil ECLT
Toxina similar a clera
E. coli toxina estable a (ECSTa)

E. coli toxina estable b (ECSTb)
Guanilato ciclasa
Secrecin de bicarbonato
Asas intestinales conejo

Inmunoensayo clulas Y1
Ratones lactantes
Asas intestinales cerdo
Plsmido
Plsmido
II. E. Coli
(ECEH)
enterohemorrgica Toxinas similares a Siga

(Verotoxina) ( SLT1 y 2)
III. E. Coli enteroinvasiva (ECEI)
Invasin local de mucosa
IV. E. Coli enteropatgena (ECEP)

Localmente adherente (AL)
Adhesiva y despegable
Adhesin focal
Adhesin y
dersprendimiento del
epitelio
V. E. Coli enteroagregativa Adherencia agregativa a
(ECEAg)
Hep-2
EAST-1, EALT
VI. E. Coli difusamente adherente Adherencia difusa
(ECDA)
Sntomas
Diarrea acuosa profusa
Citotoxicidad en HeLa
Bacterifago Diarrea acuosa,

sanguinolenta sin leucocitos;
fiebre leve; dolor abdominal.
Test de Sereny
Plsmido
Disentera: fiebre y colitis.
Diarrea con sangre, moco y
muchos leucocitos.
Fiebre, vmito, malestar, en
nios. Diarrea con moco
Adherencia localizada en Plsmido
Hep-2
Tincin con actina
Cromosoma
fluorescente
(eaeA,
intimina)
Adherencia en parches a
Plsmido
Diarrea acuosa, vmito y
Hep-2
deshidratacin.
Adherencia difusa a Hep-2
Cromosoma
Diarrea acuosa, vmito y

deshidratacin.
57
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
.
4.1.3. Principios del procesamiento de muestras.
Las enfermedades diarreicas son una causa mucho mayor de morbilidad y mortalidad
que las enfermedades ms comunes de la sociedad industrializada (cardiopatas, cncer y
accidentes cerebrovasculares), siendo los lactantes y nios pequeos los ms afectados, en
especial con malas medidas sanitarias y una alimentacin deficiente. La diarrea infecciosa
aguda es causada por un nmero de agentes diferentes: bacterias, virus y protozoarios. El
laboratorio clnico rutinariamente busca las bacterias que ms comnmente causan diarreas,
sin embargo, se requiere la colaboracin del mdico para asegurar la bsqueda precisa de un
agente particular. Por consiguiente, se debe obtener una historia clnica completa, que incluya
los sntomas del paciente, hora de iniciacin, edad, historia de viajes, consumo de alimentos y
tratamiento con antimicrobianos.
Cada microorganismo posee mecanismos patognicos nicos que causan una serie de
sntomas, los cuales pueden ser clasificados inicialmente como se muestra en el cuadro
4.3. Sin embargo, debe tenerse siempre presente que los microorganismos no se adhieren
estrictamente a estas categoras.
Cuadro 4.3. Sintomatologa asociada con los mecanismos de la enfermedad diarreica
Parmetro
Consistencia de las heces
Volumen de las heces
Vmito
Fiebre
Deshidratacin
Tiempo de inicio
Produccin de toxina
acuosa
voluminosa
si
no
si
pocas hrs 2 das
Invasin de tejido
suaves (semilquida o pastosa)
pequeo
no
si
ligera
1-3 das
PMNs en las heces

Sangre en las heces
Moco en las heces
Sitio de infeccin primaria
no
no
no
intestino delgado
si
si
si
intestino grueso
58
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
4.2. Seleccin, recoleccin y transporte de muestras.

4.2.1. Muestras aceptables.
Los principales criterios de aceptacin de muestras para cultivo incluyen:
Hisopos rectales de nios o adultos con diarrea aguda
Muestras no contaminadas con orina
Seleccionar las porciones que contengan pus, sangre o moco.
Heces formadas en estudios epidemiolgicos.
Recibir 2 o 3 muestras de das separados incrementa la probabilidad de aislar el
patgeno
Muestras frescas de 1-2 horas, o preservadas de acuerdo con el punto 4.2.4.
4.2.2. Muestras inaceptables.

Las muestras que no deben aceptarse, se rigen por los siguientes criterios:
Muestras de ms de 2 horas no preservadas
Hisopos rectales secos
Varias muestras en un mismo da
Muestras sin datos del paciente, hora y procedencia.
4.2.3. Recoleccin de la muestra.

Para la recoleccin de las muestras se deben de seguir las siguientes recomendaciones:
Frascos plsticos con tapa de rosca de cierre hermtico.

Hisopos en tubos con tapa.
59
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
4.2.4. Preservacin y transporte.

Las muestras fecales que no se pueden inocular directamente en los medios de cultivo se
pueden preservar a 4 - 6C en:
Buffer salino de glicerol (partes iguales de buffer salino de fosfatos 0.033 M pH 7.0
y glicerol) recomendado para Salmonella sp. y Shigella sp., pero no para
Campylobacter sp. y Vibrio sp., a menos que sea enriquecido con CaC12 (100 mg/l).
Medio de transporte Cary-Blair, apropiado para Vibrio spp. y Campylobacter spp,
pero no es tan efectivo para recuperar Shigella sp. y es inapropiado para Clostridium
difficile. Algunos autores recomiendan reducir el contenido de agar de 0.5% a 0.16%
para el mantenimiento de Campylobacter spp.
Otro tipo de muestras se puede preservar y transportar de la siguiente manera:
Muestras para estudio por C. difficile se deben congelar a -200C hasta su

procesamiento.
Hisopados rectales pueden transportarse alternativamente en un caldo Gram
negativo(GN).
Contenidos de duodeno, colostomas o ileostomas se transportan en viales.
Biopsias rectales se transportan en contenedores estriles con agua destilada, no

sumergir en formalina.
60
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
4.3. Materiales
4.3.1. Medios de enriquecimiento.
Los medios de enriquecimiento se utilizan para aumentar la probabilidad de
crecimiento de ciertas especies bacterianas mientras se inhiben microorganismos no
deseados. Son particularmente tiles en la recuperacin de Salmonella de heces de portadores
y de pacientes con infecciones leves por Shigella, donde los nmeros pueden ser tan bajos
como 200 bacterias/g de heces. El principio de trabajo de los medios de enriquecimiento es el
mantenimiento en fase log de E. coli y otros comensales fecales debido a los inhibidores
qumicos del caldo (desoxicolato, selenito, tiosulfato). Salmonella y Shigella son menos
inhibidas y entran en fase log ms rpidamente, lo que aumenta su nmero. No obstante, con
el tiempo la inhibicin de coliformes disminuye, por lo que se recomienda subcultivar dentro
de las 8 h de inoculado el caldo para evitar sobrecrecimiento.
Caldo Gram-negativo (GN): contiene desoxicolato de sodio, citrato, manitol. Medio

poco selectivo, apropiado para Shigella spp. y Salmonella spp.
Caldo selenito F: contiene selenito de sodio. Medio altamente selectivo para
Salmonella spp.
Caldo tetrationato: contiene tiosulfato de sodio, sales biliares y carbonato de calcio.

Debe agregarse 0.1 ml/tubo de solucin yodo-yoduro antes de inocular la muestra.
Medio altamente selectivo para Salmonella spp.
Agua peptonada alcalina (pH 8.6): apropiado para Vibrio cholerae.
61
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
4.3.2. Medios de inoculacin primaria.

El microbilogo debera examinar los especmenes de heces por Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Aeromonas y Plesiomonas spp., y por predominio evidente de
Staphylococcus aureus, levaduras y Pseudomonas spp. Debido al riesgo potencial del clera,
debe incluirse el protocolo de aislamiento para Vibrio cholerae en casos sospechosos y en las
regiones de mayor incidencia. Cada laboratorio debe evaluar la historia del paciente, la
poblacin, la localizacin geogrfica y el tamao del hospital para determinar los medios
selectivos de rutina y de aislamiento especial. El cuadro 4.4 resume los principales medios
selectivos de inoculacin primaria para coprocultivos.
Cuadro 4.4. Medios de cultivo primarios para coprocultivos e interpretacin del crecimiento.
Medio
Aislamiento esperado
Morfologa colonial
Diferencial
MacConkey
Eosina- Azul de metileno(Levine)
Moderadamente selectivos
Hektoen
Xilosa- lisina-desoxicolato(XLD)
Salmonella- Shigella (SS)
Altamente selectivos
Verde brillante (VB)
Bismuto sulfito (BS)
Gram- negativos entricos

Gram- negativos entricos
Incoloras o rosadas
Incoloras o ligeramente prpura
Salmonella Shigella
Azul o verde, con o sin centro negro
Patgenos entricos
Salmonella- Shiguella
Rojas con o sin centro negro.

Incolora con o sin centro negro
Salmonella
Salmonella
Rojas o rosadas
Negras, con o sin zonas cafnegruscas, o verdes, con o sin brillo
metlico alrededor
Otros
Agar sangre (AS)
TCBS
AS- Ampicilina
Agar- Campy
Predominio de Staphylococcus,
levaduras y Pseudomonas
Vibrio sp.
Aeromonas sp.
Campylobacter sp.
Segn especie.
Amarillas o verdes
Hemolticas
Convexas a mucoides, color gris a
rosado
62
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
4.4. Procedimientos.
4.4.1. Exmen directo.
Un examen al fresco de una muestra de heces sin teir es til para detectar parsitos y,
con experiencia, las formas curvas y con movilidad en dardo de Campylobacter y Vibrio
cholerae a partir de heces frescas. Estos ltimos se pueden observar mejor en microscopios
de campo oscuro o contraste de fases.
4.4.1.1. Examen a fresco con azul de metileno.

Seleccionar una porcin de material fecal de un rea con sangre y moco y mezclar con
una gota del colorante de azul de metileno de Loeffler (azul de metileno al 0.3% en
etanol al 30%) por 2-3 minutos observar en alto poder seco. El predominio de
polimorfonucleares indica la presencia de un posible patgeno invasivo, mientras que
el predominio de monocitos se asocia con infecciones por Salmonella typhi.
4.4.1.2. Tincin de Gram.

Preparar un frotis delgado del material fecal y realizar una tincin de Gram. Observar
predominio de polimorfonucleares, levaduras, cocos Gram -positivos o bacilos
Gram-negativos, lo cual
puede sugerir una infeccin por Candida, S. aureus o
Pseudomonas, respectivamente.
El predominio de bacilos Gram-positivos largos,
rectos y con paredes paralelas puede sugerir sobrecrecimiento de Clostridium difficile,

aun cuando no es una prueba totalmente confiable de la infeccin. La tincin de
Gram modificada con fucsina bsica al 0.1% permite la observacin de bacilos
Gram-negativos delgados, en forma de coma, ese (S ) o en alas de gaviota, sugestivos
63
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
de infeccin por Campylobacter spp. Adems, puede usarse una tincin de Giemsa para
buscar protozoarios relacionados con cuadros diarreicos.
4.4.2. Cultivo primario de rutina.

4.4.2.1. Aislamiento de Salmonella sp. y Shigella sp.
Las muestras que se reciben para la deteccin de stos patgenos deben cultivarse en
un medio de enriquecimiento, un medio de soporte, un medio levemente selectivodiferencial, y un medio moderadamente selectivo. El uso de un medio altamente selectivo no
se justifica para uso de rutina, con excepcin de la investigacin de un brote. Los medios ms
comnmente recomendados, de acuerdo con las posibilidades del laboratorio, son los
siguientes:
Medio de soporte: agar sangre (agar tripticasa-soya con 5% de sangre).
Medio diferencial: agar MacConkey o agar eosina-azul de metileno de Levine.
Moderadamente selectivo: agar Hektoen, agar xilosa-lisina-desoxicolato (XLD), agar
Salmonella-Shigella (SS).
Altamente selectivo: agar verde brillante y agar bismuto sulfito.
Con el fin de aumentar la probabilidad de aislar alguno de estos agentes se pueden

utilizar los siguientes caldos:
Caldo GN: la muestra se inocula en el caldo, se incuba a 35C estrictamente por 4 a 6
horas y se subcultiva a medios diferenciales y selectivos.
Caldo Selenito F y caldo tetrationato: la muestra se inocula en el caldo, se incuba a

35C por 12 horas y se subcultiva a medios diferenciales y selectivos.
64
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
Las placas se inoculan directamente con una asada de la muestra de heces, con el
hisopo rectal o del medio de transporte, o a partir de los caldos de enriquecimiento, se rayan
con asa y se incuban a 35C por 18-24 h. Las colonias que se deben buscan son lactosa
negativa con o sin H2S (ver cuadro 4.3.1), las cuales se inoculan por picadura y/o rayado a
TSI y urea (puede inocularse adems LIA y SIM). De acuerdo con la reaccin bioqumica,
que se muestra en el cuadro 4.5., se procede a la identificacin bioqumica completa y
serolgica.
Cuadro 4.5. Diferenciacin de posibles patgenos entricos.
TSI
LIA
Urea
Procedimiento
Patgeno
K/A H2S+
K/K H2S+
Completar identificacin bioqumica b Salmonella spp.

K/K
Completar identificacin bioqumica

Salmonella spp.
K/A G H2S+
K/K H2S+

Salmonella spp, Edwarsiella
spp.
K/A G
K/K

Salmonella spp.
K/K H2S+

Salmonella spp.
K/K
Indol-, completar identificacin

Salmonella spp.
Indol+, descartar
K/A
Completar identificacin bioqumica. Salmonella paratyphi A,

Shigella flexneri 6
K/A
K/K H2S+
Completar identificacin bioqumica y Salmonella typhi

Serologa.
K/K
Indol+ y oxidasa+, completar ident.

Aeromonas spp.,
Plesiomonas spp., Vibrio spp.
indol-, completar identificacin
S. typhi
Completar identificacin bioqumica y Shigella spp.
K/A
Serologa.
Oxidasa-, completar identificacin Yersinia spp.

Yersinia spp.
Oxidasa-, completar identificacin
Yersinia spp.
Oxidasa+, completar identificacin Vibrio spp, Aeromonas spp.
Oxidasa+, completar identificacin y Vibro cholerae
K/K
serologa
Abreviaciones: K, alcalino; A, acido; G, gas; -, negativo; +, positivo; H2S, sulfuro de hidrgeno.
Mtodo de identificacin usado en el laboratorio, manual, miniaturizado o automatizado.
A/A
a.
b.
+
+
K/A
La identificacin bioqumica completa puede realizarse mediante mtodos

manuales tradicionales de tubos con medios de diferenciacin, mtodos miniaturizados
(API20E, R/B Enteric, Enterotube-II, Minitek), o automatizados (Biolog, Vitek, Pasco,
Microscan Walkaway).
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Bacteriolgico_________________________________
La clasificacin taxonmica de Salmonella incluye 6 subgrupos:

Subgrupo 1: incluye la mayora de serotipos, S. typhi, S. cholerasuis, S. paratyphi,
S. gallinarum, S. pullorum.
Subgrupo 2: S. salame
Subgrupo 3a: S. arizonae
Subgrupo 3b: S. diarizonae
Subgrupo 4: S. houtenae
Subgrupo 5: S. bongori
Subgrupo 6: S. cholerasuis subsp. indica
La identificacin serolgica de los aislamientos, se basa en la reaccin de

suspensiones de colonias sospechosas con antisueros especficos contra los antgenos
somticos (O). En Salmonella se considera una nica especie con cinco serogrupos
reconocidos y ms de 2,200 serotipos. En el cuadro 4.6 se muestran los principales

serogrupos asociados con sndromes clnicos.
66
Bacteriolgico_________________________________
Cuadro 4.6. Clasificacin serolgica y sndromes de Salmonella en humanos.

Serotipo
S. paratyphi
S. paratyphi
S. typhimurium
S. paralyphi
S. cholera.suis
S. newport
S. typhi
S. enteritidis
S. Dubln
S. arizona
Serogrupo O
A
B
B
C1
C1
C
D
D
D
No agrupable
Vi
+
+
-
Sndrome
Fiebre entrica
Fiebre entrica
Gastroenteritis
Fiebre entrica
Bacteremia
Gastroenteritis
Fiebre entrica
Gastroenteritis
Bacteremia
Gastroenteritis
El gnero Shigella se puede clasificar en cuatro serogrupos O, los cuales corresponden a

especies:
Serogrupo A: S. dysenteriae
Serogrupo B: S. flexneri
Serogrupo C: S. Boydii
Serogrupo D: S. sonnei
La clasificacin del CDC combina S. dysenteriae, S. flexneri, y S. boydii (grupos A, B
y C) como Shigella-serogrupos A, B, C, dada su similaridad bioqumica. La actividad de

ornitina descarboxilasa y -galactosidasa hacen a la mayora de cepas de S. sonnei
bioqumicamente diferentes.
4.4.2.2. Aislamiento de Campylobacter sp.

El aislamiento de Campylobacter recae sobre la selectividad del medio, la cual
depende de los agentes antimicrobianos en el medio, el ambiente microaerofilico (5% O2,
10% CO2 y 85% N2) y la temperatura de incubacin a 42C, los cuales suprimen el
crecimiento de la mayora de bacterias comensales. En muchos laboratorios se tiene como
67
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
prctica comn examinar la muestra al fresco o teida para detectar la presencia de bacilos
tpicos y abundantes leucocitos. Las muestras negativas por leucocitos no son procesadas por
Campylobacter, ya que la probabilidad de aislar esta bacteria en cantidades significativas es
muy baja, y el costo de los medios y los requisitos de cultivo son muy altos.
La muestra debe cultivarse en alguno de los medios comerciales recomendados:
Agar Blaser (Campy-AS)
Agar Skirrow
Agar Butzler
Agar Preston
La atmsfera microaerofilica se puede generar utilizando una jarra y un sobre para
anaerobiosis, por evacuacin y reemplazo de mezcla de gases o por medio de Bio-Bags con
generadores de gas. Debe hacerse una revisin de las placas a las 24, 48 y hasta 72 horas
buscando las colonias sospechosas. Las colonias son pequeas, convexas, translcidas,
grisceas y asemejan una gota de agua.

La identificacin presuntiva de las colonias incluye una tincin de Gram modificado
con fucsina bsica al 0.1% y la observacin de las formas de S o en alas de gaviota. La
prueba de oxidasa debe ser positiva y se puede observar la movilidad en dardo
resuspendiendo el microorganismo en un caldo Mueller-Hinton y observando a 40X entre
porta y cubreobjetos. Las principales pruebas bioqumicas de diferenciacin se muestran en
el cuadro 4.7
68
Bacteriolgico_________________________________
Cuadro 4.7. Diferenciacin de especies termofilicas de Campylobacter sp.

Organismo
C. fetus subsp. Fetus
C. hydrointestinalis
C. jejuni
C. coli
C. laridis
C. upsaliensis
Catalasa a
Hipurato
+
+
+
+
+
-
+
-
Susceptibilidad b
Acido Nalidxico
Cefalotina
R
S
R
S
S
R
S
R
R
R
S
S
H2S en TSI
+
-
4.4.2.3. Aislamiento de Aeromonas spp.

Aeromonas spp. causa una diarrea acuosa que se ha asociado con ingestin de agua
no potable. Debe descartarse Aeromonas spp. si la historia del paciente o los sntomas
sugieren una fuente de infeccin de este tipo. Aeromonas spp. crece en los medios de rutina,
pero existe un medio selectivo apropiado para su deteccin.
Las muestras se cultivan en:
Agar sangre con 10 xg de ampicilina /ml(AS-AMP).
MAC o EMB
Las placas se incuban a 35C por 24 horas en aerobiosis. Investigar las placas por
colonias con o sin hemlisis beta que no sean Pseudomonas y realizar prueba de oxidasa, la
cual debe ser positiva. En el medio MAC o EMB se obtienen colonias lactosa negativa.
4.4.2.4. Aislamiento de Plesiomonas shigelloides.

Plesiomonas spp. se ha implicado como agente de gastroenteritis en pacientes que
toman aguas no tratadas y comen mariscos crudos (especialmente ostras y otros bivalvos).
Plesiomonas crece en algunos medios diferenciales de rutina, como MAC o HE, sin
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Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
embargo, se puede utilizar un medio selectivo especfico para detectar este microorganismo.
Los medios de cultivo utilizados para las muestras de heces son:
Medio selectivo: agar inositol-blis-verde brillante. Colonias blanco-rosadas
MAC, IlE o XLD: colonias lactosa negativas, positivas a la prueba de oxidasa.
AS para evaluar colonias oxidasa positiva diferentes de Pseudomonas.
4.4.3. Cultivo primario de patgenos especiales.

4.4.3.1. Aislamiento de Vibrio sp.
Las muestras sospechosas por Vibrio cholerae se cultivan en agar TCBS y agar
sangre, los cuales se incuban a 35C por 24 horas. Para el enriquecimiento se utiliza el agua
peptonada alcalina, la cual se debe incubar de 5 a 8 horas a 35C para luego subcultivar a
agar TCBS y agar sangre. Las colonias sospechosas son aquellas que presentan una
coloracin amarilla en el agar TCBS y una hemlisis beta en el agar sangre (cuadro 4.5). En
el agar TCBS algunos coliformes, como Proteus sp. y enterococos pueden crecer. Con
respecto a la manipulacin, identificacin presuntiva, transporte y reporte preliminar
deben seguirse los lineamientos dados por el Centro Nacional de Referencia de Clera, del
INCIENSA.
A las colonias sospechosas se les practica:
Tincin de Gram, observando los bacilos caractersticos en forma de coma.
Prueba de oxidasa del agar sangre, la cual debe ser positiva.
70
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
Prueba de hilo mucoide: suspender colonias (obtenidas de un medio no inhibitorio) en

una gota de solucin acuosa de desoxicolato de sodio al 0,5%. Si el resultado es
positivo, las clulas bacterianas se lisan por efecto del desoxicolato, el ADN liberado
ocasionar que la mezcla se haga viscosa. Al retirar lentamente de la suspensin el
asa, se forma un hilo mucoide. La mayor parte de Vibrio spp. son positivos, en
tanto que las cepas de Aeromonas sp. suelen ser negativas.
Identificacin serolgica: el uso de antisueros es uno de los mtodos ms rpidos y
especficos para la identificacin de Vibrio cholerae O1 y O139. Las cepas no O1
tambin causan enfermedad, pero las cepas O1 estn relacionadas con epidemias.
Perfil completo de reacciones bioqumicas, en forma manual o automatizada.
4.4.3.2. Aislamiento de Yersinia sp.

Son bacilos Gram-negativos miembros de Enterobacteriaceae que no fermentan
lactosa, crecen mejor a 25C y son mviles a esta misma temperatura y no a 37C. El
procesamiento incluye los siguientes medios:
Medio selectivo: agar cefsulodin-irgasan-novobiocin (CIN), en el cual Yersinia
produce colonias rojo oscuro con bordes transparentes.
Enriquecimiento en fro: inocular la muestra en buffer salino de fosfato (pH 7,6) de 4 a
5C por 3 semanas y subcultivar a intervalos de una semana en MAC.
Agar HE: produce colonias amarillas pequeas.
71
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
4.4.3.3. Aislamiento de E. coli enterohemorrgica serotipo O157:H7.

En el mbito de laboratorio es muy dificil diferenciar las variantes de Escherichia
coli, con excepcin de la mayora de cepas de E. coli enterohemorrgica O157:H7 (ECEH).
Se utiliza como medio diferencial el MAC-sorbitol, en el cual esta bacteria es incapaz de
hidrolizar sorbitol y produce colonias incoloras, sorbitol-negativo. No obstante, es importante
indicar que existen otras bacterias entricas sorbitol negativo por lo que la presencia de
colonias negativas al sorbitol no es diagnstica de ECEH. Para la identificacin definitiva se
toman de 5 a 10 colonias y se realiza la serologa con los antisueros especficos, as como la
deteccin de Verotoxina en ensayos con cultivo celular.
Por consiguiente, el clnico debe basarse en los sntomas y la historia clnica para
solicitar un estudio por un serotipo especfico de E. coli, y someter toda muestra de heces con
sangre a anlisis por ECEH.
4.4.3.4. Otros agentes de enfermedad del tracto gastrointestinal.

Clostridum dfficile. Debe inocularse un medio selectivo (cicloserina-cefoxitinafructosa-yema de huevo) y realizarse un ensayo para detectar las toxinas, por medio
de aglutinacin en ltex o inmunoensayo enzimtico.
Bacillus cereus, Clostridium perfringens y S. aureus. Las heces de pacientes con

intoxicacin alimentaria, as como las muestras de alimentos, cultivos de personas
que manipulan alimentos y cualquier otro material potencialmente infeccioso, deben
remitirse a un centro de referencia para su aislamiento e identificacin.
E. coli enteropatognica, enteroinvasiva, enterotoxignica o enteroadherente. No se

disponen de medios selectivos especficos. Se pueden seleccionar cinco
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Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
colonias de los medios convencionales, aislarlas y remitirlas a un laboratorio de

referencia para su identificacin.
4.5. Reporte de resultados

4.5.1. Cultivos negativos.
Reportar No se aisl Salmonella, Shigella, Campylobacter, etc., mencionando
todos los microorganismos utilizados en el tamizaje.
No reportar No patgenos entricos, porque es muy ambiguo y puede conducir a
equivocaciones.
4.5.2. Cultivos Positivos.
Si hay sobrecrecimiento de S. aureus, P. aeruginosa o Candida spp., reportar

predominancia o cultivo puro de (gnero y especie si es posible)
Reportes presuntivos de Salmonella y Shigella: de acuerdo con el resultado de las

pruebas bioqumicas preliminares y la reaccin serolgica (por ej., aglutinacin
positiva en un serogrupo), puede reportarse de la siguiente manera:
73
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Resultado
Salmonella sp. que aglutina en un grupo
especfico
Salmonella typhi
Salmonella sp. que no aglutina en ningn
grupo
Shigella, grupo A
Shigella, grupo B
Shigella, grupo C
Shigella, grupo D
Clnicas
para
Diagnstico
Reportar
Salmonella grupo X. Confirmacin pendiente.
Salmonella typhi. Confirmacin pendiente.
Organismo identificado bioqumicamente
como Salmonella. Confirmacin pendiente.
Shigella dysenteriae.Confirmacin pendiente.
Shigella flexneri. Confirmacin pendiente.
Shigella boydii. Confirmacin pendiente.
Shigella sonnei.
Repones finales: basados en los resultados finales provenientes del laboratorio de
referencia despus de la identificacin serolgica completa.

Reportar cualquier aislamiento de Campylobacter spp.
Reportar Aeromonas sp. o grupo A. hydrophila. No se recomienda la identificacin de
rutina de los aislamientos de Aeromonas hasta especies, ya que los sistemas
disponibles pueden presentar dificultades al determinar las especies.
Reportar cualquier aislamiento de Plesiomonas shigelloides de heces.
Reportar cualquier aislamiento de Vibrio spp. y de Yersinia spp. En el caso de Vibrio
debe notificarse inmediatamente al Centro de Referencia.
Reportar la presencia o ausencia de toxinas A y B (citotoxina) de C. difficile, de
acuerdo con los resultados del inmunoensayo utilizado. El aislamiento por s solo no
es significativo dado que es parte de la flora normal
Reportar Cultivo negativo por E. coli O157:H7. o por el serotipo investigado.
74
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
La notificacin inmediata al mdico depende de la poltica del laboratorio, la

organizacin y el sistema de comunicacin (por ej., Computarizado). Los
aislamientos de V. cholerae o S. typhi requieren notificacin personal inmediata.
Notificacin al epidemilogo hospitalario y al sistema de salud pblica: enfermedades
de reporte obligatorio
El aislamiento de Campylobacter spp., E. coli patognica, Salmonella spp., Shigella
spp., Vibrio spp. o Yersinia spp. debe reportarse al epidemilogo o comit de
epidemiologa del hospital, as como a las autoridades responsables de salud pblica,
para que se tomen las medidas higinicas preventivas correspondientes.
4.6. Referencias.
1. Baron, E. J., L. R. Peterson, and S. M. Finegold. Bailey & Scotts Diagnostic
Microbiology, Ninth Edition. 1994. Mosby: St Louis. MO.
2. Grasmick, A. Processing and Interpretation of Bacterial Fecal Cultures, Section 1.10. En:
Isenberg, H. D. Clinical Microbiology Procedures Handbook.Vol. 1. 1992. American
Society for Microbiology: Washington, D.C.
3. Koneman, E. W., 5. D. Allen, W. M. Janda, P. C. Scbreckenberger, and W. C. Winn.
Diagnostic Microbiology, Fifth Edition. 1997. Lippincott: Philadelphia.
4. Murray, P. R. (Ed.). Manual of Clinical Microbiology, Sixth Edition. 1995. American
Society for Microbiology: Washington,D.C.
75
Bacteriolgico_________________________________
5. Procesamiento de hemocultivos.
5.1. Introduccin.
La bacteremia, situacin en la cual se encuentran bacterias circulando en la sangre,
puede ser indicativo de la presencia de un foco infeccioso, tal como infeccin intravascular,
neumona o un absceso de hgado, o puede representar la liberacin transitoria de bacterias en
el torrente sanguneo. La septicemia o sepsis es indicativo de un proceso en el que las

bacterias se multiplican a una tasa que excede la capacidad del sistema reticuloendotelial de
removerlas, y cuya presencia en la circulacin est asociado a dao al hospedero.
Las bacterias entran al torrente sanguneo desde focos extravasculares, va vasos
linfticos. La bacteremia puede ser transitoria, intermitente o continua, reflejando los
mecanismos de entrada a la circulacin. La bacteremia transitoria puede ocurrir cuando los
microorganismos, a menudo de la flora normal, son introducidos a la sangre como
consecuencia de procedimientos relativamente simples (cepillado de dientes, abrasiones
gingivales, manipulacin). La bacteremia intermitente ocurre por liberacin peridica de
sitios de infeccin, tales como abscesos extravasculares, cavidades empimicas, o infecciones
difusas (celulitis, peritonitis, artritis sptica). La bacteremia
continua
usualmente
se
produce en casos donde los organismos tienen acceso directo al torrente circulatorio,
tales como endocarditis, fistulas arteriovenosas, catteres intraarteriales o cnulas
permanentes. Los sitios de entrada ms comunes para la septicemia son tracto genitourinario
(25%),
tracto respiratorio (20%) y abscesos (10%), mientras que en un 35% de los
casos no se conoce con exactitud la fuente de la bacteremia. Los bacilos Gram 76

Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
negativos, en particular los miembros de la familia Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella,

Enterobacter y Serratia) y Pseudomonas aeruginosa estn presentes en ms del 50% de las
bacteremias. Estos microorganismos son capaces de colonizar rpida y eficazmente la piel y
tracto gastrointestinal de pacientes hospitalizados, lo cual, sumado a su resistencia
relativamente alta a los antimicrobianos, se convierten en un factor de riesgo importante.
Varios mecanismos juegan un papel en la remocin de microorganismos de la
circulacin. En hospederos sanos e inmunocompetentes, un influjo sbito de bacterias
usualmente es aclarado de la sangre en 30 a 45 minutos. El hgado y el bazo actan como

rganos de eliminacin primarios, y los neutrfilos intravasculares como filtros secundarios.
Las bacterias encapsuladas son ms difciles de eliminar, pero la presencia de anticuerpos
especficos promueve el aclaramiento. Pacientes con enfermedades debilitantes o
inmunodeficientes estn a un alto riesgo porque las bacterias pueden permanecer por horas
antes de ser eliminadas.
La sepsis bacteriana constituye una de las ms serias enfermedades infecciosas. No es
una enfermedad de reporte obligatorio, y es posible que muchas muertes debidas a sepsis
sean atribuidas a enfermedades subyacentes. Los signos y sntomas pueden incluir fiebre o
hipotermia, hiperventilacin y alcalosis respiratoria subsecuente, lesiones en piel y
alteraciones en el estado mental. Las manifestaciones ms serias incluyen hipotensin o
choque, coagulacin intravascular diseminada y falla orgnica mltiple. La sepsis es un
proceso progresivo, asociado con el dao orgnico, para lo cual se han propuesto nuevos
trminos y definiciones, resumidos en el cuadro 5.1.
77
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
Cuadro 5.1. Definiciones en la sepsis por Gram-negativos.

Trmino
Definicin
Infeccin
Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta
inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasin de
tejidos normalmente estriles del hospedero.
Bacteremia
Presencia de bacterias viables en sangre.
SRIS
Respuesta inflamatoria sistmica a una variedad de daos clnicos
severos.
Presentes dos o ms de las siguientes condiciones:
temperatura>38C o < 36C; ritmo cardaco, >90 latidos/min;
frecuencia respiratoria, > 20 respiraciones/min, o PaCO2, < 32 mm
Hg; recuento leucocitario, > 12000 clulas/ml, <4000 clulas/ml, o
10% formas inmaduras (bandas).

Respuesta sistmica a la infeccin. Presentes dos o ms de las
siguientes condiciones producto de la infeccin: temperatura,
>380C o <360C; ritmo cardaco, > 90 lat./min; frecuencia
respiratoria, >20 resp./min, o PaCO2, < 32 mm Hg; recuento
leucocitario, > 12000 clulas/ml, 2<4000 clulas/ml, o 10%
formas inmaduras (bandas).
Sndrome sptico (sepsis Sepsis asociada con disfuncin orgnica e hipoperfusin, dada por
severa)
hipoxemia, oliguria, acidosis lctica, o alteracin aguda del estado
mental.
Choque sptico
Sndrome sptico con hipotensin
Hipotensin
Disminucin sostenida de la presin sangunea sistlia a < 90
mm Hg o reduccin de> 40 mm Hg del nivel basal en ausencia de
otras causas de hipotensin.
Sndrome de dsfuncin Presencia de funcin orgnica alterada en un paciente sumamente
orgnica mltiple
enfermo cuya homeostasis no puede mantenerse sin intervencin
Sepsis
Los principales factores de riesgo en el choque sptico se incluyen en el cuadro 5.2.

Los fluidos intravenosos contaminados son otro factor de riesgo para el desarrollo de brotes
bactermicos en hospitales.
78
Procesamiento
de
Muestras
Clnicas
Bacteriolgico_________________________________
Cuadro 5.2. Factores de nesgo en sepsis
Terapia con antibiticos de amplio espectro
Tratamientos inmunosupresores:
Quimioterapia
Radioterapia
Agentes para reducir el rechazo de transplantes
Esteroides
Dispositivos o procedimientos invasivos Ciruga
Catteres vasculares y vesicales
Tubos de drenaje
Equipo de terapia por inhalacin
Heridas penetrantes
Quemaduras o traumas
para
Diagnstico
Obstruccin anatmica
Ulceracin intestinal
Edad: muy jvenes o muy viejos
Condiciones clnicas progresivas:
Cncer
Diabetes
SIDA
El choque es la complicacin ms grave de la septicemia. En el choque sptico la

presencia de productos bacterianos y los componentes defensivos del sistema inmune actan
en conjunto para provocar graves alteraciones en los principales sistemas fisiolgicos del
hospedero. Las bacterias Gram-negativas poseen en su pared celular el lipopolisacrido
(LPS), o endotoxina, el cual ejerce un efecto potente sobre varias funciones fisiolgicas. El
LPS puede ser liberado durante el ciclo normal de crecimiento bacteriano o despus de la
destruccin de las bacterias por las defensas del hospedero. La porcin lipdica del LPS, o
lpido A, es capaz de mediar una serie de reacciones sistmicas en las que participan
componentes celulares del sistema inmune, tales como monocitosmacrfagos y neutrfilos,
productores de citoquinas de accin inflamatoria, como factor de necrosis tumoral o
interleucina-1, y componentes humorales, como el sistema de complemento y algunos
factores de la coagulacin. De la misma manera, las bacterias Gram-positivas, carentes de
LPS, son capaces de iniciar sndromes similares, mediante la accin de toxinas de diverso
origen y mecanismo de accin, as como por la liberacin de componentes de pared celular,
79
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
entre los que se encuentran el peptidoglican y los cidos lipoteicoicos. La gravedad del
sndrome asociado a las bacteremias, indicado por su alta tasa de mortalidad, depende de las
condiciones concomitantes, como se muestra en el cuadro 5.3. La sepsis continua siendo una
emergencia mdica de difcil manejo clnico, el cual se esquematiza en el cuadro 5.4.
Cuadro 5.3. Tasas de mortalidad y factores de riesgo en sepsis

Condicin
Mortalidad (%)
RRM*
Edad
<20
13.8
1.00
>50
49.8
3.55
Microorganismo
P. aeruginosa
E. coli
K pneumoniae
S. aureus
Enterococos
27.7
35.5
48.0
32.7
45.5
6.84
3.36
4.52
3.08
4.28
Fuente de infeccin
SondaFoley
Herida quirrgica
Absceso
Infeccin respiratoria
37.8
42.9
51.2
52.3
3.38
3.88
4.65
4.73
Condicin predisponente
Trauma
27.3
1.30
Diabetes
30.0
1.43
Neoplasma
42.1
2.01
____________________________________________________
* RRM, riesgo relativo de muerte
Los microorganismos Gram-positivos ms comnmente aislados de sangre son los

estafilococos
coagulasa-negativa,
Staphylococcus
aureus,
Enterococcus
sp.,
microorganismos habitantes del ambiente hospitalario y colonizadores de piel, rea

orofarngea y tracto gastrointestinal de pacientes hospitalizados. Con el uso creciente de
catteres intravenosos, lneas intraarteriales y prtesis valvulares, microorganismos que
pertenecen a la flora normal de piel pueden ganar acceso a superficies intravasculares y
producen cuadros de endocarditis. Cuando esto ocurre, colonias enteras de bacterias
80
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
envueltas en fibrina (vegetaciones) se desarrollan en las vlvulas cardiacas, y se liberan en

forma continua al torrente circulatorio. Esto conlleva a fenmenos de diseminacin
metastsica con infeccin en mltiples rganos, embolias e infartos spticos y circulacin de
complejos inmunes. En este contexto son importantes causas de endocarditis en vlvulas
prostticas Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa-negativa, y S. aureus,
el cual tambin es comn en septicemias sin endocarditis.
Cuadro 5.4. Manejo clinico de la sepsis

Manejo temprano:
Antibioticoterapia: aminoglucsido +cefalosporina de espectro expandido
Manejo de fluidos y electrolitos: aminas simpaticomimticas (dopamina,
norepinefrina)
Esteroides: uso controversial
Inmunoterapia: en ensayos clnicos
Sueros policlonales anti-LPS: J5
Anticuerpos monoclonales: E5, HA-lA
Anticuerpos contra mediadores: TNF, IL- 1
Antagonistas y citoquinas: IL-lra, IL-10
Los causantes primarios de endocarditis infecciosa son los estreptococos viridans, que
incluyen varias especies. Estos organismos son habitantes normales de la cavidad oral o del
tracto gastrointestinal, y a menudo ganan acceso al torrente circulatorio a travs de gingivitis,
periodontitis, o manipulaciones dentales. Las vlvulas cardiacas, especialmente aquellas que
han sido previamente daadas, presentan superficies apropiadas para la adhesin de estas
bacterias. Las vegetaciones resultantes provocan la diseminacin hematgena de bacterias a
una tasa lenta pero constante. La identificacin bioqumica de los estreptococos podra tener
utilidad, ya que ciertas especies, como Streptococccus anginosus, se han asociado con una
mayor frecuencia a la formacin de abscesos metastsicos. S. sanguis y 5. mutans son los
agentes ms frecuentes de endocarditis estreptocccica. Otros microorganismos causantes de
endocarditis con bacteremia asociada estn incluidos en el cuadro 5.4.
81
Bacteriolgico_________________________________
Cuadro 5.4. Agentes etiolgicos de endocarditis infecciosa.

Alta frecuencia
Baja frecuencia
Cocos Gram-positivos
Bacilos Gram-positivos
Estreptococos
Bacillus cereus, B. Subtilis
-Estreptococos grupo viridans: S. mitis, S. sanguis, S.
Corynebacterium jeikeium
anginosus, S. mutans
Erysipelothrix rhusiopathiae
-Enterococos: E. faecalis, E. faecium, E. Duran,
Listeria monocytogenes
S. bovis
S. pneumoniae
-Estreptococos -hemolticos: S. pyogenes, S. agalactiae,
. Anaerobios
estreptococos grupos C, E y G
Peptococcus (coco Gram+)
-Estreptococos nutricionalmente deficientes
Clostridium perfringens (bacilo Gram+)
Estafilococos
Bacteroides spp. (bacilo Gram)
S. aureus
Fusobacterium necrophorum
S. epidermidis
Cocos Gram-negativos
Neisseria gonorrhoeae, N. Meningitidis
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Bacterias intracelulares
Bacilos Gram-negativos
Brucella spp.
Enterobacteriaceae: E. Coli, Klebsiella,
Legionella spp.
Enterobacter, Salmonella, Proteus, Serratia
Bartonella henselae, B. Quintana
Pseudomonas aeruginosa (drogadictos IV)
Coxiella burnetii
Burkholderia cepacia
Chlamydia trachomatis, C. Psittaci
Acinetobacter
Mycobacterium spp
Cocobacilos Gram-negativos
Grupo HACEK: Haemophilus spp.,
Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kingella kingae
La deteccin de Streptococcus bovis (un estreptococo del grupo D no enterococo)en

sangre, est significativamente asociado con el carcinoma de colon; adems, su identificacin
y diferenciacin de Enterococcus sp. es importante dada su susceptibilidad a la penicilina
G, mientras que
los cuadros
producidos por enterococos requieren
una
estrategia
teraputica mucho ms agresiva. La neumona neumocccica puede a su vez cursar con

bacteremia
en un 20 a 30% de los pacientes, y es ms confiable que el cultivo de
esputo para establecer el diagnstico. Los neumococos crecen muy bien en lo medios
bifsicos para hemocultivo. El pronstico de los pacientes con neumonia neumocccica
complicada con sepsis es mucho ms reservado. Las infecciones por especies de
Haemophilus representan otro tipo de situaciones clnicas que a menudo se acompaan de
complicaciones por sepsis. Los organismos
anaerbicos
tambin causan
septicemias.
Bacteroides fragilis es el anaerobio ms comnmente aislado a partir de sangre. Sin

embargo, Clostridium perfringens puede provocar una enfermedad fatal fulminante, por lo
82
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
cual debe ser identificado presuntivamente por medio de una tincin de Gram y la presencia
de hemlisis y gas en la botella de hemocultivo.

En resumen, la presencia de hemocultivos positivos identifica a una poblacin de
pacientes que est a un riesgo significativamente mayor de muerte. En algunos estudios, se
afirma que los pacientes con hemocultivos positivos tuvieron hasta 12 veces mas
posibilidades de morir durante la hospitalizacin que aquellos con hemocultivos negativos.
De este tipo de experiencias, se hace imperativo que el laboratorio realice correctamente los
hemocultivos y reporte resultados exactos tan pronto como sea posible. Los factores crticos
que deben ser establecidos por la direccin del laboratorio incluyen el tipo de recoleccin, el
nmero y la frecuencia de hemocultivos, el volumen de sangre a cultivar, la cantidad y
composicin del medio de cultivo, la frecuencia de subcultivos y la interpretacin y reporte
de los resultados.
5.2. Recoleccin de la muestra.

5.2.1. Antisepsis de la piel y venipuncin.
Las precauciones universales requieren que los flebotomistas usen guantes durante el
procedimiento.
5.2.1.1. Seleccin del sitio de puncin.
a) Se debe seleccionar un sitio diferente de puncin en cada toma de muestra.
b) Evitar sangrar de va intravenosa o catter arterial a menos que halla una sospecha de
sepsis por catter.
5.2.1.2. Venipuncin.
a) Limpiar el rea de puncin con alcohol 70% (isopropilo o etlico).
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Procesamiento
de
Muestras
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Clnicas
para
Diagnstico
b) Empezando en el centro del sitio, limpiar concntricamente con tintura de yodo 1 a 2%

por 30 seg.
c) Dejar secar. No tocar el rea antes de sangrar.
d) Desinfectar la tapa de las botellas con alcohol o yodo y dejar secar.
e) Insertar la aguja en la vena una sola vez y obtener la sangre. No cambiar la aguja antes de
inyectar la sangre en la botella. Utilizar una nueva aguja si se falla la vena.
f) Inocular el medio de cultivo con anticoagulante.
g) Agregar suficiente volumen de sangre para obtener una razn de 1:10 de sangre a medio
de cultivo.
h) Mezclar bien la sangre para evitar coagulacin.
i) Despus de sangrar limpiar el rea con alcohol de 70% para remover el exceso de yodo lo
que podra causar irritacin en algunos pacientes.
5.2.2. Volumen de muestra.
La cantidad de sangre es crtica porque la concentracin de las bacterias en la sangre

usualmente es baja, especialmente si el paciente est bajo tratamiento antimicrobiano. En
infantes y nios la concentracin de microorganismos durante la bacteremia es ms alta que
en adultos, por consiguiente, se requiere menos cantidad sangre para el cultivo.
5.2.2.1. Volumen recomendado
a. Nios: 1 a 5 ml de sangre por venipuncin

b. Adultos: 10 a 30 ml de sangre por venipuncin
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5.2.2.2. Recoleccin del volumen de sangre

Infantes y nios:
a) Obtener de 0.5 a 3 ml por botella de cultivo, dependiendo de la edad del paciente.
Adultos:
a)
obtener 10-20 ml por puncin
b)
dividir en 2 botellas: ambas aerbicas, o bien, una aerbica y otra anaerbica.
El uso de la botella anaerbica es una prctica que se recomienda cuando hay sospecha
clnica de infeccin por anaerobios. Segn algunos autores, el uso de dos botellas aerbicas
mas el cultivo selectivo por anaerobios puede incrementar en un 6% el nmero de
aislamientos clnicamente importantes.
5.2.3. Nmero y el tiempo de la muestra de sangre.

5.2.3.1.En el caso de sepsis aguda, meningitis, osteomielitis, artritis, neumona aguda sin
tratamiento o pielonefritis.
a) Obtener 2 muestras de sangre de dos sitios diferentes antes de empezar el tratamiento.
2.3.2.
En sospecha de endocarditis y bacteremia continua de baja magnitud.
a) Aguda: extraer 3 muestras de 3 sitios diferentes durante las primeras 1 a 2 horas de

evaluacin y antes de iniciar tratamiento.
b) Subaguda: extraer 3 muestras en el da 1 (15 minutos o ms de diferencia). Si todos los
cultivos estn negativos en el da 2, obtener 3 muestras ms.
c) Pacientes con endocarditis bajo tratamiento antimicrobiano: extraer 2 muestras separadas
en cada da por 3 das sucesivos.
85
Bacteriolgico_________________________________
5.2.3.3. Pacientes con tratamiento antimicrobiano.

a) Extraer 6 muestras durante 48 horas.
b) Recolectar muestras inmediatamente antes de la siguiente dosis de antibitico.
5.2.3.4. Fiebre de origen oscuro: (abscesos ocultos, fiebre tifoidea, brucelosis).

a) Obtener 2 muestras separadas al inicio. Despus de 24 a 36 horas obtener 2 ms antes del
aumento en la temperatura corporal.
b) Los rendimientos positivos ms all de 4 hemocultivos son mnimos.
5.2.4. Materiales
5.2.4.1. Anticoagulante.
a) El medio debe contener 0.025 a 0.05% polianetolsulfonato de sodio (SPS).
b) El SPS es un anticoagulante que inhibe la actividad bactericida del suero contra muchas
bacterias y la fagocitosis, inactiva el complemento y neutraliza los lisosomas y los
antibiticos tipo aminoglucsidos.
c) Neisseria spp. puede ser inhibida por SPS. La adicin de gelatina a una concentracin de
1% puede contrarrestar el efecto inhibitorio, pero el SPS es capaz de inhibir otros
organismos (Gardnerella vaginalis, Streptobacillus moniliformis, Peptostreptococcus
anaerobius).
5.2.4.2. Sistemas manuales para aislamiento de bacterias aerbicas y anaerbicas facultativas.

a) Medios lquidos: infusin cerebro-corazn (ICC), Brucella, Columbia, peptona
suplementada, tripticasa-soya.
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de
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Clnicas
para
Diagnstico
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b) Medios Bifsicos:
Medio de Castaeda: fase lquida, caldo tripticasa-soya; fase slida, agar tripticasasoya.
Septi-Chek (Roche Diagnostics) con paletas recubiertas de agar.
Agar inclinado Becton Dickinson Vacutainer.
Ambos medios son comparables en diseo y recuperacin de microorganismos. Los
sistemas utilizan una botella con caldo tripticasa-soya, la cual est conectada a una segunda
cmara plstica que contiene una paleta con varias superficies recubiertas de medios con agar
rico o selectivo-diferenciales. El subcultivo inicial se hace a las 4 a 6 h de incubacin a
35Cpor inversin de la botella, de manera que el caldo inunde las superficies con agar, y se
continua la incubacin. La botella puede ser invertida regularmente para reinocular. El SeptiChek puede aumentar la recuperacin de Streptococcus pneumoniae, pero no la de
microorganismos anaerobios.
a) Sistemas de lisis y centrifugacin: Isolator (Wampole Laboratories).
El sistema Isolator es un tubo especial que contiene saponina, un qumico que lisa
tanto eritrocitos como leucocitos, propilenglicol para disminuir la formacin de espuma,
SPS como
anticoagulante
y EDTA
para quelar
iones de calcio y as inhibir
la
coagulacin y el complemento. La muestra de sangre (7.5 a 10 ml) se coloca en el tubo,

se mezcla por inversin y se centrfuga a 3000 r.p.m. por 15 min. para concentrar los
microorganismos con la ayuda de un fluoroqumico inerte (Fluorinert, 3M). Despus de la
centrifugacin, se aspira el sedimento y se inocula en los medios apropiados. Varios
estudios
han
demostrado el aumento en la recuperacin de ciertos microorganismos
(Legionella, Mycobacterium, hongos), pero las desventajas incluyen una mayor tasa de
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Procesamiento
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Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
contaminacin y la necesidad de manipular el sistema en una cmara de bioseguridad de flujo

laminar.
a) Medios especficos para anaerobios:

Tioglicolato
Tiol
Infusin cerebro-corazn anaerobio
b) Resinas para remocin de antibiticos: sistema ARD (Marion Laboratories).

El vial contiene una resina absorbente polimrica y una resina catinica para remover
hasta 100 g de antibitico. La sangre debe mezclarse por rotacin en el vial por 15 minutos,
centrifugar para remover las resinas, y luego inocular en los medios de eleccin. An cuando
los estudios no han demostrado mayores ventajas con este sistema, se han encontrado
aumentos en los porcentajes de recuperacin de microorganismos tales como enterobacterias,
S. pneumoniae, Enterococcus y estreptococos viridans. Una desventaja es la inhibicin de
ciertas especies fastidiosas de bacilos y cocos Gram-negativos.
5.2.4.3. Sistemas automatizados.

La introduccin al mercado de sistemas de hemocultivos de lectura continua, automatizados
y computarizados representa uno de los ms significativos avances en la microbiologa
clnica de los ltimos 5 a 10 aos. Los sistemas BacT/Alert (Organon Teknika), BACTEC
9240/9 120 y ESP (Difco), han sido aprobados por FDA para su uso en laboratorios clnicos
en Estados Unidos. El sistema Vital de BioMerieux no ha sido aprobado por FDA, pero se
est utilizando con xito en Europa.
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Clnicas
para
Diagnstico
Los principios del funcionamiento de estos sistemas, y sus ventajas y/o desventajas
comparativas con otros sistemas comerciales se resumen en el cuadro 5.5.
Cuadro 5.5. Sistemas de hemocultivos automatizados y computarizados.

Sistema
BacT/Alert (OrganonTeknika)
BACTEC 9240/9120 (Difco)
ESP (Difco)
Vital (bioMrieux Vitek)

O.A.S.I.S. (Unipath)
Principio
Sensor colorimtrico de CO2
Comentarios
Igual o ms sensibles que el
BACTEC radiomtrico y Isolator
Sensor fluorimtrico de CO2
Igual o ms sensibles que el
BACTEC radiomtrico y algunas
botellas BacT/Alert y Septi-Check
Monitoreo
manomtrico
de Ms rpido que Septi-Check y
produccin de CO2 y consumo de detecta mayor nmero de bacterias
H2 y 02
que BacT/Alert
Sensor fluorimtrico de CO2
No ha sido aprobado por FDA
Monitoreo
manomtrico
de Pendientes estudios comparativos
produccin de CO2
5.3. Control de calidad.
5.3.1. Medios.
Las botellas preparadas que se compran en el mercado no requieren control de calidad
en el laboratorio, sin embargo, el fabricante debe proveer los resultados de su control de
calidad.
5.3.2. Contaminacin.
a) Monitorear regularmente los resultados de los hemocultivos. Debe obtenerse menos del
3% de contaminacin.
b) Entrenar regularmente al personal que tiene que ver con la recoleccin y procesamiento
de las muestras si la contaminacin excede los rangos que se esperan para la institucin.
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Clnicas
para
Diagnstico
5.4. Procedimientos.
5.4.1. Consideraciones generales
Observar las precauciones universales al manejar muestras de sangre.
a) Usar guantes al manejar cualquier fluido corporal.
b) Si es posible hacer todo el procedimiento en cabinas de bioseguridad, o, en su defecto,
utilizar una pantalla transparente para manipular la muestra.
c) Descartar las jeringas, agujas y otros objetos punzantes contaminados en un recipiente
especial.
d) Nunca volver a tapar una aguja.
5.4.2. Sistemas manuales.

5.4.2. l. Medios convencionales.
a) Colectar sangre e inocular en medio lquido con anticoagulante.
b) Aadir sangre de manera que la dilucin quede 1:10 de sangre por medio.
c) Incubar a 35C por 7 das.
d) Optativamente, puede agitarse la botella en forma continua durante las primeras 24 horas.
e) Inspeccionar las botellas visualmente por lo menos una vez al da. En el cuadro 5.6 se
indican algunos signos de crecimiento microbiano en botellas de hemocultivo.
f) Hacer tincin de Gram y subcultivos de las botellas a las 6 , 18 horas y a las 48 horas y
un ltimo reporte a los 6 das, para confirmar un cultivo negativo.
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Procesamiento
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Clnicas
para
Diagnstico
Cuadro 5.6. Signos visibles de crecimiento en hemocultivos.

Observacin
Microorganismo asociado
Hemlisis
Cocos Gram-positivos, Listeria, clostridios, Bacillus
Turbidez
Bacilos Gram-negativos aerobios, estafilococos, Bacteroides
Gas
Bacilos Gram-negativos aerobios, anaerobios
Pelcula
Pseudomonas, Bacillus, levaduras
Cogulo
Colonias visibles
Estafilococos, estreptococos
5.4.2.2. Ventilacin de las botellas.

a) El propsito de ventilar las botellas es proporcionar una atmsfera que permita que se
recupere los aerbicos estrictos como Pseudomonas sp. y levaduras.
b) Se ventila solo una botella cuando se envan 2 frascos. Si se utilizan medios aerbico y
anaerbico se ventila solo el medio aerbico.
c) En una cmara de bioseguridad se inserta el dispositivo para ventilar (por ej., aguja con
tapn de algodn estril) y as se libera el vaco. Se retira y se descarta apropiadamente.
5.4.2.3. Medios para subcultivo.

a) Los subcultivos iniciales deben incluir agar chocolate, agar sangre, agar MacConkey (si
se observan bacterias Gram-negativas) y agar sangre suplementado para anaerobios
(optativo).
b) Remover aspticamente 2o3 gotas del medio bien mezclado y esparcir sobre las placas.
c) La incidencia de infecciones polimicrobianas varia de 3 a 20% en los hemocultivos
positivos. Por lo tanto, se deben inocular por rayado las placas para obtener colonias
aisladas.
d) Incubar las placas de agar chocolate en 5 a 10% de CO2 a 35C por 48 h.
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Procesamiento
de
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Clnicas
para
Diagnstico
5.4.3. Reporte de hemocultivos positivos.

5.4.3.1. Reporte verbal.
a) Telefonear inmediatamente despus de confirmar un cultivo positivo por Gram.
b) Indicar el nombre de la persona que llam, la fecha y hora de la llamada.
c) Proveer el mximo de informacin posible: nmero de muestras positivas, morfologa y
arreglo microscpico, cultivos positivos de otros sitios anatmicos. Un reporte de cocos
Gram-positivos en cadenas es ms til que uno de cocos Gram-positivos solamente. Un
reporte de E. coli a partir de un urocultivo y un bacilo Gram-negativo en el hemocultivo
pueden sugerirle al clnico la posible fuente de infeccin.
5.4.3.2. Reporte escrito.

a) Proveer una copia de todos los resultados preliminares (no crecimiento o positivos por
Gram).
b) Proveer una copia de los resultados finales.
c) Indicar la duracin de la incubacin en los reportes negativos: No crecimiento a los 7
das
d) Reportar identificacin y antibiograma de los cultivos positivos.
5.5. Procesamiento de hemocultivos con requerimientos especiales.

5.5.1. Brucelosis.
Brucella spp. son patgenos de clase III, por lo tanto las muestras deben manejarse en
una cmara de bioseguridad. En algunos casos, solamente los cultivos de mdula sea
resultan positivos.
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Procesamiento
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Clnicas
para
Diagnstico
a) Preferiblemente utilizar medios bifsicos o Isolator. Para medios lquidos, inocular

caldo tripticasa- soya o Brucella con 5 a 10% de CO2. Incubar a 37C.
b) Si se utilizan medios bifsicos, ventilar las botellas como se describio en 4.2.2.
c) Inspeccionar botellas cada 48 a 96 horas. Subcultivar botellas visualmente negativas y
hacer subcultivos cada semana por 4 semanas.
d) Los subcultivos deben hacerse a placas de agar sangre con base de caldo Brucella o
infusin cerebro-corazn, e incubar con 10% de CO 2 a 37C por un mnimo de 3
semanas.
5.5.2. Leptospirosis.
La leptospirosis puede diagnosticarse mediante el aislamiento de la espiroqueta de la
sangre durante los primeros 4 a 7 das de enfermedad. Los medios recomendados son el
medio Fletcher, Tween 80-albmina (TA-80), o el medio semislido Ellinghausen,
McCullogh, Jonson, Harris (EMHJ), a los cuales se agrega hasta 14% (vol/vol) de suero de
conejo.
a) Colocar 5 ml del medio de Fletcher y/o medio TA-80 en cada uno de 6 tubos.
b) A 2 tubos de cada medio, aadir una gota de sangre.
c) A 2 tubos de cada medio, aadir 2 gotas de sangre.
d) A 2 tubos de cada medio, aadir 1 gota de sangre que ha sido diluida 1:10 en una
solucin salina buferizada con fosfatos (PBS), pH 7.4.
e) Incubar tubos en la oscuridad a 28-30C por 6 semanas.
f) Con microscopio de campo oscuro examinar cultivos semanalmente removiendo 1
gota del medio por debajo de la superficie (1-3 cm).
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Bacteriolgico_________________________________
5.5.3. Infecciones por micobacterias.

Organismos del complejo M. tuberculosis y del complejo M avium-intracellulare a
menudo pueden ser aislados de sangre de pacientes con SIDA. Al tiempo que la infeccin es
diagnosticada, las bacterias usualmente circulan en grandes nmeros.
a) Medios especiales:
Caldo Middlebrook 7H9 con 0.05% SPS.
Caldo infusin cerebro-corazn con Tween 80, con o sin agar inclinado Middlebrook
7H11.
Septi-Chek bifsico.
Isolator.
b) Sistemas automatizados:
BACTEC 12B, 13A
El uso de mtodos manuales rpidos como Septi-Chek o Isolator, junto con los
sistemas automatizados, ha disminuido significativamente el tiempo de deteccin de cultivos
positivos por micobacterias. La sangre puede permanecer en los tubos de Isolator por
periodos prolongados sin disminuir la recuperacin de M. avium, lo que facilita su transporte
y procesamiento.
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Procesamiento
de
Muestras
Clnicas
para
Diagnstico
Bacteriolgico_________________________________
5.6. Referencias.
1. Bansal, R. C. Infective endocarditis. 1995. Medical Clinics of North America, 79:12051239.
2. Baron, E. J., L. R. Peterson, and 5. M. Finegold. Bailey & Scotts Diagnostic

Microbiology, Ninth Edition. 1994. Mosby: St Louis. MO.
3. Bone, R. C. Gram-negative sepsis: a dilemma of modem medicine. 1993. Clinical

Microbiology Reviews, 6:57-68.
4. Grasmick, A. Processing and Interpretation of Bood Cultures, Section 1.10. En:

Isenberg, H. D. Clinical Microbiology Procedures Handbook.Vol. 1. 1992. American
Society for Microbiology: Washington, D.C.
5. Koneman, E. W., 5. D. Allen, W. M. Janda, P. C. Schreckenberger, and W. C. Winn.

Diagnostic Microbiology, Fifth Edition. 1997. Lippincott: Philadelphia.
6. Murray, P. R. (Ed.). Manual of Clinical Mcrobiology, Sixth Edition. 1995. American

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Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
6. Procesamiento de muestras de piel y tejidos blandos.

6.1. Introduccin.
Muchos microorganismos se pueden asociar con infecciones en la piel y tejidos
subcutneos. Este documento se referir al aislamiento e identificacin de bacterias aerobias
y anaerobias facultativas, las cuales constituyen la mayora de agentes etiolgicos
encontrados en estas lesiones. El cuadro 6.1 resume algunos de los principales agentes de
infecciones en piel y tejidos blandos. La bsqueda de anaerobios, levaduras, hongos,
parsitos y virus deber considerarse dependiendo de la informacin clnica sugerente.
En la interpretacin de los resultados de cultivo es importante diferenciar los
patgenos potenciales de los microorganismos comnmente presentes como flora normal o
contaminantes.
6.2. Recoleccin y transporte de la muestra.

6.2.1. Normas generales
a) En la mayora de las infecciones, las muestras de tejido o material aspirado con jeringa y
aguja son las ptimas para el aislamiento de organismos infecciosos.
b) El material aspirado con aguja y jeringa es preferible al recolectado con hisopos.
c) La superficie de la piel debe ser desinfectada apropiadamente antes de recolectar el
espcimen, para minimizar la contaminacin externa.
96
Procesamiento de Muestras Clnicas para Diagnstico Bacteriolgico_____________________________
Cuadro 1. Lista parcial de bacterias anaerobias facultativas y aerobias causantes de infecciones en piel y
tejidos blandos.
Organismo
Enfermedad o sndrome
Lesiones
actinomicticas
o similares
Actinobacillus (Haemophilus) actnomycetemcomitans
Infeccin de heridas, celulitis
Aeromonas spp.
Antrax
Bacillus anthracis
Infeccin de tejidos blandos
Capnocytophaga spp.
Abscesos
Chromobacterium violaceum
Difteria cutnea
Corynebacterium dtphthenae
Heridas, catteres
Corynebacterium grupo JK (C. jeikeium)
Eritrasma
Corynebacterium minutissimum
Dermatitis
Dernatophilus congolensis
Infeccin de tejidos blandos, mordeduras humanas y
Eikenella corrodens
lesiones contundentes
Heridas, quemaduras, lesiones crnicas y profundas
Enterobacteriaceae
Heridas, quemaduras
Enterococcus spp.
Erisipeloide
Etysipelothrix rhusiopathiae
Lesiones cutneas asociadas con infecciones sistmicas
Haemophilus influenzae
Infecciones seas y articulares
Kingella kingae
Listeriosis cutnea
Listeria monocytogenes
Lesiones cutneas nodulares y ulcerosas
Mycobacterium marinum
Lesiones cutneas asociadas con infeccin sistmica
Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis
Abscesos cutneos y subcutneos
Nocardia spp.
Mordeduras animales, osteomielitis
Pasteurella multocida
Mordeduras humanas
Flora oral indgena
Heridas, quemaduras foliculitis, fornculos, carbunclos
Pseudomonas aeruginosa
Heridas, linfadenitis supurativa
Pseudomonas spp.
Infecciones superficiales eritematosas, infecciones
profundas, foliculitis, fornculos, carbunclos, abscesos,
heridas, quemaduras
Catteres
Staphylococcus spp., coagulasa negativa
Infecciones superficiales eritematosas, heridas,
Streptococcuspyogenes (grupo A)
quemaduras
Heridas
Streptococcus spp., beta-hemolticos
Heridas, catteres, mordeduras
Streptococcus grupo viridans
Heridas, mionecrosis
Vibrio vulnificus
Mordeduras animales
Streptobacillus monilifornis
d) Los hisopos deben ser enviados en un medio de transporte adecuado, tal como Stuart o
Amies, en recipientes estriles. Los hisopos secos son inaceptables.
e) El transporte de las muestras al laboratorio debe ser inmediato.
f) Todas las muestras deben de estar debidamente rotuladas, con hora y fecha de
recoleccin, as como datos demogrficos del paciente.

g) Deben hacerse el mayor esfuerzo en recolectar especimenes de la mejor calidad
posible. Las muestras que se entregan con mucho atraso, o que contienen flora de
piel
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Procesamiento
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Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
contaminante generan informacin confusa y prdida de valiosos recursos del laboratorio.

Se debe solicitar una nueva muestra cuando se presenten muestras inapropiadas, y
guardar todos los especmenes, ya que las nuevas recolecciones no siempre son posibles.
6.3. Procesamiento de las muestras.

6.3.1. Consideraciones generales.
a) Inocular las muestras en agar sangre, medios selectivos para aerobios Gram-negativos y
Gram-positivos (por ej., MacConkey, Manitol-Sal), medios enriquecidos como agar
chocolate, y un medio lquido para recuperar organismos en muy bajo nmero.
b) Las muestras recibidas en hisopos se emulsifican en 0.5 ml de caldo (CTS, brucella, etc.)
y se inoculan del caldo los medios primarios y lminas para tincin de Gram.
c) Las muestras recibidas en jeringa se inoculan directamente en los medios y lminas, tan
rpido como sea posible. Asimismo, se pueden inocular medios de transporte y cultivo
anaerobios.
d) Las infecciones de tejidos subcutneos, fascias y msculos a menudo estn asociadas a
sepsis, por lo que los hemocultivos son obligatorios.
6.3.2. Tincin de Gram.

a) Preparar frotis de las muestras y observar el nmero de neutrfilos o histiocitosmacrfagos (indicadores de infeccin) y clulas epiteliales escamosas (contaminacin
superficial), as como las cantidades relativas de los diferentes microorganismos.
b) Reportar los resultados inmediatamente.
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Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
c) Determinar la necesidad para procedimientos adicionales, tales como cultivo por hongos
o anaerobios, y la necesidad de medios o tcnicas especiales.
d) Antes de reportar los resultados finales del cultivo, correlacionar las observaciones de la
tincin directa de Gram con el cultivo. Aislar e identificar todas las especies presentes en
cantidades significativas en las muestras recolectadas y transportadas adecuadamente.
6.3.3. Medios especiales.

a) La mayora de los patgenos potenciales de piel y tejidos subcutneos crecen
satisfactoriamente en los medios de rutina. Inocular las muestras en medios enriquecidos
como el agar chocolate para cultivar organismos fastidiosos por sospecha clnica.
b) Listeria monocytogenes requiere enriquecimiento en fro para favorecer el aislamiento a
partir de placenta y otros tejidos. Una porcin del espcimen debe colocarse en un
refrigerador a 40C por 4 semanas o ms, y subcultivar semanalmente en agar sangre a
35C.
c) Si existe sospecha clnica de infeccin por Nocardia o Mycobacterium spp., se deben
incluir medios apropiados, tales como Lowenstein-Jensen o Middlebrook 7H9.
6.4. Evaluacin de cultivos positivos.
6.4.1. Consideraciones generales.

a) Examinar los cultivos por crecimiento a las 24 y 48 h.
b) Incubar los cultivos con estudio por organismos fastidiosos por 5 das adicionales.
c) Reportar los resultados preliminares en todos los cultivos a las 24 h, y actualizar o
reportar finalmente a las 48 h.
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Procesamiento
de
Muestras
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Clnicas
para
Diagnstico
d) Reportar resultados finales a los 7 das o bien, cuando la identificacin y el antibiograma

estn listos.
e) Mantener los medios lquidos por 7 das.
6.4.2. Interpretacin de los cultivos.

6.4.2.1. Da 1 (24 h)
a) Examinar todos los medios slidos y lquidos por crecimiento.
b) Si no hay crecimiento, reportar No-crecimiento en da 1 o No-crecimiento en < 24
h.
c) Si hay crecimiento, anotar las caractersticas y cantidad de cada tipo colonial.
d) Realizar tincin de Gram en cada colonia sospechosa.
e) Realizar pruebas rpidas, y preparar suspensiones para paneles de identificacin
(manuales o automatizados), as como pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos.
f) Si hay crecimiento solo en el caldo, realizar una tincin de Gram.
g) Reportar los resultados preliminares en todos los cultivos.
h) Reincubar todos cultivos en progreso.
4.2.2. Da 2 (48 h).

a) Observar todos los cultivos, y evaluarlos por crecimiento.
b) Interpretar y anotar los resultados de los subcultivos, pruebas de identificacin y de
sensibilidad a antibiticos.
c) Si hay nuevo crecimiento en los medios negativos a las 24 h, realizar las pruebas
adicionales apropiadas.
100
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
d) Reportar los resultados actualizados o finales en los cultivos positivos.

e) Reincubar los caldos o los cultivos negativos por 3 a 5 das adicionales.
f) Guardar las placas positivas, selladas con cinta adhesiva, a temperatura ambiente hasta
completar todas las pruebas disponibles.
6.4.3. Notas adicionales.

Realizar solo aquellos procedimientos que produzcan la informacin clnicamente ms
relevante en el menor tiempo posible.
Proveer guas y procedimientos de recoleccin al personal mdico para evitar la
contaminacin de las muestras con flora indgena de la piel y zonas adyacentes a la
lesin.
Distinguir microorganismos normales o contaminantes de piel de los patgenos
potenciales con el mnimo gasto o esfuerzo posible.
Proceder a identificar los patgenos potenciales a partir de muestras recolectadas
apropiadamente.
A menos que sea solicitado especficamente por el clnico, los cultivos mixtos (mas de
tres patgenos potenciales, ninguno predominante) no deben ser procesados

exhaustivamente en forma rutinaria, ya que proveen poca informacin clnicamente
til.
Los especmenes en hisopos pueden contener ms contaminantes de piel y
colonizadores no patognicos que aquellos aspirados con jeringa y aguja.
El nivel del procesamiento depende de varios factores, tales como la fuente de la
muestra, el mtodo de recoleccin y los resultados de la tincin de Gram. Consultar
101
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
con el clnico para esclarecer la necesidad de realizar una identificacin definitiva

cuestionable.
6.5. Recomendaciones para la identificacin de patgenos probables.

La tincin de Gram debe realizarse antes de cualquier procedimiento de identificacin, de
lo contrario, se puede provocar un retraso importante en el reporte de los resultados, gastos
innecesarios de material, posibles identificaciones errneas, todas con consecuencias
negativas para el paciente.
1. Realizar la identificacin definitiva y la prueba de susceptibilidad a antimicrobianos en

los siguientes casos:
a. cualquier cantidad de patgenos probables, por ejemplo, Staphylococcus aureus o
Pseudomonas aeruginosa.
b. patgenos potenciales con patrones de susceptibilidad impredecibles.
c. todos los organismos aislados de pacientes con infecciones asociadas con catteres y a
partir de sitios normalmente estriles.
2. Realizar solamente identificacin limitada pero no prueba de susceptibilidad a
antimicrobianos en los siguientes casos:
a. probables contaminantes de piel, los cuales incluyen estafilococos coagulasanegativa, difteroides, estreptococos viridans y Bacillus spp., acompaados de muchas
clulas epiteliales escamosas y/o pocos o sin leucocitos polimorfonucleares en el frotis
original.
102
Procesamiento
de
Muestras
Bacteriolgico_________________________________
Clnicas
para
Diagnstico
b. se deben identificar estos microorganismos si provienen de fuentes significativas

como puntas de catter, o bien, si son aislados en cultivo puro y correlacionan con la
tincin de Gram de la muestra.
3. No realizar identificacin ni antibiograma en los siguientes casos:
a. mas de tres especies de flora intestinal a partir de sitios tales como absceso
intraabdominal, fluido peritoneal, rea plvica, lcera de decbito, absceso o fstula
perianal y drenaje intestinal. En estos casos se debe realizar una descripcin
morfolgica de las especies presentes.
b. en caso de predominar un microorganismo, debe realiza2rse solamente antibiograma.
6.6.Referencias.
1. Forbes, B. A., D. F. Sahm, and A. 5. Weissfeld. Bailey & Scotts Diagnostic
Microbiology, Tenth Edition. 1998. Mosby: St Louis. MO.
2. Koneman, E. W., 5. D. Allen, W. M. Janda, P. C. Schreckenberger, and W. C. Winn.

Diagnostic Microbiology. Fifth Edition. 1997. Lippincott: Philadelphia.
3. Mandell, U., R. G. Douglas, Jr., and Bennett, J. E., editors. Principles and practice of
infectious diseases, 5tli edition, 1997. Churchill Livingstone, New York.
4. Murray, P. R. (Ed.). Manual of Clinical Microbiology, Sixth Edition. 1995. American
5. Processing of skin and subcutaneous-tissue specimens, Section 1.16. En: Isenberg, H.
D. Clinical Microbiology Procedures Handbook.Vol. 1. 1992. American Society for
Microbiology: Washington, D.C.
103

Muestras

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MANUAL DE PROCESAMIENTO

1. Seleccin, recoleccin y transporte de muestras clnicas.

1.1. Consideraciones generales.

En trminos de la efectividad en el trabajo que se realiza en el laboratorio de

Procesamiento de Muestras Clnicas para Diagnstico

solicitudes de anlisis y otros documentos. Los documentos nunca deben entrar en

1.2. Seleccin y recoleccin de muestras clnicas.

La seleccin y la recoleccin de muestras clnicas tienen como objetivo fundamental

Es esencial recolectar un volumen de muestra adecuado, por cuanto un material en

Si la muestra es recolectada a travs de piel intacta (por ejemplo, hemocultivos), se debe

2. Localizacin del paciente (servicio, saln, piso, etc.).

Cuadro 3. Muestras que no deben ser procesadas debido a la poca informacin

1.3. Transporte y almacenamiento de muestras clnicas.

Asegurar la sobrevivencia y el aislamiento de microorganismos fastidiosos y para evitar

Disminuir el tiempo de contacto de los microorganismos con agentes anestsicos locales

Proporcionar un diagnstico ms preciso del proceso infeccioso.

Las siguientes son recomendaciones generales para el transporte y el

Todas las muestras deben ser transportadas rpidamente al laboratorio, preferentemente

En trminos generales, las muestras clnicas conteniendo probables agentes bacterianos

El transporte ptimo de las muestras clnicas, incluyendo los cultivos anaerbicos,

Muestras clnicas conteniendo agentes bacterianos altamente sensibles a condiciones

Procesamiento de Muestras Clnicas para Diagnstico

Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae (sensible a bajas temperaturas) y

Para el transporte de muestras clnicas dentro de un mismo edificio, el personal encargado

Considerando lo indicado anteriormente, las muestras clnicas pueden ser almacenadas a

Si la muestra de sangre ha sido recolectada directamente en un medio de cultivo, se

Si la muestra clnica puede contener bacterias sensibles a las bajas temperaturas, es

Muestras de lquido cefalorraqudeo deben ser mantenidas a temperatura ambiente

18 (CUADRO pag 19)

2. Recepcin y evaluacin de muestras clnicas.

2.1. Consideraciones generales.

2.2. Recepcin de muestras clnicas.

1. Anotar la fecha y la hora de recepcin de la muestra.

2.2.2. Procedimiento para muestras clnicas sin rotular o mal rotuladas

4. Documentar el nombre de la persona a quien se le notific, la fecha y la hora de la

2.2.3. Procedimiento para muestras clnicas duplicadas.

1. La gran mayora de las muestras clnicas duplicadas recibidas en el laboratorio el mismo

2.2.4. Procedimiento para muestras clnicas derramadas.

2.2.5. Procedimiento para muestras clnicas contaminadas.

2.2.6. Procedimiento para muestras clnicas inapropiadas.

1. No se deben aceptar muestras clnicas que son inapropiadas para el procesamiento

1. Verificar el tiempo transcurrido entre la recoleccin y la recepcin de la muestra, as

2. Documentar la recepcin de la muestra clnica inapropiada con un tiempo de transporte

2.3. Evaluacin de la calidad de muestras clnicas.

transtraqueales, lavados o cepillados bronquiales. Este procedimiento tambin es aplicable a

adyacentes. El procedimiento consiste en preparar un frotis a partir de la

muestra, realizar una tincin de Gram y una examinacin microscpica de la presencia

aplicados igualmente a las diferentes muestras clnicas, aunque la interpretacin de resultados

2.3.1. Procedimiento para evaluar la calidad de muestras clnicas.

1. Preparar un frotis con las porciones ms purulentas de la muestra.

b. Mtodo 1. Determinacin del valor Q (del ingls guality [calidad]).

Figura 1. Clculo del valor Q para muestras clnicas.

3. Realizar la interpretacin de los resultados de la siguiente manera:

Muestras del tracto respiratorio inferior con valores Q de + 1, +2 +3 son apropiadas

Muestras de heridas con un valor Q de 0, -1, -2 -3 son inapropiadas para cultivo y se

c. Mtodo 2. Determinacin de la relacin de PMNs versus CEEs.

1. Observar al menos 10 campos (x 10).

2. Determinar la relacin de PMNs versus CEEs.

Una muestra es aceptable cuando la relacin de PMNs versus CEEs es _ 2:1.

Una muestra es inaceptable cuando la relacin de PMNs versus CEEs es <2:1.

4. Si la muestra es aceptable procesar para cultivo.

5. Si la muestra es inaceptable se debe reportar Muestra inaceptable para cultivo.

d. Mtodo 3. Evaluacin de la presencia o ausencia de PMNs.