FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 2.4 Estado Civil

1722246863
Soltero

2.2 Apellidos y Nombres Completos Casado

ANDRADE IBARRA DANIEL EDUARDO

Divorciado Unin de hecho

2.3 Nacionalidad

ECUATORIANO

Viudo

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad 3.3 Telfono del Domicilio

SANTO DOMINGO 0995575865

3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 Correo Electrnico (opcional)

BRISAS DEL COLORADO SECTOR 2 dani_edu27@hotmail.com

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes

2300464928
SI SI NO

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

SANCHEZ VASCONEZ ADRIANA DEL CISNE

NO

x -

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

--------------SI - NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN CARGO / FUNCIN PERODO DESDE(ao-mes-da) HASTA(ao-mes-da) PROVINCIA CIUDAD

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMINGUEZ

ATENCIN USUARIO

2014-01-13

EN FUNCIONES

STO. DGO. TSACHILAS

SANTO DOMINGO

6. INFORMACIN PATRIMONIAL 6.1 ACTIVOS

Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial.

6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN (Referencia A) PAS PROVINCIA

UBICACIN CIUDAD DIRECCIN

FECHA ADQUISICIN (ao-mes-da)

INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

N DE PREDIO (Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

(ao-mes-da)

-----------------------------------------

-----------------------------------------

-----------------------------------------

-----------------------------------------

-----------------------------------------

-----------------------------------------

-----------------------------------------

----------------------------------------SUBTOTAL USD

---------------------------------------------------

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la
matrcula)

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) MODELO (Ao de fabricacin) VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN 1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO SUBTOTAL USD

MARCA

----------3.000.00 ----------------------------------------3.000.00

---------------------------------------------------

---------------------------------------------------

---------------------------------------------------

--------------------------------------------------SUBTOTAL USD

-------------------------------------------------------------

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha. N. CUENTA INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

ECUADOR ---------------------

AHORROS ---------------------

2200350582 ---------------------

BANCO PICHINCHA --------------------SUBTOTAL USD

50.00 --------------------50.00

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN USD

-----------------------------------------

-----------------------------------------

-----------------------------------------

----------------------------------------SUBTOTAL USD

---------------------------------------------------

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD

-------------------------------

-------------------------------

------------------------------SUBTOTAL USD

----------------------------------------3.050.00

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5

USD

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS
Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc. TIPO DE CRDITO (Referencia H) PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADO USD

---------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------SUBTOTAL USD

-------------------------------------------------------------

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
3.050.00
TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO USD

0.00
USD

3.050.00
USD Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN CUPO DE CRDITO OTORGADO USD

------------------------------------------------------------OBSERVACIONES:

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-------MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

CIUDAD Y FECHA

SANTO DOMINGO, 09 DE ENERO DEL 2014

FIRMA DEL DECLARANTE