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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN
Inicio de Gestin
Peridica
Fin de la Gestin
Soltero
Casado
3.
DEL DOMICILIO
DEL DECLARANTE 3.2 Direccin Domiciliaria
3.1 DATOS
Ciudad
MANTA
2922207
Viudo
Divorciado
ECUATORIANA
2.3 Nacionalidad
Unin de hecho
SEPARADA 8 AOS
0915987077
SI
SI
NO
NO
X
X
COMERCIANTE
SI
NO
5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN
PERODO
CARGO / FUNCIN
AUXILIAR DE ENFERMERIA
PROVINCIA
DESDE(ao-mes-da)
HASTA(ao-mes-da)
2010-12-01
2011-05-31
CIUDAD
MANABI
MANTA
TIPO DE BIEN
(Referencia A)
PAS
PROVINCIA
FECHA
CIUDAD
DIRECCIN
ADQUISICIN
(ao-mes-da)
N DE
PREDIO
INSCRIPCIN EN
REGISTRO DE LA
PROPIEDAD
VALOR DEL
BIEN USD
(Referencia
B)
(ao-mes-da)
SUBTOTAL USD
Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc.
Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber
ingresar el nmero de chasis.
Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la matrcula)
6.1.2.1 VEHCULOS
NMERO DE PLACA
O MATRCULA
(Referencia D)
MODELO
(Ao de fabricacin)
VALOR DEL
BIEN USD
(Referencia E)
TIPO DE BIEN
MARCA
SUBTOTAL USD
ECUADOR
TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)
AHORRO
SUBTOTAL USD
Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la
valoracin al tipo de cambio a la fecha.
N. CUENTA
11250879
BANCO DE GUAYAQUIL
SALDO A LA FECHA DE LA
DECLARACIN USD
20.00
SUBTOTAL USD
20.00
6.1.4 INVERSIONES
Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.
TIPO DE INVERSIN
(Referencia F)
FECHA DE INVERSIN
(ao-mes-da)
MONTO DE INVERSIN
USD
SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.
Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.
N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR
GARANTA
(Referencia G)
VALOR
USD
SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS
USD
20.00
6.2 PASIVOS
6.2.1
TIPO DE CRDITO
(Referencia H)
Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.
Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.
VALOR ADEUDADO
USD
SUBTOTAL USD
RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD
7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD
TOTAL DE PASIVOS
USD
TOTAL DE PATRIMONIO
USD
VALOR DE CRDITO
OTORGADO USD
OBSERVACIONES: