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FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

www.contraloria.gov.ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE


1308292216

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte


2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

Soltero

Casado

3.
DEL DOMICILIO
DEL DECLARANTE 3.2 Direccin Domiciliaria
3.1 DATOS
Ciudad
MANTA
2922207

3.3 Telfono del Domicilio

DELADO QUIJIJE DORA ARACELI

Viudo

Divorciado

ECUATORIANA

2.3 Nacionalidad

Unin de hecho

SEPARADA 8 AOS

CALLE 28 NOVIEMBRE - ALTAGRACIA

3.4 Correo Electrnico (opcional)

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE


4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

0915987077

4.3 Actividad Econmica


4.5 Separacin de Bienes

SI
SI

NO
NO

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

X
X

RUIZ CASTRO EDUARDO RAFAEL

COMERCIANTE

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo


4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCIN

PERODO

CARGO / FUNCIN

HOSPITAL IESS MANTA

AUXILIAR DE ENFERMERIA

PROVINCIA

DESDE(ao-mes-da)

HASTA(ao-mes-da)

2010-12-01

2011-05-31

CIUDAD

MANABI

MANTA

6.1 ACTIVOS PATRIMONIAL


6. INFORMACIN
Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc.
Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y
Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin.
6.1.1 BIENES INMUEBLES
UBICACIN

TIPO DE BIEN
(Referencia A)

PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN
(ao-mes-da)

N DE
PREDIO

INSCRIPCIN EN
REGISTRO DE LA
PROPIEDAD

VALOR DEL
BIEN USD
(Referencia
B)

(ao-mes-da)

SUBTOTAL USD
Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc.
Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber
ingresar el nmero de chasis.

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la matrcula)
6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO


TIPO
(Referencia C)

NMERO DE PLACA
O MATRCULA
(Referencia D)

MODELO
(Ao de fabricacin)

VALOR DEL
BIEN USD
(Referencia E)

TIPO DE BIEN

MARCA

VALOR DEL BIEN


USD
(Referencia E)

1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES


2. MENAJE DE CASA
3. EQUIPO DE OFICINA
4. SEMOVIENTES
5. INVENTARIOS / MERCADERAS
6. MAQUINARIA EQUIPO

SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN


BANCOS Y EN OTROS
PAS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO

ECUADOR

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

AHORRO

SUBTOTAL USD

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la
valoracin al tipo de cambio a la fecha.

N. CUENTA

11250879

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

BANCO DE GUAYAQUIL

SALDO A LA FECHA DE LA
DECLARACIN USD

20.00

SUBTOTAL USD

20.00

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA


INVERSIN

TIPO DE INVERSIN
(Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN
(ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA
(Referencia G)

VALOR
USD

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5

USD

20.00

6.2 PASIVOS

6.2.1

DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

TIPO DE CRDITO
(Referencia H)

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA


EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

SUBTOTAL USD
RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS

USD

TOTAL DE PASIVOS

USD

TOTAL DE PATRIMONIO

USD

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO


EMISOR
NMERO DE LA TARJETA
FECHA DE EXPEDICIN
El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado.

VALOR DE CRDITO
OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:


AUTORIZO PARA QUE DE SER NECESARIO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS
CIUDAD Y FECHA

MANTA, 23 AGOSTO 2011

FIRMA DEL DECLARANTE