1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN 1.1 TIPO DE DECLARACIN
Inicio de Gestin
Peridica
Fin de la Gestin
2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE
1308292216
2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte
2.4 Estado Civil
2.2 Apellidos y Nombres Completos
Soltero
Casado
3. DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE 3.2 Direccin Domiciliaria 3.1 DATOS Ciudad MANTA 2922207
3.3 Telfono del Domicilio
DELADO QUIJIJE DORA ARACELI
Viudo
Divorciado
ECUATORIANA
2.3 Nacionalidad
Unin de hecho
SEPARADA 8 AOS
CALLE 28 NOVIEMBRE - ALTAGRACIA
3.4 Correo Electrnico (opcional)
4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE
4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte
0915987077
4.3 Actividad Econmica
4.5 Separacin de Bienes
SI SI
NO NO
4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente
X X
RUIZ CASTRO EDUARDO RAFAEL
COMERCIANTE
4.4 Cargo y Lugar de Trabajo
4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal
SI
NO
5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN
PERODO
CARGO / FUNCIN
HOSPITAL IESS MANTA
AUXILIAR DE ENFERMERIA
PROVINCIA
DESDE(ao-mes-da)
HASTA(ao-mes-da)
2010-12-01
2011-05-31
CIUDAD
MANABI
MANTA
6.1 ACTIVOS PATRIMONIAL
6. INFORMACIN Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. 6.1.1 BIENES INMUEBLES UBICACIN
TIPO DE BIEN (Referencia A)
PAS
PROVINCIA
FECHA
CIUDAD
DIRECCIN
ADQUISICIN (ao-mes-da)
N DE PREDIO
INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD
VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)
(ao-mes-da)
SUBTOTAL USD Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis.
6.1.2 BIENES MUEBLES
Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la matrcula) 6.1.2.1 VEHCULOS
6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES
IDENTIFICACIN DEL VEHCULO
TIPO (Referencia C)
NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D)
MODELO (Ao de fabricacin)
VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)
TIPO DE BIEN
MARCA
VALOR DEL BIEN
USD (Referencia E)
1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES
2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO
SUBTOTAL USD
6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN
BANCOS Y EN OTROS PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO
ECUADOR
TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)
AHORRO
SUBTOTAL USD
Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha.
N. CUENTA
11250879
INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO
BANCO DE GUAYAQUIL
SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD
20.00
SUBTOTAL USD
20.00
6.1.4 INVERSIONES
Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN
TIPO DE INVERSIN (Referencia F)
INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN
FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)
MONTO DE INVERSIN USD
SUBTOTAL USD Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.
6.1.5 CRDITOS POR COBRAR
Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.
N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR
NOMBRE O RAZN SOCIAL
GARANTA (Referencia G)
VALOR USD
SUBTOTAL USD 6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS
SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5
USD
20.00
6.2 PASIVOS
6.2.1
DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS
TIPO DE CRDITO (Referencia H)
Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.
Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.
PAS DONDE SE LOCALIZA
EL CRDITO
NOMBRE DEL ACREEDOR
VALOR ADEUDADO USD
SUBTOTAL USD RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD
7. PATRIMONIO TOTAL DE ACTIVOS
USD
TOTAL DE PASIVOS
USD
TOTAL DE PATRIMONIO
USD
Diferencia entre activos y pasivos
8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO
EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado.
VALOR DE CRDITO OTORGADO USD
OBSERVACIONES:
MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:
AUTORIZO PARA QUE DE SER NECESARIO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS CIUDAD Y FECHA
