901 11 99 99

Pago nico de la prestacin

contributiva
1) Datos personales del solicitante
2) Datos de la entidad nanciera (banco o caja) para el abono de la prestacin
Forma de constitucin para el desarrollo de la actividad
Solicitud de pago nico
Socio trabajador de cooperativa
Trabajador autnomo
Nueva creacin
En el caso de ser socio trabajador
Incorporacin
Socio trabajador de sociedad laboral
Trabajador autnomo con discapacidad
Socio trabajador de sociedad mercantil
Abono en un nico pago del valor actual del importe de la prestacin contributiva
Subvencin de las cuotas de cotizacin a la Seguridad Social
Abono del importe de la prestacin contributiva y Subvencin del importe de las cuotas de cotizacin
a la Seguridad Social
Tipo de prestacin Tipo de colectivo Fecha de grabacin del derecho (A cumplimentar por el SEPE)
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las Instrucciones para cumplimentar la solicitud de la carpeta informativa.
Nombre 1 apellido 2 apellido
N DNI o NIE N Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo
Nacionalidad Pas de retorno
Pas donde ha trabajado Desde Hasta
Pas donde ha trabajado Desde Hasta
DOMICILIO
Va: Tipo Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Cdigo Postal Provincia
A efectos de comunicaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)
Va: Tipo Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Cdigo Postal Provincia
Apartado de correos
TELFONO Y CORREO ELECTRNICO
Fijo Mvil
Correo electrnico
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SERVICIO PBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
(Se entiende que, si slo solicita alguna de las dos primeras modalidades de abono, renuncia a una posterior solicitud de la otra modalidad).
Registro en otro Organismo receptor
www.sepe.es
Trabajamos para ti
Nombre de la entidad nanciera
Cdigo pas N entidad N Sucursal D.C. N Cuenta
IBAN (Nmero Internacional de Cuenta Bancaria)
E S
Nombre y apellidos DNI o NIE
En , a de de 20
(Firma del solicitante)
Diligencia de documentacin presentada en el trmite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Pblico de Empleo Estatal)
REQUERIDO
COTEJADO
DOCUMENTOS
RECIBIDO
NO COINCIDE COINCIDE
DNI, Pasaporte, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE)
Documento que contenga el Nmero de Identidad de Extranjero (NIE).
Certicado del grado de discapacidad o resolucin que reconozca la condicin de pensionista
por incapacidad.
Certicacin del Consejo Rector de la Cooperativa u rgano de la Administracin de la Socie-
dad Laboral.
Escritura de constitucin
Documento privado rmado por los socios de la cooperativa o sociedad laboral, en el que cons-
ten los datos necesarios sobre condiciones de trabajo, aportaciones, etc.
Proyecto de estatutos de la cooperativa o sociedad laboral.
Memoria explicativa sobre el proyecto de inversin a realizar y actividad a desarrollar.
Cualquier documentacin que acredite la viabilidad del proyecto.
Observaciones
Se expide la presente diligencia de vericacin de los datos reejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportacin de documentacin dispone, segn lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 das
para su presentacin, transcurrido el cual se archivar la solicitud, previa resolucin, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito
De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de
junio, la entidad gestora deber dictar resolucin en el plazo de los 15 das siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestacin y cursar la
noticacin en el plazo de 10 das a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen
Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentacin de la solicitud de la prestacin, si an no hubiera sido noticada la resolucin, el interesado podr interponer
reclamacin previa segn lo dispuesto en la Disposicn Adicional vigesimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71 de la Ley
36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdiccin Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo.
Para obtener informacin sobre el estado de tramitacin del procedimiento podr dirigirse a https://sede.sepe.gob.es al telfono 901 11 99 99.
PROTECCIN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carcter personal que forman parte de un chero de titularidad de la Direccin General del Servicio
Pblico de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la nica nalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en
su caso, cederlos a los Organismos sealados en la Orden de 27/7/1994, de 19/5/1995, TAS/628/2002, de 4 de marzo y TAS/1275/2003, de 29 de abril, a efectos de
completar su gestin. Conforme a la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, podr ejercer el derecho de acceso, recticacin, cancelacin y
oposicin, en las ocinas de prestaciones del Servicio Pblico de Empleo Estatal.
Firma del solicitante ( en caso de requerimiento de documentacin) Fecha de presentacin de la solicitud y rma del receptor
a de de 20
Fdo.: Fdo.:
Sello de la Unidad
M
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3) Observaciones
DECLARO:
No he reclamado contra la extincin de la relacin laboral origen de la prestacin por desempleo.
He reclamado contra la extincin de la relacin laboral origen de la prestacin por desempleo habiendo nalizado el proceso el
He reclamado contra la extincin de la relacin laboral origen de la prestacin por desempleo y el proceso an est pendiente de resolucin.
Que no he tenido un vnculo contractual previo con la sociedad mercantil.
Que no he sido trabajador autnomo econmicamente dependiente.
ME COMPROMETO, en el supuesto de que fuese necesario efectuar una aportacin voluntaria a la cooperativa o a la sociedad laboral, a mante-
ner la misma en la empresa por el mismo tiempo que la aportacin obligatoria, o al menos, el mismo tiempo durante el que hubiera percibido
prestacin por desempleo de haberla recibido en pagos mensuales.