INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

No.
EPS A LA QUE EST AFILIADO CDIGO EPS
NOTA: S2*o ,3*3+#'43)% 45)',o #63&() ,3)+'2&(34o ,# *) #'7#%8#,), $o% 5' 89,34o.

ARP A LA QUE EST AFILIADO

CDIGO ARP

AFP A LA QUE EST AFILIADO SEGURO SOCIAL

CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SI

NO

CUL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIN (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
CDIGO
NMERO

NI
DIRECCIN

CC

CE

N.U

PA
TEL FONO FA!

CORREO ELECTRNICO

DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

ZONA U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL" NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO DIRECCIN DEPARTAMENTO MUNICIPIO SI NO

CDIGO

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJOB CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO TEL FONO FA! ZONA U R

II. INFORMACIN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTIC LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIN:
PRIMER APELLIDO TIPO DE IDENTIFICACIN (1) PLANTA (2) MISIN SEGUNDO APELLIDO NMERO (3) COOPERADO (#) ESTUDIANTE O APRENDIZ PRIMER NOMBRE FEC%A DE NACIMIENTO ($) INDEPENDIENTE CDIGO ($)

SEGUNDO NOMBRE SE!O

CC
DIRECCIN

CE

N.U

TI

PA

D D

M M

A A A A
TEL FONO

M
FA!

DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

ZONA U R

CARGO

OCUPACIN %ABITUAL FEC%A DE INGRESO A LA EMPRESA

CDIGO OCUPACIN %ABITUAL SALARIO U %ONORARIOS (MENSUAL)

TIEMPO DE OCUPACIN %ABITUAL AL MOMENTO DEL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD (E+ 8C0( D /*(*() JORNADA DE TRABAJO %ABITUAL (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MI!TO

D D
(#) TURNOS

M M

D D

M M

A A A

III. INFORMACIN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNSTICO DIAGNOSTICADA POR (1) MD EPSE (2) MD IPSE (3) MD ARP (#) MD EMPRESAE (3) MD PARTICULARE REGISTRO M DICO CDIGO DIAGNSTICO

:M9,34o& 4o' 4)$)43,), ,# ,3)+'2&(34o &3' 4o8$#(#'43) *#+)* $)%) ,#(#%83')% o%3+#'"
FEC%A DEL DIAGNSTICO

APELLIDOS A NOMBRES DEL M DICO

D D

M M

A A A A

IV. INFORMACIN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD E&'()* I+,-./01'2+" SI
NO

E+ 10(- 0,'./0)';-< '+8'67* 5-( ,01)-.*( 8* .'*(9- 0 5-( 1705*( F0 *()08- *&:7*()- *5 ).0>0?08-. D 67* (* *+17*+).*+ .*501'-+08-( 1-+ 50 *+,*./*808< :0.0 1080 7+- 8* *55-( '+8'67* )'*/:- 8* *&:-('1'2+ (*9G+ (* ).0)* 8* 5- 01)705 - 0+)*.'-.< 8* 017*.8- 1-+ 5-( 0+)*1*8*+)*( D ,7+80/*+)-( )-/08-( *+ 17*+)0 :-. *5 /H8'1- 67* 8'09+-()'12 50 *+,*./*808 D 50 F'()-.'0 50>-.05 8*5 ).0>0?08-..
FACTOR DE RIESGO (1) F3SICO (2) QU3MICO (3) BIOLGICO (#) ERGONMICO ($) PSICOSOCIAL (4) AMBIENTAL CULES FACTORES
TIEMPO E;POSICIN EMPRESA O CONTRATO ACTUAL E' 8#&#&" TIEMPO E;POSICIN EN EMPRESAS O CONTRATOS ANTERIORES E' 8#&#&"

V. INFORMACIN SOBRE EVALUACIONES MDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MDICAS OCUPACIONALES

(S25- /0.67* (' - +- (* 8'09+-()'12 50 *+,*./*808 :-.

(3) EVALUACIN M DICA DE EGRESO" (1) SI

0597+0 8* 50( *;05701'-+*( 1')080(< .*05'=080( 05 ).0>0?08-.)

(1) EVALUACIN MD PRE@OCUPACIONAL" (1) SI (2) NO (2) EVALUACIN MD PERIDICA OCUPACIONAL" (1) SI

(2) NO

(2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

E+ *5 10(- 8* 67* 170567'*.0 8* 5-( ('97'*+)*( F7>'*.0 ('8- ,7+80/*+)- :0.0 *5 8'09+2()'1- 8* 50 *+,*./*808< 8*>*.I+ 1')0.(* D 0+-)0. 50 ,*1F0 8* (7 .*05'=01'2+ *+ 50 10('550 1-..*(:-+8'*+)*. SI
1" MEDICIONES AMBIENTALES 0" INDICADORES BIOLGICOS <" ESTUDIO DE PUESTO DE TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE COLOMBIA

NO

TIPO - CUALES

FECHA

!" OTROS

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME R#$%#&#'()'(# o D#*#+),o"

APELLIDOS A NOMBRES COMPLETOSB DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC
N-. CARGOB

CE

N.U

TI

PA

VIGILADO

FEC%A DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONALB

D D
GERENCIA DE PREVENCIN DE RIESGOS -./..

M M

A A A A
F 0!-1 - SAL VERSIN 1

DILIGENCIAR STE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

GESTION HSEQ

GHSEQ-FO-073 FECHA DE ACTUALIZACION 01-12-2013

INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

I. INFORMACIN SOBRE EL INCIDENTE

FECHA DEL INCIDENTE

HORA DEL INCIDENTE

LUGAR DEL INCIDENTE

CLIENTE

I FALLA OPERACIONAL (D*(1.'>0 8*)055080/*+)* 1705 ,7* 50 ,0550 67* -10('-+2 *5 '+1'8*+)*)

II CONDICIONES PREVIAS AL INCIDENTE (D*(1.'>0 8*)055080/*+)* 67* 01)';'808 (* *()0>0 .*05'=0+8-< 5790. *(:*1','1- J 8* :*.(-+0( '+;-571.080( D 1-+8'1'-+*( :.*;'0( 05 '+1'8*+)*

III DESCRIPCION DEL INCIDENTE D*(1.'>0 8*)055080/*+)* *5 '+1'8*+)*< .*(:-+80(* 50( :.*97+)0( 67H :0(-< 170+8-< 8-+8* D :-.67*"

IV ACCIONES TOMADAS INMEDIATAS AL ACCIDENTE

V. DIBUJO O FOTOS ANE;AR" SI SE NECESITAN O SE TIENEN"

VI. RBOL DE CAUSAS

VII. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEG=N LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS

TIPO DE CONTROL

FECHA EJECUCION DD/MM/AA

FECHA VERIFICACION DD/MM/AA

EFECTIVIDAD DE LA MEDIDA

AREA O PERSONA RESPONSABLE DE VERIFICACION

VII. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN NOMBRE CC EMPRESA CARGO FIRMA