CAPTULO IX: RESONANCIA MAGNTICA 9.1. INTRODUCCIN Cuando a principios de los 70, la TC estaba comenzando a tener un fuerte impacto en el diagnstico radiolgico por imgenes, ya se estaba investigando otra modalidad para la obtencin de imgenes basada en la espectroscopa de resonancia magntica nuclear (RMN). A mediados de los 40, dos grupos de investigadores liderados por Flix Bloch y Edward Purcell, estudiaban el comportamiento de los ncleos atmicos inmersos en un campo magntico y descubrieron que absorban energa de las onda de radio de frecuencia especficas. Un anlisis posterior del espectro de frecuencias les revel que contena informacin sobre el movimiento y la composicin de las molculas irradiadas. La imagen de resonancia magntica (IRM) es una extensin de las tcnicas de RMN que se emplean desde hace aos en fsica y qumica para distintos fines de visualizacin. Actualmente se emplea con mucha frecuencia en clnica y su impacto es an mayor que el de la TC. La IRM es una tcnica de diagnstico sofisticada que utiliza un campo magntico fuerte, ondas de radio y una computadora para producir imgenes de una seccin transversal de distintas partes cuerpo. Esta tcnica de RM produce imgenes de altsima calidad que resultan en mejores exploraciones de los rganos y estructuras del cuerpo permitiendo el estudio de mltiples lesiones y enfermedades, incluso en sus etapas iniciales. Se utiliza, en general, para producir imgenes del cerebro, la columna vertebral, los rganos en el pecho y el abdomen, el corazn y los vasos sanguneos y estructuras prximos a huesos, tales como los msculos y ligamentos. La RMN constituye un procedimiento no invasivo y no se conocen efectos colaterales ni posteriores. 9.2. PRINCIPIOS FSICOS Una de las caractersticas menos conocidas de las partculas atmicas y subatmicas es el nmero cuntico s (spin) o momento angular. Del mismo modo que la carga elctrica de un tomo es igual a la suma de las cargas de todas las partculas que lo componen, el spin de un tomo se obtiene sumando todos los spines de las partculas atmicas y subatmicas. Momento magntico Las cargas en movimiento producen campos magnticos. Consideremos como ejemplo el ncleo ms sencillo que existe, el del hidrgeno, formado por slo un protn. La carga elctrica de este nico protn y su spin de giro generan un campo magntico. El tomo de hidrgeno es entonces, una partcula giratoria con un polo norte y un polo sur, al igual que un imn. Se dice entonces que el ncleo es un dipolo magntico y su valor de magnetismo se conoce como momento magntico . CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 108 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. En la mayora de los materiales, incluso en tejido orgnico, los momentos magnticos se orientan al azar de manera tal que su magnetizacin neta M sea cero. En cambio, si se coloca al material o paciente en el interior de un campo magntico fuerte, los momentos magnticos se alinearn en la direccin del campo, en sentido a favor o en contra. Esto hace que exista una magnetizacin neta M distinta de cero. Si aplicamos estos principios al anlisis de estructuras orgnicas, el paciente se transforma en un imn. El campo magntico externo (CME) se denomina B 0 y por convencin se le asigna la direccin del eje z, para alinearlo con el eje longitudinal del paciente. Precesin Bloch y Purcell demostraron que al situar determinado tipo de ncleos en campos magnticos potentes, estos podan absorber energa de radiofrecuencia (RF) y posteriormente liberarla, tambin en forma de energa de RF, que poda ser captada por una antena. Denominaron a este fenmeno fsico resonancia nuclear magntica y a la frecuencia se le denomin frecuencia de resonancia. Cmo sucede esto? Adems de carga, spin y momento magntico, en presencia de un CME el ncleo se comporta como si fuese un trompo. Cualquiera que haya visto girar a un trompo habr observado que no gira en una posicin vertical exacta, sino que el extremo superior del eje del trompo describe una elptica, movimiento que recibe el nombre de precesin. Sometidos a un campo magntico externo B0, cada protn describe un cono alrededor de B0, tal como lo hara un trompo en el campo gravitacional terrestre. (En estricta realidad, describe un doble cono cuyos vrtices se unen en el centro de gravedad) La precesin es la resultante de dos fuerzas aplicadas sobre un dipolo magntico: el momento angular (spin) y el CME. La frecuencia de precesin est dada por la ecuacin: w: frecuencia de precesin (MHz) : constante giromagntica (MHz/T) W = . B 0 B 0 : intensidad de CME (T) CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 109 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. Esta ecuacin fundamental de la IRM se conoce con el nombre de ecuacin de Larmor y la frecuencia de precesin con el nombre de frecuencia de Larmor o frecuencia de resonancia (f). La rapidez de precesin o frecuencia de resonancia es proporcional a la intensidad del CME y es especfica de cada especie nuclear. El Hidrgeno en un CME de 0,35 T resonar a 15 MHz y en un campo de 0,7 T lo har a 30 MHz. Si en esta situacin se coloca un detector de radiofrecuencia cerca slo se percibir ruido y ninguna seal, ya que todos los ncleos del hidrgeno estn precesando fuera de fase. Si la muestra se irradia con un pulso de ondas de radiofrecuencia con una frecuencia coincidente con f, ocurrir que los ncleos absorbern energa de este pulso, saltarn a un estado de mayor energa, se alinearn con el CME y comenzarn a precesar en fase. Cuando el CME desaparezca retornarn gradualmente a su estado de baja energa, emitiendo una seal coherente de RF que puede ser detectada. De acuerdo con la mecnica cuntica, un protn slo puede adquirir dos estados energticos: 1. en la misma direccin que el vector de CME (spin-up; paralelo) 2. en sentido contrario al vector del CME (spin-down o antiparalelo). El primer estado es el de menor energa posible. El nmero de protones en orientacin paralela es ligeramente superior al de orientacin antiparalela (aproximadamente de 3 a 6 por milln), pero la magnetizacin tiene un efecto neto detectable por el inmenso nmero de protones de hidrgeno que existen en los tejidos biolgicos. La induccin de transiciones de un estado de energa a otro se llama resonancia. Resonancia Como decamos, aunque todos los ncleos de hidrgeno precesan a la frecuencia de Larmor, estn desfasados unos de otros y como consecuencia el momento magntico total M 0 no precesa. Al ser irradiados por un pulso de ondas de radiofrecuencia entran en resonancia, precesan todos en fase y el M 0 tambin precesa. El mdulo de M 0 depende de varios factores: a. la densidad de spines (SD). b. la constante giromagntica (). (2.675x10 2 MHz/T para el H 2 ) c. la intensidad del CME B 0 . CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 110 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. Cuanto mayor sea M 0 , mayor ser la seal de IRM y ms brillante ser la imagen obtenida. Los campos magnticos se miden en unidades conocidas como Tesla. Un Tesla equivale a 10.000 Gauss. El valor del campo magntico de la Tierra es de 0,3-0,7 Gauss. Relajacin Inmediatamente despus de la transmisin del pulso de RF, los ncleos estn alineados antiparalelos con B 0 y en estado de alta energa. Esta alineacin es momentnea y desaparecer cuando se retire el pulso de RF. Uno a uno los ncleos comenzarn a retornar a su estado de menor energa emitiendo seal, perdiendo la coherencia de fase para volver a alinearse en forma paralela con el CME. Despus de un pulso de RF a la frecuencia de Larmor, la magnetizacin neta M gira alejndose del eje z. Cuando desaparece el pulso de RF, los momentos de los ncleos de hidrgeno vuelven gradualmente a su estado de equilibrio, emitiendo una seal de RF. Esta forma compleja de retornar al equilibrio se denomina relajacin. El tiempo necesario para que se lleve a cabo se conoce como tiempo de relajacin y es el tiempo durante el cual el ncleo de hidrgeno emite la seal de RF liberando la energa absorbida para saltar de estado. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 111 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. 9.3. LA SEAL DE IRM La seal de IRM que emite el paciente durante la relajacin recibe el nombre de seal por cada de induccin libre (CIL). Si se toma una CIL y se le aplica la transformada de Fourier se obtiene un espectro de RMN. Tericamente, es posible realizar un barrido del paciente con una seal de RF de banda ancha y obtener as un espectro de RMN de todos los ncleos de los distintos tomos, pero dado que el hidrgeno es el elemento ms abundante del cuerpo y que, adems, posee una constante giromagntica muy elevada, es el elemento que muestra una mayor sensibilidad a la RMN. Por estas razones, en IRM se utilizan pulsos de RF a la frecuencia de Larmor del hidrgeno. PARMETROS DE LA SEAL La seal de IRM contiene informacin sobre tres parmetros independientes que permiten identificar la procedencia de la seal, la intensidad y las caractersticas del tejido bajo estudio. Estos parmetros son: 1. Densidad de spines (spin-density) La potencia de la seal recibida de los ncleos que precesan es proporcional al nmero de ncleos que se encuentran dentro del volumen de deteccin o voxel y es entonces, la que va a determinar su intensidad. La densidad de spines es una medida de la concentracin de hidrgeno. 2. Tiempo de relajacin T1 (spin-tejido) Durante el retorno al equilibrio, luego de emitir energa de RF, los protones de H 2 invierten sus spines gradualmente para volver a alinearse con B 0 . El resultado de este fenmeno es un crecimiento de M z en el eje z hasta alcanzar nuevamente el M 0 inicial. Este crecimiento es exponencial en relacin con el tiempo y su constante de tiempo se conoce como tiempo de relajacin T1. Dado que la relajacin se produce a lo largo de z y de B 0 , se lo suele llamar tiempo de relajacin longitudinal. Como durante el retorno al equilibrio, los protones de H 2 transfieren parte de su energa al tejido circundante, ste condiciona la velocidad de regreso y por esta razn tambin se lo conoce como tiempo de relajacin spin-tejido. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 112 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. 3. Tiempo de relajacin T2 (spin-spin) Los protones de H 2 se encuentran en constante movimiento dentro del tejido. Al pasar unos cerca de otros, interactan sus momentos magnticos interfirindose y alterando su precesin. Con el tiempo la interaccin del CM del spin altera el CM de la zona en la que se encuentra haciendo que precese ms rpido o ms despacio. Los spines se salen de fase, lo que provoca una reduccin de Mxy, que sigue precesando a la frecuencia de Larmor. La seal disminuye en forma exponencial con el tiempo debido al desfase de la magnetizacin neta M en el plano xy. Este tiempo recibe el nombre de tiempo de relajacin T2 o spin-spin; y como tiene lugar en un plano perpendicular a B 0 se lo denomina tiempo de relajacin transversal. Aunque T1 y T2 son independientes, guardan entre s la relacin: T2 T1. GENERACIN DE LAS IMGENES La forma ms antigua y sencilla de obtener una imagen de RMN a partir de las seales CIL es la tcnica de reconstruccin de proyecciones. Se calcula un pulso de RF bien definido, diseado para excitar spines de una seccin uniforme de la muestra. Se aplica entonces un campo gradiente y se irradia la muestra con uno ms pulsos de RF a 90 180. Se calcula la transformada de Fourier de la CIL para obtener su espectro que representa slo una proyeccin de las estructuras irradiadas de la muestra. Controlando la direccin del CM gradiente pueden lograrse una serie de proyecciones tomadas con ngulos secuenciales y realizar as una reconstruccin de esas proyecciones. En la actualidad se emplea una tcnica que incluye una TDF bidimensional (2DFT) o tridimensional (3DFT). Veamos todo esto con un poco ms de detalle. La generacin de imgenes se basa en recoger las ondas de RF procedentes de los tejidos irradiados. La energa liberada por los protones (que tiene la misma frecuencia que la del pulso de RF recibido) al volver al estado de equilibrio, es captada por un receptor y analizada por un ordenador que la transforma en imgenes. Pero, cmo se obtiene la imagen de la zona que se quiere estudiar? La clave est en ser capaz de localizar la ubicacin exacta de una determinada seal de resonancia magntica nuclear en una muestra. Si se determina la ubicacin de todas las seales, es posible elaborar un mapa de toda la muestra. Entonces, al campo principal (espacialmente uniforme), se le superpone un segundo campo magntico ms dbil que vara de posicin de forma controlada, creando lo que se conoce como gradiente de campo magntico. En un extremo de la muestra, la potencia del campo magntico graduado es mayor, y se va debilitando con una calibracin precisa a medida que se acerca al otro extremo. Dado que la frecuencia de resonancia de los ncleos en un campo magntico externo es proporcional a la intensidad del campo, las distintas partes de la muestra tienen distintas frecuencias de resonancia. Por lo tanto, una frecuencia de resonancia determinada podra asociarse a una posicin concreta. Adems, la fuerza (intensidad) de la seal de resonancia en cada frecuencia indica el tamao relativo de los volmenes que contienen los ncleos en distintas frecuencias y, por tanto, en la posicin correspondiente. Las variaciones de las seales se utilizan entonces para representar las posiciones de las molculas y crear una imagen. La intensidad del elemento de la imagen, o pxel, es proporcional al nmero de protones contenidos dentro de un volumen elemental, o voxel. Actualmente, los dispositivos de obtencin de imgenes por resonancia magntica utilizan tres conjuntos de bobinas de gradientes electromagnticos sobre el sujeto para codificar las tres coordenadas espaciales de las seales. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 113 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. 9.4. COMPONENTES DE UN EQUIPO DE RM Los componentes fundamentales son: 1. Imn creador del campo electromagntico. 2. Bobinas secundarias: de compensacin y de gradiente. 3. Sistema de radiofrecuencia: antenas y secuencias de pulsos de RF. 4. Diseo de la instalacin: protecciones y seguridad radiolgica. 5. Suministro de energa: de alta corriente para el imn y de precisin para las bobinas secundarias. 6. Sistema de adquisicin, procesamiento, visualizacin e impresin de imgenes generadas. 1. IMANES. No es fcil disear imanes de precisin considerando el gran tamao que stos requieren. En la actualidad los tipos de imanes adecuados para RM pueden clasificarse en tres grupos: 1.A. PERMANENTES. Los materiales modernos, como las cermicas, son baratos, fciles de imantar, ligeros y capaces de producir campos de hasta 0,3T. Para uso en RM se unen varios bloques cermicos pero el CM producido no tiene buena uniformidad, sin embargo el precio es mucho menor que el de otros imanes y los gastos de operacin son casi nulos. 1.B. RESISTIVOS. Sabemos que una espira de alambre simple que conduce una corriente produce un campo magntico. Usando varias bobinas grandes (habitualmente 4) con dimetro aproximado de 1,5 metros es posible disponerlas concntricamente, de forma que el campo generado sea suficientemente uniforme para su uso en RM. Como el material del alambre empleado es un muy buen conductor, pero no perfecto, los imanes tienen una resistencia pequea y por este motivo se los conoce como imanes resistivos. Esta resistencia hace que se genere gran cantidad de calor debido a la alta intensidad de corriente que atraviesa las bobinas. Esto hace que tengan que ser bien refrigerados utilizando circulacin de agua. Las bobinas mltiples deben ser fabricadas con precisin para proporcionar la uniformidad de campo necesaria. Los CM de las bobinas hacen que stas se atraigan entre s con gran fuerza, lo cual exige un montaje rgido para reducir la distorsin mecnica. Necesitan ser alimentadas con una corriente de potencia 8 kW por lo que su consumo es enorme, similar al de un gran edificio de oficinas. 1.C. SUPERCONDUCTORES. Ciertas aleaciones metlicas se comportan como conductores perfectos (no ofrecen R al pasaje de una I) cuando son enfriados hasta una temperatura de 10K (-263C). A temperatura ambiente (293K) estos materiales se comportan como conductores normales, pero a temperaturas muy bajas o criognicas se convierten en superconductores. El imn tiene bobinas fabricadas con una aleacin metlica superconductora y ofrece ventajas especficas respecto de los resistivos. En primer lugar, no existen problemas de disipacin de calor. En segundo lugar, al no poseer resistencia las espiras no pierden energa elctrica y sta se aprovecha completamente. Esto hace que una vez que fluye una corriente por la bobina, se mantenga fluyendo indefinidamente sin necesidad de una fuente de potencia externa. No requieren un sistema de refrigeracin por agua ni grandes suministros de potencia. Pueden producir campos de hasta 4T aunque su uso comercial en IRM se limita a 1,5T. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 114 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. El inconveniente de estos imanes es la dificultad para mantener las bobinas cerca del cero absoluto. Todo el conjunto de bobinas debe alojarse dentro de un contenedor gigante perfectamente aislado. Este contenedor tiene una superficie externa lisa y brillante, similar a un termo, que se conoce como dewar. Dentro del dewar existen dos cmaras. La ms externa tiene nitrgeno lquido (77K) que acta simplemente como un aislante trmico intermedio entre el exterior y la cmara interna. Esa cmara interna est llena de helio lquido a 4,2K y las bobinas superconductoras estn suspendidas en el bao de helio lquido. Ambas cmaras estn separadas entre s y del medio ambiente externo por una cmara de vaco tal como se muestra en la figura. El costo de mantenimiento de un sistema de imn superconductor procede del relleno de las cmaras de helio y nitrgeno lquidos. A pesar de emplear el mejor aislamiento posible, estos gases lquidos se evaporan CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 115 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. gradualmente y deben reponerse peridicamente. Adems, la manipulacin de estas sustancias requiere cuidado y experiencia. La mayora de los fabricantes ofrecen ahora dispositivos que slo requieren de helio lquido y, conforme el gas se evapora, un sistema lo recoge y lo comprime nuevamente hasta el estado lquido para reutilizarlo. Este dispositivo se conoce como criogenerador. Sin embargo, el reciente descubrimiento de superconductividad a temperaturas mayores a 100K podra hacer innecesaria la cmara de helio, reduciendo mucho los costos de fabricacin y los operativos tambin. CUADRO COMPARATIVO ENTRE TIPOS DE IMANES PARA IRM TIPO DE IMN VENTAJAS DESVENTAJAS PERMANENTE Costo de capital bajo Costo de operacin bajo Campo marginal despreciable Potencia de campo limitada Potencia de campo fija Muy pesado RESISTIVO Costo de capital bajo Fcil mantenimiento de la bobina Consumo de potencia alto Requiere refrigeracin por agua Campo marginal significativo SUPERCONDUCTOR Potencia de campo alta Homogeneidad de campo alta Bajo consumo de potencia Costo de capital alto Costo alto del crigeno Campo marginal intenso 2. BOBINAS SECUNDARIAS BOBINAS DE COMPENSACIN Un requisito fundamental del imn es la homogeneidad de campo magntico. Por ejemplo, un imn de 1T debe producir un campo que no vare ms de 50T o 50 ppm. Si la homogeneidad es inferior a ese valor, degradar la calidad de la imagen. En la abertura principal del imn se ubica un tambor con hasta 30 arrollamientos individuales llamados bobinas compensadoras, cada una con su propio suministro de potencia. Una vez que el imn principal alcanza su potencia de campo, la corriente y la polaridad de cada bobina compensadora se ajustan para producir la homogeneidad mxima de ese campo magntico principal B 0 . BOBINAS DE GRADIENTE Producen el campo gradiente necesario para mapear la procedencia espacial de la seal de IRM proveniente de los tejidos irradiados. Con el fin de obtener diversas proyecciones debe ser posible orientar el CM a lo largo de los ejes x, y y z, o bien a lo largo de un eje oblicuo. Existen tres parejas de bobinas para lograr este fin y por lo general se utilizan para obtener un corte transversal. Cuando el CM de gradiente z est activado, el pulso de RF puede sintonizarse con precisin, de forma que slo los ncleos de Hidrgeno de un corte determinado del paciente reciban energa. La fuerza del CM de gradiente y la forma del pulso de RF determinan el espesor del corte seleccionado. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 116 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. Si se desea un corte coronario se activa la bobina de gradiente x, y si se desea uno sagital se activa la bobina de gradiente y. Para obtener una imagen de la anatoma transversal mediante 2DFT se activa el gradiente z durante el pulso de RF para seleccionar el corte apropiado. Mientras se reciben las seales de IRM de respuesta desde el tejido, se activan en secuencia las bobinas de gradiente x e y. En este caso, el gradiente x se llama por convencin gradiente codificador de frecuencia y el gradiente y gradiente codificador de fase. Desde el punto de vista fsico, las bobinas de gradiente suelen estar embebidas en un anillo encajado dentro de las bobinas de compensacin en la abertura para el paciente. 3. BOBINAS DE LOCALIZACIN Son bobinas que se emplean para localizar una parte del cuerpo especfica y que sirven para mejorar la resolucin espacial de determinadas regiones anatmica de superficie compleja. HEAD COIL BOBINA DE CABEZA CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 117 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. KNEE COIL BOBINA DE RODILLA SHOULDER COIL BOBINA DE HOMBRO CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 118 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. SPINE COIL BOBINA DE COLUMNA TORSO COIL BOBINA DE TORAX CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 119 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. 4. SISTEMA DE RADIOFRECUENCIA. Por lo general, la misma bobina antena que transmite el pulso de RF al paciente tambin se usa para detectar la seal de IRM. La forma de la antena puede ir desde una simple bobina de alambre hasta formas tridimensionales complejas en forma de 8 (cinta de Mebius). La configuracin de bobina ms popular es la forma en silla de montar. Para mantener la bobina con su forma original y protegerla de daos suele estar recubierta de plstico, fibra de vidrio o algn otro material aislante. Esa unidad rgida se conoce como sonda de RF o conjunto de sonda. Esta sonda se sita dentro de las bobinas de gradiente y lo ms cerca posible del paciente. SECUENCIAS DE PULSOS DE RF Una secuencia de pulsos es el patrn cronolgico de la transmisin de los pulsos y es determinante del contraste de las imgenes. En clnica se emplean bsicamente cuatro tipos de secuencias cuyas caractersticas se resumen en la siguiente tabla: SECUENCIAS DE PULSOS DE RF TIPO DE SECUENCIA ESQUEMA DE PULSOS DE RF Saturacin Parcial (SP) 90, 90, 90, .... Recuperacin de inversin (IR) 180-90, 180-90, ... Spin-eco (SE) 90-180, 90-180, ... Gradiente-eco (GE) , , , ... La saturacin parcial fue una de las primeras secuencias empleadas pero actualmente es raro que se la emplee. La recuperacin de inversin proporciona un detalle anatmico superior pero requiere mucho tiempo. La secuencia Spin-eco es la ms empleada. La secuencia gradiente-eco emplea menos de un pulso de 90, lo cual permite obtener imgenes ms rpidamente.El contraste relativo entre tejidos puede variar radicalmente segn la secuencia de pulsos elegida. A. Secuencia Spin-Eco Dijimos que es la secuencia ms empleada, proporciona imgenes con una elevada relacin S/R y una elevada relacin C/R (contraste/ruido). La seal de IRM se recoge luego de que la secuencia estimule y ponga en fase a los spines. Modificando el tiempo de duracin de la secuencia TR y el tiempo en el que se recoge TE, se logra regular ventajosamente el contraste de la imagen. Las imgenes SE tienen un contraste que refleja las diferencias en los valores de relajacin T2 de los tejidos y son las que permiten detectar y caracterizar reas patolgicas. El tiempo de adquisicin de estas secuencias es globalmente largo y esto lo hace susceptible de degradarse por movimientos fisiolgicos del cuerpo o involuntarios del paciente. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 120 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. Recientemente se ha incorporado una variedad de esta secuencia, la Fast SE que acorta el tiempo de adquisicin en un factor que puede variar de 2, 4, 8, 16, y 32 a expensas de una prdida permisible de S/R y contraste. La secuencia se compone de dos pulsos: uno a 90 grados que traslada la magnetizacin neta al plano xy y otro a 180 que forma la seal de eco. El TR es el tiempo que media entre un pulso inicial de 90 y el siguiente pulso de 90. El TE es el tiempo que media entre el pulso inicial de 90 y la formacin del eco. Para formar la imagen, la secuencia SE elegida tiene que repetirse tantas veces como pxeles tenga el eje de direcciones de fase de la matriz sobre la que se va a reconstruir la imagen. B. Secuencia de recuperacin de inversin. Consiste en un pulso de 180 seguido de una secuencia SE convencional (180:-90:180). El intervalo entre el pulso inicial inversor y el pulso de 90 se llama tiempo de inversin TI. La duracin de la secuencia TR se mide por el tiempo que media entre el primer pulso de 180 y el de 180 de la secuencia siguiente. La IR es la secuencia indicada para obtener imgenes basada en diferencias de T1 de los tejidos, aunque como en todas las secuencias el contraste depende de los factores SD, T1 y T2. Existe una variante de esta secuencia, la STIR (Short TI Inversion Recovery) que se caracteriza por usar un TI corto y proporciona imgenes con alta resolucin de tejidos con grasa. C. Secuencia Gradiente-Eco Fueron desarrolladas con el objeto de obtener imgenes rpidas manteniendo la mayor seal posible. Es una variante de la SE convencional. Se caracteriza por usar un pulso de menos de 90, , para desplazar la magnetizacin longitudinal sobre el eje xy, y porque el pulso de 180 refasador es reemplazado por la activacin bipolar de una de las bobinas de gradiente. Esta ltima variacin no compensa los efectos perturbadores de la falta de coherencia de precesin en el retorno al equilibrio y por lo tanto la seal estar gobernada por el tiempo T2. 5. DISEO DE LA INSTALACIN Dado que la IRM no utiliza radiaciones ionizantes, no es necesario proteger la habitacin con paredes de plomo u otro material para atenuar los RX. Sin embargo, dependiendo del diseo de la mquina de RM y de la localizacin de la sala puede ser necesario disponer un escudo electromagntico de proteccin contra interferencias de radio y campos magnticos marginales. Tambin debe tenerse cuidado de slo emplear materiales no magnticos en la estructura de la sala de examen. Las barras de hierro deben ser sustituidas por barras de cloruro de polivinilo (PVC) en las vigas de cemento. Todas las entradas elctricas deben poseer filtros elctricos para eliminar frecuencias de interferencias. Las caeras no deben ser de hierro sino de PVC o cobre. La iluminacin debe ser de corriente continua. Escudo electromagntico. El rango de frecuencias utilizadas en RM es muy prximo al de emisiones comerciales de radio y radioaficionados; y a otras interferencias generadas por sistemas electrnicos y de transmisin de potencia. Esa interferencia de RF puede ser suficiente para enmascarar las dbiles seales de IRM procedentes del paciente y es necesario un escudo de malla de alambre cuidadosamente construido alrededor del equipo de RM para atenuar estas fuentes extraas. Este escudo se conoce con el nombre de Jaula de Faraday, que se dispone de manera invisible en la estructura de la instalacin. Escudo magntico. El CME de un RM es muy intenso. La fraccin de CME que escapa fuera de la abertura de paciente se conoce como CM marginal o CMM y debe ser considerado en el diseo de una instalacin. El problema del campo marginal es doble. En primer lugar, puede interferir en el funcionamiento apropiado del equipo mecnico y electrnico prximo. En segundo lugar, cualquier masa grande de material ferromagntico, especialmente si est en movimiento, puede distorsionar la homogeneidad del volumen bajo estudio al interactuar con el campo magntico marginal, lo cual conlleva a una degradacin de la imagen. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 121 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. La mayora de los fabricantes ofrecen imanes con autoescudo o con escudo activo. El imn con autoescudo tiene hierro como parte integral del imn, en lugar de colocarlo sobre las paredes de la habitacin. El imn con escudo activo tiene en la cmara de helio arrollamientos adicionales superconductores con polaridad inversa. Esa inversin de la corriente crea un CM opuesto que proporciona una excelente reduccin del CMM y su diseo es tan bueno que el CM original B 0 se mantiene con una homogeneidad incluso mayor. CURVAS DE ISODOSIS Son las curvas de magnetizacin residual que escapan de la boca del resonador y que afectan a los objetos alrededor del magneto principal. 6. OTROS SISTEMAS. Respecto de los sistemas restantes, suministros de corriente y procesamiento de datos, no nos detenemos por ser similares a los de los equipos de radiaciones ionizantes que hemos visto en captulos anteriores. Slo aclaramos que el ordenador se emplea para analizar las ondas y representar la imagen. Adems permite controlar todas las funciones del scanner. Se pueden seleccionar o modificar CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 122 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. parmetros, visualizar o guardar las imgenes de los pacientes en distintos medios, y realizar procesos posteriores sobre las imgenes (como zoom en regiones de inters). Distribucin tpica de una instalacin de Resonancia Magntica. Puede observarse la sala de estudio, sala de mquinas y consola del operador. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 123 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 124 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 125 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. 9.5. IMGENES RM Es conveniente ver cmo se codifica la seal recogida de los tejidos irradiados para entender la formacin de la imagen final. El proceso se ilustra en forma completa debajo para facilitar su comprensin. Figura 1. Nociones de Campo de visin (FOV), matriz, plano de corte, vxel y pxel. El gradiente de seleccin de corte Gss permite seleccionar un plano de corte en el interior de un volumen. El gradiente de codificacin de fase G permite seleccionar las distintas lneas en el interior del plano de corte. El gradiente de codificacin de frecuencia Gw permite seleccionar las distintas columnas en el interior del plano de corte. Seleccin de un plano de corte. La frecuencia angular w crece desde w1 hasta w10 por capas o planos (P1 a P10) perpendiculares a la direccin del gradiente. Si wR = w6 slo los protones de P6 entrarn en resonancia y girarn su M 90, contribuyendo a la formacin de la seal. De esta forma se selecciona el plano de corte P6 de un grosor de 10 mm. Posibles orientaciones de los planos de corte para distintos estudios. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 126 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. Para un gradiente determinado, el grosor del corte est en funcin del ancho de ventana (banda de frecuencias) f del pulso selectivo de RF. Si f es tres veces ms ancha, el grosor del corte se multiplica por 3. A un ancho de ventana fijo, el grosor del corte est en funcin de la fuerza del gradiente. Si el gradiente es elevado, los cortes son finos y viceversa. Si aumentamos al doble el campo gradiente, el grosor del corte se reducir a la mitad. La aplicacin del gradiente de codificacin de fase segn el eje Y permitir la codificacin de la fase en cada una de las lneas L1, L2, L3, etc. La aplicacin del gradiente de codificacin de frecuencia segn el eje X permite codificar la frecuencia de precesin de los protones en cada una de las columnas C1, C2, C3, etc. Cada protn en funcin de su fase y frecuencia se ubica en su lnea y columna respectiva. FACTORES QUE AFECTAN A LA RESOLUCIN DE CONTRASTE Son factores elegibles por el operador del equipo y los nombramos a continuacin: 1. Tipo de secuencia. 2. ngulo de desplazamiento (). 3. Grosor del corte. 4. Tamao de la matriz. 5. Campo de visin. 6. N de promedios de una seal. 7. Uso de contrastes externos. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 127 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. 9.6. EL EXAMEN DE RMN Preparacin del Paciente Debido al campo magntico fuerte generado por el equipo de RMN, los pacientes deben avisarle al mdico responsable si: a. tienen un marcapasos, implantes en el odo o clips para aneurisma. b. otros tipos de implantes metlicos y/o han estado expuestos a fragmentos metlicos. c. sus ojos han estado expuestos a virutas de metal. d. si usa sombra en ojos durante un examen de RM, pues suele contener sustancias metlicas. Aunque la RM es un procedimiento seguro para la mayora de los pacientes, en casos de embarazo el paciente debe informarle al mdico, igual que si tiene claustrofobia o siente dolor al acostarse boca arriba durante ms de 30 minutos para que pueda administrarle un relajante muscular o un analgsico. Antes del examen, el tcnico en RM debe explicarle al paciente el procedimiento y evaluar las consideraciones anteriores para evitar accidentes y artefactos. Durante el Examen La duracin del examen depende de la parte del cuerpo que se est examinando, pero generalmente dura entre 30 minutos y una hora. El paciente debe desvestirse, ponerse una bata y quitarse todo tipo de accesorios que lleve encima: alhajas, hebillas de cabello, lentes, aros, relojes, auriculares y dentaduras. El imn daar los relojes de pulso y borrar tarjetas de crdito y tarjetas de banco. Para la mayora de los exmenes de RM, el tecnlogo envuelve la parte del cuerpo que se examina con una banda ancha. Dependiendo del rea que se examina, se le podr dar un agente de contraste para que los rganos internos y estructuras sean ms visibles. El tecnlogo ubicar al paciente sobre una camilla movible y acolchada que se desliza hacia adentro de la abertura del scanner. No sentir nada durante la exploracin, pero podrn escucharse zumbidos, clics y golpes que vienen del equipo. Los centros de RM proveen auriculares o audfonos para tapar el ruido. Asimismo, la sala de examen podr tener poca luz y estar fra. El tecnlogo no estar en la sala durante el procedimiento, pero podr ver al paciente y comunicarse con l a travs de un intercomunicador. El tecnlogo anunciar cundo comienza cada secuencia de exploracin y cunto durar, para que el paciente permanezca quieto durante ese tiempo. Objetos que deben ser excluidos en varios niveles del campo magntico marginal CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 128 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. APLICACIONES Entre sus aplicaciones tenemos: Neurolgicas. Proporciona imgenes de mayor resolucin que la tomografa computada (TC) para las estructuras nerviosas. Permite detectar edemas cerebrales, tumores, trombosis venosas, placas de desmielinizacin (esclerosis mltiple) e infartos cerebrales. Casi todas las anomalas cerebrales presentan alteraciones en el contenido de agua, que se consigue registrar con la RM. Una diferencia en el contenido acuoso de menos del uno por ciento es suficiente para detectar los cambios patolgicos. Cardiovasculares. A veces, en colaboracin con la radiografa, la TC o el ecocardiograma. Se puede estudiar el corazn as como las arterias y las venas. Otorrinolaringologa. Alteraciones de odos, senos paranasales, boca y garganta. Oftalmologa. Tumorales. Permite detectar alteraciones tumorales de cualquier tipo y en cualquier rgano. Aparato locomotor. Permite localizar lesiones seas o musculares de todo tipo y en cualquier regin del organismo. Es el nico procedimiento que permite ver los ligamentos. En general, puede ser utilizada para visualizar estructuras como corazn, pulmones, glndulas mamarias, hgado, vas biliares, bazo, pncreas, riones, tero, ovarios, prstata, etc. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA IMR Entre las ventajas que presenta, encontramos que: 1. No utiliza radiacin ionizante, reduciendo riesgos de mutaciones celulares o cncer. 2. Permite cortes muy finos (1/2 mm o 1mm) e imgenes muy detalladas permitiendo observar detalles anatmicos no apreciables con otro tipo de estudio. 3. Permite la adquisicin de imgenes multiplanares (axial, sagital, coronal), simplificando por ejemplo el estudio tridimensional del encfalo, sin necesidad de cambiar de postura al paciente. 4. Detecta muy rpidamente los cambios en el contenido tisular de agua. 5. No causa dolor. 6. El paciente tiene en todo momento comunicacin con el mdico. La calidad de las imgenes obtenidas se puede mejorar utilizando medios de contraste paramagnticos por va intravenosa (se suministran previo al estudio, inyecciones de un fluido llamado gadolinio). Esto hace que las reas anormales se iluminen en la RNM y sean ms fciles de distinguir luego. Por otro lado, la utilidad de la RNM se ve limitada por: 1. La larga duracin del examen (la mayor parte de las RNM llevan entre 30 y 60 minutos). 2. El costo econmico (superior a los de otros estudios similares). 3. Los problemas planteados en lo que respecta a dispositivos de soporte vital (apoyo ventilatorio mecnico, marcapasos), materiales ferromagnticos presentes en el paciente (proyectiles de arma de fuego, material de osteosntesis) y sistemas de traccin esqueltica o de inmovilizacin, que pueden interferir en la calidad de la imagen o incluso conllevar riesgo para la vida del paciente por movilizacin de dichos componentes. 4. Sensacin de claustrofobia cuando se est adentro del tnel. El mayor porcentaje de imposibilidad para realizar la exploracin se debe a este tipo de problemas, llevando a la necesidad de sedar al paciente en algunas ocasiones. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 129 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. EQUIPOS COMERCIALES Y COSTOS Existen actualmente varias empresas que fabrican equipos de resonancia magntica. Algunas de las ms reconocidas son: Philips, General Electric, y Siemens. En cuanto a los costos, estos son muy variables ya que siempre existe una negociacin de por medio y muchos accesorios sobre los que decidir. De cualquier manera, se podra decir que lo que hace la diferencia mayor es la magnitud del campo magntico que son capaces de emitir. Esta caracterstica es muy importante ya que afecta directamente la calidad de las imgenes y la duracin del estudio. Cuanto mayor es el campo magntico, mayor calidad de imgenes se obtiene y menor el tiempo que se requiere para adquirirlas. Normalmente, se puede tomar como regla aproximada US$ 1.000.000 por Tesla. En el presente existen tambin equipos de resonancia magntica abierta, lo que presenta una opcin para pacientes claustrofbicos. Se trata de equipos abiertos en forma de C cuya caracterstica ms novedosa es la posibilidad de realizar procedimientos intervencionistas, como ciruga de la epilepsia, del Parkinson, biopsias intracraneales, etc. Con los equipos de diseo cilndrico es necesario sacar al paciente del aparato, realizar la intervencin y volver a introducirlo. Con algunos equipos de resonancia magntica abierta, los especialistas pueden actuar sin necesidad de movilizar al paciente y utilizar material quirrgico convencional. La resonancia magntica abierta genera un campo magntico de 0,2T de potencia mientras que el otro equipo, de diseo convencional, generalmente tiene una potencia de 1 a 1,5 Tesla (aunque en el mercado existen desde 0,2T hasta 4T los ms modernos). Sin embargo, los equipos abiertos de ltima generacin disponen de un sistema informtico optimizado que permite realizar exploraciones de alta calidad. Al disponer de un campo magntico menor que el equipo cilndrico, la resonancia abierta reduce las limitaciones para realizar estudios en pacientes portadores de estructuras metlicas no ferromagnticas, prtesis, etc. Se puede decir que el estudio de resonancia magntica es una herramienta muy potente de la medicina. Es un mtodo moderno, que presenta muchas ventajas y pocas desventajas y es cada vez ms utilizado en muchas ramas de la medicina. Quizs la traba ms grande que se encuentra para su uso es el costo econmico elevado que representa el adquirir el equipo y hacer el estudio. Se puede prever que la resonancia magntica sustituir poco a poco a otras tcnicas de imagenologa. La principal razn de esto es que cada vez ms estn siendo dejados de lado mtodos que utilizan radiaciones ionizantes, como por ejemplo la TC. Adems, con vistas a futuro, se piensa que con esta tecnologa, sera posible observar directamente la accin qumica de los medicamentos sobre el cuerpo. RIESGOS ASOCIADOS A LA RESONANCIA MAGNETICA El pasado 30 de Julio, en el Westchester Medical Center (USA), durante una exploracin con Resonancia magntica Nuclear (RMN), debido al efecto misil, se produjo un accidente fatal. Una bombona metlica de oxgeno, debido al campo magntico de la instalacin, fue acelerada contra el paciente, golpeando en su cabeza, y provocando su muerte (Associated Press, 30/7/2001). Exenta de los riesgos de la radiacin ionizante, dado que slo emplea en su funcionamiento campos magnticos y radiofrecuencias, la RMN presenta otros riesgos. Durante un estudio con RMN el paciente est expuesto a tres tipos de campos electromagnticos: 1. Un campo magntico esttico intenso (el campo magntico principal generado por el imn: de 0,5 a 2 Teslas, segn la instalacin). 2. Un campo magntico gradiente de mediana intensidad. 3. Una emisin de radiofrecuencias. Los efectos biolgicos directos de estos campos sobre el paciente seran la aparicin de potenciales elctricos a nivel de los iones contenidos en la sangre (en el caso del campo magntico principal), la existencia de corrientes elctricas inducidas a nivel del organismo (debidas al campo gradiente) o la deposicin de calor en tejidos (a causa de las radiofrecuencias). Todos ellos, a los niveles en que se trabaja CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 130 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. en RMN, seran efectos transitorios. De hecho, hasta el momento no se han documentado efectos secundarios no reversibles. Sin embargo, otra serie de accidentes, derivados del propio equipamiento, y de carcter ms inmediato pueden ocurrir en las salas de RMN. Entre ellos se encuentran: 1. Efecto misil: Cualquier objeto magnetizable del interior de la sala ser atrado hacia el imn convirtindose en un autntico proyectil, y pudiendo causar graves daos al impactar con el paciente o algn trabajador. 2. Por el mismo motivo, no debe realizarse RMN a pacientes con implantes metlicos que puedan moverse, puesto que en su movimiento, se podran producir lesiones en los tejidos del paciente. En el caso de tener implantes metlicos no movibles, se pueden producir elevaciones locales de temperatura que pudieran dar lugar a quemaduras. 3. Evaporacin de helio. En el caso de imanes superconductores se utiliza helio para mantener el imn a muy baja temperatura. Una evaporacin de helio puede dar lugar al desplazamiento del oxgeno en la sala de RMN, y el consiguiente riesgo de asfixia. Cuando se ubican dos equipos (CT-RM RM-RM) en las proximidades, deben calcularse muy ajustadamente los blindajes de radiofrecuencia para que no haya interferencias de uno con otro. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 131 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. MEDIOS DE CONTRASTE EN RESONANCIA MAGNTICA El objetivo del uso de cte. en el estudio con RM es: Aumentar la sensibilidad y la especificidad en la deteccin de patologa. Diferenciar zonas anatmicas normales que pudieran simular patologa. En RM las constantes han de tener propiedades magnticas, es decir, que modifiquen las seales de resonancia de las estructuras que las rodean al ser sometidas a los fenmenos de campos magnticos y RF. Estas seales pueden ser por aumento o por defecto. Los contrastes utilizados habitualmente son los PARAMAGNTICOS. Pueden administrarse por dos vas: Por va oral se suelen utilizar para rellenar el tubo digestivo (tcnica prcticamente en desuso). Por va intravenosa aunque se empieza a utilizar la va linftica. El principal contraste paramagntico utilizado es el gadolinio (dietilemtriaminopentancetico) GdDTPA, que tiene la propiedad de acortar el tiempo de relajacin T1 de las sustancias a donde accede realzando su seal. Esquema de disposicin de bobinas y magneto de un resonador. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 132 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. CAPTULO X: RESONANCIA MAGNTICA 133 Bioing. PEDRO PABLO ESCOBAR Imgenes en Medicina. SISTEMA DE TUBERA DE HELIO