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NOMBRE DE LA EMPRESA: CONTRATO DE AFILIACIN N: C.U.I.T. N:

NOMBRE DE LA OBRA: DIRECCIN DE LA OBRA: FECHA INICIO DE OBRA: FECHA DE FINALIZACIN DE OBRA:

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INDICE

I. DATOS DE LA EMPRESA AFILIADA II. DATOS DE LA A.R.T. III. DATOS DEL COMITENTE O CONTRATISTA PRINCIPAL IV. NOMINA DEL PERSONAL DE LA EMPRESA AFECTADO A LA OBRA V. FECHA DE CONFECCION DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD VI. DESCRIPCION DE LA OBRA Y SUS ETAPAS CONSTRUCTIVAS CON FECHAS

PROBABLES DE EJECUCION
VII. ENUMERACION DE LOS RIESGOS GENERALES Y ESPECIFICOS, PREVISTOS

POR ETAPA DE OBRA

VIII. APROBACION CONFORME EL INC. h), ANEXO I, RESOLUCION SRT N

51/97
IX. OBSERVACIONES

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1) DATOS DE LA EMPRESA AFILIADA: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m)

Empresa: Actividad: Domicilio: Localidad: Provincia: Contrato de afiliacin: C.U.I.T.: C.I.I.U: T.E.: E-mail empresa: Responsable de Higiene y Seguridad: Telfono del Responsable de Higiene y Seguridad: E-mail de Resp. De HyS:

2) DATOS DE LA A.R.T.: a) b) c) d) e) f) g)

Aseguradora : Domicilio : Localidad : Cdigo Postal : C.U.I.T. : Cdigo de Aseguradora T.E. :

SMG A.R.T. Arenales 1826 1 Capital Federal C1124AAN 30710956959 : 00477 (011) 5238 - 9182

3) DATOS DEL COMITENTE O CONTRATISTA PRINCIPAL: a) b) c) d) e)

Empresa: Actividad: Domicilio: Localidad: T.E.:

4) NOMINA DEL PERSONAL DE LA EMPRESA AFECTADO A LA OBRA:

Nombre y apellido

CUIL

Fecha de alta

Tarea a desarrollar en obra

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5) FECHA DE CONFECCION DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD:

6) DESCRIPCION DE LA OBRA Y SUS ETAPAS CONSTRUCTIVAS CON

FECHAS PROBABLES DE EJECUCIN:

a) Datos de la obra:

Domicilio: Localidad: Provincia:

b) Tipos de los trabajos a realizar:

c) Detalle de los trabajos:

d) Etapas de la obra:

N N1 N2 n n.

Etapas de obra

Fecha probable de ejecucin

7) ENUMERACION DE LOS RIESGOS GENERALES Y ESPECIFICOS,

PREVISTOS POR ETAPA DE OBRA: 7.1 Riesgos Generales:

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7.2 Riesgos Especficos por etapas:

Etapa de obra 1: Tarea Tipo de riesgo Medidas de Higiene y Seguridad adoptadas

Etapa de obra 2: Tarea Tipo de riesgo Medidas de Higiene y Seguridad adoptadas

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Etapa de obra 3: Tarea Tipo de riesgo Medidas de Higiene y Seguridad adoptadas

8) APROBACION CONFORME EL INC. h), ANEXO I, RESOLUCION SRT N

51/97 El Programa de Seguridad para la actividad de la construccin de la obra cuyos datos y caractersticas fueron sealados precedentemente, se elabor de acuerdo a lo prescripto en el Anexo I de la Resolucin SRT N 51/97, por lo que se firma la presente documentacin para su aprobacin por parte del profesional en Higiene y Seguridad de la Aseguradora. Por la Empresa Afiliada: (firma y aclaracin en todos los casos) Director de Obra: Responsable de Higiene y Seguridad: Por SMG A.R.T. S.A.:

9) OBSERVACIONES:

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IMPORTANTE: 1) Todas las hojas del Programa de Seguridad deben estar firmadas y aclaradas las mismas por el Responsable de la Empresa afiliada, el Director de Obra y el Responsable de Higiene y Seguridad de la Empresa afiliada. 2) Debe presentarse original y copia. La copia quedar en poder de la Empresa afiliada. 3) El presente formulario comprende el contenido mnimo que es requerido por el Anexo I de la Res. SRT 51/97 para la elaboracin del Programa de Seguridad. De no ser completado en todos sus aspectos, dicho Programa no ser aprobado por la Aseguradora. No se deber efectuar transcripciones textuales de normas legales vigentes. 4) Este Programa deber presentarse con al menos 5 (cinco) das hbiles de anticipacin al inicio de obra.

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