Artculo disponible en www.aperturas.

org Vulnerabilidad cognitiva a la anorexia nerviosa

Publicado en la revista n039 Autor: Garca Snchez, Alberto Resea: Cognitive Vulnerabilit to Anorexia !ervosa. David M. Garner (River Center Clinic, Bo lin! Green "tate #niversit$%, Cristina Ma!ana (&resno "tate #niversit$%. 'n (llo$, ).B. $ Ris*ind, +.,. ('ds.%, Cognitive vulnerability to emotional disorders (pags. 365-403). ,illsdale, -+: 'rlbau..

La alienacin del espectador en bene icio del ob!eto contemplado ("ue es el resultado de su propia actividad inconsciente) se e#presa as$% cuanto m&s contempla menos vive' cuanto m&s acepta reconocerse en las im&genes dominantes de la necesidad menos comprende su propia e#istencia y su propio deseo. La e#terioridad del espect&culo respecto del (ombre activo se mani iesta en "ue sus propios gestos ya no son suyos) sino de otro "ue lo representa. *or eso el espectador no encuentra su lugar en ninguna parte) por"ue el espect&culo est& en todas. (Gu$ Debord, La sociedad del espect&culo%

"e trata de un art/culo sobre la sinto.atolo!/a $ 0osible etiolo!/a en cuadros de anore1ia. 'n las 2lti.as d3cadas es un te.a 4ue viene siendo central en Psicolo!/a, Psi4uiatr/a $ 0ro5esiones aledaas. )as ra6ones de este inter3s son las consecuencias 4ue i.0lica 0ara la salud. )a anore1ia se esti.a $a (en el 0a/s de los autores% co.o el tercer 0roble.a de entre las en5er.edades cr7nicas en c8icas de 9: a 99 aos. "e asocia a co.0licaciones .3dicas si!ni5icativas, $ los ratios de .ortalidad e1ceden a todo el resto de causas entre c8icas de 9: a ;< aos. 'n la resea .e 8e visto obli!ado a resu.ir el art/culo dada la avalanc8a de datos $ estudios e.0/ricos 4ue .uestra, to.ando a4uello 4ue .e 8a 0arecido .=s si!ni5icativo 0ara los 5ines de la 0sicotera0ia. )as te.0ranas conce0tuali6aciones de la anore1ia nerviosa desde una 0ers0ectiva co!nitiva 5ueron 5ruto de la literatura cl/nica 4ue indicaba actitudes anor.ales 5rente a la ali.entaci7n $ el 0eso cor0oral. Dall$ $ G7.e6 (99>9% observaron 4ue ?estas actitudes son las .=s dainas $ duraderas de la anore1ia@$ 0ueden ser recurrentes en situaciones de crisis durante .uc8os aosA. B8eander (99>0% seala 4ue se trata de 0acientes con ?5iCaciones neur7ticasA en el 0eso cor0oral. "e 0uede, se!2n los autores, to.ar en cuenta estas observaciones $ 8acer una a0ro1i.aci7n tera03utica basada en la 0ers0ectiva co!nitivoDconductual de Bec* (99>E%. )as teor/as co!nitivas de la anore1ia 8an identi5icado dos ti0os de dis5unciones co!nitivas 4ue 0ueden in5luir en la a0arici7n $ .anteni.iento del trastorno: D 'l 0ri.ero ser/a la ?naturale6a $ contenidoA de 5alsas creencias $ asunciones.

D 'l se!undo 8ace re5erencia a los ?.odos de 0rocesa.iento de la in5or.aci7nA, tales co.o la atenci7n selectiva, distorsiones 0erce0tivas, con5ir.aciones subCetivas $ correlaciones ilusorias 4ue .antienen las creencias $ co.0orta.ientos. )a naturale6a $ contenido de creencias $ actitudes sobre la co.ida se 0ueden dividir, 0or un lado, en creencias $ actitudes 8acia el lo!ro en cuesti7n de 0eso $ 5or.a cor0oralF $, 0or otro, en un orden su0erior de creencias 4ue re5leCan baCa autoesti.a, 0er5eccionis.o $ te.or a la .aduraci7n co.o 0otenciales .antenedores del 0roble.a. 'l obCeto del ca0/tulo es el estudio selectivo de la naturale6a $ contenido de las creencias desada0tativas as/ co.o las 0osibles distorsiones en el 0rocesa.iento de la in5or.aci7n 4ue 5or.an 0arte de la vulnerabilidad co!nitiva en la anore1ia nerviosa. "erapia cognitiva de la anorexia nerviosa )as conce0tuali6aciones iniciales de la anore1ia inclu$en creencias idiosincr=ticas relativas a la co.ida $ 0esoF errores de ra6ona.iento $ distorsiones en el 0rocesa.iento de la in5or.aci7n relativos al 0eso $ la 5i!uraF el 0a0el de in5luencias culturales en el desarrollo $ .anteni.iento de tales creenciasF contin!encias de re5or6a.iento 0ositivo $ ne!ativo 4ue .antienen los s/nto.as, ciertos es4ue.as dis5uncionales entorno a la identidad del sel5, baCa autoesti.a, b2s4ueda de ascetis.o, necesidad de autocontrol, te.ores de .aduraci7n, ?identidad anor31icaA $ d35icits intrace0tivos. "e da ta.bi3n una interacci7n de s/nto.as l7!icos $ 5/sicos (0or eCe.0lo estados 0sicol7!icos $ s/nto.as de inanici7n% 4ue nor.ali6an i.0erativos de in!esta $ 0eso cor0oral. "lade (99G;% en5ati67 la i.0ortancia de la baCa autoesti.a $ el 0er5eccionis.o o autocontrolF Guidano $ )iotti (99G3% to.aron la 0ers0ectiva de un desarrollo con 5allas en la autono./a $ autoe10resi7n desde la in5ancia, con d35icits en la identidad 0ersonal .=s tarde. )a tera0ia a0untar/a a corre!ir estas estructuras $ en5ati6ar .enos en la in!esta $ 0eso. M=s reciente.ente el .odelo 8a sido e1tendido $ re5inado con la articulaci7n .=s 0ro5unda de 5actores .otivacionales(Garner, Hitouse* $ Pi*e, 999>F Garner $ Rosen, 9990, 999<F Hitouse*, Iatson $ Iilson, 999G%, errores en el 0rocesa.iento de la in5or.aci7n (Coo0er, 999>bF C8annon, ,e.sle$ $ de "ilva, 99GGF Coo0er, (nastisiades $ &airburn, 999;F Hitouse* $ ,ollon, 9990%, variables individuales de 0ersonalidad (Garner, ;00<F Hitouse* $ Man*e, 999<%, creencias .atrices (Coo0er $ Burner, ;000F Ialler et al., ;003F Ialler, Dic*son $ J8anian, ;00;%, autorre0resentaci7n (Garner, Gar5in*el, Roc*ert $ Jl.sted, 99G>F Hitouse* $ ' ald, 9993%, variables inter0ersonales $ 5a.iliares de .anteni.iento (Garner et al, 999>%, $ las ra6ones 4ue re4uieren una lar!a duraci7n del trata.iento debido a las resistencias, b2s4ueda de un 0eso cor0oral adecuado, $ las interru0ciones 0or duras reca/das (Garner $ Be.is 99G:F Garner et al., 999>F Pi*e, )oeb $ Hitouse*, 999EF Hitouse*, 999E%. )a evidencia de un .odelo co!nitivo de los trastornos ali.enticios 8a sido revisada en detalle (Coo0er, 999>bF Hitouse*, 999E%. 'sta tera0ia co!nitiva

a.0lia.ente contrastada 8a sido a0licada ta.bi3n al trata.iento de la buli.ia 0or &airburn. "e#as relevantes en el diagn$stico )a clasi5icaci7n en .odalidades e1clu$entes entre la buli.ia $ la anore1ia se basa en una .edida arbitraria del 0eso cor0oral, 0or lo re5erente a la evaluaci7n co!nitiva, los autores sealan 4ue .uc8as veces se 0roducen .ovi.ientos entre a.bos dia!n7sticos, e1istiendo se!2n los estudios, si.ilitudes en un a.0lio ran!o de .edidas 0sicol7!icas $ una !ran 8etero!eneidad dentro de la .edida de cada !ru0o dia!n7stico. Contexto de la vulnerabilidad psicol$gica: #odelo #ultideter#inado de trastornos de la ali#entaci$n )a .a$or/a de .odelos asu.en 4ue los trastornos de la ali.entaci7n son .antenidos 0or 5actores culturales, individuales (del desarrollo, 0sicol7!icos, biol7!icos, e10osici7n a e10eriencias trau.=ticas% $ 5actores de ries!o 5a.iliar. )a co.binaci7n de estos 5actores lleva a una b2s4ueda de control $ autoesti.a .ediante la dieta. #na ve6 4ue se consi!ue 0erder 0eso, la anore1ia se .antiene en 0arte 0or los e5ectos co!nitivos, e.ocionales $ 5/sicos de los s/nto.as de inanici7n en la 0ersona. Ciertos 5actores de ries!o no son 5=ciles de di5erenciar entre 0redis0osiciones, 0reci0itantes o croni5icantes. Vulnerabilidad cognitiva cultural

)as 5unciones co!nitivas no o0eran en el vac/o sino 4ue est=n alta.ente in5luenciadas 0or el conte1to cultural. )a 0resi7n 8acia la del!ade6 8a sido a.0lia.ente docu.entada. 'l incre.ento de los des7rdenes de la ali.entaci7n en la cultura occidental se 8a atribuido a la .oderni6aci7n social, la asociaci7n de !3nero a o0ortunidades $ 0resiones, as/ co.o el 3n5asis .edi=tico en la del!ade6 e1tre.a co.o canon de belle6a. "iendo .=s 5recuente en occidente (5actor de ries!o reconocible%, el 5en7.eno se va e1tendiendo debido a la !lobali6aci7n cultural, siendo otras culturas absorbidas 0or la ?conciencia de del!ade6A. )a 0resi7n sobre la .uCer de la ?ultradel!ade6A se 8a intensi5icado en los 2lti.os :0 aos. Gardner et al (99G0% docu.enta la baCada de 0eso $ estrec8e6 de las 5or.as en revistas $ concursos co.o ?Miss (.3ricaA entre 99:9 $ 99>9, as/ co.o el au.ento de 0ublicidad de dietas en revistas 5e.eninas. Por eCe.0lo al evaluar los 0esos de .uCeres con se!uro .3dico, s7lo un :K de las coteCadas entre 99>0D>G de entre ;0 $ ;9 aos eran tan del!adas co.o Miss (.3rica, continuando esto en la d3cada si!uiente. %e&lexi$n sobre la vulnerabilidad cognitiva #na 0re.isa de la teor/a co!nitiva de la anore1ia nerviosa es 4ue ciertos 0ensa.ientos auto.=ticos, autosentencias idiosincr=ticas, $ convicciones

sobre la co.ida, la in!esta, el 0eso $ la 5i!ura interact2an con creencias $ 0re.isas .=s 0ro5undas. (ntes de 0resentar la evidencia se .uestran los .3todos 0ara el estudio de tales 0ensa.ientos sobre 0eso, 5i!ura $ dieta. 'edidas de autorregistro Pro0orcionan una in5or.aci7n e5iciente $ econ7.ica (Crai!8ead, ;00;%. "e citan el '(BD;E, 'DLD3, 'DLD;. Por eCe.0lo en el 'atin! Disorder Lnventor$D3 a0arecen 5actores de ries!o co.o el i.0ulso a la del!ade6, insatis5acci7n cor0oral, baCa autoesti.a, inse!uridad inter0ersonal, 0roble.as a5ectivos, etc.. "e seala 4ue estas escalas son .u$ 2tiles 0ara cubrir e10eriencias conscientes, no a4uellas 4ue se .antienen a0artadas de la conciencia. (ntrevistas se#iestructuradas Bendr/an la ventaCa de 0oder discri.inar, en torno a 0eso $ 5i!ura, situaciones 0ertenecientes a un claro cuadro cl/nico de a4uellas 4ue no lo son. "e cita el 'D' ('atin! Disorder '1a.ination% (&airburn $ Coo0er, 9993%, 4ue se subdivide en cuatro subescalas: nivel de restricci7n, =.bito de la ali.entaci7n, =.bito de la 5i!ura $ =.bito del 0eso%. Co.o desventaCas se seala 4ue se tarda una 8ora o .=s en a0licar, 4ue es necesario 4ue el entrevistador est3 entrenado en la .ateria, no sirve 0ara 0ersonas o !ru0os 4ue 4uieran .antener el anoni.ato $ trabaCa con un n2.ero bastante li.itado de variables. (ntrevistas abiertas "e 0ueden usar 0ara ca0tar do.inios .=s a.0lios (Coo0er, 999>b%. "e seala 4ue los datos obtenidos suelen ser .=s di5/ciles de anali6ar 4ue los datos obtenidos en autorre!istros, llevan tie.0o, $ 0ueden ser sentidos co.o intrusivos. 'edidas del procesa#iento de la in&or#aci$n )a vulnerabilidad co!nitiva en la anore1ia a0unta ta.bi3n a errores siste.=ticos en el 0rocesa.iento de la in5or.aci7n (tales co.o atenci7n selectiva, con5ir.aciones irracionales, .e.oria selectiva en torno a te.as de 0eso $ errores de 0erce0ci7n entorno a la 5i!ura%, los cuales Cue!an un 0a0el i.0ortante en el .anteni.iento del 0roble.a de .anera auto.=tica. 'sto 8a sido estudiado a 0artir del uso del ?"troo0 ColorD-a.in! Bas*A (Coo0er, 999>b% M9N. 'edidas de la distorsi$n perceptiva Brunc8 (99>;% $a describe la distorsi7n en la 0erce0ci7n del ta.ao cor0oral co.o un in!rediente 5unda.ental de la anore1ia. 'sto se 8a .edido con t3cnicas de esti.aci7n en el ta.ao de 0artes del cuer0o ("lade $ Russell, 99>3% $ t3cnicas de cuer0o co.0leto (Garner, Gar5in*el, "tancer $ Moldo5s*$, 99>E%. Cas8 $ Dea!le (999>% encontraron 4ue las de cuer0o co.0leto eran .=s e5ectivas 0ara un control cl/nico de la evoluci7n.

)istorsi$n en la i#agen corporal

anorexia nerviosa

)a i.0ortancia de esta distorsi7n $a a0arece en los criterios dia!n7sticos del D"MDLH. 'sta distorsi7n a0arece tanto en 0autas de evaluaci7n co!nitiva co.o del 0rocesa.iento de la in5or.aci7n. ,a$ un alto consenso en 4ue esta distorsi7n es un 0unto 5unda.ental del 0roble.a, aun4ue 8a$ 0osturas 4ue indican el !ran 0a0el de los 5actores culturales (.=s en la buli.ia 4ue en la anore1ia%. De cual4uier 5or.a se 0uede establecer un continuo en el 4ue al e1tre.o de la insatis5acci7n cor0oral estar/a la anore1ia (+acobi et al., ;00<% )istorsi$n perceptiva de la i#agen corporal )a discre0ancia entre la i.a!en .ental de las 0acientes $ su a0ariencia real .uestra una clara distorsi7n 0erce0tiva. Co.o $a se 8a dic8o, la .edida .=s clara de tal 5en7.eno es la esti.aci7n del cuer0o entero .=s 4ue las 0artes del .is.o. )a e10licaci7n a la di5erencia entre a.bos .3todos no est= clara, aun4ue se su!iere 4ue la de cuer0o entero su0one una e10osici7n .=s directa a la 0ro0ia i.a!en. )a e10licaci7n de tal distorsi7n !ira en torno a dos 0osturas: 0or un lado se atribu$e a una distorsi7n visualF $ 0or otro a una distorsi7n en la .e.oria .=s 4ue en la 0erce0ci7n en s/, a 0artir de una reconstrucci7n 0erce0tual .=s basada en 0ensa.ientos $ senti.ientos. 'n conclusi7n ('0stein et al, ;009%, .=s 4ue una 5iCaci7n o distorsi7n en la i.a!en cor0oral, debe 8aberse 0erdido en estos casos una i.a!en estable del cuer0o, co.o 5or.a reactiva a una 0resi7n cultural de belle6a, $ a una serie de variables co!nitivas $ a5ectivas. "e discute si dado 4ue esta distorsi7n no s7lo a0arece en la anore1ia nerviosa, deber/a o no ser a0artada de los criterios dia!n7sticos. Creencias en torno al peso, la &igura la ali#entaci$n

)a insatis5acci7n cor0oral $ el ?i.0ulso a la del!ade6A son los dos !randes 0recursores co!nitivos de la dieta $ desarrolloD.anteni.iento del 0roble.a. 'l .iedo a la obesidad es co.2n en nias de E a 90 aos $ estas actitudes $ co.0orta.ientos au.entan en la adolescencia $ .adure6. &ield et al (9999% encontraron en una 0oblaci7n de 9< aos de edad 4ue el <<K de las c8icas $ el 99K de los c8icos estaban tratando de 0erder 0eso. 'n otro estudio (+oiner, ,eat8erton, (!ras $ ,a..er, 999>% encontraron, usando el ?Drive 5or t8inness, buli.ia and bod$ disatis5action scaleA, 4ue, a0licado a las .adres de reci3n nacidos, sus 0untuaciones 0redec/an la a0arici7n de te.0ranos trastornos ali.enticios en la in5ancia de sus 8iCos. "e 8a encontrado ade.=s 4ue el ries!o de desarrollar el trastorno es oc8o veces su0erior entre adolescentes 4ue co.ien6an a 8acer dietas 5rente a las 4ue no lo 8acen.

Por otro lado, en estudios lon!itudinales, usando .odelos .ultivariados, se encuentra una relaci7n entre la insatis5acci7n cor0oral $ variables socioculturales, biol7!icas, inter0ersonales, de 0ersonalidad $ a5ectivas. Blo ers et al (;003% encontraron asociaci7n entre la insatis5acci7n cor0oral $ ?0resi7n .edi=ticaA, internali6aci7n del ideal de del!ade6, $ co.0araci7n social. G8aderi (;003% encontr7 co.o 0redictores la baCa autoesti.a $ la baCa 0erce0ci7n de a0o$o social $ 5a.iliar. Creencias #atrices, autopre#isas asunciones centrales

'n la conce0tuali6aci7n co!nitiva son centrales los es4ue.as de autoconce0to $ sus 5unciones ada0tativas. Hitouse* $ ' ald (9993% or!ani6an el autoconce0to en la anore1ia en torno a tres ?clustersA: Ddesvalori6aci7n del sel5, 4ue se caracteri6a 0or baCa autoesti.a, senti.ientos de inde5ensi7n, un 0obre desarrollo del sentido de identidad, tendencia a buscar a0robaci7n e1terna, e1tre.a sensibilidad a la cr/tica $ con5lictos de autono./a. Dsel5 0er5ectible, 4ue inclu$e 0er5eccionis.o, !randiosidad, ascetis.o $ un estilo co!nitivo ti0o ?resoluci7n de ao nuevoA. Dsel5 sobresaturado, 4ue se describe co.o 0re5erencia 0or la si.0licidad, 0or la certe6a, tendencia a retraerse de situaciones sociales co.0leCas. *a+a autoesti#a e ine&icacia Clar* (999;% .uestra 4ue en la anore1ia nerviosa se e10resan .=s creencias de0resivas sobre el sel5 $ el 5uturo 4ue la 0oblaci7n controlF Mars8all, Pal.er $ "tretc8 (9993% de.uestran 4ue se e10resan a su ve6 .=s creencias ne!ativas entorno a la cul0a, autoesti.a $ autoevaluaci7n. 'studios lon!itudinales .uestran el 0a0el central de la baCa autoesti.a en el desarrollo $ .anteni.iento del 0roble.a, as/ co.o su ca0acidad de 0redictor. ,a$ evidencia de 4ue la autoesti.a no es un constructo unitario, 0or un lado est= la co8esividad del sel5, $ 0or otro la co.0etencia del sel5, .ostr=ndose a.bos baCos en estudios sobre la anore1ia. ,er&eccionis#o )a asociaci7n entre 0er5eccionis.o $ anore1ia a0arece co.o 0articular.ente robusta. "e 8a .ostrado co.o un 0redictor del co.ien6o del 0roble.a. 'st= 0resente durante la 5ase a!uda $ 0ersiste des0u3s de la recu0eraci7n. ,a sido e1a.inado, dividi3ndolo en dos 5actores, ?Per5eccionis.o autoorientadoA $ ?Per5eccionis.o social.ente 0rescritoA (+oiner $ "c8.idt, 999:F "8err$, ,e itt, Besser, McGee $ &lett, ;00<%. )a interacci7n de a.bos se 8a .ostrado co.o 0redictor de des7rdenes de la ali.entaci7n. -bsesi$n

Lncluso des0u3s de la recu0eraci7n, .uc8as 0acientes contin2an obsesivas, r/!idas $ 0er5eccionistas. 'l E9K de las anore1ias restrictictivas $ el <<K de las 0ur!ativas co.0arten dia!n7stico de transtorno obsesivoDco.0ulsivo. #sando el cuestionario ?Bridi.ensional Personalit$ Ouestionnaire (Clonin!er, Pr6$bec* $ "vra*ic, 9999% se .uestra 4ue la 0ersonalidad de estos cuadros .uestran in8ibici7n, sobrecontrol, 0er5eccionis.o $ obsesi7n. )os s/nto.as obsesivosDco.0ulsivos tienden a en5ocarse sobre la necesidad de orden, si.etr/a, e1actitud $ 0lani5icaci7n. ,a$ evidencia de una contribuci7n !en3tica a la vulnerabilidad co!nitiva e10resada en t3r.inos de 0ersonalidad $ te.0era.ento tales co.o obsesi7n, 0er5eccionis.o, ri!ide6, evitaci7n del su5ri.iento, $ de0resi7n (Buil*, "ullivan, Ielt6in, $ Pa$e, 999:F 'noc8 et al. 999GF Iade et al, ;000%. Ascetis#o 'l ascetis.o se 0uede e10resar a trav3s de la dieta co.o 5or.a de 0uri5icaci7n, del!ade6 co.o virtud, $ a$uno co.o acto de 0enitencia. "e!2n Ra.0lin! (99G:% estas te.=ticas 0ueden 5or.ar 0arte de un te.a .=s !eneral, la renuncia a la !rati5icaci7n 5/sica, 4ue 0uede to.ar 5or.a de 0ur!as, cortes de 0iel 8asta el san!rado, eCercicio 5/sico e1cesivo, $ evitaci7n !eneral del 0lacer. (l!unos autores 8an sealado 4ue la .otivaci7n central 0odr/a no ser el ascetis.o sino una es0ecie de ?i.0ulso a la del!ade6A. ).&icits intraceptivos )a con5usi7n $ descon5ian6a 8acia el 5unciona.iento a5ectivo $ cor0oral se 8an descrito co.o caracter/sticas i.0ortantes en los des7rdenes de la ali.entaci7n. Bruc8 (99E;% 5ue el 0ri.ero en sealar 4ue la ?5alta de conciencia interoce0tivaA es central 0ara entender el desorden. 'sto 8a sido .ostrado 0or escalas co.o la 'DLDLnterocetive ( aresness "ubscale, revisada en la 'DLD3 (Garner ;00<a%. *a+o control de i#pulsos )as 0acientes con buli.ia se 8an .ostrado en los estudios co.o .=s e.ocional.ente l=biles e i.0ulsivas 4ue las 0acientes con anore1ia restrictiva (4ue son .=s in8ibidas $ obsesivas%. ,a$ una e1traordinaria 8etero!eneidad en la i.0ulsividad se!2n los distintos sub!ru0os. Lncluso la i.0ulsividad $ la co.0ulsi7n 0ueden darse en la .is.a 0aciente ("tei!er et al. ;003% 'iedos de #aduraci$n Cris0 (99E:, 999>% 8a su!erido 4ue la vulnerabilidad co!nitiva central en la anore1ia nerviosa conecta la .aduraci7n 0sicobiol7!ica con el 0eso adulto. De tal 5or.a, 0erder 0eso se trans5or.ar/a en un .ecanis.o de evitar la ansiedad adolescente, con5lictos $ e10ectativas de desarrollo 0or4ue !enerar/a una a0ariencia $ situaci7n 8or.onal 0re0uberal.

#sando la ?'DL Maturit$ &earsA (&assino et al, ;009% se 8a encontrado relaci7n entre estos te.ores de .aduraci7n $ s/nto.as de anore1ia, aun4ue la evidencia no es .u$ 5uerte 0or el .o.ento. Creencias #atrices estudiadas con el cuestionario /S0 1/oung Sche#a 0uestionnaire2 "e encuentra con esta .etodolo!/a una relaci7n entre estos cuadros $ creenciasDactitudes tales co.o 0er5eccionis.o $ baCa autoesti.a. L.0ortante 0ara la tera0ia es 4ue se descubre 4ue 8a$ cone1i7n entre estos trastornos $ un senti.iento de rabia, tanto de estado co.o de re0resi7n. (Ialler et al, ;003F Garner, ;00<a%. "e 0ro0one de este .odo 4ue un 5oco de la tera0ia se centre en los senti.ientosDcreencias con contenido de rabia tanto e10resada co.o re0ri.ida. ,rocesa#iento selectivo de la in&or#aci$n 'rrores de ra6ona.iento tales co.o 0ensa.iento dicot7.ico, baCa tolerancia a la a.bi!Qedad, abstracci7n selectiva, 0ersonali6aci7n, 0ensa.iento su0ersticioso, .a!ni5icaci7n, $ sobre!enerali6aci7n 8an sido observados en estos cuadros, 8abiendo 0ro0uestas 0ara corre!irlos (Garner $ Be.is, 99G;, 99G:%. ,a$ 5actores de .anteni.iento en el estilo de 0rocesa.iento de la in5or.aci7n tales co.o atenci7n selectiva, autocon5ir.aciones, $ .e.oria selectiva entorno al 0eso $ al 5i!ura, 4ue o0eran de 5or.a auto.=tica. Coo0er $ &airburn (999;% corroboraron esta situaci7n con el estudio de diarios de 0acientes, co.0ar=ndolos con otros de control. Pacientes con des7rdenes ali.entarios .ostraban atenci7n selectiva entorno a la in!esta, 5i!ura, $ 0eso. Per0ia, ,e.sle$, Breasure $ "ilva (9993% de.ostraron un 0rocesa.iento selectivo de la in5or.aci7n entorno a la co.ida $ el cuer0o. 'e#oria selectiva: acceso ordena#iento

Con el test de "troo0 se 8a de.ostrado 4ue en estas 0ersonas los conce0tos relacionados con co.ida, 0eso $ 5i!ura son .=s accesibles $ resituados en 0ri.er t3r.ino. ,er.ans et al (9999% .ostraron 4ue los te.as de 0eso, 5i!ura $ co.ida !eneraban .=s a!itaci7n en 0acientes con dia!n7stico 4ue en los !ru0os control. Hartanian et al. (;00<% sealan 4ue los test de .e.oria i.0l/cita 0ueden ser 2tiles cuando 8a$ ra6ones 0ara dudar de los autorre!istros, $ 4ue 0ueden a0ortar buena in5or.aci7n sobre el 0ro!reso de la tera0ia. Para ellos, ade.=s, aun4ue en !eneral e1ista la 0reocu0aci7n 0or el 0eso $ la 5i!ura, en las 0acientes dia!nosticadas estas actitudes se 8an interiori6ado co.o .u$ relevantes.

,er.ans et al. (9999% 8i0oteti6an un 0roceso en el 4ue las ru.iaciones conscientes en torno al 0eso, la co.ida $ la 5i!ura act2an co.o ?seales .ne.ot3cnicasA 0ara colocar $ activar las auto0re.isas sobre el 0eso. 'ste 0roceso i.0lica ?la 5or.aci7n de asociaciones 4ue lideran .a$ores 0robabilidades de activaci7n de caracter/sticas concernientes a la 5i!ura, 0eso $ sus relaciones con la autoesti.aA (videncias convergentes con #.todos electro&isiol$gicos Grund all et al (;009% co.0robaron una dis5unci7n si!ni5icativa de estas 0acientes en el 0roceso de inte!raci7n so.atosensorial en el c7rte1 0arietal derec8o, .ediante an=lisis de ''G, durante 0rocesos de si.boli6aci7n. "e 0resentan otros estudios si.ilares 4ue conclu$en el a0o$o a la teor/a co!nitiva del trastorno de anore1ia nerviosa. Vulnerabilidad cognitiva snto#as de inanici$n

)os e5ectos de la inanici7n 8an sido bien docu.entados $ .ostrados (Garner, 999>%. 'stos i.0lican s/nto.as de de0resi7n, ansiedad, obsesi7n, irritabilidad, labilidad e.ocional, 5ati!a, 0reocu0aci7n en torno a la in!esta, baCa concentraci7n $ retrai.iento social. Co#entario de la rese3a
Cual"uiera "ue sea la naturale+a de la ansiedad desencadenada- p,rdida de las re erencias de apego primarias) retos de la se#ualidad) colapso del -o ideal-) siempre le es posible a una adolescente mu!er apelar al recurso del perfeccionismo corporal a travs de la bsqueda y mantenimiento de la delgadez como defensa narcisista universal de compensacin ofrecida por los valores de la cultura actual.
('.ilce Dio Bleic8.ar) .nore#ia/bulimia. 0n intento de ordenamiento desde el en o"ue 1odular-2ras ormacional.(0erturas Psicoanal/ticas n<%

Con cierta iron$a conmigo mismo) podr$a decir "ue (e llegado a algo parecido a mi punto de partida% simplemente intento teori+ar rescatando lo pragm&tico de la accin cl$nica) desec(ando la pura especulacin) ocali+ando mi mirada en un paciente inseparable de su entorno) contemplando el alivio sintom&tico como necesario para poder avan+ar en la relacin terap,utica.
-e.irovs*$, C. 3innicot y 4o(ut% 5uevas perspectivas en psicoan&lisis) psicoterapia y psi"uiatr$a' La intersub!etividad y los trastornos comple!os . ;00>, 0. 9E9

'n el art/culo se sealan diversos 5actores 4ue a0untan la direcci7n de la tera0ia de la anore1ia. Por un lado 8abr= 4ue cuestionar ciertas 0re.isas culturales, 8abr= 4ue trabaCar sobre la .atri6 de relaciones, 8abr= 4ue establecer 0autas sobre la ri!ide6 $ 0er5eccionis.o, trabaCar la autoesti.a $ sentido del sel5, $ 0autas 0ara el a5ronta.iento de la .aduraci7n 0ersonal. 'n este, co.o en otros .uc8os casos, lo 0ri.ero es trabaCar la alian6a tera03utica, sin la cual no tene.os nada. "e cita en el art/culo la rabia narcisista 4ue sub$ace co.o e.oci7n central, 4ue ta.bi3n 8abr= 4ue elaborar en la tera0ia co.o a0rendi6aCe e.ocional. Creo 4ue ta.0oco se 0uede descartar la necesidad de intervenir en al!2n .o.ento a nivel 5a.iliar.

"e trata de ir co.0rendiendo, en 0alabras de -e.irovs*$, 4ue Rla !ravedad es sie.0re co.0leCidadA $, en boca de &reud, 4ue Rel 2nico te1to sa!rado es el del 0acienteA. -o se trata 2nica.ente de co.batir el s/nto.a, cosa 4ue de5iendo, ta.bi3n de dar la o0ortunidad de encontrar $ buscar las an!ustias sub$acentes. ,a$ 4ue ir su0erando la dicoto./a entre ?tera0ia de a0o$oA $ ?tera0ia inter0retativaA. Cuando uno lee a los cl=sicos se a0recia ense!uida una correosa tendencia a la inter0retaci7n ra$ana en lo absurdo. Por otro lado en los .anuales co!nitivoDco.0orta.entales se a0recia una e1a!erada tendencia a des0ersonali6ar al 0aciente, co.o si un ti0o de intervenci7n sirviera 0ara un cuadro deter.inado, inde0endiente.ente de las caracter/sticas idiosincr=ticas de la 0ersona. 'n el ca.ino .edio entre a.bas uno se siente c7.odo con el es4ue.a ModularDBrans5or.acional, 4ue en .i o0ini7n debe ser co.0letado con claras intervenciones a nivel co!nitivoDe.ocional. 'l tera0euta del si!lo SSL debe ser ca0a6 de inter0retar a la ve6 4ue o5recer 0autas de a5ronta.iento. 'n 0alabras de Iatc8tel (9993%:
la actitud individualista de nuestra cultura M@N a .enudo conduce tanto a la tera0euta co.o al 0aciente a asu.ir 4ue un verdadero senti.iento de identidad $ autoridad 0uede (incluso debe% alcan6arse sin a$uda de otros, $ a considerar conta.inados los ca.bios lo!rados en la tera0ia si se o5rece una a$uda reconocible. Considero tal o0ini7n 0erCudicial 0ara las 0ers0ectivas de bene5icio tera03utico del 0aciente $, de 8ec8o, incluso 0ara las 0ers0ectivas del insi!8tR (0. E>%. *ibliogra&a Para acceder a las citas del art/culo se re.ite al te1to ori!inal Dio Bleic8.ar) '. (;000% .nore#ia/bulimia. 0n intento de ordenamiento desde el en o"ue 1odular-2ras ormacional.(0erturas Psicoanal/ticas n< -e.irovs*$, C. (;00>% 3innicot y 4o(ut% 5uevas perspectivas en psicoan&lisis) psicoterapia y psi"uiatr$a' La intersub!etividad y los trastornos comple!os. Buenos (ires. 'd Gra.a. Iatc8tel,Paul ). (9993% )a co.unicaci7n tera03utica. Princi0ios $ 0r=ctica e5ica6. Bilbao: 'd Descl3e De Brou er (999E%.

'l test de colores $ 0alabras 6troop es una 0rueba en la 4ue se .uestran 0alabras con distinto color de letra. )as instrucciones son sealar el color de las 0alabras i!norando el si!ni5icado de las .is.as. )a 0re.isa es 4ue 8abr= .a$or inter5erencia (.ostrada en la latencia de res0uesta% con5or.e el contenido se.=ntico de la 0alabra 0resentada ten!a .a$or si!ni5icado 0ara la 0ersona 4ue reali6a el test.
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