Poliqustosis renal

El rin poliqustico es una condicin hereditaria caracterizada por la presencia de numerosos quistes llenos de fluido que se desarrollan en los tbulos del rin pudiendo alcanzar un gran tamao y peso. Es una de las enfermedades hereditarias ms frecuentes (1:1000) y la causa gentica ms frecuente de las insuficiencias renales terminales. La enfermedad se produce por la dilatacin progresiva bilateral de los tbulos renales para formar los quistes. Tambin pueden ocurrir al mismo tiempo quistes hepticos, aneurismas cerebrales y anormalidades de las vlvulas cardacas. Aunque se considera el rin poliqustico como una enfermedad sistmica, en realidad menos del 5% de las nefronas se transforman en quistes. PATOGENIA. La enfermedad se debe a mutaciones en los genes PKD1 (que se encuentra en el locus 16p13.3-p13.12), PKD2 (4q21-q23) que codifican sendas protenas la policistina-1 y la policistina-2, ambas glicoprotenas estn asociadas a la membrana. La ms frecuente, el rin poliqustico tipo autosmico dominante, de debe a mutaciones en el PKD1. La disminucin de una de las dos poliquistinas (PC1 o PC2) por debajo de un nivel crtico da como resultado un cambio fenotpico que se caracteriza por la incapacidad de mantener la polaridad celular, un aumento en la tasa de proliferacin y apoptosis, la expresin de un fenotipo secretorio y la remodelacin de la matriz extracelular. Los mecanismos moleculares implicados en estos cambios fenotpicos incluyen la alteracin en la homeostasis del calcio intracelular, la activacin del adenosn monofosfato cclico (AMPc), receptores tirosn-quinasa, entre otras. Clasificacin Enfermedad renal qustica adquirida La morbilidad del rin resulta de una disfuncin renal progresiva que resulta de la invasin del parnquima renal por los quistes llegando hasta la enfermedad renal terminal. Aproximadamente la mitad de los pacientes con rin poliqustico necesitan un trasplante renal antes de los 60 aos. Ocasionalmente, algunos pacientes con rin poliqustico Consecuencias de los quistes renales.

pueden experimentar una hemorragia subaracnoidea como consecuencia de un aneurisma cerebral Rin poliqustico tipo autosmico recesivo (infantil): Resultado de mutaciones del gen PKHD 1. Se sabe que codifica una protena llamada fibrocistina o fibroquistina que ha sido identificada en los rganos que se afectan por la enfermedad (hgado, riones y pncreas), siendo su papel fundamental en la diferenciacin de los tbulos renales y vas biliares. Se han identificado tres factores patognicos principales en la patognesis de los quistes renales: primero, la proliferacin de las clulas epiteliales tubulares a modo de capa celular, que constituye la superficie del quiste, segundo, la acumulacin anormal de fluido en el interior del quiste por un mecanismo de secrecin transepitelial a partir del filtrado glomerular y tercero, anomalas en la sntesis y degradacin de los componentes de la matriz extracelular de la membrana basal tubular alrededor del quiste, produciendo inflamacin intersticial. Se caracteriza por la asociacin de quistes renales, fibrosis heptica congnita y, en ocasiones, dilatacin no obstructiva de los conductos biliares intrahepticos (enfermedad de Caroli). Los riones son grandes y conservan su silueta tpica. Los quistes son alargados, orientados radialmente de la mdula a la corteza y de tamao uniforme, ocupando la casi totalidad del parnquima. Va siempre acompaado de una fibrosis heptica.

La intensidad de las manifestaciones renales depende de la edad de presentacin. La forma perinatal cursa con riones muy grandes , muerte precoz por insuficiencia renal y fibrosis

heptica mnima; la forma neonatal se presenta con hipertensin, uremia y escasa afeccin heptica; la forma infantil se manifiesta a partir de los 3 meses y cursa con manifestaciones renales y hepticas (con posible progresin heptica tras un trasplante renal); la forma juvenil se presenta en adolescentes y en ella predomina la afeccin heptica, con hipertensin portal El tratamiento consiste en un control estricto de la hipertensin arterial, tratamiento de las complicaciones metablicas de la insuficiencia renal crnica y, eventualmente, dilisis y trasplante renal. Rin poliqustico tipo autosmico dominante Enfermedad multisistmica que afecta predominantemente el rin en los que puede alcanzar un peso de 4Kg por cada rin y en grado variable otras vsceras (hgado, pncreas, bazo, etc.) as como los sistemas cardiovasculares (aneurismas, enfermedad valvular), digestivo (diverticulosis) y musculosqueltico (hernias). Patologa del Rin Poliquistico Histolgicamente los riones poliqusticos muestran numerosos divertculos en todos los segmentos tubulares. El mecanismo responsable de la formacin de estas dilataciones focales de los tbulos renales podra ser una alteracin de la membrana basal o del tejido conjuntivo o una proliferacin primaria excesiva del epitelio tubular. Histolgicamente el epitelio que reviste los quistes presenta reas hiperplsicas de tipo papilar o polipoide. Al aumentar de tamao pierden su carcter tubular y crecen de forma autnoma, en la corteza y en la mdula supuestamente por un proceso coordinado. Algunos factores ambientales pueden ejercer un efecto en la formacin de los quistes En los estadios iniciales de la enfermedad, el parnquima renal tiene una apariencia relativamente normal. En el estadio terminal, los riones son muy grandes, presentan innumerables quistes llenos de lquido y contienen tan slo parches aislados de parnquima relativamente normal rodeado de abundante tejido fibroso (A y B). El sistema colector se encuentra habitualmente distorsionado.

Aspecto macroscpico de poliquistosis renal autosmica dominante (PQRAD) vista desde la superficie externa del rin (A) y corte en el que se ven quistes hepticos en PQRAD (B).

Sntomas La clnica de PQRAD se puede manifestar como tres formas clnicas distintas: PQRAD presintomtica, PQRAD de debut precoz y PQRAD sintomtica, siendo esta ltima modalidad la que aparece en la edad adulta y ms frecuente. (Vase en la tabla II.) La poliquistosis renal autosmica dominante se suele presentarse predominantemente entre los 20 y los 40 aos de edad. Se caracteriza por un cuadro de dolor a nivel de la zona lumbar hematuria visible, infecciones urinarias de repeticin hipertensin arterial 60% de los casos insuficiencia renal crnica. Asimismo, se asocia a litiasis de las vas urinarias divertculos intestinales y hernias inguinales. En un 40% de los casos se asocia a quistes mltiples hepticos, que no suelen dar sntomas ni alteran la funcin heptica. Tambin pueden producirse aneurismas cerebrales Otros trastornos asociados a la poliquistosis renal autosmica dominante incluyen anomalas cardiovasculares (prolapso de la vlvula mitral, dilatacin de la raz artica, aneurismas o disecciones articas, vlvula artica bicspide y coartacin de aorta), divertculos de colon, hernias inguinales y anomalas esquelticas congnitas.

El periodo perinatal o neonatal predominan las manifestaciones renales, con hipertensin, uremia e insuficiencia renal crnica. Durante la infancia y la juventud destacan las alteraciones hepticas, presentando hipertensin portal. La enfermedad qustica renal es ms frecuente en adultos y se caracteriza por presentar poliuria, nicturia y polidipsia. retraso del crecimiento, anemia, alteraciones esquelticas y del sistema nervioso central, retinopata pigmentaria y fibrosis heptica.

La enfermedad de Cacci-Ricci se caracteriza por la inflamacin y la fibrosis que se dan alrededor de los quistes que aparecen en las partes distales de los tbulos colectores de la orina. Suele ser asintomtica y benigna, pero con frecuencia se asocia a litiasis que se producen en estos quistes, con lo que se pueden dar clicos nefrticos, infecciones de orina o episodios de hematuria. A largo plazo puede causar un descenso de la capacidad de concentracin de la orina, de la eliminacin de potasio y del control del pH de la orina.

Los quistes hepticos se desarrollan por la dilatacin progresiva de microhamartomas biliares, que estn formados por pequeas agrupaciones de conductos biliares rodeados por tejido fibroso. La infeccin de quiste renal es ms frecuente en mujeres y suele estar causada por microorganismos entricos. Diagnstico:
Al menos uno de los siguientes criterios en presencia de historia familiar de PQRAD PPQRADPQRAD: Criterios ultrasonogrficos de Ravine modificados en individuos con riesgo de PQRAD 3 quistes renales (unilaterales o bilaterales) en individuos de edades comprendidas entre 15 y 39 aos con genotipo desconocido 2 quistes renales por rin en individuos entre 40 y 59 aos 4 quistes renales por rin en individuos 60 aos Identificacin de una mutacin conocida en PKD1 o PKD2 mediante anlisis secuencial o diagnstico gentico basado en linkage analysis En ausencia de historia familiar de PQRAD Ms de 10 quistes por rin en ausencia de otras manifestaciones que sugieran otra enfermedad qustica (diagnstico presuntivo) Hallazgo de una mutacin en PKD1 o PKD2 en un anlisis secuencial

Tratamiento: Est dirigido a la prevencin de complicaciones y, si es posible, a retrasar la progresin de la insuficiencia renal. Debe prestarse especial atencin a la deteccin precoz y al tratamiento estricto de la hipertensin, as como a la correccin de otros factores de riesgo cardiovasculares, ya que las complicaciones cardiovasculares constituyen la principal causa de mortalidad. Dolor en flanco: analgsicos. Evitar nefrotxicos. Crnicos: Antidepresivos tricclicos, bloqueo esplcnico, descompresin y esclerosis de quistes

Hemorragia: reposo, hidratacin, analgsicos. Graves: hospitalizar. HTA: En IRC: El trasplante renal es el tratamiento de eleccin para la IRT en pacientes con PQRAD. IECA o ARA II Restriccin salina Objetivo: 125/75 Muy importante el control de TA

Exmenes complementarios: La poliquistosis renal y los quistes en el hgado u otros rganos se pueden detectar con los siguientes exmenes: TC abdominal Resonancia magntica abdominal Ecografa abdominal PIV (pielografia intravenosa)

BIBLIOGRAFIA

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