Enfermedades de la Glndula Tiroides

Dra. Geritza Urdaneta de Surez

Regulacin del eje tiroideo

+

T4

T3

Acciones perifricas

Metabolismo hormonal
El yodo ingerido es captado por la glndula tiroides. Es transportado al extremo apical de las clulas foliculares donde se oxida. El tomo de yodo radioactivo se aade a residuos de tirosinas de la Tg formando yodotirosinas. Las yodotirosinas se acoplan formando T4 y T3 dependiendo del nmero de tomos de yodo. Luego del acoplamiento, la Tg es devuelta al interior de la clula y por accin de lisosomas libera T4 y T3.

Transporte hormonal
La glndula tiroidea secreta 20 veces ms T4 que T3. T3 y T4 circulan unidas a protenas como la globulina de unin a la tiroxina (TBG), la transtiretrina y la albmina. La T4 es precursora de T3. T3 es ms potente que T4. T4 se convierte en T3 por accin de la enzimas desyodinasas I y II. Las hormonas tiroideas actan unindose a receptores nucleares.

Resistencia a la hormona tiroidea

Es un trastorno autosmico dominante. Aumento de los niveles de hormona tiroidea. TSH inadecuadamente normal o elevada. No tienen los signos y sntomas tpicos de hipotiroidismo, porque la resistencia hormonal se compensa con un aumento de la hormona tiroidea. Clnica: bocio, trastornos de la atencin, leve reduccin del cociente intelectual, retraso de la maduracin esqueltica, taquicardia y respuestas metablicas alteradas a la hormona tiroidea. Se debe a mutaciones del gen que codifica el TR beta. No est indicado el tratamiento. Se debe diagnosticar para evitar el tratamiento de un hipertiroidismo errneamente identificado.

Hipotiroidismo

Hipotiroidismo
Es el estado resultante de cualquier grado de deficiencia de produccin o accin de las hormonas tiroideas.

Hipotiroidismo
Primario: glndula disfuncional. Secundario: defecto en hipfisis

Terciario: defecto en hipotlamo

Etiologa
Transitorio: (de Quervain, silente). Permanente:

Destructivo: -Posterior a tiroidectoma -Posterior a tratamiento con yodo radioactivo. -Radiacin externa de cuello. -Enfermedades infiltrativas de cuello (sarcodosis, amiloidosis, linfoma, metstasis). Autoinmune: -Enfermedad de Hashimoto. -Tiroiditis atrfica. Ambientales: -Deficiencia de yodo -Radiaciones ionizantes Medicamentos: yoduro, litio, amiodarona, tionamidas, citocinas. Causas hereditarias o congnitas: -Deficiencias enzimticas en la sntesis de las hormonas tiroideas. -Agenesia Alteraciones hipotalmicas-hipofisarias: -Sndrome de Sheehan -Secundaria a traumatismos -Secundaria a tumores.

Hipotiroidismo congnito
Disgenesia de la glndula tiroides (80-85% de los casos). Errores congnitos de la sntesis de hormona tiroidea (10-15%). Mediado por anticuerpos frente al receptor (5%)

Clnica
Ictericia prolongada Problemas de la alimentacin Hipotona Aumento del tamao de la lengua Retraso de la maduracin sea Hernia umbilical

Hipotiroidismo autoinmunitario
Bocio: Tiroiditis de Hashimoto. Tejido residual mnimo: tiroiditis atrfica *Hipotiroidismo subclnico. Prevalencia: Aumenta con la edad. Promedio de edad al momento del diagnstico: 60 aos. Hipotirodismo subclnico: 6-8 % de las mujeres.

Patogenia
Tiroiditis de Hashimoto: Infiltracin linfoctica marcada de la glndula con atrofia de los folculos tiroideos, ausencia de coloide y fibrosis leve o moderada. Tiroiditis atrfica: fibrosis ms extensa, menor infiltracin linfoctica y los folculos tiroideos faltan por completo.

Patogenia
Infiltrado linfoctico compuesto por clulas T CD4+ y CD8+. Produccin de citocinas por las clulas T tales como el TN alfa , IL-1 e interfern gamma, las cuales pueden volver a las clulas tiroideas ms susceptibles a la apoptosis. Las citocinas trastornan directamente la funcin de las clulas tiroideas e inducen expresin de otras molculas proinflamatorias por las propias clulas tiroideas.

Manifestaciones clnicas
Bocio (irregular y de consistencia firme) Piel seca Disminucin de la sudoracin Adelgazamiento de la epidermis Hiperqueratosis del estrato crneo Engrosamiento de la piel sin fvea (mixedema) por aumento de los glucosaminoglicanos en la dermis. Cara hinchada Prpados edematosos Edema pretibial sin fvea Palidez con tinte amarillento por acumulacin de carotenos. Retraso en el crecimiento de las uas Pelo seco, quebradizo y se cae con facilidad Alopeca difusa.

Manifestaciones clnicas
Estreimiento Poco apetito Aumento de peso (retencin de lquido en los tejidos mixedematosos). Lbido disminuda (ambos sexos) Oligomenorrea o amenorrea, menorragia. Disminucin de la fertilidad Aumento de la incidencia de abortos espontneos. Disminucin de la contractilidad miocrdica y de la frecuencia del pulso. Bradicardia. Aumento de la resistencia perifrica e hipertensin diastlica. Frialdad de las extremidades Derrame pericrdico Derrame pleural Deterioro de la funcin de los msculos respiratorios Apnea del sueo Sndrome del tnel carpiano y otros sndromes de atrapamiento Deterioro de la funcin muscular Rigidez, calambres y dolor Hiporreflexia ostotendinosa Deterioro de la concentracin y memoria Voz ronca y torpeza en el habla (acumulacin de lquido en las cuerdas vocales y la lengua).

Evaluacin de laboratorio
TSH elevada T4 baja (hipotiroidismo clnico) T3 libre normal (25%), respuesta de adaptacin al hipotiroidismo. No est indicado determinar T3. Confirmar la etiologa: Presencia de anticuerpos TPO (90-95% en hipotiroidismo autoinmunitario)

Otros datos de laboratorio

Creatinfosfocinasa (CPK) elevada Elevacin del colesterol y triglicridos Anemia normoctica o macroctica Biopsia con aguja fina Si existen dudas con respecto a la etiologa de un bocio con hipotiroidismo

Ecografa
Aumento de tamao heterogneo de la glndula

Diagnstico diferencial
Bocio multinodular txico Carcinoma de tiroides

Tratamiento
Levotiroxina

Hipotiroidismo subclnico
Aumento leve a moderado de TSH (5-20 mU/ml) Hormonas tiroideas normales. Asintomticos Fatiga, piel seca, sntomas neuromusculares, intolerancia la fro. En ocasiones: bocio y oftalmopata distiroidea. Estado transitorio, adaptativo o paso previo aun hipotiroidismo franco. Anticuerpos antimicrosomales positivos en 5075% de los casos.

Hipertiroidismo
Es el resultado del exceso de la funcin tiroidea. Tirotoxicosis: es el estado de exceso de hormonas tiroideas.

Causas de tirotoxicosis
Hipertiroidismo primario: Enfermedad de Graves Bocio multinodular txico Adenoma txico Metstasis de cncer de tiroides funcionante Mutacin del receptor de TSH Estruma ovrico Exceso de yodo

Causas de tirotoxicosis
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo. Tiroiditis subaguda Tiroiditis silenciosa Otras causas de destruccin tiroidea: (amiodarona, radiacin, infarto de adenoma) Ingestin excesiva de hormona tiroidea (tirotoxicosis facticia)

Causas de tirotoxicosis
Hipertirodismo secundario: Adenoma hipofisario secretor de TSH. Sndrome de resistencia a la hormona tiroidea (algunos pacientes pueden tener caractersticas de tirotoxicosis) Tumores secretorios de gonadotrofina corinica Tirotoxicosis gravdica.

Causa ms frecuentes de tirotoxicosis

Enfermedad de Graves Bocio multinodular txico

Enfermedad de Graves
60-80% de las tirotoxicosis Afecta al 2% de las mujeres Frecuencia diez veces menor en el hombre Rara vez comienza antes de la adolescencia Ocurre entre los 20 y 50 aos de edad (tambin en ancianos).

Patogenia
Naturaleza autoinmune Factores genticos: polimorfismos HLA-DR y CTLA-4 Factores ambientales Estrs (factor ambiental ):produce efectos neuroendocrinos sobre el sistema inmunitario Tabaquismo: factor de riesgo menor para enfermedad de Graves pero mayor para oftalmopata. Es tres veces ms frecuente durante el posparto.

Patogenia
El hipertiroidismo se debe a anticuerpos que estimulan al receptor de TSH sintetizados en la tiroides, mdula sea y ganglios linfticos. En el 80 % se encuentran anticuerpos anti peroxidasa tiroidea (anti-TPO). Que son marcadores de autoinmunidad fciles de medir. Los msculos extraoculares sufren infiltracin por clulas T activadas. Las citocinas (IFN gamma, IL-1 Y TNF alfa) activan los fibrolbastos y aumentan la sntesis de glucosaminoglicanos los cuales atrapan agua provocando tumefaccin muscular.

Manifestaciones clnicas
Depende de: Gravedad de la tirotoxicosis Duracin de la enfermedad Predisposicin individual al exceso de la hormona tiroidea Edad del paciente En ancianos: manifestaciones sutiles (fatiga y prdida de peso).

Manifestaciones clnicas
Prdida inexplicable de peso con aumento del apetito. Hiperreactividad, nerviosismo e irritabilidad Insomnio Alteracin de la capacidad de concentracin Hiperreflexia Atrofia muscular Miopata proximal sin fasciculaciones Taquicardia sinusal Palpitaciones Pulso saltn alto gasto cardaco Aumento de la presin diferencial Soplo sistlico artico Deterioro de la insuficiencia cardaca en ancianos.

Manifestaciones clnicas
Piel caliente y hmeda Sudoracin e intolerancia el calor Eritema palmar Oniclisis Prrito Urticaria Hiperpgmentacin difusa Pelo fino Alopeca difusa (40%) Aumento del trnsito intestinal (diarrea) Oligomenorrea o amenorrea Deterioro de la funcin sexual Osteopenia (efecto hormonal sobre la resorcin sea) Pequeo aumento de fracturas

Manifestaciones clnicas
Bocio difuso ( dos a tres veces el tamao normal), consistencia firme, puede haber frmito o soplo debido al aumento de la vascularizacin y de la circulacin hiperdinmica. Retraccin palpebral : mirada de asombro (hiperactividad simptica).

Manifestaciones clnicas oftalmopata

Aparece un ao antes o despus del inicio de la enfermedad ( a veces varios aos antes o despus): oftalmopata eutiroidea. Primeras manifestaciones: sensacin de arena en los ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo. 1/3 tiene proptosis. La proptosis produce exposicin y lesiones corneales. Edema periorbitario, inyeccin de la esclertica y qumosis. Si la inflamacin muscular es intensa se produce diplopa. En casos graves: compresin del nervio ptico en el vrtice orbitario ( edema de papila, defectos del campo perifrico y ceguera).

Dermopata tiroidea.
En menos del 5%. En conjunto con la oftalmopata moderada o grave. Ms frecuente en las caras anteriores y laterales de la pierna (mixedema pretibial). Lesin tpica: placa inflamada no indurada, color rosado o violceo y aspecto de piel de naranja.

Mixedema pretibial

Evaluacin de laboratorio
TSH baja o suprimida. T3 y T4 aumentados.

En caso de exceso de yodo: TSH baja T4 libre y total elevada T3 normal

Para hacer el diagnstico diferencial se miden los anticuerpos antiTPO. Anemia microctica Trombocitopenia

Diagnstico
Bocio difuso palpable Oftalmopata Anticuerpos frente a la TPO Antecedentes familiares o personales de trastornos inmunitarios. Gammagrafa tiroidea con radionclidos (Tc 99 o I131): captacin difusa y elevada.

Enfermedad de Graves

Bocio multinodular

Diagnstico diferencial.
Enfermedad tiroidea multinodular Tiroiditis destructiva Tejido tiroideo ectpico Tirotoxicosis facticia Hipertirodismo secundario (tumor hipofisario secretor de TSH): bocio difuso, TSH no suprimida y hallazgos del tumor en la TAC o RM. Crisis de angustia Mana Feocromocitoma Prdida de peso por neoplasias.

Tratamiento
Frmacos antitiroideos : tionamidas (propiltiuracilo y metimazol). Disminuyen la sntesis de hormona tiroidea. Inhiben la funcin de la TPO, reduciendo la organificacin y oxidacin del yoduro Yodo radioactivo (I131): reduce la cantidad de tejido tiroideo. Tiroidectoma subtotal.

Evolucin
Las caractersticas clnicas empeoran sin tratamiento. Mortalidad de 10-30%. Recidivas y remisiones espontneas. 15% de los que entran en remisin luego del tratamiento con antitirodeo presentan hipotiroidismo ( 10 15 aos despus) debido al proceso autoinmunitario destructivo. La oftalmopata empeora durante los primeros 3 a 6 meses. Si existe compresin del nervio ptico o lceras corneales el curso es ms fulminante. Diplopa en fases finales debido a fibrosis de los msculos extraoculares La dermopata suele aparecer uno o dos aos despus del hipertiroidismo y puede mejorar espontneamente.

Evaluacin de laboratorio
Establecer si TSH esta suprimida, normal o elevada. Si TSH es anormal determinar los niveles de hormona circulante: 1) TSH suprimida (hipertiroidismo) 2) TSH elevada (hipotiroidismo) Nota: medir niveles de hormona libre.

TSH en sangre (ensayo sensible)

No detectable

Subnormal

Normal

Elevado

Sospecha de hipertiroidismo

Estado tiroideo limtrofe

No existe disfuncin tiroidea

Sospecha de hipotiroidismo

T3, T4 libre o total

T3,T4 libre o total

No realizar otras pruebas

Solo T4 libre o total