INTRODUCCIN LA TIROIDES Qu es el tiroides?

,Todos los textos comienzan diciendo que el Tiroides es una Glndula Endocrina, pero habr que explicar que es una Glndula y que es Endocrina. Las glndulas son agrupaciones celulares que segregan substancias Con unos ejemplos lo va a entender muy bien: La glndula mamaria segrega la lecha y las glndulas salivares segregan la saliva. Esas sustancias que segregan las glndulas, pueden verterse al exterior (glndulas exocrinas) o directamente a la propia sangre (glndulas endocrinas). La mama produce la leche y es una glndula exocrina y las glndulas salivares y las glndulas lacrimales y las glndulas sudorparas lo son tambin. Las glndulas suprarrenales, el pncreas en parte, la hipfisis, el tiroides, son glndulas endocrinas, cuya secrecin, las hormonas, pasan directamente a la sangre. La Endocrinologa estudia exclusivamente las glndulas endocrinas. El tiroides produce unos compuestos hormonales que tienen una caracterstica nica en el organismo y es que en su composicin entra el yodo. Y esto es un hecho muy importante, porque si el organismo no dispone de yodo, el tiroides no puede producir hormonas. Podemos vivir con un nmero limitado de elementos, podemos vivir sin nquel, sin cadmio y sin muchsimas otras cosas, pero no podemos vivir sin yodo. Hay una forma de Hipotiroidismo por falta de yodo, pero actualmente slo se produce en algunas zonas muy remotas y muy aisladas, es lo que se llama Cretinismo Endmico. Las hormonas tiroideas, que son varias o mejor dicho ligeras modificaciones de un mismo compuesto bsico, la tiroxina, cumplen mltiples funciones, que iremos analizando en detalle, pero en su conjunto y de una forma simplista podemos decir que son las hormonas que mantienen el "rgimen" del motor del organismo. Cuando hay un exceso de produccin de hormonas tiroides el organismo va "acelerado", cuando hay un dficit de produccin el organismo va "bajo de revoluciones". El tiroides debe de ser muy importante, porque en lo que se llama la "Filogenia", es decir su aparicin en los animales, el tiroides aparece ya en elementos bastante poco evolucionados. Es decir, el tiroides se desarrolla pronto en la evolucin de las especies. Sin entrar en grandes tecnicismos y por citar un ejemplo muy clsico, el tiroides es imprescindible para la metamorfosis de los renacuajos en ranas. Como se forma el tiroides?.Es importante conocer el desarrollo del tiroides en el embrin, porque se pueden producir algunas anomalas en este desarrollo que pueden dar lugar a problemas como el Tiroides Lingual o el Tiroides Ectpico (fuera de su sitio), que no se comprenden si no conocemos el principio. Hay que comenzar sealando que todas las glndulas proceden del ectodermo esto es de lo que es la superficie o la "piel" del embrin. Y tenemos que comprender que ectodermo es todo lo que de alguna forma est en contacto con el exterior, aunque est dentro del organismo. Es fcil, el tubo digestivo es una continuacin de la piel que en la boca se transforma en mucosa bucal, mucosa esofgica, mucosa gstrica, etc. pero son mucosas

y son ectodermo. El tubo digestivo se forma por una "invaginacin" de la piel cuyo comienzo es la boca. El tiroides se origina en la base de la lengua y las clulas que van a formar el tiroides van descendiendo hasta que alcanzan su sitio definitivo en el cuello. Esto ocurre muy pronto. Alrededor de la 3 semana del embarazo, comienza la emigracin de las clulas que han de constituir el tiroides. Porque ah? Quiz porque el tiroides tenga que estar en la superficie para tener una temperatura algo ms baja que el resto del organismo, como le pasa a los testculos. Quiz porque ah hay un hueco y el organismo est bastante lleno. Los primeros anatmicos, cuando lo encontraron y no saban cuan era su funcin, pensaban que era un relleno y que era mayor en las mujeres para hacerlas mas hermosas. Lo que interesa es el hecho de que puede producirse una falta de emigracin de esas clulas, o desde el principio o en el camino o quedar restos de ellas en cualquier parte del recorrido. Si las clulas no emigran y persisten en la base de la lengua, al crecer pueden constituir un Tiroides Lingual. Puede llegar a funcionar como un tiroides normal y descubrirse cuando el nio tiene 6 7 aos, en que se advierte el bultito en la parte de atrs de la lengua.. Si las clulas emigran parcialmente puede presentarse el Tiroides Sublingual que habitualmente esta en la parte superior del cuello, o quedarse algo mas arriba de su situacin normal y entonces se llama en general Tiroides Ectpico (fuera de su sitio) Si hemos comentado la embriologa en el aspecto morfolgico, es tambin importante comentar el desarrollo del tiroides en el aspecto funcional. Es decir, cuando empieza a tener su estructura glandular. Y lo que es ms importante, cuando empieza a acumular el yodo y cuando empieza a trabajar. El tiroides se desarrolla muy pronto. Aproximadamente a los 30 das del desarrollo del embrin el tiroides aparece como una estructura con dos lbulos y a los 40 das se interrumpe la conexin que tenia con la base de la lengua, atrofindose y desapareciendo este hilo de unin. En la 8 semana empieza a reconocerse la estructura tubular que caracteriza al tejido glandular y entre la 11 y la 12 semana el tiroides del embrin ya concentra yodo, aunque realmente no empieza a funcionar produciendo sus propias hormonas hasta la 21 semana. ANATOMIA DEL TIROIDES Situacin y Tamao.Bien, ahora podemos decir que el tiroides es una glndula endocrina, situada en cuello, por debajo del cartlago cricoides, "la nuez de Adn", con forma de mariposa, con dos lbulos, uno a cada lado, unidos por una zona central que se llama istmo, como lo que une las pennsulas a los continentes. A veces, sobre el istmo, hay una prolongacin superior que constituye el lbulo piramidal Habitualmente en los libros pone su peso, pero ese dato no interesa, lo que si interesa es saber su tamao porque podemos medirlo por ecografa. Los lbulos miden en ecografa aproximadamente 55 mm de dimetro longitudinal y unos 15 mm de grosor. Se puede calcular el volumen de los lbulos midiendo en ecografa las tres dimensiones de cada lbulo y aplicando una formula. El

conocer las dimensiones, e insistimos ahora es fcil por ecografa, es importante, ya que esto es lo que nos va a decir si realmente est aumentado o no y sobre todo como evoluciona en su tamao con el tiempo cuando creemos que aumenta o cuando se est poniendo un tratamiento para que su tamao se estabilice o para que se reduzca, en los casos en que ello es posible. La simetra no es rigurosa, a veces el lbulo derecho puede ser ligeramente mayor que el izquierdo (hasta 60 mm) y en algunas ocasiones ms raras ocurre a la inversa. El tiroides suele ser tener una cierta relacin con la talla. En personas altas, en chicas de 1.70 a 1.80, y ya empiezan a verse bastantes, puede tener 60 mm de dimetro longitudinal. El tiroides generalmente no se palpa, salvo en personas que tengan el cuello muy delgado. La situacin del tiroides y sobre todo las estructuras que lo rodean tienen importancia en caso de intervencin. En primer lugar hay que considerar que incluidas en el tiroides, en su cara posterior, estn unas pequeas glndulas que participan en el metabolismo del calcio y que son las paratiroides. Hay cuatro paratiroides, dos en cada lado, y el cirujano cuando hace una hemitiroidectoma o una tiroidectoma total tiende a respetarlas. Junto al tiroides pasa el nervio recurrente laringeo que enerva las cuerdas vocales. Si en una intervencin se secciona este nervio el paciente puede quedar con una ronquera permanente. Volveremos sobre estos temas al hablar de la ciruga. Vascularizacin.El tiroides tiene una vascularizacin muy rica. Cada lbulo est irrigado por dos arterias, la tiroidea superior y la tiroidea inferior. A veces existe tambin una pequea arteria que irriga la zona el istmo. Conocer la vascularizacin o irrigacin del tiroides no era hasta hace poco un tema de demasiado inters salvo para los cirujanos que tienen que conocerla perfectamente. Sin embargo recientemente la incorporacin de la Ecografa Doppler-Color al estudio del tiroides permite estudiar las variaciones del flujo sanguneo de la glndula y relacionarlas con diversos tipos de patologa o utilizarlas como un elemento ms de diagnstico. Al hablar de las tcnicas diagnosticas vamos a tocar este tema con profundidad. FISIOLOGIA TIROIDEA Tiroides y Yodo.El proceso es bastante mas complicado, pero para simplificar vamos a aceptar que el tiroides fabrica una hormona, la Tiroxina o T4 que se caracteriza porque tiene 4 tomos de yodo y es el nico componente de la fisiologa de los vertebrados que contienen yodo. Si no hay el yodo necesario en la dieta no hay posibilidad de fabricar hormonas tiroideas en cuanta suficiente y esto puede ocasionar problemas que van desde una pequea hiperplasia o Bocio no muy importantes, a una situacin de severo retardo del crecimiento y dficit mental conocido como Cretinismo Endmico en zonas muy aisladas y de alimentacin pobre y montona deficitaria en yodo. Hay muy pocas zonas en el mundo en donde el aporte de yodo en las aguas sea ptimo y en casi todos los pases hay reas

pobres en yodo. En pases de habla hispana hay zonas severamente deficitarias en yodo en puntos de Espaa y en toda la zona de los Andes. Por este motivo vamos a dedicar una atencin selectiva a esta primera fase de "aprovisionamiento de material yodado" de la fase de la sntesis de hormonas tiroideas. Disponibilidad del Yodo.- Sal Yodada.El yodo se encuentra en la naturaleza especialmente en el agua y en el aire del mar, algas marinas, pescado, mariscos y algunos alimentos vegetales, como las espinacas y los berros. Pero no busquen unas tablas que le digan la cantidad de yodo que hay en los alimentos, porque el contenido en yodo de los alimentos vegetales vara muchsimo, no de un alimento a otro, sino de una regin a otra. Esto hay que explicarlo. El yodo es un mineral y est en la tierra, en las rocas, en el suelo en general. Si en la tierra hay yodo, en lo que se produzca en ella, trigo, maz, patatas, verduras, fruta, etc. habr yodo; en la hierba habr de los pastos habr yodo y los animales ingieren yodo y su carne tiene yodo. Pero si es una zona pobre en yodo, no habr yodo en los alimentos, que se producen en esa zona, ni en la carne de los animales que se cren en esa zona y las personas que viven en esa zona, si comen alimentos de la zona tendrn una alimentacin pobre en yodo. Por este motivo no se puede decir que un alimento tiene en su composicin tanto o cuanto yodo, porque depende de la zona de que proceda el alimento. Si Vd. Esta leyendo este libro, no tiene que tener mucha preocupacin, porque vive en una zona de un nivel econmico aceptable, con alimentacin variada, carnes de animales que se han criado con piensos equilibrados, etc., etc. Pero en las zonas en que vive gente en rgimen de subsistencia, es decir, que solo consumen lo que ellos producen, y quedan bastantes zonas de este tipo en el mundo, pueden tener una alimentacin pobre en yodo y presentar problemas, que van desde el Bocio (aumento de tamao del tiroides), hasta el Cretinismo, que es una forma de idiocia o subdesarrollo mental. Estas zonas pobres en yodo y en donde se produce Bocio, se llaman Zonas de Endemia Bociosa. En Espaa tenemos zonas pobres en yodo y quiz la mejor estudiada es la de Las Alpujarras de Granada. En los Andes y en toda la zona del Altiplano hay tambin muy poco yodo. La cantidad de yodo necesaria para el organismo es de 80 a 150 microgramos diarios y con una dieta variada no hay que tener preocupacin por este problema, pero en el embarazo la necesidad de yodo es mayor, para que el feto pueda en su momento formar sus propias hormonas tiroideas y actualmente se recomienda que las embarazadas tomen un suplemento diario de 200 microgramos de yodo. Los gineclogos/as conocen bien esta necesidad y generalmente recomiendan suplementos vitamnicos que contengan adems esta cantidad de yodo. En las regiones costeras y en las zonas con una alimentacin variada la cantidad de yodo que recibe el organismo en la alimentacin supera las necesidades medias. Pero, como indicbamos anteriormente, hay algunas zonas montaosas y del interior en la que la cantidad de yodo es baja y en estas condiciones puede haber problemas para la sntesis de las hormonas tiroideas. Como Vd. no tiene muchas posibilidades de saber si en la zona que vive el agua es rica

en yodo o no, para evitar problemas lo ms fcil es utilizar sistemticamente en casa sal yodada que se encuentra en todos los mercados y en todos los pases. No tiene ninguna contraindicacin. Internet tiene muchas ventajas y muchos inconvenientes, a travs de l se puede conseguir mucha informacin y se pueden propagar muchas tonteras. Una de ellas es que el yodo puede favorecer la aparicin de una Tiroiditis; es rigurosamente falso. Sin embargo si en el embarazo hay problemas con el yodo podemos tener problemas serios con nuestro bebe. Voy a tratar de ese tema a fondo en el Capitulo de Tiroides y Embarazo. Captacin Tiroidea del Yodo.El yodo en general se absorbe por el intestino en forma de yodo inorgnico y el tiroides lo atrapa con mucha efectividad de la sangre. Es lo que se llama Captacin Tiroidea del Yodo, que se usaba como prueba diagnostica all en la dcada de 1960. Esta forma de diagnostico ya ha sido superada y no vale pena ni siquiera referirse a ella. Solo saber que en el Hipertiroidismo el mecanismo de captacin es mas activo y en el hipotiroidismo la captacin de yodo por el tiroides es mas baja. Oxidacin intratiroidea del yodo inorgnico.El yodo una vez que es atrapado por el tiroides se incorpora rpidamente a un aminocido por un proceso de oxidacin. En el organismo existen unas protenas sencillas, aminocidos esenciales, que son la base que utiliza para a partir de ellos construir otros elementos. No suponen problema, los fabrica el mismo organismo si tiene una base mnima de protenas en la alimentacin y protenas hay en la carne, en el pescado, en los huevos, en las leguminosas, en muchos sitios. El aminocido que es la base para la fabricacin de las hormonas tiroideas es la tirosina (ojo Tirosina con "S", que no es la Tiroxina con "X", que ser el producto final). Para que el yodo se pueda unir a la tirosina es preciso que pase de yodo molecular (I-2) a yodo atmico ( I* + I* ) que es el yodo activo y para este proceso se requiere la presencia de un factor que se denomina Tiroperoxidasa (TPO). Sin la presencia de la TPO el yodo inorgnico no puede convertirse en yodo organificado y no puede formarse la hormona tiroidea. Hay nios con una alteracin en la TPO, que aunque tengan una adecuada alimentacin con yodo no pueden aprovecharlo y desarrollan un bocio e hipotiroidismo infantil. Es muy poco frecuente. Como veremos al hablar de las Tiroiditis Inmunitarias, pueden producirse Anticuerpos anti-TPO que hacen que el tiroides no puede aprovechar el yodo y son los causantes de la mayor parte de los hipotiroidismos. Ya hablaremos de ello. El acoplamiento de una o dos molculas de yodo a la Tirosina produce la Monoiodotirosina (T1) o Diiodotirosina (T2). La unin de dos molculas de T2, dar origen a la Tiroxina (T4) con cuatro tomos de yodo y el de una molcula de T1 y otra de T2, formar la T3 o Triyodotironina. Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un producto mas complejo que es la Tiroglobulina. (TGB). La Tiroglobulina es el autentico almacn de hormonas tiroides en el tiroides y a partir de ella, por hidrlisis, se formaran la T4 y la T3 que pasan a la sangre, como hormonas

tiroideas. Es importante conocer que el proceso de organificacin del yodo se inhibe por los tiocianatos y percloratos. Y es precisamente en esta propiedad en la que se basa el tratamiento de los hipertiroidismos, ya que en estos casos lo que se pretende es bloquear la fase inicial de la sntesis de hormonas tiroideas. Nos referiremos a ello de forma mas detenida en el capitulo de Farmacologa cuando hablemos del mecanismo de actuacin de los frmacos antitiroideos. Las Hormonas Tiroideas en Sangre.En el tiroides esta almacenada la Tiroglobulina, pero no puede utilizarse y es mas, si en alguna ocasin pasa a la sangre el organismo no la reconoce y forma Anticuerpos Antitiroglobulina, que tambin estn presentes y tienen participacin en el proceso de Tiroiditis Inmunitaria. La tiroglobulina por un proceso de hidrlisis se fracciona bsicamente en Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3) y estas son la autenticas hormonas tiroideas que pasan a la sangre. Decamos que la Tiroxina (T4) tiene 4 tomos de yodo por molcula, la Triyodotironina tiene solamente 3 tomos (T3). La proporcin de T3 es muy baja en relacin con la T4, sin embargo la T3 es la molcula realmente activa. Pasan por tanto a la sangre la T4 y la T3 y estas molculas, que son hormonalmente activas, no andan sueltas en la sangre, sino que utilizan en este caso un "transportador". Ambas se unen a una protena especfica que, para no complicarse mucho la vida, los investigadores han llamado "protena transportadora de compuestos yodados" (PBI de las siglas en ingls). Tambin en este caso la mayor parte de la T4 y la T3 circulan en sangre en su forma "ligada-a-la-protena" y slo en una proporcin muy pequea en su forma libre. Para indicar las hormonas T4 y T3 que circulan sin ligar, es decir, en su forma libre, las denominamos T4-Libre (T4L) y T3-Libre (T3L). Esta fraccin mnima constituye las autnticas hormonas activas. Recordemos, a partir de la T1 (MIT) y T2 (DIT) se forman la T4 y T3 que se almacenan en el Tiroides como Tiroglobulina, que segn las necesidades se fracciona por hidrlisis en el propio tiroides liberndose T4 y T3. Estas circulan en sangre como T4 y T3 unidas a una protena y slo en una pequea fraccin como T4L y T3L. Durante mucho tiempo slo hemos dispuesto de mtodos para valorar la T4 y la T3 totales, y esto ya era un xito, porque hasta que en la dcada de los 70 no se dispuso de las tcnicas de radioinmunoanlis (ya hablaremos de esto al comentar los mtodos de estudio del tiroides), solo podamos disponer de los valores de PBI, porque la cuanta en sangre de estas hormonas es muy baja (del orden de microgramos y nanogramos) y no tenamos mtodos analticos que afinaran tanto. Pero la valoracin de T4 y T3 mide la cantidad total de estas hormonas en sangre, tanto las ligadas como las libres, y nos interesan las formas activas. Hace aproximadamente unos 10 aos se mejoraron las tcnicas de inmunoanlisis y ahora podemos cuantificar tambin la T4 Libre de forma rutinaria y la T3 Libre. Como se regula la produccin, secrecin y paso de las hormonas a la sangre.

La Hipfisis, la TSH y sus funciones en el equilibrio hormonal.El organismo est bien organizado y funciona con mltiples sistemas de regulacin. De alguno de estos sistemas reguladores sabemos poco, de otros sabemos algo mas, de la regulacin del tiroides sabemos bastantes cosas. Un mecanismo de regulacin que todos conocemos es el termostato que controla la temperatura de las habitaciones con la calefaccin o el aire acondicionado. Si colocamos el termostato a una temperatura determinada, cuando en la habitacin se alcanza esa temperatura se interrumpe la calefaccin o la entrada de aire fro. La dilatacin o la contraccin de una espiral de un metal o de una aleacin sensible a las variaciones de temperatura conecta o desconecta el sistema. El ejemplo simple es totalmente vlido para comprender el mecanismo de regulacin de la funcin del tiroides. El papel del termostato corresponde en este caso a una nueva glndula que ahora entra en juego la Hipfisis. La hipfisis es probablemente la glndula ms importante del organismo, ya que regula la funcin de bastantes glndulas endocrinas. Si es tejido glandular iba a originarse en el embrin en el ectodermo, es decir, a partir e la piel o de las mucosas. En este caso la hipfisis se origina en la parte superior del paladar, en el "cielo de la boca", y asciende hasta la parte inferior del cerebro, quedando alojada en una pequea cavidad que el hueso fabrica para ella y que a alguien se le ocurri llamar "silla turca", que realmente tiene forma de nido. Es sin ningn gnero de duda la zona mas protegida del organismo y es tambin la mejor irrigada, estando rodeada por un circulo de vasos que aseguran su riego sanguneo en cualquier circunstancia. El organismo coloca a la hipfisis en condiciones de "alta seguridad": Por algo ser. La hipfisis regula la funcin de las glndulas suprarrenales, de los ovarios, y conjuntamente con ellos de los ciclos menstruales y del embarazo, de las glndulas mamarias y la secrecin lctea, de los testculos y toda la funcin andrognica y tambin la del tiroides. Centremos nuestra atencin en el tiroides. La hormona que regula la funcin tiroidea y que se produce en la hipfisis tiene un nombre muy poco original, se llama "hormona estimulante del tiroides", y se ha adoptado universalmente la abreviatura TSH ( Thyroid Stimulating Hormone ) de la literatura inglesa y es el termostato que activa o desconecta la actividad del tiroides. Es un mecanismo muy simple y de una precisin exquisita: Cuando el nivel de hormonas tiroideas baja en sangre, la hipfisis lo detecta y aumenta la produccin de TSH que estimula al tiroides para que produzca y libere mas hormona tiroidea; cuando el nivel de hormonas tiroideas es alto, la hipfisis se frena, baja la TSH en sangre y el tiroides ralentiza su actividad. Tan sencillo y tan sensible como el acelerador de un coche que estuviera ajustado a una velocidad fija. El mecanismo fisiolgico y bioqumico, no es realmente tan sencillo. Los investigadores son gentes que se ganan su sueldo. El mecanismo se realiza a travs del hipotlamo, que est en el cerebro inmediatamente por encima de la hipfisis y unida a ella por el "tallo hipofisario", y existe un neurotransmisor que estimula a la hipfisis a travs de la TRH (tirotropin releasing hormona, - la TSH tambin se llama tirotropina-). Quiz al hablar de las alteraciones o patologa de la funcin tiroidea volvamos a insistir en el tema, pero ahora estamos hablando de la Fisiologa, es decir del Tiroides Normal.

Hasta ahora estbamos muy contentos porque creamos que conocamos muy bien el sistema de regulacin entre la cantidad de hormonas tiroideas en sangre y el nivel de TSH producida por la Hipfisis. Pero hay algo que no cuadra. En la Fase Inicial del Hipotiroidismo, algo que es muy frecuente y que me ha hecho trabajar durante un par de aos para escribir el libro Tengo Hipotiroidismo? , la TSH puede estar elevada y sin embargo la cantidad de hormonas tiroideas en sangre es normal y esto no debera ocurrir. A esta situacin le llaman Hipotiroidismo Subclnico y digo le llaman porque yo no estoy de acuerdo con este nombre. En mi personal opinin en el mecanismo de regulacin tiroides-hipfisis no slo debe de influir la cantidad de hormonas tiroideas en sangre, sin tambin la calidad de esas hormonas. Es posible que haya T4 y T3 activas y T4 y T3 descafeinadas. Pero eso es ya entrar en un terreno muy complejo ( el del llamado Hipotiroidismo Subclnico ) que debera investigarse y al que lastimosamente se le presta muy poca o ninguna atencin, salvo en el caso del que esto suscribe. Hay sin embargo un punto que quisiramos sealar y es que a veces los mecanismos de regulacin no son absolutamente selectivos. La produccin de Prolactina, que es la hormona hipofisaria que estimula la lactacin, es decir la secrecin de las glndulas mamarias, puede activarse tambin cuando se activa la de TSH, quiz porque se produce en la hipfisis en la misma zona en donde se produce la TSH y quiz tambin porque la TRH produzca un estimulo cruzado. Lo cierto es que en algunos casos de Hipotiroidismo en el que hay elevacin de la TSH en sangre, la Prolactina puede estar tambin aumentada y producirse secrecin lctea (galactorrea). Una galactorrea a veces es el signo de aviso de un Hipotiroidismo Subclnico o un Hipotiroidismo Oculto. Con esto a grandes rasgos creo que podemos entender cmo funciona el tiroides y podemos pasar a comentar cmo son y como actan en el organismo las hormonas tiroideas. ACCIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.Para nuestra necesidades podemos estimar que la accin de las hormonas tiroideas a nivel de las clulas esta relacionada con su oxigenacin y nutricin y ello probablemente a travs de un intercambio de cargas elctricas o de iones que pueden producirse en la prdida de un tomo de yodo de la T4 para convertirse en T3 y de la degradacin de la propia T3. Es posible que aquella energa que necesit para ligar el yodo atmico ( I*I a la tirosina para empezar a formar compuestos orgnicos yodados en el seno del tiroides, la devuelva en la periferia a nivel de cada clula para volver a convertir esas hormonas tiroideas en yodo libre y aminocidos. Los hemates se cargan de oxgeno en los pulmones y lo transportan y lo llevan a las clulas; la glucosa y los nutrientes en general pasan del hgado a la sangre y esta los transporta a las clulas. En ese proceso de oxigenacin y nutricin celular es donde intervienen las hormonas tiroideas. No sabemos de una forma perfecta como actan, pero s sabemos cual es su accin en el organismo en general. Las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo. Algunos de los ms destacados efectos del dficit de la hormona tiroidea ocurren durante el desarrollo fetal y en los primeros meses que siguen al nacimiento.

En el nio las alteraciones ms destacadas son el dficit del desarrollo intelectual y el retraso en el crecimiento. El dficit intelectual, que es proporcional al tiempo que persista la falta de hormonas, es irreversible; el retraso en el crecimiento parece ser de origen puramente metablico, ya que el crecimiento se adapta rpidamente a su ritmo normal despus de la instauracin del tratamiento. En el adulto el efecto primario del efecto de las hormonas tiroideas se manifiesta por alteraciones del metabolismo. Este efecto incluye cambios en el consumo de oxgeno y en el metabolismo de las protenas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas. Considerando slo las ms importantes podemos citar las siguientes acciones. -- Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo. -- Tienen accin calorgena y termorreguladora. -- Aumentan el consumo de oxigeno. -- Estimulan la sntesis y degradacin de las protenas. -- Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular. -- Actan en la sntesis y degradacin de las grasas. -- Intervienen en la sntesis el glucgeno y en la utilizacin de la glucosa (azcar). -- Son necesarias para la formacin de la vitamina A, a partir de los carotenos. -- Estimulan el crecimiento y la diferenciacin. -- Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y perifrico. -- Intervienen en los procesos de la contraccin muscular y motilidad intestinal. -- Participan en el desarrollo y erupcin dental. En resumen: Las hormonas tiroideas intervienen prcticamente en la totalidad de las funciones orgnicas activndolas y manteniendo el ritmo vital. A QUE NIVEL ACTUAN LAS HORMONAS TIROIDEAS?Es un autntico reto, todava no resuelto, identificar marcadores cuantitativos de la accin de la hormona tiroidea. En los extremos lmites del espectro clnico, que se extiende desde el hipotiroidismo hasta el hipertiroidismo, el diagnstico de una anormalidad tiroidea es usualmente aparente. La sospecha clnica de una disfuncin tiroidea puede ser confirmada usando pruebas de laboratorio para las hormonas tiroideas y la TSH, sin embargo formas ms sutiles de disfuncin tiroidea, como el hipotiroidismo o el hipertiroidismo subclnico, suponen un mayor desafo. El nivel sanguneo de TSH es un

indicador sensible y cuantitativo de la accin de la hormona tiroidea a nivel del eje hipotlamo-hipofisario. Pero no poseemos ningn otro marcador de la accin perifrica de la hormona tiroidea. Hay un hecho que es cierto: La base de la accin en las clulas de las hormonas tiroideas est en relacin con la liberacin de tomos de yodo de la molcula central. Esta liberacin empieza ya en la propia sangre: De toda la T3 circulante solamente un 20% se libera en el tiroides, el 80% restante proviene de la liberacin de un tomo de yodo de la molcula de T4. Tanto la T4 como la T3 penetran en las clulas y en ellas la T4 sigue liberando yodo para pasar a T3. La T3 dentro de la clula se une a "receptores nucleares" individuales e "influye" sobre la formacin de ARNm o cido Ribonucleico. El proceso de liberacin de yodo se produce por la accin de unas enzimas, deiodinasas, de las que hasta ahora se conocen tres. En lo que respecta a los receptores nucleares de la T3 se sabe que su grado de ocupacin por esta hormona es variable segn los rganos, en el cerebro e hipfisis la saturacin es el 75%, en el hgado y rin solo del 50%. Los receptores nucleares de las hormonas tiroideas parecen estar en relacin con la cromatina y esto los relaciona con las protenas ligadas al DNA que actan para regular la expresin de los genes. En estas circunstancias, vamos a quedarnos con un esquema muy simplista que a efectos de comprensin general puede ser vlido: En la formacin de la hormona tiroidea en el tiroides, el factor determinante era la transformacin del yodo molecular en yodo atmico por un proceso de oxidacin en el que estaba implicada la enzima Tiroperoxidasa (TPO); a escala celular es evidente que se produce el fenmeno inverso, la transformacin del yodo atmico en yodo molecular por un proceso de reduccin con participacin de las enzimas deiodinasas, teniendo en cuenta que debemos considerar los procesos de oxidacin y reduccin en su sentido qumico puro, como liberacin o captacin de electrones. El organismo tiende a simplificar y es frecuente la presencia de estos fenmenos de accin y reaccin en los que en el fondo se utilizan procesos qumicos para transportar y transferir energa. DIAGNSTICO PRECOZ DE LAS ALTERACIONES TIROIDEAS EN EL NIO Hipotiroidismo Congnito Es la alteracin tiroidea que debemos diagnosticar en los primeros das que siguen al nacimiento. En esta situacin cada da que se gane vale su peso en oro. A partir de la primera semana estamos empezando a perder el tiempo. Ud. Como madre no puede hacer ningn diagnstico en ese caso, pero debe de exigir al pediatra que le haga al nio las pruebas de screenig de Hipotiroidismo Congnito en los 2-3 primeros das que siguen al nacimiento. Es el nico prrafo que subrayo en rojo en todo el libro. No me vale ninguna excusa. Si la tcnica no est montada en la Clnica en donde ha parido, se toma la muestra (una gota de sangre que se toma del taln y se pone en un trozo de papel absorbente) y se manda por correo a un centro en donde hagan esa prueba. Y si no sabe dnde se hace que su marido pregunte. El pediatra tiene obligacin de saberlo. En todos los pases de Iberoamrica hay centros de referencia en donde realizan esa prueba. Va ser negativa casi con absoluta certeza (solo en 4 de cada mil nios se descubre un hipotiroidismo congnito), pero eso no justifica el dejar de hacerla.

El deterioro cerebral de un nio en que se tarda dos o tres meses en hacer el diagnstico ya es irreversible. En el peor de los casos, mas vale tarde que nunca, la manifestacin ms llamativa de la falta de tiroides en el nio es el retraso del crecimiento. Si Vd. ve que su hijo no progresa llvelo al pediatra. Aqu la madre no puede hacer diagnstico precoz, pero debe de forzar a que lo haga quien le corresponde, el pediatra. Otras alteraciones tiroideas en el nio El diagnostico de un pequeo bocio en un nio pequeo lo hace generalmente el pediatra. De todas formas si le nota un pequeo abultamiento en el cuello puede sealrselo en cualquier revisin. Un hipotiroidismo de tipo adquirido, es decir, no congnito, es muy poco frecuente. El signo ms llamativo es el retraso del crecimiento. Lo notar tambien su pediatra. El hipertiroidismo infantil es tambien excepcional. Corresponde igualmente al pediatra su diagnstico. En el nio mi consejo es, mantenga sus revisiones y vacunaciones segn le indique el pediatra. Como siempre trate de que el nio tenga un buen aporte de yodo en la alimentacin. Si usa en casa Sal Yodada el nio tiene el aporte de yodo que necesita. DIAGNSTICO PRECOZ EN LA 2 INFANCIA Y PUBERTAD Bocio Infantil, Juvenil y Puberal Aunque suponga ser reiterativo no debemos olvidar que en todos los pases existen reas con poco yodo y la repuesta inmediata a este hecho es un discreto aumento de la TSH para que el tiroides trabaje ms y esto ocasiona un aumento de tamao de la glndula, y esto empieza a manifestarse a partir de los 5 - 6 aos. Hay zonas en las que hasta un 30% de los nios en edad escolar tienen el tiroides algo aumentado. Un Bocio infantil, juvenil o puberal es el aviso bien de que la alimentacin es deficitaria en yodo o de que ese tiroides tiene algn problema en la sntesis de hormonas. Y un Bocio en un nio o en un adolescente es el principio de una serie de problemas en el tiroides que se pueden evitar si se diagnostica de forma precoz y se corrige tambien en edad temprana. Descubrirlo es muy fcil, solo hay que palparle el cuello al nio. El tiroides no debe de advertirse a la palpacin, si se palpa es que esta ya aumentado de tamao. La palpacin del tiroides no es complicada, pero tiene su truco, se trata de colocarse de tras del nio y explorar el lbulo izquierdo con su mano derecha y el lbulo derecho con su mano izquierda. El tiroides queda justo al lado del cartlago. De todas formas tenga en cuenta que en las revisiones mdicas escolares van a comprobar esta posibilidad. Los sntomas iniciales del hipotiroidismo o hipertiroidismo son iguales en el nio que en adulto y no vale la pena dedicarle un rea especfica. SIGNOS DE AVISO DEL HIPERTIROIDISMO Usted puede sentir de forma mas o menos atenuada alguno de los siguientes sntomas: Nerviosismo, hiperactividad, inquietud, desasosiego, suceptibilidad. Prdida de Peso

Palpitaciones, taquicardia Intolerancia al calor, sudoracin Cansancio, debilidad, dolores musculares Diarrea Irritabilidad o cambio de carcter Aumento de tamao del tiroides Los signos ms precoces pueden ser los relacionados con la actividad. El hipertiroideo en su fase inicial se puede sentir muy bien muy, activo, con ganas de hacer cosas, el o ella no lo nota, pero las personas que lo rodean comienzan a advertir que algo va de otra manera, hay un aumento de la susceptibilidad, le afectan mucho cosas que a veces no son importantes, enseguida se le saltan las lgrimas o le dan ganas de llorar, se nota en general un cierto cambio de carcter. Puede haber prdida de peso sin motivo. Le viene la ropa un poco grande. A las chicas y a las seoras le parece muy bien. Hay tendencia al calor, le sobra la ropa. Y hay palpitaciones y taquicardia, quiz el sntoma ms frecuente y por eso muchas veces la primera visita es al cardilogo. Puede a veces llamar la atencin la debilidad por falta de fuerzas y el cansancio que puede compensarse con la hiperactividad. A veces los sntomas se asocian. No hay exoftalmos en una fase inicial, pero puede apreciarse una "mirada brillante", algo raro en los ojos. Muy frecuentemente el hipertiroidismo, sobre todo en su forma simple o difusa puede aparecer despus de una situacin de tensin, enfermedad grave o muerte de un familiar, periodos de estrs, oposiciones, exmenes, etc. y los sntomas, el adelgazamiento, etc. se achacan a esa circunstancia. A la menor duda acuda a su mdico. Para salir de dudas que le pida un T4-Libre y una TSH, con dos sencillas valoraciones analticas se puede confirmar o descartar el problema. El Hipotiroidismo puede pasar desapercibido durante bastante tiempo. Hasta hace solo unos muy pocos aos no se le ha prestado la debida importancia al Hipotiroidismo Subclnico y es una situacin que la paciente puede mantener durante aos, sin sentirse del todo mal, pero sin sentirse tampoco del todo bien. El tema es importante y vamos a estudiarlo detenidamente en el apartado especfico de La introduccin del trmino y el concepto de Hipotiroidismo Subclnico ha supuesto una autntica revolucin en el campo de la patologa tiroidea. Algo tan serio como el pensar que un 8% de la poblacin femenina a partir de los 45 - 50 aos poda tener molestias o alteraciones a las que habitualmente no se les conceda mucha importancia y que precisan tratamiento.

Es por ello muy importante definir con precisin lo que se entiende por Hipotiroidismo Subclnico. DEFINICION El diagnstico de Hipotiroidismo Subclnico se fundamenta en que disponemos de mtodos muy sensibles para la determinacin de la Hormona Estimulante del Tiroides TSH - y en que hay circunstancias en que dicha hormona se encuentra elevada, sin que las hormonas tiroideas, T4, T3 y T4-Libre sean anormales, independientemente de que haya o no haya manifestaciones clnicas o sntomas por parte del paciente. Hipotiroidismo Subclnico es aquella alteracin en que la TSH se encuentra elevada y las hormonas tiroideas estn dentro de la normalidad. . Es por tanto un concepto bioqumico, y dentro de l hay varios grados que Weetman (1997) esquematiza en la siguiente forma. DEFINICION DE HIPOTIROIDISMO TSH Tiroxina Sntomas Aumentada Normal Variables* 3.0 - 10.0 Normal 10.0 - 20.0 Normal mayor de 20.0 Normal

Hipotiroidismo Subclnico Grado I Grado II Grado III

Hipotiroidismo Clnico Aumentada Baja Usualmente S** *En el Hipotiroidismo Subclnico los sntomas son proporcionales al aumento de la TSH, pero no siempre ocurre as. ** Generalmente hay sintomatologa, pero algunos autores consideran que aunque no la haya el hecho de estar disminuida la Tiroxina ya implica la presencia de un Hipotiroidismo Clnico. CONSIDERACIONES CLINICAS Hay una serie de consideraciones o hechos conocidos y demostrados que justifican la deteccin del Hipotiroidismo Subclnico en Fase Precoz y aconsejan su tratamiento. 1.- El Hipotiroidismo Subclnico es relativamente comn, sobre todo en las mujeres a partir de los 40 aos. Aproximadamente un 8 % de este grupo de poblacin. 2.- En personas con una concentracin de TSH superior a 2.0 uU/ml el riesgo de que se presente un Hipotiroidismo Clnico o severo es sensiblemente ms alto que en las personas con un nivel de TSH por debajo de esta cifra. 3.- La presencia de una tasa elevada de Anticuerpos Antitiroideos Antimicrosomiales (Anti-Tiroperoxidasa o anti-TPO) puede considerarse igualmente como un aviso de que con el tiempo puede producirse una Insuficiencia Funcional Tiroidea. 4.- Cuando se asocian los dos factores, TSH > 2.0 y Anticuerpos Anti-TPO elevados puede afirmarse casi con certeza que la situacin va a evolucionar hacia un Hipotiroidismo Clnico. 5.- Los hallazgos ms frecuentes de estas circunstancias se encuentran en mujeres mayores de 40 aos con sntomas poco especficos, cansancio, tendencia a la obesidad, ligera elevacin de los niveles de colesterol, etc. 6.- Se puede conseguir una mejora de algunos sntomas con el tratamiento con tiroxina en algunos pacientes con hipotiroidismo subclnico. Puede mejorar el perfil de los lpidos.

7.- El tratamiento con tiroxina bien controlado, manteniendo la concentracin de TSH dentro de la normalidad, no tiene ningn efecto adverso. Estas observaciones hacen aconsejable y til la bsqueda del Hipotiroidismo Subclnico en lo que se podra denominar "grupos de riesgo". DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO El diagnstico, en principio, debera basarse en los sntomas, pero los sntomas son mnimos y a veces no son el motivo de la consulta. Muchos pacientes no sienten ninguna molestia y a veces no comprenden porque han de tomar una medicacin como la LTiroxina aunque sea en dosis bajas, si ellos se encontraban bien. El criterio actual es que el diagnstico tiene que "buscarse" por el mdico en pacientes que l considere con posibilidad de que sus molestias puedan estar relacionadas con esta alteracin. Esto supone establecer lo que podiamos llamar un "screening en grupos especiales". Tambien tomamos de Weetman (Brit.Med.J.314,1175,1997) este cuadro de indicaciones, basado en los grupos en los que se considera que la incidencia de esta alteracin es ms frecuente. Indicaciones para la bsqueda de Hipotiroidismo Clnico o Subclnico Obligatorio Hipotiroidismo Congnito en Tratamiento Hipertiroidismo que ha sido tratado en cualquier forma Antecedentes de irradiacin del cuello Ciruga o irradiacin de la hipfisis Pacientes que toman Amiodarona o Litio Conveniente Diabetes Tipo I Antepartum Episodio previo de tiroiditis postpartum Infertilidad sin causa justificada Mujeres mayores de 40 aos con molestias inespecficas Depresin refractaria de tipo bipolar Sndrome de Turner y Sndrome de Dawn Dudoso Demencia Pacientes con historia familiar de tiroiditis inmunitaria Embarazo (como control de tiroiditis postpartum) Obesidad Edema Idioptico (sin causa) TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO El mayor argumento a favor de la utilidad de buscar la posible presencia de un Hipotiroidismo Subclnico es el reconocimiento de que su tratamiento es beneficioso para el paciente(Danesse y cols.1996), que pueden mejorar sntomas de tipo poco especfico y que no se desarrollan alteraciones que inexorablemente iban a presentarse con el paso

del tiempo. Cada caso, sin embargo debe de ser considerado de forma muy especfica y personal por el mdico. No tienen ningn fundamento los trabajos que dicen que el tratamiento de esta condicin puede tener algn efecto secundario, siempre y cuando se mantenga la situacin controlada por el clnico y no haya sobredosificacin de la L-Tiroxina. Aunque, insistimos, es cada mdico y en cada circunstancia el que debe de decidir como y cuando realizar el tratamiento o si no debe de realizarlo, incluimos un algoritmo orientativo, tomado tambien de Weetman en el que le da la mayor importancia a la presencia de Anticuerpos Antimicrosomiales (Anti-TPO ) como factor en parte decisorio en la toma de decisiones. HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO TSH > 2.0 CON HORMONAS TIROIDEAS NORMALES | Anticuerpos Anti-TPO Elevados Tratamiento con L-Tiroxina | Anticuerpos Anti-TPO Normales | TSH>10.0 uU/ml Tratamiento con L-Tiroxina | TSH >2.0 y <10.0 uU/ml (Sin Sntomas) Mantener controles | (Con Sntomas) Tratamiento con L-TiroxinaControl clnico a los 3 - 6 meses del tratamiento. Si no hay mejora se suspende el tratamiento y se mantienen los controles. Si hay mejora se continua el tratamiento > mayor de < menor de | La valoracin analtica de los niveles de hormonas tiroideas en sangre nos aporta una prueba directa de la actividad funcional de la glndula. Sin embargo y paradjicamente en las situaciones lmites, hipotiroidismo subclnico o hipertiroidismo subclnico resulta de mas valor la medida indirecta de la funcin tiroidea por medio del estudio del nivel sanguneo de TSH. El mecanismo de regulacin hipofisario de la funcin tiroidea es de tal precisin, que modificaciones mnimas en su situacin se reflejan, podramos decir que incluso amplificadas, en la concentracin de TSH en sangre. Tambin es cierto que para la valoracin de la TSH disponemos de tcnicas de tercera generacin de exquisita precisin a las que se denomina "ultrasensibles". Con carcter general debemos sealar que la concentracin de las hormonas tiroideas y de la TSH en sangre se encuentra en niveles de microgramos ( 0.000001 gramos 0.001 miligramos ) y de nanogramos ( 0.000.000.001 gramos 0.000-001 mg ) y esto requiere para su determinacin la utilizacin de tcnicas de radioinmunoanlisis o en general de inmunoanlisis competitivo de un elevado nivel de sofisticacin. TIROXINA (T4) Deberamos llamarla Tiroxina Total (TT4), y en algunos libros se encuentra ese nombre, ya que en esta cifra se engloba tanto la Tiroxina Ligada a las Protenas, como la Tiroxina Libre.

La Tiroxina circula en su casi totalidad ( 99.97% ) transportada o ligada a las protenas, fundamentalmente la TBG ( Tiroxin Binding Globulin Globulina Fijadora de Tiroxinainsisto en que los bioqumicos no se calientan mucho el "tarro" buscando nombres y es mejor as). Hemos dicho, e insistimos en ello, que la Tiroxina Ligada a la TBG (ahora que lo conocemos vamos a usar el nombre especfico de la protena) es inactiva, es decir no tiene actividad hormonal. Solo el 0.03 % de la T4 que medimos, y que corresponde a la T4 Libre tiene actividad hormonal. La cifra de tiroxina total en sangre puede estar influencia por alteraciones de las protenas transportadoras, pero tiene que ser una alteracin muy importante para que llegue a alterar los niveles sanguneos de T4 . Porqu medimos entonces la T4? Yo dira que por dos motivos: En principio no disponamos de mtodos para valorar la insignificante cantidad de T4 Libre y s los tenamos para medir la T4 y nos hemos acostumbrado a ella; pero hay un segundo motivo, las valoraciones de hormonas tiroides son bastante delicadas, si se dispone de los dos datos, T4 y T4L, el clnico y el propio analista tienen dos factores a ponderar y en caso de divergencias se realiza una comprobacin del estudio. Una divergencia que se repite en la comprobacin ya es una pista para buscar alteraciones de la TBG o en la cuanta de las Protenas Transportadoras (la albmina tambin tiene alguna participacin). Y estas alteraciones son relativamente frecuentes en algunas circunstancias, embarazo por ejemplo, o en algn tipo de tratamientos. Hay un tercer motivo tambin importante. En el tratamiento del Hipertiroidismo, para el ajuste de dosis de medicacin antitiroidea es ms fcil seguir las variaciones de la Tiroxina que las de la T4 Libre. Tiene un rango de normalidad ms amplio, y por ser una tcnica menos sensible se influencia tambin menos por las ligeras variaciones que inevitablemente se producen en la realizacin analtica. Pero si su mdico le pide solamente T4L y TSH, en Estados Unidos y en otros muchos pases se hace as, no se preocupe. Es absolutamente correcto. Los niveles normales de T4 se encuentran entre 4.5 y 12.5 ug/dl (microgramos/decilitro) o expresado en otras unidades entre 55 y 160 nmol/L (nanomoles/Litro). Debemos de sealar que tanto en el caso de la T4 como del resto de las hormonas tiroideas cada laboratorio puede dar los resultados en unidades diferentes, por lo que siempre junto a los resultados se indican los niveles de normalidad en la unidad correspondiente. Esto no es debido a ninguna maldad achacable a los analistas: Hay varias casas que elaboran y comercializan los reactivos y cada una de ellas da sus resultados y tiene sus controles con una unidad especfica. Y cada analista est acostumbrado a trabajar con determinadas casas comerciales. Tiroxina Libre (T4-L) La valoracin de la Tiroxina Libre en sangre ha planteado dificultades porque tenemos que detectar cantidades tan bajas de esta hormona, ya hemos dicho que el 0.03% , es decir, tres centsimas de la cantidad de tiroxina total y esta ya es baja, que se han tenido que desarrollar procederes inmunolgicos extraordinariamente sutiles. Bien, el problema ya est resuelto, que es lo que a nosotros nos interesa. Las casas comerciales que trabajan en esta lnea preparan un conjunto de reactivos de alta fiabilidad a un precio que

resulta relativamente razonable. Las cifras de Tiroxina Libre reflejan ya exactamente la actividad la cuanta de esta hormona disponible para actuar a nivel perifrico, dentro de las clulas. Una T4L alta es signo de hiperfuncin tiroidea y una T4L baja de hipofuncin tiroidea. Pero, cuidado, una T4L normal no significa que todo vaya del todo bien. Hay que afinar ms y hay forma de hacerlo. Ya hemos adelantado, y repetimos ahora (la base de la enseanza, y esto es ensear, es la reiteracin de los conceptos y la vamos a emplear hasta el aburrimiento), que los receptores hipotlamo-hipofisrios son de una sensibilidad extraordinaria y podemos encontrar una elevacin de la TSH, moderada pero significativa, con niveles normales de hormonas tiroideas en sangre. Esto ocurre en lo que ahora denominamos Hipotiroidismo Subclnico. Volveremos a insistir varias veces sobre este tema, el Hipotiroidismo Subclnico es realmente muy frecuente. Ampliaremos este tema. Para los valores normales en las distintas unidades tambin aqu remitimos al cuadro resumen. Triyodotironina (T3) y Triyodotironina Libre (T3-L) Tambin, como en el caso de la Tiroxina, La Triyodotironina se encuentra en sangre ligada a la globulina TBG y tambin en este caso en una proporcin igualmente elevada (99.7%), circulando en forma libre solo el 0.3 %. Realmente esta ltima es la fraccin hormonal realmente activa. Pero a efectos prcticos ya hemos comentado que la situacin se encuentra en un equilibrio muy dinmico en el que siempre hay T4 convirtindose en T3 y esto ocurre tanto en el tiroides, como en la sangre, como a nivel intracelular. La valoracin analtica de la T3 no es mucho ms compleja que la de la T4L y se realiza por los mismos mtodos. La cuanta de esta hormona en sangre es mucho mas baja que la de T4 y los tcnicas analticas son algo mas imprecisas que las e valoracin de T4 o T4L. La valoracin de la T3 Libre es bastante compleja y en la prctica se realiza solamente en centros de investigacin. Tampoco, por lo que ms adelante comentaremos, resulta imprescindible. La valoracin de T3 en sangre puede no ser imprescindible y muchas veces no se solicita, pero es la nica forma de descubrir lo que se denomina "Hipertiroidismo-T3" que es una forma muy poco frecuente de Hipertiroidismo en el que slo hay elevacin de esta hormona. Lo comentaremos en su apartado especfico. Hormona Estimulante del Tiroides (TSH) Hasta 1980 en que se pudo disponer de tecnologa que permita la preparacin comercial de anticuerpos monoclonales, no hemos dispuesto de un mtodo realmente fiable para la valoracin de la TSH, primeramente por tcnicas de RIA y mas adelante por tcnicas de quimiofluorescencia. Entre 1960 y 1980 utilizamos tcnicas tambin de inmunoanlisis pero poco sensibles ( tcnicas de 1 generacin ). En 1980 se incorporaron las tcnicas de 2 generacin. A partir de 1990 disponemos ya de tcnicas denominadas "ultrasensibles" que permiten valorar niveles de TSH en sangre de 0.01 microunidades/mililitro, son las tcnicas de 3 generacin. Con este nivel de sensibilidad, la valoracin de TSH se ha convertido en el mtodo mas valioso para el estudio de las alteraciones funcionales tiroideas, Tanto en lo que respecta

a las situaciones de hiperfuncin, como a las de hipofuncin. La importancia de este tema hace conveniente estudiar el tema en una apartado especfico. Valoracin de los Niveles Sanguneos de TSH Disfunciones Tiroideas Preclnicas. Aunque nos rompa todos los esquemas y aunque se los rompa a los lectores y a los libros clsicos de Tiroides, tenemos que incluir dentro del apartado de Valoraciones Hormonales Tiroideas el estudio de las Disfunciones Tiroideas Preclnicas. El motivo es muy sencillo, si definimos la "situacin de disfuncin tiroidea preclnica" como una fase en la que se aprecian alteraciones en las valoraciones hormonales en sangre, sin que el paciente llegue a advertir ninguna alteracin que le resulte extraa, aunque cuando el clnico profundiza las encuentra, es lgico que analicemos esta situacin en este apartado. Hemos hecho referencia anteriormente a que el nivel de sensibilidad del sistema de regulacin hipotlamo-hipofisario es tan exquisitamente preciso que las variaciones del nivel de TSH en sangre reflejan con absoluta precisin la demanda o saturacin del organismo en hormonas tiroideas. Mientras que no dispongamos de nuevos marcadores el elemento ms til y nos permite disfunciones tiroideas antes de que el paciente llegue a sentirse mal, a veces incluso antes de que llegue a preciar ninguna molestia. Es el diagnostico de lo se ha denominado como "Estados Preclnicos". No hay confusin con las unidades en las que se mide la TSH. Se utiliza nicamente la valoracin en microunidades/mililitro ( uU/ml) o miliunidades/litro (mU/l), es la misma cifra. Se han considerado durante tiempo como valores normales de 0.1 a 5.0 uU/ml. Todava muchos laboratorios dan este rango de normalidad, pero si queremos diagnosticar Estados o Situaciones Preclnicas tenemos que afinar un poco ms. Consideramos como valores normales entre 0.4 y 4.0 uU/ml. Quiz haya que establecer el lmite superior de la normalidad en 3.0 uU/ml y Wickham en un estudio de seguimiento de pacientes durante aos encuentra un aumento de riesgo de hipotiroidismo en personas con niveles sricos de TSH > 2.0. Nuestra experiencia est de acuerdo con esta idea: Si se sigue durante aos a las personas con niveles de TSH > 2.0, un porcentaje muy significativo de ellas acabar desarrollando un hipotiroidismo franco. Otro grupo puede permanecer estabilizado y por ello en estas circunstancias los clnicos prefieren mantener al paciente bajo control, sin ningn tratamiento. En el nivel bajo un valor de 0.1 uU/ml es ya sospechoso de una situacin de Hipertiroidismo subclnico aunque el resto de los valores hormonales sean normales. Estableceramos, por tanto, la siguiente tabla de valores para la TSH NIVELES DE TSH EN DIVERSAS SITUACIONES FUNCIONALES TSH uU/ml (microunidades/cc) Situacin Funcional 0.1 o menor Probable Hiperfuncin 0.2 a 2.0 Rigurosamente Normal

2.0 a 4.0 Situacin Dudosa (mantener control) 4.0 a 10.0 Hipotiroidismo Subclnico mayor de 10.0 Hipotiroidismo Clnico Advertencia: Esto es un cuadro orientativo. Que nadie intente establecer un diagnstico basado en estos datos. Es preciso el conjunto de pruebas y el estudio mdico. Si pudiramos hacer los diagnsticos con unas cifras, los mdicos nos dedicaramos a pescar. Vale la pena comentar este cuadro. Tenemos que insistir que esta es aproximadamente la Situacin Funcional del Tiroides en el momento del estudio, independientemente del Diagnstico del Paciente. Concretemos: Una TSH de 0.1 uU/ml o inferior puede indicar un Hipertiroidismo, si se acompaa de elevacin de las hormonas tiroideas, o un Hipertiroidismo Subclnico si estas son normales. Tambin podemos encontrar estas cifras en pacientes hipotiroideos que estn tomando mas medicacin de la que realmente precisan. Seria en este caso un Hipertiroidismo Yatrognico, es decir, inducido artificialmente por la medicacin. Pero pueden encontrarse tambin estos valores en personas con un "Ndulo Inhibidor" en una Hiperplasia Multinodular o con un Adenoma Funcionante Inhibidor. Ven como no es tan fcil? Ya iremos hablando de estos problemas. Al hablar de Situaciones Preclnicas nos referimos a circunstancias en que los niveles de hormonas tiroideas en sangre son normales o lmites. Cuando los niveles de hormonas tiroideas son anormales ya hablamos de Situaciones Clnicas, pues generalmente se acompaan de sntomas ( las molestias que siente el pacientes ) y signos ( los datos que recoge el mdico por observacin o exploracin ) de carcter anormal. Utilidad de la TSH en el Control del Tratamiento de Disfunciones Tiroideas Hemos dicho que el disponer de valoraciones de TSH de alta sensibilidad y especificidad haba abierto muchas puertas. Su aplicacin en el control del tratamiento de las Disfunciones Tiroideas es uno de ellos. La actuacin mdica, tanto en el control del Hipertiroidismo, como en el del Hipotiroidismo, pretende mantener los niveles de hormonas tiroideas dentro de sus lmites normales. Y venimos repitiendo que las variaciones de la TSH son un ndice ms sensible que la propia determinacin de las hormonas. En el tratamiento de un Hipertiroidismo con medicacin antitiroidea (que ya podemos adelantar que acta bloqueando la organificacin del yodo en el tiroides), lo ideal es mantener la TSH entre 0.2 y 2.0 uU/ml. Si la TSH persiste en 0.1 uU/ml o por debajo de esto, el bloqueo de la produccin hormonal tiroidea es insuficiente. Una elevacin de la TSH por encima de 2.0-3.0 uU/ml indica que el bloqueo puede ser excesivo y permite rebajar la dosis de antitiroideos. El tratamiento del Hipertiroidismo, lo adelantamos tambin, es para el Endocrinlogo o el

Medico General un fino trabajo de artesana, y no nos parece injusto decir que es un arte, manteniendo el equilibrio de la funcin tiroidea con suaves movimientos de timn en la dosis de medicacin antitiroidea. Y la brjula que permite ajustar el rumbo es la TSH. Nunca se debe de prescindir de la valoracin de la TSH en el control del Hipertiroidismo. Y nunca, nunca, lo remacho, puede el paciente considerase curado hasta que su mdico no le da de alta. Abandonar el tratamiento prematuramente solo conduce a una recidiva y a un volver atrs. En el tratamiento del Hipotiroidismo la situacin es parecida, solo que a la inversa. Aqu se trata de complementar al paciente con hormona tiroidea tambin en la medida justa, si la dosis de L-Tiroxina es baja la TSH persistir elevada y si es excesiva la TSH se aproximar a 0.1 uU/ml indicando que se esta produciendo una situacin de sobredosificacin y pueden aparecer un Hipertiroidismo Yatrognico o Inducido, que anteriormente hemos citado. Y para terminar de una manera informal este apartado, que es indudablemente duro, digamos que en el tratamiento de las disfunciones tiroideas es preciso mantener un equilibrio difcil con la dosis de medicacin, que slo el mdico con la ayuda de los datos clnicos y analticos est capacitado para establecer. Podra compararse con el juego de las siete y media, del que un comedigrafo espaol deca en una cuarteta infame: Las siete y media es un juego en el que o te pasas o no llegas " si no llegas da dolor/ porque indica que mal tasas, /pero hay de ti si te pasas, /si te pasas es peor". Que no se le ocurra a ningn paciente con Disfuncin Tiroidea modificar por su cuenta la medicacin o suspenderla. Es sencillamente arriesgado. La ecografa ha sido la tcnica que ha permitido penetrar en la intimidad de la estructura del tiroides. Los equipos son relativamente econmicos, para lo que suponen las inversiones en tecnologa de diagnstico mdico, no requiere ningn tipo de instalacin especial es cmoda para el paciente y de fcil realizacin. La interpretacin depende de la experiencia. FUNDAMENTOS DE LA ECOGRAFIA.Las propiedades de los ultrasonidos ya se conocan desde la segunda guerra mundial. Es el mismo principio del sonar que se desarroll para la deteccin de los submarinos. Los sonidos se propagan muy bien en medio lquido, las ballenas y los delfines se comunican a kilmetros de distancia, y se reflejan cuando encuentran algun obstculo. Pero la banda de sonidos es muy amplia, los hay mas graves y mas agudos, la diferencia entre unos y otros es la "frecuencia". El odo humano est preparado para or solo una porcin del espectro snico, los subsnicos (de muy baja frecuencia) o los "ultrasnicos" (de muy alta frecuencia) no los oye. El perro percibe una banda de frecuencia mayor que el hombre, por ese motivo ellos oyen el sonido del silbato para perros que es demasiado agudo para el odo del hombre. Y eso es todo, la ecografa utiliza un haz ultrasnico de una cierta frecuencia que penetra muy bien los lquidos del organismo y se refleja en las distintas estructuras. Digamos que las estructuras mas superficiales y el tiroides es una de ellas precisan para su estudio haces ultrasnicos de mayor frecuencia que para el estudio de las estructuras profundas. El tiroides se ve muy bien en ultrasonido con sondas de 7.5 o 10 megahertzios (el hertzio es la unidad de frecuencia de sonido). Solo falta revelar un secreto: el ultrasonido

atraviesa muy mal el aire, para eliminar el aire que queda entre la superficie de la sonda (as se llama el aparatito que el mdico apoya sobre la piel ) y la piel, se pone un gel transmisor, que es esa crema un poco pastosa que siempre esta fra que le ponen en la piel al hacer la ecografa. El estudio del tiroides debe de hacerse con sonda de 7.5 Mhz. y al menos 7 cm de longitud, ya que el tiroides debe de estudiarse con secciones longitudinales y transversales. INFORMACION DE LA ECOGRAFIA EN EL ESTUDIO DEL TIROIDES.1.- Tamao de la glndula-. Durante muchos aos hemos estado valorando el tamao del tiroides en grados. Es la clasificacin que aun recomienda la Organizacin Mundial de la Salud para valoraciones en estudios amplios de poblacin en las campaas de erradicacin del Bocio Endmico: Grado 0, no se palpa el tiroides; Grado I, se palpa; Grado II, se palpa y se ve; Grado III es una barbaridad. La verdad es que no se han calentado mucho la cabeza, pero puede hacer la valoracin la propia maestra en la escuela, si es que hay escuela. La ecografa nos permite medir con precisin de milmetros el tamao de la glndula y si tenemos sus medidas en tres dimensiones tenemos su volumen. Es aplicar una formula. La posibilidad de medir la glndula con precisin permite conocer exactamente la evolucin de una Hiperplasia o un Bocio Difuso, ya no hay que medir el cuello con una cinta mtrica. Si tenemos la medida del tiroides podemos valorar la evolucin de una hiperplasia y el efecto de los tratamientos. 2.- Ecogenicidad .Llamamos ecogenicidad a la capacidad de los tejidos para reflejar el ultrasonido. Est en relacin con la densidad y el contenido en agua o lquidos en general de los tejidos. El tiroides es general puede ser de: Ecogenicidad Normal.- El tiroides se diferencia muy bien de los tejidos adyacentes, ya que tiene una cpsula que lo rodea y tiene una ecoestructura uniforme. Alta Ecogenicidad.- El tiroides aparece casi confundindose con los tejidos que lo rodean y de color claro. Es una imagen que indica que se trata de un tiroides muy denso y sugiere la presencia de un proceso fibroso. Baja Ecogenicidad.- Glndula sensiblemente ms oscura que el tejido adyacente ("tiroides negro") debido a un alto contenido en sangre. Es muy evidente en las situaciones hiperfuncionales y cuando existe una elevacin de la TSH ya que esta hormona estimula al tiroides y ocasiona un aumento de las redes vasculares. Ecogenicidad Heterognea.- La imagen del tiroides resulta muy irregular con reas de distinta ecogenicidad que estn mal delimitadas. Se observa con frecuencia en las Hiperplasias Multinodulares de Pequeos Ndulos o en fase no muy evolucionada. Puede ser caracterstica de estos procesos. Imgenes Anecoicas.- Son reas sin ecos. Zonas "negras" en la imagen (sobre papel o sobre placa) correspondientes a reas de contenido lquido puro. Corresponden generalmente a zonas qusticas. 3.- Definicin de reas Nodulares.Sin duda alguna la ms importante aplicacin de la ecografa en el estudio el Tiroides es el estudio de las reas nodulares.

Hasta 1960 1965 valorbamos las reas nodulares por palpacin. En el tiroides poda haber un ndulo del tamao de un guisante, de una avellana, de una nuez, de lo que a cada uno se le ocurra o con ms precisin de "mas o menos" 3, 4, 5 cm. O haba varios ndulos o mltiples ndulos. En 1965, en algunos sitios un poco antes, en otros un poco despus, dispusimos de la Gammagrafia. La gammagrafia fue un gran invento, aun hoy lo es, ya podamos saber si era un ndulo nico o mltiple, si era "caliente" o era "fro" y no muchos ms. En 1980 1985 dispusimos de los primeros ecgrafos. Unos equipos bastante aparatosos que tuvimos que aprender a manejar y a valorar las imgenes, porque todo era nuevo. Ahora veamos el tiroides "por dentro" y los ndulos eran qusticos o slidos o mixtos, haba muchas cosas. Desde 1990 los equipos de ecografa, como toda la tecnologa electrnica se han ido haciendo ms pequeos, ms precisos y ms econmicos. Ahora hemos alcanzado un equilibrio. La ecografa nos ha permitido el saber el tamao, lmites, naturaleza estructura, contenido, vascularizacin, etc. de los ndulos. Su nmero y su evolucin. La descripcin de cada uno de estos apartados desborda con mucho los lmites de este pequeo libro y necesitara 40 50 pginas que son ya para especialistas. Solo decirles que con la ecografa y la puncin citolgica con aguja fina, que se describe dentro de este mismo captulo, el endocrinlogo dispone actualmente de datos de gran valor semiolgico en el estudio e los Bocios Nodulares y a la vista de estos datos puede adoptar una postura conservadora y de control en muchos casos que antes finalizaban en manos del cirujano. PATOLOGIA DIFUSA La ecografa convencional supone un nuevo avance en el estudio de la morfologa tiroidea, al permitir realizar ya un estudio mas profundo de sus estructuras mas ntimas, Con la gammagrafa no podemos detectar ndulos de tamao menor de 1 cm y la ecografa nos permite valorar reas de unos pocos milmetros. Pero no es slo eso. La informacin de la gammagrafa tiene solamente dos dimensiones. La ecografa aade la tercera dimensin. El tiroides en ecografa tiene profundidad, grosor, volumen, estructura ntima. Hemos progresado mucho en el diagnostico de la patologa nodular, podemos seguir la evolucin de las reas nodulares, sus variaciones de tamao y realizar con bastante precisin la puncin citolgica de ndulos de pequeo tamao y no palpables. Pero con la ecografa convencional el estudio de la morfologa tiroidea ha llegado en este sentido tambin a su lmite. Pero la ecografa doppler-color nos permite estudiar la vascularizacin, y una estructura vascularizada es ya un rgano con personalidad. Analicemos paso a paso todo lo que podemos obtener de la ecografa convencional, que es mucho, ya que no todo el mundo dispone de un ecgrafo doppler-color y aadiremos lo que puede complementar el estudio de vascularizacin, que es mucho ms. No vamos a explicar como se hace una ecografa tiroidea. No tiene ninguna tcnica especial. Trabajar con un transductor de superficie y adaptar la ganancia para obtener una imagen uniforme y homognea en todo el espesor del tiroides. Todas las imgenes que presentamos estn obtenidas con un ecgrafo Aloka Doppler-Color de la gama media y transductor de 10 megaherzios. Es el mismo transductor que empleamos para la ecografa de mama.

DATOS A VALORAR EN ECOGRAFIA TIROIDEA.Tamao Ecogenicidad Estructura Ecognica A) TAMAO La valoracin del tamao del tiroides, que hoy nos parece tan elemental, ha sido una de las aportaciones importantes de la Ecografa. Antes de ella solo disponamos de la valoracin que nos daba la palpacin y la inspeccin. El control de tratamientos en casos de Hiperplasia Difusa Simple o en Bocio Juvenil slo poda realizarse de esta manera o por la medida del permetro del cuello con una cinta mtrica, proceder sujeto lgicamente a bastantes errores. Igual ocurra en el caso del tratamiento del Hipertiroidismo Difuso. Hay una cierta relacin con la envergadura de los pacientes y en personas con talla superior a 1.70 - 1.75, lo que en las mujeres de nuestro ambiente en una buena talla, el dimetro longitudinal puede ser de 60 mm. La sola valoracin del tamao de la glndula nos permite ya obtener datos de inters para el diagnstico: Hiperplasia.A veces el paciente acude a la consulta porque le han dicho o se advierte el cuello un poco abultado. La palpacin puede resolver el problema, otras veces no de una forma clara, pero la valoracin de las dimensiones de la glndula en ecografa es la respuesta definitiva. Puede que en situaciones lmite, tiroides de 60 - 62 mm de dimetro, pueda plantearse algn problema. En la hiperplasia difusa suele haber un engrosamiento del istmo, y este es un dato bastante constante. Aunque puede ser tambin un engrosamiento fisiolgico. Debe de tenerse en cuenta que con bastante frecuencia existe una asimetra en el tamao de ambos lbulos, generalmente el lbulo derecho puede ser mayor que el izquierdo, en otras ocasiones ser el izquierdo el dominante. No se tratara por tanto de una hiperplasia, sino de una asimetra fisiolgica constitucional. Hipoplasia o Atrofia.Durante muchos aos hemos estado hablando de un Hipotiroidismo Idioptico del Adulto. Son personas hipotiroideas a las que en gammagrafa no se encontraba tiroides. Con la ayuda de la ecografa podemos ponerle apellido y eliminar ese horrible trmino de "idioptico", porque todo tiene su causa aunque a veces la ignoremos. Aunque el tema solo viene de pasada y no es este el lugar para tratar a fondo de l, es preciso hacer algunas consideraciones sobre la que venimos llamando Tiroiditis de Hashimoto, trmino que tambin debamos de abandonar para utilizar el ms expresivo de Tiroiditis Crnica Inmunitaria. La descripcin de Hashimoto corresponde a un cuadro caracterizado por hiperplasia e infiltracin linfocitaria, en el que despus se demostr la presencia de anticuerpos antitiroideos. El control ecogrfico de miles de pacientes y su seguimiento durante a veces dcadas, nos permite afirmar que en la Tiroiditis Crnica Inmunitaria existe una forma de

evolucin hiperplsica, que correspondera a la forma descrita por Hashimoto y otra forma de evolucin fibrosa, que incluso puede llegar a ser total, y que podra encajar en esa entidad, que en los tratados de tiroides se ha quedado un poco descolgada y sin clasificar, que es la Tiroiditis de Riedel. <

Lbulo. Derecho Hipoplasia - Ecogenicidad

Lbulo Izquierdo Heterognea - Bandas de Fibrosis

Pues bien con ecografa podemos valorar esa reduccin de tamao de la glndula que constituye una hipoplasia con tendencia a la atrofia. Volveremos sobre el tema en el apartado de ecogenicidad, porque la fibrosis confiera a la imagen en estas circunstancias unas caractersticas propias y especficas. Valoracin de restos quirrgicos.Despus de las intervenciones tiroideas, con extirpacin parcial de la glndula, es muy importante para el clnico conocer la cantidad de tiroides que se ha respetado, ya que en funcin de ello puede intentar mantener al paciente sin medicacin hormonal complementaria y esperar a que la glndula compense la cuanta de parnquima extirpado, o, si la cantidad respetada ha sido insuficiente para mantener una compensacin adecuada, comenzar la hormonoterapia complementaria antes de que se desarrolle una situacin hipofuncional clnica o subclnica. Control evolutivo de hiperplasia simples o hiperfuncionales.La nica forma de conocer la efectividad de un tratamiento mdico de frenacin tiroidea es valorar la evolucin del tamao de la glndula, e igual ocurre en el caso de los tratamiento del Hipertiroidismo Difuso en el que el control de la evolucin del tamao del tiroides es tambin importante. B) ECOGENICIDAD La transmisin del sonido y el reflejo de los ecos depende de forma muy importante del medio. Cuanto mayor sea su contenido en lquido mejor ser su transmisin. Hay por tanto una escala de densidad ecognica o ecogenicidad y esta escala es aplicable a la ecografa tiroidea. La ecogenicidad del tiroides puedes ser Normal o puede ser Baja. Otros matices no tienen significacin. Ecogenicidad Normal ( Tiroides "Gris" ).En ecografa no es posible establecer valores cuantitativos, por este motivo es necesario establecer valores comparativos. La ecogenicidad del tiroides normal puede ser similar a las de las estructuras musculares. El esternocleidomastoideo es un msculo prximo. En cualquier caso la propia experiencia permite establecer la ecogenicidad normal y adoptar la ganancia del equipo en la forma en que resulte ms confortable para el operador. Ecogenicidad Baja ( Tiroides "Negro").Una ecogenicidad baja refleja la presencia de un aumento del contenido en agua del

tejido. En el caso del tiroides la baja ecogenicidad generalmente es debida a la existencia de un aumento de vascularizacin y de una hiperemia, como demostraremos al tratar de la ecografa Doppler-Color. Puede encontrarse tanto en situaciones hiperfuncionales, como hipofuncionales. La hiperemia es caracterstica en el hipertiroidismo difuso y en el caso de la hipofuncin esta inducida por el aumento de la TSH. ECOGRAFIA TIROIDEA: ECOGENICIDAD |

Ndulo Hipoecognico Ecog. Normal | Hiperfuncionante | Tiroiditis Inmunitaria Tiroides "Negro" | Un ndulo bien delimitado y con baja ecogenicidad debe de hacer pensar en un adenoma hiperfuncionante y en estos casos debe de sugerirse la valoracin por gammagrafa para tipificar su actividad funcional. Puede encontrarse un tiroides de alta ecogenicidad o tiroides denso en algunos casos de infiltracin fibrosa, pero es una valoracin difcil y de escasa utilidad. C) ESTRUCTURA ECOGNICA La estructura ecognica refleja si el tejido tiroideo tiene una disposicin uniforme, a lo que llamamos ecoestructura homognea, con ecos de la misma intensidad o tonalidad, o una disposicin ms irregular, con zonas ms ecognicas que alternan con otras menos ecognicas. Es decir, la ecoestructura viene a ser el reflejo de las variaciones de ecogenicidad a nivel de microestructuras, entendiendo este trmino en el sentido anatmico y no en el histolgico, aunque toda alteracin anatmica es la evidencia macroscpica de una alteracin histolgica. Ecoestructura Homognea.Es la imagen habitual en el tiroides normal. Ecoestructura Heterognea.La estructura interna del tiroides puede verse afectada de una forma global, que tenga reflejo evidente en ecografa, por dos tipos de procesos: La Fibrosis Intersticial y la Degeneracin Multinodular. Se ha descrito en casos de Tiroiditis Crnica la existencia de un infiltrado puntiforme, que reflejaran la presencia de las reas de infiltracin linfocitaria, existentes en las tiroiditis crnicas y descritas por Hashimoto. Nosotros no somos capaces de distinguir este tipo de infiltrado, salvo algunos casos espordicos.

NORMAL | INFILTRADO PUNTIFORME (Tiroidiitis Crnica) | La Fibrosis Intersticial en bandas se presenta como una forma, quiz el 50% de los casos o ms, de la Tiroiditis Crnica Evolutiva, que puede manifestarse en ecografa de una manera ms o menos evidente, segn el tiempo de evolucin. Aparece como bandas claras sobre el fondo oscuro del tiroides hipoecognico habitual en las Titroiditis Crnicas. Esta fibrosis puede ocasionar una tendencia a la retraccin e hipoplasia de la glndula, pero puede presentarse tambin en formas de evolucin hipertrfica. PATOLOGIA NODULAR Es sin duda el dato al que se presta ms atencin en la ecografa tiroidea. . Debemos distinguir en este caso entre la presencia de un ndulo nico o de ndulos mltiples, es decir entre lo que podramos considerar el Adenoma Tiroideo y la Degeneracin Multinodular. Son dos procesos totalmente diferentes con caractersticas ecogrficos tambin absolutamente distintas. NDULO NICO.- ADENOMA TIROIDEO INTRODUCCION.COMO Y PORQU SE FORMA UN NDULO TIROIDEO Todos los rganos en el embrin, comienzan siendo un pequeo grupo de clulas que se reproduce manteniendo sus mismas caractersticas hasta constituir el rgano de que se trate. La reproduccin de las clulas se hace por duplicacin, es decir, cada clula se divide en dos absolutamente iguales. Pero puede ocurrir que en alguna de esas divisiones se produzca un fallo y una de las clulas hijas no sea absolutamente igual que su madre y que su hermana. Se ha producido una extirpe celular muy parecida, pero diferente. Con esa clula pueden ocurrir dos cosas, que sea muy anormal, en cuyo caso ni siquiera es capaz de reproducirse y muere o que sea muy parecida a sus hermanas y se va reproduciendo tambin, probablemente a un ritmo diferente del de las clulas originales y formando una colonia, un grupo de esas clulas que son parecidas a las del rgano, pero que son un poco diferentes. En el tiroides, y en las glndulas en general, a estas agrupaciones celulares se les llama adenomas. Tambin ocurre en la mama y tambin en la mama hay adenomas. Y los hay en la hipfisis, en el pncreas, en las glndulas suprarrenales, en todas las glndulas. Los adenomas son siempre benignos. Un adenoma en el tiroides, en la mama, en el pncreas o en la hipfisis ser siempre un proceso benigno. Y es benigno desde que se forma. Son clulas diferentes, pero no son clulas agresivas. Como son clulas diferentes, el organismo, que no las reconoce como totalmente normales, las asla, las rodea de una membrana, de una cpsula, como la pared de un globo. El que los adenomas tiroideos estn encapsulados tiene varias consecuencias importantes desde el punto e vista ecogrfico En primer lugar lugar tienen poco espacio para crecer, las clulas tienen que apretarse unas junto a otras, son clulas ms pequeas y abundantes que en el tejido tiroideo normal.

En segundo lugar tienen una forma aproximadamente esfrica. La esfera es la forma geomtrica que tiene ms volumen con menor superficie. Las gotas de agua son esfricas y los globos de goma hinchados tambin. Es por ese motivo. La tercera consecuencia es que los adenomas cuando crecen "empujan" al tejido tiroideo. Tienen un crecimiento expansivo. La cuarta consecuencia es que los vasos sanguneos encuentran dificultad para atravesar esa especie de barrera de separacin. Las pequeas arteriolas que llegan a esa zona se encuentran con la barrera que forma la cpsula y se detienen, quiz algunos capilares penetren en el interior del adenoma, pero en general el adenoma tiroideo est muy mal irrigado, tiene poco riego sanguneo en su interior. Por este motivo cuando los adenomas alcanzan un cierto tamao, la porcin central recibe muy poca sangre y tienden a producirse en su interior zonas de necrosis o degeneracin necrtico- caseosa, que son muy bien observadas en ecografa. Puede haber mas de un adenoma en el tiroides, son los "bocios adenomatosos", pero generalmente es un proceso nico o al menos slo uno de los primitivamente existente es capaz de prosperar, Pues bien, ya solo nos queda decir que el Adenoma Tiroideo cuando se hace de un tamao mayor de 1 cm y se puede palpar constituye el Ndulo Tiroideo nico o Solitario. Cuando no se puede palpar, es menor de 1 cm, y se descubre "por casualidad" al realizar una exploracin radiolgica o por otro motivo se le ha dado el horrible nombre de "Casualoma". DESCRIPCIN HISTOPATOLGICA.Estas caractersticas quedan reflejadas en la excelente descripcin que hizo Meissner hace algn tiempo y que es sencillamente magistral, como lo es su autor. ("Tumores benignos del Tiroides".- W.A.Meissner, en El Tiroides, Ed. por Werner e Ingbar, Ed. Salvat, 1977). La clasificacin de los Tumores Benignos del Tiroides es simple. Para fines prcticos todos los tumores benignos del tiroides se originan en el epitelio folicular y se designan como adenomas. Por lo general son solitarios, limitados por tejido tiroideo normal y encapsulados. Varan de tamao desde unos pocos milmetros hasta 8 - 10 cm de dimetro. En el momento del examen patolgico, el adenoma exhibe uno o ms de los cambios encontrados en tumores benignos: Hemorragia, necrosis, infarto, fibrosis, calcificacin o formacin de quistes. La cpsula del adenoma es ms espesa si ha habido cambios degenerativos. Microscpicamente la encapsulacin y la demarcacin fina del tejido tiroideo adyacente son evidentes. El tejido tiroideo adyacente es comprimido por el crecimiento expansivo del adenoma."(1) (1)La descripcin de Livolsi en la edicin actual, ( 8 Ed. 2000 ) es muy similar pero menos descriptiva. "Un adenoma es definido como una lesin solitaria, encapsulada, con una arquitectura interna uniforme y sustancialmente diferente del parnquima que la rodea y que comprime al parnquima adyacente". En resumen: El ADENOMA TIROIDEO se forma originalmente a partir de un grupo de clulas del tiroides que se separan de la lnea de reproduccin normal y constituyen un grupo o "clon" diferente. Son clulas benignas pero con caractersticas ligeramente

distintas de las clulas tiroideas normales. Estn aisladas por una cpsula y tienden a crecer lentamente formando un Ndulo Tiroideo, que generalmente es nico, por lo que se le denomina NDULO TIROIDEO SOLITARIO. FRECUENCIA DEL ADENOMA O NDULO SOLITARIO. EL CASUALOMA.Los ndulos tiroideos son relativamente frecuentes. Las estadsticas ms fiables calculan que entre el 5 y el 10 de la poblacin puede tener ndulos. La mitad de ellos pueden corresponder a patologa multinodular. Pero con esto nos estbamos refiriendo a ndulos que sean palpables y para que un ndulo se palpe debe de tener ms de 1 cm de grosor. Pero ahora nos encontramos que con la ecografa se pueden detectar ndulos hasta de 2 mm y esto ha hecho trizas todas las estadsticas. Si nos atenemos a los resultados de la ecografa pueden encontrarse ndulos hasta en el 20 % de la poblacin. Y si profundizamos un poco ms y nos referimos a estudios histolgicos en piezas de autopsias, se pueden encontrar ndulos microscpicos hasta en el 50 % de los casos. Esos ndulos en su inmensa mayora nunca van a crecer ni van a dar ningn problema. Pues bien, hasta ahora estbamos acostumbrados a que la gente acudiera al mdico dicindole, "Dr. me he notado un bultito aqu" , pero ahora resulta que personas que se hacen un TAC o una Resonancia Magntica por un problema de vrtebras cervicales se les descubre un ndulo en el tiroides que nadie haba sospechado, o al hacer una ecografa cervical por cualquier otro motivo. Entonces descubrimos un ndulo tiroideo de tamao inferior a 1 cm "por casualidad" o de forma "incidental" y como no se sabe que hacer ahora con esos ndulos, se ha creado un grupo especial para ellos y se les llama Casualomas o Incidentalomas. Como resulta que hasta un 20% de las personas pueden tener uno de estos pequeos ndulos que no se hubieran descubierto si no se dispusiera de la ecografa, se ha adoptado el criterio de considerarlos como ndulos benignos a los que no se les debe de hacer mucho caso, si acaso controlarlos de tarde en tarde por ecografa por si tuvieran tendencia al crecimiento. DATOS A VALORAR EN ECOGRAFIA DEL NODULO SOLITARIO.En el estudio ecogrfico del ndulo tiroideo tenemos que valorar los mismos parmetros a que nos hemos referido en el caso del tiroides en su globalidad: Dimensiones, Ecogenicidad, y Estructura Interna, pero a ella tenemos que aadir una nueva, la valoracin de su delimitacin. Dimensiones.Slo al disponer de la ecografa hemos podido establecer el tamao real de los ndulos y, lo que es ms importante, poder seguir su evolucin con precisin milimtrica. Un ndulo tiroideo no es algo esttico. Tiene una historia. Empez a formarse en algn momento, ha tenido una evolucin y va a seguir evolucionando. O ha llegado un momento en que se establece un compromiso entre su tamao y su irrigacin y va a quedarse estacionario, estabilizado. Ecogenicidad.Los ndulos pueden tener la misma ecogenicidad que al parnquima adyacente, ser ms

ecognicos o menos ecognicos. Quiz en el informe el ecografista los describa como isoecognicos, hiperecognicos e hipoecognicos. |

NDULO ISOECOGNICO | NDULO HIPER ECOGNICO | La ecogenicidad de los ndulos, al igual que la el parnquima tiroideo depende de su contenido liquido. En el caso de los ndulos esto es ms patente. Un ndulo hemorrgico con contenido hemtico aparece en ecografa totalmente hipoecognico, en este caso sin ecogenicidad, es decir, negro. Ndulo Hemorrgico. Cogulos ecognicos en la zona declive. | Los ndulos isoecognicos o hiper ecognicos no tienen significacin, pero la baja ecogenicidad en un ndulo slido puede ser un signo indicativo de que puede tratarse de un ndulo funcionante con una vascularizacin abundante y en estos casos debe de solicitarse una gammagrafa que puede aclarar la situacin. El caso que presentamos es muy expresivo. Ndulo Hipoecognico que en Gammagrafia aparece como funcionante y parcialmente inhibidor | Adenoma Folicular | Pero esto no es la norma. Tambin pueden encontrarse ndulos hipoecognicos no funcionantes. Delimitacin.Los ndulos pueden estar bien delimitados o mal delimitados. Aunque trataremos el tema con ms extensin al valorar la vascularizacin del ndulo nico, podemos adelantar que el ndulo nico con mucha frecuencia estbien delimitado por una halo perifrico, de baja ecogenicidad, que se debe a la presencia de una red de vasos perinodulares. Si los adenomas tienen como caracterstica especfica su encapsulacin y el crecimiento expansivo, los vasos no atraviesan la cpsula y se distribuyen alrededor del ndulo formando lo que algunos autores llaman "halo de seguridad". Ndulo slido con halo perifrico. Adenoma. | Un ndulo bien delimitado, con halo perifrico, no tiene el sello absoluto de benignidad, pero tiene un aspecto muy tranquilizador y salvo que la puncin citolgica d alguna sorpresa, es un signo favorable al tratamiento conservador con controles ecogrficos

peridicos. Un ndulo mal delimitado el primer problema que plantea es considerar si se trata de un verdadero ndulo tiroideo o de un falso ndulo. Esto requiere una explicacin: El ecografista define el ndulo por su delimitacin o por su ecogenicidad. Un rea del tiroides que tiene la misma ecogenicidad que el tejido adyacente y que no tiene una cpsula o halo que la delimite, no define ninguna imagen. Si lo describe por la presencia de una zona de baja ecogenicidad de bordes imprecisos con lmites mal definidos, lo mas probable es que se trate de un rea de tiroiditis focal en una tiroiditis crnica. Es decir es un falso ndulo. Es un error relativamente frecuente en ecografistas que no tengan mucha costumbre de hacer ecografa tiroidea. Ndulo mal delimitado Tiroiditis Focal | Ndulo mal delimitado, aspecto agresivo, muy vascularizado. Carcinoma Papilar | Pero hay excepcionalmente algn ndulo con un aspecto realmente "feo", mal delimitado, con bordes irregulares y aspecto infiltrante. Considrese en estos casos la mala delimitacin y baja ecogenicidad como un "signo de alarma". Es un ndulo que debe de puncionarse. Generalmente en la hiperplasia multinodular pueden aparecer tambin algunos ndulos mal delimitados porque aqu no hay cpsula, pero ya no es un ndulo nico. Estructura ecognica.Es otro dato importante a valorar en el estudio el ndulo, ya que la estructura interna nos va a dar una idea de lo que podramos llamar la "vitalidad" del ndulo. os ndulos se vienen clasificando, en slidos, mixtos y qustico. Es una descripcin puramente morfolgica, sin ms informacin que la descriptiva. . Un ndulo tiroideo no es un bultoma, es una estructura anatmica con unas caractersticas propias, tenemos que tiene una historia, una evolucin, no es algo que aparezca de un da para otro, salvo el caso de los ndulos hemorrgicos que ahora comentaremos. La verdad es que no conocemos demasiado de la evolucin de los ndulos tiroideos. Hasta la generalizacin de la ecografa la evolucin de un ndulo solo poda seguirse por la palpacin y por la gammagrafa. Ni la palpacin ni la gammagrafa nos informan del tamao real del ndulo, ni de su estructura interna. No podamos, por tanto, hacer un seguimiento de los ndulos. Con la ecografa las cosas han variado totalmente. Ahora podemos medir el tamao del ndulo, sus caractersticas y su estructura. Ahora los ndulos tienen historia y evolucin. Un ndulo, que comienza siendo una pequea agrupacin celular, va creciendo hasta un cierto volumen y es un ndulo slido. El ndulo solitario es un adenoma, encapsulado, con crecimiento expansivo y con un gran nmero de clulas foliculares pequeas y muy compactas. La cpsula supone un problema para la penetracin de los vasos y la vascularizacin bsicamente es

perinodular, esos vasos que en ecografa forman el halo que rodea al ndulo. La parte central del ndulo o algunas partes de l tienen problemas de irrigacin y sufren una degeneracin de tipo necrtico-caseoso. Es el material hemorrgico que se obtiene en muchas punciones citolgicas. Es un ndulo con reas degenerativas internas. Es el ndulo mixto. Si la degeneracin es muy amplia estaremos ante un ndulo de contenido lquido. Al hablar de ndulo qustico podramos interpretar que se trata de un quiste de tiroides. Y los quistes en el tiroides, que no tienen cpsula, todos los autores los consideran excepcionales. Ndulo Slido | Degeneracin Interna | Contenido Lquido | Esto ndulos con contenido fundamentalmente lquido a veces se originan por una hemorragia en el interior de un adenoma. En la imagen el ndulo que titulamos "contenido liquido" pueden apreciarse algunos cogulos en la zona inferior del rea anecoica depositados por gravedad. La hemorragia intratiroidea, a veces en el seno de un adenoma o a veces espontanea con frecuencia va acompaada de dolor selectivo del rea en donde se desarrolla. El paciente al tocarse nota el ndulo. Son totalmente anecoicas, algunas veces con sedimento en la parte declive, de bordes perfectamente limpios. HEMORRAGIA INTRATIROIDEA | Son procesos que habitualmente se resuelven de manera espontanea en dos o tres meses. s Intersticial en bandas se presenta como una forma, quiz el 50% de los casos o ms, de la Tiroiditis Crnica Evolutiva, que puede manifestarse en ecografa de una manera ms o menos evidente, segn el tiempo de evolucin. Aparece como bandas claras sobre el fondo oscuro del tiroides hipoecognico habitual en las Titroiditis Crnicas. Esta fibrosis puede ocasionar una tendencia a la retraccin e hipoplasia de la glndula, pero puede presentarse tambin en formas de evolucin hipertrfica. ESTUDIOS DE VASCULARIZACIN TIROIDEA A) BASES FSICAS DE LA ECOGRAFIA DOPPLER.El efecto doppler.Cuando una onda es emitida desde un emisor mvil, la frecuencia de la onda recibida difiere de la que ha sido transmitida. Esta diferencia en frecuencia es conocida como "efecto Doppler" y depende de, entre otras cosas, la velocidad a la que se mueve el emisor y de si el movimiento es hacia el receptor o se aleja de l. Cuando la fuente se aleja del receptor, se reduce la longitud de onda y detecta una frecuencia menor. Al contrario ocurre cuando la fuente se acerca. Por otra parte, cuanto mayor sea la velocidad del movimiento relativo entre la fuente y el receptor, mayor ser el cambio de frecuencia

doppler. La dispersin de los ultrasonidos en la sangre.La composicin de la sangre es la responsable de algunos aspectos importantes de la seal doppler. La sangre es una suspensin de eritrocitos, leucocitos y plaquetas en un plasma lquido. Debido al nmero relativamente bajo de los leucocitos y al pequeo tamao de las plaquetas, se asume generalmente que los eritrocitos son los responsables de la dispersin de los ultrasonidos en la sangre. El dimetro medio del eritrocito es de 7 um, mucho menor que la longitud de onda del ultrasonido, que es alrededor de 0.2-0.5 mm por lo tanto, los eritrocitos actan como dispersores puntuales, cuyo efecto combinado se denomina "dispersin de Rayleigh-Tyndall. Una consecuencia de proceso Rayleigh-Tyndall es que la intensidad de la onda dispersada aumenta con la cuarta potencia de la frecuencia. De esta forma doblando la frecuencia del ultrasonido obtendremos un eco de la sangre 16 veces mayor. El nivel de frecuencia adecuado para los estudios perifricos y vasculares se encuentra alrededor de los 10 MHz. El escner dplex.Se denomina de esta forma la combinacin de imagen ecogrfica en tiempo real y las tcnicas de doppler. Lo ms frecuente es que los ecgrafos dplex combinen ultrasonidos en tiempo real con sistemas de doppler pulsado. Utilizando un sistema dplex, se puede sobreimponer la informacin doppler a la imagen en tiempo real, codificando las diferentes velocidades mediante una escala de color. Este es el principio de la imagen de flujo en color La superposicin de la informacin de flujo como color sobre una escala de grises en tiempo real, presenta la informacin doppler de un modo novedoso y atractivo. Interpretacin del espectro doppler.La cantidad de color que se muestra en una imagen depende de una amplia variedad de factores instrumentales y fsicos, adems de la cantidad de sangre. Incluso si todos estos factores son constantes, la imagen en color simplemente muestra donde se detecta sangre en movimiento, y por tanto la cantidad de color refleja el volumen de sangre en movimiento en las estructuras examinadas, mas que su tasa de flujo En un rgano simtrico con "arterias terminales", como pueden ser el rin y el tiroides, se entiende que la mayora de la sangre en el rgano en un momento dado debe de ser venosa. Por tanto la mayor parte del color ( en modo de velocidad o energa) en el tiroides puede esperarse que corresponda al flujo venoso. Valoracin de las imgenes doppler-color.Aunque puede ser tentador ver las imgenes de doppler color como dibujos de luz vascular, en analoga con un angiograma o como mapas de flujo y velocidad, en realidad no son ninguna de estas cosas. El color de las imgenes codifica un parmetro doppler estimado, relacionado con el cambio de frecuencia doppler que se detecta en cada elemento de rea ( o pixel) de la imagen y se superpone a la imagen convencional en

escala de grises. La informacin contenida en estas imgenes y presentada al operador en tiempo real es, por tanto, una combinacin de datos anatmicos y de flujo. En la prctica lo que aade el color es una representacin virtual de los mismos datos que se obtienen en ms detalle en una exploracin dplex representados sobre una regin completa de la imagen. Sus aplicaciones ms claras son el conocimiento rpido, cualitativo, de los cambios doppler en la imagen, ms que la medida cuantitativa. Es muy tentador, cuando en la pantalla del ecgrafo se obtiene una imagen en color rojo y azul, acordarse de los dibujos anatmicos y combinando esta idea con el sentido de que la ecografa doppler permite la medida de flujos, sacar la concusin de que estamos ante una representacin del flujo sanguneo del tiroides. Esto no es cierto y por ese motivo nosotros no hablaremos de flujo sino de vascularizacin. Si hemos escrito una introduccin un poco tediosa, ha sido para demostrar lo que podemos esperar de la ecografa doppler-color en tiroides y repetimos lo que en el prrafo anterior hemos resaltado en negrita: "La imagen en color simplemente muestra donde se detecta sangre en movimiento, y por tanto la cantidad de color refleja el volumen de sangre en movimiento en las estructuras examinadas, mas que su tasa de flujo". El estudio de la ecografa convencional lo hemos estructurado de forma radiolgica. Presentando las lesiones y comentando a que patologa pueden corresponder. Lo podemos hacer as porque la valoracin de las imgenes ecogrficas es fundamentalmente anatmica. Pero en el caso de la ecografa doppler color la valoracin ha de ser fundamentalmente fisiolgica con el lgico soporte anatmico. Por este motivo planteamos el desarrollo de este apartado con un esquema un poco al parecido al que se sigue en un libro de Tiroides. B) TIROIDES NORMAL.En el tiroides normal se puede observar la entrada de las arterias tiroideas y muy poco ms. El tiroides normal no tiene excesiva vascularizacin, y esto hace que ms fcil valorar sus variaciones. |

TIROIDES NORMAL | VASCULARIZACIN NORMAL | Se evidencia generalmente la entrada de los vasos tiroideos y es fcil precisar la relacin de la glndula con los vasos del cuello, lo que puede ser til para evitar estos vasos en caso de puncin citolgica. C) HIPERTIROIDISMO DIFUSO.Diagnstico.Es perfectamente conocido que en el hipertiroidismo difuso hay una marcada hiperemia en el tiroides. Esto lo saben muy bien los cirujanos que tienen especial cuidado en frenar la funcin tiroidea para evitar intervenciones sangrantes e incmodas. El clnico palpa un

tiroides que transmite el latido cardiaco e incluso si se coloca el fonendoscopio sobre el tiroides, generalmente aumentado de tamao, se percibe el soplo de la sangre al circular por los vasos. HIPERTIROIDISMO DIFUSO | "INFIERNO TIROIDEO" | Pero hasta que no se realiza un estudio doppler color, no se advierte hasta que punto est aumentada la vascularizacin y de esta forma podemos comprender que todos los clculos que intenten hacer los Mdicos Nuclear para ajustar la dosis de radioyodo en funcin del volumen van a ser errneos. Es posible que hasta un 30 % de la masa del tiroides corresponda a contenido hemtico. Clark y cols (1). definieron a esta imagen con un nombre definitivo, el de "infierno tiroideo", tan descriptivo que no necesita explicacin. Realmente no podemos decir que la imagen de un tiroides hipervascularizado tenga valor diagnstico. En el hipotiroidismo hay un aumento de vascularizacin tan marcado como en el Hipertiroidismo Difuso. El diagnstico del Hipertiroidismo se hace con los datos de los niveles hormonales. (1)Clark KJ, Cronan JJ, Scola FH.- Color Doppler sonography: anatomic and physiologic assessment of the thyroid. J. Clin. Ultrasound; 1995, 23 (4) 215-223. Pero con el estudio de vascularizacin hemos encontrado algo que s tiene valor diagnostico, la existencia de formas focales de hipertiroidismo Hipertiroidismo Focal. En pacientes hipertiroideos en el momento de su diagnstico puede encontrarse que la hipervacularizacin est limitada a una zona concreta, sin que en esa zona exista ninguna imagen nodular, y con una vascularizacin slo ligeramente aumentada en el resto del parnquima. || Aunque recordamos haber ledo hace tiempo que en estudios de distribucin del radioyodo en piezas operatorias se observaban focos ms activos y menos activos y que algunos autores defendan la teora de que el hipertiroidismo evolucionaba en focos, no disponamos de ningn mtodo que nos permitiera demostrar esta forma de hipertiroidismo, el estudio de vascularizacin nos permite ahora evidenciar esta situacin. Son formas de Hipertiroidismo probablemente ms benignas o mejor controlables. Valoracin de Agresividad y Pronstico.Si aceptamos que la vascularizacin es proporcional a la actividad de la glndula y adems observamos casos en que solo se encuentra hipervascularizada una parte de ella, quiz podamos establecer una gradacin en la intensidad de la situacin hiperfuncional. El problema es que no hemos encontrado un mtodo para cuantificar el aumento de vascularizacin en el hipertiroidismo difuso. Hay que establecer un sistema de grados, o lo que es casi es casi lo mismo hablar de hipervacularizacin intensa, moderada y discreta. Un lenguaje que el clnico que el clnico que lee el informe entiende bastante

bien. En nuestra experiencia en el Hipertiroidismo Difuso la intensidad de la vascularizacin es proporcional a lo que se podra definir como la agresividad de la situacin. Frente a los casos con una vascularicin intensamente aumentada, hay otros en los que solo se encuentra "moderadamente aumentada" o "discretamente aumentada". En estos casos hablamos de hiperfuncin de baja agresividad. | TSH < 0.05 HIPERTIROIDISMO DIFUSO DE "BAJA AGRESIVIDAD" Generalmente estos casos que debutan con "baja agresividad" responden bien a dosis ms pequeas de antitiroideos y remiten en un plazo entre 6 y 9 meses. En este sentido estimamos que el estudio doppler color puede tener un valor pronstico. Control de Tratamiento y de Recidivas.La causa ms frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves. Hay tres posibilidades de tratamiento, las drogas antitiroideas, el radioyodo y la ciruga(1). El tratamiento conservador es en Europa el que habitualmente se ensaya en primer lugar. El metimazol, carbimazol y el propiltiuracilo son la base de la terapia antitiroidea. Su efecto a grandes rasgos es impedir la organificacin del yodo y el acoplamiento de las iodotironinas y por tanto la sntesis de las hormonas tiroideas. La pauta de tratamiento es bien conocida El tratamiento generalmente se comienza con dosis entre 10 y 40 mg de metimazol una vez al dia ajustando la dosis de acuerdo con los niveles de hormonas tiroideas y TSH. Ya hemos comentado que Ralls y cols. en 1988 (2), comunicaron que el flujo sanguneo intratiroideo esta aumentado en toda la glndula de una forma difusa e importante, como hemos citado anteriormente, encontrndose un cierto grado de correlacin entre el grado de hipervacularizacin y el nivel de anticuerpos estimulantes de la tirotropina (TRAb) (Morosini et als,1998) (3). El estmulo primario acta sobre las clulas epiteliales que pueden producir un factor angiognico identificado como "factor de crecimiento endotelial vascular" (VEGF) (Ferrara et al,,1992) (4). Este factor se encuentra aumentado en el hipertiroidismo y se reduce al mejorar la enfermedad (Iitaka et als,1998) (5). Saleh y cols en 2001 (6) estiman que el estudio de vascularizacin con doppler color puede usarse para valorar la dosis de drogas antitiroideas , corroborando lo que ya haba sido sugerido por Castagnone y cols (7) y Baldini y cols (8). El estudio de vascularizacin tiroidea abre una nueva va en el estudio del hipertiroidismo y de su respuesta al tratamiento. La hipervacularizacin tiroidea tiende a normalizarse en el paciente bien tratado. El control de la vascularizacin tiroidea es un ndice vlido para seguir la evolucin de la enfermedad. Pero el problema del hipertiroidismo difuso (EG) es tanto su curacin, como la tendencia a las recidivas, hasta tal punto de que se considera que es una enfermedad que evoluciona "en brotes" o en ondas. Pero es que hasta ahora el criterio de curacin se viene estableciendo en funcin de los niveles hormonales, porque no se dispona de ningn otro criterio. Pero el estudio de vascularizacin con eco doppler color aporta un nuevo criterio para valorar la curacin del paciente: la normalizacin de la vascularizacin tiroidea.

Es al mismo tiempo la mejor forma de predecir las recidivas ( Amodio y cols, 2001 )(9) afirman que la medida de la velocidad en el pico sistlico a nivel de la arteria tiroidea inferior es el mejor ndice de que el paciente de mantiene en remisin estable. EVOLUCION DE LA VASCULARIZACIN A LO LARGO DEL TRATAMIENTO.(LAS IMGENES SON DE DIFERENTES PACIENTES) SIN TRATAMIENTO | FASE INICIAL ( 2 mes) |

FASE INTERMEDIA ( 9 meses ) 20 mg/d | FASE FINAL ( 18 meses) 5 mg/d + 50 ucg L-Tiroxina | La Gammagrafia o Centelleografia Tiroidea es una exploracin que permite obtener una imagen de la glndula tiroides, aprovechando el que la glndula, que utiliza el yodo en la elaboracin de las hormonas tiroideas, lo "atrapa" de la sangre y lo almacena dentro de la ella. Los istopos radiactivos son elementos qumicos que teniendo el mismo nmero atmico, tienen distinto nmero msico. El nmero atmico es el nmero de electrones que orbitan alrededor de ncleo del tomo. Define sus caractersticas qumicas. El nmero msico es la suma de electrones y neutrones del ncleo. El yodo radiactivo tiene las mismas caractersticas qumicas que el yodo estable (el mismo nmero atmico), pero tiene en su ncleo un exceso de energa (neutrones sobreaadidos) y se desprende de ella emitiendo unas partculas radiantes, rayos beta y gamma. La radiacin beta altamente ionizante y con una penetracin de solo milmetros es la que se utilizar con fines teraputicos en el tratamiento el hipertiroidismo o en la terapia de ablacin de restos despus de la tiroidectoma en el cncer de tiroides. Los rayos gamma son un tipo de radiacin de alta energa y poco ionizante, muy parecidos a los rayos X y se emiten desde las zonas de tiroides donde se fija el radioyodo, Cuando hablamos de emisin de algn tipo de energa hablamos de cosas extraordinariamente parecidas. La luz, los rayos X que se utilizan en radiologa y los rayos gamma que emiten los elementos radiactivos, constituye lo que se denomina "radiacin electromagntica" solo que con distinta energa y capacidad de penetracin. La luz, sus variaciones y lo que constituye las imgenes los captamos mediante placas fotogrficas; y las llamamos fotografas; los rayos X mediante placas radiogrficas, que son placas fotogrficas pero con una emulsin mas gruesa y por ello con mayor sensibilidad las

llamamos "radiografas". La radiacin gamma tambin se puede registrar en placas radiogrficas, y as se hace en las aplicaciones industriales y a este se le llama "gammagrafa". Pero los primeros sistemas de medicin de las radiaciones gamma se llamaban "detectores de centelleo" porque aprovechaban el que esta radiacin al chocar contra unos cristales muy densos provocaban la formacin en el cristal de "destellos" o "centelleos" que se registraban con un sistema fotoelctrico. En latinoamrica empez a utilizarse el nombre de "centelleografia" basndose en el equipo que detectaba las radiaciones y en Espaa el de Gammagrafia por parecerse a la radiografa. Ya en la edicin de 1977 en su traduccin espaola del clsico tratado de Werner e Ingbar, El Tiroides, se utiliza el nombre de Gammagrafia. Este nombre (imagen que se obtiene de los rayos gamma), es muy descriptivo, por su similitud con la Radiografa (imagen que se obtiene con rayos X). As es que a partir de ahora usaremos este nombre de Gammagrafia Tiroidea. . TRAZADORES RADIACTIVOS EN GAMMAGRAFIA TIROIDEA.Durante muchos aos se ha utilizado el radioyodo I-131. Era un trazador radiactivo econmico y cmodo para manejar en los servicios de Medicina Nuclear, sobre todo en los pases que no tienen centros productores de istopos radiactivos. Tiene un periodo de semidesintegracin de 8 das ( tiempo de semidesintegracin es el tiempo en el que un elemento radiactivo pierde la mitad de su actividad) y poda mantenerse en stock en los centros de Medicina Nuclear. Pero en la dcada de los 70 se descubri un elemento totalmente nuevo, elemento que no existe en la naturaleza y solo se puede obtener por medios tcnicos. Por este motivo el radioelemento se llama "Tecnecio" y se concentra en el tiroides. de la misma forma que se fija el radioyodo, aunque lgicamente no puede formas compuestos hormonales. Tiene un periodo de semidesintegracin de solo 6 horas y por tanto puede usarse en dosis mas altas que el radioyodo y adems no supone ningn riesgo de irradiacin para el paciente, ya que no emite radiacin beta Es por tanto el elemento que ahora se utiliza de una forma prcticamente universal. EQUIPOS USADOS EN GAMMAGRAFIA TIROIDEA.Si tenemos un trazador, 131-I 99mTc, fijado en el tiroides, necesitaremos un equipo detector que nos permita estudiar la distribucin de ese trazador dentro de la glndula. El equipo actualmente en uso es lo que denominamos gamma-cmara o cmara gamma. Es un cristal, tambin de yoduro sdico activado con talio, de una gran superficie, al que se le acopla un focalizador de tipo puntiforme Normalmente la gamma-cmara da una seal analgica que se registra sobre una placa radiogrfica en blanco y negro, pero es fcil de convertir en digital mediante un conversor analgico-digital que se conecta a un ordenador no muy sofisticado y ello permite obtener registros en color, cuantificables por zonas si se quiere. Es el sistema con el que estn obtenidas las imgenes que presentamos. Nuestro sistema de digitalizacin, esta fabricado en Argentina por la casa Alfanuclear y es razonablemente econmico. Su utilizacin es bastante ms amplia que los estudios tiroideos y se lo recomiendo a los centros que, como el nuestro, tienen que hacer muchos nmeros para sobrevivir. USOS CLINICOS DE LA GAMMAGRAFIA TIROIDEA.-

Tanto el Radioyodo, I-131, como el Tecnecio, Tc-99m, se fijan en las clulas tiroideas funcionantes que tienen capacidad para retener yodo, independientemente de que esas clulas sean capaces de producir hormona tiroidea y su porcentaje de fijacin o de captacin es proporcional a la actividad de la clula. Esta matizacin es muy importante. Una cosa es la "capacidad de atrapar el yodo" y otra la "capacidad de elaborar hormonas tiroideas". La concentracin del yodo en el tiroides no es absolutamente especfica. Pueden concentrarse tambin otros iones, bromuro, astato, pertecnetato (la forma en que se administra el 99mTc que se usa en gammagrafa) y clorato. El transporte est estrechamente relacionado a una ATPasa de membrana. La protena responsable del transporte del yodo se la denomina ""sodium/iodide symporter" o NIS y reside en la membrana basal del tirocito. Se han descrito dficit de NIS por alteracin gentica en algunos casos, pero es excepcional. Existen alteraciones del NIS en el cncer de tiroides y puede que en los ndulos fros. (Hay una informacin bastante completa sobre el NIS en el captulo escrito por Nancy Carrasco en la 8 Edicin de The Thyroid de Werner e Ingbar). La organificacin y elaboracin de hormonas precisa de la conversin de yodo atmico en yodo ion por un proceso de oxidacin activa y esto se realiza con la intervencin de la Tiroperoxidasa (TPO) en presencia de H2O2. (Una revisin de agradable lectura de Dunn, J,T, puede encontrarse en www.thyroidmanager.org el libro de De Groot, L y Henneman, G, de libre acceso en Internet, que recomendamos encarecidamente y que se encuentra sujeto a continua revisin). Esto explica que en la tiroiditis inmunitaria, en donde se encuentra afectada la formacin de hormonas por la presencia de anticuerpos anti TPO, la captacin de yodo por el tiroides sea normal. Las aplicaciones clnicas de la gammagrafa las expondremos en forma de apartados. TIROIDES NORMAL E HIPERPLASIA DIFUSA.No hay diferencia apreciable en el aspecto morfolgico entre el tiroides normal y la hiperplasia difusa, ya que la Gammagrafia no permite valorar las dimensiones de la glndula. Las dimensiones el tiroides tienen que obtenerse por ecografa. En el tiroides normal aparecen los dos lbulos tiroideos alrededor de la traquea, unidos en la parte de abajo por el istmo, que forma una especia de puente, con la forma que clsicamente se ha asimilado a una mariposa. Con cierta frecuencia GAMMAGRAFIA TIROIDEA DIGITAL NORMAL el lbulo derecho es algo mayor que el izquierdo, aunque otras veces puede ser a la inversa. Los lbulos dibujan una forma un poco parecida a una V, aunque cuando el istmo es bajo y ancho puede parecerse a una U. En la hiperplasia difusa como el tiroides aumenta su volumen de forma uniforme pueden no encontrarse diferencias o puede apreciarse un engrosamiento global la glndula. La distribucin del trazador sigue siendo uniforme y proporcional al grosor el parnquima. HIPERPLASIA DIFUSA

VARIANTES DE LA NORMALIDAD.1 Asimetra.- El tiroides puede no ser simtrico. Es frecuente que el lbulo derecho sea algo mayor que el derecho, en otras ocasiones puede ser al contrario. 2.- Irregularidades en el perfil. Puede aparecer una prolongacin de parnquima tiroideo sobre el istmo en sentido oral. Es lo que se denomina "lbulo piramidal". No debe confundirse con la imagen que puede aparecer entre ambos lbulos y que corresponde a contaminacin del esfago con trazador que procede de la secrecin del 99m-Tc por las glndulas salivares. Para el mdico nuclear es fcil aclarar el problema, basta con hacer ingerir al paciente un sorbo de agua y en la imagen obtenida despus esa actividad esofgica desaparece. CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE SE OBTIENE UNA IMAGEN GAMMAGRFICA NORMAL.Este pequeo apartado o aclaracin no es una broma. Creo por el contrario que es una aclaracin muy interesante. Podemos decir que se obtiene una imagen gammagrafa tiroidea normal, cuando la morfologa tiroidea es normal y no existe un bloqueo yatrognico o una tiroiditis subaguda. La imagen tiroidea es habitualmente normal en: 1) TIROIDES NORMAL 2) HIPERPLASIA DIFUSA SIMPLE 3) HIPERPLASIA DIFUSA HIPERFUNCIONAL (GRAVES) 4) TIROIDITIS INMUNITARIA CRNICA EVOLUTIVA (HASHIMOTO) No pretendemos escribir un libro de tiroides, pero si es nuestro propsito establecer muy claramente las correlaciones entre las pruebas de Diagnstico por imagen y la situacin del tiroides. Esto nos obliga a entrar y salir permanentemente en el campo de la fisiopatologia. ALTERACIONES EN LA EMIGRACION DEL TIROIDES.- TIROIDES ECTPICO.La gammagrafa es un mtodo elegante para el diagnostico del tiroides ectpico. El tiroides se forma a partir de un grupo de clulas epiteliales situadas en la parte posterior de la lengua desde la que emigran hasta su localizacin habitual. Puede no producirse la emigracin en absoluto y desarrollarse el tiroides en la parte posterior de la lengua. El pediatra o el ORL que descubren un ndulo en esa situacin solicitan la gammagrafa que demuestra si se trata de un "tiroides lingual" El ndulo puede advertirse y palparse en la regin submentoniana o cervical alta. Se plantea el diagnostico diferencial con un quiste de conducto tirogloso o un quiste branquial, aunque estos suelen estar lateralizados. Si se trata e un tiroides ectpico la imagen es muy clara y definitiva. Debemos sealar que no hay el ms mnimo problema desde el punto de vista e la radioproteccin en solicitar el estudio de gammagrafa tiroidea incluso a un lactante. Con el trazador de uso habitual el 99m-Tc Pertecnetato no hay en ms mnimo riesgo de irradiacin ni del nio ni de la glndula. No debe de hacerse la prueba con I-131. TIROIDES SUBMANTONIANO

Arriba glndulas salivares submaxilares NDULOS TIROIDEOS.El ndulo tiroideo es un aumento discreto, palpable y focal del tiroides. Generalmente lo nota el paciente o lo descubre el mdico durante la palpacin del cuello y ha sido durante muchos aos el motivo principal de la solicitud de una gammagrafa. Los ndulos pueden tener menos actividad funcional que el tejido tiroideo normal, aparecen en gammagrafa como un rea de menos actividad y se denominan "ndulos fros". Pueden ser solitarios, como es el caso del adenoma o mltiples como en la hiperplasia multinodular. Ndulo "fro" nico Hiperplasia Multinodular

Para que un ndulo "fro" se pueda observar en gammagrafa es preciso que tenga un dimetro de aproximadamente 1 cm. Los de tamao ms pequeo quedan enmascarados u ocultos por el tejido funcionante que los cubre. Pero los ndulos tambin pueden captar ms trazador que el tejido tiroideo que los rodea, son entonces los "ndulos calientes", inhibidores o no inhibidores, aunque esto lo comentaremos ms ampliamente al comentar el tema de los adenomas funcionantes. NODULOS FUNCIONANTES ("Calientes") La gammagrafa no permite conocer el interior de los ndulos. No nos dice si son slidos o quisticos y ni siquiera nos informa sobre su tamao. Esto lo hace mejor la Ecografa, pero la Gammagrafia nos dice si son o no funcionantes y esto puede ser muy importante. Lo ideal en estudio de los ndulos es utilizar las dos tcnicas. La gammagrafa nos informa sobre su actividad funcional y la ecografa sobre su estructura intima. Mejor aun si se completa el estudio con Ecografa Doppler-Color que nos informa sobre el tipo de vascularizacin del ndulo. En los captulos correspondientes explicamos con detalle estas tcnicas. OTRAS APLICACIONES NO RELACIONADAS CON LA ECOGRAFIA.Cuando decimos que la inmensa mayora de los cnceres de tiroides son muy benignos es porque son cncer muy diferenciados, es decir, las clulas cancerosas en este caso son muy parecidas a las clulas del tiroides normal. Tan parecidas que incluso mantienen su actividad funcional, retienen yodo y fabrican hormonas. Pero son tumores y esto significa que las clulas pueden salirse del tiroides y "anidar" a distancia dando origen a focos metastsicos. Si el cncer de tiroides es de tipo funcionante, las clulas que han anidado en otro sitio y se han desarrollado all, tambin son funcionantes y si administramos radioyodo, haciendo lo que se llama un "Rastreo Corporal", podemos detectar por gammagrafa si existe actividad fuera del tiroides, es decir, si existen metstasis a distancia. En este caso est indicado el tratamiento con radioyodo, que al concentrarse en estas clulas las destruye. La puncin citolgica con aguja fina como mtodo de investigacin de distintos rganos fue iniciada en el Uruguay por el Dr. Pedro Paseyro en 1938. Junto con el Dr. Piaggio

Blanco y el Dr. Osvaldo Grosso publican en l948 su experiencia en citologa tiroidea, considerada pionera en la literatura mundial y base de mltiples trabajos posteriores. Asimismo en aos siguientes aparecen comunicaciones extranjeras de amplia difusin actual. Es una tcnica que se realiza actualmente de forma sistemtica y en todo el mundo para la valoracin de los ndulos tiroideos y del parenquima tiroideo en general. Es de muy fcil realizacin y valorada por un citlogo/a con experiencia en este tema es un elemento de un valor extraordinario para el endocrinlogo. Tcnica Se entiende por puncin citolgica con aguja fina la investigacin de los elementos que integran las diferentes afecciones de la glndula tiroides a travs de la toma de una muestra directa de las clulas y lquido presentes en la glndula. La puncin citolgica se realiza mediante puncin con aguja fina, calibre 24,adaptada a un aspirador CAMECO mediante una jeringa descartable de 10 ml. Se realiza en forma ambulatoria, no requiere de preparacin previa, ni anestesia. Siempre se realiza bilateralmente, es decir en ambos lbulos de la glndula, las veces y en las zonas que sea necesaria. Cuantas ms punciones se realizan mayor ser la informacin obtenida, siendo en la prctica de 2 a 4, salvo excepciones. En casos particulares puede realizarse guiada por ecografa. Es totalmente inocua, econmica y bien tolerada. Es prcticamente indolora dado el fino calibre de la aguja. El material as obtenido estar constituido por clulas, lquido y cristales con el cual se realiza un extendido (frotis) que se seca al aire y se colorea con la tcnica de May Grunwald Giemsa y en casos especiales con el Papanicolau o con el Rojo Congo. Alcances y Llimitaciones.Su principal utilidad es la de obtener en pocos minutos datos valiosos para el diagnstico de la enfermedad de la glndula, es decir, hacer diagnstico positivo de que enfermedad se trata. Adems permite diferenciar entre varias afecciones de presentacin similar, seguir la evolucin de algunas de ellas, evacuar quistes, indicar cuan amplia debe ser una intervencin operatoria y evitar intervenciones innecesarias. Su material tambien puede ser objeto de estudios especiales en casos de infecciones o de enfermedades malignas. Su desventaja es la imposibilidad de poder diagnosticar enfermedades en las cuales es necesario tener la pieza operatoria en mano, como son los tumores foliculares y las lesiones muy ocultas o inaparentes. Con frecuencia se considera que la citologa tiene como objeto principal la bsqueda de clulas malignas. Sin embargo el criterio debe ser ms amplio y de hecho para nosotros nos presta ms utilidad en la patologa benigna que en la prctica es por lejos la ms frecuente. As es como desde el punto de vista del estudio tiroideo por puncin podemos decir que hay: 1.-Bocios difusos:que segn su composicin sern hiperplsicos (predomina la clula tiroideas mediana) o coloides (predomina la clulas tiroidea pequea y la sustancia coloide) 2.-Bocios multinodulares: en los cuales encontramos en ms de un sitio los elementos caractersticos: clulas tiroideas pequeas, medianas y elementos de quistificacin dados

por la presencia de clulas espumosas. 3.-Tiroiditis: en sus tres variedades: Tiroiditis Aguda : elementos de inflamacin aguda, de escasa frecuencia. Tiroiditis Subaguda, o tiroiditis de De Quervain, caracterizada por la presencia de clulas tiroideas destruidas, clulas gigantes multinucleadas, neutrfilos, clulas histioides y linfocitos. En esta afeccin su valor diagnstico es incuestionable. Tiroiditis Crnica y Enfermedad de Hashimoto, que se caracteriza por la presencia de una importante infiltracin linfoide, plasmocitaria e histioide con presencia de clulas de Hurthle. Esta es una de las afecciones ms comunes y la importancia de su diagnstico por puncin se debe a la certeza diagnstica y evita estudios ms costosos e intervenciones quirrgicas innecesarias. En la tiroiditis de Riedel es de escaso valor la puncin pues raramente es posible obtener material diagnstico dadas sus caractersticas. 4.-Tumores: son las enfermedades menos frecuentes pero las ms temidas. La puncin permite en ciertos casos hacer diagnstico positivo de cncer y es en los siguientes casos: cncer papilar, cncer medular, cncer indiferenciado, linfomas y metstasis tiroidea de un cncer de otro rgano. En los casos de cnceres foliculares puede hacer solamente diagnstico de sospecha pues sus clulas son extremadamente similares a las normales, y solamente el hecho de invadir un vaso o la cpsula hace el diagnstico de malignidad y eso solo lo puede ver el anatomo-patlogo en la pieza operatoria. En suma: la puncin aspirativa con aguja fina es considerada en nuestra experiencia y en la internacional como el mtodo de eleccin en el estudio de las enfermedades de la glndula tiroides, con un criterio tcnico exigente, con conocimiento de sus alcances y limitaciones, asociado siempre al examen clnico y con un trabajo en equipo, fundamental para la interpretacin de los resultados. QUE ES UN ADENOMA TIROIDEO COMO Y PORQU SE FORMA UN NDULO TIROIDEO.Todos los rganos en el embrin, comienzan siendo un pequeo grupo de clulas que se reproduce manteniendo sus mismas caractersticas hasta constituir el rgano de que se trate. La reproduccin de las clulas se hace por duplicacin, es decir, cada clula se divide en dos absolutamente iguales. Pero puede ocurrir que en alguna de esas divisiones se produzca un fallo y una de las clulas hijas no sea absolutamente igual que su madre y que su hermana. Se ha producido una extirpe celular muy parecida, pero diferente. Con esa clula pueden ocurrir dos cosas, que sea muy anormal, en cuyo caso ni siquiera es capaz de reproducirse y muere o que sea muy parecida a sus hermanas y se va reproduciendo tambin, probablemente a un ritmo diferente del de las clulas originales y formando una colonia, un grupo de esas clulas que son parecidas a las del rgano, pero que son un poco diferentes. Con un ejemplo lo comprendern muy bien: una verruga esta constituida por clulas de la piel pero que no son iguales que las otras. En el tiroides, y en las glndulas en general, a estas agrupaciones celulares se les llama adenomas. Tambin ocurre en la mama y tambin en la mama hay adenomas. Y los hay en la hipfisis, en el pncreas, en las glndulas suprarrenales, en todas las glndulas.

Un adenoma tiroideo es un grupo de clulas del tiroideas que en su desarrollo se ha separado ligeramente de la lnea de clulas principales y constituye un grupo celular diferente. Son clulas tiroideas, se parecen mucho a sus hermanas, pero tienen otras caractersticas diferentes. Tienen un ritmo de crecimiento distinto y una actividad tambin distinta: unas veces no son capaces de atrapar el yodo para sintetizar hormonas tiroideas y otras veces son independientes del control de la hipfisis y tienden a actuar de forma independiente, de forma "autnoma". Esto hay que tenerlo claro. Es la base para entenderlo todo. Los adenomas son siempre benignos. Un adenoma en el tiroides, en la mama, en el pncreas o en la hipfisis ser siempre un proceso benigno. Y es benigno desde que se forma. Son clulas diferentes, pero no son clulas agresivas. Como son clulas diferentes, el organismo, que no las reconoce como totalmente normales, las asla, las rodea de una membrana, de una cpsula, como la pared de un globo, (algo as como el capullo en el que se encierra el gusano de la seda). Los adenomas son siempre benignos. Los adenomas tiroideos estn encapsulados, recubiertos por una cpsula fibrosa, que los asla del tejido tiroideo normal. El que los adenomas tiroideos estn encapsulados tiene varias consecuencias: En primer lugar lugar tienen dificultad para crecer, las clulas tienen que apretarse unas junto a otras, son clulas mas pequeas y abundantes que en el tejido tiroideo normal. En segundo lugar tienen una forma aproximadamente esfrica. La esfera es la forma geomtrica que tiene ms volumen con menor superficie. Las gotas de agua son esfricas y los globos de goma hinchados tambin. Es por ese motivo. La tercera consecuencia es que los adenomas cuando crecen "empujan" al tejido tiroideo. Tienen un crecimiento expansivo. La cuarta consecuencia es que los vasos sanguneos encuentran dificultad para atravesar esa especie de barrera de separacin. Las pequeas arteriolas que llegan a esa zona se encuentran con la barrera que forma la cpsula y se detienen, quiz algunos capilares penetren en el interior del adenoma, pero en general el adenoma tiroideo est muy mal irrigado, tiene poco riego sanguneo en su interior. Por este motivo cuando los adenomas alcanzan un cierto tamao, la porcin central recibe muy poca sangre y tienden a producirse en su interior zonas de necrosis o degeneracin necrtica caseosa, que son muy bien observadas en ecografa. Todos estas circunstancias van a ser muy importantes en la evolucin y el diagnostico. Pues bien, ya solo nos queda decir que el Adenoma Tiroideo cuando se hace de un tamao mayor de 1 cm y se puede palpar constituye el Ndulo Tiroideo nico o Solitario. Cuando no se puede palpar, es menor de 1 cm, y se descubre "por casualidad" al realizar una exploracin radiolgica o por otro motivo se le ha dado el horrible nombre de "Casualoma" . DESCRIPCIN HISTOPATOLGICA Como me interesa muy mucho que queden claras las caractersticas del adenoma, voy a transcribir textualmente la descripcin histopatolgica que hizo Meissner hace algn tiempo y que es la mejor que he encontrado ( puede saltrsela, para el paciente quiz sea demasiado tcnica, pero me leen algunos mdicos, el tema de los adenomas esta un

poco confuso en los libros actuales y es importante dejar los conceptos muy claros ). Tumores benignos del Tiroides.- (W.A.Meissner, en El Tiroides, Ed. por Werner e Ingbar) La clasificacin de los Tumores Benignos del Tiroides es simple. Para fines prcticos todos los tumores benignos del tiroides se originan en el epitelio folicular y se designan como adenomas. Por lo general son solitarios, limitados por tejido tiroideo normal y encapsulados. Varan de tamao desde unos pocos milmetros hasta 8 - 10 cm de dimetro. En el momento del examen patolgico, el adenoma exhibe uno o mas de los cambios encontrados en tumores benignos: Hemorragia, necrosis, infarto, fibrosis, calcificacin o formacin de quistes. La cpsula del adenoma es ms espesa si ha habido cambios degenerativos. Microscpicamente la encapsulacin y la demarcacin fina del tejido tiroideo adyacente son evidentes. El tejido tiroideo adyacente es comprimido por el crecimiento expansivo del adenoma." .......... Se ha considerado que una complicacin del adenoma folicular podra ser su transformacin en carcinoma. Hace algunos aos se pens que muchos de los carcinomas tiroideos surgan de un adenoma preexistente. Actualmente la opinin es que la gran mayora de los canceres de tiroides no han sido nunca tumores benignos ni nunca pasan por un estadio de tumor benigno; son carcinomas desde sus comienzos. Existe la posibilidad de que un adenoma ocasional, evolucione hacia un carcinoma, pero es muy poco frecuente." Vamos a volver sobre estos conceptos de Meissner en su momento oportuno y nos van a ser muy tiles. Resumen: El ADENOMA TIROIDEO se forma originalmente a partir de un grupo de clulas del tiroides que se separan de la lnea de reproduccin normal y constituyen un grupo o "clon" diferente. Son clulas benignas pero con caractersticas ligeramente distintas de las clulas tiroideas normales. Estn aisladas por una cpsula y tienden a crecer lentamente formando un Ndulo Tiroideo, que generalmente es nico, por lo que se le denomina NDULO TIROIDEO SOLITARIO. FRECUENCIA DEL ADENOMA O NDULO SOLITARIO. EL CASUALOMA Los ndulos tiroideos son relativamente frecuentes. Pero evaluarlo es bastante difcil, porque no se va mirando a todo el mundo si tiene ndulos. Puede calcularse que entre el 8 y el 10 % de las personas, sobre todo de las mujeres pueden tener algn ndulo. Pero con esto nos estbamos refiriendo a ndulos que sean palpables y para que un ndulo se palpe debe de tener ms de 1 cm de grosor. Pero ahora nos encontramos que con la ecografa se pueden detectar ndulos hasta de 2 mm y esto ha hecho trizas todas la estadsticas. Si nos atenemos a los resultados de la ecografa pueden encontrarse ndulos hasta en el 20 % de la poblacin. Y si profundizamos un poco ms y nos referimos a estudios histolgicos en piezas de autopsias, se pueden encontrar ndulos microscpicos hasta en el 50 % de los casos. Esos ndulos en su inmensa mayora nunca van a crecer ni van a dar ningn problema. Pues bien, hasta ahora estbamos acostumbrados a que la gente acudiera al mdico dicindole, "Dr. me he notado un bultito aqu" , pero ahora resulta que personas que se hacen un TAC o una Resonancia Magntica por un problema de vrtebras cervicales se

les descubre un ndulo en el tiroides que nadie haba sospechado, o al hacer una ecografa cervical por cualquier otro motivo. Entonces descubrimos un ndulo tiroideo de tamao inferior a 1 cm "por casualidad" o de forma "incidental" y como no se sabe que hacer ahora con esos ndulos, se ha creado un grupo especial para ellos y se les llamaCasualomas o Incidentalomas. Como resulta que hasta un 20% de las personas pueden tener uno de estos pequeos ndulos que no se hubieran descubierto si no se dispusiera de la ecografa y no se va a operar a todo el mundo porque eso seria un desastre, y su tamao es excesivamente pequeo para intentar hacer una puncin citolgica, se ha adoptado el criterio de considerarlos como ndulos benignos a los que no se les debe de hacer mucho caso, si acaso controlarlos de tarde en tarde por ecografa por si tuvieran tendencia al crecimiento. CLASIFICACIN DE LOS NDULOS TIROIDEOS. A) POR SU NUMERO.- (Ecografa y/o Gammagrafa) Los ndulos tiroideos pueden ser nicos o mltiples. El ndulo nico es generalmente un adenoma. Los ndulos mltiples constituyen el Bocio Multinodular, que se estudia en otro captulo. En el Bocio Multinodular puede existir un ndulo mas grueso y llamativo, el ndulo dominante, pero se acompaa de ms ndulos pequeos, que generalmente solo se pueden apreciar por ecografa. B) POR SU ACTIVIDAD FUNCIONAL.- (Gammagrafa-Centelleografia) Hemos dicho anteriormente que las clulas tiroideas que constituyen los adenomas no son iguales que las clulas tiroideas normales y que pueden o no ser capaces de retener yodo y son los Ndulos No Funcionantes o Funcionantes. Los ndulos no funcionantes son aquellos que no tienen capacidad para retener el yodo, ni para sintetizar hormonas tiroideas. En gammagrafa o centelleografa aparecen como "ndulos fros". Los ndulos funcionantes retienen yodo y son capaces de producir hormonas tiroideas. Son los "ndulos calientes" . En este caso las clulas tampoco son del todo normales; las clulas producen hormonas, tienen actividad funcional, son funcionantes, pero no estn controladas por la hipfisis, son clulas autnomas y su agrupacin constituye un ndulo autnomo. Si estas clulas que "hacen la guerra por su cuenta", alcanzan un cierto nivel de produccin de hormonas pueden llegar a frenar a la hipfisis, inhiben la produccin de TSH, es un ndulo inhibidor. Si la produccin de hormonas es tan alta que el nivel en sangre supera los lmites de la normalidad, el ndulo se ha convertido en un ndulo txico. El ndulo txico se estudia en un apartado independiente en el captulo general de Hipertiroidismo. La clasificacin de los ndulos segn su actividad funcional solo puede establecerse por gammagrafa o centelleografa. Pongamos esta clasificacin en forma de cuadro para apreciarla con mas claridad. Clasificacin de los ndulos o Adenomas Tiroideos segn su actividad funcional 1) Adenoma (Ndulo) no Funcionarte - Ndulo Fro. Ndulo sin actividad en gammagrafa. Resto de la glndula normal. T4L y TSH normales. Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografa y hacer puncin citolgica con aguja fina.

2 ) Adenoma (Ndulo) Funcionante - Ndulo Caliente no Inhibidor. El ndulo se palpa, se evidencia en ecografa, pero la gammagrafa es normal. T4-L y TSH normales. Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografa y hacer puncin citolgica con aguja fina. 3) Adenoma (Ndulo) Funcionante - Ndulo Caliente Parcialmente Inhibidor El ndulo aparece ms intenso en gammagrafa, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4-Libre y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no. Siempre es benigno. Es conveniente la ecografa para valorar el parnquima que est inhibido y control del ndulo. La puncin no es necesaria. 4 ) Adenoma (Ndulo) Funcionante - Ndulo Caliente Inhibidor No Txico. En la gammagrafa slo se registra actividad sobre el rea nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el ndulo). Siempre es benigno. La puncin no es necesaria. En ecografa se aprecia que el resto del parnquima tiroideo y el otro lbulo tienen una morfologa normal, pero no captan el trazador, estn inhibidos. La T4-Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH est inhibida (< 0.1 uU/ml). Situacin de Hipertiroidismo Subclnico. 5 ) Adenoma (Ndulo) Funcionante - Ndulo Caliente Inhibidor Txico Como el anterior solo se registra actividad en gammagrafa sobre el rea nodular, pero la T4-Libre, T4 y T3 estn altas, sobre todo esta ltima. La TSH se mantiene inhibida. Es una situacin Hiperfuncional y requiere tratamiento. Se estudio en el apartado de Ndulo o Adenoma Txico. Siempre es benigno. No es necesaria la puncin. La ecografa es conveniente para valorar el resto del parnquima y el volumen y caractersticas ntimas del ndulo. C) CLASIFICACIN EN FUNCIN DE SU ESTRUCTURA NTIMA.- (Ecografa) 1) Ndulo Encapsulado o No Encapsulado.Ahora vamos a volver de nuevo a la ecografa. La ecografa en el estudio de los ndulos es un mtodo diagnstico de un valor extraordinario. Resulta extrao que en los libros y las publicaciones americanas se le d relativamente poco valor a la ecografa. A veces resulta casi decepcionante. En Europa le damos mucho valor a la ecografa. Ya hemos dicho que la ecografa permita separar el ndulo nico de los casos en que hay mltiples ndulos. Es decir lo que puede ser un adenoma o ndulo solitario y lo que es un Bocio Multinodular. Un ndulo nico en ecografa puede estar bien delimitado o mal delimitado. Los adenomas, que estn rodeados de una cpsula, como anteriormente hemos dicho, son redondeados y muestran a su alrededor una lnea oscura de separacin, un "halo". Si existe a veces se describe como "signo del halo". Hemos credo durante aos que este

halo podra ser un reflejo de la cpsula que rodea al ndulo, algn tipo de interfase entre el tejido tiroideo normal y el tejido del ndulo. Quiz sea as, pero lo cierto es que en ecografa doppler-color con la que se aprecia muy bien la circulacin tiroidea, se observa que en esta zona del halo discurren vasos sanguneos. Los ndulos encapsulados generalmente tienen una circulacin perinodular. Esto es muy importante. 2) Ndulo Slido o Ndulo Qustico o con reas Qusticas. Hemos dicho que los adenomas tenan una cpsula que los rodeaba y que los vasos se quedaban en la periferia, es decir que tienen una circulacin muy pobre. Por este motivo los adenomas tienen una tendencia a necrosarse (necros = muerte, como necrpolis) en su centro. Al centro no les llega sangre, no les llega oxigeno y las clulas se mueren y la parte central se llena de lquido. Los adenomas con mucha frecuencia tienen degeneracin central. La presencia de necrosis central en un adenoma nos indica que aquel ndulo probablemente est en fase estacionaria. No va a crecer mucho ms. Por la sencilla razn de que se va autodestruyendo en su parte interna a donde no llega la sangre. Ojo que no estamos hablando de certezas absolutas, estamos hablando de tendencias, de lo que generalmente pasa. A veces en esa parte interna, necrosada, se aprecian algunas bandas que la atraviesan. En ecografa doppler-color a veces se observan que corresponden a pequeos vasos sanguneos que tienen una pared ms resistente y no se necrosan. Esos pequeos vasos en ocasiones pueden romperse y ocasionar unaHemorragia Intraqustica y esa hemorragia puede ser el signo de aviso para que el paciente se note el ndulo, ya que la salida de sangre puede poner el ndulo tenso y duele y por otra parte aumenta de tamao en uno o dos das y el ndulo que haba pasado desapercibido se hace patente. En otras ocasiones puede ocurrir la hemorragia sin ningn motivo. En pleno parnquima tiroideo Quiz ahora sea el momento de hablar de un proceso muy poco frecuente, pero que es un ndulo fro y de contenido lquido. Nos referimos a la Hemorragia Intratiroidea. Es fcil de diagnosticar, dolor agudo, se nota la aparicin de un bulto y en ecografa es totalmente lquido con alguna sangre coagulada en su parte declive. No tiene circulacin perinodular. Se cura sola en un par de meses. 3) Tipo de vascularizacin ( Ecografa Doppler-Color).Esto no est todava en los libros. Ni en las pginas web por muy actualizadas que estn. Nuestro "Tiroides.Net" tiene sus primicias, mas de las que parecen, y esta es una de ellas. En estudio de vascularizacin tiroidea por ecografa doppler-color est trabajando muy poca gente. Pues bien el estudio de la vascularizacin de los ndulos tiroideos es muy importante y puede aportar datos de gran inters. a) Vascularizacin exclusivamente perinodular (alrededor del ndulo).Ya hemos comentado anteriormente que el adenoma tiroideo est rodeado por una cpsula y que esta cpsula supone un impedimento para el paso de los vasos sanguneos al interior del ndulo. Los vasos sanguneos se quedan por tanto alrededor del ndulo

formando una "red sangunea perinodular". Es lo que da origen al "signo del halo" que se aprecia en ecografa convencional. La presencia de este tipo de circulacin es un dato que nos permite afirmar que se trata de un adenoma slo por ecografa. Son generalmente ndulos estacionarios y benignos. Pero adems si el ndulo es slido, sin reas degenerativas internas, y no hay penetracin de vasos, es seguro que la parte interna del ndulo tiene un aporte de oxgeno muy pobre (los hemates de la sangre transportan el oxigeno). Con poco oxigeno la reproduccin de las clulas va a estar muy dificultada. Ese ndulo va a crecer muy poco o no va a crecer en absoluto, es decir se mantendr en situacin estacionaria, y muy probablemente acabe produciendo una muerte de sus clulas ms internas, es decir una necrosis. b) Vascularizacin Interna.Si los vasos atraviesan la cpsula y el interior del ndulo muestra una irrigacin abundante las clulas encuentran un medio favorable y pueden seguir multiplicndose. Ese ndulo, muy probablemente, va a continuar siendo slido y es muy posible que siga aumentando de volumen y ocasionar en algn momento problemas compresivos. El que un ndulo slido presenta una vascularizacin interna importante no puede considerarse un signo de malignidad pero puede aconsejar la extirpacin de ese ndulo antes de que adquiera un volumen mayor. En cualquier caso hace aconsejable su control evolutivo ESTUDIO CITOLGICO DEL NDULO TIROIDEO PUNCIN CITOLGICA CON AGUJA FINA ( PAF ) Introduccin El estudio citolgico del tiroides por puncin con una aguja de las que habitualmente se usan para inyeccin intramuscular ha seguido, como tcnica diagnostica, un recorrido un poco anmalo, por no decir pintoresco. Se utiliz por primera vez al parecer en 1930 usando una aguja relativamente gruesa por Martin,. y Ellis. Independientemente el Dr. Paseyro en Uruguay inici la tcnica en 1938 y publico sus resultados en 1948. Empez a usarse en Europa en 1960 y durante 20 aos fue criticada y a veces claramente rechazada por los autores americanos . En 1983 Miller y cols. publican un libro," Needle biopsy of the thyroid " de no mucho ms de 250 pginas, en el que comunican sus resultados con bastante precaucin. El tercer firmante del libro era Hamburger, el citopatlogo parece ser que era Meissner, y el aval de estos dos "grandes" del estudio del tiroides abri un poco brecha. Pero hasta los 90 la tcnica no se ha difundido de una manera absoluta. Hasta bien entrados los 80 todo eran dudas y problemas, ahora parece ser que es la solucin definitiva para ponerle apellido a todos los ndulos tiroideos. Pues ni una cosa ni otra. La Dra. Paseyro de Morelli, de Montevideo (Uruguay) hija del Dr. D. Pedro Paseyro, que escribe en este libro el apartado de "Puncin Citolgica con Aguja Fina" en el Captulo de Tcnicas Diagnosticas, "Como se Estudia el Tiroides" , pone en un breve y excelente resumen las cosas exactamente en su sitio: "La puncin citolgica con aguja fina, escribe la Dra. Paseyro, es extraordinariamente til

en el estudio del tiroides, en su amplia patologa. En el estudio de los ndulos tiroideos es una tcnica importante, pero que puede ser o no ser definitiva. Y concretamente en el caso del ndulo solitario ms frecuente, el adenoma folicular tiroideo, no resuelve en absoluto el problema". El tema es muy importante, ya que actualmente la puncin citolgica es el criterio que se acepta universalmente para decidir una intervencin. Y hay que saber con precisin hasta donde llega y hasta donde no llega la puncin citolgica. Quiz para el paciente tenga que hacer algunas consideraciones excesivamente tcnicas, pero este libro lo pueden leer tambin profesionales y especialistas y por tanto tambin tenemos que escribir para mdicos. Tenemos ahora que hacer un inciso y hacer algunas consideraciones estadsticas y epidemiolgicas sobre el ndulo tiroideo y sobre el cncer de tiroides. El problema del Ndulo Tiroideo. Benigno o Maligno? Vamos a poner las cosas claras y las cartas encima de la mesa. Vds. no me estn leyendo por curiosidad, para aumentar sus conocimientos o porque tengan que examinarse de este tema. Vds. estn leyendo este captulo porque su mdico le ha dicho a Vd. o a algn familiar que tienen un ndulo en el tiroides y que tiene que operarse o no operarse. Y todo lo que llevamos dicho hasta ahora lo estn soportando, si tienen paciencia, hasta llegar a este punto. Pero esto es un libro que pretende estar escrito con rigor cientfico y en ciencia los pasos tienen que ir uno detrs de otro. Y ahora toca entrar ya de lleno en el problema crucial de los ndulos tiroideos. Y nos referimos concretamente al caso del ndulo solitario Benigno o Maligno? Se opera o se deja ? Lo primero que tenemos que hacer es hablar de estadstica. Lo hacen todos los autores al llegar a este punto y el problema es muy sencillo, no hay relacin entre la frecuencia con que se presenta el cncer de tiroides y lo mucho que habla de l en todos los tratados y la gran preocupacin que existe sobre este tema sobre todo en los pacientes que tienen algn tipo de patologa tiroidea. Frecuencia del Cncer de Tiroides y de los Ndulos Tiroideos El cncer de tiroides es una enfermedad bastante poco frecuente y adems es muy benigno. La frecuencia aceptada del Cncer de Tiroides por la mayora de los autores es de 4 casos por cada cien mil habitantes. La mortalidad es de 4 casos por cada milln de habitantes. Es decir slo uno de cada diez canceres de tiroides diagnosticados puede ocasionar la muerte del paciente. Y para ser ms concreto les dir que esto ocurre generalmente en las personas en que se diagnostica el cncer de tiroides con mas de 45 aos y en las que se supone que el tumor, aunque sea pequeo, lleva muchos aos e evolucin. Hemos comentado al principio del captulo que se puede estimar que tienen ndulos tiroideos, si seguimos criterios ecogrficos e incluimos los casualomas, hasta un 20% de la poblacin. Seamos todava mas restrictivos y pensemos que slo tienen ndulos el 10% de la poblacin. Y vamos a ser todava ms restrictivos, vamos aceptar que solamente un 4% de la poblacin tiene un ndulo solitario que se diagnostica en la clnica. Y sabemos que solo 4 personas de cada 100.000 van a tener un cncer de tiroides. Esto

quiere decir que en un milln de personas hay 40.000 con un ndulo tiroideo y de ellas slo 40 van a tener un cncer de tiroides. Y adems podemos decir que solamente 4 pueden morir de ese cncer. Los nmeros son tan importantes que vale la pena de sealarlos de forma separada y muy clara. 40.000 personas de cada milln tienen un ndulo tiroideo 40 personas de cada milln tienen un cncer de tiroides 4 personas de cada milln pueden morir de su cncer si no se las trata Esto quiere decir que si extirpamos todos los ndulos tiroideos hay que operar a 40.000 personas para quitar 40 cnceres de tiroides y evitar la mortalidad de 4 personas. Es absolutamente seguro que en 40.000 intervenciones de personas de todas las edades podemos tener problemas serios en bastantes ms de cuatro casos. Estos clculos no son nuestros, son los que hace Hennemann de la Erasmus University Medical School de Rotterdan en Thyroid Manager Diseases ( Revisado en Enero,2001). Si extirpamos todos los ndulos tiroideos, el remedio es, sin duda, peor que la enfermedad y nunca mejor dicho. Hay que separar, por tanto, de esos 40.000 casos iniciales los que sepamos con absoluta certeza que son un cncer de tiroides o los que tengan ms posibilidades de serlo. Es decir, hay que extirpar solamente aquellos ndulos que tengan una posibilidad alta de ser tumorales. Certeza Diagnostica de la Puncin Citolgica con Aguja Fina Aunque se estudia con ms profundidad en el Capitulo del Cncer de Tiroides vamos a repetir ahora los tipos de Canceres de Tiroides: Carcinoma Papilar.- Es el 80% de los casos. Es bastante benigno. Es el ms frecuente y se trata con radioyodo. despus de la tiroidectoma total. La certeza diagnstica de la Puncin Citolgica es prcticamente del 100%. Carcinoma Folicular.- Es el 15 % de los tumores tiroideos. Es tambin aceptablemente benigno, pero puede diseminarse por va sangunea y puede dar metstasis a distancia. No se puede diagnosticar por Puncin Citolgica. Carcinomas de Hurtle, Medular, Anaplsico, Linfomas o Metstasis.- Son el 5% restante. La certeza diagnostica de la Puncin Citolgica es prcticamente del 100 %. Pues ahora tenemos exactamente planteada la clave del problema: El diagnostico diferencial entre el Adenoma Folicular (benigno) y el Carcinoma Folicular (maligno). Adenoma Folicular y Cncer Folicular No es posible diferenciar por puncin citolgica el Adenoma Folicular del Carcinoma Folicular de Tiroides. Lo dice la Dra. Peseyro en el Capitulo de "Como se estudia el Tiroides" y lo dicen todos los tratados de tiroides. Para hacer este diagnostico diferencial hay que tener el ndulo en la mano y estudiarlo al microscopio muy detenidamente. La diferencia entre ellos es que en el Adenoma no hay invasin de la cpsula, ni de los vasos y en el Carcinoma hay invasin de la cpsula o invasin de los vasos. Y ahora vamos a volver a los nmeros. Hemos dicho que el 80% de los ndulos solitarios son adenomas foliculares, es decir, de esas 40.000 personas por cada milln que tienen un ndulo, 32.000 tienen un adenoma folicular. Y de esas 40 que tenan un cncer de

tiroides, como el cncer folicular es slo un 15 % de los casos, 6 de ellas van a tener un Carcinoma Folicular. Lo ponemos tambin aparte. De 40.000 ndulos solitarios, 32.000 (el 80%) son un adenoma folicular (en un milln de personas) De los 40 Canceres de Tiroides, 6 (el 15%) son un carcinoma folicular (en un milln de personas) No se puede diferenciar por Puncin Citolgica el Adenoma Folicular del Cncer Folicular. Si en la Puncin Citolgica se obtienen clulas foliculares hay por tanto, por un un simple clculo estadstico, 0.02% ( 2 casos de cada 10.000 o 1 caso de cada 5.000 ) de que aquello sea un cncer. Tratamiento del Ndulo Tiroideo Solitario Como habrn comprobado los que hayan ledo lo anterior, no se puede adoptar un criterio estricto para decidir que se hace con un ndulo tiroideo solitario. La decisin se toma en funcin de las caractersticas del ndulo , siguiendo una pauta que puede variar ligeramente de unos autores a otros pero dentro de unos lmites bastante razonables. Nosotros presentamos la pauta que recomienda Henneman con algunas modificaciones, introduciendo fundamentalmente los criterios ecogrficos en los que tenemos una muy amplia experiencia. Antes de comenzar a tratar de cada caso concreto es preciso hacer unas advertencias previas: Todos los ndulos tiroideos solitarios deben de ser controlados de forma peridica por ecografa. La ecografa debe d realizarla una persona con experiencia en este campo y las revisiones peridicas deberan de realizarse a ser posible en el mismo sitio y preferentemente por la misma persona. Tratamos e valorar diferencias de tamao que pueden ser de slo unos milmetros y la ecografa se hace a mano. La misma mano la hace siempre de la misma manera. Puede parecer una tontera, pero no lo es. Se trata fundamentalmente de valorar si el ndulo crece o est estabilizadado. Los controles deben de realizar durante el primer ao a los 6 y a los 12 meses. Si el ndulo est creciendo se tiene una advertencia ya a los 6 meses, que se confirma en el segundo control. Si el ndulo se mantiene con el mismo tamao se continan los controles una vez al ao. Para el endocrinlogo el mantener un ndulo bajo control ecogrfico le da una gran seguridad y puede adoptar una postura conservadora y evitarle una intervencin, pero Vd. debe de seguir rigurosamente los controles que le indique. Si se va a tomar los controles a broma o le resultan muy pesados es mejor que se opere desde el primer momento. As de sencillo. En todos los ndulos tiroideos de un tamao mayor de 1 cm debe de hacerse una puncin citolgica. Si el ndulo es palpable y fcilmente asequible puede hacerse puncin directa, si es un ndulo pequeo y no se palpa quiz haya que hacer puncin bajo control ecogrfico.

1.- Ndulos tiroideos menores de 1 cm. (Casualomas o Incidentalomas ). Control ecogrfico de tamao a los 6 meses. Si se mantiene el mismo tamao control al ao. Mantener controles durante 3 - 5 aos. Si no aumentan de tamao se puede dar el alta. Algoritmo para el tratamiento del ndulo tiroideo solitario Y esto significa camino a seguir para adoptar una postura en el tratamiento del Ndulo Tiroideo Solitario. Vamos a utilizar el mtodo cientfico denominado clasificacin dicotmica. Es decir, ir decidiendo entre dos posturas, blanco o negro. Es un proceder muy riguroso y que simplifica mucho las cosas. Y adems en fcil de explicar y de entender. PRIMERA SEPARACIN. NDULO NICO O NDULO MLTIPLE. (Gammagrafa y/o Ecografa) En este captulo estamos hablando del adenoma tiroideo, del ndulo nico, del ndulo solitario. Si Vd. tiene varios ndulos es que tiene un Bocio Multinodular y eso est en otro captulo. Si a la palpacin el mdico advierte varios ndulos ya est claro que se trata de un Bocio o una Hiperplasia Multinodular. Pero no debemos de conformarnos con la palpacin. Estamos en el siglo XXI, Un ecgrafo es un equipo de diagnstico aceptablemente econmico. No requiere ninguna instalacin especial y solo hay que conectarlo a la red elctrica. La primera prueba a solicitar es una ecografa tiroidea. . La ecografa nos dir si se trata de un ndulo nico o si hay mas ndulos. Ya lo hemos dicho, si hay ms ndulos es un Bocio Multinodular y debe de mirar en el capitulo correspondiente. No es imprescindible la puncin, aunque puede hacerse puncin del ndulo dominante, si existe. Si se trata de un Bocio Multinodular, como hemos indicado en el captulo del Bocio Multinodular Normofuncional (lalo tranquilamente ), salvo que el tamao del bocio sea grande y puede ocasionar problemas estticos o de compresin de la traquea, la postura actual es e no operar este tipo de bocios. El motivo es muy simple: Se trata de un tiroides que tiene tendencia a formar ndulos, si se quita medio tiroides en el otro medio, que tiene que trabajar el doble, se pueden seguir formando ndulos y dentro de 5 - 6 aos nos encontramos con el mismo problema que tenamos. Es conveniente mantener la glndula en reposo relativo administrando de forma continuada 50 microgramos de L-Tiroxina. Si se opera y se quita parte del tiroides se debe de tomar siempre 50 microgramos o ms de L-Tiroxina para evitar que el tejido restante est sometido a sobreesfuerzo. Si la ecografa demuestra que se trata e un Ndulo nico hay que seguir con el estudio. SEGUNDA SEPARACIN. NDULO "FRO" O NDULO "CALIENTE". (Gammagrafa) Ahora sabemos que tenemos un ndulo solitario, un ndulo nico, un adenoma, pero es necesario saber si es un adenoma funcionante (ndulo caliente) o si es un adenoma no funcionante (ndulo fro). La segunda exploracin a planificar ser por tanto una gammagrafa o centelleografa tiroidea. Si el ndulo capta el trazador, sea radioyodo o radiotecnecio es un ndulo funcionante. Los ndulos funcionantes pueden considerarse como benignos. Tienen otros

problemas ya que pueden ser txicos o no serlo, pero eso est tambin en otro captulo, el que corresponde al estudio del Adenoma o Ndulo Txico. No hay que hacer puncin. El tratamiento est en funcin de su actividad funcional. Se estudia en el captulo citado. Si el ndulo es "no funcionante" o fro hay que seguir con el estudio. TERCERA SEPARACIN. NDULO ENCAPSULADO O NO ENCAPSULADO Los adenomas son tumores encapsulados, estn recubiertos de una cpsula que los separa del tejido tiroideo adyacente y tienen un crecimiento expansivo. En ecografa los adenomas aparecen como muy bien delimitados y con un halo perifrico. Es el signo del halo, al que se ha llamado "halo de seguridad". Si el ndulo no tiene ese halo de seguridad, podemos clasificarlo como "no encapsulado" (ojo, es una definicin ecogrfica, pero es valida a efectos de la pauta a seguir). Un ndulo solitario, no funcionante, con baja ecogenicidad, que aparezca en ecografa como mal delimitado o con carcter infiltrante debe de poner sobre aviso. Debe de hacerse puncin citolgica. Debe de estudiarse su vascularizacin con eco Doppler-Color si se dispone de ella. debe de seguirse su evolucin. Puede ser un tumor maligno, aunque tambin puede ser un foco de tiroiditis o incluso una zona con tendencia a la necrosis en una hiperplasia multinodular. La puncin citolgica informa sobre todo esto. Si positivo intervencin, si negativo debe de seguirse controlando en su evolucin. Si el ndulo aparece bien delimitado se le puede considerar a efectos ecogrficos como "ndulo encapsulado". La presencia del halo no es un signo de benignidad, pero es un signo de "tranquilidad". Un ndulo encapsulado puede ser maligno, pero con un grado de malignidad generalmente bajo. Un ndulo bien delimitado con cpsula o halo perifrico es muy probablemente benigno, pero debe de hacerse puncin citolgica. Si positivo intervencin, si negativo debe de controlarse en su evolucin, es decir, valorar si crece o si est estabilizado con controles semestrales o anuales. Si el ndulo es encapsulado y qustico la situacin es todava ms tranquilizadora. CUARTA SEPARACIN. VASCULARIZACIN Hemos comentado anteriormente que el estudio de los ndulos con Ecografa Doppler Color aporta una nueva dimensin al estudio de los ndulos tiroideos, ya que permite conocer el tipo y modalidad de su vascularizacin, es decir, como se disponen los vasos sanguneos en el entorno y en el interior del ndulo. Decamos al principio del capitulo, al definir las caractersticas del adenoma tiroideo, y la inmensa mayora de los ndulos tiroideos son adenomas, que el adenoma tiene una cpsula y que esa cpsula impide en la mayor parte de los casos la penetracin de los vasos sanguneos a travs de ella. Las clulas tiroideas y las del propio adenoma, como todas las del organismo, necesitan oxigeno y nutrientes para sobrevivir y reproducirse cuando lo hacen. Al no disponer de vasos internos las clulas de los ndulos encapsulados tienen que recibir el oxigeno y los nutrientes por difusin. En estas condiciones, cuando el ndulo alcanza un cierto volumen, las clulas de su interior, sobre todo las situadas ms centralmente tienen problemas de nutricin y mueren, se necrosan ( de necros= muerte ). El interior del ndulo se destruye y queda una zona lquida con

restos de clulas destruidas y a veces con algunas bandas fibrosas. En estas condiciones el ndulo se "estabiliza", es decir, deja de crecer. Este tipo de "quistificacin" se considera signo de benignidad. Un ndulo qustico en general nos deja bastante tranquilos a los que trabajamos en tiroides. Pues bien, si en ecografa Doppler-Color se aprecia circulacin exclusivamente alrededor de ese halo perifrico que generalmente se aprecia en los adenomas, en primer lugar confirma que aquello es muy probablemente un adenoma ( en los ndulos hiperplsicos la circulacin no se diferencia de la del resto de la glndula ) y adems nos da un criterio para considerar que ese ndulo no va a crecer mucho o lo va a hacer muy despacio. Si el ndulo tiene vascularizacin interna y penetracin de vasos a travs de la cpsula, no podemos considerarlo como un signo de malignidad o alarma, pero significa que las clulas que constituyen el ndulo se encuentran en un ambiente metablico favorable y pueden seguir reproducindose. Es un ndulo que probablemente puede seguir creciendo. Si se trata de una persona joven y el ndulo es ya grande, superior a 3 - 4 cm. puede plantearse la intervencin. Actitud Teraputica. Resumen Hasta ahora hemos estado poniendo cada pieza en su sitio, ahora hay que llegar a conclusiones y hay que llegar a ellas en funcin de los datos de que disponemos, que son los que se han expuesto. Hay muchos ndulos y solo unos muy pocos son malignos. El criterio final para la extirpacin de un ndulo debe ser la puncin citolgica, que debe de hacerse siempre excepto en los ndulos de tamao inferior a 1 cm. Si la puncin citolgica evidencia clulas malignas el ndulo debe de considerarse como un cncer de tiroides y adoptar la postura teraputica indicada segn el tipo de tumor de que se trate. Si la puncin citolgica es dudosa o el material obtenido no es suficiente o es de contenido hemorrgico lo que no permite el estudio de las clulas puede repetirse en los das siguientes o al cabo de unos meses, si no hay signos de alarma clnicos o ecogrficos. Si en la puncin citolgica se observan clulas de tipo papilar la tendencia actual, teniendo en cuenta de que la mayor parte de los canceres de tiroides son papilares ( el 80% ) y slo un 15% de los adenomas son papilares, es extirpar el ndulo. Si en la puncin citolgica se encuentran clulas foliculares, casi con absoluta seguridad se puede considerar que se trata de un adenoma folicular benigno. Pero Vd. debe de conocer que un caso de cada 5.000 puede ser un carcinoma folicular y que el diagnostico exacto solo puede hacerse si se estudia el ndulo en su totalidad. Los autores en general consideran que en este caso es mayor el riesgo de la intervencin que la probabilidad de tener un carcinoma folicular. El diagnostico de Ndulo se hace por palpacin clnica; el determinar si es un Ndulo nico requiere siempre la realizacin de una ecografa y para establecer si se trata de un Ndulo Funcionante (caliente ) o un Ndulo No Funcionante (fro) debe de hacerse siempre una gammagrafa o centelleografia. Este esquema de tratamiento est hecho para el Ndulo nico, pero es vlido tambin para el Ndulo Dominante en una Hiperplasia o Bocio Multinodular.

NDULO SOLITARIO NO FUNCIONANTE (FRO) MENOR DE 1 cm CASUALOMA INCIDENTALOMA (Ndulo no palpable que se descubre casual o incidentalmente al realizar una ecografa, Tac o R,M, de cuello). Se consideran tambin en esta categora si en vez de uno existen varios pequeos nodulitos. Control ecogrfico anual durante 3 4 aos. Si a cabo de este tiempo no se ha modificado puede darse de alta al paciente. Si crece de tamao se pasa a la categora siguiente. MAYOR DE 1 cm Y MENOR DE 4 cm.1.- Bordes irregulares en ecografa, mal delimitado, baja ecogenicidad y penetracin de vasos.- Es un ndulo con signos de crecimiento y de alarma. Biopsia Citolgica en varios puntos. Si clulas cancerosas intervencin. Mantener controles ecogrficos cada seis meses. Si tiende a la necrosis interna y formacin de reas qusticas es un signo de tranquilidad. Si mantiene crecimiento persistente extirpar aunque la citologa no sea expresiva. Esto debe de hacerse especialmente si se trata de clulas papilares. 2.- Ndulo slido bien delimitado en ecografa con halo perifrico y vascularizacin perinodular sin penetracin de vasos. Se trata con un alto grado de probabilidad de un adenoma benigno, pero debe de hacerse puncin citolgica. Si el diagnostico es de benignidad se deben de mantener controles ecogrficos para valorar si el ndulo crece o si est estabilizado. 3.- Ndulo qustico o con reas degenerativas internas, bien delimitado por halo perifrico y con vascularizacin perinodular. Es un ndulo casi con toda probabilidad benigno, un adenoma en el que la cpsula impide la penetracin de los vasos sanguneos y por este motivo su porcin central con poca irrigacin tiende a necrosarse. Estos ndulos pueden aumentar de tamao porque se produzcan pequeas hemorragias dentro de ellos, pero en general son ndulos que han alcanzado su crecimiento mximo y tienden a estabilizarse. La puncin citolgica es en general poco informativa, porque se obtiene en la puncin el lquido interno en donde flotan clulas destruidas, cuya valoracin por el citlogo es difcil, por lo que debe de hacerse procurando obtener material slido. Si adems se puede extraer el lquido , en algn caso el ndulo se reduce de tamao y puede colapsarse, aunque lo habitual es que se rellene de nuevo. Debe de mantenerse control ecogrfico, valorando las imagen con la ecografa anterior. 4.- Ndulos mayores de 4 5 cm. En este caso debe de considerarse si se producen fenmenos de compresin o desplazamiento de la traquea o estructuras prximas, si producen molestias a la deglucin y el propio factor cosmtico, es decir, si el ndulo resulta muy evidente y se busca mejorar la esttica. El criterio a seguir es el mismo que en los casos anteriores. Puncin citolgica y actuar segn el resultado de este estudio. COMENTARIO FINAL.Segn este esquema toda parece muy sencillo. Sin embargo en la prctica no lo es en absoluto. Si se trata de un ndulo claramente maligno, es decir, de un cncer de tiroides altamente

agresivo, no hay problema, la puncin citolgica ser positiva. Pero en los casos en que solo existe un pequeo nido o un grupo muy pequeo de unos milmetros de clulas degeneradas o con potencialidad de degeneracin la situacin no es tan clara. Por muchas punciones que se realicen en un ndulo, solo se analizan y valoran las clulas que se extraen y puede ser que el nido de clulas tumorales est al lado del punto de la extraccin de la muestra y no las veamos. Por otra parte la diferenciacin entre un adenoma folicular ( benigno ) y un carcinoma folicular (maligno ) solo puede hacerse cuando se analiza la totalidad del ndulo, ya que una mnima ruptura de la cpsula con invasin del tejido adyacente o la penetracin de clulas tiroideas en el interior de un vaso sanguneo puede ser la diferencia entre un adenoma y un carcinoma. Y esa es la clave del problema. Unos endocrinlogos pueden opinar que si es posible que en cualquier ndulo se puede desarrollar un cncer de tiroides se deben de extirpar todos los ndulos. Otros opinan que dado que casi un 10 % de las personas tienen ndulos tiroideos y que en su inmensa mayora son benignos, slo deben de extirparse aquellos en los que el diagnostico de la puncin citolgica sea positivo o en los que en ecografa se aprecien signos de alarma (mala delimitacin del ndulo, crecimiento y vascularizacin intranodular). Tanto los endocrinlogos "intervencionistas", como los "conservadores" tienen slidas razones y amplio apoyo bibliogrfico para defender sus posturas. Todos los textos comienzan diciendo que el Tiroides es una Glndula Endocrina, pero habr que explicar qu es una glndula y qu es endocrina. Las glndulas son agrupaciones celulares que segregan substancias que pueden verterse al exterior (glndulas exocrinas) o directamente a la propia sangre (glndulas endocrinas). La mama produce la leche y es una glndula exocrina. Las glndulas suprarrenales, la hipfisis, y el tiroides, son glndulas endocrinas, cuya secrecin, las hormonas, pasan directamente a la sangre. La Endocrinologa estudia exclusivamente las glndulas endocrinas. El tiroides consta de dos lbulos (derecho e izquierdo), como las alas de una mariposa unidos por una porcin central que se llama istmo y est situado en la cara anterior el cuello a ambos lados del cartlago tiroideo. Normalmente no se palpa y cuando est aumentado de tamao y se aprecia un engrosamiento de la zona o se palpa constituye el "bocio". Es un rgano importante y tiene una circulacin muy rica. Junto a l pasa el nervio "recurrente laringeo" responsable de la movilidad de las cuerdas vocales. En las intervenciones hay que tratar con mucho respeto a ese nervio. Los cirujanos saben hacerlo. El tiroides produce unos compuestos hormonales que tienen una caracterstica nica en el organismo y es que en su composicin entra el yodo. Y esto es un hecho muy importante, porque si el organismo no dispone de yodo el tiroides no puede producir hormonas. Podemos vivir con un nmero limitado de elementos, podemos vivir sin nquel, sin cadmio y sin muchsimas otras cosas, pero no podemos vivir sin yodo. Las hormonas tiroideas, que son varias o mejor dicho ligeras modificaciones de un mismo compuesto bsico, la tiroxina, cumplen mltiples funciones. Actualmente se sabe que la ms importante de ellas es intervenir en el desarrollo del sistema nervioso. Si un embrin se desarrolla sin tiroxina (cosa que puede ocurrir si la alimentacin de la madre no tiene nada de yodo o muy poco yodo) el nio nace con un desarrollo mental muy deteriorado.

Como el cerebro se desarrolla en sus conexiones internas, capacidad de aprendizaje, etc. de forma muy intensa durante los 2-3 primeros aos de vida, si se mantienen esas condiciones el desarrollo cerebral es muy pobre. Es un tipo de idiocia, idiotez o cretinismo (esas palabras no son insultos, son lamentablemente un diagnstico mdico) producido por falta de yodo. Ese tipo de cretinismo se llama cretinismo endmico y se produce en zonas en donde falta el yodo. La solucin de este problema es muy fcil y muy econmica: la madre durante el embarazo y lactancia y el nio desde que empieza a alimentarse deben tomar sistemticamente sal de mesa yodada. La hay en todos los pases. Es algo muy simple y con esa sola medida se evita un muy serio problema y se consigue que su hijo tenga el nivel intelectual que Dios le ha dado y no uno ms bajo por culpa de nuestra desidia. Repetir esto en la introduccin de todos los captulos y un milln de veces a lo largo de este libro. Y no crea que exagero, hay millones de nios en el mundo con deterioro mental por falta de yodo. Y quiero poner mi grano de arena para que esto no ocurra en los pases de habla hispana. Todos los problemas del tiroides tienen solucin, incluido el cncer de tiroides: El deterioro mental producido en la infancia por falta de yodo es irreversible, no tiene arreglo. El tiroides fabrica dos hormonas, la Tiroxina o T4 y la Triyodotironina o T3. Para su sntesis, como anteriormente se ha comentado es imprescindible el yodo. El yodo se toma como yoduro y en el intestino se reduce a yodo inico y este se absorbe rpidamente. El yodo que ingresa en el organismo es atrapado de forma muy eficaz por el tiroides y es tan realmente atrapado que el mecanismo de captacin se llama as "trampa del yodo". Pero no todo el yodo se fija en el tiroides, parte de l se elimina por la orina, parte se elimina por la saliva, parte se elimina por la mucosa gstrica y una parte pequea se elimina por la leche materna durante la lactancia, el suficiente para que el nio que se alimenta al pecho tambin disponga de su racin de yodo. Lgicamente en las leches infantiles el contenido en yodo esta perfectamente controlado. El yodo una vez que es atrapado por el tiroides se incorpora rpidamente a un aminocido por un proceso de oxidacin. En el organismo existen unas protenas sencillas, aminocidos esenciales, que son la base que utiliza para a partir de ellos construir otros elementos. No suponen problema, los fabrica el mismo organismo. El aminocido que es la base para la fabricacin de las hormonas tiroideas es la tirosina (ojo Tirosina con "S", que no es la Tiroxina con "X", que ser el producto final). La unin del yodo a la tirosina requiere la presencia de un factor que se denomina Tiroperoxidasa (TPO). Sin la presencia de la TPO el yodo inorgnico no puede convertirse en yodo organificado y tampoco puede producirse la hormona. Los Anticuerpos Antitiroideos anti-TPO bloquean a la Peroxidasa y producen serias alteraciones en la produccin de hormonas tiroideas. Es la causa mas frecuente de Hipotiroidismo. El acoplamiento de una o dos molculas de yodo a la Tirosina produce la Monoiodotirosina (T1) o Diiodotirosina (T2). La unin de dos molculas de T2, dar origen a la Tiroxina (T4) con cuatro tomos de yodo y el de una molcula de T1 y otra de T2, formar la T3 o Triyodotironina. Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un producto ms complejo que es la Tiroglobulina. (TGB). La Tiroglobulina es el autentico almacn de hormonas tiroides en el tiroides y a partir de ella, por hidrlisis, se formaran la

T4 y la T3 que pasan a la sangre, como hormonas tiroideas. Las Hormonas Tiroideas en Sangre.-(Resumen). El organismo no utiliza directamente las hormonas que el tiroides produce. Utiliza las hormonas que se producen en el fraccionamiento de la Tiroglobulina, bsicamente Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3). Pasan por tanto a la sangre la T4 y la T3 y estas molculas, que son hormonalmente activas, no andan sueltas en la sangre, sino que utilizan en este caso un "transportador". Ambas se unen a una protena especfica que, para no complicarse mucho la vida, los investigadores han llamado "protena transportadora de compuestos yodados" (PBI de las siglas en ingls). Tambin en este caso la mayor parte de la T4 y la T3 circulan en sangre en su forma "ligada-a-la-protena, y slo en una proporcin muy pequea en su forma libre. Para indicar las hormonas T4 y T3 que circulan sin ligar, es decir, en su forma libre, las denominamos T4-Libre (T4L) y T3-Libre (T3L). Esta fraccin mnima constituye las autnticas hormonas activas. Como se regula la produccin, secrecin y paso de hormonas tiroides a sangre. La Hipfisis, la TSH y sus funciones en el equilibrio hormonal.-(Resumen) El organismo est bien organizado y funciona con mltiples sistemas de regulacin. Un mecanismo de regulacin que todos conocemos es el termostato que controla la temperatura de las habitaciones con la calefaccin o el aire acondicionado. Si colocamos el termostato a una temperatura determinada, cuando en la habitacin se alcanza esa temperatura se interrumpe la calefaccin o la entrada de aire fro. La dilatacin o la contraccin de una espiral de un metal o de una aleacin sensible a las variaciones de temperatura conecta o desconecta el sistema. El ejemplo simple es totalmente vlido para comprender el mecanismo de regulacin de la funcin del tiroides. El papel del termostato corresponde en este caso a una nueva glndula que ahora entra en juego: La Hipfisis. La hormona que regula la funcin tiroidea y que se produce en la hipfisis, se llama "hormona estimulante del tiroides", y se ha adoptado universalmente la abreviatura TSH (Thyroid Stimulating Hormone) de la literatura inglesa y es el termostato que activa o desconecta la actividad del tiroides. Es un mecanismo muy simple y de una precisin exquisita: Cuando el nivel de hormonas tiroideas baja en sangre, la hipfisis lo detecta y aumenta la produccin de TSH que estimula al tiroides para que produzca y libere mas hormona tiroidea; cuando el nivel de hormonas tiroideas es alto, la hipfisis se frena, baja la TSH en sangre y el tiroides ralentiza su actividad. La alteracin de este mecanismo es la causa del Hipertiroidismo Difuso o Enf. De Graves. BOCIO MULTINODULAR NORMOFUNCIONALSe llama Bocio Multinodular a un Bocio con varios ndulos y es Normofuncional porque no hay Hipertiroidismo. Si alguno de los ndulos o varios de ellos funcionan de una forma muy activa entonces se trata de un Bocio Multinodular Hiperfuncional, que se estudia en otro captulo. A veces pueden aparecer ndulos en un tiroides de tamao normal. No seria un Bocio (tiroides aumentado de tamao), seria una degeneracin multinodular. La degeneracin multinodular parece ser una enfermedad evolutiva, hay algunos grupos de clulas en el tiroides que no responden bien al control de la hipfisis y crecen a un ritmo distinto de las clulas tiroideas normales. Es una enfermedad benigna y es autnticamente excepcional el que pueda degenerar en un Cncer de Tiroides.

Generalmente se diagnostica a partir de los 35 40 aos, ya que esas clulas atpicas tienen un crecimiento muy lento. El diagnstico se hace porque se note el bulto o porque el mdico lo palpe y se confirma de forma muy clara en la gammagrafia (scanning tiroideo). La ecografa sirve para medir el tamao del tiroides y el de los ndulos, es decir, para controlar la evolucin. El concepto de Bocio Multinodular es inicialmente un concepto clnico. Se trata de un tiroides aumentado de tamao en el que se palpan ndulos. Pero a la palpacin slo se perciben los ndulos prximos a la superficie o con un cierto tamao. Cuando aproximadamente a mediados de los 60 se empez a utilizar la gammagrafia con trazadores radiactivos, se apreci la presencia de reas con menor captacin de los trazadores radiactivos (reas no funcionantes o reas "fras") en glndulas en las que la palpacin no era muy evidente. La gammagrafia solo "ve" los ndulos de un tamao mayor que 1 cm, pero en las piezas de biopsia, el microscopio descubre multitud de pequeas agrupaciones de clulas que nos permiten clasificarlas como microndulos. Pasamos por tanto del concepto clnico Bocio Multinodular, al concepto ms sutil de Degeneracin Multinodular como alteracin del tiroides, quiz de tipo congnito, es decir predeterminada desde la concepcin, que, segn las circunstancias, puede evolucionar o no evolucionar y hacerse mas o menos manifiesta. Solo el caso relativamente avanzado es el que clnicamente se diagnostica como Bocio Multinodular. FRECUENCIA, CAUSAS Y EVOLUCIN.El Bocio Multinodular se origina generalmente como la evolucin en el tiempo de un Bocio Simple. La frecuencia del Bocio Multinodular est, por tanto, en relacin con la existencia de Bocio Simple. El Bocio Simple, como en su apartado hemos sealado, es mucho ms frecuente en las zonas con Dficit de Yodo y el Bocio Multinodular ser igualmente ms frecuente en estas reas. En estas zonas su frecuencia puede ser del 10 - 15% de la poblacin, aunque la utilizacin generalizada de sal yodada ha disminuido de forma muy notable este porcentaje. En las zonas con suficiente aporte de yodo el porcentaje de Bocio Multinodular puede oscilar alrededor del 4% de la poblacin y se da fundamentalmente en mujeres. Todos los autores estn de acuerdo en que el Bocio Multinodular o Hiperplasia Multinodular es una enfermedad evolutiva, que comienza como un Bocio o Hiperplasia Difusa Infantil o Juvenil en el que a lo largo del tiempo, generalmente aos, se van creando agrupaciones celulares o clones celulares que responden al estmulo de la TSH de forma diferente a las clulas tiroideas normales. Actualmente se opina que en el fondo de la alteracin puede haber una predisposicin gentica, es decir, que desde la formacin embrionaria de la glndula existe una heterogeneidad en el tipo de clulas que la forman, es decir, que existan algunos grupos celulares diferentes de las clulas tiroideas normales, con distinta capacidad de reaccin ante la TSH. Las ms sensibles tenderan a proliferar de manera ms rpida en condiciones de estmulo ligero de la TSH y acabaran formando agrupaciones celulares de

tipo nodular, que con el tiempo tienden a crecer. En las zonas con deficiencia de yodo, en donde existe una sntesis de hormonas tiroideas en el lmite de la normalidad y una permanente estimulacin de la glndula por la TSH para aumentar su rendimiento, este proceso se producira mas precozmente y con ms frecuencia. Es por tanto una patologa que se presenta a partir de los 30 - 35 aos o ms adelante an. Como siempre ocurre en las alteraciones tiroideas es mucho ms frecuente en las mujeres que en los hombres. Su progresin puede ser muy lenta y a partir de los 45 - 55 aos el tamao del tiroides y de los ndulos puede mantenerse casi estacionario. SIGNOS Y SINTOMAS.El Bocio Nodular, como el Bocio Simple a veces lo advierte el paciente y a veces se lo sealan los dems, En algn momento se nota un abultamiento en el cuello, que l cree reciente, aunque lleva aos evolucionando. En otras ocasiones son las molestias compresivas las que le hacen acudir al mdico. Siente sensacin de opresin en el cuello y quiz dificultad al tragar. Se trata de procesos ya evolucionados y con un tamao apreciable, que ocasionan desplazamiento traqueal y producen dificultades al deglutir. En general el Bocio Multinodular es muy bien tolerado y la mayora de los pacientes, sobre todo a partir de cierta edad, prefieren seguir con su Bocio, aun siendo bastante ostensible, al riesgo de la intervencin. DIAGNOSTICO.El Clnico establece por la palpacin un aumento de tamao del tiroides y la presencia de nodulaciones, pero precisa concretar dos problemas: Si se trata de una Hiperplasia Normofuncional y si se trata de una Hiperplasia Multinodular u otro tipo de Hiperplasia. Una simple valoracin de los niveles de hormonas tiroideas y TSH le permite comprobar que se encuentra ante una situacin normofuncional. Para el establecimiento de las caractersticas de la hiperplasia precisa de pruebas instrumentales. Gammagrafa Tiroidea.La gammagrafia es definitiva en el diagnstico de la Hiperplasia Multinodular. Es la exploracin que nos permite confirmar el diagnostico clnico de sospecha. Evidencia en primer lugar el aumento de tamao del tiroides y sobre todo la presencia de una distribucin irregular del trazador en la glndula. Las reas nodulares aparecen habitualmente como reas o zonas con menor fijacin del trazador (fras), mientras que el parnquima bien conservado y no afectado por patologa nodular aparece normal. En fases mas avanzadas pueden aparecer una mezcla de ndulos funcionantes "calientes" alternando con las zonas no funcionantes. Estos ndulos calientes en ocasiones pueden ser de tipo autnomo, es decir, que mantienen su actividad funcional independientes del control hipofisario, y si tienen un cierto tamao o son varios pueden actuar inhibiendo la secrecin de TSH (TSH < 0.1), inhibidores. La presencia en una Hiperplasia Multinodular con ndulos de tipo Autnomo-Inhibidor es el primer aviso de que la Hiperplasia Normofuncional puede estar evolucionando hacia una forma Hiperfuncional

o Txica. Estudiaremos este problema con mayor amplitud en el captulo correspondiente. Ecografa Tiroidea.La ecografa es de menos valor que la gammagrafia en el estudio de la Hiperplasia Multinodular. En las fases menos evolucionadas pueden apreciase importantes alteraciones en la gammagrafia y distribucin muy irregular del trazador con una imagen ecogrfica casi normal. En fases ms avanzadas la ecografa demuestra la presencia de ndulos slidos, de bordes mal definidos, con ecogenicidad algo ms densa que el parnquima prximo y que, por estas mismas caractersticas, pueden ser difciles de medir. A veces algn ndulo aparece mejor delimitado y pueden tomarse sus medidas y ello nos servir para controles evolutivos ulteriores. No es infrecuente la presencia de un "ndulo dominante", ms grueso y evidente que los dems y que debe de ser tambin objeto de medicin y control. El tiroides Nodular Hiperplsico es un tiroides bien irrigado, y ello se demuestra en la Ecografa Doppler-Color. Por este motivo los ndulos hiperplsicos solo excepcionalmente presentan degeneracin necrtico-caseosa central, cosa que sin embargo es muy frecuente en los adenomas. Puede encontrarse a veces en la misma glndula un fondo de degeneracin multinodular con un adenoma no funcionante. Se ha descrito en piezas operatorias y se evidencia en ecografa. TRATAMIENTO.Actualmente, siempre que no existan alteraciones compresivas, penetracin intratorcica o motivaciones estticas, en general no se aconseja el tratamiento quirrgico por varias razones: Como se explicar ms detenidamente en el apartado dedicado a este tema, (Ndulos Tiroideos y Cncer de Tiroides), prcticamente se descarta en el Bocio Multinodular la posibilidad de degeneracin tumoral. La incidencia es tan baja que no debe de tomarse en consideracin y aunque as ocurriera, autores de la autoridad de Hennemam opinan que dado que los nidos celulares que se encuentran en las hiperplasias multinodulares son de tipo papilar, la benignidad en la evolucin de esta forma de cncer de tiroides, no justifica la morbilidad o el riesgo de la intervencin. Pero si quisiramos evitar esta posibilidad, dado que los nidos que se encuentran pueden ser multicntricos, se tendra que realizar una tiroidectoma total, ya que nadie puede asegurar que no sea en el resto conservado en donde se encuentre el nido de clulas papilares. En definitiva, la mayor parte de los Autores se orientan actualmente por la postura conservadora. Nos queda el tratamiento mdico. Si aceptamos que el Bocio Multinodular se produce por una serie de repetidos estmulos a la TSH o porque unos clones celulares tienen distinta sensibilidad a la TSH, es que reconocemos que la TSH le "sienta mal" al terreno bsico de la Hiperplasia Multinodular. Entonces vamos a frenarla y la mejor manera de frenar la TSH es mantener un tratamiento suave con L-Tiroxina de forma permanente.

Pero esto hay que valorarlo caso por caso. Debe de ser el mdico que controla al paciente el que decida si es preferible mantener un "tratamiento protector" suave o si es preferible mantener los controles sin tratamiento. Siempre, si en ecografa se aprecia que la tendencia de la Hiperplasia o de los ndulos es a aumentar de tamao, se puede recurrir al tratamiento frenador. Si la situacin se mantiene estabilizada se prosigue con la vigilancia sin medicacin. CONTROL EVOLUTIVO.Si se acepta una postura conservadora es con la condicin de mantener un control permanente de la situacin. Una vez establecido el diagnstico mediante la valoracin de niveles hormonales, TSH, gammagrafia y ecografa, basta con realizar peridicamente valoraciones hormonales, para asegurarse de que se mantiene como normofuncionante y una vez al ao control ecogrfico para valorar sus dimensiones y la evolucin de las reas nodulares. No debemos de olvidar que el Bocio Multinodular es normofuncional hasta que deja de serlo, ya que en un par de aos puede evolucionar hacia una forma hiperfuncional o txica. Y no debemos ser excesivamente bondadosos o inocentes, aunque es muy poco frecuente, algn ndulo puede malignizarse y su aumento de tamao o su cambio de matiz o vascularizacin en ecografa son los signos iniciales de aviso. Siempre deben de mantenerse los controles peridicos, como mnimo cada seis meses al principio y cada ao cuando se tiene la evidencia de que se trata de una situacin estabilizada. Si quiere ir menos veces al mdico, contrlese cada dos aos, pero la persona que tiene un Bocio Multinodular no debe desentenderse de su problema. No es prudente. NODULOS TIROIDEOS Y CANCER DE TIROIDES En el apartado correspondiente a Bocio Nodular Normofuncional, indicbamos en el tratamiento que la generalidad de los autores son partidarios ahora de mantener una postura conservadora, es decir, de mantener la situacin con controles peridicos sin operar, salvo que existan problemas cosmticos o compresivos, penetracin intratorcica, etc. Hace 15 20 aos las cosas no estaban tan claras, y el criterio era diferente. Habr que explicar el porqu de la postura actual y el porqu del cambio de postura. Aunque todo este libro est escrito despus de una revisin profunda de la bibliografa internacional ms actual, insisto en que es un libro que trata de ser sencillo o comprensible, pero no superficial ni simple, y en los temas que podramos considerar ms conflictivos o donde distintos especialistas pueden tener opiniones distintas, se indica especficamente el nombre de los autores y el ao en que publican sus trabajos, es decir, que en muchas ocasiones nos limitamos a transcribir, a veces textualmente, lo que ellos dicen. En esta ocasin tambin lo hacemos as. EL PROBLEMA DEL CARCINOMA EN EL BOCIO MULTINODULAR.-.En la dcada de los 60 - 70 se publicaron una serie de trabajos que resultaron alarmantes, ya que en amplias series de piezas operatorias de Bocios Multinodulares si se estudiaba la pieza en su totalidad mediante secciones histolgicas, se encontraba en un 17 % de los casos lo que podra denominarse un "microcancer", es decir alguna pequea agrupacin de clulas anormales. Estos microcnceres eran de la variedad

papilar (Stoffer,1960; Sampson,1969). Y esto ha sido confirmado recientemente (Pelizzo,1990). De acuerdo con esto haba que operar los bocios multinodulares para prevenir la progresin de aquellos tumores. Pero pareca bastante improbable que todas las lesiones que se descubran en los estudios histolgicos evolucionaran como tumores. Vander, de la Universidad de Massachusetts, tuvo bajo control durante 15 aos a 218 pacientes con Bocio Multinodular y ninguno de ellos desarroll durante este tiempo ningn tumor tiroideo. Haba que hacer nmeros. La frecuencia de Bocios Nodulares clnicamente detectables es del 4% en USA (probablemente muchos ms si se siguieren estrictos criterios histolgicos), es decir, 40.000 casos por milln de habitantes. Sin embargo, tambin en Estados Unidos, la frecuencia de cncer de tiroides es de solo 40 personas por milln. Eso significara que, en el peor de los casos, slo 1 de cada 1.000 de aquellas personas con Bocio Multinodular iba a evolucionar hacia un Cncer de Tiroides. Pero no siquiera eso. En 1988 Lang y cols. investigaron muy meticulosamente el tiroides en autopsias de 1020 personas que haban fallecido por cualquier causa y encontraron que en un 6% de los tiroides se detectaban carcinomas papilares microscpicos y esto ocurra tanto en personas jvenes como en personas de ms edad. Con este dato se pulverizan todas las estadsticas que se hayan podido publicar sobre los hallazgos histolgicos en los Bocios Multinodulares. En cualquier persona hay un 6% de probabilidades de encontrar en el tiroides nidos celulares "atpicos" y resulta lgico pensar que en las Hiperplasias Multinodulares, en las que ya hemos indicado en su captulo correspondiente que existen clones celulares de distinta naturaleza, responsables de la formacin de los ndulos, sea algo ms frecuente la presencia de esas clulas "atpicas". La conclusin es evidente, los criterios de diagnstico histolgico del cncer de tiroides no permiten establecer el autntico grado de agresividad de esas clulas en el futuro. La tesis es probablemente imposible de demostrar, pero los patlogos estn de acuerdo en que los criterios para juzgar la malignidad en el caso del tiroides son variables y es extraordinariamente difcil predecir con un cierto grado de certeza el potencial de crecimiento de una particular lesin tiroidea (Hanneman,2000). La conclusin es, como indicbamos en el apartado de Bocio Multinodular, que no hay datos que demuestren que en un paciente con Bocio Multinodular pueda presentarse un Cncer de Tiroides con mayor frecuencia que en otra persona, y que aunque as fuera se tratara de un carcinoma papilar de muy bajo grado de agresividad, ya que la tasa de supervivencia de personas con un carcinoma papilar de tiroides intratiroideo, es prcticamente similar a la de los grupos de personas sin esta patologa de la misma edad y sexo (McConahey, 1986). Pero estamos hablando del Bocio Multinodular como una entidad general. En una Hiperplasia con Degeneracin Multinodular puede haber un fondo que no es alarmante. Pero puede haber ndulos dominantes con crecimiento rpido, que en algn momento cambian sus caractersticas ecogrficas, que pueden modificarse a la palpacin y presentarse duros al tacto, etc. Hay ms cosas adems de las estadsticas. . La postura conservadora en el Bocio Multinodular Normofuncional es aceptable, pero sin olvidar que Vd. tiene que permanecer durante toda la vida bajo control de su mdico, que es el que

tiene siempre la ltima palabra. Si en algn momento le recomienda la intervencin sus motivos tendr. QUE ES EL HIPOTIROIDISMO? Dentro de la historia de la medicina el descubrimiento del hipotiroidismo es relativamente reciente. Aunque el tiroides se conoca desde 1543 no se saba que utilidad podra tener. En 1883 un cirujano observ que en personas con grandes bocios a las que se extirpaba el tiroides aparecan una serie de alteraciones que podan incluso llevarlas a la muerte. A la situacin que se produca cuando a una persona se le quitaba el tiroides o se le dejaba poco tiroides se llam Hipotiroidismo. Ese rgano llamado tiroides fabricaba algn tipo de producto que era imprescindible para el organismo. Se descubri que haba otros rganos, tambin de pequeo tamao que elaboraban sustancias de gran importancia, las suprarrenales o el pncreas, por ejemplo. Ya se conoca la existencia de rganos productores de distintas sustancias, la leche o la saliva por ejemplo. A estos rganos se les llam glndulas, glndula mamaria o glndula salivar, por ejemplo, y a estos nuevos rganos que empezaron a descubrirse tambin se les incluyo en el grupo de glndulas. Pero haba dos tipos de glndulas, "glndulas con conductos de salida" y "glndulas sin conductos de salida". La leche y la saliva, producidas por las glndulas mamarias y las glndulas salivares estn en el primer grupo. Son glndulas exocrinas. El tiroides o las suprarrenales o las paratiroides no tienen conductos de salida al exterior, los productos que fabrican pasan directamente a la sangre. Son las glndulas endocrinas. Ahora queda claro lo que es un endocrinlogo. El mdico que se dedica al estudio de los problemas que ocasiona la disfuncin de las glndulas endocrinas. Ya tenemos el tiroides situado, el tiroides es una glndula endocrina, es decir una glndula que fabrica unas sustancias que se vierten directamente a la sangre. A estas sustancias se les llam de forma genrica hormonas y a las que fabrica el tiroides hormonas tiroideas. El Hipotiroidismo es una alteracin de la glndula tiroides que ocasiona una disminucin de la produccin de Hormonas Tiroideas. En el Hipotiroidismo se producen menos hormonas tiroideas, hay menos hormonas tiroideas en sangre y llegan menos hormonas tiroideas a los tejidos y esta falta de esa sustancia ocasiona desde pequeas molestias, hasta graves alteraciones. Eso significa que el tiroides y las hormonas tiroideas son muy importantes en el organismo. Veamos en qu manera. PARA QUE SIRVE EL TIROIDES? No crea que la respuesta a esa pregunta es muy fcil. Digamos que el hipotiroidismo como enfermedad se identific aproximadamente en 1.850 y en 150 aos de investigacin todava no se ha podido responder de una forma rotunda a esa pregunta. En lneas generales podemos decir que las hormonas tiroideas actan en todas y cada una de las clulas el organismo regulando su actividad. Cuando hay muchas hormonas tiroideas, en el Hipertiroidismo, todo va muy deprisa y cuando hay pocas, en el Hipotiroidismo, todo va ms despacio. Si el organismo es un motor, el tiroides es el acelerador, y pisando ms o menos el acelerador el motor puede ir muy revolucionado, y va mal, o puede ir al ralenti y

entonces tambin va mal. La accin de las hormonas tiroideas es regular o estimular la tasa de oxidacin celular prcticamente en todos los tejidos. Si a esa tasa de oxidacin le damos un nombre que a Vd. le sonar algo ms, que es el de metabolismo, la funcin tiroidea regula el metabolismo del organismo. Vamos a explicarlo un poquito mejor. El organismo funciona en su conjunto "quemando" los alimentos y siempre que hablamos de quemar tenemos que hablar del oxgeno. A nivel ms ntimo lo que se "quema" es la glucosa, el azcar, y tambin en esa combustin acta el oxgeno que los hemates de la sangre transportan desde los pulmones hasta las clulas ms pequeas y escondidas. Esa combustin es la que da energa y calor. Es la propia vida. Si ese mecanismo de oxidacin falla o est mal regulado, las clulas, todas las clulas pierden vitalidad. Si el tiroides regula el metabolismo, diagnosticar una alteracin del tiroides era tan fcil como estudiar el metabolismo de la persona que se crea enferma y si el metabolismo estaba relacionado con el consumo de oxgeno, todo resultara tan sencillo como medir el consumo de oxigeno de esa persona. Y en efecto, esta prueba que se llamaba estudio del metabolismo basal, ha sido la forma de diagnosticar el hiper o hipotiroidismo durante muchos aos, hasta que se dispuso de pruebas analticas ms finas y precisas. COMO SE DIAGNOSTICA EL HIPOTIROIDISMO? Permtanme que haga un poco de filosofa para defender a los mdicos a los que todo el mundo acusa de escasa atencin a los pacientes, sobre todo en la Seguridad Social. Es un prrafo muy breve y est en relacin con el problema. Comentbamos anteriormente que como estamos en la poca de las mquinas maravillosas, todos confiamos en que el diagnostico lo hagan las mquinas. Y el Estado es el que ms confa en las mquinas. Los estados o las comunidades o como queramos llamarlas no presumen de tener ms y mejores mdicos, presumen de tener los equipos mas costosos y tener muchos, y los llaman "equipos de diagnostico". Y se gastan en ellos millones y millones y tienen el nmero de mdicos justito, justito. Y un mdico solo puede dedicarle 10 minutos a cada paciente porque tiene que ver sesenta u ochenta personas y no se trata de ver, sino de estudiar, de hablar con ellas, de descubrirlas y de explorarlas. Y eso no se hace en 10 minutos. En 10 minutos se puede hacer hace una idea muy somera del problema y solicitar una serie de pruebas, que pueden confirmar su "sospecha diagnostica" o enviar al paciente al especialista que ya "afina" ms. Generalmente esto funciona aceptablemente bien cuando las cosas estn bastante claras, pero no siempre estn tan claras. Estamos insistiendo desde el principio en que el hipotiroidismo es cuadro que evoluciona muy lentamente desde un grado mnimo y que pueden transcurrir meses o incluso algn o varios aos antes de que sus manifestaciones clnicas lleguen a ser evidentes, aunque desde el principio hay signos y sntomas de aviso ( aprovecho para decir que en medicina "signo" es lo que puede ver cualquiera y "sntoma" lo que el paciente siente: la palidez es un signo, el cansancio un sntoma ). Pues bien, el diagnostico del Hipotiroidismo se hace con una Historia Clnica y una Exploracin meticulosa y en profundidad. Y una vez que se tiene la sospecha de que

"puede tratarse de un hipotiroidismo" se piden las pruebas para confirmar el diagnstico. Est claro? . Vamos a repetirlo en negrita, el Diagnostico del Hipotiroidismo en sus fases iniciales e incluso avanzadas se basa en una Historia Clnica detenida y en una Exploracin Clnica meticulosa. Esto no es un invento mo, lo dicen todos los estudiosos clsicos del tiroides. En la pgina de la Loyola University of Chicago, Donald Gordon resalta "Los signos y sntomas del hipotiroidismo pueden estar ausentes, ser muy sutiles o por el contrario ser muy evidentes. Por ello algunos pacientes pueden manifestar uno o dos sntomas que ellos perciben como muy llamativos, mientras que minimizan o no experimentan el listado potencial de sntomas. La nica manera de comprobar la magnitud de los sntomas existentes es obtener una completa historia (clnica). Similarmente, un examen fsico detallado puede evidenciar hallazgos que no son muy aparentes. Es la deteccin de estas anormalidades y su apreciacin lo que separa al diagnosticador experto del mdico corriente - that separates the expert diagnostician from the ordinary physician". Yo no me invento nada. Puede parecer, y trato de que as sea, que este libro est escrito en plan sencillo para que lo entienda todo el mundo, pero su contenido es serio, contrastado con la bibliografa internacional y trata de ser completo y muy riguroso. Qu se puede ser cientfico y tratar de ser ameno? Pues tambin, eso depende de la capacidad de comunicacin de cada cual. Pero sigamos a lo nuestro. Con la historia clnica detenida y una buena exploracin clnica se llega a la "sospecha de hipotiroidismo". Ahora hay que comprobarlo y para ello est la analtica, que es muy simple, y si se le quieren poner apellidos a la forma de hipotiroidismo habr quiz que hacer alguna cosas ms, no muchas. Pero voy a decirles una cosa y a decirlo rigurosamente en serio. Si la clnica y la exploracin te hacen sospechar un hipotiroidismo y la analtica es normal, el caso no debe de acabarse aqu. Se deben mantener controles evolutivos de los niveles de hormona tiroidea y TSH al menos durante un par de aos por si se tratara de un caso en que la analtica todava "no hubiera dado la cara". Que a nadie se le ocurra hacerse un "autodiagnstico" y muchsimo menos tomar ningn tipo de medicacin por su cuenta, puede ser arriesgado. Este libro esta escrito para darle una orientacin y para que acuda a su mdico, no para que se dedique a las aventuras. El hipotiroidismo es un problema serio, que debe de ser seriamente diagnosticado y seriamente tratado y controlado. Si hacer un diagnostico fuera tan sencillo como poner crucecitas en una lista no necesitaramos mdicos, podran hacerse los diagnsticos por ordenador. Todava no ellos llegado a eso, ni llegaremos nunca. Un paciente, una persona que no est bien tiene tantos matices, tantas circunstancias personales, hay tanta diferencia entre un hipotiroidismo y otro hipotiroidismo, que slo un experimentado mdico puede valorar en su trascendencia.Si las cosas que se le dicen en este libro le plantean dudas trate de buscar un mdico experto, solo l puede hacerle un diagnostico correcto y establecer el tratamiento adecuado para su caso. Bocio es simplemente un aumento el tamao del tiroides, independientemente de cmo funcione. Si el tamao de su tiroides es normal Vd. no tiene bocio. FASES DEL HIPOTIROIDISMO

Hipotiroidismo Subclnico, Hipotiroidismo Evidente, Riesgo de Hipotiroidismo y Situaciones de Alerta. Situaciones Personales. Para que no le suene raro le explicar se habla de Hipotiroidismo Subclnico cuando el nico aviso de que el tiroides no funciona bien es la elevacin de la TSH, mantenindose las propias hormonas tiroideas, T4 y T3 dentro de la normalidad. Se explica todo ello de forma ms amplia en los captulos de Tiroides.Net, pero aqu me basta con decirle que la TSH regula la funcin tiroidea y que es tan sensible, que al ms mnimo fallo del tiroides se detecta en sangre una elevacin del nivel de esta hormona que trata de estimular al tiroideas para que produzca ms hormonas tiroideas, fundamentalmente T4 (tiroxina ) y T3 (triyodotironina ). La TSH ( hormona estimulante del tiroides ) no se produce en el tiroides sino en la hipfisis. La hipfisis es una pequea glndula, que se encuentra en la base del cerebro y muy protegida y es la que regula la actividad de todas las glndulas del organismo. Es el "centro de control" del sistema endocrino. La TSH trata de estimular al tiroides para que trabaje ms y el tiroides hace un esfuerzo y trata de mandar mas hormonas a la sangre. Pero al final se agota y por ms fustazos que le de la TSH es incapaz de producir ms hormonas. En este momento ya no solo se observa en sangre un aumento de la TSH, sino que las propias hormonas del tiroides estn bajas. Es lo que se llama Hipotiroidismo Evidente. Pero esto no es una diferencia de grados, sino una fase evolutiva, la historia de una lucha que va a terminar en un fracaso. Insisto en que el hipotiroidismo no es un problema que se presente de un da para otro, es una alteracin que va evolucionando a lo largo de aos, a veces de muchos aos, Es algo as como un embarazo, empieza por poquita cosa, nadie se da cuenta, pero evoluciona y finalmente es evidente para todo el mundo. Y tambin como en el embarazo o se est embarazada o no se est; nadie est "un poquito embarazada" y tampoco se tiene un poquito de hipotiroidismo o la glndula funciona un poquito mal. Lo llamaremos leve, lo llamaremos, y es mas correcto, incipiente o "poco evolucionado" , pero aquello ya es un hipotiroidismo en marcha y salvo casos excepcionales, en que la glndula es capaz de vencer a los Anticuerpos Antitiroideos y recuperarse, en el 90 % de los casos el Hipotiroidismo es para siempre. No pasa nada, el tratamiento es muy sencillo y si empezamos a ayudarle a la glndula, y al organismo, antes de que se agote, siempre ser mucho mas fcil la compensacin. El tratamiento precoz de una alteracin funcional tiroidea puede evitar el que en el organismo se produzcan procesos degenerativos que se recuperan con dificultad o no se recuperan. Una ligera alteracin mental en una persona mayor por hipotiroidismo es corregible y recuperable, una demencia senil hipotiroidea, con un cerebro ya deteriorado, es ya irrecuperable. El hipotiroidismo empieza siendo muy poquita cosa, es una mnima alteracin en la forma de funcionar el tiroides, pero ya est ah. El Hipotiroidismo es una alteracin evolutiva. Empieza sin que se note ninguna molestia, sigue con molestias mnimas, que se van acentuando, y finalmente lo que inicialmente era solo una alteracin se puede convertir en una enfermedad que puede ser grave. Pero su evolucin o si lo prefiere su progresin

puede ser rpida, lenta o muy lenta. Incluso puede quedarse estancado, estabilizado. Vayamos entrando en materia y poniendo las cosas en su sitio, pasito a pasito. Estamos acostumbrados a considerar que Hipotiroidismo es que el tiroides funciona poco. Esto no es del todo cierto. Aunque hay hipotiroidismo por diversas causas, en un 80% 90% de los casos lo que ocurre es que el tiroides funciona mal. En el hipotiroidismo el tiroides funciona, lo que pasa es que funciona mal, que no es capaz de producir hormonas tiroideas, porque hay unos elementos que no lo dejan funcionar normalmente. Los culpables de que el tiroides funcione mal son los anticuerpos antitiroideos. El nombre es tan expresivo que no necesita mucha aclaracin. Para simplificar en esta primera toma de contacto con su problema vamos a quedarnos con la idea de que los Anticuerpos Antitiroideos impiden que el tiroides fabrique hormona tiroidea. Cuando por el motivo que sea, y ya hablaremos de ello, en el organismo se producen anticuerpos antitiroideos empieza una lucha entre el tiroides que se defiende y los anticuerpos que lo atacan. Es una lucha muy lenta y a veces si el tiroides vence ni nos enteramos de ella, pero generalmente, en meses o en aos, acaban ganando la batalla los anticuerpos antitiroideos y el tiroides va perdiendo poco a poco su capacidad para producir hormonas tiroideas y se queda prcticamente como un adorno. Desde el momento en que se detectan en sangre anticuerpos antitiroideos podemos hablar de Riesgo de Hipotiroidismo, cuando el tiroides empieza a fallar un poco nos encontramos en una situacin de Hipotiroidismo Subclnico, cuando falla de un modo ms importante es ya un Hipotiroidismo Clnico o Evidente. Si la situacin prosigue y no se corrige, las alteraciones pueden ser severas o muy severas, es el Hipotiroidismo Grave. Por ltimo, hay personas en los que por diversos motivos puede presentarse un Hipotiroidismo y que deben de estudiarse de una forma preventiva, es lo que llamamos Situaciones de Alerta. Pero esta clasificacin no resulta realmente muy til, quiz le sea ms informativo el exponer distintas situaciones, que se presentan con frecuencia y en las que puede estar incluido. a) Diagnostico Casual.Vd. que est tan tranquila y sin problemas aparentes, se realiza una revisin mdica, a veces las revisiones laborales de su empresa y como ya piden con mucha frecuencia, una analtica muy amplia en la que est incluida la valoracin de TSH y T4 o T4-Libre, encuentran que todo est bien, pero que la TSH est un poco elevada. Su mdico de empresa la enva al endocrino y este le hace el diagnstico. Vd. tiene un Hipotiroidismo que era Desconocido y ha tenido suerte, porque a veces se hace el diagnostico antes de que Vd. advierta ningn sntoma. Le ponen su tratamiento y caso resuelto. Cada da vemos ms personas a las que se les diagnostica su hipotiroidismo de esa forma y eso es excelente. Es autentica Medicina Preventiva. Pero no siempre ocurre as. Hay otras historias. b) No me encuentro bien.Estar bien es un concepto muy relativo. Acaba de cumplir los 40, est joven y guapa, en un momento excelente de su vida, tiene ya el nio o los nios mayorcitos, ya no dan

guerra, no hay problemas econmicos, no hay nada que lo justifique y la gente e incluso su marido no la comprenden, pero no esta del todo bien. Algo falla. Se encuentra un poco cansada, a veces deprimida, nota que gana peso y no ha variado sus hbitos de comida, hace dieta y no responde o responde mal, se nota el pelo un poco spero y se le cae, la piel un poco seca, a pesar de estar todo el da con cremas hidratantes. Se le viene el trabajo o la casa encima ya desde que se levanta. Puede tener todo eso o solo alguna de esas molestias. Aguanta el tipo y no le hace caso. Realmente las mujeres son muy duras. Yo estoy de acuerdo con Vd. He visto muchas que han pasado as aos. Estadsticas muy recientes y muy fiables calculan que 8 de cada 100 mujeres pueden tener un Hipotiroidismo ms manifiesto o menos manifiesto. Eso quiere decir que si somos 350 millones de personas que hablamos en espaol a ambos lados del Atlntico, hay 15 millones de nosotros que tenemos un hipotiroidismo y esto no es una exageracin, son estadsticas muy rigurosas. Vd. puede estar entre esos 15 millones. Vd puede tener un hipotiroidismo sin diagnosticar. Si es mujer y se encuentra entre los 40 - 50 aos las probabilidades son ms altas. Si la han diagnosticado de depresin, o tiene abortos repetidamente en la fase precoz del embarazo, o tendencia a ganar peso, o ligera elevacin del colesterol, tiene aun ms probabilidades de tener un hipotiroidismo ms o menos evolucionado. Ya hablaremos ms adelante ms a fondo de este problema. c) He ido al mdico y no me encuentra nada. Pero no estoy bien.Ya ha decido ir al mdico, al de la Seguridad Social o al de una compaa de Seguros o a su mdico generalista. Como siempre tiene mucha gente. Hay mdicos que dan la sensacin de que siempre van agobiados, hay otros que dan sensacin de serenidad. El caso es que los dos emplean el mismo tiempo en cada paciente. Pero tambin pasa lo mismo en el trabajo. No depende del tipo de trabajo, depende de las personas. Mientras le explica sus sntomas Vd. misma se da cuenta de que no parece muy convencido. La verdad es que no le duele nada, no puede concretar molestias especificas, un poco estreida, y eso s el cansancio, que tampoco es aniquilante, pero no esta bien. No sabe como explicarlo. Un anlisis de sangre, un anlisis de orina. Quiz un poquito de anemia, quiz el hierro un poquito bajo, quiz el colesterol en el lmite alto. Bueno, estas un poco agotada, unas vitaminas, Vuelve dentro de tres meses. Vd. puede tener un hipotiroidismo que no ha sido diagnosticado por el mdico. El caso de la profesora de Aerobic que ponemos en la introduccin del libro es muy demostrativo. Lgicamente a los tres meses Vd. no est mejor. Ahora la cosa se complica, Vd. que sigue sin sentirse bien empieza a sentir ansiedad y empieza a presentarse una situacin que descoloca un poco al mdico que no va orientado. No es nada complicado el incluir una valoracin de hormonas tiroideas y de TSH en una analtica de rutina. Generalmente ya casi todos los mdicos lo hacen. Vd. tambin puede sugerrselo d) Me han diagnosticado un hipotiroidismo, pero el mdico ha decidido no ponerme

tratamiento todava. Y yo sigo sin estar bien. Ya haba aceptado su situacin, pero si lo suyo no tiene solucin, por lo menos le importa mantenerse en forma. Vd. ha ido al endocrinlogo para que le ponga una dieta y el endocrinlogo, ya ha empezado a hacerle preguntas muy orientadas. El ya ha visto muchos casos como el suyo y s sabe lo que le pasa. Le pide ahora un perfil de valoracin de hormonas tiroideas y encuentra con unos niveles normales del resto de hormonas una TSH ligeramente elevada, quiz si le hacen anticuerpos antitiroideos tambin estn elevados o quiz no. Ya hablaremos de ellos. Bien, pues ya tenemos un diagnostico: Hipotiroidismo Subclnico muy probablemente por una Tiroiditis de Hashimoto. Pero no ha acabado la historia. Ahora empieza otra fase. El endocrino le explica que "Su tiroides tiene problemas para funcionar, pero se est defendiendo. Si ahora le ponemos tratamiento para ayudarle se va a convertir en un tiroides perezoso y ya tendr que tomar la medicacin toda la vida. Vamos a esperar un poco a ver como evoluciona". Vd. tiene un hipotiroidismo diagnosticado pero sin tratamiento. El razonamiento de su endocrino en teora puede tener lgica, pero quiz en su caso concreto puede no ser vlido. El porcentaje de casos en el que el tiroides se recupera es muy bajo, aproximadamente el 5 - 10% en las tiroiditis de Hashimoto establecidas, y si a un tiroides que est un poco estropeado lo forzamos a seguir trabajando lo ms probable es que se estropee ms aun, y Vd. tiene 35 40 aos y muchas ganas de vivir y de salir a cenar y a bailar salsa y de pasrselo bien con su marido, tiene su diagnostico, pero sigue sin tratamiento e igual de cansada que antes. Hay mucha gente igual que Vd. e) Llevo ya un tratamiento con L-tiroxina, he mejorado algo, pero sigo sin estar bien del todo.El mdico decidi por fin empezar el tratamiento y ayudarle un poco al tiroides con Ltiroxina, Ha mejorado algo, pero Vd. sigue sin acabar de encontrarse bien. Regular la dosis es un proceso sencillo pero requiere tiempo y paciencia. Hay que ir probando con dosis generalmente crecientes y valorando la respuesta de la TSH y del propio paciente. Esto lleva su tiempo. En la Seguridad Social hay muchos pacientes, el Hipotiroidismo Subclnico no es una dolencia severa y su mdico quiz planifique las revisiones cada seis meses. Quiz Vd. no le est haciendo demasiado caso o no ha notado la mejora de forma instantnea y ha perdido la moral. Unos das se toma el tratamiento, otros das se olvida. Vd. puede estar tomando una dosis de L-tiroxina inferior a la que necesita y no est bien compensada. f) Paso de Hipotiroidismo a Hipertiroidismo y estoy cambiando la dosis de L-tiroxina en cada revisin. Hay personas que son muy sensibles a las variaciones en el nivel sanguneo de la levotiroxina. Las necesidades de hormona en la sangre no son siempre las mismas, puede depender de la estacin, de las circunstancias del trabajo, de bastantes cosas. El organismo tiene un mecanismo muy fino de regulacin para mantener el nivel de hormonas tiroideas en sangre de una forma estable, ya hablaremos de l en su momento,

pero si su tiroides no es capaz de producir hormona tiroidea, Vd. depende slo de la hormona que toma cada maana. Y esa misma dosis unas veces puede ser baja y otras ser excesiva. Si Vd. comprende cual es su situacin y conoce mejor que nadie su organismo. Vd. misma puede hacer ligeros ajustes en la dosis de levotiroxina, sin que eso suponga dejar sus controles peridicos con su mdico. Una paciente hipotiroidea "veterana" sabe organizarse muy bien y con un control mdico semestral se mantiene siempre en forma. Si Vd. conoce su hipotiroidismo y su organismo, Vd. ser la mejor colaboradora de su mdico. Pero aun no hemos acabado. Hay aun ms personas para las que est escrito este libro. Tenemos que prestar una atencin muy especial a lo podemos llamar grupos de personas con riesgo de hipotiroidismo. Vamos a hacer un apartado para ellos. Grupos de personas con riesgo de Hipotiroidismo.- Situaciones de Alerta. g) Me han detectado Anticuerpos Antitiroideos.Si en un anlisis de rutina o en un chequeo sus anticuerpos antitiroideos estn elevados, esto no significa que Vd, vaya a terminar siendo un hipotiroideo. El organismo tiene mecanismos de defensa que tratan de eliminar esos anticuerpos y la situacin puede normalizarse, pero tambin existe la posibilidad de que el hipotiroidismo se desarrolle en ms o menos tiempo. Hay un riesgo de que se pueda producir un hipotiroidismo y debe de considerarse como una Situacin de Alerta. Es preciso mantener controles peridicos de cmo evoluciona la situacin y ello durante 4 5 aos. h) En mi familia hay muchos casos de patologa tiroidea.No se puede afirmar que la patologa tiroidea en general o el hipotiroidismo en particular sean alteraciones hereditarias, pero si es cierto que hay casos de predisposicin familiar. Si su madre o algunos hermanos ya han sido diagnosticados de hipotiroidismo, quiz sea conveniente que conozca sus manifestaciones y en caso de duda acuda a su mdico para que valore esta posibilidad. i) He tenido un Hipertiroidismo que se resolvi con tratamiento con frmacos o con ciruga o con radioyodo.Analicemos cada caso. Si Vd. ha tenido un hipertiroidismo hace 3, 5 10 aos que se cur con un tratamiento con medicamentos, en los primeros aos puede ser que vuelva a aparecer el hipertiroidismo, pero al cabo de algunos aos puede aparecer un hipotiroidismo. Lo explicaremos tambin en su momento. En el hipertiroidismo se producen anticuerpos antitiroideos que a la larga pueden inducir un Hipotiroidismo. Hay que estar atento a esta posibilidad. Si el tratamiento fue quirrgico, extirpando parte del tiroides, es posible que inicialmente todo haya ido muy bien, pero al cabo tambin de 3, 4 o 5 aos, ese resto de tiroides que se dej y que ha estado trabajando para compensar la parte que se extirpo, llegue a agotarse y Vd. puede pasar a tener un hipotiroidismo. No siempre pasa, pero hay que estar atento.

Si el tratamiento se hizo con radioyodo, Vd. puede dar por seguro que al cabo de un cierto tiempo Vd. tendr un hipotiroidismo. Es una complicacin esperada, pero siempre es mejor un buen hipotiroidismo que un mal hipertiroidismo y si lo han tratado con radioyodo es porque su hipertiroidismo era muy agresivo. j) He sido diagnosticado de cncer de tiroides, y tratado con tiroidectoma total y eliminacin de restos con radioyodo.Vd. tiene un hipotiroidismo porque han tratado de eliminar hasta la ltima clula tiroidea, y muy probablemente lo han conseguido. Aunque tenga que hacerse controles, Vd ya no tiene porqu preocuparse del cncer de tiroides, que se ha resuelto con el tratamiento, pero es un hipotiroideo. Su tratamiento difiere ligeramente del tratamiento habitual en el hipotiroidismo, tiene algunos matices. Tambin vamos a referirnos a este tema. Y aun me queda un ltimo grupo. k) Al nacer a mi hijo le diagnosticaron una ausencia de tiroides, un hipotiroidismo congnito, y tiene que mantener un tratamiento sustitutivo de por vida.No se preocupe. Su hijo se va a desarrollar con absoluta normalidad y no tendr ningn problema. Pero hay que mantener un control de su situacin y Vd. debe de tener una informacin completa. TIROIDES Y EMBARAZO En el embarazo hay que tener en cuenta dos factores, el tiroides de la madre y el tiroides del nio. Cada cual tiene su propia personalidad y requiere sus propias atenciones. Tiroides del nio.En lo que respecta a la proteccin del tiroides del nio durante el embarazo ya lo hemos comentado en el Capitulo de Prevencin de la Enfermedad Tiroidea, pero vamos a hacer un recordatorio superficial. En relacin con el tiroides del nio tenemos que recordar la "regla del tres" A las tres semanas de la concepcin comienza a formarse el esbozo de lo que ha de ser el tiroides del nio, la mujer en este momento muchas veces no sabe an que est embarazada; desde el tercer mes de la concepcin el tiroides del feto es ya capaz de acumular yodo, funcionar y producir sus propias hormonas; tres semanas despus del nacimiento el recin nacido ha utilizado las hormonas que podan provenir de su madre, ha agotado sus depsitos y comienza a funcionar conectado con la hipfisis. Durante el embarazo el embrin primero y el feto despus estn muy protegidos. Tienen dos posibilidades de utilizar las hormonas tiroideas: las que l mismo fabrica y las de su madre que pasan la placenta. Si su madre tiene un hipotiroidismo severo el nio utiliza las hormonas que l fabrica; si el nio tiene una agensia tiroidea, es decir, una falta congnita de tiroides, tampoco tiene problema, utiliza las hormonas que le suministra su madre. En ambos casos el nio nace absolutamente normal en su desarrollo. El problema ocurre cuando hay una falta de yodo para la fabricacin de las hormonas tiroideas. En estas circunstancias no funciona bien ni el tiroides de la madre ni el del feto, y entonces s hay problemas. Por eso soy tan machacn con el tema de la alimentacin rica en yodo y en caso de duda, que es siempre, utilizar sal yodada. Pero esto ya lo comentamos con amplitud en el capitulo de la Prevencin.

Tiroides de la Madre.- Modificaciones inducidas por el embarazo.Aunque Vd. sea una mujer absolutamente normal, el embarazo para su tiroides es un impacto importante. Pero no se preocupe Vd. est preparada para eso y para ms. Eso de la igualdad de sexos es una tontera, la mujer est mejor preparada fisiolgicamente que el hombre. El embarazo se acompaa de la influencia de una serie de factores especficos de esta condicin que en conjunto suponen un estmulo importante del tiroides de la mujer embarazada. El primer factor, que influye sobre todo en el primer trimestre, es la estimulacin del tiroides por una hormona que se produce en la placenta, la gonadotropina corinica Vamos a hablar un poco de ella. Su produccin comienza inmediatamente de la concepcin, a los 2 3 das. Es precisamente esta hormona la que se detecta en sangre o en orina y es la base de las pruebas de embarazo. Pues bien, la gonadotropina corinica se parece muchsimo a la TSH y puede estimular al tiroides. Aproximadamente un 18 % de las embarazadas tienen durante el primer trimestre un ligero estmulo del tiroides que pasa desapercibido entre las otras molestias que la embarazada siente. Puede haber una ligera elevacin de la T4 y una frenacin de la TSH en este primer trimestre que es normal y no debe de confundirse con un hipertiroidismo. En el segundo y tercer trimestre bajan los niveles de gonadotropina corinica y el cuadro tiende a remitir. Bien, si hay un aumento de las hormonas tiroideas en sangre y una inhibicin de la TSH, el gineclogo y el endocrinlogo tienen derecho a pensar que puede haber una situacin hiperfuncional. Pero hay datos que pueden ayudar a hacer la diferencia: en primer lugar los anticuerpos antitiroideos son normales y sobre todo la ecografa es normal en esto que podramos llamar falso hipertiroidismo del primer trimestre del embarazo. En el hipertiroidismo autntico hay un aumento de vascularizacin en el tiroides que se manifiesta como una glndula de baja ecogenicidad, en el estudio eco doppler-color es muy evidente el aumento de vascularizacin, en el falso hipertiroidismo la ecografa tiroidea es rigurosamente normal. En el segundo y tercer trimestre tambien hay factores que modifican la funcin del tiroides, pero son de otro tipo. Aunque no est totalmente claro, en este problema podran estar implicadas las propias hormonas femeninas, fundamentalmente los estrgenos. Habamos comentado en los captulos iniciales de Fisiologa el que las hormonas tiroideas circulaban en sangre en su mayor parte unidas a una protena que se llama TBG (Tiroxin Bindig Globulin o Globulina Fijadora o Transportadora de la Tiroxina), pues bien en el embarazo las cifras de TBG se disparan, entre las 16 20 semanas de la gestacin la cifra de TBG en sangre se dobla. En estas circunstancias las cifras de T4 y T3 en sangre se alteran y pueden dar la falsa impresin de una alteracin funcional. Pero este problema est resuelto, porque la T4-Libre no se modifica y sigue estando normal. Simplifiquemos y resumamos: En la embarazada por las modificaciones en el estado hormonal pueden apreciarse alteraciones discretas en los niveles de T4-T3 y TSH. La T4-Libre no se altera. La ecografa convencional y la eco doppler-color (vascularizacin), son normales. Por los motivos que hemos citado anteriormente el tiroides de la madre durante el embarazo va forzado. Se calcula que el tiroides de la embarazada produce entre un 30%

y un 50 % mas de tiroxina que en condiciones normales. Para mantener el nivel de T4Libre en sangre estabilizado tiene que aumentar su ritmo de produccin y adems la madre transfiera al feto una porcin de sus hormonas, no mucha, pero la suficiente para mantener un desarrollo normal si el feto tuviera problemas con su tiroides. En el embarazo el tiroides de la madre puede crecer un poco. No siempre pero quiz en un 10 15 % de los casos. Esta comprobado por ecografa. Pero es una cosa muy discreta y posteriormente puede volver a su tamao normal. Regulacin de la Funcin Tiroidea en embarazadas con falta de yodo.En condiciones normales, como anteriormente hemos indicado, el moderado sobreesfuerzo que se pide al tiroides no supone ningn problema, pero si hay una deficiencia en yodo la situacin es diferente. El tiroides de la madre es insuficiente para fabricar la cantidad de hormona necesaria, porque no tiene yodo suficiente y sin material no se puede no se puede hacer una casa. La TSH de la madre se eleva y el tiroides de la madre crece. Al nio le pasa lo mismo y tambien puede nacer con un pequeo bocio, aparte de los problemas de desarrollo que haya podido tener. Pero esto lo explicamos con mayor amplitud en el Capitulo de Prevencin. Las necesidades de yodo de una mujer normalmente son de 150 microgramos diarios, la embarazada necesita 200 microgramos. La suplementacin de yodo bien en forma de dosis nica "de choque" en los dos primeros meses del embarazo o la incluida en los compuestos de tipo polivitamnico y polimineral de los que actualmente se usan puede resolver este problema. NECESIDADES DE YODO EN EL EMBARAZO TRASTORNOS POR DEFICIENCIA EN YODO (TDY).Como advierten a veces en Tv la lectura de este apartado puede resultar dura. Pero esto es un libro y tenemos que escribirlo. Pero que no se alarmen las embarazadas o las futuras madres, los problemas que vamos a citar no les afectan a Vds, que tienen una alimentacin variada, viven en zonas en donde hay luz elctrica y dan a luz en Clnicas Maternales. Pero hay muchas gentes que no viven en esas condiciones y esas son las poblaciones de alto riesgo. Vds. pueden colaborar, cada cual en su ambiente y en su rea, a erradicar esta plaga. Se puede hacer en 10 aos. Contribuyamos tambien nosotros a la campaa de la Organizacin Mundial de la Salud. El Informe de la OMS de 1999 que titula "La Organizacin Mundial de la Salud Decide Eliminar la Enfermedad por Deficiencia de Yodo" dice textualmente: " El problema de la enfermedades por Deficiencia en Yodo afecta en el mundo a 740 millones de personas .Causa alteraciones cerebrales, cretinismo (una forma grave de dficit mental), abortos y bocio. Es en el mundo la ms importante causa de retraso mental y la ms fcil de prevenir. La OMS se ha decidido a eliminar la Enfermedad por Deficiencia de Yodo a travs de un intenso programa de iodizacin de la sal y suplementos de yodo en los prximos diez aos". La Deficiencia en Yodo constituye la causa ms importante, prevenible, de dao cerebral en el feto y en el recin nacido y de retardo psicomotor en el nio. Cuando se elimine este problema se habr alcanzado un triunfo sanitario a escala mundial de extraordinaria importancia, similar al conseguido con la erradicacin de la poliomielitis y la viruela"

El costo del proyecto es muy bajo, 5 centavos de dlar por persona y ao. La base de la lucha es la educacin y la informacin. En ese sentido desde esta pgina aportamos nuestro granito de arena. Alteraciones por Deficiencia Crnica en Yodo de Alto Grado | Feto | AbortosNacimientos PrematurosAumento de la Mortalidad PerinatalCretinismo neurolgico (deficiencia mental, sordomudez, enanismo, displejia espctica)Defectos psicomotores | Recin Nacido | Bocio NeonatalHipotiroidismo Neonatal | Nio y Adolescente | Bocio EndmicoHipotiroidismo JuvenilDeterioro del Desarrollo MentalRetardo del Desarrollo Fsico | Adulto | Bocio Endmico del AdultoHipotiroidismoDeterioro del Desarrollo MentalHipertiroidismo Inducido por el Yodo | Carencia de Yodo en el Feto.La carencia de yodo en el feto es la consecuencia de la carencia de yodo de la madre. Si durante el embarazo hay una severa deficiencia de yodo en la alimentacin de la madre estar alterada la sntesis de las hormonas tiroideas e la madre y del feto. Las hormonas tiroideas juegan un papel esencial en la maduracin del cerebro. La falta de estas hormonas durante la etapa fetal ocasiona un dao cerebral irreversible y un retardo mental permanente. Se ha considerado durante aos que el tiroides fetal es autnomo y basta para mantener sus necesidades. Se basaba esta afirmacin en que madres severamente hipotiroideas pueden dar a luz nios normales. Pero estamos hablando de una carencia severa en yodo, circunstancia en la que ni el tiroides de la madre ni el del feto disponen del material imprescindible para fabricar las hormonas tiroideas. Por otra parte es evidente que el feto necesita de las hormonas tiroideas de la madre, que atraviesan la placenta desde el inicio de la concepcin, en cuanta suficiente para mantener un desarrollo fetal normal hasta que el feto empieza a desarrollar su propio sistema de produccin. Otras consecuencias de la carencia del yodo en el feto son los partos prematuros, abortos, y mayor mortalidad perinatal. La carencia de yodo puede ser motivo de un aumento de las malformaciones fetales en las comunidades que se encuentran en estas condiciones y ello puede alterar significativamente el desarrollo de comunidades que se encuentran incluidas dentro de un rea de estas caractersticas. Carencia de Yodo en el Recin Nacido.El aumento de mortalidad perinatal se ha demostrado en el Zaire, en donde el grupo de embarazadas a las que se le inyectaba al principio del embarazo una inyeccin nica de un aceite yodado, que mantiene una tasa de yodo en sangre normal durante todo el embarazo, tenia nios mas robustos y con menos problemas prenatales que en aldeas prximas cuyas mujeres no se sometan a este tratamiento. Similares resultados se han observado en Papua Nueva Guinea. En China en donde han utilizado de forma masiva la iodizacin del agua de riego de los campos, para mejorar su contenido en los alimentos, se ha observado una disminucin brutal de la tasa de mortalidad perinatal y se cree que este programa de iodizacin ha sido una causa importante en la disminucin de este tipo

de mortalidad en este pas. Pero otro factor muy importante es el desarrollo intelectual. El cerebro al nacer tiene slo un tercio de su tamao y continua creciendo hasta el final del segundo ao. Si el tiroides del nio no va bien el desarrollo cerebral no va bien. A partir de los 15 das del nacimiento el nio ya depende de su tiroides y en los nios de reas con dficit de yodo la frecuencia del Hipotiroidismo del Recin Nacido es sensiblemente ms alta. En el Norte de la India, zona con dficit de yodo, la tasa de Hipotiroidismo del Recin Nacido es de 75 a 115 casos por cada mil nacimientos; En Delhi, solo del 6 por mil y en las regiones con adecuado suplemento de yodo del 1 por mil. Y no se crean que el problema se presenta slo en lejanos y remotos pases: Estudios comparativos en Toronto (Canad), donde la adicin de yodo a la sal est severamente legislada, y varias ciudades de Europa, en donde la eleccin del tipo de sal es libre, demuestran que la ingestin de yodo empieza a ser alarmantemente baja en ciudades como Friburgo en el centro de Alemania por citar un caso. Deficiencia de yodo en el nio.Estudios realizados en varios pases demuestran que los escolares con deficiencia de yodo probada tienen un coeficiente intelectual (C.I.) ms bajo que el de reas de los mismos pases no deficitarias en yodo. Un ensayo controlado, ha demostrado que aunque la correccin de la deficiencia se haga en una edad un poco ms tarda, 6-7 aos, se consegua una sensible mejora del C.I. Pero los mejores resultados en este sentido se consiguen si se corrige el problema durante el embarazo antes del 4 mes de gestacin, por inyeccin a la madre de un aceite yodado de lenta eliminacin. Con esta simple medida preventiva se puede mejorar el C.I. de las poblaciones infantiles hasta en 13.5 puntos. La manifestacin mas patente del dficit de yodo es el Bocio Endmico al que dedicamos un apartado especfico en el captulo de las Alteraciones del Tamao del Tiroides. Necesidades de yodo y correccin del dficit en los alimentos.Hemos comentado que el tiroides tiene su almacn de hormona tiroidea en la Tiroglobulina. Hay bastante Tiroglobulina para mantener el equilibrio hormonal aunque se estuviera varios meses sin tomar nada de yodo. El problema se plantea cuando durante meses y aos se toma una alimentacin muy pobre en este elemento. El yodo se encuentra en muchos alimentos: El problema radica en que solo podemos estar seguros del contenido en yodo del pescado procedente del mar. Ya que tanto los vegetales o cereales como la carne, si proceden de zonas con carencia de yodo en el suelo y en el agua van a tener poco yodo y lo mismo ocurre con el pescado si procede de ros o de lagos. Por este motivo la forma ms segura de garantizar que se est tomando el yodo necesario es utilizar sistemticamente medidas correctoras y la ms fcil es la utilizacin de la sal yodada. Utilice siempre sal yodada en casa, en toda Iberoamrica debe de haberla en los comercios, es obligatorio. En muchos pases Latinoamericanos la adicin de yodo a la sal es obligatoria por ley. En zonas de la costa en donde el consumo de pescado es habitual se puede ser ms flexible, pero en todas las zonas de interior, sobre todo en las montaosas es un complemento absolutamente indispensable. CONTROL DURANTE EL EMBARAZO.-

La prevencin de las alteraciones tiroideas empiezan desde el embarazo y el problema ms importante que tiene el desarrollo del embrin y del feto en relacin con el tiroides es la Carencia de Yodo. Si la madre tiene cubiertas sus necesidades de yodo toda va bien. Si la madre tiene un dficit severo en yodo las cosas pueden ir regular y hasta francamente mal. Control del nivel de yodo en la madre.Solo hay una forma de saber si la madre est manteniendo una dieta rica en yodo, valorar la eliminacin de yodo en la orina. Es una tcnica un poco compleja y solo se hace en los hospitales y no de forma rutinaria. Si Vd, tiene una dieta variada, consume pescado de mar con cierta frecuencia y consume habitualmente sal yodada, no va a tener problema con el yodo. Si no est muy segura lo mejor es mantener un complemento durante el embarazo, ya desde el primer trimestre. Aporte de yodo en la embarazada. Hasta ahora venimos hablando de la sal yodada como una norma de actuacin permanente, pero en el embarazo debemos de tener la certeza de que el feto no va a tener problemas de suministro de yodo. Lo ms fcil para esto y para que la madre pueda estar absolutamente tranquila es usar una dosis de choque de liberacin lenta. Dosis de choque oral Partamos de una base, lo ideal es que el control y el tipo de forma yodada a tomar se la indique su Gineclogo. Pero indicaremos las posibilidades que son varias, desde las mas sofisticadas hasta el "remedio de la abuela". No podemos dar nombres de productos concretos, ya que varan de un pas a otro. Una forma de tomar yodo de liberacin lenta es usar una forma compleja de yodo y la mas conocida es la que se utiliza en radiologa para hacer las radiografas con contraste. Una dosis en forma oral, es decir, bebida, tiene un periodo de acumulacin de 3 a 6 meses que cubren las necesidades durante gran parte del embarazo; deben de hacerse los clculos para tomar entre 200 400 mg. Se puede tomar el yodo en gotas, en algunos pases hay preparados de yoduro sdico o yoduro potsico. Puede prepararse en farmacia una solucin de yodo muy clsica, la "solucin de Lugol", que se ha utilizado durante mucho tiempo para el tratamiento del bocio. De cualquiera de estos productos bastan 5 10 gotas un da a la semana. Dosis de choque inyectable intramuscular.- Es el mtodo que se est adoptando en los hospitales. Dos tres ml de Lipiodol o cualquier otro contraste radiolgico inyectado por va intramuscular, permite a la madre estar tranquila durante todo el embarazo ya que su efecto tiene mas de un ao de duracin. En algunos pases est ya preparado para este fin. Es el mtodo que la Organizacin Mundial de la Salud recomienda en las zonas de carencia severa en yodo. Hay un problema del que no hemos ledo ninguna referencia. A los radilogos les preocupa mucho habitualmente las reacciones a los contrastes yodados cuando se usan por va venosa. En teora un contraste yodado inyectado por va intramuscular puede en algn caso aislado dar una reaccin de intolerancia si no grave por lo menos desagradable. Se corrige con un antihistamnico y no supone mayor problema, pero no utilice el mtodo de la inyeccin de depsito sin control mdico. Si hace la profilaxis del dficit de yodo por su cuenta utilice la administracin por va oral de cualquier preparado que contenga yodo. Tratar de aadir a este captulo nombres

comerciales en cuanto pueda disponer de ellos. COMENTARIO La glandula tiroides es una glndula endocrina que est ubicada en el cuello, stas estimulan a un mayor consumo de oxgeno, la actividad metablica, regulan el crecimiento y poseen un papel importante en la maduracin de los tejidos del organismo. La glandula para-tiroides produce una hormona llamada calcitonina que hace que los niveles de calcio y fsforo disminuyan en la sangre. El tiroides secreta unos componentes hormonales nicos, ya que en dichos compuestos entra el yodo, y esto es importante porque podemos pasar nuestra vida prescindiendo de varios elementos pero no podemos privarnos del yodo, es fundamental para nuestra existencia. Las hormonas tiroedeas son ligeras modificaciones de latiroxina, y tienen mltiples funciones, pero podemos sealar que son las hormonas que mantienen en control al organismo. Esta glndula posee dos lbulos unidos por una zona llamada istmo, sobre ste existe una prolongacin que conforma al lbulo piramidal, estos lbulos miden alrededor de 55 mm de dimetro longitudinal y unos 15 mm de grosor. La glandula tiroides puede ser palpado salvo en aquellas personas que posean el cuello muy obeso, dentro de las mismas encontramos ubicadas, en su cara posterior, las glandula paratiroides: existen cuatro, dos de cada lado y estos datos deben ser cuidadosamente considerados a la hora de una intervencin quirrgica. Cuando el cirujano realiza una hemitiroidectomia o una troidectomia total, tiene que respetar la ubicacin de estas cuatro paratiroides, ya que junto a ellas se sita el nervio recurrente laringeo que inerva las cuerdas vocales y si durante la intervencin este nervio es seccionado el paciente puede terminar con una ronquera crnica. Las hormonas tiroideas tienen un gran y fundamental efecto sobre el desarrollo y el metabolismo, por eso siempre hay que tener un control estricto, especialmente cuando se est embarazada ya que el dficit de esta hormonal se produce en los primeros meses del proceso fetal. Las consecuencias del deficit de las hormonas tiroideas puede ser: falta de desarrollo intelectual y retraso en su crecimiento. La carencia intelectual seguir desarrollndose si persiste el dficit hormonal en forma proporcional, y es irreversible. Mientras que la falta de desarrollo est relacionado con un origen puramente metablico ya que ms tarde el crecimiento puede volver a la normalidad despus de haber recibido un tratamiento. CONCLUSIONES * Para finalizar podemos decir que las hormonas tiroideas son necesarias para un buen crecimiento y desarrollo, para una apropiada accin calorgena y termorreguladora, regulan y aumentan cuando es necesario el consumo de oxgeno, ayudan a la sntesis y degradacin de las protenas y grasas. Tienen un papel fundamental en la sntesis del glucgeno y en el uso de la glucosa (azcar), son fundamentales para la formacin de la vitamina A, ayudan al crecimiento y estimulan la diferenciacin. Son imprescindibles para el correcto desarrollo del sistema nervioso central y el perifrico, estn presentes en los procesos de contraccin muscular y motilidad intestinal y entre otras cosas intervienen en

la erupcin dental. * Como conclusin podemos decir que las hormonas tiroideas estn presentes en la totalidad de las funciones que realiza el organismo, activndolas y regulndolas para mantenerlas en forma normal. RECOMENDACIONES * Tomar en cuenta la diferencia entre cada uno de los temas. * Investigar ms afondo los contenidos para un mayor aprendizaje. * Conservar este material para que pueda ser utilizado como material de apoyo en un futuro. * Que el estudiante pueda poner en prctica cada uno de los temas investigados para una mejor fijacin del aprendizaje. * Considerar que el estudio de estos temas es para adquirir conocimientos bsicos sobre ellos. * El contenido de esta unidad es para que el alumno sepa manejar con puntualidad cada uno de los temas que lo componen. * Para nuestra formacin como mdicos, debemos ir aprendiendo estos conceptos que pueden ser de mucha ayuda en futuro camino estudiantil. * Para toda la comunidad de estudiantes de la Salud es muy importante relevar que este contenido pueda ser aplica a la vida cotidiana para un mayor aprendizaje y nunca dejar de investigar conceptos que desconozcamos.