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PATOLOGA TUMORAL DEL OVARIO. CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA DE LOS TUMORES DE OVARIO. HISTOGNESIS Y ANATOMA PATOLGICA
Martn-Francisco C, Lailla JM, Bajo JM
INTRODUCCIN
Entre los cnceres del tracto genital femenino, el de ovario es el tercero en frecuencia por detrs del cncer de crvix y de endometrio, pero es responsable de casi la mitad de las muertes por cncer genital, debido a la dificultad para el diagnostico precoz. El ovario puede originar tumores histolgicamente muy diferentes y siempre ha sido un problema su clasificacin porque la patogenia est menos clara que en otros tumores. La descripcin que hacemos en este capitulo es muy bsica y orientada al gineclogo no al patlogo claro Adquieren cada vez ms importancia los antecedentes familiares y las mutaciones hereditarias como las del BRCA1 y BRCA2, igualmente se ha descrito concentraciones elevadas del oncogn HER2/neu y mutaciones en el p53.
Formas benignas
Terminologa Quiste seroso, endosalpingioma, adenoma qustico, cistadenoma cilioepitelial, cistadenoma papilar, tumor benigno seropapilar de tipo mulleriano. Anatoma Patolgica Macroscpicamente son tumores de contenido qustico, supercie lisa con vascularizacin prominente ocupados por un lquido similar al suero, (gura1). El tamao es variable, desde pocos centmetros hasta grandes masas, en ocasiones se aprecian varias cmaras separadas por tabiques nos, un 25 % son bilaterales (gura 2). Microscpicamentes, estn formados por epitelio cilndrico o cbico, las clulas pueden ser ciliadas. Los quistes
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CLASIFICACIN
La Organizacin Mundial de la S alud clasifica los tumores ovricos de acuerdo con el tejido de origen, (tabla 1). Es necesario puntualizar que los tumores borderline o tumores en el lmite de malignidad histolgica, son formas tumorales con entidad propia, no un estadio evolutivo. Histolgicamente se diferencian de los benignos por: estratificacin epitelial, aumento de la actividad mittica, atpia nuclear con ausencia de invasin estromal, y porque pueden metastatizar.
TUMORES DEL EPITELIO DE SUPERFICE-ESTROMA (65-70 %) TUMORES SEROSOS Benignos: Cistoadenoma Cistoadenoma de malignidad borderline Malignos: Cistoadenocarcinoma seroso TUMORES MUCINOSOS, TIPO ENDOCERVICAL Y TIPO INTERSTICIAL Benignos Borderline Malignos TUMORES ENDOMETRIOIDES Benignos Borderline Malignos Epitelial-Estromal Adenosarcoma Tumor mesodrmico mixto Tumor de clulas claras Benigno Borderline Malignos Tumores de clulas transicionales Tumor de Brenner Tumor de Brenner Borderline Tumor de Brenner Maligno Carcinoma de clulas transicionales (no Brenner) TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES- ESTROMA (5-10 %) Tumores de clulas de la granulosa-estroma Tumores de clulas de la granulosa Tumores del Grupo tecoma-broma Tumores de las clulas de sertoli-estroma, androblastomas Tumore de los cordones sexuales con tbulos anulares Ginandroblastomas Tumor de clulas esteroides (lipdicas)
Figura 2: Cistoadenoma seroso Pared (Cortesa Dra. Gallego HU Sta. Cristina) Figura 1: Cistoadenoma seroso
estn recubiertos por una sola hilera de clulas y pueden presenta papilas microscpicas (gura 3). En una tercera parte de los casos se observan pequeas microcalcicaciones (cuerpos de psamona).
Formas malignas
Terminologa Cistoadenocarcinoma, Mesotelioma ovrico, epitelioma papilar vegetante, carcinoma qustico.
TUMOR DE CELULAS GERMINALES (15-20%) Teratoma Inmaduro Maduro (adulto) Slido Qustico (quiste dermoide) Monodrmico Disgerminoma Tumor del saco vitelino (Tumor del seno endodrmico) Tumor mixto de clulas germinales CARNER METASTTICO NO OVARICO (5 %)
Anatoma Patolgica El 65 % de los casos son bilaterales, (gura 4) el 30 % expresan concentraciones elevadas del oncogn HER2/neu, pueden darse en la supercie de los ovarios y en alguna ocasin como tumores primarios de la supercie peritoneal. Macroscopicamente estn formados por zonas lquidas y solidas, no suelen alcanzar grandes tamaos, la supercie puede ser lisa o mostrar excrecencias papilares (gura 5 a, b y c) con zonas de hemorragia y necrosis (gura 6). Al corte muestra tabiques y crecimientos en los mismos hacia el interior del tumor (gura 7).
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Figura 5a: Carcinoma de ovario. Tumor en superficie Figura 4.b: Cistoadenocarcinoma seroso bilateral
Microscpicamente se encuentra invasin del estroma ovrico por brotes epiteliales que se reconocen por la irregularidad entre la interfase epitelio-estroma. El estroma muestra reaccin inamatoria, aspecto mixoide y focos de hialinizacin. Las papilas estn revestidas de epitelio seroso atpico frecuentemente con calcicaciones de estraticacin concntrica (cuerpos de psamoma). El grado de diferenciacin histolgica se dene por criterios referentes a la arquitectura tumoral: en el grado 1 las papilas estn bien constituidas, con ejes conjuntivos no ramicados, en el grado 2 en partes
no hay patrn papilar, existen zonas densas de papilas adosadas entre s muy ramicadas e irregulares, el grado 3 es predominantemente slido.
TUMORES MUCINOSOS
Histognesis Derivan del epitelio celmico ovrico que reproduce al epitelio mulleriano endocervical, se asemejan a los ho[ 423 ]
mlogos serosos y son menos frecuentes. El pseudomixoma peritoneal es una afeccin asociada con neoplasia mucinosa ovrica, formado por un tumor ovrico con gran ascitis mucinosa, implantes epiteliles qusticos en la supercie peritoneal y adherencias que puede originar obstruccin intestinal y muerte. S e ha constatado recientemente la presencia en estos casos de un tumor mucinoso primario extraovrico (generalmente apendicular) con diseminacin secundaria a ovario y peritoneo.
vrtice y ncleos de disposicin basal uniforme similares a las del endocervix o intestinal (gura 9).
Formas malignas
Terminologa Cistoadenocarcinoma mucinoso, cistoadenocarcinoma pseudomucinoso. Anatomia Patolgica Macroscopicamente, generalmente unilaterales, pueden ser qusticos, tener papilas o slidos (gura 10). Microscpicamente se aprecia multiestraticacin celular, perdida de la arquitectura glandular y necrosis, ncleos atpicos con invasin del estroma, de aspecto similar al cncer de colon.
Formas benignas
Terminologa Quiste coloide, pseudomixoma ovrico, adenoma pseudomucinoso Anatoma Patolgica Macroscpicamente son masas qusticas multiloculares rellenas de un lquido gelatinoso rico en glicoproteinas, unilaterales en el 95 % de los casos, que pueden llegar a alcanzar gran tamao,(hasta 30 kg.) (gura 8). Microscpicamente las paredes de los quistes est revestidas de clulas epiteliales cilndricas con mucina en el
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NEOPLASIA ENDOMETROIDE
Histognesis Tienen idntico origen que la mucosa endometrial, y representan el 20 % de todos los cnceres ovricos, excepto
Histognesis S on tumores endometrioides que contienen elementos epiteliales y mesenquimales, son bifsicos. El epitelio puede adoptar todas las apariencias de los epitelios mullerianos y el estroma puede diferenciarse hacia elementos que no son propios del estroma ovrico. - Adenosarcoma: Macroscopicamente son tumores slidos que presentan un crecimiento papilomatoso. Microscpicamente se aprecia un componente epitelial benigno y un componente estromal maligno con abundantes mitosis y copiosa vascularizacin.
Figura 10: Cistoadenocarcinoma Mucinoso
- Tumores mesodermales mixtos: Tanto el componente epitelial como el mesenquimal son malignos. El componente epitelial puede ser cualquier tipo de carcinoma endometrioide, el componente estromal varia segn el tumor. En las formas heterlogas pueden encontrarse elementos mesenquimales como cartlago y hueso. Es importante hacer el diagnstico diferencial con los teratomas inmaduros.
el endometrioma que se estudia en otro tema, la mayoria de los tumores son carcinomas. S e diferencian de los serosos y mucinosos por la presencia de glndulas tubulares que tienen un gran parecido con el endometrio. El 15 % coexisten con la endometriosis. Anatoma Patolgica Macroscpicamente el 40 % de los casos son bilaterales, son neoplasias qusticas cuyo tamao oscila entre 10-12 cm y que contienen un lquido de aspecto achocolatado o mucoso, con zonas slidas de color blanco grisceo, la supercie del tumor es inicialmente lisa, pero en estadios ms avanzados se aprecian masas neoplsicas que perforan la cpsula (gura 11). Microscpicamente se aprecian patrones glandulares similares a las de origen endometrial (consultese guras capitulo carcinoma de endometrio).
S chiller pens que se originaban en restos del mesonefro, posteriormente distintos autores han puesto en duda esta teora. La OMS los incluye dentro de los tumores derivados del epitelio celomico y aconseja agruparlos dentro del nombre de clulas claras, representan el 6 % de los tumores ovricos y es tumor ms frecuentemente asociado a endometriosis. Anatoma Patolgica Macroscpicamente el 40 % de los casos son bilaterales, son tumoraciones qusticas frecuentemente unilobuladas, ocasionalmente pueden tener un componente slido. Microscpicamente est formado por tbulos revestido por un epitelio cbico aplanado que se dispone en forma de clavo, son clulas con un ncleo prominente que protuye hacia la luz de los conductos. Estas formas tubulares pueden adoptar una forma glomerular. En otras reas hay clulas grandes con abundante citoplasma claro que pueden contener glucgeno.
TUMOR DE BRENNER
Histognesis Los tumores de Brenner son adenobromas infrecuentes en los que el componente epitelial consiste en nidos de clulas transicionales similares a las que revisten la vejiga.
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CARCINOMA INDIFERENCIADO
Tambin pueden contener microquistes o espacios glandulares revestidos por clulas cilndricas revestidas de moco. Ocasionalmente pueden asociarse a cistoadenomas mucinosos. Terminologa Ooforoma folicular, broepitelioma mucinoso benigno ovrico, broma papilar supericial carcinomatoso. Anatoma Patolgica Macroscpicamente, pueden ser slidas o qusticas, unilaterales en el 90 % de los casos y tamao variable desde 1 a 30 cm. Microscpicamente se caracteriza por la presencia de nidos epiteliales que se agrupan formando ndulos rodeados de tejido conjuntivo denso. Las clulas son poligonales y recuerdan el epitelio transicional, los ncleos tienen una hendidura por lo que asemejan a grnulos de caf, pero rara vez muestran signos de hiperactividad. Las formas bordeline presentan un componente epitelial proliferante. Para el diagnostico de formas malignas hay que constatar la coexistencia de zonas benignas y proliferantes en el mismo tumor.
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Histognesis S e ha discutido mucho el origen de estos tumores pero son de origen mulleriano. S u epitelio recuerda los cambios gestacionales del endometrio (fenmeno de AriasS tella), se pueden asociar a endometriosis Terminologa Carcinoma anaplsico, carcinoma slido, adenocarcinoma slido, carcinoma medular Anatoma Patolgica Macroscpicamente est formado por masas slidas (guras 12.a y 12.b) qusticas (guras 13.a y 13.b) con abundantes reas de necrosis y hemorragias. Microscpicamente las clulas presentan un elevado grado de anaplasia que impiden incluirlos en la variedad serosa. La clulas neoplsicas crecen en sbana de forma anrquica, aunque pueden presentar zonas de diferenciacin hacia alguno de los cnceres epiteliales ovricos. Pueden confundirse con tumores de la granulosa y frecuentemente hay que recurrir a la microscopia electrnica para el diagnostico diferencial.
tamao variable desde microscpico a grandes masas pero en la mayora de los casos bien encapsuladas (gura 14). Microscpicamente, formado por clulas que semejan a la granulosa de los folculos maduros, se disponen en forma de roseta con cavidad central rellena de material PAS positivo constituyendo los llamados cuerpos de Call-Exner.
Microscpicamente, puede haber una variedad tubular en el que predominan las clulas de Sertoli, que son clulas cbicas o cilndricas dispuestas en tbulos que recuerdan al testculo fetal y otra variedad en la que predominan las clulas de Leydig en las que pueden verse los cristales de Reinke.
GINANDROBLASTOMA
Tambin denominado gonadoblastoma. Indica que un tumor de los cordones sexuales y del estroma puede tener una doble diferenciacin, masculina (tumores de S ertoli-Leydig) y femenina (tumor de la granulosa). S e da en mujeres con desarrollo sexual anormal y en gnadas de naturaleza indeterminada. El 80 % de las pacientes son fenotpicamente mujeres, y el 20 % son fenotpicamente hombres con testculos no descendidos y rganos secundarios internos femeninos. En el 50 % de los casos coexiste un disgerminoma. El pronostico es excelente si se extirpa por completo el tumor
Pluripotencial
Disgerminoma
Gonadoblastoma
Estructuras embrionarias
La mitad de los casos se asocia aun S. de Peutz-Jerghers, tambin hay mayor asociacin a adenoma maligno de cervix. Frecuentemente son bilaterales y multifocales. Microscpicamente presentan un patrn tubular en cuyo centro convergen los citoplasmas claros de las clulas. Los tbulos enrollados sobre si mismos en forma anular dejan en su interior un material hialino, son frecuentes las calcicaciones.
TERATOMA
Microscpicamente presentan broblastos bien diferenciados y un tejido conectivo colagnico entremezclado con las clulas, pueden identicarse zonas de diferenciacin tecal.
Puede haberlos pero son muy raros Los malignos constituiran los sarcomas, como en cualquier otra parte del organismo en la que existe mesenquima Por su rareza no ocupan un lugar importante en la clasicacin
TERATOMA
Histognesis El origen ha sido materia de fascinacin durante siglos, algunas creencias antiguas los hacan responsables
de brujas o adulterio con el diablo. La teora partenogentica actual sugiere un origen en una clula germinal meitica. El cariotipo de todos los teratomas ovricos benignos es 46 XX. De los resultados de las tcnicas de bandeo cromosmico y de la distribucin de las variantes electroforticas de encimas en las clulas normales y el teratoma, Linder sugiere que los tumores se originan de un cigoto despus de la primera divisin meitica. Con frecuencia presentan tejido de las 3 hojas embrionarias.
y en el interior de la pared pueden encontrase estructuras dentarias y reas de calcicacin. En raras ocasiones el teratoma es slido. Microscpicamente, (figura 24) la pared est compuesta de epitelio escamoso estratificado con glndulas sebceas subyacentes, tallos de pelos y otras estructuras de los anejos cutneos. Algunos quistes dermoides han incorporado en su pared un cistoadenoma mucinoso. En un 1% de los casos pueden sufrir una transformacin maligna de cualquiera de los elementos componentes (lo ms frecuente es el carcinoma espinocelular).
Teratoma inmaduro
S on tumores raros, que dieren de los teratomas benignos por que el tejido componente se asemeja al observado en el feto o embrin ms que al adulto. Ocurre en adolescentes prepberes o mujeres jvenes (la edad media es 18 aos) Crecen rpidamente y perforan la cpsula con diseminacin local o metastsica. Macroscopicamente (gura 25) son tumores voluminosos y presentan una supercie externa lisa, a la seccin tienen una estructura slida con reas de necrosis y hemorragia, puede haber pelos, material grumoso, cartlagos huesos y calcicaciones. Microscpicamente hay tejido inmaduro (gura 26). U n riesgo importante para la posterior diseminacin extraovrica es el grado histolgico del tumor que se basa en la proporcin de tejido que contiene neuroepitelio inmaduro.
laterales, puede hiperfuncionar y causar hipertiroidismo. Carcinoide El carcinoide ovrico, que se origina del epitelio intestinal en un teratoma puede ser funcionante en tumores de gran tamao (ms de 7 cm) produciendo 5-hidroxitriptamina y el sndrome carcinoide, menos de un 2 % son malignos.
DISGERMINOMA
Terminologa Germinoma, seminoma, gonocitoma, carcinoma de clulas pequeas. Histognesis S e originan a expensas de clulas germinales primitivas, antes de la diferenciacin sexual. Representan el 2 % de todos los canceres de ovario,y sin embargo forman la mitad de los tumores malignos de clulas germinales. Pueden darse en la infancia pero el
Monodermicos especialidados
Estruma Ovrico Es un teratoma monodrmico especializado que desarrolla nicamente tejido tiroideo, son siempre uni[ 430 ]
75 % de los casos ocurren entre los 20 y 40 aos. Algunos se presentan en pacientes con disgenesia gonadal incluido el pseudohermafroditismo. Anatoma patolgica Generalmente unilaterales en el 80-90 % de los casos, slidos, tamao variable, al corte son blandos y carnosos. Microscpicamente se aprecian islotes de clulas tumorales rodeadas por tejido conectivo inltrado por linfocitos. Todos son malignos, pero el grado atpia histolgica es variable y solo un tercio son agresivos. As un tumor unilateral, que no se ha roto a travs de la cpsula y que no se ha diseminado tiene una tasa de curacin hasta el 96 % despus de una salpingo-ooforectomia simple. S on neoplasias radiosensibles, incluso las que se han extendido ms all del ovario pueden controlarse con radioterapia.
Histognesis Se origina por proliferacin selectiva maligna de estructuras extraembrionarias que reproducen los senos endodrmicos de la placenta, asociado a mesoblasto extraembrionario. Ocurre en nias o mujeres jvenes, al igual que el saco vitelino el tumor es rico en alfa-fetoproteina. Anatoma Patolgica S uelen afectar a un nico ovario, pero crecen de modo rpido y agresivo, adquieren gran tamao, encapsulados, al corte presenta zonas slidas de consistencia similar al caucho y pequeas cavidades qusticas, junto a reas de necrosis y hemorragias. Microscpicamente es una estructura de tipo glomerular compuesta por un vaso sanguneo central envuelto por clulas germinales en el interior de un espacio revestido de clulas germinales (cuerpos de S chiller-Duval). S e observan estructuras similares al saco vitelino.
CORIOCARCINOMA
La mayora acompaan a otros tumores germinales ovricos, la forma pura es extremadamente infrecuente, puede
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conrmarse solo en una chica prepuber por que despus de est edad no puede diferenciarse de un embarazo ectpico de situacin ovrica. Los primarios ovricos son muy agresivos y generalmente metastatizan en el momento del diagnstico, responden mal a la quimioterapia y generalmente son fatales (al contrario que los de origen placentario). Histolgicamente son idnticos a las lesiones placentarias. S e expone en el tema de enfermedad trofoblstica.
lignizacion (gura 30). Podran corresponder al primitivo quiste de inclusin supuestamente por posterior estimulo de factores de crecimiento. FS H, LH, EGH o estrgenos se malignizara.
Nuestro agradecimiento a la Dra. Isabel Gallego. Patloga del Hospital Universitario Sta. Cristina de Madrid, por el material fotogrfico que nos ha aportado.
Tumores metasttico
El 5 % de los tumores ovricos corresponden a metstasis, los ms comunes son de origen mlleriano: el tero, trompa, ovario contralateral o peritoneo plvico. Los primarios extramllerianos ms comunes son la mama y el tracto gastrointestinal, como colon, (gura 27 y 28) estmago, (gura 29) va biliar y pncreas. Tambin se incluye aqu el pseudomixoma peritoneal, derivado de los tumores de apndice. U n ejemplo clsico de neoplasia gastrointestinal metasttica en los ovarios es el tumor de Krukemberg, caracterizado por metstasis bilaterales compuestas por clulas en anillo de sello productoras de mucina, con mayor frecuencia de origen gstrico.
Lecturas recomendadas
- Buller RE et al: Familial ovarian cancer. Gynecol Oncol 51 : 160, 1993. - Carter J et al : Borderline and invasive epithelial ovarian tumors in young women. Obstet Gynecol 82:752, 1993. - Disaia.P.J. Oncologia Ginecolgica Clnica. Mosby 6 11:289250, 2002. - De Palo G et al: Natural history of dysgerminoma. Am J Obstet Gynecol 143:799,1982. - Gershenson MD: Manegement of early ovarian cancer: Germ cell and sex-cord stromal tumors. Gynecol Oncol 55:62, 1994. - Pelayo A. Anatoma Patolgica de los tumores ovricos, Daz Rubio ed. Avances en oncologa. Cncer de ovario. Madrid, 3: 33-35, 1992. - Watkin W. Mucinous carcinoma of the ovary. Cncer, 69:208212, 1990.
Miscelanea
QUISTES SIMPLES DE OVARIO
S on quistes lquidos recubiertos por una capa de clulas epiteliales que no han experimentado procesos de ma-
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