(Sem 001) Paradigmas - en - Salud - Pública - II

La Salud Pblica
Carlos Alvarez-Dardet Daz Profesor del Departamento de Salud Pblica. Universidad de Alicante
Proyecto docente
Carlos Alvarez-Dardet Daz
CONCEPTO De Salud Pblica La definicin de Salud Pblica utilizada arte por de Sir Donald la la Acheson de la ciencia y el prevenir prolongar enfermedad, mediante organizados dad se
restaurar y restablecer su salud cuando sta se pierde y, en caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar al enfermo, integrndolo
2
de
nuevo en su medio social, cultural y laboral
vida y promover la salud los de ha esfuerzos la sociems convertido
Se trata la de Pidrola, de una definicin muy similar a la de Acheson en la que si se quiere hay un planteamiento ms basado en la historia natural de la enfermedad. A partir de este ncleo de actividad social (esfuerzos organizados de la sociedad) persiguiendo un bien comn (la salud), que se han ms elaborado complejas propuestas
probablemente en la
usada en los ltimos aos1. En nuestro y es medio, cols, el de la la para Salud comu-
Pidrola Pblica
esfuerzo
organizado
nidad dirigido a proteger, formentar y promocionar el bienestar de la poblacin cuando

1
pretenden
abordar de manera especfica

2
est
sana,
Acheson Report.Report of the Committee of Inquiry into the future development of the Public Health functions and Community Medicine.London HMSO.1988. Acheson rescata resumiendola una definicin realizada en los aos 20 por C Winslow
Piedrola Gil.Medicina Preventiva y Salud Pblica, 10 Edicion.Glvez Vargas R y Cols.Barcelona. Masson 2001, pp::10. Se ha producido una evolucin notable de la definicin desde la edicin del mismo texto en 1992, que entonces era; la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover, y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad
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3 trabaja cruzan y explota sumi-
los mbitos en los que podan plasmarse estos esfuerzos organizados de la sociedad. As, recientemente, el grupo de trabajo del Servicio Nacional de Salud para Salud Pblica en el Reino Unido (NHS Task Force),3 elabor una ampliacin de la definicin de Acheson, que permite abordar aspectos ms operativos; La Salud Pblica es la
La con
Salud
Pblica que y para
alianzas
disciplinas,
profesiones
organizaciones colaboracin,
esta diversidad mediante la nistrar en todas las reas con impacto en la salud y el bienestar la de y las la poblainvesciones, polticas basadas en evidencia tigacin
ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida, mejorar, bienestar sociedad. Estos de esfuerzos y las deben causas la abordar, tanto las polticas salud ltimas de la salud y la enfermedad, provisin de como servicios proteger y los promocionar la salud y el mediante esfuerzos organizados de la
La
evolucin
desde
la
definicin de Acheson es clara, con la introduccin explcita de las polticas, la incorporacin del bienestar como objetivo y su relacin con la salud como bien instrumental. tanto Existe en la tambin gnesis una clara vocacin de conocimientos
multidisciplinar
como en la prctica profesional y en la accin de instituciones y organizaciones.
sanitarios efectivos.
3
Lessof S, Dumelow C, Mc Pherson K.Feasibility study of the case for national standards for specialist practice in Public Health: LSHTM,1999
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Podra sin embargo, objetarse a la NHS Task Force, y tambin a otras definiciones de Salud Pblica hoy en uso, que si bien plantea el objetivo de la Salud Pblica como un bien social - salud y bienestarparece reducir sin embargo, el conocimiento necesario para la accin al producido e por la la investigacin positivista4 permendose importando
5
dependencia de la medicina en los ltimos dos siglos. El objetivo de la ciencias
experimentales es la bsqueda de la verdad6, mientras que la consecucin de bienes sociales depende de la reflexin y discusin cvica sobre principios y valores, los cuales son los objetivos de trabajo de las ciencias morales y polticas. Por ejemplo, en muchos pases del mundo existe trabajo y explotacin infantil, necesita la Salud Pblica de ensayos aleatorios controlados sobre los efectos de esta prctica en
nocin mdica
de evidence
base. Esto supone una clara contradiccin que se repite en la mayora de las definiciones de Salud Pblica y que puede atribuirse probablemente a su
la salud y en el desarrollo de los nios, antes de posicionarse y trabajar en contra? no, pero esta Claramente
Porta M, Alvarez-Dardet C, Fernandez E.Epidemiologa, ecologa y epistemologa: nuevas prcticas y paradigmas para la Salud Pblica en la aldea global. Revisiones en Salud Pblica 1997;5:xiii-xxi 5 Los peligros del fundamentalismo experimentalista han sido explicitados incluso por los propios idelogos de la Medicina Basada en la Evidencia, para David Sackett el contexto moral en el que ocurre el encuentro clinico debe ser tenido en cuenta. Sackett,D.L.; Rosenberg,W.M.; Gray,J.A.; Haynes,R.B.; Richardson,W.S. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. bmj 1996; 312: 71-72
postura depende mas de un juicio moral sobre valores y derechos mente aceptados que de la socialbase de
evidencia disponible.
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5 ms las
suministrar La necesidad de herramientas diferentes del experimentalismo queda esbozada sin embargo, por las diferentes definiciones en su concepcin de la Salud y de de la Pblica arte, como clara ciencia mimesis clsicas evidencia de A de y Salud pesar la
informacin Pblica de estas Force en que
til para resolver problemas derivadas del arte. criticas permite Salud epistemolgicas, la definicin Task dibujar un mapa de funciones competencias Pblica, aplicables a ejercicios profesionales. En esencia la Task Force empieza a definir cules son los esfuerzos de la sociedad y como deberan organizarse. Plantea la importancia de construir polticas favorecedoras de la salud, la
definiciones medicina. sobre
Pareciera que, cuando no hay positivista algn problema, como ocurre en muchsimas ser artistas7. Como adelante se discutir quizs ms existan ocasiones en Salud Pblica se nos invitara a
necesidad sanitarios
de efectivos
servicios y de
alternativas derivadas de las ciencias sociales y tambin de las ciencias que polticas nos y morales,
6
trabajo multisectorial, multidisciplinar y participativo. Esta circunstancia es de un valor especial en nuestro contexto histrico en que muchas instituciones y organizaciones se plantean la cuestin de cules son las funciones y
permitan
Chalmers AF. Qu es esa cosa llamada ciencia? Siglo XXI ed.Madrid.1986 El juego de palabras puede resultar un poco forzado, la palabra art tiene en ingles mas acepciones que la literal referida a las bellas artes, muchos mdicos anglosajones se referirian a este binomio como mezcla de
ciencia y artesana en el sentido de oficio cuidadoso.
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competencias Pblica. Por esto
de
la
Salud
Pblica11 tambin
han reflexiones
publicado y pro-
puestas que se discutirn con la en OMS los ha mas detalle en el apartado de Salud Pblica como actividad profesional. Muy recientemente, en desarrollado ltimos
aos su proyecto de funciones esenciales8 que ha impregnado a otras organizaciones, como la ya citada Task Force del Reino con Unido su o el DeparHealth tamento de Salud de los EEUU Public Functions Project9. En Espaa se inici una lnea de reflexin por parecida parte de en la Catalua
Septiembre de 2001, un grupo de trabajo conjunto de todas las sociedades profesionales de Salud Publica en Espaa ha producido una definicin de funciones de la Salud Pblica basadas tambin en la conceptualizacin de Acheson, para el Grupo de Menorca12 las A) funciones de la Salud Pblica en Espaa seran: Comprender y medir los determinantes de la salud y el bienestar de las poblaciones humanas en
Comisin de Salud Pblica del Consejo cataln de especialidades en Ciencias de la Salud en 199910. Las pginas de nuestras revistas de Salud
Bettcher DW, Sapirie S, Goon EH.Essential public health functions: results of the international Delphi study. World Health Stat Q. 1998;51(1):44-54. 9 Satcher D, Fox CE, The Public HealthstWorkforce: an agenda for the 21 Century.DHHS.Wachington 1998 10 Segura A, Garcia Benavides F.Competencias profesionales en Salud Pblica.ISPIES.Barcelona.2000
11
Segura A,Villlalbi JR,Mata E y cols Las estructuras de Salud Pblica en espaa: un panorama cambiante.Gaceta Sanitaria, 1999;13-3:218225
12
Documento an no publicado. La Reunion con representantes de SESPAS, SEE, SEMPSAP y SEHMPSP se celebr en el marco de la XXII edicion de la Escuela de Verano de Salud Publica en el Lazareto de Mahn
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sus B)
contextos
sociales,
no profesionalizadas. Aspectos que de se la discutirn Salud tambin como mas detalladamente, al hablar Pblica infraestructura social13. Las para tanto infraestructuras la las salud duras sociales
polticos y ecolgicos. Contribuir a la consde respuestas para y proteger adecuadas truccin sociales mantener, C)
promover la salud. Apoyar las garantas de eficiencia, sostenibilidad, subsidiaridad, equidad y paridad en las y polticas, programas
comprenden recursos legisla-
infraestructuras polticas,
sociales materiales, llamadas
cin, asociacionismo- como las infraestructuras blandas relativas sobre todo a
servicios para la salud Finalmente, aceptan el todas papel de las la
la cultura de salud. En una sociedad mediada
definiciones de Salud Pblica sociedad organizada, es decir la contribucin de la cultura y la organizacin social incluyendo el sector formal y el informal- tanto en la gnesis de los problemas de salud como en sus soluciones. Esto supone reconocer que la Salud Pblica, expresan profesional adems en una de un conjunto de saberes que se actividad de
13
como la nuestra, los medios de comunicacin potenciados por las nuevas tecnologas de la informacin, suponen un importantsimo elemento que influencia las infraestructuras de la cultura de salud, abriendo a los profesionales de salud una oportunidad tanto para el estudio de estos
necesita
infraestructuras informales y
Duhl L.The social context of health.Ed en Health and Social Change.Human Science press.New York.1986:140-151
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8 y no
procesos Pblica. La Salud
como
para
el
anlisis
amplios
activismo a favor de la Salud Pblica no el la entre entonces, cabra como
reduccionistas. Sin embargo, los fenmenos de conurbacin demogrfica producidos por la revolucin industrial llevaron a la introduccin en la ciudad de nuevas formas de gobernacin propiciadas por el desarrollo de los estados nacin. Se concentraba en el gobierno de la ciudad la idea cartesiana del control como solucin tcnica. La ciudad haba crecido tanto
como
conclusin, tanto
considerarla sino como de
una mezcla de ciencia y arte resultado relacin tres social
dialctica
elementos: ciencia, tica y voluntad poltica.
Como conjunto de saberes Antes Pblica del no siglo eran Sus XIX14, la planificacin urbana y la Salud disciplinas bases eran separadas.
demogrficamente control necesidad los poltico para
que era la
su una
propia Las esta la en Salud su el en enfoques
pervivencia del status quo de estados nacin. de fueron de como que tanto en tuvieron consecuencias aproximacin aplicacin urbanismo Pblica, mximo reduccionistas,
comunes: la justicia social, la economa poltica y el respeto al medio ambiente, siendo su espacio de accin la ciudad15 . Las propuestas para la accin partan pues de marcos de
exponente
14
Rosen G, A history of Public Health.Expanded edition. Baltimore.John Hopkins University Press.1993 15 Duhl L. The urban condition: people and policy in the metropolis. New York, Basic Books.1963
movimiento sanitarista ingls a mediados del siglo XIX y en la figura de Edwin Chadwick. Aunque el llamado movimiento
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9 la
sanitarista ingls ciertamente est mas desprestigiado que hace unos aos por tras la deconstruccion de su mito realizada Hamlin16. Christopher
escisin.
Por
un
lado
planificacin urbana se acerc a la ingeniera y por otro la Salud Pblica se acerc a la medicina. Aparecieron nuevos paradigmas que condicionaron la accin: La fragmentacin y zonificacin del espacio urbano se desarrollaron como herramientas urbansticas para controlar a las poblaciones. La Salud Pblica por su parte, se dedic durante sanitarista medidas olvidando el al de casi movimiento mediante saneamiento
control de las enfermedades
toda su tradicin de accin

Sir Edwin Chadwick, Cortesa BBC education, 2000
social. La lucha sustituy controlar por las
por mejorar la idea de
las condiciones de vida, se enfermedades
Como consecuencia de esta tendencia controlar general cartesianamente de a
que se convirti en el eje central del trabajo en Salud Pblica. Por ejemplo, los estndares de calidad de la vivienda se vieron reducidos a
las ciudades se produjo una

16
Hamlin C.Public Health and Social Justice in the age of Chadwick, 1800-1854.Cambridge, Cambridge University Press.1998
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10
meras saneamiento prevencin tuberculosis. con para mas el
medidas para del clera Todava presupuesto Control y
de la la la del de
institucin de Salud Pblica mundo se denomina Centro Enfermedades. Por el contrario, las las los y segn mujeres hbitos y
plantean victorianas, reforma de
feministas
desempearon un papel en la costumbres insalubres con la enseanza y aplicacin de las leyes de la salud, a travs de la "Ladies' National Association for the Diffusion of Sanitary Knowledge", 185717 fundada en
17 WILLIAMS, P. The Laws of Health: Women, Medicine, and Sanitary Reform, 1850-1890. En: BENJAMIN, M. Ed: Science and Sensiblity. Gender and Scientific Enquiry 1780-1945. Oxford, Basil Blackwell Ltd., pp 60-88. 1991.
Proyecto docente
11
Enfermeras de Salud Pblica, los comienzos de la Educacin para la Salud
Claude
Bernard
realizando
un
experimento. Cortesa de Jeremy Norman & Co, 1999
Las
consecuencias
de
la
Los
planteamientos basado en
de el que el
medicalizacin de la Salud Pblica, ocurrida en el siglo XIX, son importantes en la medida Pblica en se que la Salud del impregna
construccin de un sistema de conocimiento mtodo explicara y experimental, aminorara
sufrimiento humano no se han visto coronados por el xito que el propio Claude Bernard18 ingenuamente supuso hace 130 aos con su, an popular entre los mdicos, constructo de la medicina experimental: ......La debe dems medicina ciencias, cientfica como por la las va El as en las
progresivo
experimentalismo
ocurrido en la medicina, cuyo mximo idelogo es sin duda la figura de Claude Bernard. Las relaciones y entre no Salud han Pblica Medicina
estado exentas de antipatas mutuas y tensiones, pasando por sucesivos periodos de antagonismo y acomodacin. constituirse
experimental. el mismo19,
razonamien-to siempre es ciencias que estudian los seres
18
Bernard C, Introduccin al estudio de la la Medicina Experimental.Biblioteca Universal Circulo de Lectores. Ciencia Edicin JM Sanchez Ron. Madrid 1998 19 Enfasis aadido.
Proyecto docente
12
vivos ocupan
como de
en
la
que
se
Bernard en el XIX como de Archibald el siglo Cochrane, XX de quien el reforz el experimentalismo en sacando los experimento labora-
los
cuerpos
brutos....
(Bernard, 1865).
Bien es sabido que Bernard no era slo un experimentalista, sino una persona de rasgos peculiares. vivisector Siendo l un que compulsivo,
torios y llevndolo a las salas de los hospitales y mucho mas all. En palabras de Cochrane, hay que aleatorizar siempre y hasta que duela. La
20
usaba cientos de perros para confirmar sus hiptesis, fue su propia primera conoce animales hija de quien defensa se No cre que de usan la se los en debe
mayor aportacin de la
asociacin que
medicina experimental desde un punto de vista terico ha sido el modelo patognico, el cual ha producido la nosotaxia como un esquema del de clasificacin sufrimiento desarro-
investigacin.
extraarnos que sus aportaciones apoyaran rgidamente el en que reduccionismo el biologicista mdico. deberan pensamiento los mdicos
humano. Esta taxonoma de la enfermedad ha sido llada en los dos ltimos siglos sobre la consideracin de la medicina natural. Sin embargo, a pesar de las como una ciencia
Literalmente Bernard pensaba estudiar a los enfermos como los gelogos estudian a las piedras. Por supuesto, no es el objetivo de esta memoria discutir las consecuencias para la
expectativas de xito de sus

20
Cochrane AL,Effectiveness and Eficiency random reflections on
medicina tanto del trabajo de
Proyecto docente
13 y
idelogos, hemos de reconocer que se ha construido como un edificio incapaz de explicar y generalizar adecuadamente sobre el sufrimiento humano, y por ello, incapaz tambin de curar la inmensa mayora de las enfermedades que nos afligen No existe todava una teora mdica capaz de integrar en un todo coherente humano. la de de el La sufrimiento mdico, des,
golpes
de con
casualidad de
suerte
inusitadas conoci-
concentraciones negros Revisando de la
miento y verdaderos agujeros ignorancia. cantidad de
enfermedades que produce el tabaco o la cantidad de cosas que cura la aspirina, vemos como el contraste y en medicina entre una ignorancia adquiere conocimiento
forma peculiar. Aceptaramos una Botnica que lo supiera casi todo de una o dos plantas e ignorara casi todo de todas las dems? Adems, existen sesgos notables en la formacin de conocimiento de los cuales el que afecta a ms personas es sin duda el sesgo de gnero21. El sesgo de gnero ocurre
columna vertebral del edificio clasificacin enfermedauna lgica internacional carece
taxonmica interna. Se limita a constatar el crecimiento de los diferentes paradigmas que van emergiendo (anatomopatolgico, infeccioso, metabolismo, etc) en capas de cebolla. Ms que como una exploracin sistemtica de la enfermedad, el conocimiento mdico avanza
cuando
asumimos
igualdad
entre los gneros cuando en realidad son diferentes o bien,

21
MT Ruiz and LM Verbrugge A two way view of gender bias in
Health Services.The Nuffield Provincial Hospital Trust.1975
Proyecto docente
14
cuando asumimos diferencias cuando son iguales. Ejemplo de lo primero sera el lmite a la validez de externa los de la mayora ensayos
en la propia efectividad de sus acciones. La cuestin de la capacidad de la medicina no ya de curar, que obviamente es muy limitada, sino de evitar muertes y salvar vidas todava es objeto de debate. Ya fue extensamente Thomas trabajo histrica nuestros cientficos Cochrane. servicios sorprende de das. de El de lo valorada en por un McKeown22
clnicos que se realizan en varones y de lo segundo las pretendidas bases inferioridad y recurrentes de la del cientficas
biolgica
epidemiologa Los la lmites medicina los un que
cerebro de las mujeres. No debe extraarnos que la inmensa mayora de las son enfermedades que nos afligen en nuestros das, como las infecciones no respiratorias tengan otro
no rebatido hasta
fueron tambin percibidos por compar salud con
horno crematorio en el que mucho entra y lo poco que sale23
agudas y los dolores osteoarticulares, tratamiento que el sintomtico y de nuevo... aspirina!. Como quiera que no hay nada ms prctico que una buena teora, las consecuencias de la ausencia de una verdadera teora mdica tiene sus efectos
medicine .J Epidemiol Community Health 1997 51: 106-109.
ambas con
22
Mc Keown T.The role of Medicine.Dream , mirage or Nmesis. The Nuffield Provincial Hospital Trust.1975 23 Cochrane AL, Effectiveness and Efficiency, random reflections on health services. The Nuffield Provincial Hospital Trust.1977
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15 aleatorio
un
Archibald Leman Cochrane. Cortesa de Peter Elwood y la Galeria del JECH, 2001
ensayo
controlado25
Lo que sorprende, es que la receta para mejorar la efectividad de la medicina que ofrece Cochrane y que se ha visto coronada por un enorme xito de audiencia entre los mdicos, no fuera una revisin de sus anclajes tericos, sino mas experimentacin. Este ms de lo mismo refuerza la idea de Bernard de aplicar a la medicina el experimentalismo positivista. La idea de Sir Austin Bradford Hill24 de experimentacin fuera del laboratorio, en grupos de enfermos comunidades, y fue an en defendida
ardorosamente por Cochrane durante toda su vida, en la que por cierto, nunca realiz
25 24
Bradford Hill A. Observation and Experiment. N Eng J Med 1953;248:995-1001
Elwood P, The first, worst, and most successful clinical trial of Archie Cochrane J Epidemiol Community Health 2001 55: 369
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16 de y la del
Sin embargo, en la medida en que la progresiva experimentalizacin en medicina26 afecta por contagio a la Salud Pblica se hace necesaria sobre una sus reflexin
irresistible
ascensin Clnica
Epidemiologa
enfoque de riesgo, olvidando que hay tanto individuos como poblaciones Mervyn enfermas27. Est El la titulo del conocido artculo de Susser epidemiologa de factores de riesgo poniendo a riesgo a la epidemiologa?28 Sintetiza, a la
consecuencias. En sntesis el problema podra plantearse en estos trminos: La la medicalizacin medicina de la
mi
juicio,
muy
bien
Salud Pblica, al compartir mayoritapositide los riamente los principios del experimentalismo Pblica enfoques tanto de el uso que las
situacin.
Hay un reconocimiento tanto de la multicausalidad de los problemas de salud, como de la mayor amplitud de del la concepto de salud sobre la complementariedad propuestas enfermedad. Tambin existen tericamente robustas para superar estas
BMJ, NEJM y The Lancet publican mas EAC que ningn otro diseo
27
vista, limita en la Salud provienen ciencias
sociales (especialmente los no positivistas) como de las ciencias polticas. La consecuencia lgica de este problema es, por ejemplo, la
26
morales
Los ensayos aleatorios controlados han ido subiendo en su utilizacin desde los aos 30 hasta ahora. En la actualidad
Rose G. Sick individuals and sick populations . Int J Epidemiol. 2001 Jun;30(3): 42732. Susser M, Is risk factor epidemiology putting epidemiologya at risk? J
28
Proyecto docente
17 las que Salud
limitaciones, ejemplo Pero que lo se y cierto
como es que en
por la
las
poblaciones La
la salutognesis29.
servimos.
Nueva
Pblica no est consiguiendo impactos en mejora de salud como consiguieron del o La de de nuestros la Epoca de estudioantecesores Sanitarista Higienista. nuestro Movimiento amplitud
mayora de los conocimientos producen que la Salud Pblica son sobre factores de riesgo inmensa mayora de las intervenciones sanitarias se realizan desde una perspectiva mdica y sobre grupos de alto riesgo. De hecho, la mayora de los Planes de Salud producidos por comunidades autnomas espaolas (y tambin fuera de Espaa) esfuerzo asignan a la muy poco prevencin
objeto
todo lo que afecte a la salud humana- hace imprescindible la diversidad en la base de conocimientos necesaria. Probablemente ninguna otra
rea de conocimiento abarque tanto a la materia inerte (de contaminantes qumicos biolgico a fsicos terremotos genes y o a
primaria concentrndose en la secundaria y terciaria. La base de conocimientos de que disponemos es claramente insuficiente para afrontar con cierta garanta de xito los problemas de salud que tienen
cambio climtico) como a lo (desde nutrientes o microorganismos) y lo social (desde la cultura de la nutricin o la influencia del estado del bienestar adecuados en un en la mundo salud a como proveer servicios
Epidemiol Comm Health.1998; 52:608-11
29
Antonovsky A. Unraveling the mystery of Health: How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Boss Publishers 1987
globalizado). En palabras de Pidrola: extrae su bagaje de conocimientos de
Proyecto docente
18 de
prcticamente con verdadera
todas
las
decidir
el
mejor
punto
ciencias30 Aceptar este reto coherencia intelectual supone la creacin de una base de conocimientos diversa y a la vez especfica para la Salud Pblica que combine como ciencias
entrada para la accin. Por desgracia la Salud Pblica es un rea de conocimiento a la bsqueda de una y teora como que y de y accin. las Susser31 propuesta general explicativa
consecuencia de ello sin una base de conocimiento retroalimente adecuada la racionalmente Nociones tambin
constituyentes: A) medicina, B) ciencias sociales, C) ciencias ambientales, D) biologa E) ciencias de la conducta. Tambin informacin es necesario tan
como por
Ecoepidemiologia,
metodologas como el anlisis multinivel, desarrollado sobre todo por Ana Diez-Roux32 se enmarcan en el reconocimiento de los lmites a los que en la actualidad se ve restringida la Salud Pblica por su medicalizacin33.
incorporar, para una fuente de cientfica grande, no slo diversidad en lo sustantivo, sino La necesidad jerarqua de la deteren las valoraciones y anlisis. jerarquizacin viene
31
minada por la vinculacin de la Salud Pblica con la accin. Esto hace necesario no slo describir
30
fenmenos,
sino
Pidedrola G,pp16. Edicin de 1992
Susser M, Susser E.Choosing a future for epidemiology:I Eras and paradigms.AJPH,1996;86:66873 32 Diez-Roux A. Bringing context back into epidemiology:variables and fallacies in multilevel analysis,AJPH,1998;88:216-22 33 Krieger N, Zierler S.What explains the Public Health?- a call for epidemiologic
Proyecto docente
19
Para el
Susser de
los la
tres Salud
base de una tela de araa sin araa, unos pasteles sin pastelero o incluso unas cajas chinas sin artesano que los construya. Para el estudio de la materia inerte mayora y tambin de las para la ciencias y mas el sus supone la mera mtodo
paradigmas que han dominado desarrollo Pblica miasma, germen y caja negra- han pecado todos de incapacidad para entender la existencia de jerarquas y niveles, cuestin crucial para determinar los puntos de entrada a la accin. Mervin y Ezra Susser postulan que el actual negra paradigma desarrollado de por caja la
biolgicas se acepta que la aproximacin experimental adecuada. ser algo Sin positivista es la embargo, y Esto que del
epidemiologa de crnicas ser superado por modelos basados en cajas chinas que capturen mejor la complejidad en diversos niveles. Crucial en la elaboracin de una teora general de la Salud Pblica es la cuestin de la superacin o articulacin de lo inerte, lo animado y lo social. Para Nancy Krieger, impulsora de la prometedora causal teora la ecosocial es inaceptable una explicacin sobre
objeto de la Salud Pblica es el humano mas comunidades. aplicacin
experimental34. Aunque quizs Bernard no se diera piedras capacidad cuenta, al los seres en su humanos se diferencian de las menos de atribuir
34
theory.Epidemiology 1995;7:107109
Maynard A. Evidence-based medicine: an incomplete method for informing treatment choices. Lancet 1997; 349:126129
Proyecto docente
20
significados a las cosas. La capacidad de atribuir significados hace necesario no slo el estudio del ser humano con el mtodo experimental, sino la interpretacin de sus propios discursos. Tambin se diferencian los humanos del resto de los seres vivos en su capacidad no ya de asociarse, sino Por de ltimo, organizar no slo sus los sociedades individuos hacen estratificndolas. atribuyen las signifi-
experimental36. La necesidad no solo de medir, sino de comprender discursosPblica las -fenmenos abre a la y Salud
metodologas
cualitativas y la ciencia no positivista. Adicionalmente la cuestin fenmenos discursos y de cmo en viceversa, los los se influyen
convierte en nuclear para el eventual desarrollo futuro de una Teora de la Salud Pblica. Este debate, antiguo ya en las ciencias sociales, que aceptan que no hay nada inherentemente blando o duro en las metodologas, es an incipiente y reciente en Salud Pblica, mas an en Espaa. La Salud Pblica, sino no solo ser tambin necesita entonces
cados, sino que tambin lo comunidades constituyendo los valores y las creencias compartidas35. Es en este punto en el que los lmites del positivismo y la mdicalizacin Pblica necesidad a
35
de
la
Salud ms
se
vuelven de
complejos, por que suponen la incorporar mdica y epistemologas que son ajenas la tradicin
pluridisciplinar
eclctica en el uso de una

21st century. Epidemiol Reviews 2000;11:55-63
36
Krieger N. Epidemiology and Social Sciences: towards a critical reengagement in the
Susser M, Should the epidemiologist be a social scientist or a molecular biologist? Int J Epidemiol 1999;149:887-897
Proyecto docente
21
amplia gama de metodologas, que por supuesto deben incluir a las experimentales. Estos aspectos se discutirn con mas detalle en el apartado sobre mtodo. Existe un ltimo punto de
objetivo de la Salud Pblica como bien social. Salud Pblica es actuar para mejorar la salud. Lo que la Salud Pblica persigue no es solo la descripcin acadmica, completa y la comprensin
necesaria discusin en cuanto al bagaje intelectual que la Salud refiero Pblica a la necesita. cuestin Me de
articulada de una parte de la realidad, sino algo ms: la mejora de la salud como un bien social. La salud es a la vez un valor
ciencia y arte. La mayora de las definiciones en este trmino se refieren al hecho de que an total de en la de de las actuar Esta pero la eventual disponibilidad con la mejor para ms. situacin apreciado culturas instrumental consecucin Esto supone del y por un para nuestras bien la
bienestar.
necesariamente
conocimiento diverso, obtenido metodologas necesitaramos siempre sensacin, se algo disponibles,
una discusin sobre valores y virtudes cvicas. Dicho de otra manera prctica la Salud la Pblica bsqueda necesita tambin de la razn razonada del bien comn-, que es el instrumento de trabajo de las Ciencias Polticas y Morales: necesi-tamos la base una de
inespecfica quizs
generalizada, relaciona
de insuficiencia con
vocacin de accin de la Salud Pblica y tambin con el
tica de la salud pblica que complemente
Proyecto docente
22
evidencia
extrada
de
las
la ciencia utiliza el concepto de prueba, mientras que la razn prctica se basa en la calidad de la argumentacin y la
ciencias y permita actuar37. Para Aristteles38, el intelecto humano era capaz de producir tres cosas: a) La teora, asimilable al conocimiento de la bsqueda cientfico de la
poesa en la calidad de la expresin. Probablemente esta clasifi-
actual, es decir el resultado verdad b) La praxis, asimilable a la razn prctica. Tiene como objetivo el bien comn c) La poesa o expresin artstica de la esttica Las tres formas actan de de por sus
cacin del conocimiento que realiza Aristteles siga siendo valida. Quizs lo que necesitemos no sea arte para actuar, el vaco que sienten los definidores disciplina rellenara de mejor con nuestra se razn probablemente
prctica. No es esttica sino tica lo que necesitamos. La Salud Pblica, si realmente persigue un bien social deber incorporar a su base de conocimientos no solo teora en el sentido aristotlico, sino razn prctica como elemento
37 Weed DL. Epidemiology, the humanities and Public Health. Am J Public Health 1995;85:9148 38 Aristoteles. Nichomachean Ethics. Merrill Educational Pub.Indianapolis,1962.Op cit en Buchanan D, An Ethic for Health Promotion.OUP.2000
conocimiento convencimiento
audiencias potenciales. Lo que varia, adems del objetivo que persiguen, es el mtodo que emplean para convencer. As,
necesario para la elaboracin de los un discurso. de la Y aqu volvemos a encontrarnos con lmites medicalizacin, ya que la medicina se
Proyecto docente
23 especiade los
ha visto obligada a desarrollar su propia tica, la llamada biotica que resulta un marco insuficiente Pblica. para la Salud
nicamente mdica, en
una alguno
lizacin dentro de la profesin pases de la OCDE se trata de una especializacin compartida a la que se accede tambin desde otras profesiones como
Como actividad profesional Los libros de historia de la Salud Pblica nos remiten a un mdico ingls, Wlilliam Henry Duncan, un a una -el la ciudad, ayuntaprimera y los Liverpool, a una fecha, 1842, a empleador y a sobre miento-, discusin
es el caso de los EEUU o Los Pases Bajos. En este ltimo caso la dependencia de la medicina y por ello la mdicalizacin de las actividades es sensiblemente menor, pero en ningn pas del mundo ha llegado la Salud Pblica a una plena profesionalizacin. Desde primer miento nuestros avances y que William del Henry Ayuntaa
sueldos como
competencias,
orgenes de la Salud Pblica en su mbito profesional39. Sin embargo, a pesar de haber transcurrido desde Pblica plena. La Salud Pblica en la mayora de los pases del mundo es no siglo ha y la medio Salud entonces,
Duncan empez a cobrar su sueldo de das Liverpool, ha
mediados del siglo XIX, hasta habido con retrocesos-
alcanzado
todava su profesionalizacin
pocas de desarrollo como el propio movimiento sanitarista, la poca Higienista en los aos 20, o la Nueva Salud Pblica
39
WM Frazer. Duncan of Liverpool. Carnegie Publishing
Proyecto docente
24
en los 80. Pblica nivel
Sin embargo no Se acepta que plena la de alcanzado de un profesionalizacin
puede decirse que la Salud haya pleno Esta profesionaes
una actividad se ha alcanzado si se dan los siguientes 4 criterios esenciales: 1) Se dispone de un rea de experiencia especializada, es decir de competencias tras Estas y y formacin compeaceptados para estndares y solo esta de la adquiridas universitaria. definidos socialmente profesin 2) La
lizacin en ningn pas del mundo. tendencia especialmente preocupante en el contexto de un mundo que ha vivido un proceso acelerado de profesionalizacin de las ms diversas actividades y servicios.
tencias deben tener objetivos
prctica definidos. profesin, profesin, ejerce la autoridad y responsabilidad en su rea de competencias. Esta autoridad y responsabilidad se sustenta en la actuacin de acuerdo a normas y valores
William Henry Duncan, primer profesional de la Salud Pblica. Cortesa de John Ashton y la Duncan Society
ticos definidos. El ejercicio de la y/o autoridad certificacin profesional profesional legitima-do por la acreditacin permite la aceptacin social y por ende la socializacin de esa profesin
1997
Proyecto docente
25
3)
La
profesin su los
es
la
que de se
Resultara
interesante refle-
autocontrola limites que
rea que
xionar sobre las razones de este retraso en la profesionalizacin, necesidad ya de que existe y experiencia
actividad profesional sin ms establezcan en la legislacin y los comits deontolgicos de las organizaciones profesionales 4)La profesin acta con un alto grado de frente en su autonoma a otras de que el profesional sociales. Y
competencias en Salud Pblica reconocidas desde hace siglo y medio. Las caractersticas de una profesin como son el ejercicio de autoridad en su rea de conocimiento, y las su autocontrol limitadas por autonoma estrechas
profesiones, poderes o grupos rea competencias autonoma predominio. Repasando esenciales conseguido primero. conseguido Y estos resulta el criterios evidente requisito esta ya ms ejerce
profesional se encuentran muy relaciones de la Salud Pblica con el poder poltico Quizs como estrechas dependencia pudieran posibles apuntarse las de Salud tanto
razones la
que la Salud Pblica slo tiene adems parcialmente,
relaciones que
Publica ha mantenido, estado. Estas
con la medicina como con el amistades haber peligrosas40, podran
que faltan los estndares de prctica. Es decir, lo nico que tenemos es la existencia de un rea de conocimientos especializado mente. reconocido social-
40
Alvarez-Dardet C, La Salud Pblica el estado y la medicina Amistades peligrosas? Ed en Segura A, Garca Benavides F 2000
Proyecto docente
26
limitado las posibilidades de construir alcanzar una suficiente base propios de y, conocimientos
McPherson42, es sencillamente ilgico que una profesin que obtiene su credibilidad de tratar enfermedades lidere al mismo tiempo las estrategias para controlarlas y prevenirlas. En el lado y opuesto, Edward Sarah Coyle43,
indepen-
dencia del poder poltico y otras profesiones41 Recientemente el BMJ public un debate con argumentos a favor y en contra de entender la Salud Pblica como una especialidad como existen Pblica en exclusivamente Espaa, de aunque Salud la mdica. En el Reino Unido equipos
Taylor
directores de Salud Pblica de dos distritos en el Reino Unido defendian medicina Salud el como papel lider de en la la
Pblica.
Aunque
aceptaban la necesidad de un conocimiento y una prctica pluridisciplinares, propugnaban para los mdicos el privilegio de copar los puestos directivos.
multidisciplinares
especializacin profesional solo proviene de la medicina. Klim de McPherson, Epidemiologa catedrtico en la
Universidad de Bristol revisaba los argumentos a favor de una profesionalizacin plena. Para
41
En el Reino Unido y EEUU la Salud Pblica tiene un nivel de profesionalizacin mayor. La nominacin estrictamente poltica solo alcanza a los ministros y sus asesores existiendo una carrera profesional hasta el nivel de director de Salud Pblica.
42
McPherson K, Public Health does not need to be lead by doctors.For. BMJ 2001;322:15934 43 Taylor S, Coyle E, Public Health does not need to be lead by doctors.Against.BMJ 2001;322:1594-5
Proyecto docente
27
Aunque resultan desde
mi de la
parecer
los
argumentos
McPherson convincentes perspectiva en el no
ms
salubrista, debate dos
existen
argumentos
rebatidos, a mi juicio, a favor de la profesionalizacin plena. Uno es la paradoja de la prevencin, planteada por G Rose, que conlleva a un mayor nfasis en los factores de riesgo individuales44, y otro el lmite a la accin intersectorial.
44
Rose G, The strategy of preventive medicine.Oxford.OUP.1992
Proyecto docente
28
ARGUMENTOS SOBRE LA PROFESIONALIZACION PLENA EN SALUD PBLICA A FAVOR Como conjunto de saberes es diversa, como prctica debe ser multidisciplinaria Muchos de los lideres histricos no fueron mdicos (Chadwick, Hill, Peto, Titmus, etc) El mtodo clnico no es aplicable a personas sanas La dominacin mdica conlleva un nfasis en los individuos enfermos olvidando a las poblaciones enfermas Los profesionales de disciplinas no mdicas se sienten marginados y poco incentivados Las instituciones no sanitarias no se sienten concernidas limitndose el trabajo intersectorial La visin popular confunde medicina y Salud Pblica La sociedad ya tiene una profesin para cuestiones de salud: la medicina Las profesiones no mdicas deben contribuir y los mdicos liderar El mtodo clnico puede aplicarse a poblaciones La mayora de los lideres histricos fueron mdicos EN CONTRA Si la Salud Pblica es todo no es nada
Proyecto docente
29
La formacin en el mtodo clnico de los mdicos hace ms fcil la deriva al enfoque de riesgo y tambin el liderazgo mdico impide una accin intersectorial efectiva. Muchos que mdicos los entienden los las que de que trabajo intersectorial es maestros, sociales, quiere la falta trabajadores que el
aos
ha
habido discusin
una en
importante
muchas institu-ciones de Salud Pblica del mundo sobre la definicin aceptado de por un conjunto de consenso
funciones de la Salud Pblica. La siguiente tabla presenta los resultados del estudio Delphi45 de la OMS sobre funciones esenciales de la Salud Pblica, y las propuestas de la NHS task force46 de y el consejo cataln mdicas47. especialidades
enfermeras etc. ... hagan lo mdico de hagan. De alguna manera el argumento incentivos en cuanto a puestos directivos en los servicios y el mundo contestada desde una corporativa Probablemente estas limitaacadmico es exclusivamente perspectiva
ciones a la profesionalizacin plena explican el que an en los ltimos aos la definicin de las funciones en y Salud
45 46
competencias
Pblica, sigan siendo objeto de debate. En los ltimos cinco
47
Bettcherd D McPherson K Garcia Benavides F y Segura A
Proyecto docente
30
DEFINICIN DE FUNCIONES DE LA SALUD PBLICA Delphi OMS NHS Task Force Consejo cataln de Especialidades mdicas Comprender la Epistemologa de la salud y la Salud y la enfermedad enfermedad Vigilar y controlar Diseo y gestin de las enfermedades polticas e intervenciones sanitarias Promocionar la Sistemas de salud y el bienestar informacin y vigilancia de la salud Evaluar la Control de brotes efectividad y la epidmicos y eficiencia de los situaciones de crisis servicios sanitarios Promover la toma Proteccin de la salud de decisiones basada en pruebas Defender la salud Promocin de la Salud Comunicar y Inocuidad de los coordinar alimentos, nutricin comunitaria Trabajar Salud ambiental conjuntamente con Salud laboral diversos sectores Gestionar y liderar Educacin sanitaria
Utilizacin de informacin para la Salud Proteccin medioambiental
Promocin y educacin para la salud Prevencin, vigilancia y control de las enfermedades transmisibles Legislacin y reglamentacin en materia de salud Investigacin sobre salud Desarrollo y mejora de las polticas de salud, los programas y los servicios Desarrollo de recursos humanos para la salud Determinacin y normalizacin de la tecnologa para la salud Salud ocupacional Y otros servicios de salud para grupos de poblacin concretos
Contribuir al futuro Vacunacin e de la Salud Pblica inmunoprofilaxis y deteccin y tratamiento precoz
Proyecto docente
31
Existe
pues,
no
solo
un
Podra sin embargo apuntarse otro limite de no menos las importancia como son
espacio para el conocimiento especializado, sino bastantes ejercicios recientemente sobre profesionales. de la Salud de mapeo realizados competencias Por Pblica se qu queda apunt con la
relaciones que la Salud Pblica establece con el estado y en contextos democrticos con la poltica Pidrola partidaria49. incluso la Para Salud
entonces la profesionalizacin limitada? de Como
Pblica es una accin de gobierno50
anteriormente, las relaciones dependencia medicina limitan el desarrollo de una base de conocimientos propia que ilustre una accin adecuada48.
48
Brandt AM, Gardner M, Antagonism and accomodation: interpreting the relationship between Public Health and Medicine in the United States during the 20th century.AJPH,2000;90:707-15
49
Alvarez-Dardet C, La Salud Pblica el Estado y la Medicina amistades peligrosas? En Segura A, Garcia Benavides F 50 Piedrola G,edicin 1992pp 16
Proyecto docente
32
Posibles relaciones entre la poblacin, el estado y la Salud Pblica
Estado
Salud Pblica
Poblacin
Proyecto docente
33
En el modelo clsico la Salud Pblica se relaciona con la poblacin a travs del estado dando lugar a y una accin y paternalista vertical
profesionalizacin. de gobierno y
La la
accin practica
profesional de la salud pblica no estn separadas, lo que conlleva intromisin a de una la notable poltica
entremezclando los intereses de salud con los intereses de gobierno (flechas negras). Una prctica de la Salud Pblica mas democrtica e independiente supone que la Salud Pblica, adems de lo anterior puede relacionarse con el estado a travs de la poblacin y relacionarse con la poblacin sin la intermediacin del
partidaria en la practica de la salud pblica. En la prctica las nociones de autoridad sanitaria y de juicio profesional sanitario se encuentran juntas e influyen la una en el otro, no siempre en beneficio de la salud de la poblacin51. Recientemente, la Sociedad Espaola de Epidemiologa ha reconocido la paradoja de que vez mientras tiene mas que presencia la y
estado (flechas rojas). En Espaa los servicios de Salud lugar Salud travs supone limite Pblica a surgieron una del Ministerio de Interior dando practica se ha Esto grave a la esencialmente paternalista. La Pblica del relacionado con la poblacin a gobierno. una enorme
Epidemiologa espaola cada reconocimiento internacional
en cuanto a investigacin no se ha producido un desarrollo parecido en la aplicacin practica, literalmente la SEE reconoce la baja eficacia
contradiccin democrtica y un
Proyecto docente
34
de los servicios de Salud Pblica ante los como brotes tam(epidmicos), la informacin
Espaa despus
de
especializacin mdica, abrirse un
exclusivamente podra
bin en la incorporacin de epidemiolgica a los circuitos de decisin y control52. Segn la directiva de la SEE, la situacin que vivimos en Espaa exige una reorganizacin de los servicios de Salud Pblica. de y En esta reorganizacin abogan por un incremento mayor poder recursos, del mayor independencia poltico
espacio para la especializacin pluriprofesional que, tras un periodo de coexistencia con la especializacin exclusivamente mdica pasara a la especializacin pluriprofesional y eventualmente desembocara para en la profesionalizacin necesaria sera el ltimo
53
plena.
Condicin esto
desarrollo de una Licenciatura en Salud Pblica
presencia pblica. Quizs seria aceptable dibujar una hacia proyeccin la del camino
epidemiologos.SEE Nota.2001;23:1-2 53 La propuesta puede resultar novedosa en el contexto espaol pero no lo es en absoluto en el contexto mundial. Ya en 1953, en su informe para la acreditacin de escuelas de Salud Pblica, CE Winslow haca esta recomendacin, manteniendo que la Salud Pblica no es una rama de la medicina ni de la ingeniera sino una profesin dedicada al servicio comunitario. Op cit AJPH;2000;90(5)708-713, existen tambin licenciaturas en Salud Pblica en algunos pases.
profesionalizacin
plena. Una especie de historia natural de la Salud Pblica como estadio

51
profesin. seria el
Un
primer en
actual
Fee E,Brown T, The past and future of Public Health Practice.AJPH,2000;90:690-1 52 Junta Directiva de la SEE. Salud Pblica, epidemias,
Proyecto docente
35
Historia Natural de la profesionalizacin de la Salud Pblica
Prctica exclusivamente mdica
Prctica multidisciplinar, especializacin exclusivamente mdica
Especializacin multidisciplinar
Licenciados en Salud Pblica Profesionalizacin Plena
Proyecto docente
36
Recientemente
la
American
coexistencia entre la autoridad sanitaria gubernamental y una prctica de la Salud Pblica ms democrtica, creble, indepenvisible y diente,
Public Health Association cre una comisin de trabajo para explorar las bases existentes para el avance de la profesionalizacin de la Salud Pblica y propuso un esquema de trabajo muy parecido al que aparece en la figura. Para ello el final de los programas de master supone el principio de la formacin reglada como Licenciatura en Salud Pblica. Los padres generacin actuales de de una masteres sern los nueva en pluriprofesionales
competente55 . La Autoridad Sanitaria no
debera ser diferente de otras competencias gobiernos, gubernamentano por los les, y debe ser ejercida por los salubristas. La nica autoridad a la que debera aspirar la Salud Pblica, quizs es a la autorregulacin de su propia actividad profesional. Por lo dems su papel debera quedar limitado a suministrar informacin profesional a los
salubristas formados
exclusivamente Salud Pblica54 Podra para
postularse, el futuro una y
tambin como separacin
agentes sociales involucrados. Metafricamente comparado hace se poco56 ha al
beneficiosa,
ms neta entre gobierno y Salud Pblica que permitiera dar pasos mas decididos hacia la plena profesionalizacin. No hay
54
profesional de la Salud Pblica

AJPH, 2000;90:845-6 55 Alvarez-Dardet C, Qu es lo novedoso en la Nueva Salud Pblica. JANO 1994;XLVI(1067):39-42 56 Mullan F. Don Quixote, Machiavelli, and Robin Hood: Public Health Practice, Past and Present. AJPH,2000;90:702-6
inconveniente
en
la
Sommer A, Akhter MN, Its time we became a profession.
Proyecto docente
37 no
con
la
mezcla Don
de
tres (esla y el
su
actividad
profesional
personajes: (idealista), (el de
Quijote
ocurren en el vaco social y cultural. Se debe recordar que la Salud Pblica debe no slo promover y restaurar la salud sino que tambin Todas tienen de que y los debe las un salud, mantenerla. comunidades patrimonio herencia anteriores, conservar salud de de
Maquiavelo de
tratega poltico) y Robin Hood redistribuidor estos tres de y riqueza). Quizs de una fusin caracteres la idealismo, sentido podramos verdadero, del futuro. Por supuesto que este nuevo profesional hara bien en evitar cuidadosamente los aspectos negativos personajes casi como (y de que los no los tres permanecen positivos: lunticos), por la pragmatismo visualizar
justiciadeseable
generaciones deberamos La y espaoles preservar.
profesional de la Salud Pblica
espaolas sera probablemente mucho peor si no existieran tanto la dieta mediterrnea como la familia mediterrnea. Todas las sociedades tienen estructuras informales de Salud Pblica formadas tanto por conocimientos, creencias y valores como por acciones y La sociedad estructuras.
en el imaginario comn, tanto deberamos contribuir a formar idealistas res) y estrategas (y no conspiradoluchadores justicia social ( y no bandoleros fuera de la ley). Como infraestructura social El cuerpo de conocimiento cientfico de la Salud Pblica y
organiza sus esfuerzos por mantener la salud mediante procesos aculturacin. la difusin y complejos de Tpicamente, acomodo de
estos procesos comienzan por
Proyecto docente
38
nuevo conocimiento, tanto en el conocimiento como popular en el cientfico Siendo nuestras nicamente instrumental. la salud un bien por tiene carcter cambios existente conocimiento altamente reconocido sociedades un Los
previamente aculturado57. La llamada cultura de salud, es la mezcla creencias compartida posee y de que conocimientos de que manera sociedad resulta (popular y cientfico) valores y una
conductuales se producen y sobre todo se mantienen en la medida en que hay una recompensa social en el corto plazo. Cada momento histrico va configurando un constructo conceptual relativo al concepto de salud que al incentivarse socialmente se mantiene. As, la teora miasmtica tuvo su trasunto damente vinculado inmediatas cultural eficiente, a en al el estar de concepto de asco, tremenrecompensas derivadas
beneficiosa para su salud. Una cuestin interesante es el proceso la de cambio del de significados que se produce en aculturacin que conocimiento cientfico y cmo las prcticas consiguen incrustarse realmente en la cultura de salud, necesitan de una vinculacin a recompensas ms inmediatas que la propia promesa futuro58. de salud en el
estmulos visuales y olfatorios. En solo un siglo las sociedades occidentales construyeron una respuesta, tanto social como personal, impacto alrededor del asco de en los las
57 Van Dijk T Imagenation: popular images of genetics.1998.New York. New York University Press 58 Petersen A. Biofantasies: genetics and medicine in the print news media. Soc Sci Med 2001;52:1255-68
miasmas y lo putrefacto. El conductas tanto privadas como
Proyecto docente
39 en la
publicas ha sido enorme y muy perdurable. Se trata pues, de procesos muy complejos y a la vez tremendamente efectivos, descritos para el caso de la teora miasmtica social por su y de clsica la lo cosntruccion repugnante Laporte mierda59 Pero no todo huele mal en la historia de la Salud Pblica informal60. La revolucin de la limpieza y la aculturacin de los descubrimientos con la de la higiene es construccin un ejemplo, en desternillante
Greene base de
las las
mejoras
higiene personal estn en la espectaculares ganancias en salud observadas en los pases desarrollados en la primera mitad del siglo XX. Aunque el consumo per capita de jabn sea la variable que ms explica los descensos de mortalidad infantil, nadie en nuestras sociedades se ducha por las maanas pensando en salvar en la vidas. Existe una recompensa social inmediata aceptable que en es los apariencia lo que esta pases fsica y en la ausencia de olor corporal realmente prctica aos61. Cada paradigma emergente en Salud cultural alrededor identificable.
61
Dominique y
Historia de la
social de lo limpio y lo sucio tambin probablemente ms eficiente sanitariamente que el anterior, de aculturacin de conocimiento cientfico y de cambios de significado. Para Velvl W
mantiene
desarrollados desde hace 95
Publica y de
se un Ya
construye socialmente cosntructo hemos
59 Dominique Laporte. History of Shit. MIT Press 2000 60 Youngston AJ, Clean and decent-the fascinating history of the bathroom and the water closet. The Viking press, Inc.New York, 1960
Greene VW, Cleanliness and the health revolution. The Soap and detergent Association. New York 1984
Proyecto docente
40
comentado Sanitarista
cmo
la
teora el
consideracin mixta, algunos estn fuera tabaco o alcoholy otros como Vamos el colesterol hacia una dentro.
miasmatica y el Movimiento acrisolan concepto de asco durante el siglo XIX. Tambin cmo la higiene personales tiene y efectos sociales
higiene interior?62 El sistema es de informal asimismo, asistencia ms de el y
alrededor de lo limpio. Las ideas de la epidemiologa de crnicas alrededor de saludables cultura saludable se concentran esta lo o estilos de vida tambin de ligero
cuidados programa
prevencin
importante
que existe en todos los pases del mundo. En Espaa mas del 80% de los episodios asistidos de a enfermedad son
construyendo el trasunto en popular o lo
travs de cuidados informales en el ambiente domstico. De ellos, el 95% del total de cuidados informales los
estar en forma. Resulta intrigante saber cul ser en el futuro la base de la construccin problemas Nueva Gentica. social alrededor de Crucial de la en
prestan las mujeres Espaa exhibe excelentes
indicadores de salud, y gasta y sobre todo ha gastado mucho menos en servicios sanitarios pblicos que el resto de Europa. Las generaciones que ahora estn al mayor riesgo de muerte han vivido casi toda su
este fenmeno es la cuestin de que hasta ahora las teoras de la Salud Publica haban planteado externos al constructos individuo. Lo
putrefacto, miasmatico y sucio estaba por fuera. La teora de los estilos de vida tiene una
Proyecto docente
41
vida sin un Servicio Nacional de Salud y sin embargo, su riesgo de muerte es menor que la de los Europeos del Norte o los Norteamericanos. Tambin a pesar de la debilidad financiera e histrica de nuestro sistema nacional de salud, las desigualdades en salud son en Espaa de menor magnitud que en los pases del norte. Esta aparente paradoja tiene su explicacin en nuestras de la estructuras informales
de opinin y transmisor de informacin lideres siendo nuestras y los principal. pares Los siguen en
importantes sociedades
especialmente los pares en la adolescencia pero su accin es a su vez mediada63. Para la Salud Pblica los medios de comunicacin son un objetivo muy importante tanto de investigacin como de accin. Los medios influyen en las polticas. Modelan los cursos de accin en las sociedades al establecer la agenda pblica. Necesitamos mas informacin sobre los procesos de agenda setting, y tambin sobre cmo las sociedades mediadas construyen sus problemas de salud. La forma de construir el problema modelar tambin la forma de solucionarlo.
Salud Pblica. En Espaa, dieta factor positivo como de ha la
accin conjunta tanto de la familia un y mediterrnea, para sido
extremadamente mejorar
preservar la salud. En sociedades mediadas como las que vivimos, mediatica la se
Existe problema
sin
embargo, en
un la
comunicacin
diferencial
erige como espacio formador

62
Duster T,Backdoor to eugenics. New
York.Routledge.1990 63 Tuchman G, Making News; A study in the construction of
Proyecto docente
42
informacin de salud que dan los medios comparada con el resto de la informacin. Desgraciadamente, la informacin sobre salud es mucho menos plural que el resto. Si se quiere, los periodistas son para la salud Esta menos anomala muy el periodistas. de a) esta inducida por las fuentes instituciones primordialmente compaas gubernamentales, farmacuticas o
revistas cientficas b) no se contrasta ni se critica. El periodista se limita a intentar hacer comprensible la jerga cientfico-mdica a sus audiencias introduciendo metforas c) casi nunca da espacio a la voz de los afectados o los pacientes e)ignora la importancia de los cuidados informales La base en democrtica el caso que de del la
podra explicarse por la mezcla conocimiento especializado que supone la ciencias de la salud y por enorme poder de influencia de las compaas farmacuticas. Tpicamente el periodista de salud tiene una actitud pasiva. Se limita las a seleccionar que de le la entre A fuentes no
bombardean con informacin. menudo contrasta ni informacin alternativos. Una noticia de salud tpica tiene las siguientes caracteristicas:
reality. New York The Free Press, 1978
derecho a la informacin tiene pues, claro. informacin de salud, un limite Parece una al Por quisiera a la el con sealarse sanitaria trabajo informacin. excepcin tanto,
busca
activamente puntos de vista
derecho
conjunto
profesionales de los medios para intentar aminorar este dficit democrtico debera
Proyecto docente
43
considerarse
como
una
derivado de la falta de acuerdo sobre las dos nociones bsicas que nos definen. Me refiero a los distintos tanto como significados del del termino termino actuales salud
prioridad para la Salud Pblica. Si aceptamos que la cultura de salud es el mejor programa de Salud Pblica que tenemos en marcha, y que adems, es el ms barato, deberamos preocuparnos ms tanto por entender como por actuar en el espacio que la conforma. Las polisemias nos afectan. Varias Hasta el Saludes, momento Varias se han Sociedades comentado algunos problemas conceptuales que impactan en la nocin de Salud Pblica y que modelan, tanto su cuerpo de de conocimiento problemas e Sin como de la actividad profesional. Se trata orden histrico el por epistemolgico sociales. ve
sociedad. Nijhuis y Van der Maessen64 reflexionaron sobre las esta salud consecuencias polisemia: como en la varias en la prctica de la Salud Pblica de nuestro tanto la sociedad cosas contexto significan diferentes. En resumen y de manera en la dos el una histrico
esquemtica, actualidad nociones concepto en de
existen uso
bsicamente para salud:
definicin derivada del modelo mdico que entiende la salud como el complementario de la enfermedad.
embargo, afectado
concepto de Salud Pblica se tambin dilemas ideolgicos.
64
Existe
un
importante
vaco
estrictamente
filosfico
HG Nijhuis and LJ van der Maesen The philosophical foundations of public health: an invitation to debate . J Epidemiol Community Health 1994 48: 1-3.
Proyecto docente
44
otra
derivada ms
de ho-
algo mas que un sumatorio de individuos. Podramos aceptar, aunque dos
planteamientos
lsticos65 que considera a la salud, rebasando el modelo mdico, como algo mas que la ausencia dndole positivo. Por su parte el concepto de sociedad polismico. tambin De resulta nuevo de un enfermedad66, significado con sus matices, la siguiente simplificacin: existen significados prevalentes en la actualidad del trmino salud (complementario complementario enfermedad) holsticos sociedad y de de la la enfermedad y, algo ms que el representando tambin dos de
simplificando, hay autores que consideran a la sociedad como un mero sumatorio Posicin de que individuos.
los puntos de vista mdico y significados en uso del termino (sumatorio individuos y algo ms que el sumatorio de individuos) Estas polisemias configuran
representa el extremo liberal. Para otros autores, la sociedad tiene sentido como comunidad de individuos, de aceptando la existencia estructuras
varias opciones ideolgicas, -la ideologa no hace ms que rellenar la falta de consenso en filosofa -. Se configuran as cuatro polos desde donde la Salud Pblica produce tanto conocimiento cientfico desarrolla sus como
externas a ellos que los limitan modelndoles la vida. Para los comunitaristas la sociedad es
65
Lawrence C, Weisz G (eds) Greater than the parts: Holism in Biomedicine New York,Oxford University Press.1998 66 Gomez L, Rabanaque MJ. Concepto de Salud. En Promocion de la Salud y Cambio Social. Ed Masson Barcelona 2000:3-11
acciones
profesionales: la mdica liberal, la mdica comunitarista ,
Proyecto docente
45
la holstica liberal y la holstica comunitarista. La siguiente tabla intenta adscribir a estas
opciones diversos movimientos y orientaciones en la Salud Pblica
OPCIONES IDEOLOGICAS EN LAS CUATRO SALUDES PUBLICAS
Salud/Sociedad
No-enfermedad
Ms que No-enfermedad
Mdico-liberal Sumatorio de individuos Epidemiologa Clnica Medicina Preventiva Educacin sanitaria
Holstico-liberal
Riskfactorologia Educacin para la Salud (modificar conductas) Promocin de la Salud (EEUU)
MdicoComunitarista
HolsticoComunitarista
Ms que sumatorio de individuos
Medicina Social Medicina Comunitaria Epidemiologa Crtica Epidemiologa Social
Educacin para la Salud (empoderamiento) Promocin de la Salud (Europa y Canad) Nueva Salud Pblica Ecoepidemiologia Salutognesis
Proyecto docente
46
Mas que celdas independientes la tabla ha de entenderse como polarizaciones que se interelacionan entre s de una manera dialctica. Existe por supuesto, porosidad entre las celdillas. adscritos Algunos de a autores o programas corrientes determinadas
meramente
ideolgicas
al
tratarse de cuestiones en las que no hay consenso en la filosofa68. As, tambin Nijhuis y van der Maessen, identifican cada una de las cuatro expuestas tericos (medicina opciones con de los autores social), antes cuerpos como Weber
celdillas podran quizs, por otras personas, ser adscritos a celdillas diferentes. de la Esto es tambin un reflejo de la propia diversidad Pblica67 Es importante reconocer que las opciones entre la nocin que cada uno elija, tanto de salud como de sociedad, son
67
Pareto (mdico-liberal), Marx (holistico-liberal) y Durkheim (holstico comunitario). Tambin reconocer es que importante hasta el
Salud
momento, y basados sobre la informacin cientfica que cada uno una de estos enfoques sea produce, no puede decirse que aproximacin preferible a otra con carcter
incluso las personas podemos estar en varias celdillas 68 Laurent J G van der Maesen and Harry G J Nijhuis Continuing the debate on the philosophy of modern public health: social quality as a point of reference J Epidemiol Community Health 2000 54: 134142.
Como muestra : George DaveySmith es un conocido investigador, uno de los mximos defensores de las teoras estructuralistas como productoras de desigualdades en salud. Que supone un enfoque holistico-comunitarista. Sin embargo es profesor de Epidemiologa Clinica (mdico-liberal) y lder del grupo ingles de Medicina Social. (mdico-comunitarista) No ya una corriente, sino
Proyecto docente
47
general desde un punto de vista estrictamente cientfico. Los profesionales de Salud y Pblica han de tener pues, una aproximacin pragmtica eclctica, lo que supone: a) Conocer la existencia y los lmites de las diferentes
enriquecerse reconociendo
y que
mejorarse la estra-
tificacin por clase social de la comunidad afecta al uso de estos servicios, una nocin tpica de Medicina Social. Pero adems, tambin el
opciones ideolgicas dentro de la Salud Pblica b) Aprovechar en la prctica esta riqueza y diversidad de enfoques, concreto En resumen, la Salud Pblica no solo debera ser diversa, eclctica y pragmtica en el terreno epistemolgico, sino tambin en el ideolgico. En nuestra prctica diaria y con naturalidad deberamos mezclar trozos de informacin que provienen de varios de los enfoques. As un programa de screening de cncer de mama, puede tpicamente una actividad de Medicina Preventiva, seleccionando los mas adecuados en cada caso
programa puede -y debe hacer uso de herramientas de educacin inscribirlo iniciativa sanitaria, dentro ms y de por una de ltimo, quizs estuviera bien, amplia
empoderamiento en Salud de las Mujeres con enfoque de gnero la Salud como las que est produciendo la Promocin de

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La Salud Pblica

Carlos Alvarez-Dardet Daz

nuevo en su medio social, cultural y laboral

vida y promover la salud los de ha esfuerzos la sociems convertido

nidad dirigido a proteger, formentar y promocionar el bienestar de la poblacin cuando

abordar de manera especfica

Carlos Alvarez-Dardet Daz

3 trabaja cruzan y explota sumi-

Pblica que y para

como en la prctica profesional y en la accin de instituciones y organizaciones.

Carlos Alvarez-Dardet Daz

dependencia de la medicina en los ltimos dos siglos. El objetivo de la ciencias

Carlos Alvarez-Dardet Daz

informacin Pblica de estas Force en que

definiciones medicina. sobre

ciencia y artesana en el sentido de oficio cuidadoso.

Carlos Alvarez-Dardet Daz

competencias Pblica. Por esto

Carlos Alvarez-Dardet Daz

comprenden recursos legisla-

sociales materiales, llamadas

cin, asociacionismo- como las infraestructuras blandas relativas sobre todo a

servicios para la salud Finalmente, aceptan el todas papel de las la

la cultura de salud. En una sociedad mediada

Carlos Alvarez-Dardet Daz

procesos Pblica. La Salud

activismo a favor de la Salud Pblica no el la entre entonces, cabra como

considerarla sino como de

una mezcla de ciencia y arte resultado relacin tres social

elementos: ciencia, tica y voluntad poltica.

demogrficamente control necesidad los poltico para

propia Las esta la en Salud su el en enfoques

Carlos Alvarez-Dardet Daz

control de las enfermedades

toda su tradicin de accin

social. La lucha sustituy controlar por las

por mejorar la idea de

las condiciones de vida, se enfermedades

Como consecuencia de esta tendencia controlar general cartesianamente de a

las ciudades se produjo una

Carlos Alvarez-Dardet Daz

meras saneamiento prevencin tuberculosis. con para mas el

medidas para del clera Todava presupuesto Control y

plantean victorianas, reforma de

Carlos Alvarez-Dardet Daz

Enfermeras de Salud Pblica, los comienzos de la Educacin para la Salud

experimento. Cortesa de Jeremy Norman & Co, 1999

construccin de un sistema de conocimiento mtodo explicara y experimental, aminorara

razonamien-to siempre es ciencias que estudian los seres

Carlos Alvarez-Dardet Daz

expectativas de xito de sus

Cochrane AL,Effectiveness and Eficiency random reflections on

medicina tanto del trabajo de

Carlos Alvarez-Dardet Daz

concentraciones negros Revisando de la

miento y verdaderos agujeros ignorancia. cantidad de

columna vertebral del edificio clasificacin enfermedauna lgica internacional carece

entre los gneros cuando en realidad son diferentes o bien,

MT Ruiz and LM Verbrugge A two way view of gender bias in

Health Services.The Nuffield Provincial Hospital Trust.1975

Carlos Alvarez-Dardet Daz

epidemiologa Los la lmites medicina los un que

fueron tambin percibidos por compar salud con