ANATOMIA E HISTOLOGIA DEL OIDO El odo es uno de los cinco sentidos, estando encargado del equilibrio y de percibir los

sonidos, con sus variables caracteres de intensidad, tono y timbre. El rgano del odo presenta en la serie animal variaciones profundas que son la consecuencia de la adaptacin a los medios exteriores. En un gran nmero de invertebrados acuticos (moluscos) as como en algunos peces inferiores, este rgano es muy simple: Se compone esencialmente de una bolsa membranosa (otocisto) llena de liquido, en el interior de la cual los filetes terminales del nervio auditivo vienen a ponerse en relacin a un sistema de clulas epiteliales provistas de pestaas vibrtiles. Semejante simplicidad morfolgica est en relacin con el escaso desarrollo que presenta en estos animales el sentido del odo. Sin embargo, resulta de este modo sumamente fcil el que las ondas sonoras se transmitan del liquido ambiente al liquido de la bolsa auditiva, por tener los dos medios una densidad casi idntica. En las aves y muy especialmente en los mamferos (cuyos mejores estudios de anatoma e histologa comparada de cclea estn hechos por un dentista de apellido Retzius en el siglo XIX) el aparato auditivo se complica a medida que se perfecciona. Este perfeccionamiento resulta necesario por la escasa conductibilidad del aire para las ondas sonoras y por la dificultad que encuentran stas al pasar de un medio gaseoso a un medio lquido. La bolsa primitiva persiste con su elevado papel de aparato receptor de los sonidos; sin embargo, se transforma en vesculas mltiples y de estructura sumamente compleja, las cuales bajo el nombre de laberinto y odo interno, se hallan ubicadas profundamente en el espesor del peasco. Luego, a esta parte esencial se une, como componente accesorio, un prolongado conducto el cual, abierto al exterior por su extremidad externa, ms o menos ensanchada, est destinado a recoger las ondas sonoras y conducirlas hasta el odo interno. Dicho conducto sobreaadido tiene pues el carcter de un aparato de transmisin. Un diafragma membranoso, el tmpano, lo divide en dos partes notablemente desiguales: una porcin externa, mucho ms grande, en comunicacin directa con el ambiente, es el odo externo: una porcin interna, muy estrecha y directamente aplicada contra el laberinto, es el odo medio o caja timpnica. Dentro de esta caja, llena de aire al igual que el conducto auditivo externo, hay un cierto nmero de huesecillos dispuestos regularmente uno a continuacin del otro. Forman as, conforme veremos ms adelante, una cadena no interrumpida en la cual su extremo externo est ntimamente ligado a la membrana del tmpano, hallndose el extremo opuesto en relacin inmediata con el liquido laberntico (Figura 1). El aparato auditivo del hombre puede pues considerarse dividido desde el punto de vista descriptivo en estos tres segmentos. Estudiaremos fundamentalmente los odos medio y especialmente interno, por lo cual nos referiremos en forma sucinta al odo externo.

OIDO EXTERNO Esta conformado por la aurcula y el conducto auditivo externo. A excepcin del lbulo, la aurcula slo esta compuesta de cartlago elstico y una piel delgada , encontrndose firmemente adherida al crneo por el propio conducto auditivo externo y varios pequeos msculos inervados por el nervio facial. El conducto auditivo externo es fibrocartilaginoso en su tercio externo y seo en sus dos tercios internos. La piel que recubre la porcin cartilaginosa tiene folculos pilosos y glndulas tanto sebceas como ceruminosas (estas ltimas modificaciones de glndulas sudorparas y exclusivas de esta localizacin). El cartlago del conducto auditivo externo se contina con aquel de la aurcula presentando pequeas fisuras (llamadas de Santorini) , potenciales vas de diseminacin infecciosa o tumoral hacia la glndula partida. La piel de la porcin sea del conducto auditivo externo es extremadamente fina y se contina con aquella de la capa externa de la membrana timpnica. Relaciones importantes al conducto auditivo externo son el lbulo temporal del cerebro hacia superior, la mastoides hacia posterior y la articulacin tmporomandibular y la glndula partida hacia anterior.

OIDO MEDIO El odo medio es una cavidad llena de aire, labrada en el espesor del temporal, entre el conducto auditivo externo y el odo interno. Conocida como caja timpnica, todas sus paredes son seas excepto una parte de la pared lateral o externa donde se inserta la membrana del tmpano. Est en comunicacin hacia anterior con la rinofaringe por un largo conducto llamado Trompa de Eustaquio, a lo largo del cual se introduce la mucosa farngea hasta la caja y adoptando caracteres particulares, con el nombre de mucosa timpnica recubre uniformemente todas sus paredes. Por su parte posterosuperior la caja se comunica con el antro mastoideo al que desemboca un sistema de cavidades seas formadas en el espesor de la apfisis mastoides y que se llaman celdillas mastoideas. Hacia medial o interno, directamente opuesto a la membrana timpnica, el promontorio seo aloja la espira basal de la cclea. Tres huesecillos (martillo, yunque y estribo) conducen el sonido del tmpano a la ventana oval localizada en un nicho en la zona posterosuperior del promontorio; en otro nicho, ms anterior e inferior al primero, se encuentra la ventana redonda. Para el estudio descriptivo del odo medio lo asemejaremos a un cubo, revisando sus seis paredes por separado. A. Pared externa o timpnica

Constituida por la membrana del tmpano y la porcin sea que rodea a sta. El tmpano tiene forma oval y su dimetro promedio es de l0 mm, pero dista mucho de ser plano: en realidad se encuentra como abombado hacia adentro como un embudo muy abierto cuyo punto ms interno ha recibido el nombre de ombligo o umbo que se corresponde con la extremidad libre del mango del martillo. La membrana timpnica se engasta en un surco del hueso timpanal llamado Sulcus Tympanicus por medio de un rodete circular de tejido conjuntivo, el Annulus. El hueso timpanal no es un crculo, sino una medialuna con dos cuernos, uno anterior y uno posterior, quedando una abertura anterosuperior entre ambos llamada espacio o segmento de Rivinus. Como a este nivel falta el sulcus tympanicus, desde cada uno de los cuernos del hueso timpanal el annulus se dirige hacia la base de la pequea apfisis del martillo y forma dos cordones, los ligamentos tmpano-maleolares anterior y posterior. La membrana del tmpano por su parte se inserta a la pared superior del conducto auditivo externo fusionndose en parte con periostio y en parte con la piel y en ese punto pasa a llamarse Membrana de Schrapnell o Pars Flccida. El tmpano tiene tres capas: una externa o cutnea semejante a la piel; una media o fibrosa que se subdivide en fibras radiadas externas y en fibras circulares internas y una capa interna o mucosa con un corion delgado y una capa de clulas pavimentosas. Cabe sealar que el annulus est constituido por el entrecruzamiento de las fibras de la capa media (que de all se dirigen a terminar en el mango del martillo) y que dicha capa media falta a nivel de la pars flccida. Las arterias de la membrana del tmpano se disponen en dos redes: una red externa proveniente de la arteria timpnica o auricular profunda (rama de la maxilar interna) entre las cuales se destaca la arteria del mango del martillo, y una red interna menos voluminosa proveniente tanto de la arteria timpnica como de un ramo de la arteria estilomastodea que acompaa a la cuerda del tmpano. Las venas se disponen en dos redes anlogas: las de la red externa terminan en la vena yugular externa y las de la red interna terminan en el plexo de la trompa y en el plexo pterigodeo y van a dar a las venas de la duramadre y del seno transverso. Los vasos linfticos se disponen en redes semejantes a las ya descritas. Los nervios del tmpano provienen de un ramo del nervio auriculotemporal (rama del trigmino), de un ramo auricular del vago y de los ramos timpnicos del nervio de Jacobson (rama del glosofarngeo). Se distribuyen fundamentalmente a nivel del annulus y de la pars flccida. La porcin sea que rodea a la membrana del tmpano constituye casi la 2/5 partes de la pared externa de la caja timpnica. Por arriba forma un hueco de ms o menos seis mm. de altura llamado recessus epitimpnico o epitmpano y que aloja la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque . Por delante y detrs hay paredes lisas de ms o menos dos mm. y por debajo un pequeo reborde seo de no ms de uno o uno y medio mm. llamado recessus hipotimpnico o hipotmpano. B. Pared interna o laberntica

Es una pared sea que separa el odo medio del odo interno con mltiples detalles anatmicos que describiremos a continuacin. 1. Promontorio: prominencia de la parte central de la pared interna de ms o menos seis mm. De superficie que corresponde a la primera espira del caracol. Su vrtice est separado del tmpano por un espacio de alrededor de dos mm. y en su extremo inferior se ve el orificio del conducto de Jacobson del cual parte un canal de direccin vertical que se ramifica por el promontorio hacia arriba como un rbol invertido y que aloja al nervio de Jacobson y sus ramas (que son seis: una hacia la pirmide, una hacia el pico de cuchara, una hacia la ventana oval, una hacia la ventana redonda, una hacia la entrada de la trompa y la ltima que ir a constituir el nervio petroso profundo). 2. Ventana Oval: esta ubicada por arriba y detrs del promontorio, dispuesta en sentido transversal y con una superficie de forma oval de 1 x 3 mm. Cerrada por la platina del estribo, ocupa el fondo de una depresin de profundidad variable llamada fosita de la ventana oval limitada por abajo por el promontorio y una cresta sea que va de ste a la pirmide y por arriba por el pico de cuchara y la segunda porcin del acueducto de Falopio; ste normalmente est cubierto por una delgada laminilla sea que puede faltar y estar el acueducto dehiscente. 3.Ventana Redonda y Tmpano Secundario: ubicada en la parte postero-inferior del promontorio y en el fondo de una depresin orientada hacia atrs, afuera y abajo est la ventana redonda con su fosita de la ventana redonda. Se halla cerrada por una membrana llamada tmpano secundario que tiene tres capas: Una externa mucosa (similar a la mucosa de la caja), una media fibrosa y una interna endotelial. Corresponde a la extremidad inferior de la rampa timpnica del caracol. 4. Seno Timpnico: debajo de ambas fositas de las ventanas descritas hay una tercera depresin llamada seno timpnico. Con 4 mm. de dimetro y 3 mm. de profundidad, limita por superior con el canal semicircular horizontal, hacia posterior con el canal semicircular posterior y hacia inferior con la pared yugular y la eminencia estiloidea. Queda emplazado entre el laberinto seo hacia medial y la eminencia piramidal hacia lateral; tambin se lo llama fosita sub-piramidal de Hughier. Existe otra fosita de menores dimensiones llamada fosita prepiramidal o de Grivot, ubicada entre la cresta cordal y la cresta piramidal, separndola esta ultima del mencionado seno timpnico. 5. Pirmide: es una pequea eminencia sea ubicada inmediatamente por detrs del seno timpnico. Tiene 1 mm. de altura y en su vrtice un orificio que conduce a un conducto mayor, el conducto de la pirmide, que aloja al msculo del estribo cuyo tendn sale por el orificio descrito. Este conducto se halla situado por delante del acueducto de Falopio del que se halla separado por un delgado tabique seo. 6. Conducto del Msculo del Martillo y Pico de Cuchara: En la porcin antero superior de la pared interna de la caja del tmpano est el conducto del msculo del martillo, que tiene un recorrido complejo: empieza en la unin del peasco con la concha del temporal, sigue el recorrido de la trompa de Eustaquio por encima de ella, llega a la caja y pasando por encima

del promontorio alcanza la ventana oval donde se encorva sobre si mismo y termina en un pequeo orificio redondeado que dar salida al tendn muscular, el que cruzara toda la caja hacia externo para ir a fijarse al martillo. La extremidad timpnica del conducto descrito se llama pico de cuchara o proceso cocleariforme y se ubica por encima de la ventana oval. C. Pared superior Constituye el techo de la caja o Tegmen Tympani y es una delgada lmina sea que separa odo medio del piso medio de crneo, conformada por peasco hacia adentro y hueso temporal hacia fuera, resultando as la sutura petro-escamosa. Cabe sealar la importante relacin del tegmen con el seno petroso superior que ocupa el borde superior del peasco. D. Pared inferior De mayor espesor que la superior, est en relacin a la fosa yugular y el golfo de la yugular que la ocupa. E. Pared posterior En su parte superior hay una ancha abertura, el Additus ad Antrum, que conduce a las cavidades mastoideas; en su ngulo inferior hay una pequea escotadura para la rama horizontal del yunque. Un poco ms abajo est el orificio de entrada de la cuerda del tmpano y ms abajo an la protuberancia estilodea de la caja que corresponde a la base de la apfisis estiloides y que no es constante. F. Pared anterior Ocupada en su mayor parte por el orificio timpnico de la trompa de Eustaquio, la cual por arriba est separada del conducto del msculo del martillo por un delgado tabique seo; por dentro est en relacin con el promontorio; por fuera es vecina con el sulcus tympanicus (disponindose entre ambos la cisura tmpano escamosa o de Glaser) y con el orificio de salida de la cuerda del tmpano: finalmente por abajo con la cartida interna, separada de la cual por una delgada lmina sea muchas veces dehiscente. Cadena de los Huesecillos del Odo Son tres contados de dentro a afuera: estribo, yunque y martillo. l. Martillo: En l se distinguen cabeza, cuello, mango y dos apfisis. La cabeza est ubicada en el tico y presenta en su cara posterointerna una superficie articular destinada al cuerpo del yunque: el cuello est en relacin a la pars flccida y a la cuerda del tmpano. El mango, a continuacin del cuello, se encuentra englobado entre la capa mucosa y fibrosa del tmpano. La apfisis corta nace del cuello y empuja ligeramente la membrana timpnica; a ella van a insertarse los dos ligamentos timpanomaleolares que limitan inferiormente la membrana de Schrapnell. La apfisis larga tambin nace del cuello y en su base se inserta el ligamento anterior del martillo.

2. Yunque: Presenta un cuerpo y dos apfisis. El cuerpo, ubicado en la parte superior de la caja, presenta en su parte anterior una faceta articular para el cuerpo del martillo. La apfisis corta, superior u horizontal presenta en su parte interna una pequea porcin rugosa para la insercin del ligamento posterior. El yunque tiene 2 ligamentos: uno superior, inconstante, desde la bveda de la caja al cuerpo del hueso y uno posterior que, desde la porcin vecina de la caja, va a la rama superior envolvindola casi completamente. Finalmente la apfisis larga ira a articularse con el estribo. 3. Estribo: Consta de una cabeza (que se articula con la apfisis larga del yunque) de la cual salen dos ramas o cruras, una anterior y una posterior, que terminan unidas a una superficie sea plana llamada platina perfectamente calzada con la ventana oval. Tiene un slo ligamento que rellena completamente el espacio entre la platina y la ventana oval llamado ligamento anular de la platina del estribo. El msculo del martillo ocupa el canal que lleva su nombre junto con tejido areolar y graso; tiene su origen en la pared superior de la porcin cartilaginosa de la trompa, en el ngulo formado por las porciones petrosa y escamosa del temporal y en la porcin del esfenoides vecina a este ngulo. Desde all se dirige a la caja timpnica por arriba y adentro de la trompa, sigue la pared interna hasta la ventana oval y, acomodndose en ngulo recto dentro del conducto seo mencionado, sale de l y cruza la caja para ir a insertarse en la extremidad superior del mango de dicho hueso. La primera porcin de este conducto contiene al msculo propiamente tal y la segunda al tendn. Al contraerse el msculo disloca hacia adentro el mango del martillo y consecuencialmente la platina del estribo se hunde; la membrana timpnica ms tensa y el liquido laberntico as comprimido condicionan una suerte de proteccin a los ruidos intensos. El msculo del estribo nace en el fondo del conducto de la pirmide ya descrito; desde all se dirige verticalmente hacia arriba, paralelo al nervio facial para salir por el orificio del vrtice de la pirmide como un tendn que va a insertarse a la unin de la crura posterior con la cabeza del estribo. Al contraerse disloca parcialmente la platina del estribo de la ventana oval lo que protege al odo ante ruidos muy intensos; ello se estudia en clnica mediante el reflejo acstico. Adems, al disminuir la presin del lquido del vestbulo condiciona el odo para la percepcin de ruidos dbiles. Cabe sealar que ambos msculos descritos son de naturaleza estriada. Hay un lugar muy importante por su significacin patolgica que ya se estudiar prximamente y es el espacio de Prussak. Est delimitado por arriba en parte por el ligamento externo del martillo y por abajo por la insercin del martillo en el tmpano, o sea, es el hueco que queda entre martillo, yunque, pared lateral de tico y tmpano. Este espacio se ve ms fcilmente en esquemas que lo que es al disecarlo o verlo en piezas anatmicas; constituye una especie de estrechamiento o cuello de botella entre odo medio y tico. La caja timpnica tiene una sola red arterial que recibe ramas de la arterias estilomastodea, timpnica, menngea media, farngea y cartida interna. Cabe destacar la arteria estapedia

que pasa por entre las dos ramas del estribo en el feto y ya est reabsorbida al nacer, y que persiste raramente. Las venas de la caja timpnica, por su parte, van a los plexos pterigoideos y farngeo, a las venas menngeas medias, al seno petroso superior, al golfo de la yugular interna y al plexo pericarotdeo interno. Los vasos linfticos del odo medio van a los ganglios parotdeos y retrofarngeos. Los nervios de la caja timpnica son motores, sensitivos y simpticos. Los nervios motores son el nervio del msculo del martillo( rama del trigmino) y el nervio del msculo del estribo( rama del facial). Los ramos sensitivos y simpticos son ramas del nervio de Jacobson (rama del glosofarngeo) y el filete carticotimpnico(rama del plexo carotideo). Mastoides El additus ad antrum ya descrito en la parte ms alta y posterior de la caja del tmpano conduce a una serie de cavidades anfractuosas ubicadas principalmente en mastoides pero tambin en otras porciones del hueso temporal, las celdillas mastodeas. La celdilla mayor es el antro mastodeo, lugar de donde parten todos los tractos de neumatizacin para el odo en la vida fetal. Est demostrado que el aire en cuestin viene de la trompa. As, en el adulto todos los tractos de neumatizacin desembocan en el antro mastodeo lo cual tiene gran importancia fisiopatolgica como se ver ms adelante. La clasificacin de los tractos de neumatizacin es compleja y existe una gran anarqua por la gran cantidad de ellos. En consecuencia, y no existiendo una buena clasificacin que elegir, basta con sealar la ubicacin y distribucin anatmica del tracto al cual se haga referencia; hay muchos de ellos, entre otros, uno perifacial (pre y retro facial), uno pericarotdeo , uno infracarotdeo; hay un tracto que se dirige hacia anterior y neumatiza el cigoma; hay uno retrolaberntico que llega hasta las proximidades del conducto auditivo interno; hay uno que llega hasta el mismo vrtice del peasco; hay dos que parten en las proximidades de la trompa y dirigindose hacia arriba y atrs en una posicin supralaberntica, pasan uno por delante del canal posterior (tracto de neumatizacin anterosuperior) y otro por detrs del mismo canal (tracto de neumatizacin posterosuperior), ambos muy cerca de la meninge. Hay un tracto que atraviesa entre los dos arcos del canal semicircular superior y que es el tracto de neumatizacin subarcuato; ste va en relacin al conducto subarcuato, tambin llamado conducto petromastodeo, el cual va desde las proximidades del antro mastodeo al vrtice del peasco abrindose a la meninge. Lleva en su interior la vena y la arteria subarcuatas y en su desembocadura, muy cerca del canal semicircular superior, forma una eminencia y una fosa tambin llamadas arcuatas (sta ltima puede ser una fisura o una simple depresin). El conducto petromastodeo parece ser parte de la irrigacin del lbulo petroso del cerebelo en mamferos inferiores como algunos roedores y el mono de cola larga. Todas las celdillas mastoideas estn revestidas interiormente por mucosa de la misma calidad de aquella que recubre la caja, plana y monoestratificada.

En la mastoides hay un tabique llamado Septum de Koerner que a veces divide las celdillas mastodeas en dos; es la continuacin sea o la representacin mastodea de la ranura o escotadura digstrica. Trompa de Eustaquio Es un largo conducto extendido entre la parte anterior de la caja del tmpano y del rinofarinx. En el recin nacido mide 18 mm. y es horizontal, lo que se va modificando gradualmente durante la infancia y constituye una de las mas importantes causas invocadas en la fisiopatologa del odo medio en nios especialmente menores. Tiene una porcin sea y una fibrocartilaginosa y en el adulto alcanza una inclinacin de 45 grados y una longitud total de alrededor de 40 mm. Tapizada por un epitelio cilndrico ciliado seudo estratificado, entre sus relaciones importantes destaca la cartida interna de la cual est separada tan slo por un delgado tabique seo que incluso puede faltar en algunas ocasiones. El orificio farngeo tiene un rodete constituido por la extremidad del cartlago que a ese nivel levanta la mucosa; por detrs del rodete la pared farngea se deprime en una fosita ms o menos profunda llamada fosita de Rosenmuller. La trompa tiene dos msculos: el peristafilino externo o esfenosalpingoestafilino y el peristafilino interno o petrosalpingoestafilino, los cuales terminan por su extremidad inferior en el velo del paladar. Las arterias de la trompa provienen de las arterias farngea (rama de la cartida externa), de la menngea media y de la vidiana (ambas ramas de la maxilar interna). Las venas forman alrededor de la trompa una rica red que desemboca en el plexo pterigodeo. Los vasos linfticos van a drenar a los ganglios retrofarngeos y cervicales internos. La trompa tiene nervios sensitivos y motores; los sensitivos son ramos del nervio de Jacobson y del ramo farngeo de Bock (que procede del ganglio de Meckel V3); los nervios motores inervan los msculos y las ramas provienen del trigmino (V3) para el peristafilino externo y del facial y plexo faringeo para el peristafilino interno.

OIDO INTERNO El odo interno esta compuesto por los rganos terminales para la audicin (coclea) y equilibrio (laberinto). Estn alojados en el espesor del hueso peasco en el interior de una compacta cpsula sea llamada cpsula otica, conformada por un hueso de caractersticas especiales, el hueso encondral, propio y exclusivo de ella. As, la cpsula otica tiene en un corte tres capas, una capa externa llamada periostal y una capa interna llamada endostal, ambas conformadas por hueso comn o haversiano. Entre ambas esta la capa intermedia o encondral, formada por un tipo de hueso particular que tiene en su seno unas formaciones lacunares llamadas globulii interoseii, restos de clulas cartilaginosas con tensin mas clara y sin ncleo. El especial comportamiento del hueso encondral ante un trauma, una fractura por ejemplo, caso en el cual

solo cicatriza con interposicin de tejido fibroso, aumenta el riesgo de propagacin de infecciones desde el odo medio hacia el odo interno. La coclea recibe su nombre por su forma de caracol y da dos y media vueltas o espiras. Cada especie tiene un numero determinado de espiras segn el desarrollo de su odo y el grado de evolucin alcanzado. En el laberinto seo podemos distinguir el vestbulo, tres canales semicirculares y el acueducto vestibular (Figura 2). Como informacin general cabe sealar que los primeros estudios en cclea los hizo Corti bajo cido actico, pero se usaron tambin otro tipo de tinciones como Sudn negro, descalcificacin para retirar las estructuras seas, estudios en superficie con cido smico (Johanson), etc.. A. Vestbulo seo y Acueducto Vestibular Es una cavidad sea formada en el espesor del peasco. En lneas generales se relaciona hacia afuera con la caja del tmpano, hacia adentro con el conducto auditivo interno, hacia adelante y abajo con el caracol y hacia atrs y arriba con los canales semicirculares. Para facilitar su descripcin se describen en el vestbulo seis paredes que se detallan a continuacin. A.1. Pared Externa: Separa el vestbulo de la caja timpnica. Est ocupada en su parte central por la ventana oval, en su vrtice antero inferior por la ventana redonda, en el vrtice posteroinferior por una de las espiras del caracol y entre estas dos ltimas estructuras por el promontorio. A.2. Pared Interna: Presenta una cresta horizontal bifurcada hacia atrs y alrededor de ella tres fositas: una superior, la fosita semiovoide, que se relaciona con el utrculo; una inferior, la fosita hemisfrica, que se relaciona con el sculo; y una posterior, la fosita coclear o de Reichert, ocupada por la extremidad posterior del conducto coclear. La fosita semiovoide est limitada por detrs por un surco vertical que se hace ms pronunciado hacia arriba desembocando finalmente en un conducto, el Acueducto Vestibular seo: este, tambin llamado conducto endolinftico seo, es muy tortuoso. Su orificio externo ocupa la cara posterosuperior del peasco entre el conducto auditivo interno y el canal del seno lateral y de all sigue un trayecto de alrededor de 10 mm. de largo para ir a abrirse a la pared interna del vestbulo membranoso (conducto endolinftico membranoso), ambos envueltos en una prolongacin tubulosa de la duramadre. A.3.Pared Anterior: Es muy estrecha y est en relacin por arriba con el acueducto de Falopio y por abajo con la base del caracol. A.4. Pared Posterior: Algo ms ancha que la anterior, presenta en su parte inferior el orificio ampular del canal semicircular posterior. A.5. Pared Superior: Presenta cuatro orificios circulares dispuestos en parejas. De los orificios

posteriores, el ms externo es el orificio no ampular del conducto semicircular externo y el ms interno es el orificio comn de los dos conductos semicirculares superior y posterior. En cuanto a los orificios anteriores, el ms externo es el orificio ampular del conducto semicircular externo y el ms interno es el orificio ampular del conducto semicircular superior. A.6. Pared Inferior: Tiene en su parte externa una fina laminilla sea colocada horizontalmente que se introduce en la parte tubular del caracol con el nombre de lmina espiral sea para separar la rampa vestibular de la timpnica. Se describen tambin en el vestbulo seo cuatro grupos de pequeos agujeros llamados manchas cribosas destinados al paso de filetes nerviosos. La mancha cribosa superior ocupa la pirmide y la mitad posterior de la fosita semiovoidea; los orificios de la pirmide dan paso al nervio sacular y los de la fosita semiovoide a los dos nervios ampulares superior y externo. La mancha cribosa anterior ocupa la fosita hemisfrica y da paso a los filetes del nervio sacular. La mancha cribosa posterior est situada en la pared posterior del vestbulo a nivel del orificio del conducto semicircular posterior y da paso a los filetes del nervio ampular de este mismo conducto. La ltima es la mancha cribosa coclear o de Reichert y da paso a un pequeo ramo que el nervio coclear enva a la extremidad posterior del conducto coclear. B. Conductos Semicirculares seos Situados por detrs y encima del vestbulo, son tres: el superior, el posterior y el externo. Todos ellos salen del vestbulo y vuelven al mismo, siendo uno de sus extremos ensanchado en forma de ampolla (extremidad ampular) y el otro no ensanchado (extremidad no ampular). El conducto semicircular superior es el ms alto y por lo tanto el que primero aparece en cortes seriados de arriba a abajo. De orientacin vertical y en un plano perpendicular al eje del peasco, su convexidad est dirigida hacia arriba. El conducto semicircular posterior est situado por fuera y debajo del precedente; tambin es vertical pero se desarrolla siguiendo un plano paralelo al eje del peasco y su convexidad mira hacia atrs. El conducto semicircular externo es horizontal y ocupa el ngulo diedro formado por los otros dos, formando con cada uno de ellos un ngulo de 90; su convexidad se dirige hacia afuera y levanta algunas veces la pared interna de la caja timpnica por detrs y arriba de la fosita oval. Como se ve, los tres canales semicirculares ocupan tres planos diferentes y estn dispuestos en ngulo recto los unos en relacin a los otros. En cuanto a la forma de abrirse a la cavidad vestibular, todos difieren. El conducto semicircular externo tiene dos orificios que le son propios, uno en la parte anterior de la pared superior del utrculo para su extremidad ampular y otro en la parte posterior de la misma pared para su extremidad no ampular. El orificio ampular del conducto superior ocupa la parte anterior de la pared superior del utrculo y el orificio ampular del posterior la pared posterior del utrculo. En cuanto a los orificios no ampulares o colas de estos dos canales superior y posterior podemos decir que se unen antes de llegar al utrculo para desembocar juntos en la pared superior del utrculo en lo que se llama crus comn. Por ltimo es preciso sealar la existencia de una irregularidad sea que va del canal posterior a la ventana redonda o a veces a la rampa timpnica del caracol; aparece como un rasgo de fractura que se observa

en forma constante en el hueso temporal adulto con o sin antecedentes de traumatismo. Es una micro fisura pero hay que destacar que no es permeable y aparentemente no tiene ninguna significacin clnica ni audiomtrica.

C. Caracol seo Dispuesto con su eje mayor en forma perpendicular al eje del peasco, su base apunta hacia atrs y est en relacin al fondo del conducto auditivo interno mientras que su vrtice apunta hacia adelante y corresponde a la parte anterior de la caja del tmpano. Entre sus relaciones generales importantes destacaremos, por atrs, con el vestbulo y con el conducto auditivo interno; por arriba con la cara anterosuperior del peasco; por fuera con la pared interna de la caja timpnica y por abajo y adentro con el conducto carotideo y la cartida interna. En l se distinguen tres partes: El ncleo, columela o modiolo, la lmina de los contornos y la lmina espiral sea (Figura 3). 1. Septum interescalar 2. Ganglio espiral o de Corti 3. Nervio espiral 4. Lamina espiral sea 5. Conducto espiral o de Rosenthal 6. Rama del nervio coclear 7. Criba espiroide 8. Ncleo, columela o modiolo 9. Ganglio espiral o de Corti 10. Septum interescalar 11. Lamina espiral sea 12. Lamina de los contornos 13. Helicotrema C.1. Ncleo, columela o modiolo: Es la parte central del caracol y tiene la forma de un cono macizo. Su base corresponde a la fosita antero inferior del conducto auditivo interno y por estar perforada de mltiples orificios se la llama criba espiroide de la base el caracol que deja pasar los ramos del nervio coclear; estos orificios se continan con pequeos conductos que se agrandan al alcanzar la lmina espiral y que en conjunto forman un conducto que rodea en espiral la parte perifrica de la columela llamado conducto espiral de Rosenthal, que est ocupado por el ganglio espiral o de Corti. C.2. Lmina de los contornos: Es un tubo seo hueco que se enrolla alrededor del modiolo describiendo dos y media vueltas. Comienza en relacin a la pared interna de la caja timpnica inmediatamente por encima de la ventana redonda y desde all se dirige hacia abajo y adentro en lo que se llama gancho de la cclea hasta alcanzar el modiolo. A estas alturas cabe sealar

que el gancho de la cclea est enrollado alrededor de una prolongacin del modiolo principal llamada modiolo accesorio. La lmina de los contornos se contina despus hacia arriba enrollndose alrededor del modiolo principal. Las vueltas o escalas del caracol estn separadas entre si por una nica lmina sea llamada septum interescalar. C.3. Lmina espiral sea: Es una laminilla sea que se introduce en el tubo seo de la lmina de los contornos y lo divide en dos tramos o rampas, uno posteroinferior o timpnico y uno anterosuperior o vestibular. Su borde interno se confunde con la pared interna de la lmina de los contornos y la pared externa del modiolo mientras que su borde externo se dirige hacia la pared externa de la lmina de los contornos pero sin contactar con ella, dejando un espacio que en el estado fresco est ocupado por el laberinto membranoso. A nivel del pice encontramos en la lmina espiral un orificio mitad seo, mitad membranoso llamado helicotrema que comunica las rampas timpnica y vestibular. C.4. Acueducto Coclear: Es un pequeo conducto seo que nace de la rampa timpnica a nivel de la espira basal de la cclea y muy cerca de la ventana redonda comunicando el caracol con la meninge al desembocar en la fosita piramidal, pequea depresin ubicada en la cara posterosuperior del peasco. Tambin se la llama conducto peritico o Acueducto de Cotugno (investigador y anatomista del siglo XII1 que lo describi diciendo "que vaca el humor de Cotugno desde el odo interno al postular la existencia de un nico tipo de liquido en el odo interno). En su trayecto el acueducto coclear va muy cerca de la vena coclear inferior de la cual se distingue porque aquella lleva sangre y tiene slo una capa de hueso endostal, mientras que el acueducto coclear tiene una capa de hueso periostal que trae desde la fosa craneana y que al estudio histolgico aparece teida ms oscuro. En la descripcin de Cotugno del siglo XIII ya mencionada, ste habla de la existencia de un conducto vecino al acueducto coclear al cual llam acueducto accesorio de Cotugno. Por otro lado, Hyrtl, maestro de anatoma, viens y profesor de Corti, describi en el siglo pasado junto al acueducto coclear, un conducto inconstante que va de la ventana redonda o su nicho a la meninge y al cual llam conducto timpanomeninqeo o fisura de Hyrtl. Hoy se cree que ese conducto accesorio citado por Cotugno, es la vena coclear inferior o es el conducto tmpanomenngeo descrito por Hyrtl. D. Conducto Auditivo Interno Es un conducto seo que se extiende desde la cara posterior del peasco hasta ponerse en relacin con el laberinto. Da paso a los nervios auditivo, facial e intermediario de Wrisberg y forma con el eje del peasco un ngulo aproximado de 45. Su orificio interno ocupa la cara posterosuperior del peasco y est abierto ampliamente a la cavidad craneana. Su extremidad externa o fondo del conducto auditivo interno se relaciona a la pared interna del vestbulo y a la base del caracol y est dividida por una cresta, la cresta falciforme, en un compartimiento superior y uno inferior. El compartimiento superior se halla dividido a su vez por una pequea cresta vertical que separa a una fosita anterior, la fosita del facial que tiene un ancho orificio

que corresponde al orificio superior del Acueducto de Falopio y a travs del cual pasa el nervio facial y una fosita posterior con tres o cuatro orificios que dan paso a los ramos de la rama superior del nervio vestibular. El compartimiento inferior tambin est dividido por una cresta vertical que da lugar a una fosita anterior, la fosita coclear ya estudiada con su criba espiroide a travs de la cual pasan las finas divisiones del nervio coclear, y una fosita posterior con dos o tres agujeros para dar paso a los ramos de la rama inferior del nervio vestibular. En el limite posterior de esta fosita hay un agujero ms voluminoso que los descritos, el foramen singular de Morgagni que da paso al nervio para el conducto semicircular posterior y que se ubica en las proximidades de la cola de dicho conducto semicircular. Todas estas fositas sern nuevamente abordadas en la descripcin del nervio auditivo. Laberinto Membranoso En el interior de las estructuras seas descritas y mantenidas en posicin por finos tractos fibrosos se aloja el laberinto membranoso, (Figura 4) rodeado por un liquido llamado perilinfa que lo separa de las paredes seas. Adems, dentro del laberinto membranoso encontramos otro liquido, la endolinfa, similar al liquido intracelular en su composicin electroltica, constituyendo un sistema cerrado que llena ambas porciones membranosas coclear y vestibular. La perilinfa, por su parte, electroliticamente es similar tanto al liquido extracelular como al liquido cefalorraqudeo y nunca se comunica con la endolinfa salvo condiciones patolgicas. A. Vestbulo Membranoso Se compone de una vescula superior llamada utrculo y otra inferior llamada sculo(ambos rganos sensoriales responsables de la aceleracin lineal), adems de la porcin inicial del conducto coclear y del conducto endolinftico. A-1. Utrculo: Ocupa la parte superior del vestbulo y tiene la forma de una pequea vescula cuya cara interna corresponde a la fosita semiovodea (ya descrita) y cuya cara externa mira a la base del estribo pero sin llegar a ponerse en contacto con l. Por su superficie exterior est unido al endostio vestibular (por lo dems al igual que todo el laberinto membranoso) por finos tractos fibrosos y tabiques endoteliales que lo mantienen en posicin y por los cuales le llegan sus vasos. Su superficie interna es en general lisa salvo en su pared interna o piso donde hay una pequea eminencia ovodea y blanquecina, la mancha acstica o mcula del utrculo: est dispuesta en forma de "'ele" en relacin al vestbulo y a ella concurren las ramas del nervio utricular que registran los cambios de posicin o aceleraciones lineales horizontales.. Tambin encontramos aqu los orificios que se corresponden con los distintos canales y dos repliegues, uno inferior con una zona ms reforzada y sin aparente mayor importancia y uno superior el repliegue utricular superior, vlvula de Bast o vlvula utrlculoendolinftica, formada donde el

conducto utricular se une al conducto sacular. Cabe sealar que en toda su extensin el utrculo nunca se adosa al hueso. A.2 Sculo: De forma redondeada y situado debajo del utrculo, tiene dimensiones ms reducidas que ste. Est en relacin por arriba con el utrculo, por abajo con el suelo del vestbulo y la porcin inicial de la lmina espiral, por fuera con la pared externa del vestbulo y frente a la ventana oval y por dentro con la fosita hemisfrica (ya descrita) y con el conducto auditivo interno del cual est separado por un delgado tabique seo; en esta parte interna o pared medial encontramos la mcula del sculo donde llegan las ramas del nervio sacular encargadas de detectar los cambios de posicin o aceleraciones lineales verticales. El sculo tiene frente a la ventana oval una zona engrosada llamada zona reinforzata que impide que movimientos violentos de la platina del estribo puedan disecar, romper o desplazar el sculo; al romperse ste experimentalmente se ve que la zona ms dbil corresponde a su insercin producindose entonces la salida de endolinfa hacia el vestbulo y la consiguiente crisis vertiginosa. De la porcin medial del sculo nace el conducto sacular que unindose al conducto utricular forma el conducto endolinftico del cual ya hablaremos. El sculo va angostndose paulatinamente hacia abajo hasta convenirse en un conducto, el Ductus Reuniens, que se dirige hacia abajo y adentro para ir a terminar al conducto coclear. Este empieza en el vestbulo en una extremidad cerrada en fondo de saco adosada a la fosita de Reichert de la pared interna del vestbulo seo; se recuesta sobre el piso del vestbulo pasando bajo el sculo y dirigindose hacia adelante pasa por la hendidura vestbulo timpnica a la cual cierra, introducindose luego en las distintas vueltas del caracol. Es precisamente en esa porcin inicial del conducto coclear llamada gancho de la cclea que pasa bajo el sculo donde termina el ductus reuniens que se abre directamente en la membrana de Reissner. Hay que sealar una diferencia importante entre sculo y utrculo que sirve para diferenciarlos morfolgicamente y es que al revs del utrculo, el sculo casi siempre va adosado al hueso. A.3. Acueducto Vestibular: Durante mucho tiempo se pens que utrculo y sculo eran independientes el uno del otro, pero hoy se sabe que ambos se comunican por un largo conducto llamado conducto endolinftico que resulta como ya se dijo de la unin de los conductos utricular y sacular que se desprenden de la cara interna de sus respectivas cmaras. As constituido, el conducto endolinftico se introduce en el acueducto vestibular seo y siguiendo un trayecto tortuoso lo recorre en toda su extensin para terminar en un saco, el saco endolinftico, que se ubica en la cara posterior del peasco y bajo la duramadre. El conducto endolinftico, como vemos tambin llamado acueducto vestibular por su ubicacin, tiene una porcin lisa y una porcin rugosa, esta ltima con vellosidades semejantes a las de los cuerpos coroideos de los ventrculos cerebrales. Desde el punto de vista de su estructura, utrculo y sculo tienen dos tnicas concntricas. Una conjuntiva que es fibrosa en relacin a periostio y hialina en el resto y una capa epitelial que en la mayor parte del vestbulo es monocelular salvo en puntos determinados donde se engruesa constituyendo las que se conocen como mculas, en las que se deben distinguir tres tipos de clulas: Clulas basales, que descansan directamente sobre la membrana basal formando

sobre ella una capa continua; clulas de sostn, fusiformes, con un apndice que se dirige hacia arriba y se confunde con la cutcula que limita el epitelio por arriba; y clulas sensoriales con un polo basal que asienta en los espacios entre las clulas de sostn y un polo apical ciliado por lo cual tambin se las llama clulas ciliadas. Cada una de ellas tiene un cilio mas largo llamado kinocilio y alrededor de 60 cilios mas cortos llamados estreo cilios. Hay dos tipos de clulas sensoriales, las clulas en botella o tipo 1 y las clulas cilndricas o tipo 2. Los cilios que nacen del neuroepitelio vestibular se agrupan en penachos y sobre ellos se disponen finos cristales llamados otoconias, constituidas por sales de fosfato y carbonato de calcio e incluidas en una especie de gelatina tan frgil que el procesar la preparacin histolgica se destruye y se decalcifican las otoconias (Figura 5). Cabe sealar que en los canales semicirculares a todo lo que queda sobre el neuroepitelio se le llama cpula y a todo lo que queda bajo l se le denomina cresta. En las maculas de utrculo y sculo se habla de membrana otolitica con su porcin central, la estriota. Adems de las mculas utricular y sacular hay en el vestbulo (y/o quizs en la cclea) otras dos mculas con neuroepitelio sensorial; una es la mcula neglecta (llamada as pues fue redescubierta despus de muchos aos de olvido) que es muy rara en el hombre y se encuentra habitualmente en animales inferiores siendo su neuroepitelio muy parecido al de la mcula del sculo; la otra es la mcula innominada, ms rara an y de la cual se encuentran algunos vestigios en saurpsidos inferiores. Quien mas trabajo en estas mculas fue Gacek, un neurofisilogo que las estudio en gato y len y planteo que para hablar de ellas debe encontrarse neuroepitelio sensorial y fibras nerviosas que lleguen a l. Se cree que estas mculas son quiz vestigios de rganos auditivos primitivos como la lagena (odo de los saurpsidos). B. Conductos Semicirculares Membranosos Son el conjunto de partes blandas que contienen los canales semicirculares seos, siendo por lo tanto tres, superior, posterior y externo, responsables de registrar la aceleracin angular, es decir los giros en los tres ejes espaciales. Dispuestos en ngulo recto cada uno con respecto a los otros, su calibre representa aproximadamente la cuarta parte del calibre del conducto seo correspondiente y est ubicado excntricamente con respecto a este ltimo, unido por finos tabiques endoteliales a la pared sea. Los canales semicirculares membranosos tambin presentan al igual que los seos dos extremidades, una ampular y otra no ampular. Las ampollas de los canales semicirculares tienen en su parte interna un relieve a los cuales se les ha dado el nombre de crestas acsticas. Desde el punto de vista estructural dichas crestas son similares a las del utrculo y sculo (Figura 6), slo que en las crestas canaliculares hay un rodete basal que se ve al corte histolgico como un pequeo engrosamiento ms oscuro; ste es la unin que hay entre el epitelio de sostn y el neuroepitelio y se la llama planum semilunatum.

C. Caracol Membranoso El caracol membranoso contiene tres compartimientos. Dos de ellos, la escala vestibular (asociada a la ventana oval) y la escala timpnica (asociada a la ventana redonda) contienen perilinfa. El tercer compartimiento llamado conducto coclear contiene endolinfa y sobre una de sus paredes constituida por la as llamada membrana basilar yace el delicado rgano de la audicin, el rgano de Corti. El conducto coclear nace en el suelo del vestbulo por una extremidad cerrada en forma de fondo de saco y a este nivel comunica con el sculo por un delgado conducto, el ductus reuniens, del cual ya hablamos cuando describimos el sculo. Desde el suelo del vestbulo el conducto coclear se introduce en el tubo seo formado por la lmina de los contornos (ya descrita) y lo recorre en toda su extensin; describe, como ella, dos y media vueltas de espiral y va a terminar debajo de la cpula en una extremidad cerrada en fondo de saco. La primera espira o basal lleva las frecuencias altas y la apical las frecuencias bajas. En su trayecto el conducto coclear se coloca a lo largo del borde externo o borde libre de la lmina espiral. Este borde contina hasta la pared externa de la lmina de los contornos e intercepta as toda comunicacin lateral entre las rampas timpnica y vestibular. Completa as, como se ve el tabique seo que forma la lmina espiral y de all nacen los nombres de lmina espiral sea y lmina espiral membranosa. La constitucin del conducto coclear es muy compleja, por lo cual estudiaremos cada una de sus panes en forma separada (Figura 7 ). 1. Membrana de Reissner 2. Estra vascular 3. Ligamento espiral 4. Rodete espiral 5. Clulas de Claudius 6. Clulas de Hensen 7. Clulas de Boetcher 8. Clulas de Deiters 9. Membrana tectoria 10. Clulas ciliadas externas 11. Clulas ciliadas internas 12. Tnel de Corti 13. Fibras cocleares eferentes 14. Habnula perforata 15. Surco espiral interno 16. Ganglio de Corti

l. Ligamento espiral: En la pared de la lmina de los contornos, el periostio presenta un engrosamiento notable que observado en cortes transversales ofrece la forma de media luna; son fibras de tejido conjuntivo que por un lado y abiertas en abanico se adhieren ntimamente al hueso de la lmina de los contornos y por el otro convergen hacia un punto donde se insertar la membrana basilar; es el ligamento espiral cuyo extremo superior corresponde a la rampa vestibular y cuyo extremo inferior corresponde a la rampa timpnica. En su lado interno el ligamento espiral presenta una serie de accidentes que resendolos de abajo arriba son : Una primera prominencia angulosa y delgada, que se contina hacia adentro con la membrana basilar (cresta de insercin de la membrana basilar); una segunda prominencia redondeada y roma llamada rodete del ligamento espiral por fuera del cual se ve ordinariamente el corte de un vaso; y una tercera prominencia menos pronunciada que las precedentes que se contina con la membrana de Reissner (cresta de insercin de la membrana de Reissner). Entre la cresta de insercin de la membrana basilar y el rodete espiral existe una depresin o canal que se designa con el nombre de surco espiral externo; ms arriba, entre el rodete espiral y la cresta de insercin de la membrana de Reissner el ligamento espiral forma un nuevo canal a la altura de todo el cual el periostio est recubierto en su superficie libre por una capa especial muy vascularizada llamada estra vascular de la cual volvere- mos a hablar ms adelante. Segn experimentos del alemn Vosteen, el ligamento espiral participara en la circulacin de perilinfa de la rampa timpnica a la vestibular pues tiene unos poros o canalculos que comunican ambas rampas. En los experimentos en cuestin se inyect Torio marcado en la rampa timpnica y luego se lo detect en la vestibular. 2. Estra Vascular: Notable como ya se ha dicho por la riqueza de su vascularizacin, recubre todo el ligamento espiral entre el rodete de ligamento espiral (tambin llamado prominencia espiral) y la cresta de insercin de la membrana de Reissner. Se cree que es la responsable de mantener la concentracin de K+ de la endolinfa estableciendo as el potencial endococlear de -80mv. 3. Limbo espiral: Tambin llamado por algunos autores cinta estriada o surcada, es una dependencia del periostio que, descansando sobre la lmina espiral, est comprendida entre el surco espiral interno (formado por una concavidad de su misma estructura) y aquel punto de la lmina espiral donde se inserta la membrana tectoria a la que sirve de base. Al igual que la lmina espiral ocupa el caracol en toda su extensin y se hace ms estrecho a medida que se aproxima a la cpula. Como ya se dijo, su cara posterior descansa sobre la lmina espiral. Su cara anterior mira hacia la rampa vestibular y ofrece un sistema de surcos (de all su nombre) longitudinales y transversales que al entrecruzarse recprocamente en ngulo recto determinan prominencias cuadrilteras que Huschke llam dientes auditivos. Su cara externa es cncava hacia afuera y forma como ya dijimos el surco espiral interno. Todas las clulas del limbo son muy ordenadas con el ncleo puesto a la misma altura y se continan prcticamente en forma ininterrumpida con las clulas interfalngicas internas del rgano de Corti como ya veremos.

4. Membrana de Reissner: Descrita por Reissner en 1851, tiene su origen en la cara anterior de la lmina espiral a nivel del borde interno del limbo; desde all se dirige oblicuamente hacia adelante y afuera para terminar en la parte anterior del ligamento espiral en una cresta de insercin propia ya descrita. Forma as la pared anterior del conducto coclear separndolo de la rampa vestibular. Inicialmente se le reconocieron tres capas: una media con clulas y ncleos muy alargados y dos capas externas con clulas regulares y ncleos muy netos. Actualmente autores como Schuknecht reconocen en ella solo dos capas celulares. 5. Membrana Basilar: Es la continuacin del borde libre de la lmina espiral fijndose por fuera en la parte libre del ligamento espiral en una cresta especial a la que ya se ha mencionado. Forma as la pared posterior del conducto coclear al cual separa de la rampa timpnica. En la base del caracol el ancho de la membrana basilar es muy pequeo y va aumentando hacia el vrtice donde alcanza su anchura mxima; as uno puede orientarse sobre el nivel de la cclea que se est examinando en una preparacin histolgica, midiendo el ancho de la membrana basilar. Esto mismo da la explicacin a un hallazgo de Bkesy, fisilogo, que buscando diferencias de resistencia de la membrana basilar la deprimi con un pelo muy fino y encontr ms rigidez hacia los tonos altos de la base y menos rigidez hacia los tonos bajos del vrtice. La membrana basilar tiene una capa basal de clulas mesenquimticas o mesoteliales y sobre ella una capa fibrohialina sobre la cual descansa directamente el rgano de Corti. A las clulas en cuestin algunos autores asignan el papel de trasladar la perilinfa hasta la cortilinfa, o sea de la rampa timpnica al tnel de Corti. 6. Epitelio del Conducto Coclear: La superficie interior del conducto coclear est tapizada en toda su extensin por un revestimiento de clulas epiteliales que varia en sus caractersticas segn la regin que se estudie. En la membrana de Reissner es un epitelio aplanado y polidrico. A medida que se aleja de ella toma las caractersticas de un epitelio cilndrico que se encuentra en el ligamento espiral y hasta el surco espiral externo y toda la parte externa de la membrana basilar. En la parte interna de la membrana basilar el epitelio se diferencia tomando caracteres especialsimos que sern vistos ms adelante. A nivel del limbo, toma nuevamente las caractersticas de un epitelio cilndrico hasta la base de la membrana de Reissner donde se hace nuevamente plano. Hablaremos ahora del epitelio diferenciado de la porcin interna de la membrana basilar que se conoce mejor con el nombre de rgano de Corti. 7. rgano de Corti: Producto de la diferenciacin ya aludida del epitelio codear, descansa sobre los dos tercios o los tres cuartos internos de la membrana basilar. Dada su complejidad es necesario describirlo por parcialidades y empezaremos por los llamados arcos de Corti que ocupan la parte media del rgano del mismo nombre; cada uno de estos arcos delimita un espacio triangular cuya base descan- sa sobre la zona lisa de la membrana basilar y se suceden sin interrupcin, uno despus de otro en toda la extensin del caracol, describiendo vueltas de espiral como el conducto que los contiene formando en su conjunto una larga galera cubierta llamada el tnel de Corti. Cada arco est formado por el adosamiento de dos pilares laterales, uno interno y el otro externo, entre los cuales no existe ligamento alguno como tampoco con los homlogos del arco vecino. Cada pilar es en realidad una clula epitelial

modificada, con un ncleo basal y una prolongacin protoplasmtica que forma el pilar propiamente tal. En el rgano de Corti hay varios tipo de clulas que se describen a continuacin. Empezaremos por las tal vez ms importantes, las clulas ciliadas, responsables de convertir la energa mecnica que reciben en un impulso electroqumico, interpretado ulteriormente como sonido. Se agrupan ordenadamente a ambos lados del tnel de Corti inmediatamente por fuera de ambos pilares disponindose en hileras o corridas; as es posible encontrar una corrida de clulas ciliadas internas y tres corridas de clulas ciliadas externas. Mientras las clulas ciliadas externas son de forma globulosa, las internas son cilndricas y alargadas (Figura 8); 1. Kinocilio 2. Estreo cilio 3. Membrana reticular de Koelliker 4. Clula Tipo I 5. Clula Tipo II 6. Terminacin nerviosa aferente 7. Terminacin nerviosa eferente ambas terminan en una superficie plana que es asiento de un cierto nmero de pestaas o cilios muy importantes en la fisiologa de la audicin y un extremo basal de forma convexa que no llega hasta la membrana basal misma sino descansa en el seno de unas concavidades formadas de los intervalos comprendidos entre las clulas de sostn y que reciben el nombre de espacios de Nuel; hay varios espacios de Nuel y de tamao variable. En cuanto a los cilios, los de las clulas ciliadas internas estn ordenados linealmente y no llegan a contactar con la superficie inferior de la membrana tectoria. En cambio, los de las clulas ciliadas externas se adosan firmemente a la membrana tectoria y se disponen en una peculiar forma de W. Las clulas de sostn, tambin llamadas clulas interfalngicas, son fusiformes con ncleos desordenados a distinto nivel, con una extremidad que se apoya en la membrana basal y dos prolongaciones entre las cuales se asientan las clulas ciliadas y que delimitan los espacios de Nuel ya descritos. Estas prolongaciones protoplasmticas rodean y envuelven las clulas ciliadas pero dejando en su parte apical una superficie cribada para dejar pasar los cilios; esta caracterstica le da al conjunto visto en superficie un aspecto muy particular de malla, por lo que se le ha dado el nombre de membra- na reticular de Koehliker. Las clulas de sostn de las clulas ciliadas externas o clulas interfalngicas externas son mejor conocidas con el nombre de clulas de Deiters mientras que sus homlogas internas, mucho ms escasas, son tambin llamadas por algunos autores clulas de Held, que se continan imperceptiblemente con las clulas del limbo espiral.

Inmediatamente a continuacin de las clulas de Deiters se ubican unas clulas de tipo cilndrico no ciliado que van disminuyendo su altura a medida que se alejan en el tnel de Corti y que se llaman clulas de Hensen para llegar al fin a tener una misma altura, momento en el cual cambian de nombre y se las llama clulas de Claudius; salvo el hecho ya mencionado de la altura celular, ambos tipos de clulas son estructuralmente muy similares. Finalmente hay que referirse a un pequeo nmero de clulas de forma plana y de pequeo tamao; son las clulas de Boetcher que se ubican inmediatamente bajo las clulas de Claudius y entre ellas y la membrana basilar. Cabe sealar que salvo la funcin de sostn de las clulas interfalngicas no se conoce una funcin especifica de ninguna otra clula de las mencionadas (exceptuadas por supuesto las clulas ciliadas). Cubriendo el rgano de Corti hay una formacin cuticular muy especial llamada membrana tectoria. Tiene su origen en la parte interna de la cinta estriada o limbo desde donde se dirige hacia fuera pasando sobre el rgano de Corti y descansando sobre la membrana reticular y los cilios acsticos; no traspasa por fuera de la ltima fila de clulas de Deiters y termina en un borde libre y delgado. Est compuesta de una fina y homognea sustancia hialina distinguindose en ella dos zonas: una zona fija llamada zona pectinata y otra zona mvil llamada zona arcuata. En la cara inferior de la membrana tectoria es posible distinguir dos sutiles depresiones; a la ms interna se le llama estra de Hensen y a la ms externa malla marginal , correspondiendo ambas a aquellos puntos donde se unen a la membrana tectoria los cilios de las clulas ciliadas internas y externas respectivamente; la superficie de dichos puntos se observa finamente estriada en lo que se llama dientes de Huschke, los que tienen finos agujeritos para los cilios de las clulas ciliadas. As, al moverse la membrana basilar se dobla el cilio contra la membrana tectoria y se transmite la informacin a la clula ciliada que se depolariza. Debe resaltarse la evidente funcin defensiva de la membrana tectoria para con el rgano de Corti, enmarcando un espacio cerrado en el cual la perilinfa baa a la clula ciliada y no se mezcla con la endolinfa de la rampa media que queda as sobre la membrana tectoria. Antes de terminar la exposicin de las caractersticas el rgano de Corti enumeraremos de dentro a afuera (o de interno a externo) sus distintas partes. As en el limbo espiral o cinta estriada se inserta la membrana tectoria; el limbo forma el surco espiral interno cuyas clulas se continan con las clulas interfalngicas internas o de Held y las clulas ciliadas internas; despus viene el tnel de Corti con sus dos pilares interno y externo, las clulas interfalngicas externas o de Deiters con las clulas de Claudius (bajo ellas las Boetcher), la clulas del surco espiral externo, la prominencia espiral y finalmente la estra vascular. Es bueno recordar que este rgano de Corti no ocupa la totalidad de la rampa media sino que al final de ella queda una porcin vaca como fondo de saco ciego que se llama caecum cupularis que se enrolla alrededor del helicotrema.

Lquidos del Odo Interno Se crey durante mucho tiempo que las cavidades del laberinto estaban llenas de aire hasta el ao 1684 cuando Valsalva demostr la existencia del liquido en ellas pero sin diferenciar en su descripcin el liquido que contiene el laberinto membranoso del liquido que lo rodea. Esta distincin fue claramente establecida por Scarpa en 1794. Los dos lquidos intra y peri membranoso (humor de Valsalva y humor de Scarpa respectivamente de ciertos autores) fueron estudiados de nuevo en 1835 por Breschet con los nombres de endolinfa y perilinfa con que se conocen en la actualidad. a. Endolinfa: Similar al liquido intracelular, es producida en la estra vascular y luego de llenar todas las cavidades del laberinto membranoso, a saber canales semicirculares, utrculo, sculo y cclea, es reabsorbida en el saco endolinftico. Como el utrculo comunica con el sculo por el conducto endolinftico y el sculo con la cclea por el conducto de Hensen o ductus reuniens, los diferentes espacios endolinfticos son una cavidad nica con una presin equilibrada en toda la extensin del laberinto membranoso. Hace excepcin a esta regla el tnel de Corti cuyo contenido tambin llamado cortilinfa es similar a la perilinfa. b. Perilinfa: Llena todo el espacio comprendido entre las formaciones blandas del laberinto membranoso y las paredes del laberinto seo. Es idntico desde el punto de vista electroltico al liquido extracelular, a la cortilinfa y al liquido cefalorraqudeo lo que se ve sustentado anatmicamente por el hecho que este ultimo llena todo el conducto auditivo interno y entra junto con las fibras nerviosas del VII1 par al conducto de Rosenthal, donde se le encuentra en toda su extensin y hasta que l se abre a las rampas timpnicas y vestibular por un lado y siguiendo a las ramas del coclear al tnel de Corti por otro (cortilinfa). Terminaciones del VIII Par El nervio auditivo, saliendo del ngulo pontocerebeloso penetra en el conducto auditivo interno y se divide a poco de su entrada en el conducto en dos ramas: una rama anterior o coclear (nervio coclear) y una rama posterosuperior o vestibular (nervio vestibular). Nervio Coclear: Oblicuamente dirigido hacia adelante y hacia afuera, el nervio coclear llega a la fosita antero inferior del conducto auditivo interno, la cual presenta una multitud de pequeos orificios que estn colocados en una larga faja espiroidal que ya hemos descrito como criba espiroide o criba espiral de la base del caracol, o sea del modiolo (tambin se la llama base cribiforme). Luego los filetes cocleares alcanzan el espesor de la collumela o modiolo para finalmente dirigirse al conducto espiral de Rosenthal donde se ponen en relacin con el Ganglio Espiral o Ganglio de Corti. El ganglio de Corti est ubicado en el modiolo y ocupa el conducto de Rosenthal en toda su extensin. Histolgicamente se compone de un estroma conjuntivo en cuyo seno estn las

clulas nerviosas ganglionares, clulas bipolares de alrededor de 40 micrones de largo por 25 de ancho con un ncleo y un nucleolo. La parte ms superior del ganglio espiral tiene mayor nmero de clulas pues recibe fibras de un mayor nmero de clulas de neuroepitelio perifrico, como veremos ms adelante. Al salir del ganglio de Corti, los filetes del nervio coclear se introducen entre las dos hojas de la lmina espiral para despus atravesar el borde vestibular del surco espiral interno en lo que se llama habnula perforata o formina nervina, conjunto de pequeos orificios regulares por los que las fibras nerviosas pasan para ir a inervar las clulas ciliadas internas y externas. Dichas fibras nerviosas, hasta all mielinizadas, pierden en ese punto la vaina de mielina y forman manojos que van por ambos lados de las clulas falngicas internas o de Held y sus prolongaciones citoplasmticas, para ir en el haz o manojo espiral interno a hacer sinapsis a las clulas ciliadas internas. Hay fibras que atraviesan el tnel de Corti y hacen el mismo recorrido formando tres manojos de fibras que van por los lados de las clulas falngicas externas o de Deiters y sus prolongaciones citoplasmticas constituyendo los tres haces o manojos espirales externos, uno para cada corrida de clulas ciliadas externas. Las fibras nerviosas mencionadas llegan a las clulas ciliadas, existiendo dos tipos de terminaciones: - Terminaciones muy vesiculadas (eferentes) - Terminaciones poco vesiculadas (aferentes) Cabe sealar que adems de las terminaciones descritas que son terminaciones nerviocelulares, hay terminaciones de fibras nerviosas en fibras nerviosas (terminaciones nervionerviosas). En cuanto a la morfologa de las terminaciones por lo menos se cree que las terminaciones de las clulas ciliadas internas son caliciformes, muy semejantes a las terminaciones del sistema vestibular. Es importante hacer especial referencia a un pequeo haz nervioso que va junto al nervio vestibular en el fondo del conducto auditivo interno para bruscamente separarse de l y adosarse al nervio coclear: es el fascculo de Oort o fascculo anastomtico ccleo-vestibular. En 1898 tuvo lugar la primera descripcin de Oort y desde entonces muchos autores han venido agregando nuevos conocimientos a la histologa de este fascculo; as, George Portman lo redescubri aos ms tarde y lo llam ramo anastomtico ccleo-vestibular. Tiempo despus Llorente de N descubri que dicho haz naca del complejo olivar superior y que llegaba hasta la misma cclea, por lo que lo llam fascculo olivo-coclear. Aos ms tarde, Rasmunsen ratific lo descrito por Llorente de N pero seal que no sabia donde se encontraba su ncleo central o si hacia o no sinapsis con fibras internunciales (fibras que comunican dos ncleos centrales), estableciendo s, que llegaba hasta el conducto de Rosenthal. Posteriormente Fernndez, un neurofisilogo chileno, lo describi hasta las clulas ciliadas externas e internas; finalmente Gacek afirm que las fibras de este fascculo eran de tipo eferente y que cruzaban a travs del tnel de Corti para diferenciarlas de las fibras aferentes que van por la base de la membrana basilar. Hoy se acepta que las fibras cocleares aferentes vienen del sistema nervioso central hacia el rgano de Corti constituyendo el haz olivo-coclear.

Las fibras del haz olivo-coclear llegan pues hasta las clulas ciliadas distribuyndose principalmente en las clulas ciliadas internas y gradualmente en menor proporcin en las clulas ciliadas de la tercera, segunda y primera corrida de clulas ciliadas externas, razn por la cual el haz espiral interno es el ms grueso, y luego los haces espirales externos terciario, secundario y primario que son cada vez ms delgados en ese orden. La distribucin sealada ha dado pie a varias teoras y as se ha supuesto que las fibras eferentes seran inhibidoras (o desinhibidoras si no actan); de este modo, las clulas ciliadas externas de la tercera corrida que reciben ms inervacin eferente seran ms regulables por parte del SNC que las restantes. Adems, estas mismas clulas ciliadas externas de la tercera corrida seran ms sensibles (o ms estimulables) por el hecho de estar ubicadas en una posicin comparativamente ms externa sobre la membrana basilar y por lo tanto vibraran con estmulos menores que el resto de las clulas ciliadas. La correlacin de estos dos hechos explica los distintos umbrales para las distintas intensidades de audicin y as se ha postulado que las clulas ciliadas internas responderan entre 90 y 120 dB., las clulas ciliadas externas de la primera corrida responderan entre 60 y 90 dB., las de la segunda corrida entre 30 y 60 dB., y las de la tercera corrida entre 0 y 30 dB. Nervio Vestibular Representa la rama posterior del tronco del VIII Par, poco despus de la separacin del cual se divide en dos ramos superior e inferior que pasaremos a describir a continuacin: a. Ramo Superior: Origina el Nervio Vestibular Superior que es el ms voluminoso de los tres. Saliendo del tronco principal del N. Vestibular se dirige hacia arriba y atrs hacia la fosita posterosuperior del conduelo auditivo interno y pasando a travs de los agujeros que representa esta fosita penetra en el vestbulo por los pequeos orificios de la mancha cribosa superior para dividirse en cuatro filetes: uno llamado nervio utricular va a inervar la mcula del utrculo; el segundo se distribuye por la cresta acstica del conducto semicircular superior y se llama nervio ampular superior; el tercer filete o nervio ampular externo va a terminar en la cresta acstica del conducto semicircular externo u horizontal; y an hay una cuarta pequea rama que va a inervar la parte ms superior de la mcula del sculo y que algunos autores llaman nervio sacular superior o menor. b. Ramo Inferior: sale del conducto auditivo interno por su fosita postero-inferior con el nombre de nervio vestibular inferior y entra al vestbulo por los orificios de la mancha cribosa inferior dividindose en dos ramos: el primero llamado nervio ampular posterior va a inervar la cresta del canal semicircular posterior y el segundo, el nervio sacular inferior o mayor o simplemente nervio sacular propiamente tal, va a inervar la casi totalidad de la mcula del sculo, con excepcin de una pequea zona del extremo superior de ella. En el trayecto de la rama vestibular del VIII par se encuentra un engrosamiento ganglionar conocido con el nombre de Ganglio de Scarpa. Dicho engrosamiento est situado en el tronco

mismo del nervio y un poco antes de su bifurcacin y profundamente en el fondo del conducto auditivo interno. Est compuesto por clulas bipolares muy semejantes a las del ganglio de Corti con una sola prolongacin perifrica y en el seno de un estroma de tejido conjuntivo. En cuanto a su modo de terminacin las fibras del nervio vestibular se dirigen como ya se ha sealado a las mculas y crestas acsticas. Se crea que las dendritas provenientes de las clulas de las crestas de los canales semicirculares podran constituir un grupo de fibras ms gruesas y con mayor velocidad de conduccin que aquellas provenientes del utrculo y sculo, que seran ms finas y con velocidad de conduccin ms lenta; estudios posteriores han demostrado sin embargo que hay un slo tipo de poblacin celular de las cuales salen fibras pequeas, medianas y grandes tanto a nivel de canales como de utrculo y sculo. A nivel de mculas y crestas acsticas los filetes nerviosos se introducen en el dermis de la mucosa conservando an su capa de mielina que pierden al atravesar la membrana basal del epitelio para ir a terminar finalmente a las clulas ciliadas. En el sistema vestibular hay dos tipos de clulas: Clulas en botella o tipo IClulas cilndricas o tipo II

A este nivel tambin hay terminaciones de dos tipos: unas son las terminaciones nervionerviosas y las otras son las nerviocelulares, que pueden ser muy o poco vesiculadas. Las clulas tipo I o en botella tiene una terminacin caliciforme que las envuelve, en cambio las clulas tipo II tienen terminaciones locales ms pequeas en un nmero variable. Estas terminaciones pequeas locales tambin llegan a veces a establecer relacin con las terminaciones caliciformes de las clulas tipo I en forma de terminaciones trmino-terminales. El tipo de terminaciones no determina que las fibras vayan a ser aferentes o eferentes; lo nico que da una idea al respecto es el nmero de vesculas que tiene la terminacin siendo las muy vesiculadas eferentes y las poco vesiculadas aferentes. Hay teoras que basndose en mediciones de potenciales hechos en clulas aisladas proponen que las terminaciones pequeas locales que llegan a las terminaciones caliciformes de las clulas tipo I seran eferentes y por lo tanto inhibidoras, homologando as a las clulas tipo I con las clulas ciliadas internas y las clulas tipo II con las clulas ciliadas externas. Por otra parte, tambin hay algunos autores que postulan que los distintos tipos de clulas tendran distintas funciones, pero todas ellas son slo teoras que no han sido demostradas. A nivel de microscopia electrnica se ha podido comprobar que en la interfase sinptica, de tanto estas terminaciones vestibulares como de las terminaciones cocleares se pueden distinguir cuatro membranas de entre 50 y 250 A de ancho total, precisndose que es all donde se realiza la mediacin qumica, la cual necesita de un cierto tiempo para su accin. As se establece una precisa diferencia de las sinapsis elctricas que slo tienen dos membranas separadas de un espesor total de 15 A y que necesitan de mucho menor tiempo para su accin.

Hay que sealar que dentro del estudio de los nervios del odo habra que incluir a otros, fuera del VII1 par, como fundamentalmente el Facial (VII par), el Nervio Cuerda del Tmpano, el Nervio de Jacobson y otros, todos los cuales tienen importantes relaciones anatmicas con estructuras del odo. Vasos del Odo Interno El odo interno recibe la mayor parte de sus arterias de la red suben ceflica por intermedio de la arteria auditiva interna, la cual nace del tronco basilar y se dirige al fondo del conducto auditivo interno. All se divide al igual que el VIII par en una rama vestibular que entra al vestbulo junto con el nervio vestibular, irrigando sculo, utrculo y extremidades de los canales y una rama coclear que irriga por un lado parte de sculo, utrculo y la extremidad no ampular de los canales y por otro lado a la cclea; a este nivel los vasos siguen a los ramos nerviosos por el espesor de la lmina espiral y de la membrana basilar. Aqu hay que hacer especial mencin de un vaso constante ubicado bajo la membrana basilar y frente al tnel de Corti, el vaso o arteria espiral, que nutre al rgano de Corti por paso directo de 02 del espacio intra vascular al espacio intracelular de las clulas vecinas. En cuanto al sistema venoso, hay que sealar: a) a la vena coclear inferior que recoge la irrigacin del rgano de Corti y da origen a la vena del acueducto del caracol donde llega la irrigacin de parte del utrculo y sculo y que va a desembocar a la yugular interna; b) a la vena del acueducto del vestbulo que recoge parte de la sangre del utrculo y la de los canales para desembocar en el seno petroso superior y c) a la vena auditiva interna que, recibiendo parte de la sangre venosa de la cclea va a desembocar o en el seno petroso superior o en el seno lateral.

TECNICAS DE PROCEDIMINETOS DIAGNOSTICOS Procedimientos Diagnsticos audiolgicos.- Conjunto de exmenes y evaluaciones subjetivas y objetivas conducentes a conocer el nivel de audicin y las diferentes patologas que la afectan. Procedimientos Diagnsticos Vestibulares y del Equilibrio. Test que permiten estudiar alteraciones en el equilibrio, marcha, que pueden ser producidos por patologas del sistema vestibular y sus conexiones centrales. Procedimientos Rinomanomtricos: Tcnicas que permiten cuantificar el grado de obstruccin nasal, tipo y patologas que puedan desencadenarlos.

INTRODUCCION. Fisiologa de la Audicin. 1. Transmisin de los sonidos. El sonido es canalizado por el pabelln auricular hace vibrar el tmpano y el sistema osicular (Huesecillos), dicha vibracin es modificada por el funcionamiento de los msculos insertos en el Martillo y Estapedio. a ) La membrana timpnica vibra con el efecto de las ondas acsticas y transmite este movimiento a la cadena de huesecillos, estos aseguran una transmisin global y masiva de las vibraciones acsticas, debido a la diferencia de superficie entre la membrana timpnica y la platina del Estribo, se manifiesta adems de la conduccin una multiplicacin de la presin sonora. Dicha relacin de superficie es del orden de 1 a 20 lo que implica una amplificacin de alrededor de 20 veces, que puede variar por la funcin de proteccin, ya que los msculos del odo medio modifican la impedancia del sistema. Los msculos del odo medio tienen una accin antagonista, su contraccin es refleja y simultnea, el resultado es un aumento de impedancia como consecuencia de la rigidez que le impone al sistema tmpano osicular, provocando una modulacin de las vibraciones acsticas que llegan al odo interno. Las vibraciones acsticas pasan al odo interno a travs de la platina del estribo, poniendo en movimiento los lquidos perilinfticos, movimiento que es posible por la accin compensadora de la ventana redonda. En estado fisiolgico el sonido es transmitido slo a la ventana Oval, no as a la ventana redonda asegurando el movimiento del lquido Endolinftico esto produce una excitacin de las clulas ciliadas del rgano de Corti. La Presin alternante de la platina del Estribo determina dos fenmenos, el primero corresponde a un desplazamiento en masa de los lquidos labernticos, que slo se produce por el efecto compensador de la ventana redonda. Segundo este desplazamiento genera una deformacin de la membrana Basilar inicindose una onda de resonancia que se desplaza desde la zona de las ventanas hacia el Helicotrema. Cada ciclo o frecuencia del sonido produce este mismo fenmeno, de modo que son mltiples ondas propagadas en forma sucesivas, batiendo en la frecuencia del estmulo y caminando a lo largo de la membrana Basilar. La membrana Basilar es ms grande y rgida mientras ms se acerque al Helicotrema.

Las ondas se apagan bruscamente cuando llegan a un nivel, tanto mas alejado de la regin de las ventanas y cuando ms grave sea el sonido, inversamente las ondas se detienen a un nivel en la escala Coclear tanto ms aproximado a la regin de las ventanas, mientras ms agudo sea el sonido estmulo. El sonido grave crea ondas que recorren toda la escala Coclear hasta el Helicotrema, lo que provoca la excitacin de todas las fibras del nervio auditivo. Un sonido muy agudo determinar una onda de propagacin que morir muy rpidamente cerca de su origen en el comienzo de la primera espira Basal de la Cclea, siendo las fibras nerviosas de esta regin excitadas. 2. Percepcin del estmulo sonoro. Con la propagacin de las ondas mecnicas se produce una excitacin de las clulas sensoriales, es aqu donde comienza el verdadero sentido de la audicin, y corresponde al primer estadio de la integracin auditiva en el sistema nervioso. El rgano de Corti funciona como un traductor de las vibraciones acsticas a impulsos nerviosos, que son transmitidos va VIII par hacia los centros superiores. Fsica del sonido. Las vibraciones acsticas constituyen lo que nosotros denominamos sonido, los ruidos de la vida corriente estn formados por una unin de sonidos puros. El sonido es fsicamente una sacudida elstica de los elementos del medio donde existe, siendo este medio un gas, lquido y slido. Consiste en un, movimiento oscilante de partculas materiales alrededor de su posicin normal o de reposo, es una onda sinusoidal que se traduce en el plano fisiolgico a dos cualidades sensoriales importantes. - La altura: Que corresponde a la frecuencia del sonido (ciclos / seg. , Hertz , Vibraciones dobles ). - La sonoridad: Corresponde a la amplitud de las vibraciones acsticas y esta en relacin con la intensidad fsica del sonido. Para objetivar mejor los crecimientos de sensacin auditiva de altura e intensidad, se ha elegidos unas unidades logartmicas: 1. Unidad de altura (Frecuencia). La unidad audiomtrica escogida es la Octava, que objetiva bien los crecimientos de sensacin de altura del odo humano. Las octavas utilizadas en la mediacin rutinaria de la audicin son: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Hz.

2. Unidad de intensidad.- La unidad de intensidad fsica es el Watt acstico / cm 2. La magnitud de referencia escogida corresponde sensiblemente a la intensidad necesaria para obtener el umbral normal de audicin en las frecuencias de 1000 Hz. y corresponde a: Io = 10 W/ Cm2. vlida para todas las frecuencias.

Podra sealarse el nivel de intensidad I de un sonido por la relacin I/Io, pero esta relacin varia en enormes proporciones, por lo que se ha preferido utilizar este valor de intensidad en una unidad logartmica mejor adaptadas a las propiedades del odo. La unidad audiomtrica escogida es por tanto el decibelio, que se expresa por la relacin: n bels = log I/ Io. N decibelios = 10 log I/ Io

Para acomodarlo a las presiones fsicas, el decibelio esta expresado preferentemente por el log P/ Po es decir la relacin de dos presiones acsticas. Donde Po = a 2 x 10 elevado a la -5 pascal que representa la presin acstica necesaria para un umbral normal de audicin en la frecuencia de 1000 Hz. Este valor de la presin acstica de base Po constituye la magnitud de referencia para todas las frecuencias y corresponde al CERO DECIBELIO ABSOLUTO definido por la organizacin internacional de normalizacin (ISO). Cuando se dice que un sonido es de ndB, se entiende ndB por sobre el sonido de referencia es decir el cero dB absoluto. CERO RELATIVO: El valor de la Presin acstica necesaria para obtener el umbral para una frecuencia dada corresponde al CERO DECIBELIO RELATIVO, segn esto P1 es variable de acuerdo a la frecuencia. Si para la frecuencia 1000 Hz, P1 corresponde a Po, para las frecuencias mas graves y mas agudas, la sensibilidad del odo es menor y la presin acstica P1 necesaria entonces para alcanzar el umbral ser mayor. El cero relativo, no coincide con el absoluto sino que solo en 1000 Hz. Si un sujeto presenta para una frecuencia dada una prdida auditiva, es decir una elevacin de su umbral, la presin acstica P2 necesaria para obtener este umbral es superior a la presin P1 correspondiente al umbral del sujeto normal. La prdida auditiva estar definida por:

n dB = 20 log p2/ pi. I.I.- Procedimientos diagnsticos audiolgicos Pruebas subjetivas a.- Audiometra Instrumental: Se realiza en lactantes y nios de corta edad a los cuales an no es posible realizar una Audiometra tonal. Consiste en el estudio de ciertos reflejos que presenta el nio frente a un determinado estmulo sonoro producidos por instrumentos musicales que tratan de cubrir el espectro de frecuencia bsico, utilizando tambor, panderos, pitos, tringulos etc. Los reflejos observados son los siguientes: - Reflejo de Moro: Se produce en los primeros meses y consiste en una contraccin generalizada de las extremidades del nio frente a un determinado estmulo. - Reflejo Ccleo-Palpebral: Corresponde a un parpadeo involuntario producido por un estmulo sonoro (est presente toda la vida). - Reflejo Ccleo-Oculo-Cefalgiro: El nio gira la cabeza y busca con sus ojos la fuente sonora. b.- Audiometra por diapasones: Utilizadas para diferenciar prdidas auditivas de Conduccin, Sensorioneurales y si son uni o bilaterales. Las pruebas clsicas utilizadas son las siguientes: - Prueba de Rinne: Consiste en comparar la audicin area con la sea del mismo odo: cuando la audicin area es mayor que la sea para ese diapasn se dice que ste es positivo, y cuando la area es menor que la va sea se dice que es negativo. Nomenclatura test de Rinne. - Audicin normal o sensorioneural (+). - Hipoacusia de transmisin (-).

+ 250 Hz + + 500 Hz + + 1000 Hz +

- 250 Hz - 500 Hz - 1000 Hz -

- Prueba de Weber: Nos permite estudiar el tipo de hipoacusia cuando los odos estn daados en distinta magnitud, se coloca la base del diapasn vibrando en contacto con el crneo, el paciente debe indicar en que odo lo escucha mejor. En las prdidas auditivas unilaterales, si el sonido lateraliza hacia el odo malo se dir que estamos en presencia de una hipoacusia de transmisin de ese odo, si el diapasn lateraliza hacia el odo bueno indica una hipoacusia sensorioneural del odo contrario, en trminos generales se produce una lateralizacin del sonido hacia la mejor va sea. Los diapasones habitualmente utilizados son los de 250 Hz. , 512 Hz. y 1024 Hz. Nomenclatura de test de Weber. Audicin simtrica. Hipoac. Transmisin de OI. Hipoac. sensorial OI <-- 250

Hz ( <-- 500 Hz ( <--1000 Hz (

250 Hz ( 500 Hz ( 1000 Hz (

<-- 250 Hz <-- 500 Hz <-- 1000 Hz

C.- Audiometra tonal frecuencial. Audiometra tonal frecuencial o de tonos puros: Consiste en buscar el umbral de audicin para las frecuencias que van desde 125 Hz. A 8000 Hz. Se define UMBRAL como la presin sonora mnima de una seal que es capaz de evocar una sensacin auditiva. Se reconoce como el umbral al tono que es capaz de provocar dicha sensacin un 50 % de las veces examinadas. La Audiometra tonal se puede realizar en nios desde los tres aos, que no presenten alteraciones neurolgicas importantes o que se les pueda mantener concentrados en una actividad por alrededor de 15 minutos. Esta pesquisa se realiza mediante juegos se logra un condicionamiento del nio (que ejecute una actividad frente a un estmulo sonoro), por ejemplo que coloque una argolla cuando escuche un sonido, o que golpee un tambor. En adultos, la forma de sealar la respuesta es a travs de un interruptor de aviso, o levantando su mano. As se va constituyendo una grfica denominada audiograma que involucra estudio de umbrales areos para cada frecuencia y odo y si procede umbrales seos. Grfico de audiograma fig. 1 El grfico muestra en la lnea horizontal los parmetros de frecuencia en Hz. y en la vertical la intensidad en decibeles HL.

Dentro de este mismo test se evala la discriminacin de la palabra, es decir la capacidad de repetir una lista de palabras a una intensidad confortable de acuerdo a sus umbrales auditivos. En nios es especialmente til para la evaluacin del desarrollo del lenguaje de acuerdo a su edad. En los menores a cuatro aos si no tienen lenguaje, se les pide que reconozcan parte de su cuerpo, muestren objetos etc. y cuando son mayores se les aplica una lista de palabras fonticamente balanceadas que pesquisan ciertas Dislalias y que permiten al mdico derivarlo al especialista en lenguaje para su tratamiento. Categora diagnstica en la audiometra tonal. En un estudio auditivo podemos encontrar las siguientes tipos de prdidas auditivas: a. Hipoacusias de Conduccin o de Transmisin. b. Hipoacusias Sensorioneurales. c. Hipoacusias Centrales. d. Hipoacusias Funcionales. Audicin normal: Cuando todos los umbrales auditivos areos obtenidos son menores o iguales a 20 dB. para todas las frecuencias en estudio. Fig. 2. El grfico de Audiometra muestra una audicin normal para ambos odos: 0--0 Odo derecho. X--X Odo izquierdo. a. Prdida auditiva de conduccin: Muestra en la grfica una separacin importante de los umbrales areos y seos de un mismo odo, este tipo de prdidas se produce por alteraciones en el mecanismo de transmisin del sonido, producindose aumento de la impedancia del sistema, ya sea por efecto de rigidez o masa. fig. 3 Estas hipoacusias no alteran la discriminacin del lenguaje, solo se desplaza la intensidad del sonido para lograr vencer su mecanismo conductor, se encuentran en patologas como Mucositis Timpnica, Otitis media con efusin, Otitis media crnica, etc. b. Hipoacusia Sensorioneural: Corresponde a una lesin del Organo de Corti, especficamente al nivel de clulas ciliadas o del nervio auditivo, el examen muestra un umbral areo disminuido, acompaado tambin de un descenso de la va sea estudiada. Se caracteriza por presentar algunas alteraciones psicoacsticas tales como adaptacin auditiva, distorsin y reclutamiento. Fig. 4. Con relacin a la discriminacin, esta puede ser buena o nula, de acuerdo al grado de la prdida auditiva. Se observa una diferencia en los resultados de la discriminacin frente a pequeas diferencias de intensidad de la voz, (Cortipatas). En las hipoacusias predominantemente Neurales la discriminacin es mala y no guarda relacin con el grado de prdida auditiva, el Test de Rinne ser positivo y el Test de Weber lateraliza al odo mejor en los casos unilaterales; en las prdidas simtricas no lateralizar.

C. Hipoacusias Centrales: los trastornos auditivos centrales no van acompaados de alteraciones del umbral de audicin, sin embargo, presentan dificultad importante en la discriminacin y es en este punto donde se puede hacer el diagnstico aplicando tcnicas de discriminacin sensibilizada.

D. Hipoacusias Funcionales: Se basa en una supuesta hipoacusia ya sea voluntaria o involuntaria. El diagnstico se realiza por la incongruencia de las respuestas tonales de la Audiometra y los resultados obtenidos por la discriminacin, adems el comportamiento del paciente en el examen se torna lento y sus umbrales son muy variables. Para demostrar este tipo de hipoacusias se utiliza el estudio del reflejo acstico y los potenciales evocados auditivos.

Pruebas objetivas de diagnstico otorrinolaringolgico

1. Impedanciometra: Impedanciometra Las pruebas de impedancia son apropiadas para nios, ya que requieren muy poca cooperacin, y se logran resultados objetivos. Constituye un mtodo objetivo en la medicin de la funcin del mecanismo auditivo. Se basa en la medicin de la presin sonora en el conducto auditivo externo que sufre variaciones a medida que se modifica la complianza de la membrana timpnica y del sistema del odo medio. Cuando el sistema se torna rgido, o ha aumentado su masa, se refleja una mayor cantidad de energa, aumentando su impedancia, por el contrario, una mayor flaccidez del sistema tmpano osicular producir una mayor absorcin de presin sonora por parte del sistema lo que implica una baja impedancia. El impedancimetro mide la energa sonora reflejada para determinar clnicamente la complianza del sistema tmpano oscilar. Batera de Pruebas de Impedancia a.a.-Timpanometra: Timpanometra Constituye un mtodo objetivo de valorar la movilidad de la membrana timpnica y la condicin funcional del odo medio. Es la medida de los cambios de complianza timpnica en funcin de la presin neumtica del CAE, estos cambios se registran en una grfica conocida como timpanograma. fig. 5 La membrana timpnica presenta su mxima complianza cuando la presin del odo medio es igual a la del CAE, por lo tanto la timpanometra aporta la medida indirecta de la presin dentro del odo medio. fig. 5 En pacientes auditivamente normales se presentan valores de complianza mxima en presiones similares a la atmosfrica, con una variacin de +/- de 15 mm de agua. Jerger clasific los timpanogramas en patrones asociados a distintas patologas de odo medio. - Curvas tipo A, A asociado a tmpanos intactos, mviles y con buena funcin de trompa de Eustaquio; la presin es similar a la atmosfrica. fig. 6

- Curvas As, As asociadas a membrana timpnica con mayor rigidez que lo normal; son curvas en que la mxima complianza est en valores normales de presin de odo medio, pero con baja complianza. Se relacionan con patologas tales como Otoesclerosis, fijacin de martillo, membrana timpnica engrosada, etc. - Curvas Ad, de presiones normales pero de complianza aumentada por una gran flaccidez de la membrana timpnica; se encuentran en la interrupcin de cadena osicular. - Curvas tipo B, B representan una membrana timpnica prcticamente inmvil a medida que se vara la presin en el odo externo, es decir, los cambios de complianza son mnimos. Se observan frecuentemente en pacientes que presentan efusiones en el odo medio, otitis serosa, perforaciones, etc. fig. 7 - Curvas tipo C, C que representan una membrana intacta y mvil, con mala funcin de la trompa de Eustaquio, demostrada por una presin negativa exagerada dentro del odo medio; puede o no sealar lquido en el odo medio. fig. 8 b.b.- Complianza esttica: esttica Mide la movilidad del odo medio y sus factores (masa, rigidez, roce), estos elementos combinados permitirn o dificultarn la movilidad del sistema del odo medio, a lo que se llama impedancia acstica. Fig. 5- 9 La complianza esttica se mide en trminos de volumen y resulta de la medicin de dos volmenes, el primero obtenido con el tmpano rgido, es decir, con poca complianza aplicando +200 mm de H20 y el segundo con el tmpano a mxima complianza o mnima impedancia; la resta de esas dos medidas corresponde a la complianza esttica y que corresponde a la complianza del odo medio. La complianza esttica es una medicin corroborativa de la timpanometra debido a que ambas pruebas miden el mismo fenmeno. C.C.- Umbral del reflejo acstico: acstico El msculo del Estapedio se contrae en forma refleja, cuando el odo es estimulado con un sonido suficientemente intenso. Esta contraccin es bilateral y simultnea, an cuando un solo odo sea estimulado. La intensidad a la cual se produce esta contraccin est en el rango de 70 a 100 dB. para los tonos puros y 65 dB para los ruidos banda ancha sobre el umbral auditivo. fig. 5 El reflejo acstico se evidencia en el impedancimetro como un cambio sbito en la complianza del odo medio debido a la contraccin muscular. El reflejo as obtenido es llamado umbral del reflejo acstico para el odo que es estimulado. 2. Respuestas Evocadas Auditivas (E.R.A.)

Se basa en la obtencin y registro de potenciales auditivos tempranos, originados por las neuronas de primer orden del nervio y de las estructuras auditivas del tronco cerebral, se extraen y aslan de un ruido de fondo, pequeas seales evocadas por un estmulo acstico cuidadosamente sincronizado. No se ven influenciadas por medicacin, anestesia ni sueo natural, son reproducibles y el examen no es traumtico y de alta confiabilidad. La respuesta est representada por cinco ondas de amplitud y latencia variables para el nivel de intensidad del estmulo, cada una de estas ondas representan una localizacin topogrfica especfica. Existen valores de latencia y amplitud normales para adultos y nios, siendo importante analizar adamas la morfologa de dichas ondas. Este examen se realiza a lactantes y nios de alto riesgo, y pacientes a los que no es posible realizar una audiometra tonal, entrega informacin del tipo de prdida auditiva, umbrales auditivos, maduracin de la va auditiva, adems en Otoneurologa se aplica para topodiagnstico de lesiones tumorales y desmielinizantes. fig. 10 3.- Emisiones Otoacsticas.Las Emisiones Otoacsticas (OAEs ) son seales acsticas que pueden ser detectados en el canal auditivo, ellas ocurren espontneamente como seales tonales de banda estrecha, tambin ocurren durante y despus de la estimulacin del odo y se piensa que se debera a las vibraciones producidas en varias reas dentro de la Cclea. Estas seales son detectadas porque las vibraciones viajan desde la base de la Cclea causando desplazamiento de los Huesecillos, resultando un movimiento de la membrana timpnica como el diafragma de un parlante. Las teoras contemporneas de la audicin sugieren que la Cclea sana emplea un eficiente proceso mecnico para amplificar los patrones de movimientos asociados con un cercano umbral de estimulacin a niveles que sean compatibles con la sensibilidad de los elementos sensoriales en el rgano de Corti, este proceso se denomina Amplificador Cclear Naturaleza de OAEs. Las OAEs son sonidos encontrados en el CAE que se originan por la actividad producida en la Cclea, hay evidencias que muestran que esta actividad esta ntimamente asociada con el proceso de la audicin. Esto sucede generalmente solo cuando el rgano de Corti esta normal y ellas pueden emerger cuando el odo medio esta sano. Emisiones otoacsticas espontneas, son seales de baja intensidad medidas en el CAE en ausencia de cualquier estmulo sonoro. Ellas son inaudibles para las personas cuyo odos son examinados, y su presencia sugiere audicin normal.

Transientes evocadas emisiones otoacsticas, son respuestas a eventos acsticos complejos que pueden ser registradas en casi todas las personas con audicin normal cuando un estmulo Click es usado para facilitar las respuestas. Productos de Distorsin DPOAEs, son sonidos de bajo nivel de frecuencia que son producidos por la Cclea como parte del proceso normal de audicin y son respuestas de distorsin inter modulada producida por el odo en respuesta a dos estmulos auditivos simultneos ( tonos puros). DPOAEs se originan desde la Cclea particularmente asociado a la no linearidad del movimiento de las clulas ciliadas externas, tal proceso responde a sonidos de baja intensidad, usando energa metablica para aumentar el sonido esto genera movimientos de la membrana Basilar en el lugar especifico de la Cclea segn la caracterstica de la frecuencia. Las presencia de Productos de Distorsin sugieren buena funcin Cclear con presencia de umbrales auditivos menores a 35 dB. HL. para la frecuencia en estudio, esto permite conocer de manera confiable la presencia de audicin en un individuo. Su uso es importante en neonatologa como screening o para evaluar pacientes de alto riesgo, adems permite estudiar a pacientes con otras patologas auditivas, tales como trauma acstico, enfermedad de Meniere, Ototoxicidad etc. II.II.- Procedimientos Diagnsticos Vestibulares y del Equilibrio Examen funcional de VIII par. El sistema vestibular nos entrega informacin de como nuestro cuerpo se relaciona con el medio, con relacin a movimientos lineales, angulares y aceleraciones. Existen diferentes patologas que alteran este sistema y como consecuencia el paciente presenta alteraciones de equilibrio, tales como vrtigo, inestabilidad y mareos. Para estudiar el funcionamiento del sistema vestibular se realiza el examen funcional de octavo par con Electronistagmografa: en l se estudia el equilibrio esttico y dinmico mediante pruebas corporales y de marcha. Se estudia el sistema vestibulo - oculomotor mediante la induccin de un nistagmo, que es provocado por una estimulacin visual. Existen diferentes test que evalan el sistema oculomotor: - Nistagmo optocintico se produce por el paso de unas bandas en una pantalla a distintas velocidades generando un movimiento ocular sincrnico, rtmico y regular en sentido opuesto al paso de las bandas.

- Tracking test

corresponde a un movimiento pendular de un mvil frente a los ojos del

paciente generando un movimiento pendular similar al producido por el estmulo. - Movimientos Sacdicos corresponden a respuestas oculares reflejas de distinta velocidades, amplitud, y latencia que se producen en respuesta a un movimiento de un mvil dentro de un campo visual establecido. El estudio de los movimientos oculomotores nos entrega informacin central de tipo troncal y de corteza y sus distintos componentes reguladores ( Ncleos vestibulares y Cerebelo). Las pruebas vestibulares especficas son dos: Silln de rotacin, que corresponde a la obtencin de respuestas nistgmicas vestibulares producidas por un movimiento rotacional pendular decreciente, esta prueba nos da informacin de la simetra del sistema vestibular entre un odo y otro, se utiliza como complemento a la prueba calrica para evaluar magnitud y compensacin de la lesiones vestibulares. Adems se usa en nios y pacientes a los cuales no se puede realizar prueba calrica. (otitis media crnica ). Por ltimo inducimos un nistagmo calrico unilateral bitermal y estudiamos el comportamiento del sistema vestibular de cada odo en forma independiente.

III.III.- Procedimientos Rinomanomtricos Rinomanomtricos Historia: La primera tcnica para estudiar la permeabilidad nasal fue creada hace 100 aos por Glatzel y correspondi al mtodo hidromtrico que era mediante la condensacin de vapor en un plato puesto bajo la nariz. Mas tarde se uso la rinomanometra rinomanometra pasiva (1958) pero como esta exiga al difcil por lo que se uso poco. Luego apareci la rinomanometra activa que se basa en determinar el factor flujo o presin, su desventaja es que es muy sensible a cualquier variacin de la respiracin espontnea, especialmente con los cambios producidos en el mbito de mucosa. Conceptos rinomanomtricos que nos hacen interpretar mejor los anlisis conducentes a objetivar la permeabilidad y obstruccin nasal: paciente

permanecer sin tragar reteniendo su respiracin, solo poda soplar aire por la nariz, era muy

Nariz total: total Registro sumado de ambas fosas nasales. Rinomanometra anterior: anterior La presin faringea es registrada por una fosa nasal conectada estrechamente a un catter de presin, el flujo se mide simultneamente a travs de la fosa nasal abierta. Rinomanometra posterior: posterior La presin faringea se mide con un catter en la zona de la orofaringe con boca cerrada, el flujo se mide a travs de ambas fosas nasales por medio de una mscara. Rinomanometra Rinomanometra activa: activa Se estudia la resistencia de una o ambas fosas nasales durante la respiracin espontnea, parmetros de flujo y presin se miden sincrnicamente. Presin nasal registrada: medida en Mm de H20 o Pascales, valores normales -+ 10 Mm de H20 = 1 Kpa. Flujo en reposo: Dado en Mm de H20/ seg. Resistencia nasal respiratoria: respiratoria corresponde al cuociente entre la presin y el flujo de aire desplazado en un determinado punto del ciclo respiratorio. Resistencia nasal espiratoria Resistencia nasal inspiratoria. Es este ltimo parmetro el que representa mayor valor diagnstico, ya que en el se manifiestan de manera ms significativa procesos patolgicos obstructivos nasales. En la actualidad la tcnica rinomanomtrica ms confiable en el estudio de permeabilidad nasal es: Rinomanometra anterior activa computarizada. computarizada Consiste en el registro de las resistencias respiratorias nasales tanto inspiratorias como espiratorias de cada fosa nasal por separado, como adems la resistencia total. Esta tcnica se realiza aplicando un transductor de presin en una de las fosas nasales de modo que quede absolutamente hermtica y luego una mscara que cubre toda la cara y por la cual el paciente respira, esta mscara va conectado a un neumotacgrafo que realiza de manera simultnea un registro del flujo utilizado en cada ciclo respiratorio. Las ventajas de esta tcnica nos permiten objetivar obstrucciones respiratorias que con otras tcnicas no se logran, ya que mediante este procedimiento se sensibilizan ciertas patologas que en reposo pueden no dar sintomatologa obstructiva.

La rinomanometra computarizada realiza registros de presin flujo simultneo y nos entrega resultados de resistencia respiratoria para cada punto del ciclo nasal, nasa dando valores para fase inspiratoria, fase espiratoria o resistencia total. Cada unos de estos parmetros con aplicacin diagnstica. Tcnica Rinomanomtrica: Rinomanometra anterior activa computarizada 1- Dejar al paciente en reposo durante a lo menos 15 minutos en la sala de examen de modo que se adapte a las condiciones de temperatura y humedad del ambiente. 2- Realizar una Rinoscopa y luego registrar valores de resistencias nasales en reposo para cada fosa nasal. 3- Aplicar vasoconstrictor de uso tpico (Oximetazolina ) en cada fosa nasal, esperar su efecto por un tiempo mnimo de 5 minutos. 4- Registro de resistencias respiratorias para cada fosa nasal post instilacin de vasoconstrictor. Resultados: 12Valores de resistencia respiratoria en reposo (Pre medicacin) mayor a 0.40 da. Pa. En una o ambas fosas nasales, sugieren una obstruccin nasal. Valores de resistencia respiratoria en reposo mayor a .040 da. Pa. Que disminuye a valores normales luego de instilar vasoconstrictor, sugieren obstruccin nasal de tejidos blandos. 34Valores de resistencia respiratoria mayores a 0.40 da.Pa. que disminuyen de modo parcial a la instilacin de medicamentos descongestionates, sugieren obstruccin nasal mixta Parmetros respiratorios de reposos por sobre loa 0.40 da.Pa. y que no modifican luego de instilar vasoconstrictor sugieren la presencia de una obstruccin nasal mecnica Estos resultados son indicadores generales de obstruccin nasal tpica, sin embargo existen registros de resistencia nasal que son interpretados desde otros aspectos ms especficos y directamente relacionado con la clnica y sintomatologa del paciente. Adems de los tests de reposo con y sin vasoconstrictor son aplicables otros tests que permiten sensibilizar patologas obstructivas nasales, que en pruebas de reposo no se manifiestan, es as como se utilizan las pruebas de decbito lateral o dorsal para pacientes con roncopatas y prueba de dilatacin alar, o Maniobra de Cottle para insuficiencia valvular. Debemos considerar que dada las caractersticas dinmicas de la fisiologa nasal sea por el fenmeno activo de sus tejidos blandos (cornetes ) o por los flujos de aire producidos en fase inspiratoria ( laminar ) y fase espiratoria ( turbulentos ) hacen difcil un diagnstico clnico de obstruccin nasal solo con la observacin rinoscpica de la cavidad nasal.

ESTRUCTURA Y FISIOLOGIA DEL OIDO El oido se puede dividir en 4 partes 1. Oido externo 2. Oido medio 3. Oido interno 4. 8 par craneano (ccleovestibular) El oido externo externo consta del pabelln auricular y el conducto auditivo externo. El pabellon auricular est formado por un cartlago elstico y piel. El conducto auditivo externo mide cerca de 2 a 3 cm de largo, siendo su tercio externo cartilaginoso y los 2 tercios internos oseo. En la porcin cartilaginosa se encuentran los folculos pilosos glndulas pilosebceas y ceruminosas.las secreciones de las glndulas ceruminosas junto con la descamacion de la piel componen el cerumen. La inervacion del conducto esta dada por el trigemino y en la parte mas profunda por el Vago. Ocasionalmente cuando limpiamos el conducto se produce tos refleja mediada por el vago. El oido medio, o cavidad timpanica incluye la caja timpanica y su coneccion con la mastoides y la trompa de Eustaquio. La trompa de Eustaquio conecta el oido medio con la nasofaringe y permite el paso de aire a la cavidad timpanica para ecualizar las presiones a ambos lados del timpano.Normalmente esta cerrada y se abre durante la deglucin o el bostezo. La membrana timpnica forma la pared lateral del oido medio. La pared medial limita con la cclea. La membrana timpnica, de color blanco ncar, se compone de una pars flccida superior y muy pequea. El resto de la membrana, casi en su totalidad es la pars tensa.El mango del martillo la divide en mitad anterior y posterior. El sonido es conducido desde la membrana timpnica al oido interno a travs de 3 huesecillos: martillo, yunque y estribo que se articulan entre s. El estribo se conecta con el oido interno a travs de la ventana oval. El oido medio tiene adfems 2 msculos: el tensor del tmpano unido al martillo y el msculo estapediano unido al estribo. Ambos msculos se contraen frente a sonidos de alta intensidad El oido interno es el rgano terminal de la audicin y el equilibrio.Est situado en la porcin petrosa del hueso temporal y est constituido por los 3 canales semicirculares, el vestbulo y la cclea.El continente se denomina laberinto seo. El contenido es el laberinto membranoso. Entre ellos existe un lquido llamado perilinfa y dentro del laberinto membranoso un lquido llamado endolinfa en donde se encuentran las estructuras sensoriales.en los canales semicirculares (superior, lateral y posterior), existen unas dilataciones llamadas ampollas donde se encuetran los rganos sensoriales para el equilibrio frente a estmulos aceleratorios angulares. En el vestbulo (utriculo y sculo), se encuentran los receptores ubicados en rganos llamados mculas, para estmulos aceleratorios lineales.

En la cclea, en forma de caracol se encuentra el rgano sensorial para la audicion. Estos rganos sensoriales se conectan con los nervios vestibular y coclear que se dirigen al tronco cerebral, a travs del conducto auditivo interno. La onda sonora ingresa por el conducto auditivo externo, que actua como un resonador para frecuencias de 2.000 a 3.000 cps, y hace vibrar la membrana timpnica.el sonido se transmite por la cadena de huesecillos que amplifican el sonido en aproximadamente 30 dB.Al llega la vibracin a la ventana oval, esta contina por la perilinfa de la cclea.la onda vibratoria se transmite hacia la endolinfa estimulando las celulas ciliadas del rgano de corti,(alrededor de 30.000), que actn como un transductor de las ondas mecnicas en ondas electromagnticas que viajan por el nervio coclear hacia el SNC. El equilibrio esta dado por las funciones visuales,vestibulares y propioceptivas. La falla de solo uno de estos sentidos normalmente no produce sintomatologa, salvo por la funcin vestibular, la que viene siendo la mas importante. Los impulsos elctricos de las ampollas de los canales semicirculares se transmiten por el nervio vestibular hasta los ncleos vestibulares ubicados en el piso del 4 ventrculo. Estos ncleos estan interconectados con los ncleos culomotores y el sistema propiceptivo. Este sistema vestbulo culomotor es el responsable de de los movimientos compensatorios de la mirada durante los desplazamientos corporales y de la regulacion del tono msculoesqueletico. Cualquier alteracin de la funcin vestibular afecta el control de la motilidad ocular. El nistagmus es un movimiento involuntario de los ojos, con fase rpida y lenta que se produce cuando existe una falla en el sistema. El nistagmus puede se horizontal,vertical rotatorio o mixto. La direccin del nistagmus se determina por su fase rpida.Las alteraciones labernticas tienden a producir nistagmus horizontal. Las alteraciones del SNC a menudo provocan nistagmus vetical. ENFERMEDADES DEL OIDO EXTERNO Las lesiones del pabelln auricular y del conducto auditivo externo incluyen las enfermedades de la piel, del cartlago y del hueso. El oido externo se relaciona estrechamente con el crneo, la mastoides, el cuello, la partida y la articulacin tmporomandibular, lo que implica dificultades de diagnstico diferencial y de enfoques teraputicos. 1) MALFORMACIONES DEL PABELLON Y DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO La aplasia total de la oreja es infrecuente. Ms comn es la presencia de vestigios de pabelln. Esto se acompaa con frecuencia de malformaciones del oido medio. Los pacientes portadores de defectos del pabellon auricular debern ser evaluados del punto de vista auditivo.

Si el problema es unilateral y el otro oido est completamente sano no hay necesidad de apresurarse con el tratamiento quirrgico, cuyo enfoque debe ir dirigido a la solucin de los problemas auditivos y estticos del paciente. Fstulas preauriculares: Se observan como una concavidad muy pequea por delante del Hlix, habitualmente bilaterales, y que corresponden a la abertura externa de un quiste de la hendidura branquial. No suelen tratarse a menos que se infecten en forma recurrente. En estos casos el tratamiento es la reseccin quirrgica, que a veces obliga a una diseccin extensa, que requiere de un cirujano con conocimientos anatmicos de la zona.

2) LESIONES DEL PABELLN AURICULAR Inflamaciones: La inflamacin dolorosa del pabelln obedece generalmente a extensiones de otitis externas severas por Seudomonas. Pericondritis: Corresponde a una inflamacin de la oreja debida generalmente por una herida infectada de la piel del pabelln auricular. Debido a la mala vascularizacin del cartlago, este fcilmente se necrosa, lo que puede conducir a deformaciones de la oreja. Esto hace necesario el tratamiento oportuno, con antibiticos de amplio espectro y drenaje de posibles abcesos. La "oreja de coliflor" se debe a contusiones mltiples hemorragias y lesiones fibrosas. Se observa en boxeadores, rugbistas, etc.. La prevencin de las deformaciones de la oreja comprende un tratamiento oportuno de los hematomas traumticos (otohematoma) efectuando su drenaje por incisiones y un adecuado vendaje compresivo, ya que tienden fcilmente a la recidiva. Tambin en el pabelln auricular podemos ver afecciones de la piel, tales como la Erisipela y los imptigos. 3) LESIONES DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO. EL CERUMEN: Es el problema ms frecuente en la consulta. Aunque sencilla, su extraccin en manos inexpertas puede resultar traumtica. El tapn de cerumen puede producir dolor, inflamacin, sensacin de oido tapado e hipoacusia. La eliminacin se efecta por lavado con jeringa con

agua tibia, o por extracciones con frceps o ganchitos adecuados. Una maniobra inadecuada puede resultar en lesiones del conducto o incluso perforaciones del tmpano. CUERPOS EXTRAOS: Los nios pequeos suelen introducirse una variedad de cuerpos extraos en el conducto auditivo. Tambien hay que tener presente la penetracin de insectos ( polillas, garrapatas, larvas de moscas etc..) Su extraccin debe ser realizada con instrumental adecuado a fin de evitar traumatismos del conducto o del tmpano. INFECCIONES: Otitis externas virales: El herpes simple es similar al de la cara o de cualqier otro sitio del organismo. El tratamiento es sintomtico, acompaado de un aseo y desinfeccion del conducto bajo microscopio. En general las vesculas se rompen espontaneamente. La inflamacin y el dolor pueden durar alrededor de una semana. El herpes zster tico,( Sndrome de Ramsay Hunt), producido por el virus de la varicela, se caracteriza por daar el ganglio geniculado. Adems de las tpicas lesiones del conducto auditivo, consistentes en vesculas pequeas, redondeadas, mltiples y muy dolorosas, se puede acompaar adems de parlisis facial, vrtigo y sordera sensorioneural, a veces irreversible. El tratamiento es de urgencia, por especialista, incluyendo el uso de corticoides. Otitis externas por hongos(otomicosis): Se caracteriza por la presencia de levaduras u hongos grandes. Con el microscopio se observan las hifas, de colores blanco, grises azules negros etc, dando un aspecto grumoso. La piel se inflama y puede dar otorrea que se suele confundir con una infeccin bacteriana. Otras veces el intenso prurito puede simular un eccema alergico. Los sntomas son: dolor, prurito intenso, inflamacin, y otorrea de evolucin prolongada. El tratamiento comprende un aseo prolijo el conducto por aspiracin de los detritus y restos epiteliales bajo microscopio, y la aplicacin de antimicticos. (Timerosal, Canestn,Micolis etc.) Otitis externa bacteriana: Consiste en la inflamacin de la piel del conducto auditivo externo. Los sintomas incluyen edema intenso, dolor a la presion del conducto, otorrea, formacion de microabcesos y congestin vascular. La causa predisponente suele ser el abuso de palillos con algodn que se usan para asear el oido, la natacin o el contacto con sustancias irritantes (shampoo). La exploracin revela enrojecimiento del conducto, y muchas veces oclusin total del orificio externo por la inflamacin.

Agente causal: Pseudomona Aeruginosa, que suele dar otitis difusa, y Estfilococo Dorado cuya lesin tpica es circunscrita. (microabcesos o fornculos). El tratamiento se efecta con terapia local en base a gotas otolgicas con antibiticos, ( Gentalyn, Otandrol, Oticum, Otolisan), repartidos en varias aplicaciones diarias, analgsicos y prevencion de entrada de agua. En casos ms severos, se utiliza antibioteroapia por via oral, segn agente etiolgico. En caso de fornculos, generalmente no es nescesario drenarlos, bastando un adecuado uso de antibiticos. Otitis externa maligna: Es la expresin de una grave enfermedad que se inicia como una otitis externa por gramnegativos, y que se extiende hacia el oido medio, oido interno y base de crneo. Se presenta en ancianos diabticos, o en pacientes con inmunodepresin. La erradicacin de la enfermedad es difcil y puede terminar con la vida del paciente por compromiso intracraneal. El grmen habitualmente es una seudomona multirresistente. El diagnstico se hace ante la sospecha en un paciente suceptible y con un estudio adecuado con cintigrafa sea que nos mostrar la invasin del proceso inflamatorio hacia oido medio y eventualmente a la base del crneo. Su tratamiento es complejo. Se utilizan aminoglucsidos previo estudio bacteriolgico, y en ocasiones el debridamiento de los tejidos comprometidos. Oido pruriginoso: Se produce por: - Alergia cutnea a los perfumes, shampoos, tinturas - Infecciones leves por hongos o bacterias - alergias alimentarias o plenes - Disfunciones tmporomandibulares. El tratamiento consiste en el uso de pomadas lubricantes o preparados con corticoides locales y en lo posible reconocer y evitar el agente causal.

TUMORES DEL PABELLON Y DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO: Aparte de los tumores benignos propios de la piel,( lipomas, quistes sebceos),debemos tener en cuenta el Colesteatoma de conducto. Este es un quiste epitelial de crecimiento concntrico, que crece silenciosamente en el conducto y termina erosionndolo, causando dolor e inflamacin. Su tratamiento consiste en la extraccin peridica bajo microscopio. Tumores malignos:

-Carcinoma de clulas escamosas. -Cilindromas y tumores mixtos de glndulas salivales. -Ceruminomas. Tumores seos benignos: son frecuentes los osteomas y exostosis del conducto, que provocan estrechamiento del mismo. Suelen verse en individuos que han practicado execivamente la natacin o el buceo. Producen infecciones recurrentes y prdidas auditivas leves. ENFERMEDADES DEL OIDO MEDIO OTITIS MEDIA La otitis media es una enfermedad de gran ocurrencia, principalmente en nios, que demanda una alta consulta en la atencin primaria. Se estima que alrededor de 1/3 de los nios menores de 10 aos, han tenido alguna vez un episodio de otitis. A) OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) Consiste en la inflamacin aguda del oido medio, incluyendo la membrana timpnica, la caja timpnica, la mastoides y la Trompa de Eustaquio. Se caracteriza por la presencia de un dolor de comienzo sbito, intenso, seguido de sensacin de oido tapado (hipoacusia). Si la otitis es muy intensa, puede aparecer a las pocas horas la eliminacin de secrecin hemtica y luego purulenta (otorrea), que dura 3 a 4 dias. La otoscopa muestra un tmpano enrojecido, a veces con borramiento de sus puntos de referencia. Si hay otorrea, esta suele verse pulstil. La evolucin natural puede durar hasta 3 semanas. Tratamiento: - Calmar el dolor: analgsicos. Mantener al paciente(nios), en posicin - Antibiticos resistencia se usa amoxicilina/Ac clavulanico. Los germenes mas frecuentes son: -S. Neumoniae -H. Influenzae -Moraxella(Branhamella) catarrhalis -Streptococo Pigeno FRACASO TERAPEUTICO: Existen ciertos factores que influyen en el xito o en el fracaso de un tratamiento con antibioticos de primera eleccin. semisentado : Amoxicilina 50 a 100 mg por Kgr de peso pr 7 a 14 dias. En casos de

-Bajo riesgo de fracaso: Nio mayor de 2 aos, sin antecedentes de otitis previas, otitis unilateral, nios que no asisten a jardn infantil. -Alto riesgo de fracaso: Nio menor de 2 aos, cuyo primer episodio de otitis ocurri antes de los 6 meses, con recurrencia de 4 otitis al ao o 3 otitis en 6 meses, compromiso bilateral, nios que ha tenido efusin intratimpnica o que asiste a jardin infantil. B) OTITIS MEDIA RECURRENTE: (OMR)

- Definicin: 4 otitis en el ao o 3 otitis en 6 meses. Factores a evaluar: Fisura palatina submucosa, hiperplasia adenoidea,

adenoiditis,inmunopatas, alergia respiratoria y sinusitis. - Tratamiento: - Est orientado a reducir las crisis. - La eleccin teraputica es caso a caso, segn los factores influyan en la enfermedad. 1)Tratamiento medico: uso de antibioticos(Amoxicilina hasta por 6 semanas) 2. Tratamiento quirrgico: A travs de una puncin timpnica con colocacin de tubos de ventilacin. 3. Adenoidectoma: Alternativa en casos de que las OMA se asocian a infecciones rinofarngeas o a hiperplasias adenoideas. 4. Tratamiento antialrgico, si existe un factor alrgico asociado. 5. A veces tambin se puede asociar el uso de mucolticos y/o descongestionantes, segn la clnica del paciente. C) OTITIS MEDIA CON EFUSION: (OME) OME)

- Sinnimos: Mixiosis timpnica, mucositis timpnica. - Est definida por la presencia de lquido en el oido medio.(Mucoso, seroso, purulento, hemtico,mixto) - FACTORES: Infecciones respiratorias , Adenoides hiperplsicos, alergias respiratorias, inmunopatas, malformaciones (fisurados, sndrome de primer arco.), S.de Downe. (Factores similares a los observados en las otitis recurrentes) Diagnstico: A) La historia de un nio con mucositis timpnica se caracteriza por escasos sntomas. El dolor de odos suele ser poco intenso y espordico, por lo que a veces no se le presta mucha atencin. Otras veces la enfermedad no

presenta dolor y solamente es detectada cuando la hipoacusia genera problemas atencionales durante el perodo escolar. En otras ocasiones el diagnstico se hace por la sospecha a la otoscopa en un exmen rutinario. A) Otoscopa: Se aprecia un tmpano de color rosado o amarillento, con prdida del reflejo luminoso. A veces el tmpano se ve solamente opaco, o incluso, de aspecto normal. Suele verse una retraccin del tmpano, hacindose prominente el mango del martillo, y apareciendo bolsillos de retraccin en la pars flccida. B) Audiometra: Realizable desde los 3 aos de edad, muestra una hipoacusia de conduccin leve o moderada. C) Impedanciometra: Es caracterstico la presencia de curvas impedanciomtricas planas (Curva tipo B), y la ausencia de reflejo acstico. -TRATAMIENTO: A)- Terapia Mdica: -Corticoides:deben usarse con precaucin. -Antibiticos: Es posible usarlos de la misma forma que en las otitis recurrentes. -Ciruga: Est indicada en los sigientes casos: 1) Persistencia de la OME por mas de 2 meses. medico. 3) Recurrencia de otitis agudas. 4) Disfuncin crnica de la Trompa de Eustaquio con atelectasias, bolsillos de vrtigos, por ejemplo. La ciruga consiste en la puncin timpnica con colocacin de tubos de ventilacin, con o sin adenoidectoma.Se efecta con anestesia general inhalatoria, pudiendo efectuarse en forma ambulatoria segn las condiciones de cada paciente. -Los tubos de ventilacin, poseen un dimetro de mas o menos 1 mm., y quedan insertos en la membrana timpnica, a fin de lograr una adecuada ventilacin del oido. Son eliminados espontneamente alrededor de los 6 meses en promedio. El paciente debe controlarse peridicamente, y evitar la entrada de agua al oido para prevenir infecciones. La otorrea persistente secundaria a tubos de ventilacin, ocurre en un 3 a 10% de los casos. Los grmenes causales son la Seudomona Aeruginosa o el Estfilococo Dorado. En estos casos se efecta un tratamiento con antibiticos sistmicos y local. A veces si la infeccin es rebelde, es necesario retirar los tubos. D) OTITIS MEDIA CRONICA (OMC) hipoacusia, otalgia, retracn y complicaciones como cuadros de 2) Fracaso del tratamiento

- Corresponde a un estado irreversible de la otitis media. -Se caracteriza por la presencia de una perforacin de la membrana timpnica,con o sin erosin de huesesillos, atelectasia del oido medio, timpanoesclerosis, granuloma de - El paciente sufre de otorreas prolongadas indoloras, con prdida auditiva de tipo conductiva. El diagnstico requiere de un exmen con microscopio del oido para determinar con precisin las lesiones. -Los exmenes incluyen una Tomografa computada de oidos, para delimitar extensin de las lesiones. Exmenes funcionales, como la audiometra y la impedanciometra se utilizan para decidir conductas quirrgicas. TRATAMIENTO: 1. Control de la infeccin: Aseos con limpiezas bajo microscopio. Uso de antibiticos locales, como cloramfenicol, gentamicina etc. El grmen ms frecuente es la Seudomona Aeruginosa. 2. Prevencin de entrada de agua para evitar reinfecciones. 3. La ciruga est orientada a: -Suprimir la infeccin -Restablecer la anatoma -Restablecer la funcin auditiva -Prevenir complicaciones, como la propagacin del proceso infeccioso hacia el oido interno, meninges o parnquima cerebral. La ciruga ms frecuente es la Tmpanoplasta, que consiste en el reemplazo total o parcial de la membrana timpnica y la restauracin de la cadena osicular cuando esta est daada. En caso de colesteatomas, la ciruga pretende eliminarlo totalmente ya que tiende a recidivar fcilmente. Esto no siempre es posible, siendo a veces nescesario realizar una eliminacin de todas las celdillas mastoideas, y de los restos timpnicos y cadena osicular, dejando exteriorizado el oido medio para su mejor control posterior.(Operacin radical de oido). OTOESCLEROSIS: OTOESCLEROSIS La otoesclerosis es una causa poco frecuente de hipoacusia. Literalmente significa"endurecimiento del oido".Tiene como resultado una fijacin del estribo, pero tambin afecta a zonas del oido interno. La consecuencia es una prdida auditiva lentamente progresiva de tipo conductiva, uni o bilateral. Afecta con ms frecuencia a mujeres colesterol, tejido de granulacin o colesteatoma.

y se supone una enfermedad hereditaria ligada al sexo. Su evolucin se acenta en los perodos de embarazo y lactancia. El tratamiento consiste en el reemplazo del estribo daado por una prtesis de alambre o tefln. El paciente puede tambien optar por el uso de un audfono si su prdida auditiva es limitante. ENFERMEDADES DEL OIDO INTERNO Las enfermedades del oido interno pueden manifestarse por hipoacusia sensorioneural, vrtigo o tinnitus. La hipoacusia sensorioneural puede reflejar una lesin del organo sensorial de Corti (Cortipatas), o de la va acstica retrococlear. En los nios la sordera puede desarrollarse en la vida intrauterina o aparecer despus del nacimiento. Es importante reconocer lo ms precozmente posible al nio sordo, a fin de poder tomar las medidas de rehabilitacin pertinentes. Los factores de riesgo de sordera en un nio R.N. Son -Historia familiar de sordera -infecciones congnitas:Toxoplasmosis, Les, Rubola, virus H.I.V, Citomegalovirus. -Malformaciones de cabeza y cuello -Hiperbilirrubinemia mayor de 15 -Peso nacimiento menor de 1500 gr. -Meningitis -Apgar menor de 3 a los 5 minutos -Ototxicos (Aminoglucsidos) -Ventilacin mecnica prolongada -Sndromes asociados a sordera. Ante la sospecha, el paciente debe ser referido al especialista para su estudio: Los exmenes que se realizan para este fin son: Audiometria Impedanciometria Potenciales evocados de tronco cerebral TAC de oidos Otros(Deteccin de virus, evaluacin neurolgica, etc..). En la actualidad existe consenso de que todo R.N. debe ser evaluado mediante un screening con un examen de emisiones otoacsticas para la deteccion precoz de la sordera.

El tratamiento del nio sordo es complejo y requiere de un equipo multidisciplinario que incluye fonoaudilogo, adaptacin de audfonos y pedagogos especializados. En el adulto las hipoacusias sensorioneurales pueden tener diversas causas: Infecciosas(Virales, bacterianas) Laborales: por exposicin a ruido, o a solventes Idiopticas Autoinmunes Vasculares (microembolas) Metablicas(Diabetes, atrofia de la estra vascular) Presbiacusia. Tumores del conducto auditivo interno. El estudio incluye audiometria, potenciales evocados, TAC de oidos y R.N.M.entre otros. SINDROMES VERTIGINOSOS. VERTIGINOSOS El Sistema Vestibular est conformado por los receptores labernticos de los canales semicirculares y las mculas utriculares y saculares ( costituyendo las estructuras perifricas)por una parte, y por los ncleos vestibulares ubicados en el piso del cuarto ventrculo los que se interconectan con otras estructuras como el cerebelo sistema. SINTOMATOLOGIA: Vrtigo: se define como una alucinacin de movimiento. El paciente describe el vrtigo como una sensacin anormal de movimiento. Hablamos de vrtigo objetivo cuando la sensacin es que los objetos que rodean al paciente se mueven en torno a l, generalmente en el plano horizontal. Si la sensacin del paciente es como que l mismo se desplaza o su propio cuerpo gira, hablamos de vrtigo subjetivo. subjetivo Mareo: el trmino mareo es menos especfico, incluye una serie de sensaciones que al paciente le cuesta describir. Para atribuirle un origen vestibular al mdico le debe quedar claro que la sensacin est relacionda con movimiento.(sensacin de vaco, de cada, como si flotara, etc..) Desequilibrio: Se describe como sensacin de inestabilidad. El paciente tiene inseguridad al caminar o mantenerse de pie, por la sensacin de que el piso se le mueve. la formacin reticular y los ncleos culomotores, conformando todos ellos las estructuras centrales de este qumicos.(Barnices)

En general, los vrtigos objetivos se relacionan con los trastornos vestibulares perifricos, y los vertigos subjetivos y desequilibrios se relacionan con los trastornos vestibulares centrales. Estos sntomas descritos pueden ir asociados a molestias como nuseas, vmitos, palidez, sudoracin,fatiga y taquicardia. La presencia de otros sntomas como hipoacusia tinnitus, o compromiso de otros pares craneanos permite efectuar diagnsticos diferencial DIAGNOSTICOS VESTIBULARES MS FRECUENTES A).A).- PERIFERICOS 1).- Parlisis vestibular sbita: Corresponde a una brusca supresin de la funcin de un nervio vestibular. Se produce una crisis de vrtigo objetivo intenso que puede durar varios das para luego decrecer paulatinamente. Habitualmente se acompaa de intensas nuseas, vmitos, sudoracin etc.., Al exmen apreciamos un nistagmo horizontal rtmico cuya fase rpida es en el sentido contrario a la lesin. El exmen de 8 par, mostrar una inexitabilidad al estimular el oido afectado con la prueba calrica. El tratamiento es sintomtico con sedantes para el vrtigo(Torecan, Vontrol, Haldol etc..). 2).- Neuronitis vestibular: Se trata de un vrtigo recurrente, con episodios de crisis que se repiten a travs de meses o aos. Las crisis suelen ser de poca intensidad, menor que en los cuadros de parlisis vestibular. Su tratamiento tambin es sintomtico. Sus causas son variadas(ototxicos, virales, idiopticas). Al exmen de 8 par, se observar una hipoexcitabilidad a la prueba calrica. 3).- Vrtigo postural paroxstico benigno: Se caracteriza por crisis de vrtigo muy intenso pero de corta duracin (unos pocos segundos), repetitivos y desencvadenados por cambios de posicin de la cabeza. Normalmente duran pocos das, pero a veces se prolongan por semanas. El exmen de 8 par en estos casos muestra una prueba calrica normal, con la presencia de nistagmus inducidos por cambios de posicin. La causa del vrtigo postural paroxstico es generalmente funcional producido por estados tensionales. Tambin puede verse en alteraciones de la columna cervical, como secuela de traumatismos por desprendimiento de otoconias que con los movimientos se desplazan estimulando los canales semicirculares y provocando las crisis.

4).- Sndrome de Meniere: Se caracteriza por la trada sintomtica: Vrtigo, tinnitus, hipoacusia fluctuante. La E. De Menire corresponde a un hdrops endolinftico que provoca la ruptura de la membrana basilar y dao de los receptores labernticos. Las crisis duran horas, con con profusos vmitos,

acompaados de sensacin de plenitud aural, tinnitus e hipoacusia fluctuante. Las crisis son episdicas y con el tiempo van provocando una sordera lentamente progresiva. Es mas frecuente en mujeres de edad media. Con los aos las crisis van declinando. El tratamiento es sintomtico. En casos mas graves invalidantes, se plantea la psibilidad de una ciruga que consiste en la seccin del nervio vestibular del oido afectado, o en la destruccin quirrgica del laberinto correspondiente. 5).- Laberintitis lutica: La Sfilis en su etapa terciaria provoca una patologa laberntica dentro del contexto de una neurolaberintitis. Sus formas clnicas son diversas, con compromiso bilateral provocando sordera y vertigos. El diagnstico se hace por la sospecha, y se confirma con exmen de VDRL o mejor un FTA-ABS. El tratamiento consiste en uso de corticoides y penicilina en altas dosis. B).-CENTRALES: 1).-Funcionales 2).-Vasculares 3).-tumores 4).-Inflamatorios 5).-Enfermedades desmielinizantes. Las patologas centrales son del resorte del neurlogo. Sin embargo el otorrino muchas veces se ve involucrado en el diagnstico. De estas patologas el Neurinoma del acstico es el tumor mas frecuentemente estudiado. Se sospecha frente a un cuadro de desequilibrio tinnitus e hipoacusia sensorioneural progresiva. El examen de 8 par, el estudio de potenciales evocados auditivo y la RNM ayudan al diagnstico. La esclerosis mltiple tambin puede comenzar con mareos o sensacin de sordera, pudiendo el otorrino ayudar a su diagnstico con el estudio de potenciales evocados. ANATOMIA DEL NERVIO FACIAL CONSIDERACIONES ANATOMICAS: ANATOMICAS: 1.1.- FIBRAS NERVIOSAS: NERVIOSAS las fibras del nervio facial tienen variadas funciones. fibras eferentes: inervan la musculatura estriada de la cara y cuello, el musculo estilohioideo, el vientre posterior del musculo digastrico y el musculo del estribo.

las fibras eferentes preganglionares de funcion secretora inervan las glandulas lagrimales y glandulas seromucosas del techo de la de la cavidad nasal via el nervio petroso superficial mayor y las glandulas submandibular y sublingual via el nervio cuerda del timpano. fibras aferentes: conducen los impulsos gustatorios de los dos tercios anteriores de la lengua via la cuerda del timpano y del paladar y fosa tonsilar via el nervio petroso superficial mayor. las fibras aferentes llevan la sensacion propioceptiva desde el canal auditivo externo y de la region auricular adjacente. 2.2.- NUCLEOS: el nervio facial esta formado en su origen por 3 nucleos. nucleo motor: esta localizado en la parte caudal de la protuberancia cuya parte superior recibe inervacion bilateral de ambas cortezas motoras y da la inervacion a los musculos frontal y orbicular del ojo. la parte inferior del nucleo motor recibe inervacion unilateral no entrecruzada. nucleo salival superior: esta dorsalmente ubicado respecto al nucleo motor y genera los impulsos secretores parasimpaticos para la glandula lagrimal, glandulas seromucosas del techo de la cavidad nasal, y glandulas submandibular y sublingual. nucleo del tracto solitario: ubicado en la medula oblongada, recibe aferencias del gusto, propioceptivas, y sensoriocutaneas desde el nervio facial. 3.3.- CURSO: el NERVIO facial sale del cerebro a nivel del borde inferior de la protuberancia. como el tronco nervioso se dirige hacia el conducto auditivo interno ,este discurre por encima del nervio coclear .este segmento intracraneal mide 24 mm. el segmento meatal esta ubicado en el conducto auditivo interno y mide 8 mm. de largo y se dirige por encima del nervio coclear. el segmento laberintico, de 4 mm., cruza la porcion petrosa del hueso temporal en un angulo casi recto pasando por encima de la coclea y el vestibulo hasta alcanzar el ganglio geniculado y desde aqui gira hacia dorsal marcando el comienzo del segmento timpanico que mide 12 mm. el que se dirige posterior y lateralmente paralelo al eje longitudinal del hueso petroso,sobre la pared medial de la caja timpanica por encima de la ventana oval. a nivel de la eminencia piramidal el nervio facial gira caudalmente comenzando entonces el ultimo segmento, el mastoideo, el que mide 15 a 20 mm. el cual pasa verticalmente por la pared posterior de la cavidad timpanica para salir finalmente desde el craneo por el foramen estilomastoideo, girando hacia ventral entre ambos lobulos parotideos y distribuirse en los musculos faciales. 4.4.- RAMAS: el nervio petroso superficial mayor el que se origina del ganglio geniculado y termina en el ganglio esfenopalatino ubicado en la fosa pterigopalatina. el nervio para el musculo del estribo originado en la porcion mastoidea a nivel de la eminencia piramidal. el

nervio de la cuerda del timpano frecuentemente nace del nervio facial a 5 mm. por encima del foramen estilomastoideo y termina en el nervio lingual en el espacio parafaringeo. DEFINICION DE LAS ENFERMEDADES PARALISIS DE BELL en aproximadamente dos tercios de las paralisis faciales agudas no es posible encontrar causas de origen. el diagnostico clinico de una paralisis de bell es el apropiado en tales casos. la paralisis de bell es aguda,unilateral y puede ir desde la paresia hasta la paralisis completa de la cara en un patron de una disfuncion nerviosa periferica. tipicamente su comienzo y evolucion son rapidas (menos de 48 hrs.) y puede asociarse con otra neuropatia cranial aguda. son comunes el dolor y adormecimiento de la region auricular,mitad de la cara y lengua,como tambien alteraciones del gusto. la recurrencia de la paralisis de bell ocurre en alrededor del 10 % de los pacientes; y estas son mas frecuentes en pacientes que tienen historia familiar de palalisis de bell o en diabeticos. HERPES ZOSTER OTICO el herpes zoster otico o sindrome de ramsey - hunt es un sindrome de paralisis facial aguda asociada con otalgia y lesiones variceliformes que son causa de aproximadamente el 10 % de todas las paralisis faciales agudas. las lesiones pueden comprometer el pabellon auricular, conducto auditivo externo o el paladar blando. la hipoacusia, diploacusia y el vertigo reflejan la extension de la infeccion y compromiso del viii par. otros nervios craniales (v, ix, y x ) y ramas cervicales con comunicaciones anastomoticas con el nervio facial tambien pueden comprometerse. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO la paralisis de bell rara vez ocurre en sujetos jovenes menores de 10 aos y su incidencia va aumentando con los aos lo que demuestra que la edad es un factor coadyudante. las mujeres en la primera y segunda decada de la vida tienen predileccion para esta patologia, sin embargo en la edad adulta ambos sexos tienen una igual incidencia. factores como la diabetes, el embarazo principalmente en el tercer trimestre, y la preeclampsia son factores de riesgo descritos.recientes estudios clinicos han demostrado que la inmunodeficiencia es un factor de riesgo importante para la paralisis de bell y el herpes zoster otico. otro factor de riesgo demostrado son los pacientes portadores de virus hiv quienes ademas de la paralisis facial pueden desarrollar otras neuropatias de nervios craniales en cualquiera etapa de su enfermedad.

EVALUACION CLINICA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL el diagnostico de paralisis de bell se aplica a casos de paralisis agudas perifericas solo despues de descartadas causas como traumas, neoplasias, infecciosas, metabolicas y congenitas. despues de las paralisis faciales de bell, las causas agudas mas frecuentes de tipo periferico son los traumas, herpes zoster otico, infeccion bacteriana,factores perinatales y neoplasias que comprometen el nervio facial. una paralisis facial aguda debido a trauma a menudo se presenta con hechos caracteristicos que le son diagnosticos. en contraste, diferenciar un compromiso neoplasico del nervio facial de una paralisis de bell frecuentemente puede ser un dilema, ya que esta puede ser sutil. la experiencia indica que un 25 % de los tumores que comprometen el nervio facial pueden debutar como una paralisis facial periferica en su forma aguda, una sorprendentemente alta incidencia dado el lento crecimiento y buena encapsulacion de los tumores (schwannomas y neurofibromas) responsables de la paralisis. los siguientes hechos clinicos son sugerentes de una neoplasia como causa de una paralisis facial: * una paralisis facial que progresa en 3 semanas o mas * una funcion facial que no se recupere en 6 meses o mas * una paresia facial facial que no se recupera dentro de 2 meses * hiperquinesia facial previa a la paralisis * una asociacion con disfuncion de otros nervios craneales regionales * otalgia o dolor facial prolongado * presencia de una masa en el oido medio, canal auditivo, region digastrica o glandula parotida * paralisis recurrente ipsilateral evaluacion radiologica el metodo radiologico mas sensible es la imagen por resonancia magnetica(mri ), la que debiera incluir su trayecto intracraneal y extratemporal. cuando se realiza una mri y se le aplica

al enfermo un medio de contraste paramagnetico (gadolinio), el nervio facial comprometido con una paralisis de bell se contrasta en forma significativa al compararlo con el del lado opuesto y no comprometido, asi mismo este metodo ayuda en la identificacion de neoplasias que lo pueden estar afectando. HISTORIA NATURAL la mayoria de las paralisis faciales de bell se recuperan en forma espontanea y total pero algunas pueden dejar como secuelas una paresia facial por regeneracion incompleta con sintomas como epifora,obstruccion nasal, e incompetencia oral. una alteracion persistente en el gusto revela una disfuncion de los componentes sensoriales. una degeneracion nerviosa importante seguida por una reinervacion aberrante puede dejar como secuelas sincinesias, motilidad disminuida, espasmos faciales y tics. los siguientes hechos son de importancia respecto al pronostico de una paralisis facial de bell: 1.-el pronostico de la recuperacion de una paralisis facial secundaria a un herpes zoster otico es menos favorable que el de una paralisis de bell. en la mayoria de estos casos, la recuperacion es incompleta, cerca de un tercio de los pacientes importantes. los pacientes en los que una paralisis facial no alcanza a ser completa tienen una excelente probabilidad de recuperar la funcion facial en forma total. 2.- si un enfermo presenta una paralisis facial completa el grado de su recuperacion puede ser variable. una recuperacion completa de la funcion facial se encuentra a menudo en los que presentan signos de retorno de la funcionalidad facial dentro de las primeras semanas de iniciada la paralisis,este es el curso habitual de la mayoria de las paralisis completas. el resto empieza su recuperacion a los 2 meses o despues y son estos en los que las secuelas son mas frecuentes. en promedio, un 20 % de todas las paralisis faciales dejan algun grado de secuelas. ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO DEL NERVIO FACIAL los test electrofisiologicos son comunmente usados para estudio indirecto de la severidad de la injuria intratemporal del nervio facial. debido a que el craneo oculta esta porcion del nervio, la estimulacion electrica proximal al sitio de bloqueo de la conduccion es posible solo si el nervio es activado intracranealmente. por esta razon, la capacidad del nervio para propagar un impulso es estudiada distal al foramen estilomastoideo. aun en presencia de un dao neural severo, la conduccion distal al sitio de la lesion continua hasta que su axoplasma es consumido totalmente y la degeneracion walleriana se completa. este proceso demora 48 a 72 horas, quedan con secuelas

dentro de las cuales los test de estimulacion electrica serian aparentemente normales, fallando en detectar alteraciones en la conduccion y degeneracion nerviosa. el metodo electrofisiologico mas ampliamente usado es la electromiografia evocada en la que se mide la respuesta motora facial a estimulos supramaximos. esta tecnica mide los potenciales de accion compuestos del musculo con electrodos de superficie colocados en el pliegue nasolabial. la forma de las ondas pueden ser mostradas graficamente y se pueden registrar para su analisis cuantitativo. los pacientes con una paralisis de bell incompleta invariablemente recuperan toda o casi totalmente la funcion del nervio facial por lo que no requieren de este examen. la reaparicion clinica de los movimientos faciales dentro de las 3 a 4 semanas de iniciada la paralisis facial predicen un excelente pronostico para la recuperacion funcional. cuando se realiza la emg evocada, esta es capaz de demostrar el porcentaje de fibras motoras del nervio facial que han sufrido degeneracion y esta se deberia realizar dentro y no antes de la segunda a tercera semana despues de iniciada la paralisis facial de bells o herpes zoster otico. estudios demuestran que en mas de 50 % de los pacientes en que los complejos de potencial de accion de musculo estaban reducidos en mas de 90 %, su recuperacion fue menos que satisfactoria. en cambio cuando los resultados demostraron menos de un 90 % de denervacion, la recuperacion fue excelente en forma uniforme. TRATAMIENTO glucocorticoides: usados en forma empirica para disminuir la inflamacion aguda encontrada en el estudio histopatologigo de nervios con paralisis faciales. se sugiere su uso en los comienzos de la paralisis facial de bell y del herpes zoster otico ( tener cuidado con la posibilidad de diseminar la infeccion viral por la inmunodepresion que estos causan) en dosis de 1 mgr./ kg./ dia. terapia antiviral: estudios demuestran su eficacia en el herpes zoster otico, usando acyclovir en dosis de 10 mgr./ kg. cada 8 hrs. por 7 dias. descompresion nerviosa: se ha preconizado la descompresion quirurgica del nervio en su porcion laberintica a traves de un abordaje de la fosa media intracraneana, ya que en algunos estudios se muestran los beneficios de este tipo de tratamiento quirurgico. cuidado ocular: este debe tenerse siempre en mente ya que muchos pacientes durante la paralisis facial aguda estan imposibilitados de un buen cierre ocular y ademas por la

insuficiente produccion de lagrimas del lado afectado. en estos casos se sugiere el uso de unguento ocular y el sello ocular de tal forma de producir una oclusion del parpado superior. kinesiterapia: es indispensable para mantener los musculos faciales (efector) en un adecuado trofismo para cuando las fibras nerviosas del facial comiencen su recuperacion. PATOLOGIA DEL HUESO TEMPORAL a) PATOLOGIAS INFECCIOSAS: INFECCIOSAS a continuacion se analizaran las enfermedades en las que el hueso temporal es comprometido en forma severa ocasionando cuadros clinicos de gravedad. PETROSITIS AGUDA: es una reaccion inflamatoria en las areas neumatizadas de las regiones perilaberinticas y apicales del hueso temporal. esta se acompaa de todos los cambios en las membranas mucosas que caracterizan a una infeccion aguda. la triada sintomatica consiste en infeccion de oido medio, paralisis del musculo recto externo homolateral y dolor en la orbita homolateral y detras del ojo ( ganglionitis trigeminal ), esto constituye el sindrome de gradenigo el que es caracteristico de una infeccion del apex petroso del temporal. PETROSITIS CRONICA: es la complicacion de una otitis y mastoiditis cronica supurada. ademas de la inflamacion y fibrosis de los tejidos blandos, existe reabsorcion de hueso y neoformacion osea. esto es posible debido a una infeccion de bajo grado del hueso petroso que persiste por meses o aos sin producir complicaciones. una osteitis en el area alrededor de la trompa de eustaquio lleva a cambios inflamatorios en el canal carotideo y en raros casos puede producir una trombosis y obliteracion de la arteria carotida interna. puede ocurrir la formacion de unabsceso en el area peritubaria o en el area del apex petroso. las capas endostal y endocondral del hueso laberintico son muy resistentes a la destruccion por infeccion. en casos excepcionales, una osteitis progresiva puede fistulizar el hueso laberintico y destruir el laberinto. si este proceso es lento y asociado con fibrosis, el laberinto puede destruirse sin causar complicaciones intracraneales. una petrositis cronica puede avanzar y comprometer estructuras vecinas y producir otras complicaciones serias, las mas comunes de las cuales son la meningitis, abscesos extradurales y abscesos cerebrales. complicaciones menos frecuentes son la trombosis de los

senos lateral y petrosos, obliteracion de la arteria carotida, abscesos retrofaringeos, y paralisis multiples de nervios craneales. la petrositis requiere terapia medica y quirurgica inmediata para drenar quirurgicamente la infeccion de la punta del hueso petroso del temporal. OTITIS EXTERNA MALIGNA: es una osteomielitis agresiva y reabsortiva del hueso temporal. esta comienza habitualmente como un area ulcerativa y osteitica focal del canal auditivo externo. es causada invariablemente por el bacilo gramnegativo pseudomona aeruginosa y afecta principalmente a diabeticos aosos. si esta no es tratada o no responde al tratamiento, esta se disemina a tejidos blandos de la base del hueso temporal, llevando a paralisis multiples de nervios craneales, mastoiditis, sepsis, osteomielitis de la base del craneo, trombosis y flebitis de senos sigmoideos y yugular, y muerte. la pseudomona aeruginosa es un organismo gram negativo que no se encuentra normalmente en el canal auditivo externo; sin embargo, esta puede colonizar canales auditivos humedos y es responsable de muchos casos de otitis externas agudas simples. los diabeticos son suceptibles a infecciones mas serias por este organismo debido a su inmunidad deteriorada. COMPLICACIONES OTOGENICAS INTRACRANEALES: - abscesos extradurales - tromboflebitis de senos venosos - encefalitis focal - hidrocefalo otico - abscesos subdurales y paquimeningitis purulenta - meningitis - abscesos cerebrales PATOLOGIAS TRAUMATICAS: TRAUMATICAS en estas se deben describir las frac turas longitudinales, transversales y mixtas del hueso temporal. FRACTURAS LONGITUDINALES: tipicamente estas se extienden a traves del piso del fosa craneal media pasando adyacente y en forma paralela al margen anterior de la piramide petrosa, extendiendose desde la region del ganglio de gasser medialmente al oido medio y mastoides lateralmente. es frecuente encontrar en las radiografias una fractura lineal en la escama del hueso temporal. cerca del 80 % de todas las fractural del temporal son del tipo longitudinal. una fractura longitudinal del temporal a menudo ocasiona una hipoacusia sensorioneural que presenta caracteristicas de trauma acustico, estando usualmente el dao limitado a las dentro de estas se encuentran:

frecuencias altas siendo mas severa en los 4 khz, en algunos casos mas raros puede comprometerse un rango de frecuencias mas amplio. las fracturas longitudinales ocurren mas comunmente con traumas en la region parietal y temporal del craneo mas que en los golpes en las region frontal y occipital. caracteristicamente, la linea de fractura atraviesa el anulus timpanico, creando una laceracion de la membrana timpanica lo que ocasiona una otorragia, ademas puede existir deformidades en escalon del hueso del conducto auditivo externo. la paralisis o paresia del nervio facial ocurre en menos del 25 % de los casos y usualmente es temporal, pudiendo esta iniciarse dias despues del trauma. la otorraquia ( salida de l.c.r. por el oido ) es comun y cesa a los pocos dias cuando la fractura se sella. en algunos casos, ademas de la hipoacusia sensorioneural, se agrega una hipoacusia de conduccion por dao en la membrana timpanica y de la cadena de huesecillos del oido lo que puede hacer necesaria una CORRECCION QUIRURGICA. FRACTURAS TRANSVERSAS: son aquellas que corren perpendiculares al eje longitudinal de la piramide petrosa y caracteristicamente son causadas por golpes en la region occipital. en alrededor del 50 % de estas fracturas el nervio facial esta lacerado resultando en una paralisis facial permanente a menos que se repare quirurgicamente. la otorragia es poco frecuente, aunque un hallazgo constante es un hemotimpano (sangre dentro del oido medio ). la membrana timpanica al principio es de color azul oscuro, luego azulado leve y luego rojo palido hasta que la resolucion completa se alcanza alrededor de las 2 a 4 semanas. despues que la sangre se reabsorbe, el oido medio puede llenarse de l.c.r.. en tales casos el liquido puede drenar hacia la nasofaringe a traves de la trompa de eustaquio (dando origen a la rinorraquia que es la salida de l.c.r. por la nariz ). casi siempre, la fractura trasversa pasa por el vestibulo del oido interno, causando una extensa destruccion del laberinto membranoso, ocasionando usualmente perdida de las funciones cocleares y vestibulares. puede por esto existir vertigo severo por varios dias acompaado de nauseas y vomitos. el vertigo gradualmente desaparece en un periodo de 2 a 3 semanas aunque el desequilibrio puede durar meses. FRACTURAS MIXTAS: es la combinacion en un mismo hueso temporal de fracturas de tipo longitudinal y transversales. c) PATOLOGIAS NEOPLASICAS: NEOPLASICAS deben diferenciarse aquellos tumores primarios metastasicos del hueso temporal. de los

dentro de los primarios estan: - carcinoma epidermoide derivado de la piel de pabellon auricular y del conducto auditivo externo. - adenoma pleomorfico derivado de glandulas salivales menores (raros) - carcinoma adenoideoquistico - adenocarcinomas - condro y rabdomiosarcoma - sarcoma osteogenico - tumores glomicos tumores metastasicos: los sitios mas comunes como origen de las metastasis son en orden de frecuencia: - mama- rion- pulmon- estomago- laringe- prostata- tiroides.

ANATOMIA DE GLANDULAS SALIVALES SALIVALES 1. GLANDULA PAROTIDA:

Es la de mayor tamao, se encuentra ubicada por detrs de la rama del maxilar inferior en la celda parotdea, cubierta por un revestimiento celular no muy definido. Se relaciona por su cara anterior con el borde de la mandbula, el msculo masetero y el pterigodeo interno. Su cara posterior limita con el vientre posterior del digstrico, el msculo esternocleidomastoideo, la apfisis mastoides, la apfisis estiloides y los ligamentos que se insertan en ella. La cara interna o medial, se relaciona con la pared farngea, interponindose entre ambas una capa de tejido celular laxo. El borde superior de la glndula llega hasta la base del crneo, relacionandose con la A.T.M. (Articulacin Tmporo-mandibular) su borde inferior est separado de la glndula submaxilar por una aponeurosis interglandular. Por el espesor de la glndula, discurre el nervio facial que se distribuye como un abanico. El nervio aurico temporal, aborda la partida desde la profundidad, disponindose entre ella y el conducto auditivo externo, dando mltiples ramas parasimpticas a la glndula. En el espesor de la glndula, se forma la vena yugular externa, (por unin de la temporal superficial y la maxilar interna), y emerge por el polo inferior de la glndula. Ms hacia la profundidad, discurre la cartida externa, la que se haya separada de la glndula por tejido conectivo laxo. CONDUCTO EXCRETORIO O DE STENSEN.

Emerge de la glndula por su borde anterior; perfora el msculo buccinador para abrirse en la cavidad bucal a nivel del 2 molar superior. La secrecin que sale por el conducto es de tipo seroso. 2. GLANDULA SUBMAXILAR

Ocupa la cara interna del maxilar inferior, entre el vientre anterior y posterior el digstrico, se apoya en su cara interna en el msculo hiogloso. La cara superior se relaciona con el nervio lingual, y hacia inferior on el nervio hipogloso mayor. La glndula en su cara interna tiene una prolongacin anterior, por donde emerge el conducto de Wharton, el que es cruzado por la arteria y el nervio lingual, y se abre a ambos lados del frenillo lingual en la cavidad oral. La secrecin es seromucosa. 3. GLANDULA SUBSUB-LINGUAL

Se ubica en el piso de la boca, a ambos lados del frenillo lingual, desemboca por mltiples conductos (6-20) en el Wharton (conductos de Rivinus) y es de secrecin mucosa. Existen mltiples glndulas menores ubicadas en toda la mucosa bucal, farngea y larngea. PATOLOGIA Litiasis salival Es una afeccin que se caracteriza por la formacin de clculos que se organizan en el parnquima glandular o en los conductos excretores. Es ms frecuente en la edad adulta. La glndula que ms se afecta es la submaxilar, encontrndose en un 85% litiasis en el Wharton, con menos frecuencia en el Stensen (5%). Etiologa No se sabe con exactitud. Se piensa que la infeccin microtraumatismos, irregularidades del conducto e incluso pequeos cuerpos extraos, pueden desencadenar la formacin de clculos. Estos pueden ser nicos o mltiples. Estn formados por sales de Fosfato y Carbono de Calcio. El clculo va a producir estasia e infeccin secundaria, lo que va a dar la sintomatologa.

Sintomatologa Puede permanecer asintomtico por largo tiempo. Esta aparece cuando el clculo obstruye el conducto excretor, y se manifiesta en el momento en que la glndula est en actividad excretora (durante la ingestin de alimentos), apareciendo dolor de tipo clico y aumento de volumen glandular. Si la obstruccin es completa, el dolor se hace permanente y por la estasia se agrega la infeccin, que puede llegar incluso a formar un absceso glandular. El examen fsico muestra aumento de volumen doloroso, edema del orificio de salida, pudiendo verse la salida de pus al exprimir el conducto. A la palpacin bimanual se puede reconocer los clculos. Diagnstico Por la anamnesis y el examen fsico. La Rx. simple puede confirmar el diagnstico. La sialografa puede informar sobre el estado de la glndula y diferenciar la litiasis ductal de la parenquimatosa. El diagnstico diferencial se debe hacer con una periostitis dentaria, flegmn del piso de boca, tumores, TBC, etc. Complicaciones Infecciones agudas, absceso glandular, flegmones del piso de boca. La recurrencia de la infeccin pueden llevar a una esclerosis glandular.

Tratamiento Si el clculo est en el conducto, se extrae quirrgicamente por va oral con anestesia local, agregndose terapia antibitica si existe infeccin agregada. Si los clculos se encuentran en el parnquima, el tratamiento es la extirpacin de la glndula. El tratamiento en caso de ser la submaxilar la afectada, debe ser quirrgico. Si la litiasis es de la partida, debe intentarse tratamiento mdico con estimulacion de la secrecin salival, masajes e incluso la radiografa que pudo ser teraputica al ser arrastrado el clculo con la inyeccin de Lipiodol. Si fracasa este tratamiento, se debe ir a una extirpacin subtotal de la partida. Infecciones Agudas:

Son raras a pesar de lo sptico de la cavidad oral. Esto se debe en parte a la continuidad del flujo salival y, a que la saliva tiene enzimas proteolticas. La infeccin ascendente de la glndula puede producirse por un aumento de la virulencia de los grmenes orofarngeos o una baja en las defensas del organismo, disminucin del flujo salival o disminucin el poder bactericida de la saliva. Estos factores pueden juntarse en pacientes de edad avanzada, post-operados graves o en estados orgnicos deficientes. De ah la importancia en este tipo de pacientes de efectuar higiene bucofarngea, extraccin de focos dentarios, etc. La infeccin por va hmato linftica es rara. Frente a una inflamacin glandular sobre todo submaxilar, se debe descartar una sialolitiasis. Parotiditis aguda La va de infeccin puede ser canalicular ascendente o hematgena. El comienzo es brusco con un aumento de volumen, dolor en la regin parotdea que se exacerba con la masticacin o presencia de alimentos agradables. La tumefaccin de la regin parotdea, cuya piel est roja y edematosa, puede extenderse hacia la mejilla, prpados, faringe y glotis. El orificio el Stensen est edematoso, rojo y con el masaje parotdeo drena lquido turbio o francamente purulento. En etapa ms avanzada, se puede palpar fluctuacin lo que indica que el proceso ha salido de la cpsula. En general la parotiditis aguda se instala en pacientes con una afeccin bucofarngea previa, post-operatoria o procesos infecciosos generalizados. La evolucin del cuadro puede ir hacia la formacin de un absceso. En los casos ms graves puede ir a gangrena invadiendo el tejido celular del cuello, faringe, mediastino, glotis y base del crneo. El diagnstico se hace por los antecedentes, el aumento de volumen doloroso de la glndula y salida de pus al exprimir el conducto. Se debe hacer el diagnstico diferencial con la parotiditis aguda epidmica (generalmente es bilateral), la litiasis y el adenoflegmn de la celda parotdea. Pronstico En si misma es benigna, pero como aparece en pacientes averiados o en fase terminal, el pronstico se hace sombro. Con el tratamiento antibitico se ha logrado reducir la mortalidad alta que antes tena. Submaxilitis aguda

Generalmente secundaria a litiasis se hace el diagnstico por el aumento de volumen inflamatorio, doloroso, con la salida de pus al exprimir la glndula. Tratamiento de las inflamaciones agudas Lo mejor es prevenirla, mantiendo la asepsia bucal y corregir la deshidratacin. El tratamiento consiste en la administracin de antibiticos de amplio espectro y estmulo de la secrecin. Si luego de 7 das el proceso sigue peor en el caso de la partida, sta debe ser drenada aunque no exista fluctuacin teniendo cuidado de no lesionar el facial. Si es la submaxilar la comprometida es ms conveniente el drenaje seguido de la extirpacin. Infecciones crnicas crnicas inespecficas Son raras y se desconoce la etiologa, se observan ms en la glndula submaxilar. Parecieran ser factores predisponentes la presencia de focos spticos bucales, la obstruccin canalicular funcional u orgnica. Se produce un aumento de volumen lento y progresivo, con dolor a la palpacin. La saliva puede estar espesa o turbia. La enfermedad evoluciona hacia la esclerosis glandular. Son tiles la radiografa simple y la sialografa para descartar litiasis. El tratamiento se hace en base a antibiticos e higiene bucal. Si fracasa, se puede efectuar la extirpacin de la glndula con conservacin del facial en caso de ser la partida la afectada. TBC Es rara. Ms frecuente en la partida. La va de diseminacin ms frecuente es la hemtica. Generalmente estn comprometidos los ganglios intraparotdeos. El diagnstico diferencial se hace con la adenitis inespecfica, lus, actinomicosis, litiasis glandular. El tratamiento es mdico anti-TBC. Actinomicosis Es muy rara. Ms frecuente en la glndula submaxilar. Se confunde con un tumor mixto ya que produce aumento de volumen duro hasta que se fistuliza. El diagnstico es anatomopatolgico. El tratramiento consiste en la extirpacin de la glndula. Sarcoidosis Se manifiesta por una tumefaccin simple de evolucin lenta de una o ambas partidas. De evolucin benigna, el diagnstico es histopatolgico.

Les Muy rara. Se localiza en la partida. Produce esclerosis canalicular y acinosa, a veces simula una enfermedad de Mikulicz. El tratamiento es mdico. Fstulas Salivales Las fstulas salivales pueden ser externas (hacia piel) o internas (hacia mucosa bucal). Causas: -Traumticas o quirrgicas -Infecciosos (absceso glandular) -TBC o Le -Tumores Fstula del parnquima de la partida Es ms importante que otros. El tratamiento consiste en eliminar la causa (tumores, le, etc.). La fistulectoma en general da mal resultado pues se vuelve a producir, lo que da mejor resultado es la radioterapia. Fstula del conducto de Stensen Stensen Es ms grave que la anterior ya que la totalidad de la saliva se vierte al exterior. El 60% son post-traumticas. El tratamiento ms lgico es transformar la fstula externa en una fstula interna ya que otros tratamientos fracasan. En casos extremos hay que hacer parotidectoma. Si la fstula es de la glndula submaxilar, se procede a la extirpacin de la glndula. Traumatismos Las heridas de la partida revisten importancia por su relacin con elementos vasculares y nerviosos y por la posibilidad de formacin de fstulas. El tratamiento debe ser inmediato y adecuado, segn el tipo de lesin. Lesin del conducto de Stensen Debe sospecharse cuando la herida es perpendicular a una lnea que va desde el lbulo de la oreja al ala de la nariz. Se diagnostica por la salida de saliva por la herida (principalmente cuando la persona come). TUMORES SALIVALES

1. a)

TUMORES CONJUNTIVOS: Benignos: Hemangiomas y Linfangiomas

Son tumores congnitos que se manifiestan desde la infancia, son de crecimiento lento y pueden permanecer estacionarios por largo perodo pero, bruscamente pueden tener un desarrollo rpido y desmesurado. Se originan del tejido mesodrmico que rodea la glndula o del que forma los tabiques interlobulares. Se diagnostican fcilmente: tumor mal delimitado, indoloro, blando, que se reducen parcialmente a la compresin y aumento de tamao con el esfuerzo (llanto) o compresin del cuello. La piel puede verse de color azulado con formaciones angiomatosas en la vecindad. Si el tumor se origina de los vasos interlobulares, al crecer rechaza y atrofia la glndula y a veces adopta la forma cavernosa pudiendo simular un aneurisma cirsoideo. La sialografa puede ser de utilidad en el diagnstico. Tratamiento Si el tumor es de la glndula submaxilar, el tratamiento quirrgico es de eleccin (submaxilectoma total). En la glndula partida, el tratamiento quirrgico es ms conflictivo consistiendo en parotidectoma total o subtotal. Muy til la TAC. El tratamiento con radioterapia da slo regulares resultados, actualmente est en desuso. Se han utilizado sustancias esclerosantes con malos resultados. Neuriloma (Schwanoma) Es un tumor muy raro que se desarrolla en la partida a partir de la vaina del nervio facial. Es de crecimiento lento y produce parestesia y fibrilacin de la musculatura inervada por el facial. Nunca produce parlisis ni paresias severas. Diagnstico Generalmente se confunde con un tumor mixto que al operarlo se observa que la masa tumoral est en ntimo contacto con el facial, del cual es difcil desprenderlo. El tratamiento consiste en extirparlo, sin sacrificar el nervio facial, ya que no se ha demostrado degeneracin maligna ni recidivas. Lipomas

Son tumores muy raros que se desarrollan en la partida. No se han observado en las otras glndulas. Pueden ubicarse entre la glnula y la aponeurosis superficial (lipomas subaponeurticos) dando lugar a una tumoracin indolora, aplanada que se diferencia del tumor mixto por ser este ltimo ms slido y mejor delimitado. Rara vez se ubican los lipomas en el espesor de la glndula, siendo bien tolerados y pesquisados solamente por la deformidad que producen. Otras veces, se ubican entre la faringe y la prolongacin farngea de la partida (lipoma subglandular) dando sntomas discretos y generalmente no se diagnostican. b)Malignos: Malignos: Sarcoma fusocelular Tumor firme, indoloro, bien encapsulado, que invade tardamente la piel y da metastasis ganglionares y viscerales tardas. 2.TUMORES TUMORES EPITELIALES Corresponden al 90% de todos los tumores de las glndulas salivales siendo su ubicacin ms frecuente la partida. El estudio antomo-patolgico de estos tumores es muy importante ya que el diagnstico clnico es slo preventivo. A)Benignos Benignos Tumor Mixto o Adenoma Pleoformo Corresponde al 70 - 80% de los tumores partideos (mucho menos frecuentes en las otras glndulas salivales). El tumor consta de elementos ectodrmicos, encontrndose a trechos masas de clulas epiteliales presentando una disposicin glandular, tejido mucoide y tejido seudo cartilaginoso. El tumor es de superficie lisa, lobulada, cubierta por una cpsula firme y elstica, es de crecimiento lento y evoluciona en aos. La edad de comienzo es entre los 20 y 40 aos. Cuadro clnico El paciente consulta por deformidad que se ubica por delante y por debajo del lbulo de la oreja, que lo levanta en forma muy caracterstica. A veces se ubican por delante del trago, no producen compromiso del nervio facial.

Los lmites del tumor son precisos, no se adhieren a piel ni a planos profundos. El tratamiento es quirrgico. La extirpacin incompleta del tumor y de su cpsula produce un alto porcentaje de recidivas. Por este motivo, la enucleacin del tumor no debe hacerse ya que existe la posibilidad de dejar clulas diseminadas que explicara la recidiva multinodular. Por lo tanto, el tratamiento debe ser la parotidectoma total o subtotal (respetando el facial). La recidiva del tumor mixto es de crecimiento ms rpido, a veces produce dolor, es multicntrica y tiene mayor tendencia a malignizarse. Cistoadenoma papilar linfomatoso (tumor de Whartin) Corresponde al 5% de los tumores de partida. Es poco frecuente y puede encontrarse tambin fuera del sistema salival. Se acepta como posibilidad que el tumor de Whartin se origina en tejido salival ectpico incluido en los ganglios linfticos vecinos a la partida. Esto se ha sostenido porque los ganglios parotdeos y cervicales tienen en su interior tejido salival acinoso y ductal. Anatoma patolgica Es un tumor de superficie lisa, de consistencia blanda, encapsulado, no sobrepasa los 5cm. de dimetro. Posee un estroma linfoideo y tejido epitelial. El estroma est formado por linfocitos distribudos en forma irregular o agrupados en centros germinativos. El tejido epitelial se ubica en ejes papilares en cuyo centro hay un eje conjuntivo vascular y adems bordea espacios qusticos, entre las formaciones qusticas y papilares existe un material homogneo de aspecto colodeo. Cuadro clnico El tumor aparece entre los 50 a 60 aos de edad siendo ms frecuente en hombres que en mujeres en una proporcin de 5:1. Son de crecimiento lento y slo producen deformacin local. Es imposible diferenciarlos clnicamente del tumor mixto. El tratamiento es quirrgico. Adenomas Adenomas Se ubican casi exclusivamente en la partida. El adenoma simple es clnicamente idntico al tumor mixto. El oncocitoma se observa sobre los 60 aos de edad.

a)

Adenoma simple

Derivan de las clulas acinosas de la partida. Son de superficie lisa, con cpsula bien definida. El parnquima est constitudo por clulas epiteliales en forma de acinos glanduliformes que contienen secrecin mucoide y estructuras slidas. b) Oncocitoma

Macroscpicamente son iguales a los adenomas simples. Micrscopicamente presentan clulas grandes con citoplasma eosinfilo repleto de grnulos y ncleo pequeo. Estas clulas llamadas oncocitos se encuentran en partidas normales en individuos mayores de 70 aos. Junto con las clulas descritas hay linfocitos distribudos en forma irregular.

B)

Malignos

Se presentan despus de los 40 aos. Adenocarcinomas Cilindroma Corresponden al 10% de los tumores partideos. Est formado por clulas pequeas que forman cordones que limitan espacios redondeados ocupados a veces por mucus o sustancia hialina. Cuadro clnico Es de lenta evolucin con tendencia a la metstasis y a la recidiva. La evolucin es similar a la del tumor mixto pero se diferencia de l en que cursa a veces con dolor. Ayuda a diferenciarlo del tumor mixto en que: Presenta adenopatas cervicales en un 20 a 30% El tumor suele estar adherido a planos vecinos Produce paresia o parlisis facial.

Tiene gran tendencia a la recidiva (50-60%) principalmente si la ciruga es conservadora. La recidiva es multicntrica (regin partidea, temporal y maseterina) y tiende a invadir la rama ascendente del maxilar inferior.

Da metstasis ganglionares cervicales, pulmonares y esquelticas. Tienen un 50% de sobrevida a 5 aos, con la ciruga y radioterapia post operatoria. Formas miscelneas de adenocarcinomas Mucoso De clulas acinosas Trabecular

Carcinoma Epidermoide Corresponde al 3% de los tumores parotdeos. Es muy maligno tanto clnico como histolgicamente. Presentan un 10% de sobrevida a 3 aos. Son metastatisantes, rpidamente infiltrativos invadiendo el nervio facial. Su tratamiento es quirrgico y radioterapia postoperatoria dado su gran malignidad. Mucoepidermoide 5% de los tumores parotdeos, presentan 60% de sobrevida a 3 aos, son: De baja malignidad

Predominan las clulas mucosas provenientes de clulas epiteliales del conducto, atpicas, ms clulas productoras de mucus. De alta malignidad

Predominan las clulas epidermoides con mucha mitosis, dan metstasis rpidamente y compromiso del nervio facial. Anaplstico o indiferenciado

Muy malignos, invaden y dan metstasis rpidamente. El tratamiento es ciruga ms radioterapia postoperatoria. Enfermedad de Mikulicz Es una enfermedad de etiologa desconocida. No se sabe si es de origen infeccioso o inflamatorio. Aparece en la edad media de la vida, como un aumento de volumen progresivo

de las glndulas salivales y lagrimales, indoloro. Los pacientes relatan sequedad bucal, lengua apergaminada, dificultad para la masticacin y trastornos visuales. La evolucin consiste en un perodo de lento crecimiento seguido de un perodo de estabilizacin. El pronstico es bueno en cuanto a la vida del paciente. Histolgicamente, existe una infiltracin linfocitoria con engrosamiento del estroma fibroso que lleva a la esclerosis del parnquima glandular. En el perodo de crecimiento glandular, est indicado hacer tratamiento con corticoides. Sndrome de Sjgren Corresponde a una tumefaccin parotdea bilateral, sequedad bucal, queratoconjuntivitis seca y artralgias que evolucionan por perodos de crisis. La disminucin de la saliva produce adems lengua apergaminada provocando incluso trastornos en la fonacin que se explican por la aparicin de faringitis y laringitis seca. Xerodermia de la regin anogenital, anorexia, esteatorrea, aclorhidria y anemia hipocroma. Para algunos, la enfermedad de Mikulicz y el sndrome de Sjgren sera una misma entidad que obedecera a una alteracin sistmica. Miscelneas Neumatocele del conducto conducto de Stensen Es una dilatacin del conducto de Stensen que se observa en los sopladores de vidrio. Se asocia siempre con infeccin del conducto. Produce dolor, signos de infeccin, xerostoma y deformacin de la mejilla. El tratamiento consiste en cuidar la higiene bucal y aseo del conducto con soluciones aspticas previa cateterizacin. Cuerpos extraos Son muy raros. Se han observado espinas de pescado, cerdas de cepillo dental, etc. Producen dolor y retencin de saliva, con la consiguiente infeccin retrgada. Quiste hidatdico Produce aumento de volumen qustico de la partida de lento crecimiento. El diagnstico se hace por la anamnesis y antecedentes epidemiolgicos y reacciones especficas positivas. El tratamiento consiste en la extirpacin o la marsupializacin del quiste.

PATOLOGIA RINOSINUSAL

PATOLOGA NASAL Y DE CAVIDADES PERINASALES ANATOMIA Y FISIOLOGIA NASAL Y CAVIDADES PERINASALES Para facilitar el estudio anatmico hablaremos de: La Pirmide Nasal,las Fosas Nasales y las Cavidades Paranasales. La Pirmide Nasal tiene un papel funcional y esttico.Las Fosas Nasales intervienen en la funcin respiratoria y olfatoria, y finalmente las Cavidades Paranasales que tendran la funcin de aligerar la regin facial entre otros. La Pirmide Nasal: Nasal Est formada por una porcin fija osteocartilaginosa y una porcin mvil nicamente cartilaginosa. El conjunto de ambas est recubierto por planos conjuntivos y cutneos. En la parte inferior de la pirmide nasal se encuentra la abertura de las Fosas Nasales. 1. La parte fija de la pirmide nasal est constituida por una serie de formaciones esquelticas que limitan la Abertura Piriforme que es el orificio anterior de las fosas nasales.Esta parte fija est formada por los Huesos Propios Nasales y por los Cartlagos laterales superiores (o triangulares) situados lateral e inmediatamente por debajo de los huesos propios y que se unen a nivel de la lnea media con el cartlago del tabique nasal. 2. La parte mvil de la pirmide nasal est formada por los Cartlagos Alares o Laterales Inferiores. Estos cartlagos estn formados por una porcin situada encima del ala nasal, dan la vuelta en la lnea media a nivel de la punta nasal y forman el cartlago del subtabique para llegar hasta la espina nasal. Las fosas nasales (FN): Son 2 cavidades estrechas de direccin antero-posterior que se abren a anterior por la abertura nasal y en la parte posterior a la Coana: a). Parte anterior de las Fosas nasales: Est formada por el Vestbulo Nasal. Se encuentra limitada: Por delante: por el tabique cartilaginoso (cartlago cuadrangular y cartlago del subtabique formados por las partes internas de los 2 cartlagos alares). Hacia afuera: est formada por el ala nasal y el repliegue que en la parte ms anterior y superior se une al tabique formando un espacio triangular muy importante desde el punto de vista fisiolgico: la Vlvula nasal. Este es el punto ms estrecho de toda la seccin transversal

nasal y por lo tanto tiene una importancia extraordinaria en la respiracin normal. Por detrs del vestbulo nasal se encuentra ubicada la Fosa Nasal propiamente tal. b) Parte media de FN o Cavidad nasal: Es un conducto par, ms ancho en la parte inferior que en la superior. Estn divididas en 2 unidades por el Tabique o Septum Nasal y se extiende desde la vlvula nasal hasta la Coana. Se describen sus paredes como: Pared Externa: de mayor complejidad, ya que, presenta los Cornetes y los Meatos. De arriba abajo:cornete superior, meato superior, cornete medio, meato medio, cornete inferior, meato inferior, pudiendo existir un cornete supremo. En el meato medio se encuentran los orificios de drenaje u ostia de los senos anteriores (S.Max. Etm.Ant y Frontal). En la parte anterior del meato inferior desemboca el conducto lacrimonasal. En el meato superior desembocan las celdillas etmoidales posteriores y el esfenoides. Pared Interna: de la fosa nasal est formada por el tabique o septum nasal. Comprende el : Vmer, la lmina perpendicular del etmoides y el cartlago cuadrangular. Pared Superior FN o techo nasal: es un estrecho espacio que se relaciona a travs de la lmina cribosa del etmoides con la Fosa Anterior del Crneo y luego toma una direccin oblicua hacia abajo y atrs entrando en relacin con el cuerpo del esfenoides. El techo nasal corresponde a la zona olfatoria de la FN.

FISIOLOGA
Funciones: 1. Respiratoria 2. Olfatoria 3. Modificadora 4. Autodepurativa 5. Fonatoria 1. Respiratoria:

En la especie humana la va respiratoria discurre a travs de las FN siendo la respiracin oral una va de suplencia en caso de necesidad. En condiciones normales pasan por las FN unos 6 litros/minuto pudiendo, cuando la ventilacin es mxima, llegar a 50 a 70 litros/minuto. La vlvula nasal constituye el 70% de la resistencia total nasal y el 55% de la resistencia total de la va area en general. En circunstancias normales la vlvula nasal es el punto ms estrecho de las FN asumiendo una funcin de turbina al generar una serie de corrientes logrando enlentecer el flujo nasal para favorecer la funcin modificadora de las FN. En inspiracin se produce un vaco relativo en la FN con respecto al medio ambiente y sale aire de las CPN. En espiracin existe una presin positiva en las FN por lo tanto entra aire a las CPN. La espiracin constituye una fase de recuperacin de la mucosa. Si se realiza una inspiracin exclusivamente nasal y una espiracin oral se produce una desecasin de la mucosa nasal. La permeabilidad nasal es influida por mltiples factores como la temperatura y humedad del aire ambiental, las posiciones corporales, el ejercicio, la variacin de la temperatura corporal, la hiperventilacin, los estmulos psquicos, la funcin pulmonar, endocrina y algunos medicamentos. 2. Olfatoria: Olfatoria El olfato adems de percibir los olores, cumple un rol importante en la regulacin de la ingesta alimentaria al participar en la percepcin del gusto,regula adems el comportamiento reproductivo y tiene una funcin protectora al detectar sustancias txicas nocivas. La VIA OLFATORIA se inicia en el epitelio olfatorio que se encuentra desde la mitad del cornete superior hacia arriba en el techo de la FN cubriendo la porcin inferior de la placa cribiforme y en la porcin alta del septum nasal alcanzando a cubrir un rea de 2 a 5 cm cuadrados.El epitelio olfatorio est formado por las clulas olfatorias,las clulas de sostn y las glndulas de Bowman.Las fibras olfatorias son delgadas y no mielinizadas agrupndose de a 20 para atravesar la placa cribiforme hasta alcanzar el bulbo olfatorio.Desde el bulbo olfatorio nace el nervio olfatorio (1er par craneano) que es el ms corto de los 12 nervios craneanos. Desde ste, el tracto olfatorio pasa bajo el piso del lbulo frontal hasta el trgono olfatorio penetrando por la estra olfatoria para establecer mltiples conecciones con el Hipotlamo , la Amgdala y el Hipocampo.Estas conecciones son las responsables de las complejas interacciones entre el gusto,el olfato y el comportamiento reproductivo y alimenticio. Existen muchas teorias sobre la percepcin de los olores,su traduccin y decodificacin.La TEORIA QUMICA de la llave-cerradura es la ms aceptada.Las partculas deben atravesar el mucus para alcanzar el receptor por lo tanto deben ser en algn grado hidrosolubles. 3. Modificadora:

a). Calentamiento del aire: aire El aire inhalado ser llevado a 36 grados independientemente de lo elevada o baja que sea la temperatura exterior. Esto garantiza que el pulmn y vas respiratorias bajas puedan trabajar siempre a una temperatura fisiolgica. El calor necesario es irradiado por los cornetes gracias a la abundante y rpida circulacin sangunea que corre por sus espacios cavernosos. b. Humidificacin: La humedad relativa ptima del aire inspirado oscila entre 50 a 60% para conseguir una sensacin subjetiva de bienestar y una funcin respiratoria normal. La saturacin del aire inspirado en circunstancias normales es del 80 a 85% a nivel de la epifaringe llegando en las vas respiratorias bajas al 95 a 100% independientemente de la humedad relativa del aire atmosfrico. Por tanto la mucosa nasal humedece el aire en promedio al 90% lo que implica un gasto de 1.000cc al da. 4. Autodepuradora: Autodepuradora La depuracin asumida por las FN implica por una parte la supresin de cuerpos extraos pequeos, los grmenes, el polvo y por otra la auto- limpieza de las propias FN. Las sustancias extraas que llegan a las FN entran en contacto con su mucosa adherindose a la superficie hmeda de sta donde el mucus las arrastra de manera continua. El elemento fundamental de este sistema de proteccin es el Aparato Mucociliar. Los cilios del epitelio se encuentran recubiertos por una capa de mucus que tiene 2 fases, gel y sol.Estos cilios baten 8 a 12 veces por segundo con una fase rpida de impulsin y una lenta de recuperacin. Esto forma una eficiente cinta de transporte mucociliar desde el vestbulo nasal hasta las coanas. Adems el mucus tiene una actividad protectora inespecfica ya que pose Lisozima, Interfern y Complemento; y una especfica a travs de la lgA como protectora de superficie e lgm e lgG en el interior. 5. Fonatoria: La nariz y CPN son cmaras de resonancia para los tonos producidos por la laringe. Su obstruccin altera el sonido de la voz adquiriendo sta un timbre nasal ( voz nasal).

LAS CAVIDADES PARANASALES O SENOS PARANASALES

Son 8 en total, 4 a cada lado de la nariz. Todas ellas estn comunicadas con las fosas nasales a travs de varios orificios que se denominan Ostia de drenaje. Se pueden dividir desde el punto de vista antomo clnico en 2 grandes grupos: Anteriores: Frontal, maxilar, etmoides anterior que drenan todas al Meato medio, bajo el cornete medio. Posteriores: Etmoides posterior y esfenoides que drenan sobre el cornete medio (por lo tanto, en el meato superior). Histologa: La FN est revestida en su zona anterior (vestbulo nasal) por piel con Epidermis, pelos o vibrisas y glndulas sebceas.

El resto de la FN est revestida por 2 tipos de mucosa:

a). Respiratoria b). Olfatoria.

a). Mucosa Respiratoria: Tapiza la totalidad de las vas respiratorias y sus prolongaciones (por ejemplo las CPN y el oido medio) hasta el rbol bronquial. Es un epitelio cilndrico ciliado pseudoestratificado con clulas caliciformes y glndulas mixtas, tiene zonas de espacios cavernosos particularmente desarrolladas a nivel de los cornetes.

b). Mucosa Olfatoria: Tapiza la hendidura olfatoria (techo de FN), sta es el rea correspondiente a la lmina cribosa,como tambin la cara interna del cornete superior y una porcin alta del tabique nasal.El epitelio olfatorio est formado por las clulas olfatorias rodeadas por las clulas de sostn y las glndulas de Bowman.

Irrigacin FN La vascularizacin de las FN y las CPN depende tanto de la Cartida externa como de la Art. Cartida interna.

a). Cartida Externa: Suministra los vasos a travs de la Arteria Maxilar Interna (para la FN) y de la Arteria Facial para la porcin nasal externa. La principal rama de la Arteria Maxilar Interna para las FN es la Arteria Esfenopalatina. Cartida Externa Maxilar Interna Esfenopalatina Facial Ext. FN.

b). Cartida Interna: A travs de la Arteria Oftlmica y de sus ramas Etmoidales Anteriores y Posteriores

Cartida Interna Oftlmica Etmoidal Anterior Etmoidal Posterior A nivel del techo nasal la irrigacin la proporcionan las Etmoidales anteriores y posteriores. A nivel del piso y regin posterior de la FN la irrigacin proviene de la Arteria Esfenopalatina. En la porcin anterior del tabique se forma un plexo relativamente superficial y denso de vasos pequeos que provienen de la unin de ambos sistemas Cartida Externa e Interna. Esta se denomina Area de Kiesselbach y es la zona que con mayor frecuencia provoca las epistaxis anteriores. Drenaje Venoso: Se efecta a travs de la vena facial, la oftlmica y de los plexos pterigoideo y farngeo; por lo tanto, es parcialmente Endocraneal llegando al Seno Cavernoso y de ah al Seno Coronario y Seno Transverso. Desde el punto de vista clnico son muy importantes los espacios cavernosos a nivel de la mucosa que tapiza los cornetes y tambin los ostia de drenaje de las CPN. La replecin extraordinariamente variable de ellos (con control neurovegetativo) por sangre venosa, regula la luz de las FN y la permeabilidad de los senos PN.

Drenaje Linftico: El sistema anterior rene linfa de la pirmide nasal y la conduce a los ganglios linfticos submandibulares y cervicales superficiales. El sistema posterior drena la regin posterior de las FN y la epifaringe a los ganglios linfticos retrofarngeos y a la cadena yugular interna.

INERVACION

a). Sensitiva b). Autnoma c). Sensorial d). Motora

a). Sensitiva: La inervacin sensitiva est a cargo de la l y 2 rama del nervio Trigmino. b). Autnoma: Las fibras simpticas surgen de las ramas torcicas del simptico raqudeo I a V, y provocan vasoconstriccin. Las fibras parasimpticas son vasodilatadoras y secretoras, proceden del nervio Intermediario de Wrisberg.

c). Sensorial: Las clulas olfatorias se renen formando las fibras olfatorias que agrupndose de a 20 atraviesan la placa cribiforme para formar el bulbo olfatorio y luego el nervio olfatorio (1er par craneano) .

d). Motora: Est dada por nervio facial que inerva los msculos Transverso Dilatador del ala nasal y Mirtiforme.

Clasificacin clnica de las alteraciones del OLFATO:

1.ANOSMIA:prdida completa del sentido del olfato 2.PAROSMIA:cambio cualitativo o percepcin anormal de la respuesta olfatoria 3.CACOSMIA:sensacin subjetiva de un olor desagradable 4.HIPOSMIA:prdida parcial de la respuesta olfatoria

ALT.ADQUIRIDAS DEL OLFATO 1.INFECCIOSAS:El epitelio olfatorio es particularmente sensible a los virus pudiendo aparecer ANOSMIA luego de una infeccin del tracto respiratorio superior.Su recuperacin es rara siendo el pronstico peor en los mayores de 40 aos. 2.MECNICA:Los plipos nasales y las desviaciones septales altas pueden presentarse con HIPOSMIA. 3.INFLAMATORIAS:La Alergia ,la Rinitis atrfica y el Sd Sjoegren pueden afectar a los receptores olfatorios. 4.TXICOS:la exposicin a sustancias txicas puede dejar un dao temporal o permenente del olfato.Algunos son: Tetracloruro de carbono,monxido de carbono,dixido sulfrico,formaldehido,benzeno.La Nicotina disminuye la sensitividad olfatoria. 5.TRAUMATISMOS:TEC con desaceleracin rpida de la cabeza pueden seccionar las fibras olfatorias a nivel de la placa cribiforme dejando incluso una Fstula de LCR. 6.ENDOCRINAS:La Diabetes Mellitus,el Hipotiroidismo,el Hipogonadismo(Sd.Turner y Kallmann puden alterar el olfato.

7.NUTRICIN:dficit de vit A,B12 y Zinc llevan a hiposmia. 8.TUMORALES:tumores etmoidales especialmente Neuroblastoma olfatorio y meningiomas alteran el olfato. 9.IATROGENIA:La ciruga y la radioterapia de la zona pueden alterar el olfato. 10.NEUROLGICAS:La Esclerosis Mltiple,Epilepsia,Parkinson y AVE daan la olfacin. 11.PSIQUITRICAS:La Psicosis y la Esquizofrenia pueden presentarse con alteraciones del olfato. 12.IDIOPTICAS:son un importante grupo en el que no se logra determinar la causa.

Adems se han

descrito numerosas drogas que alteran el olfato como

son el

alcohol,metronidazol,benzocaina,cocaina,clofibrato,clorfenamina maleato,ampicilina,lincomicina,estreptomicina, tetraciclina,anfotericinaB,metotrexato,alopurinol,colchicina,levodopa,codeina,morfina, entre otros. ESTUDIO DEL OLFATO: Se debe efectuar una Historia completa que incluya evaluacin por ORL y Neurlogo,adems de una endoscopa del area olfatoria. Exmenes:Tomografa Computada y Test especficos de OLFACIN(botellas con aromas,olfatometra,potenciales evocados olf.) TRATAMIENTO: Se ha utilizado ZINC,VIT A,corticoides tpicos y orales segn la etiologa que se sospeche.Estudios recientes sugieren que la etmoidectoma endoscpica beneficiara algunos pacientes.Desafortunadamente la mayora de los casos no responden al tratamiento.

REFLEJOS NASALES

Existen 3 tipos de reflejos: a). Los que se desencadenan y actan en la FN b). Los que se originan en otras regiones u rganos y que actan sobre las FN c). Los reflejos que partiendo en las FN actan sobre otras regiones corporales a). Ciclo Nasal: Se desencadena y acta en la FN. Es un sistema reflejo circunscrito a la propia FN cuyo objetivo no es del todo conocido. Existe un cambio en la resistencia nasal alternante en una y otra fosa,mientras un lado se obstruye,el otro se despeja. El 80% de las personas tiene este ciclo. Su duracin es de 2 a 6 horas. Se produce alternativamente un ensanchamiento y un estrechamiento de la permeabilidad en cada fosa nasal manteniendo la resistencia global de las FN constante. Este mecanismo reflejo es controlado por el sistema Neurovegetativo Autnomo que dilata o contrae los espacios cavernosos de la mucosa nasal.

b). 1. Reflejo de las Muletas: Dentro de los reflejos que se producen en otro rgano y actan sobre la nariz destaca ste. La presin en la axila o sobre un lado del trax puede producir un aumento de la resistencia al flujo areo de la FN del mismo lado. 2. Ejercicio e Hiperpnea: Durante e inmediatamente despus del ejercicio hay un aumento en la permeabilidad nasal lo que facilita la respiracin, lo mismo sucede frente a la hipoxia, hipercapnia o asfixia. 3. Estornudo: Estornudo: Se ha descrto tambin el reflejo del estornudo por enfriamiento de las extremidades,por la irritacin del cuero cabelludo y orejas, luz en los ojos (sol), factores psicgenos e inhalacin de irritantes. A diferencia de la tos, el estornudo no se puede producir espontneamente.

4. Reflejo de Apnea por inmersin: Se origina aplicando agua en la cara o nariz. El recin nacido tambin lo tiene. La respiracin se detiene en espiracin con relajacin de los msculos inspiratorios. Su propsito es prevenir la entrada de agua o irritantes a los pulmones.

c). Dentro de los reflejos que parten de la nariz y actan sobre otros rganos tenemos la irritacin nasal que lleva a broncoconstriccin pudiendo llegar incluso a provocar espasmo larngeo. El fro desencadena asma bronquial y la presin negativa nasal produce abduccin de la musculatura respiratoria, seguramente para intentar mantener la va area permeable.

PATOLOGA NASAL

EPISTAXIS El sangrado nasal es un sntoma muy frecuente ,generalmente de escasa cuanta y de resolucin espontnea que se presenta especialmente en la infancia.Pero para el paciente y sus familiares la Epistaxis es especialmente alarmante. El mdico lo primero que debe hacer es tranquilizar al paciente, ya que la mayora de las veces la causa se encontrar en el tabique anterior. Una anamnesis y un examen cuidadoso llevar a determinar la causa y el sitio de la epistaxis. La anamnesis en la epistaxis debe ser completa para orientarnos a sospechar la etiologa de sta, debiendo preguntar por la existencia de traumatismos previos, rasquido, costras, infecciones, desviacin septal, ciruga previa o tumores. Es importante descartar la presencia de enfermedades generales asociadas, como la

hipertensin arterial, ya que la epistaxis es slo un sntoma y no un diagnstico en s. Debe precisarse, adems, la duracin de la epistaxis y el uso de drogas como la aspirina y los anticoagulantes. Las causas locales que deben descartarse son el rasquido y traumatismo local, la existencia de costras o ulceraciones,una desviacin septal importante, infecciones locales como la vestibulitis, tumores (tanto benignos como malignos), traumatismos y fracturas y la presencia de algn cuerpo extrao especialmente si se trata de nios. Las enfermedades generales que pueden presentarse con epistaxis son en primer lugar la Hipertensin Arterial asociada a la Arteriosclerosis de los vasos. Las discrasias sanguneas como el Prpura Trombocitopnico ldioptico o la Hemofilia. La Leucemia debe tenerse presente al igual que enfermedades infecciosas como la gripe o la fiebre tifoidea. La telangiectasia familiar hereditaria (o Rendu Osler Weber) es una patologa hereditaria rara y se presenta con epistaxis severa ya que afecta la pared de los vasos pequeos, especialmente en las mucosas, por falta de elementos contrctiles de ellos crnica tambin son causas sistmicas de epistaxis. Las epistaxis se dividen en anteriores y posteriores segn el sitio sangrante. y se caracteriza por mltiples lesiones vasculares del sistema respiratorio, vsceras y piel.La insuficiencia heptica y la renal

El rea septal anterior (plexo de Kiesselbach o rea de Little) concentra ms del 90% de todas las epistaxis, ya que los vasos en esta zona son muy suceptibles al trauma porque la mucosa septal es muy delgada y tiene poco tejido submucoso que proteja a este rico plexo de vasos (anastmosis entre la etmoidal ant y ramas anteriores de la esfenopalatina). Este debe ser el primer sitio a examinar y su tratamiento, la cauterizacin, es un procedimiento sencillo. Cuando el sangramiento proviene de la arteria etmoidal anterior es ms intenso y puede ser intermitente. El punto ser ms difcil de identificar siendo importante descartar un eventual traumatismo orbitario asociado. El tratamiento ser un taponamiento nasal y si ste falla, se puede cauterizar o ligar la arteria etmoidal anterior. La epistaxis posterior se identifica observando un sangramiento persistente hacia faringe y que no proviene del 1/3 anterior septal. La arteria esfenopalatina es la posterior o ligadura arterial si la hemorragia es seria y profusa. El diagnstico diferencial de la epistaxis debe plantearse con todas aquellas hemorragias que no se originan en la fosa nasal pero que pueden exteriorizarse a travs de ella como las hemorragias broncopulmonares, tumores rinofaringeos, larngeos o vrices esofgicas, entre otros. comprometida y los tratamientos pueden ir desde un taponamiento nasal anterior largo, a un taponamiento

Tratamiento: Para efectuar un manejo adecuado del paciente que presenta una epistaxis debe insistirse en que sta es slo un signo por lo que debe investigarse la patologa de base con una anamnesis y examen fsico completo. Es muy importante calmar al paciente y contar con las condiciones para efectuar un correcto exmen endonasal como son una fuente de luz adecuada, espculo nasal, aspiracin, pinza bayoneta, anestesia tpica, algodn, cauterizacin (nitrato de plata, elctrica, etc.)

Epistaxis Anterior - Cauterizacin: Cauterizacin Es bsico efectuar un adecuado aseo nasal para lograr identificar el sitio de sangrado y examinar con detencin el tercio anterior del septum nasal. Una vez identificado el vaso se procede a colocar anestesia tpica para efectuar la cauterizacin qumica con nitrato de plata alrededor del punto sangrante para finalmente llegar a l. Luego se neutraliza con solucin fisiolgica , lo que formar cloruro de plata finalizando la reaccin qumica. La zona cauterizada debe ser precisa y pequea debiendo evitarse la cauterizacin prolongada y simultnea de ambos lados del tabique por el riesgo de provocar una perforacin septal. Taponamiento Nasal Anterior: Cuando no logra identificarse el sitio de la hemorragia o bien, cuando el sangrado es de mayor cuanta o repetido , o en los pacientes en los cuales existe un compromiso extenso de la mucosa (traumatismo, inflamacin, tumor) se procede a efectuar un taponamiento nasal anterior. Para sto es bsico recordar la anatoma endonasal y pensar que tenemos 5 a 8 cm. en direccin anteroposterior y 4cm. del techo al piso de la fosa nasal recalcando que el eje anteroposterior es horizontal y no paralelo al dorso nasal.

Tcnica Taponamiento Anterior: Lo primero es anestesiar la mucosa nasal. Para el taponamiento se utilizan trulas de algodn o gasa impregnadas con una pomada de antibiticos (Ej.CAF) de 0,5 cm. por 5 a 10cm. de largo. Estas se dispondrn en capas en sentido anteroposterior empezando por el piso, siguiendo por el techo y terminando por el centro. El tiempo para mantener el taponamiento depende de la etiologa y la magnitud del sangrado ,variando de 2 a 7 das. Es importante indicar antibiticos sistmicos si se mantiene el taponamiento ms de 2 das.

Existen otras alternativas fuera del algodn para efectuar un taponamiento nasal como los tapones de esponja comprimida irreabsorvible (Merocell) que, una vez introducidos en la fosa nasal se hidratan con suero fisiolgico, se expanden, adaptndose a la anatoma nasal y comprimiendo el vaso sangrante.

Tratamiento Epistaxis Posterior: Posterior La caracterstica clnica de la epistaxis posterior es que el sangrado se va hacia la rinofaringe lo que se logra ver al examinar la boca del paciente. El manejo de la hemorragia posterior severa debe ser hospitalizado con reposo absoluto semisentado, incluir control de signos vitales cada 2 a 4 horas, hematocrito, manejo adecuado del shock hipovolmico con va venosa permeable para reponer volmen o eventualmente transfundir, determinar la probabilidad de falla renal asociada, no sedar al paciente excesivamente por el riesgo de aspiracin de sangre y siempre usar antibiticos, oxigenoterapia, manejar la presin arterial y corregir la anemia. El taponamiento posterior est indicado en casos de grave sangramiento posterior donde ha fracasado el taponamiento anterior largo y este puede ser uni o bilateral. Su objetivo es sellar las coanas colocando un tapn en la rinofaringe que se fija y completndose con un taponamiento anterior la presin necesaria que pemitir detener la hemorragia. Las posibilidades de cohibir la epistaxis posterior son el taponamiento posterior clsico (Bellocq) con gasa que se introduce por boca o utilizar una sonda Folley o un baln inflable de taponamiento posterior.

Tcnica de Taponamiento Posterior: Explicar el procedimiento al paciente y sedarlo si es posible. Anestesiar la mucosa nasal y farngea. Es bsico disponer de todo el equipo a mano y confeccionar el tapn en base a gasa cortada en cuadrados de ms o menos 10cm., doblada y enrrollada sobre s misma. Esta se amarra con lino doble dejando dos cabos uno largo y otro corto. Limpiar la nariz de cogulos e introducir una sonda Nelaton como gua a travs de la fosa nasal hasta la orofaringe traccionndola por boca (pinza Kelly). Amarrar los hilos del tapn a la sonda Nelaton por su cabo largo. Traccionar la sonda Nelaton desde la narina insertando el tapn en la rinofaringe, quedando el cabo corto colgando en la orofaringe. El ayudante debe mantener la tensin de los hilos mientras se realiza el taponamiento anterior para que el taponamiento posterior no se suelte. Fijar el taponamiento posterior amarrndolo a un tubo de goma. Es muy importante que ningn hilo de fijacin quede haciendo presin sobre la columela o el ala nasal por riesgo de una lcera de decbito, necrosis y posterior deformidad o estenosis de la punta nasal por lo que se debe proteger la narina con gasa. El taponamiento se retira a los 5 a 7 das por boca traccionando desde el hilo corto orofaringeo luego de haber cortado el extremo del hilo que lo fijaba al tubo. Debiendo

examinarse exhaustivamente la fosa nasal para descartar la presencia de un tumor nasal o rinofaringeo. Tambin puede efectuarse un taponamiento posterior utilizando una sonda Folley N14 o 16 para adultos e inflando su baln con 10-15cc. de agua. La desventaja de este procedimiento, que es til frente a una emergencia, es el riesgo de necrosis por excesiva presin del baln. Existen adems unas sondas especiales para taponamiento posterior (Nasostat, Epistat, Nasoblymp) semejantes a la sonda Folley pero de menor tamao y diseadas para la fosa nasal. La ventaja es que son fciles de colocar,su desventaja el costo.

Ligadura Arterial: Existe un pequeo nmero de pacientes con hemorragias severas que no ceden con uno o ms taponamientos posteriores. En ellos se debe pensar en efectuar una Angiografa con Embolizacin Arterial Selectiva o una Cauterizacin Posterior Endoscpica ,una infiltracin del agujero esfenopalatino,una dermoplasta septal o una septoplasta.Frente a la persistencia de la epistaxis se puede plantear una LIGADURA ARTERIAL.

Las arterias que pueden ligarse son: Arteria Maxilar Interna: en la fosa pterigomaxilar a travs de un abordaje transantral por seno maxilar o via endoscopica. Arteria Etmoidal Anterior y Posterior: por va endoscpica o bien abordando la regin medial de la rbita.

 Arteria Cartida Externa: Se efecta un abordaje cervical ligndola por encima de la emergencia de la arteria lingual. La embolizacin arterial selectiva est reservada para el estudio y tratamiento de epistaxis severas que no cedan con los tratamientos habituales, tumores vasculares como el Fibroangioma del Rinofarinx, traumatismos con compromisos arteriales entre otras. Tiene entre 1 a 2% de complicaciones severas segn la experiencia del Neuroradilogo que lo efecta.

Cauterizacin Endoscpica: Se efecta la ubicacin del vaso comprometido utilizando un endoscopio rgido y se procede a la cauterizacin elctrica. Se efecta bajo anestesia local y la ventaja es que el paciente no necesita taponamiento posterior.

BIBLIOGRAFIA 1. 2. MARKS STEVEN C:NASAL AND SINUS SURGERY, SAUNDERS 2000 BECKER, W; NAUMANN,H; PFALTZ,C OTORRINOLARINGOLOGIA DOYMA 1986 Pg. 99 -169.

Existen mltiples clasificaciones de RINITIS por le que presentaremos 2 que son las ms utilizadas. 1.CLASIFICACION DE LAS RINITIS:

I.

RINITIS AGUDAS 1. CORIZA O RESFRIO COMUN

II.

RINITIS CRONICAS 1. SIMPLE:alrgica(estacional-perenne);no alrgica 2. HIPERTROFICA 3. ATROFICA-OCENA

III.

RINITIS ESPECIFICAS 1. ESTAFILOCOCICA 2. GONOCOCICA 3. DIFTERICA 4. TUBERCULOSA 5. LEPRA 6. SIFILIS 7. GRANULOMATOSA (Enf. Wegener)

IV.

RINITIS SECUNDARIAS A OTRAS PATOLOGIAS 1. CUERPO EXTRAO 2. PATOLOGIA TUMORAL 3. PATOLOGIA SEPTAL

. A:RINITIS ALRGICA:ESTACIONAL PERENNE OCUPACIONAL B:NO ALRGICA: a)INFECCIOSA: 1.INFECCIOSAESPECFICA:TBC,LUES 2.INFECCIOSAINESPECFICA:VIRAL,BACTERIANA,MICTICA b)NO INFECCIOSA:NARES,MEDICAMENTOSA,HORMONAL,ATRFICA etc

I. RINITIS AGUDA: Es un proceso inflamatorio de la mucosa nasal consecuencia de una enfermedad infecfocontagiosa de corta duracin, pero que causa gran ausentismo laboral. En el nio, es la enfermedad respiratoria ms frecuente estimndose en 4 a 5 episodios al ao. Los agentes causales del resfro comn son Rinovirus, Adenovirus, lnfluenza, Parainfluenza, VSR. La infeccin viral altera y paraliza los cilios favoreciendo la colonizacin secundaria por bacterias lo que prolonga los cuadros y los complica. El resfro comn tiene un perodo de incubacin de 1 a 2 das con un primer estadio seco con calofros, prurito rinofaringeo, estornudos y cefalea. El segundo estadio, catarral, presenta rinorrea acuosa, obstruccin nasal e hiposmia, apareciendo en el tercer estadio la rinorrea mucosa acompaada de la mejora de la sintomatologa general. La Rinitis Aguda del lactante menor, merece mencionarse en forma especial , ya que ste pose una fosa nasal estrecha acompaada de inmadurez inmunolgica. Los sntomas anteriores, pueden acompaarse de polipnea y fiebre. Lo ms importante es que este cuadro interfiere con la alimentacin del lactante, ya que son respiradores nasales por excelencia , por lo que ser bsico el aseo de secresiones para permitir su alimentacin adecuada. El diagnstico de Rinitis Aguda se hace por rinoscopia anterior encontrando una mucosa plida en una primera etapa y edematosa y enrojecida con abundante secrecin seromucosa al progresar el cuadro. El tratamiento es sintomtico y consiste en reposo, descongestionantes nasales por via oral y analgsicos antipirticos. Si aparece sobreinfeccin bacteriana se asociarn antibiticos. El aseo de secreciones y su eliminacin es importante especialmente en nios.

Las complicaciones del resfro comn son la Rinitis Purulenta, Sinusitis, Otitis Media Aguda y Traqueobronquitis. Los factores predisponentes a la recurrencia del resfro comn son la hiperplasia adenoidea, los factores climticos y profesionales, las lnmunodeficiencias, la Diabetes y las alteraciones anatmicas locales. RINITIS ALERGICA: La prevalencia de las enfermedades atpicas ha aumentado en muchas partes del mundo llegando a afectar entre un 20%a un 25% de la poblacin.La importancia de la Rinitis Alrgica es que,adems de alterar localmente a la nariz afecta la calidad de vida del individuo provocando baja en el rendimiento escolar y laboral,somnolencia,irritabilidad y cansancio crnico.La rinitis atpica contribuye adems a empeorar la enfermedad pulmonar asociada al asma y la patologa del oido medio encontrndose una incidencia ms alta de Sinusitis Crnica en los alrgicos. En esta patologa el concepto bsico es la hiperreactividad de la mucosa nasal secundaria a la reaccin antgeno-anticuerpo.En la reaccin alrgica existe una fase de sensibilizacin del linfocito B a un alergeno produciendo IgE especfica contra ste.sta IgE se pega a la superficie de las clulas cebadas de la mucosa nasal.Al entrar nuevamente el alergeno en contacto con la mucosa nasal se adosa a la IgE de la superficie de las clulas cebadas desencadenando la liberacin de histamina y otros mediadores proinflamatorios preformados responsables de la reaccin alrgica inmediata.La Hipersensibilidad tipo 1 se caracteriza por una reaccin precoz que aparece a los pocos minutos, mediada por mastocitos e histamina seguida por una reaccin tarda ms de 5 horas despus de la exposicin al alergeno, mediada por basfilos, eosinfilos y neutrfilos.

Los alergenos pueden dividirse en Estacionales (como el polen de rboles,pastos y plantas) y Perennes como el polvo de habitacin, los hongos, alimentos, lana, pelos y caspas de animales.La Rinitis Alrgica de tipo OCUPACIONAL es provocada por alergenos presentes en el lugar de trabajo(polvos de maderas,qumicos,solventes,granos y animales de laboratorio). La historia clnica de la Rinitis Alrgica debe basarse en los antecedentes personales y

familiares especialmente en nios ya que si uno de los padres es alrgico las posibilidades de que el hijo lo sea son entre 40% a 50%.Ahora si ambos padres lo son se eleva hasta un 75% el riesgo de atopia. La sintomatologa se caracteriza por estornudos en salva, obstruccin nasal, rinorrea acuosa, prurito nasal, alteraciones del olfato, pudiendo existir adems, tos y sntomas oculares como prurito ,conjuntivitis y epfora. El exmen fsico ,la Rinoscopa nos mostrar una mucosa plida y edematosa acompaada por una rinorrea serosa abundante. El diagnstico de Rinitis Alrgica es clnico basndose fundamentalmente en la anamnesis y el examen nasal. Se confirmar con un Prick Test o Prueba de reaccin cutnea (altamente especfico bajo costo) y un estudio de eosinfilos en secresin nasal. Tambin podra

solicitarse lgE total (no es de gran utilidad ya que puede estar aumentada por mecanismos no alrgicos).La IgE especfica es de gran utilidad pero su costo es muy alto(Rast) y su sensibilidad no supera al Prick test.

TRATAMIENTO: 1. AMBIENTAL:El tratamiento debe evitar la exposicin al alergeno, lo que no siempre es una medida fcil de llevar a cabo.El uso de medidas de prevencin intradomiciliarias como aseo por aspiracin,eliminar ropa de cama de plumas, usar fundas protectoras de colchones y almohadas,no dormir con peluches,purificadores de aire , acaricidas etc. Son muy efectivas pero difciles de mantener en el tiempo. 2.FARMACOLGICO: a) El tratamiento mdico consistir en el uso de ANTIHISTAMNICOS que logran actuar en la respuesta precoz, pero no evitan la tarda.Los antagonistas de receptores H-1 son altamente selectivos ( tienen muy poco efecto sobre los receptores H-2),unindose al receptor H-1 compitiendo con la histamina.Existen antihistamnicos de1(clorprofenpiridamina),2a(loratadina,fexofenadina,astemizol,cetirizina) y 3a(desloratadina) generacin que varan en su efecto sobre el SNC y su potencia. Los antagonistas H-1 alivian los estornudos, el prurito nasal y ocular,la rinorrea, lagrimeo y congestin ocular tpicos de la respuesta precoz al antgeno,pero son poco efectivos contra la obstruccin nasal caracterstica de la fase tarda. Los de 3 generacin trataran de corregir sto ya que,adems de bloquear el receptor H1, seran antiinflamatorios al inhibir las citoquinas proinflamatorias TH2,las quimioquinas(IL8),las molculas de adhesin y disminuiran la produccin de LTC4 responsables en parte de la congestin. b) Los CORTICOIDES son potentes inhibidores de la respuesta inmunolgica bloqueando ambas fases de la respuesta alrgica:la precoz y la tarda, as como los fenmenos de priming. Los CORTICOIDES INHALATORIOS NASALES (mometasona,fluticasona,budesonida,triamcinolona) son muy efectivos, bien tolerados, de accin rpida y su efecto alcanza las 24 hrs. por lo que se indican slo 1 vez al dia, tanto en la rinitis perenne como en la estacional.La biodisponibilidad sistmica es casi nula habindose demostrado en mltiples estudios que en dosis habituales NO producen efectos sobre el eje hipotlamo hipofisiario.En nios se deben usar con cautela pese a que existen trabajos donde el uso de corticoides nasales no demostr alteraciones en el crecimiento luego de 1 ao de tratamiento(Pediatrics feb2000).

c)La INMUNOTERAPIA mediante vacunas es otra alternativa teraputica pero su resultado es variable dependiendo del centro y su tcnica, y de la adhesin del paciente al tratamiento. d)CORTICOIDES ORALES: Su uso se reserva slo a los casos extremadamente severos debido a sus efectos colaterales. CROMOGLICATO de SODIO: es un estabilizador de la membrana de los mastocitos evitando su degranulacin y la liberacin de sus mediadores.Carece de efectos colaterales, puede usarse en nios pero debe aplicarse 4 veces al da y usarse desde antes del inicio de la primavera. f)BROMURO DE IPRATROPIO: es slamente til para manejar la rinorrea serosa y debe indicarse 2 veces al da.

RINITIS VASOMOTORA: VASOMOTORA Es una hiperreactividad de la mucosa nasal por disfuncin neurovegetativa. La etiopatogenia es multifactorial. El sistema simptico produce vasoconstriccin y el sistema parasimptico, vasodilatacin. Adems existen polipptidos vasoactivos como la sustancia P y el Vip de efectos colinrgicos que contribuyen a aumentar la respuesta. En resmen en estos pacientes existe un predominio parasimptico que lleva a una respuesta exagerada frente a las emociones, el ejercicio y los cambios de temperatura entre otros.

Clnica Rinitis Vasomotora: El paciente se queja de obstruccin nasal y rinorrea acuosa desencadenada por el fro, calor, los olores fuertes, el stress, etc. Al exmen existe una hipertrofia de cornetes observndose la mucosa de color rojo oscuro. Las pruebas para alergia son negativas. El tratamiento de la Rinitis Vasomotora es complejo, utilizndose tanto los descongestionantes nasales por via oral como los corticoides tpicos asociados o no a los ansiolticos. Tambin se puede indicar el cromoglicato de sodio. Frente a una hipertrofia de cornetes la ciruga con reseccin o cauterizacin de ellos provocar un importante alivio de la obstruccin nasal en estos pacientes.

RINITIS CRONICA ATROFICA: Es un proceso crnico degenerativo nasal que lleva a una atrofia de la mucosa y del hueso subyacente. Afecta ms a mujeres en edad media y su etiologa es desconocida. Los sntomas son rinorrea mucopurulenta ftida, costras, anosmia, cacosmia y cefalea frontal. Los pacientes relatan obstruccin nasal paradojal ya que la fosa al examen se observa amplia. El examen fsico nos revelar una fosa nasal amplia con atrofia de cornetes y costras amarillentas de mal olor. El tratamiento es mdico con lavados nasales (agua.sal) con un irrigador para provocar un arrastre mecnico de las costras y secresiones, la vitamina A se ha indicado para favorecer el estado de la mucosa nasal. El tratamiento quirrgico, la operacin de Eyries consiste en la colocacin submucosa de injertos (cartlago hueso) para intentar estrechar la fosa nasal, se reserva slo para casos especiales. RINITIS SECUNDARIAS LA RINITIS POR CUERPO EXTRAO: Se ve por lo general en nios. Debe sospecharse frente a un paciente con rinorrea ftida unilateral asociada a obstruccin nasal de esa fosa. A la rinoscopa veremos secresin mucopurulenta pudiendo observarse el cuerpo extrao. La radiologa se solicita rara vez frente a la sospecha de algn cuerpo extrao radioopaco que no se vea a la rinoscopia.

El tratamiento consiste en la extraccin con buena iluminacin y una pinza adecuada. Las complicaciones si no se extrae son: la sinusitis unilateral, la formacin de un Rinolito por permanencia prolongada del cuerpo extrao en la fosa nasal y la aspiracin a la va area que,siendo la ms grave de todas, es muy poco frecuente.

RINITIS SECUNDARIA A PATOLOGIA SEPTAL: SEPTAL El paciente portador de una desviacin septal importante se quejar de obstruccin nasal y respiracin bucal. Se ha visto que la desviacin del tabique favorece la acumulacin de secreciones, lo que facilita la sobreinfeccin de sta dando rinorrea secundaria. El tratamiento es quirrgico: la Septoplastia Correctiva.

BIBLIOGRAFIA 1. ASTHMA AND INFLAMATION, ALLERGY CLIN INMUNOL, 1991 2. MYGIND NIELS ,ESSENTIAL ALLERGY,BLACKWELL SCIENCE 1996 3. CLINICAL RHINOLOGY,MARAN;LUND 1990 4 . ALLERGY 2001,56 suppl.68,79

SINUSITIS I. FACTORES PREDISPONENTES SINUSITIS. a). LOCALES: b). Alteraciones Anatmicas (concha bulosa, cornete paradojal, alteraciones del proceso unciforme). Desviacin Septal. Poliposis Nasal. Hiperplasia Adenoidea. Tumores.

SISTEMICOS: Diabetes. Inmunodeficiencias. Fibrosis Qustica. Alergia.

c).

CONTAMINANTES: Tabaco. Sustancias irritantes. Fro.

II.

FACTORES DESENCADENANTES: Germen Virulento. Resfro Comn. Bao Piscina. Extraccin Dentaria. la mucosa nasal y los senos

Definicin:la Sinusitis es una inflamacin que compromete

paranasales por lo que debera hablarse de RINOSINUSITIS.No existen criterios uniformes para definir,diagnosticar , ni manejar esta patologa.En general se habla de que cuando un resfro se prolonga ms all de 10 das debe sospecharse una sobreinfeccin bacteriana y descartarse una Sinusitis.

Los sntomas que nos hacen pensar en una Sinusitis son dolor,sensacin de presin facial, la cefalea frontal, el dolor sobre la regin maxilar, dolor del ngulo interno de la rbita,congestin y obstruccin nasal. Es caracterstico que el dolor sinusal aumente con los movimientos de cabeza (especialmente con cabeza colgando). Tambin puede existir sensibilidad dental. La rinorrea mucopurulenta y la descarga porterior son caractersticas de sinusitis.

El diagnstico de rinosinusitis se basa en la presencia de 2 o ms hechos mayores , o 1 hecho mayor y 2 menores (Am.Academy of Otolaryngol.) HECHOS MAYORES: Dolor o sensacin de presin facial Congestin facial Rinorrea Purulenta o descarga posterior Obstruccin nasal Hiposmia Secresin Purulenta al exmen Fiebre(en la rinosinusitis aguda) HECHOS MENORES: Cefalea

Halitosis Dolor dental Decaimiento Fiebre(en la rinosinusitis no aguda) Otalgia Tos EL NICO ELEMENTO DIAGNSTICO POR S SLO ES LA SECRESIN PURULENTA AL EXMEN

La anamnesis es importante tratando de identificar los factores PREDISPONENTES: a)SISTMICOS:condiciones genticas asociadas como la Fibrosis Qustica,Sd Kartagener (cilio inmvil) y diskinesias ciliares. Las condiciones inmunolgicas( dficit de Ig,alt.inm.celular,VIH), la alergia.Enf generales como la Diabetes Mellitus. b)LOCALES la rinoscopa anterior y la endoscopa que mostrar la presencia de alteraciones anatmicas predisponentes (cornete paradojal,alteraciones del proceso unciforme, celdilla de Halle, concha bulosa), desviacioes del septum nasal, poliposis nasal, tumores e hiperplasia adenoidea. c)CONTAMINANTES:tabaco,sustancias irritantes,exposicin laboral al fro etc. Dentro de la Historia Clnica debemos indagar por factores DESENCADENANTES como exposicin a agentes infecciosos, grmenes virulentos,baos en piscinas o aguas contaminadas,extracciones dentales. Exmen Fsico: La rinoscopa anterior nos mostrar rinorrea purulenta, edema de la mucosa, congestin y descarga posterior. La Endoscopa Nasal bajo anestesia tpica, permitir observar el meato medio y las estructuras adyacentes, siendo un procedimiento sencillo que clarifica el diagnstico permitiendo, si fuera necesario, la toma de cultivos.

La Rx de Cavidades Paranasales (proyecciones de Caldwel y Waters) puede mostrar desde un engrosamiento marginal de la mucosa hasta un velamiento completo o nivel hidroareo del seno. Tiene un uso limitado slo en pacientes en los que se quiere confirmar el diagnstico o evaluar un tratamiento que no responde adecuadamente, ya que su sensibilidad es baja por lo que confirma el diagnstico, pero no lo descarta.

MICROBIOLOGA: La correlacin entre un cultivo nasal y un cultivo sinusal es mala.El ideal si se requiere de un cultivo para determinar el agente microbiano de una Sinusitis es tomar un cultivo del meato medio bajo visin endoscpica.Los grmenes ms frecuentemente encontrados son:S.PNEUMONIAE,H.INFLUENZAE, MORAXELLACATARRHALIS,ANAEROBIOS,S.AUREUS,S.PYOGENES. Diversos trabajos dan % de Virus(RHINOVIRUS,INFLUENZA,PARAINFLUENZA) que fluctan entre el 3% y el 15%.

TRATAMIENTO:

SINUSITIS AGUDA: AGUDA El manejo mdico de esta patologa est basado en controlar la infeccin,facilitar el drenaje de las cavidades,reducir el edema de la mucosa para mantener la permeabilidad de los ostia de drenaje. ANTIBITICOS El uso de antibiticos (10 a 14 das) se hace de acuerdo a los agentes patgenos encontrados con mayor frecuencia en los cultivos de secresin aspirada del meato medio.(H:INFLUENZAE,S:PNEUMONIAE,S:PYOGENES,M.CATARRHALIS).El antimicrobiano de 1a eleccin es la Amoxicilina(cada 8 hrs) reservando el Cefuroximo y la Amoxicilina ms cido clavulnico para casos severos o en los que se sospeche resistencia AB. DESCONGESTIONANTES Segn las molestias del paciente pueden agregarse en algunos casos descongestionantes nasales por va oral asociados a algn antialrgico en caso de atopia.Los descongestionantes tpicos slo deben reservarse para casos severos(Sinusitis a ostium cerrado) y usarlos 3 a 4 dias para evitar el efecto de rebote de la rinitis medicamentosa que provoca su uso prolongado. MUCOLTICOS Son tiles ya que favorecen el clearence mucociliar,fluidifican drenaje. ANALGSICOS Segn la severidad del dolor y cefalea del paciente los primeros dias de tratamiento. la secresin facilitando el

Cuando los cuadros sinusales se repiten o su evolucin se prolonga, debe plantearse la existencia de algn factor predisponente local o sistmico, en especial de alguna alteracin anatmica que favorezca el desarrollo de una Sinusitis Crnica.

SINUSITIS CRONICA: CRONICA La Rinosinusitis Crnica se define como una infeccin sinusal que persiste pese al tratamiento adecuado (algunos definen la persistencia por ms de 3 meses), o bien si se presentan 4 o ms cuadros de rinosinusitis recurrentes en un ao que duren ms de 10 dias cada uno.Los criterios para el diagnstico se mantienen(mayores y menores).En estos pacientes debe solicitarse una Tomografa de CPN luego de un tratamiento mdico adecuado que mostrar alteraciones persistentes en la mucosa de las CPN y del drenaje de stas en la zona del complejo ostiomeatal(rea bajo el cornete medio a travs de la cual drenan los senos

anteriores: frontal maxilar y etmoides).Adems la tomografa nos mostrar la presencia de alteraciones anatmicas predisponentes al desarrollo de una Sinusitis Crnica como un Estas contribuyen a la cornete medio paradojal, alteraciones del proceso unciforme,una concha bulosa, una desviacin septal hacia el meato medio o una celdilla de Halle. obstruccin del complejo ostiomeatal, alterando la ventilacin de las cavidades paranasales y el clearence mucociliar, favoreciendo la aparcin de alteraciones de la mucosa como edema y plipos que perpetan el fenmeno inflamatorio infeccioso creando un crculo vicioso que va empeorando el cuadro. La tomografa axial computada (cortes coronales) ha demostrado ser de gran utilidad en el diagnstico de la patologa rinosinusal y es el exmen de eleccin para diagnosticar las alteraciones anatmicas de la pared lateral nasal y los detalles de los ostia de drenaje de las cavidades.(La RX CPN no sirve en Sinusitis Crnica). La Endoscopa nasal confirma el diagnstico de Rinosinusitis Crnica ,identifica las posibles causas de persistencia de la patologa y nos permite la obtencin de cultivos.

La microbiologa de la Sinusitis Crnica muestra un aumento del Staphyloc.Aureus del S.Viridans y de la presencia de anaerobios en los cultivos(persistiendo el resto de los grmenes de la Sinusitis Aguda) lo que debe tenerse presente a la hora de indicar un antibitico.Recientes estudios de la Clnica Mayo asignan a los hongos un papel importante en la inflamacin que lleva a la Rinosinusitis Crnica pero numerosos estudios multicntricos estn tratando de probar dicha teora.

TRATAMIENTO ANTIBITICOS Se deben indicar AB de amplio espectro por 2 a 4 semanas:Amoxicilina clavulnico,cefuroximo,clindamicina o quinolonas(ciprofloxacino,moxifloxacino) ms cido

CORTICOIDES ORALES Reducen el edema y la inflamacin (prednisona 7 a 14 dias disminuyndola progresivamente). CORTICOIDES TOPICOS Mometasona o fluticasona para reducir el edema inflamatorio. MUCOLTICOS Fluidifican secreciones y mejoran el drenaje de stas. ANTIALRGICOS Si la atopia est presente. DESCONGESTIONANTES ORALES Segn la sintomatologa del paciente pero teniendo en cuenta que la vasoconstriccin disminuye el movimiento ciliar y la llegada del AB a la mucosa. DESCONGESTIONANTES TPICOS Con precaucin y por menos de 5 dias por el efecto de rebote que provoca su uso contnuo.

TRATAMIENTO QUIRRGICO:

El tratamiento de la Rinosinusitis Crnica es quirrgico, siendo la Ciruga Endoscpica Sinusal Funcional la tcnica de eleccin.Los objetivos de esta ciruga son mejorar la ventilacin de los senos ,permeabilizar el ostium de drenaje y ampliarlo,recuperar la mucosa enferma mejorando la ventilacin y la fisiologa

nasal.

Las complicaciones de la sinusitis se pueden dividir en infecciosas y no infecciosas . Dentro de las no infecciosas est el MUCOCELE. MUCOCELE: Es una dilatacin qustica dentro de un seno cuyo ostium se encuentra obstruido.

Esta dilatacin del seno va desplazando las estructuras vecinas dando exoftalmo (hacia abajo y afuera) y aumento de volumen del ngulo superointerno de la rbita. Es excepcional en el maxilar siendo el ms frecuente el mucocele frontal. Su tratamiento es quirrgico, pudiendo la mayora de las veces abordarse por va endoscpica.

LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA SINUSITIS: Las Complicaciones Infecciosas de la Sinusitis se clasifican como oculoorbitarias, craneanas y endocraneanas.

A. OCULOORBITARIAS: OCULOORBITARIAS: 1. OSTEOPERIOSTITIS ms frecuentes en adolescentes presentndose como un edema blanco de ambos prpados, proptosis y quemosis. 2. ABSCESO SUBPERIOSTICO se presenta aumento de volumen de los prpados enrojecido y un exoftalmo hacia abajo y afuera.

3. FLEGMON ORBITARIO adems del edema palpebral rojo hay quemosis y proptosis severas.

4. ABSCESO ORBITARIO encastillamiento del globo ocular con dilatacin pupilar y amaurosis mantenindose el resto de los signos. 5. LA CELULITIS ORBITARIA es un cuadro que se presenta con mayor frecuencia en nios, encontrndose adems de la sinusitis un edema de prpados con dolor en el ngulo interno de la rbita, epfora y fotofobia. El tratamiento de estas lesiones debe ser oportuno e intenso. Requiere de antibiticos por va parenteral (EV),corticoides y descongestionantes nasales tpicos hospitalizacin y y si seguimiento con Tomografas computadas, evaluacin contnua de la agudeza visual pese a sto , la evolucin no es favorable, debe indicarse cirugia de drenaje precozmente.

B. CRANEANAS Las complicaciones craneanas de la Sinusitis son la osteomielitis del frontal (fiebre, dolor, vmitos, edema localizado)., la periostitis del hueso frontal y el absceso subperistico.

C. ENDOCRANEANAS son el absceso extradural, absceso subdural, la meningitis el absceso cerebral y la tromboflebitis del seno cavernoso.

Estos son cuadros graves en los que predominan

los signos de sepsis, fiebre alta, gran acompaando a una Sinusitis

compromiso del estado general y de conciencia adems del edema de prpados, midriasis, quemosis, exoftalmo axil y limitacin de la motilidad ocular severa.

Su prevencin requiere de un diagnstico precoz y manejo adecuado de los cuadros sinusales agudos y crnicos sospechando la complicacin y tratndola intensamente antes de que sta se produzca.

TUMORES NASALES TUMORES NASALES BENIGNOS: BENIGNOS El Fibroangioma de Rinofarinx: es un tumor benigno pero de comportamiento invasivo. Se inicia en la fosa ptrigopalatina invadiendo desde ah el rinofarinx comprometiendo progesivamente la fosa nasal y las cavidades paranasales, la rbita y la fosa anterior. Se da en hombres adolescentes(12-14 aos) con obstruccin nasal y epistaxis severa a repeticin. El tratamiento es quirrgico debiendo efectuarse una embolizacin preoperatoria que disminuye el riesgo de hemorragia severa intraoperatoria. POLIPOS NASALES: Es el tumor ms frecuente de las fosas nasales. En realidad es un pseudotumor de etiologa desconocida. Se deca que eran de origen alrgico, pero las pruebas cutneas en la mayora de los casos son negativas.Se pueden presentar hasta en el 30% de los asmticos,tambin en el 60% de los pacientes con intolerancia a la aspirina y en fibrosis qustica. El paciente se queja de obstruccin nasal, rinorrea serosa e hiposmia. Al exmen se observan masas blanquecinas (como gajos de uva) traslcidas brillantes. La mayora son bilaterales.(sospechar en los unilaterales otros diagnsticos tumorales).La endoscopa diagnstica contribuye a aclarar el exmen fsico. Debe solicitarse una Tomografa Computada para evaluar su extensin, siendo su tratamiento combinado : Ciruga y el uso de corticoides tpicos. Todo el tejido extirpado debe mandarse a estudio anatomopatolgico para descartar tumores o la existencia de Papiloma invertido asociado. Los plipos nasales tienen una alta recidiva y requieren de control y tratamiento a largo plazo.

TUMORES NASALES MALIGNOS: MALIGNOS Los tumores malignos de nariz y CPN segn estudios en EEUU son el 1% de todos los cnceres al ao afectando a 1 de cada 200.000 habitantes.Son el 4% de todos los tumores de cabeza y cuello representando entre el 0,2 al 0,8% de todos los cnceres de la va aerodigestiva superior . Su pronstico empeora por su diagnstico tardo existiendo un promedio de 6 a 8 meses de demora entre los primeros sntomas y el diagnstico,sto ocurre porque sus sntomas iniciales son los mismos de la patologa benigna nasosinusal.En

diferentes series se observa que el 75% de estos tumores se diagnostica en etapa T3 y T4 lo que ensombrece su pronstico. Factores de mal pronstico en los Tumores de CPN: 1.crecen en una cavidad cerrada por lo que sus sntomas son tardos manifestndose slo cuando el tumor sale de las cavidades 2.diseminacin rpida desde las CPN hacia la rbita y base de crneo a travs de las venas diploicas 3.el tumor se infecta por lo que es tratado como Sinusitis a repeticin La edad de presentacin ms frecuente es alrededor de los 60 aos.

FACTORES DE RIESGO El trabajo en la industria de la madera ha demostrado ser un factor de riesgo comprobado para el Adenocarcinoma de CPN, al igual que la exposicin al nquel y al cromo. Localizacin: 60 a 70% MAXILARES 10% ETMOIDAL 1% FRONTAL 20 a 30% NASAL HISTOLOGA 80% CARCINOMA EPIDERMOIDE 10% ADENOCARCINOMA 1% MELANOMA 1% NEUROGNICO(estesioneuroblastoma) 5% MESENQUIMTICO:rabdomiosarcoma,linfomas 1% METSTASIS:rin,mama,prstata Para su estudio podemos dividir los sntomas en Nasales, Oculares, Bucales, Faciales y Neurolgicos. Los sntomas nasales son similares a los de la patologa benigna de ah que su diagnostico se retrase: obstruccin nasal progresiva, rinorrea, cacosmia, descarga posterior y epistaxis repeticin unilateral. Los sntomas oculares al extenderse hacia la rbita son: exoftalmo, diplopia, amaurosis y celulitis orbitaria. a

Los sntomas bucales que deben hacernos sospechar la existencia de un tumor son algias dentales(si el odontolgo no encuentra alteraciones en esa pieza dental), dientes sueltos(sin traumatismo previo), una fstula bucosinusal o una ulceracin de la mucosa bucal que no mejora. El aumento de volmen en la cara,la asimetra facial, debe hacernos descartar la existencia de un tumor de CPN.

Los sntomas neurolgicos son tardos y de mal pronstico. esfenopalatino.

La anestesia facial por

compromiso del nervio infraorbitario y la anestesia del paladar duro por infiltracin del ganglio

En resmen debe sospecharse un tumor nasal frente a una sinusitis a repeticin unilateral (especialmente en mayores de 40 aos) que no responda a mltiples tratamientos, frente a una epistaxis a repeticin unilateral importante, frente a un aumento de volmen o una asimetra facial, frente a un dolor dental sin patologa de la pieza implicada,frente a una obstruccin nasal unilateral inexplicable o frente al aflojamiento de una prtesis dental asociada a sintomatologa rinosinusal. SOBREVIDA: La sobrevida general a 2 aos en Chile alcanza al 64% bajando a los 5 aos a menos de 50%(45%). 50%(45%). TUMORES NASALES MALIGNOS: El Carcinoma del Rinofarinx puede ser epidermoide o indiferenciado. Se presenta ms en hombres que mujeres, despus de los 40 aos, que se quejan de obstruccin nasal progresiva

y oido tapado unilateral. Este tumor se debe descartar en un adulto con una otitis serosa unilateral persistente.Una Nasofaringolaringofibroscopa nos permite hacer el diagnstico. El tratamiento es la radioterapia.

El Carcinoma Epidermoide de CPN es el tumor maligno ms frecuente de esta regin siendo su ubicacin etmoido maxilar la principal. Se puede clasificar segn su ubicacin en de supraestructura o infraestructura.Si est ubicado sobre o bajo la linea imaginaria de Ohngren que divide el seno maxilar. Si es del techo maxilar ser de Supraestructura. Cuando compromete el piso del seno maxilar se denomina de Infraestructura, lo que es un factor de pronstico. La etapificacion de un Carcinoma Maxilar se basa en su ubicacin y extensin : T1 tumor limitado al piso del seno maxilar(infraestructura) T2 tumor que se extiende al techo maxilar(de la supraestructura) T3 tumor que se extiende al etmoides,la cavidad nasal u oral T4tumor que se extiende a la rbita,base de crneo o tejidos blandos de la cara.

Los sntomas de un tumor nasal son los mismos de la patologa benigna en su inicio lo que retarda su diagnstico : sinusitis crnica unilateral en adultos que no mejora pese al tratamiento, epfora unilateral, epistaxis unilateral severa a repeticin, aflojamiento dental sin traumatismo previo, exoftalmo y dolor acompaados de obstruccin nasal importante y progresiva, asimetra facial.

Es imprescindible el estudio Tomogrfico de CPN para delimitar la lesin y el compromiso de las estructuras adyacentes.La RNM y la Angioresonancia ayudan al diagnstico y delimitan el compromiso de estructuras adyacentes. El tratamiento es la ciruga ms radioterapia.

BIBLIOGRAFIA 1. STAMMBERGER, H: FUNCTIONAL ENDOSCOPIC SINUS SURGERY B.C. DECKER PHILADELPHIA, PENNSYLVANIA U.S.A., 1991 2. ANAND, VK; PANJE, WR: PRACTICAL ENDOSCOPIC SINUS SURGERY, MCGRAWHILL INC. NEW YORK, STLOVIS, 1993. 3. 4. 5. 6 MARKS STEVEN C.:NASAL AND SINUS SURGERY , SAUNDERS JOHNSON JONAS T.:INFECTIOUS DISEASES ,SAUNDERS 1997 CELEDON,C.REV:CHIL.ORL VOL61 N3 DICIEMBRE 2001pag183-192 MARAN;LUND CLINICAL RHINOLOGY , THIEME 1990. 2000

FRACTURA NASAL TRAUMATISMOS NASOSEPTALES La nariz es una estructura facial poco protegida, quedando por tanto expuesta a sufrir todo tipo de traumatismos en accidentes de trnsito, deportivos, rias, etc. Es preferible referirse a Traumatismo Nasoseptal, ya que, nos obliga a pensar en el probable compromiso del tabique asociado a la fractura de los huesos propios nasales evitando las complicaciones. Frente a un traumatismo nasoseptal es importante efectuar un exmen cuidadoso que incluya anamnesis indagando el tipo y direccin del golpe recibido, inspeccin, palpacin y en la gran mayora de los casos es necesario solicitar una Radiografa de Huesos Propios Nasales. Los signos que nos hacen sospechar una fractura nasal son el edema del dorso nasal, equmosis de prpado inferior, hundimiento de uno o ambos huesos propios, laterorrinia y rinoescoliosis. Tambin es importante descartar la presencia de epistaxis, rinorraquia y obstruccin nasal. En algunos casos es necesario esperar algunos das hasta que disminuya el edema para evaluar bien la deformidad nasal post-traumtica.

A la palpacin debemos buscar declives seos, crepitacin, enfisema subcutneo, y la existencia de algn punto doloroso en relacion al dorso nasal. La Radiografa de Huesos Propios Nasales nos mostrar la fractura y su eventual desplazamiento o angulacin. Es importante saber que existen falsos negativos, es decir, Radiografas que no muestran fractura del hueso propio aunque sta exista. En esos casos el examen clnico prima sobre el radiolgico. CLASIFICACION: Las fracturas nasales pueden clasificarse segn las estructuras comprometidas en: 1. 2. 3. 1. Fractura de Huesos Propios Nasales Fractura Septal Fractura Nasoseptal Fractura de Huesos Propios : El diagnstico se efecta por inspeccin y palpacin confirmndose con una Radiografa de Huesos Propios Nasales. El tratamiento es la reduccin cerrada, ojal antes de 10 das de ocurrido el traumatismo,bajo anestesia local o general.Se utiliza un instrumento plano (esptula) para reubicar bajo palpacin externa el hueso propio fracturado. Debe dejarse un taponamiento nasal bilateral durante 3 a 5 das y un yeso o frula nasal que se mantiene por 7 das.

2.

Fractura Septal: Pueden ser cartilaginosas, seas o mixtas y segn su direccin se dividen en verticales u horizontales. Se diagnostican mediante una rinoscopa anterior. luego del golpe. Lo ms importante es sospecharla en todo traumatismo nasal especialmente si el paciente se queja de obstruccin nasal Se confirma su diagnstico por medio de una Rinomanometra que mostrar una obstruccin del lado comprometido. Frente a toda fractura del tabique debe buscarse el hematoma septal para evitar complicaciones y secuelas como la nariz en silla de montar por necrosis de la lmina cuadrngular al comprometerse su irrigacion. taponamiento nasal bilateral durante 5 a 6 das. . El tratamiento de la fractura septal es la Septoplasta Correctiva, dejando una

3.

Fractura Nasoseptal: Se producen frente a traumatismos frontales o laterales de mayor intensidad. Si hay heridas de piel stas deben suturarse previo aseo indicando antibiticos durante 7 das. El tratamiento de la Fractura Nasoseptal es la Septoplasta Correctiva ms la reduccin de la fractura de huesos propios nasales dejando yeso o frula nasal y taponamiento por 6 a 7 dias.

Las fracturas nasales en el nio pueden desplazar los ncleos de crecimiento de la nariz llevando, si no son tratadas en forma adecuada, a narices asimtricas con el desarrollo facial posterior. Tambin pueden observarse fracturas nasales en recin nacidos en relacin a partos traumticos o aplicacin de forceps. rpida consolidacin sea y cicatrizacin existente antes de los 10 dias.. La reduccin en nios debe tratar de efectuarse ms precozmente que en el adulto por la

HEMATOMA SEPTAL: Frente a una traumatismo nasoseptal el hematoma septal es lo nico que debe corregirse de urgencia antes de 24 o 48 horas del golpe.Se produce un hematoma entre la lmina cuadrangular y su pericondrio que puede ser uni o bilateral. El hematoma separa el pericondrio del cartilago comprometiendo la vascularizacin del tabique lo que lleva a una necrosis condral con caida del dorso nasal quedando una deformidad tpica que se denomina Nariz en Silla de Montar. Para diagnosticarlo debe sospecharse precozmente el hematoma y buscarse en toda fractura nasal (especialmente en nios) si el paciente relata una obstruccin nasal importante luego del traumatismo. El tratamiento consiste en efectuar una incisin y drenaje del hematoma antes de 48 horas dejando un taponamiento compresivo y antibiticos sistmicos, ya que el hematoma puede transformarse en absceso con rapidez.

BIBLIOGRAFIA 1. MARKS, STEVEN C. NASAL AND SINUS SURGERY

W.B.SAUNDERS CO., 2000 2.MARAN;LUND;CLINICAL RHINOLOGY 1990

I.

CLASES IV AO MEDICINA UNIVERSIDAD LOS ANDES, UNIDAD CIRUGIA MAXILO FACIAL

1. Generalidades del Trauma Mxilo Facial, Osteoarquitectura Crneo Facial 2. Fracturas del Tercio Medio Facial 3. Fracturas de la Mandbula 4. Tratamiento de Fracturas Faciales 5. Anomalas dentofaciales, diagnstico, tratamiento

OBJETIVO GENERAL

Al final de la unidad el alumno debe ser capaz de diagnosticar y conocer principios de tratamiento del trauma mxilo facial y de las deformidades dentofaciales.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Conocer la epidemiologa del trauma Mxilo Facial 2. Conocer la osteoarquitectura Mxilo Facial 3. Conocer la semiologa bsica de los Fracturas mandibulares

4. Conocer las Fracturas Mxilo Faciales, su etiopatogenia 5. Conocer las semiologa Bsica de las fracturas del tercio medio facial 6. Conocer la semiologa bsica de las Fracturas del tercio medio facial 7. Conocer los principios bsicos del tratamiento de urgencia, tratamiento, definitivo de Fracturas Mxilo Faciales. 8. Conocer las anomalas Dentofaciales y su Etiovatogenia 9. Conocer los principios bsicos de la Semiologa especifica y tratamiento de las anomalas dentofaciales TRAUMATOLOGIA MAXILO FACIAL Dr. Julio Cifuentes Fernandez Prof. U de Chile, Ciruga Maxilo Facial Clinica Alemana. Los traumatismos maxilo faciales han tenido un incremento importante en los ltimos anos, debido principalmente al aumento de los accidentes del transito, agresiones y hbitos de vida de las grandes y estresadas ciudades. Es importante destacar que es frecuente que el trauma de la cara este inserto dentro del cuadro del politraumatismo, donde lo prioritario ser mantener con vida al paciente, la reduccin de fracturas maxilo faciales para mantener la va area y cohibir hemorragias ser vital. 1. Osteoarquitectura de la cara La cara se divide en 3 tercios: El tercio superior: desde el nacimiento del pelo hasta el arco supraorbitario.. Tercio medio: desde arco supraorbitario hasta arcada dentaria superior. Tercio inferior: mandbula.

El territorio maxilo facial arquitectnicamente esta construido por pilares y arcos que tienen como funcin: Estabilizar tridimensionalmente el complejo seo maxilo facial. Amortiguar y transmitir las fuerzas que se generan en la masticacin y traumas.

Pilares y arcos: Tercio medio: Pilares: Pilares superficiales: P. anterior: Frontonasomaxilar P. lateral: Frontocigomaticomaxilar

P. posterior: Frontoesfenopterigoideo Pilar profundo: Tabique nasal y cuerpo del esfenoides.

Arcos: Superior: Arcos supraorbitarios. Medio: Rebordes suborbitarios. Inferior: Rebordes alveolares maxilares

Tercio inferior (mandbula) Pilares: Pilar anterior: Coronoideo Pilar posterior: Parotideo

Arcos: Arco superior: Escotadura sigmoidea Arco medio: Reborde alveolar mandibular. Arco inferior: Reborde basilar mandibular.

Insertar en osteoarquitectura de la cara,en Traumatologia MF

Pilares y arcos de craneo y cara

2. Fracturas del Tercio Medio Facial y Semiologia bsica: El tercio medio facial es asiento de las siguientes fracturas: Fracturas extendidas: Le Fort I, II, III Fractura cigomtico malares

Fracturas orbitarias Fracturas nasoetmoidales.

Fracturas extendidas: son fracturas que comprometen un conjunto de huesos del tercio medio y que lo afectan tanto en superficie como en profundidad. Fractura Le Fort III: es la mas grave de todas, ya que puede estar asociada a un gran compromiso craneoenceflico. Recorrido del rasgo de fractura: se inicia en sutura frontonasal y en forma bilateral afecta: apfisis ascendente del maxilar superior, unguis, pared medial de orbita, en hendidura esfenoidal el rasgo se divide en dos; un rasgo externo que compromete la pared lateral de la orbita y sutura frontomalar, extendindose hasta apfisis pterigoides; y otro interno y profundo que fractura el tabique seo nasal. Caractersticas clnicas. Edema y equimosis periorbitaria bilateral Epifora Telecanto traumatico Rinodeformacion Aplanamiento facial (cara de plato) Falsa progenie mandibular Movilidad en block del tercio medio Rinorraquia, epistaxis nasal Mordida abierta anterior Escalones seos frontonasal, frontomalar y zigomticos Sndrome de hendidura nasal (se puede presentar cuando hay compromiso de hendidura esfenoidal) Fractura Le Fort II o Piramidal. Recorrido: se inicia en sutura frontonasal, en forma bilateral compromete pared medial de la orbita hasta hendidura esfenoidal, de ah un rasgo va: hacia delante por piso de orbita, comprometiendo reborde suborbitario, baja sorteando la apfisis piramidal y termina en apfisis pterigoides, y un rasgo profundo que fractura el tabique seo nasal. Caractersticas clnicas. Edema y equimosis periorbitaria bilateral Telecanto traumtico, rinodeformacion Epifora, epistaxis, rinorraquia Movilidad en block del tercio medio facial Hiperestesia del rea inervada por el nervio suborbitario

Escalones seos frontonasal y suborbitario Mordida abierta anterior

Fractura Le Fort I. Es una fractura extendida baja, que compromete el maxilar superior. Recorrido del rasgo: espina nasal anterior y en forma bilateral el rasgo va hacia atrs sobre los pices dentarios, termina en apfisis pterigoides. Caractersticas clnicas: Movilidad del maxilar superior. Alteracin oclusal Hipoestesia geniana y labial (nervio suborbitario) Equimosis del vestbulo superior y palatino

Fracturas cigomaticomalares. Comprometen la regin lateral de la cara (pmulo), afectando el conjunto de huesos formados por el arco zigomtico, malar o cigoma y maxilar superior. Caractersticas clnicas: Aplanamiento del pmulo Hipoestesia geniana (nervio suborbitario) Limitacin de apertura bucal Hipoestesia de regin inervada por nervio suborbitario

Fracturas orbitarias. Se describe que aproximadamente un 30% de las fracturas cigomaticomalares afectan la orbita, principalmente el piso orbitario, produciendo alteraciones que van a afectar la esttica y dinmica del globo ocular. Caractersticas clnicas: Diplopa, enoftalmo Limitacin de movimientos oculares Hipoestesia de regin inervada por nervio suborbitario.

Fracturas orbitonasoetmoidales. Afectan la regin central del tercio medio. Caractersticas clnicas: Rinodeformacion

Telecanto traumtico Rinorraquia, epistaxis, epifora Diplopa.

Fractura Le Fort III

Caractersticas Clnicas : Edema Equimosis periorbitaria Epfora Telecanto Rinodeformacin Movilidad en block del tercio medio Rinorraquia y epistaxis

Fractura Le Fort II
Caractersticas Clnicas: Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral Edema y equimosis periorbitario bilateral Telecanto traumtico Rinodeformacin Movilidad en block

Fractura Le Fort I
Caractersticas Clnicas : Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral Equimosis del vestbulo superior Equimosis palatina Signo de Guerin. movilidad del maxilar(prtesis suelta)

Fractura Cigomticomalar
Fx de malar Fx con compromiso de orbita Fx del arco cigomtico

3- Tratamientos.

Los tratamientos de fracturas mximo faciales estn basados en los conceptos de reduccin y estabilizacin. Se clasifica en: Tratamientos ortopdicos: especialmente en tratamientos de urgencia de la mandbula, se realizan ligaduras de alambres y arcos que ferulizan las arcadas dentarias para obtener reduccin y estabilizacin de fragmentos. Tratamientos quirrgicos; tratamientos definitivos de fracturas de la mandbula y del tercio medio y que se realizan por medio de osteosintesis de alambres o fijacin rgida interna (placas y tornillos.) Ventajas de la fijacin rgida interna: Reduccin anatmica Restauracin de la oclusin Reconstruccin del contorno facial Inmovilizacin rgida para facilitar consolidacin Restauracin optima y tamprana de la funcin Prevencin de la infeccin y alteraciones de la consolidacin.

Fijacin rgida en fracturas faciales

FRACTURAS DE MANDIBULA SIMPLE FRACTURAS DE LA MANDBULA

Fx laterales del cuerpo Fx de condilo ( 29% ) Fx de ngulo (23%) Fx mediana o sinfisiaria (9%) Fx rama (3%) Fx coronoides (2%)

Fracturas de cndilo
Cabeza de cndilo (intracapsulares) Cuello de cndilo (extracapsulares)

2%

29%

3%

1% 23% 9% 33% Ellis y cols. Ten years of mandibular fractures OOO - 1985

LESIONES TRAUMATICAS DE LA RAMA MANDIBULAR Tenemos lesiones que afectan: -A la articulacin temporomandibular -Fracturas de coronoides y de rama propiamente tal

CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES DE ATM 1.1.- CONTUSION ARTICULAR Dolor de la articulacin Impotencia funcional Si se produce Hemartros se puede producir una distraccin de la rama hacia abajo y se produce una mordida abierta en el lado afectado. Desviacin de la lnea media hacia el lado contralateral.

2.2.- LUXACIN ATM Dolor en la articulacin Boca abierta Contractura y espasmo muscular (de los msculos masticdores) Desviacin de lnea media mandibular hacia lado contralateral cuando es unilateral, (la menor de las veces, porque generalmente son bilaterales.) Inoclusin del lado afectado cuando es unilateral Inoclusin total cuando es bilateral.(si es dentado) Falso prognatismo, cuando es bilateral

3.3.- FRACTURA DE LA ATM a)-Fractura de la cavidad glenoidea b)-Fractura del condilo mandibular Fx de cabeza de cndilo: muy poco prevalentes; son intracapsulares y son las ms difciles de pesquisar y que muchas veces son las que nos dan mayores secuelas, especialmente en los nios. Fx de Cuello de cndilo: son extracapsulares , son las ms frecuentes y fciles de pesquisar y de tratar. Caractersticas fractura de cndilo Dolor y edema localizado regin ATM Limitacin de apertura mandibular: porque al abrir mucho la boca los fragmentos van a rozar y esto produce dolor.

Limitacin de lateralidad hacia lado contralateral: si interrumpimos el msculo pterigoideo lateral o le cortamos alguna insercin a nivel del cndilo, el movimiento de lateralidad va a estar limitado hacia el otro lado. (signo patognomnico)

Limitacin de protrusin mandibular Desviacin de apertura hacia el lado fracturado Desviacin de la lnea media dentaria en oclusin hacia el lado fracturado Otorragia otorraquia ( 1-2 % de los casos) Silencio condleo (signo patognomnico.)

La principal complicacin que producen las fracturas de cndilo, especialmente en nios es la anquilosis temporomandibular.

FRACTURA CORONOIDES Y RAMA FRACTURA DE CUERPO MANDIBULAR 1.1.- Fracturas Medianas o Sinfisiarias 2.2.- Fracturas Paramedianas 3.3.- Fracturas Laterales 4.4.- Fracturas de Angulo EXAMEN FACIAL Dolor en foco Presencia de escalones seos Signo de Vincent (+/-) Cambio en contorno facial, por los desplazamientos de los fragmentos mandibulares. Desviacin del arco mandibular Edema, heridas y erosiones

EXAMEN INTRAORAL Equimosis, hematomas en piso de boca Hemorragia de los tejidos blandos Desgarro de mucosa Desviacin del arco dentario Deformacin del arco dentario Tope molar posterior Mordida en dos tiempos Equimosis en trgono retromolar Trismus mandibular

FRACTURAS MANDIBULARES MULTIPLES a) FRACTURAS DOBLES Unilaterales Bilaterales: Simtricas: bicondilea, biangular Asimtrica: impacto en la regin lateral o paramendiana con fx de cndilo contralateral.

FRACTURA DOBLE BILATERAL:

Simtricas Asimtrica

ANOMALAS DENTOFACIALES

Clasificacin I.I.- Anomalas sagitales Maxilar a) Hipoplasia b) Hiperplasia Mandbula a) Hipoplasia b) Hiperplasia Mentn a) Microgenie. b) Macrogenie.

II.II.- Anomalas Transversales

Maxilar/Mandbula

III.III.- Anomalas Verticales Mandbula Maxilar Evaluacin de la Esttica Facial Esttica versus mordida. mordida. Objetivo esttico. Estudios cefalomtricos. Cuestionario de Motivacin en relacin a 3 factores: a) Cambios estticos o faciales que el paciente quiere tener. b) Cambios dentales c) Sntomas (por ejemplo dolor articular, muscular u otros). Cuando nos enfrentamos a un paciente con una anomala hacemos un anlisis esttico de este. Posteriormente se hacen los estudios cefalomtricos que nos darn medidas, pero nunca se debe usar nicamente lo esttico o el estudio cefalomtrico, siempre se deben balancear. Existen muchos anlisis cefalomtricos, que relacionan los tejidos duros, los tejidos dentarios y los tejidos blandos que son muy importantes en el resultado final. Tratamiento Ciruga Ortogntica Osteotomas Segmentarias Disyunciones Disyunciones Quirrgicas Osteotomas Totales Tipo Le Fort I Sagitales de Rama Verticales de Rama

bibliografa
Maxillofacial injuries.Rowe and Williams.1985 Oral and maxillofacial trauma.Fonseca and Walker.1995. Oral and maxillofacial surgery clinics of north america.2002.

PATOLOGA FARNGEA

DR. LUIS ZANOLLI RADICAL Servicio de Otorrinolaringologa Clnica Alemana de Santiago ANATOMA La faringe es un tubo msculo membranoso que se extiende desde la base del crneo hasta la base esofgica (altura del cuerpo de la 6 vrtebra cervical) a la que se une con el msculo constrictor superior del esfago. Se relaciona hacia dorsal con la columna vertebral y hacia ventral con diversas estructuras que explican su divisin en: a. Naso o Rinofaringe: Extremo ms ceflico de la faringe, se comunica hacia ventral con las fosas nasales siendo su lmite inferior el paladar. En ella resaltan estructuras como los adenoides, vegetaciones adenoideas o amgdala farngea y los orificios farngeos de las Trompas de Eustaquio con su tejido linfoide peritubario. b. Orofaringe: A continuacin de la precedente, se extiende hasta el borde ceflico de la epiglotis. En ella se encuentran las amgdalas palatinas y las amgdalas linguales en la base de sta. c. Hipo o Laringofaringe: Se extiende desde el borde ceflico de la epiglotis hasta la boca esofgica. Hacia ventral se comunica con la faringe y a ambos lados de ella forma los senos piriformes. Al tejido linfoide ya mencionado (peritubario y amgdalas farngeas, palatinas y linguales) se agregan los cordones laterales de la rino y orofaringe, ndulos aislados de tejido linftico en toda la extensin de la faringe y acmulos linfoides en los ventrculos larngeos. Todo este conjunto recibe el nombre de Anillo Linftico de Waldeyer. BACTERIOLOGA Existe una flora normal en el tracto oral y respiratorio superior compuesta de variados microorganismos, principalmente bacterias aerbicas y anaerbicas. Participan activamente en la defensa del husped estimulando respuestas inmuno inespecficas y especficas as como por interferencia bacteriana competitiva. En determinadas circunstancias del medio o del husped, estos microorganismos pueden comportarse como patgenos en su localizacin normal o en la vecindad de ella. HISTOLOGA La mucosa oro farngea est recubierta por un epitelio plano pluriestratificado no cornificado y en algunos sectores ste cambia a epitelio respiratorio cilndrico ciliado seudo estratificado. Hay abundantes glndulas mucosas y salivales cuya secrecin determina un ph levemente alcalino que inhibe el desarrollo bacteriano patolgico. Ello se une a que la saliva es abundante

en enzimas proteolticas como la lisozima y amilasa, en inmunoglobulinas e interfern, lo que unido al alto recambio celular de la mucosa constituye un eficiente mecanismo reparativo y defensivo. Los adenoides carecen de cpsula y estn recubiertos por epitelio respiratorio con capacidad para producir componente secretor que une los dmeros de inmunoglobulina A elaborados por linfocitos B en su parnquima generndose as IgA secretora, importante en la inmunidad local de las mucosas. Las amgdalas, recubiertas por el epitelio orofaringeo habitual, hacia lateral estn recubiertas por una cpsula fibrosa que las separa de la aponeurosis medial del msculo constrictor superior de la faringe. All se forma el espacio virtual periamigdaliano, cuyo compromiso inflamatorio se estudiar ms adelante y parte del cual es el trismus, contractura irritativa del msculo mencionado y/o de los msculos pterigoideos. A la superficie medial de las amgdalas se abren numerosos conductos filiformes ramificados desde el parnquima subyacente, las criptas amigdalianas. Ellas poseen un rol importante en la actividad inmunolgica de las amgdalas, permitiendo el permanente ingreso de microorganismos a travs de ellas al seno del rgano, los que as pueden ser englobados por macrfagos y linfocitos T inductores. Estudios recientes confirman la existencia de tneles microscpicos, las micro criptas, que comunican el lmen de las criptas con los folculos linfticos; por ellas circulan clulas inmunes, en especial linfocitos T y macrfagos, que al conducir los microorganismos atrapados a los folculos linfticos inducen la maduracin de clones de linfocitos B, su transformacin en clulas plasmticas y la elaboracin ulterior de inmunoglobulinas, especialmente IgG e IgM, que se vacan luego a la circulacin general (actividad inmunolgica humoral sistmica de las amgdalas). Cabe sealar que episodios infecciosos amigdalianos agudos a repeticin originarn fibrosis cicatrizal que gradualmente reemplazar al parnquima normal, con estrangulamiento de las criptas y desaparicin de los folculos linfticos.

PATOLOGA ORAL Clasificacin: I.- Inflamatoria 1. Alrgica 2. Infecciosa 3. Expresin de enfermedad sistmica. II.- Traumtica III.- Tumoral IV.- Congnita V.- Miscelnea 1. Patologa del sentido del gusto. 2. Halitosis.

I. PATOLOGA INFLAMATORIA 1. Patologa Inflamatoria Alrgica Puede ser secundaria a agentes ambientales, metlicos, alimentos y medicamentos y se presenta con reacciones de hipersensibilidad de variada intensidad en labios y/o mucosa oral. Antialrgicos tpicos y generales pueden asociarse a la lgica exclusin del alergeno, que debe intentarse siempre orientndose con los test especficos correspondientes. 2. Patologa Inflamatoria Infecciosa a. Bacteriana b. Viral c. Agentes especficos d. Micticas a. Bacteriana Llamada gingivitis o angina ulcero necrtica o ulcero membranosa de Plaut Vincent, es causada por una asociacin fusoespirilar (un bacilo Gram. (-) fusiforme y una espiroqueta). Se ve en adolescentes y adultos , especialmente en personas con mala higiene bucal o enfermos inmunocomprometidos necrohemorrgica, a y se presenta ulcerada; como hay una inflamacin gingival dolorosa y y veces linfoadenopatias regionales halitosis,

ocasionalmente fiebre, y dura no menos de una semana o ms. Generalmente, el compromiso amigdaliano, cuando ocurre, es unilateral y en ese caso los sntomas y la inflamacin ganglionar regional es homolateral. Se trata localmente con colutorios de agua oxigenada y/o bicarbonato de sodio y, segn su gravedad, con antibiticos como PNC, eritromicina y metronidazol. b. Viral Un primer agente causal a considerar es el virus Herpes; principalmente en lactantes y preescolares es el responsable de la gingivoestomatitis herptica aguda y en adolescentes y adultos del herpes labial recurrente. Estas patologas se presentan como vesculas labiales y gingivales en el primer cuadro y erupciones vesiculares en el segundo, siempre de evolucin rpida y dolorosa. A menor edad habr mayor posibilidad de fiebre y compromiso del estado general, con halitosis y linfoadenopatas cervicales. Ambas enfermedades evolucionan en alrededor de una semana, salvo en caso de sobre infeccin cuando al tratamiento sintomtico habitual (rgimen suave, antipirticos, colutorios con o sin anestsicos locales) podr considerarse agregar el uso de antibiticos. En adolescentes y adultos tambin podr usarse Aciclovir (tpico o sistmico) en casos muy intensos, prolongados o recurrentes, pacientes en los cuales debern investigarse inmunodeficiencias. Otra patologa distinta es la herpangina,

causada por virus Echo o Coxsakie. Se ve principalmente en nios menores como un cuadro de instalacin violenta, fiebre y vesculas oro farngeas principalmente en la regin velo palatina, que tienden a ulcerarse en un fondo congestivo difuso. Causa mucho dolor, dura ms o menos 4 a 5 das y mejora espontneamente. Su tratamiento es sintomtico y debe vigilarse adecuadamente la hidratacin del nio. c. Agentes Especficos Afortunadamente son patologas poco frecuentes, causadas por agentes infecciosos particulares (Vg. : Les, TBC). Su estudio y diagnstico se realiza por exmenes microscpicos y los cultivos adecuados). d. Micticas Patologa presente ms frecuentemente en recin nacidos y en situaciones especiales como pacientes diabticos, sometidos a tratamiento corticoesteroidal sistmico o inhalatorio, con inmunosupresores o antibiticos por lapso prolongado, o a radioterapia. Habitualmente son candidiasis o moniliasis que causan dolor oral, odinofagia y disfagia, con una mucosa congestiva recubierta de exudado blanquecino fcilmente desprendible y sangrante. El diagnstico se hace con el cultivo correspondiente. Se trata con colutorios higinicos habituales a los que pueden agregarse compuestos yodados o Nistatina. Eventualmente debe considerarse el uso de antimicticos sistmicos e investigar inmunodepresin asociada. El SIDA suele manifestarse con micosis orales. 3. Expresin de Enfermedades Sistmicas a. Enfermedades infecto contagiosas Ej.: Enantema de sarampin (Kplick) o varicela. b. Enfermedades hematolgicas Ej.: Enantemas y gingivoestomatitis hemorrgicas de prpura, agranulocitosis, leucemias, mononucleosis infecciosa, etc. c. Enfermedades carenciales Ej.: Hipovitaminosis A, B y C. d. Enfermedades dermatolgicas Ej.: Pnfigo, eritema multiforme. e. Enfermedades inmunolgicas Ej.: SIDA (sarcoma de Kaposi, piel o mucosas).

II. PATOLOGA TRAUMTICA Lesiones diversas causadas por agentes mecnicos, fsicos o qumicos, siendo las ms frecuentes por auto mordida. Salvo lesiones extensas o severas, habitualmente curan rpida y espontneamente. III. PATOLOGA TUMORAL

Como norma general, toda lesin extirpada debe enviarse a estudio anatomopatolgico. a. Tumores Benignos: 1. Hemangiomas: Lesin congnita de color rojizo que tiende a la remisin espontnea en los primeros aos de vida. Puede considerarse el tratamiento con corticoides o ciruga. 2. Papilomas: Lesin adquirida causada por virus Papova, de tipo exoftico y de color rosado. Generalmente asintomticas, eventualmente pueden tratarse quirrgicamente pero NO son potencialmente malignas. b. Lesiones Premalignas: La leucoplasia o leucoplaquia es una mancha blanquecina asintomtica de la gingiva oral y puede corresponder a variadas formas histolgicas de las cuales ms de 1/3 pueden llegar a ser malignas. Agentes causales frecuentes son los irritativos (factores mecnicos, alcohol, tabaco, etc. ) y si eliminados stos la lesin persiste, debe practicarse su extirpacin completa y biopsia, estando la conducta ulterior sujeta al resultado anatomopatolgico. c. Tumores Malignos Constituyen no ms del 5% de todos los tumores del organismo y el tipo ms frecuente es el carcinoma espino celular (90%). Debe sospecharse siempre en leucoplaquias y en lesiones induradas y/o ulceradas que persisten ms de dos semanas. IV. PATOLOGIA CONGENITA Destacamos los siguientes cuadros : a. Torus Orales: Palatinos o mandibulares, son crecimientos seos benignos descritos en casi un 20% de la poblacin. Slo se extirpan si interfieren funcionalmente o con la denticin. b. Fisura Palatina: Puede afectar paladar duro y/o blando y puede o no asociarse a labio leporino uni o bilateral. Hay una alta incidencia de otitis en estos pacientes, muy probablemente por disfuncin de la trompa de Eustaquio. Su correccin quirrgica se hace hacia los dos aos de edad y frecuentemente es necesario el uso de tubos de ventilacin de odos que se requiere controlar peridicamente. Es una patologa de complejidad mayor que requiere un equipo multidisciplinario para su manejo. c. Tiroides Lingual: Lesin congnita constituida por tejido tiroideo remanente en la base de la lengua. De color violceo y friable, slo debe tratarse (con yodo radiactivo 131 o ciruga) previo cintigrama tiroideo, para comprobar si existe tiroides funcionante en otro sitio. V. PATOLOGA MISCELNEA 1. Patologa del sentido del gusto Los receptores perifricos del gusto se encuentran no slo en la lengua sino en toda la cavidad oral, faringe e incluso esfago cervical. stos receptores a nivel lingual estn

asociados por estructuras de sostn llamadas papilas; hay cuatro tipos de papila pero slo las fungiformes (2/3 anteriores dorsales), caliciformes (V lingual del tercio posterior dorsal) y foliadas (Bordes linguales) contienen clulas ciliadas, no as la papilas filiformes que son las ms numerosas. La informacin sensorial es recogida por el nervio lingual y cuerda timpnica (papilas fungiformes) y por el glosofarngeo (papilas caliciformes); las aferencias del resto de la cavidad oral y faringe son recogidas por el nervio petroso superficial mayor y las de laringe y esfago cervical por el nervio vago. Todas estas fibras del sentido del gusto entran al tronco cerebral y se unen para formar el tracto solitario y su ncleo adyacente, para despus conectarse con la corteza cerebral va talmica. Las causas de alteracin del gusto son numerosas: a) Medicamentos (antirreumticos-quimioterpicos) b) Deficiencias Vitamnicas c) Sequedad Bucal (Senilidad-Sndrome de Sjgren-radioterapia) En el diagnstico de las alteraciones del gusto debe considerarse que muchas veces se asocian a alteraciones del olfato. La evaluacin cuali y cuantitativa de este sentido puede ser por gustometra qumica (soluciones con distintos sabores conocidos en distintos sectores de la lengua) o elctrica (electrogustometra), teniendo ambas la limitante de una difcil stardarizacin de las tcnicas. Si el examen fsico lo sugiere el cultivo de hongos o una biopsia, tanto de una lesin sospechosa como de una zona de aspecto seco o atrfico sern tiles en el estudio de estos pacientes. El tratamiento de estas patologas es muchas veces limitado y estar determinado por la modificacin del agente causal.

2. Halitosis La halitosis o mal aliento es un sntoma, no una enfermedad, y su tratamiento estar directamente relacionado con la causa que la determina. Puede o no estar asociada a mal gusto en la boca y es origen frecuente de problemas sociales para el paciente, especialmente cuando el no la percibe. El mal aliento puede provenir de las vas areas superiores (puede eventualmente precisarse su origen nasal u oral) y sern una muy acuciosa historia clnica y detenido examen fsico los que ayudarn a determinar la causa del problema. En ms de un 90% de los casos el mal aliento se origina en la cavidad oral, siendo la mala higiene lejos el primer factor; caries dentales, placa bacteriana y sarro dental as como restos alimenticios interdentales facilitan la sobrepoblacin bacteriana y secundariamente la halitosis.

Otro factor muy importante a considerar es el flujo salival disminuido y la consiguiente sequedad bucal, causados por respiracin bucal, sndrome de Sjgren, fiebre y/o deshidratacin, medicamentos. Amgdalas crpticas cuyas cavidades tienden a formar tonsilolitos son causa frecuente de mal aliento, as como cualquier infeccin que se produzca en esas criptas o en cualquier otro lugar de la oro o nasofaringe, las sinusitis especialmente las crnicas, los cuerpos extraos nasales, distintos tipos de rinitis atrficas. Tambin hay causas de halitosis relacionadas con el tracto areo digestivo inferior como bronquitis, neumonas, bronquiectasias e incluso neoplasmas pulmonares. El uso de inhaladores corticoesteroideales por un tiempo prolongado puede alterar la flora bacteriana local y provocar mal aliento, as como tambin alteraciones netamente digestivas como un divertculo de Zenker, una hernia hiatal o un reflujo gastroesofgico. Hay causas sistmicas de halitosis y ellas se explican por la excrecin area pulmonar de substancias disueltas en la sangre (cebolla, ajo, alcohol). Esto tambin sucede en enfermedades sistmicas as como fallas hepticas (olor sulfrico), uremia (olor a amonio) y diabetes quetoacidosica (olor a acetona). Finalmente hay enfermos que se quejan de una halitosis que no es percibida por terceros. En ellos deben descartarse cuadros orgnicos como tumores cerebrales especialmente del lbulo temporal, epilepsias, depresiones y psicosis como esquizofrenias. senilidad, obstruccin de conductos salivales, stress y uso de

PATOLOGA FARNGEA 1. Faringitis Aguda: Cuadro agudo de etiologa viral o mixta asociado a Streptococcus o Haemophilus Influenzae. Ocasionalmente puede deberse a factores fsicos o qumicos (quemaduras, medicamentos, etc). Hay dolor y/o ardor farngeo, odinofagia, disfagia y sensacin febril; la mucosa aparece congestiva, edematosa y con hiperplasia de folculos linfticos. Hay adenopatas regionales. Aunque es menos frecuente que antes, la escarlatina debe ser considerada en el diagnostico diferencial. Ocurre en personas con faringitis estreptoccica cuyo germen produce una toxina eritrogenica que los afecta por falta de inmunidad por ausencia de una exposicin previa. Las papilas linguales rojas y protruidas (lengua fresa), un rash cutneo eritematoso que despus descama y fiebre alta con cefalea y vmitos son elementos clnicos que ayudan al diagnostico.

El tratamiento es sintomtico ms antibiticos si hay sobre infeccin bacteriana (Ampicilina Amoxicilina, etc.), en cuyo caso puede asociarse a amigdalitis aguda. Otros antibiticos de alternativa son Eritromicina y Cefalosporinas.

2. Faringitis Crnica. Cuadros farngeos irritativos y/o inflamatorios a repeticin. Deben considerarse factores predisponentes y/o coadyuvantes como cigarrillo, cualquier tipo de polucin ambiental, alcohol, respiracin bucal, temperaturas extremas, factores alrgicos, alteraciones nutricionales, patologa hormonal o endocrina, reflujo gastroesofgico, etc. La clnica es abigarrada y deformada por pacientes habitualmente nerviosos: sequedad farngea y sensacin de cuerpo extrao, tos seca irritativa, odinofagia y disfagia. Ocasionalmente ndulos linfticos prominentes y exudado adherente. Los cultivos bacteriolgicos habitualmente son negativos. El tratamiento es sintomtico con bsqueda y eliminacin del agente causal; si procede, uso de vitaminas, antialrgicos y humidificacin ambiental. PATOLOGA ADENOAMIGDALIANA A. PATOLOGA INFLAMATORIA 1.- Aguda a) Adenoidea b) Amigdaliana 2.- Crnica a) Adenoidea b) Amigdaliana B. PATOLOGA OBSTRUCTIVA 1. Adenoidea 2. Amigdaliana

A-1. PATOLOGA INFLAMATORIA AGUDA a. Adenoiditis Aguda. Inflamacin aguda viral o bacteriana del tejido linftico rinofarngeo. Se presenta con fiebre, marcada cefalea y compromiso del estado general; se aprecia rinorrea y descarga purulenta posterior con obstruccin nasal y rinolalia. Los grmenes causales ms frecuentes son el Streplococcus Viridans, Streplococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae y Branhamella Catharralis, muchos de stos con porcentajes significativos de cepas productoras de

betalactamasa. Su tratamiento es similar al de las faringoamigdalitis, con PNC o Amoxicilina, siendo alternativa en pacientes alrgicos la Eritromicina y las Cefalosporinas de primera o segunda generacin (stas ltimas especialmente por su resistencia a belalactamasas), todas por 10 das. b. Amigdalitis aguda Inflamacin aguda amigdaliana de comienzo brusco y marcado compromiso del estado general, habitualmente febril con dolor de garganta y odinofagia marcadas; suele tener otalgia y dolor abdominal por adenitis mesentrica. Hay aumento de volumen amigdaliano con congestin, edema y exudado pultceo crptico. Mas frecuentemente viral hasta los tres aos de edad, en el resto de los pacientes los agentes bacterianos ms frecuentes son Streptococcus Beta Haemolitycus (alrededor de un tercio de los casos), Haemophilus Influenzae, Branhamella Catharralis y Staphylococcus Aureus. El diagnstico se ayuda con hemograma, determinacin de ttulos plasmticos de antiestreptolisinas y cultivo farngeo que puede ser reemplazado por el Test Pack inmunoenzimtico (Elisa) para Streptococcus Pyogenes (alrededor de un 90% de sensibilidad y especificidad). Debe hacerse diagnstico diferencial con mononucleosis infecciosa (Virus Epstein Barr, Hemograma y Reaccin de Paul Bunell), difteria (exudado amigdaliano adherente y sangrante que se extiende a los pilares vecinos, clnica y cultivo diagnstico) y Angina Fusoespirilar de Plaut Vincent (gingivoestomatitis asociada y cultivos caractersticos). Atencin aparte debe prestarse a los tonsilolitos (restos de alimentos, detritus y grmenes que se acumulan en las criptas amigdalianas) que simulan el aspecto local de una amigdalitis pero con ausencia del resto del cuadro clnico caracterstico de ella. El tratamiento es sintomtico y cuando procede con antibiticos 7-10 das similar al de la adenoiditis aguda. Complicaciones posibles son abscesos periamigdalianos, adenoflegmones cervicales, enfermedad reumtica y glomerulonefritis difusa aguda. A.2. PATOLOGA INFLAMATORIA CRNICA a. Adenoiditis Crnica Es la infeccin adenoidea frecuente que se manifiesta con rinorrea y descarga posterior muco purulenta, generalmente asociada a respiracin bucal. Puede provocar infecciones ticas y rinosinusales secundarias. Se trata con antibiticos y descongestionantes nasales. Segn su frecuencia e intensidad puede requerir adenoidectoma. b. Amigdalitis Crnica Se califica as la presencia de frecuentes cuadros amigdalianos agudos en un lapso dado, consideracin relativa segn la magnitud de cada episodio, la edad del paciente y las

implicancias escolares o laborales que determine. A continuacin detallaremos las indicaciones absolutas y relativas de amigdalectoma. Absolutas 1. Tres cuadros agudos por ao en 3 aos, 5 por ao en 2 aos o 7 en 1 ao. 2. Cor pulmonale. 3. Sndrome de apnea del sueo obstructiva. 4. Severa hiperplasia amigdaliana con alteracin importante de respiracin, deglucin o mal oclusin. 5. Abscesos periamigdalianos con historia de frecuentes amigdalitis. 6. Amigdalitis y convulsiones febriles secundarias. 7. Sospecha de malignidad. Relativas 1. Dolor de garganta recurrente con compromiso ganglionar cervical. 2. Retraso de crecimiento. 3. Hiperplasia amigdaliana con obstruccin relativa. 4. Amgdalas crpticas con tonsilolitos y halitosis. 5. Abscesos periamigdalianos sin historia de amigdalitis frecuentes. 6. Enfermedades sistmicas debidas a Streptococcus B Haemolyticus. 7. Adenitis TBC. Tambin hay contraindicaciones de amigdalectoma, algunas absolutas (Vg. discrasias sanguneas ) y otras relativas (anemia con Hto. bajo 30% o HB bajo l0 gr%, o bien infeccin amigdaliana aguda intercurrente). B. PATOLOGA OBSTRUCTIVA 1. Hiperplasia Adenoidea Obstructiva Crecimiento adenoideo excesivo que, con o sin infecciones agudas frecuentes, causa disminucin del espacio areo del cavum rinofarngeo y determina el llamado Sndrome del Respirador Bucal con sntomas y signos variados y difusos, a saber : - Nasales: Obstruccin nasal y respiracin bucal secundaria, respiracin ruidosa y ronquidos nocturnos, rinorrea mucosa o muco purulenta frecuente y prolongada, rinolalia cerrada. - Oticos: Otitis media aguda recidivante y otitis media con efusin (OME) - Dentomaxilares: Deformaciones palatinas y maxilofaciales, desviaciones en erupciones dentarias y mal oclusin. - Respiratorias: Frecuentes cuadros agudos de va respiratoria inferior. - Otros: -Alteraciones posturales y esquelticas. - Alteraciones del sueo y secundariamente del desarrollo.

- Mal rendimiento fsico e intelectual por fatiga e hipoxia crnicas. El diagnstico se hace por la clnica y por la radiografa lateral del cavum rinofarngeo, nasofaringoscopia o TAC (si el adenoides ocupa ms de la mitad o de 2/3 del espacio areo se considera obstructivo). Debe sealarse que el crecimiento de los adenoides alcanza su grado mximo hacia los 6 a 7 aos y que involuciona despus de la pubertad. Debe hacerse diagnstico diferencial con otras causas de obstruccin nasal como la atresia coanal, un tumor nasal o del rinofarinx, un cuerpo extrao nasal, una rinitis alrgica o simplemente un mal hbito respiratorio (respirador bucal funcional). El tratamiento quirrgico est indicado en cuadros clnicos de respiracin bucal sustentados por radiografas de cavum rinofarngeo alterado y con mayor razn si ello se asocia a las patologas ticas, rinosinusales o respiratorias mencionadas. Especial cuidado prequirrgico debe tenerse con eventuales insuficiencias velo palatinas, fisuras submucosas del paladar blando o vulas bfidas. Existe tambin el falso respirador bucal que tiene adecuada permeabilidad de va respiratoria superior y que debe corregir su mal hbito con rehabilitacin fonoaudiloga y/o kinsica. 2. Hiperplasia Amigdaliana Obstructiva Es el crecimiento excesivo amigdaliano que, con o sin infecciones agudas frecuentes, causa disminucin importante del espacio oro farngeo. Su clnica se caracteriza por obstruccin respiratoria de preferencia nocturna que puede llegar a apneas y alteraciones del sueo; tambin voz engolada, disfagia lgica, eventual compromiso del rendimiento fsicointelectual y del desarrollo. Suele coexistir con la hiperplasia adenoidea obstructiva. El tratamiento es quirrgico y depender de la magnitud y evolucin de la clnica, durante cuya observacin es dable el uso de productos yodados que en algunos casos determinan la disminucin del volumen amigdaliano. La tonsilotoma o extirpacin parcial de las amgdalas no es recomendable pues la seccin a travs del conjunto de criptas deforma la estructura de stas y ello es factor coadyuvante al desarrollo de una amigdalitis crnica. El aumento de volumen claramente unilateral, as como cualquier otro hecho clnico sospechoso de malignidad hace aconsejable la extirpacin y biopsia. El conocimiento actual del rol de las amgdalas puede resumirse as: 1. Aseguran un contacto protegido y controlado del organismo con el medio ambiente patognico y antignico, lo que permite su adaptacin a l, especialmente en nios. 2. Producen linfocitos. 3. Exponen linfocitos B y T a los antgenos del medio y son instrumentos en la produccin de linfocitos de memoria y linfocitos mensajeros especficos. 4. Producen anticuerpos especficos a partir de las adecuadas clulas plasmticas. As, en el tejido amigdaliano se encuentra todo tipo de inmunoglobulinas.

5. Entregan linfocitos inmunoestimulados localmente a la cavidad oral y tracto digestivo general, tanto para la inmunidad humoral como tisular. 6. Participan en la produccin y descarga de linfocitos inmunoactivos a la sangre y circulacin linftica, informacin que llega al bazo y ganglios linfticos. 7. No existen estudios que muestren mayor incidencia de infecciones respiratorias en pacientes amigdalectomizados.

INFECCIONES DE LOS ESPACIOS PARAFARNGEOS Todos son cuadros infecciosos graves, con fiebre, compromiso del estado general y determinadas caractersticas clnicas especiales. Habitualmente los agentes causales son Streptococcus, Staphylococcus y Anaerobios, an cuando casi la mitad de los cultivos de la secrecin obtenida del drenaje de ellos es negativa. Deben tratarse precozmente con antibiticos, eventualmente parenterales y con hospitalizacin del paciente, siguiendo el esquema que la gravedad del caso aconseje. Si llega a establecerse la posibilidad de una coleccin, ella debe drenarse quirrgicamente. Se mencionarn las caractersticas clnicas particulares de cuatro de ellos: a. Absceso Periamigdaliano (flegmn periamigdaliano) Se ubica entre la cpsula amigdaliana y la fascia del msculo constrictor superior, siendo habitualmente unilateral. Hay odinofagia progresiva, voz gutural, gran aumento del volumen inflamatorio local unilateral y trismus por inflamacin del msculo pterigodeo interno; tambin abombamiento del paladar blando y rechazo contralateral de la vula. Debe hacerse diagnstico diferencial con carcinomas y linfomas amigdalianos y tumores del espacio parafarngeo y del lbulo profundo de la partida. La amigdalectoma ulterior alejada de la resolucin del cuadro agudo debe ser considerada. b. Absceso Retrofarngeo Ms frecuente en nios, es la necrosis abscedada de los ganglios linfticos de Gillette del espacio retrofarngeo (entre la fascia bucofarngea y la fascia prevertebral a la altura de C2 y C3). Hay odinofagia, disfagia y obstruccin respiratoria progresivas con rigidez de nuca. Se puede observar abombamiento de la pared posterior de la faringe, que debe examinarse con cuidado para evitar la ruptura de la coleccin y su posible aspiracin, asfixia e infeccin pulmonar. De causa generalmente traumtica o secundaria a infeccin de va area superior, la Rx lateral y el TAC de cuello confirman el diagnstico. El drenaje del absceso debe hacerse en posicin de Trendelenburg por las razones ya sealadas.

c. Absceso del Espacio Faringomaxilar La infeccin profunda de este compartimiento (parafarngeo, pterigomaxilar, peri farngeo o latero farngeo, entre otros nombres) se extiende desde la base del crneo hasta el hueso hioides y lateralmente entre la fascia que cubre el pterigodeo interno y la regin profunda de la partida. Habitualmente es secundario a la extensin de una infeccin orofarngea y en su clnica severa, adems del trismus, destaca la rigidez cervical y, eventualmente, la complicacin con tromboflebitis yugular y/o neuropatas craneanas. La Rx lateral del crneo y especialmente el TAC ayudan a establecer la extensin del proceso, la eventual obstruccin de va area y la magnitud del consecuente drenaje quirrgico. d. Angina de Ludwig Es una celulitis que compromete rpidamente los espacios submandibular, sublingual y submentoniano con severo edema, trismus y una induracin tisular progresiva. Gradualmente se edematiza la lengua y la celulitis y el edema pueden progresar hasta obstruir la va area y comprometer mediastino. Habitualmente el inicio del cuadro coincide con una extraccin o procedimientos dentales y su agente causal son los Streptococci y Anaerobios orales. Al uso agresivo de antibiticos debe agregarse incisin y amplio drenaje de la celulitis y eventual traqueotoma.

BIBLIOGRAFA 1. Essentials of Otolaryngology F. Lucente and S. Sobol Third Edition, 1993. 2. Ear, Nose and Throat Diseases W. Becker, H. Nauhmann and C.Afaltz Second Edition, 1994 3. Essential Otolaryngology K-J- Lee Sixth Edition, 1995.

TRAQUEOSTOMIA

Dr. Roberto Lopez Argote

La Traqueostoma consiste en realizar una abertura en la pared anterior de la trquea para establecer una va area. Indicaciones: Indicaciones: a) Sindrome obstructivo respiratorio alto agudo. - laringitis aguda. - laringitis diftrica. - cuerpo extrao larngeo. - malformaciones congnitas larngeas que se manifiestan en primeras horas de vida. - traumatismo. - quemaduras. b) En forma electiva - pacientes que sern sometidos a operaciones importantes cuello. - neoplasias orofarngeas y larngeas. Funciones: - va area permeable. - disminucin del espacio muerto. - aspiracin de secreciones. Tcnica: A. Anestesia: nios - general. adultos - local: infiltracin subcutnea y luego profunda, dirigindose perpendicular a la trquea con una jeringa que permita ir aspirando. de cabeza y las

B. Posicin: paciente en decbito dorsal, con una almohada bajo los hombros para permitir una hiperextensin del cuello. C. Incisin: siempre debe ser horizontal (excepcionalmente si se trata de una urgencia podr ser vertical), de unos 5cm. de longitud, y a 2 Traveses de dedo por encima de la escotadura esternal, esto equivale a la distancia media entre cartlago cricoides y escotadura esternal. En esta zona caeremos sobre el 2-3 anillo traqueal, situacin ptima para la traqueostoma. La incisin se profundiza hasta la aponeurosis media que cubre los msculos del rafe y se lleva a cabo con bistur. La fascia se sostiene entre 2 pinzas para seccionarla con bistur y luego continuar una diseccin roma separando los msculos del rafe, esterno-tiroideo y esternocleidohioideo, hacia afuera. Esta maniobra expone la fascia pre-traqueal, que cubre la trquea y el itsmo tiroideo. Sosteniendo la fascia entre 2 pinzas se incide. Un problema que se puede presentar en este momento es un tiroides bajo, el que puede separarse con un objeto romo, o ms claramente es necesario seccionarlo. Durante la diseccin que hemos descrito, tambin hay que tener presente que la cpula pleural se insina en esta zona durante los movimientos respiratorios, y si no lo tenemos presente, es fcil romperla y producir un neumotrax. Otro punto de reparo en nuestra diseccin es introducir, despus de cada maniobra de diseccin, nuestro dedo para palpar la trquea y tenerla siempre presente al centro de nuestro campo operatorio. Incidida ya la aponeurosis pretraqueal, y teniendo la trquea visualizada, procederemos a puncionarla con una jeringa con dimecana azul (4%), asegurarnos que se trata de la trquea al aspirar burbujas de aire, y aprovechamos de instilar unas gotas de dimecana para evitar as el reflejo vagal.

D. Incisin traqueal: se incide verticalmente la pared anterior de la trquea, seccionando 2 a 3 anillos traqueales. NUNCA esta incisin debe extenderse por arriba del 2 anillo traqueal, y menos an llegar a lesionar el cartlago cricoides. En lo posible no debe extirparse el cartlago de la pared anterior de la Trquea, o en su defecto puede sacarse una

mnima porcin hacia lateral en forma de rombo, con una pequea incisin vertical de la trquea. La incisin traqueal se ensancha con la pinza de Laborde, y luego se introduce la cnula de tamao apropiado.

E. Abocamiento de trquea a piel: en las cuatro caras de la abertura traqueal en forma de rombo pasamos un punto de lino que luego lo pasamos por piel y anudamos, con lo cual nos queda la trquea abocada a la piel, permitindonos un fcil manejo de la traqueostoma en el post-operatorio, menor incidencia de enfisema sub-cutneo, menos probabilidad de infeccin y menos posibilidad de formacin de granuloma peritraquestoma.

F. Sutura de la piel: se sutura la Piel con un punto de afrontamiento a cada lado y se coloca una pequea almohadilla de gasa entre el reborde de la cnula y la piel de cuello. Nos evita esto la produccin de enfisema sub-cutneo.

G. Seleccin de la cnula: debe ser lo ms ancha que permita el dimetro de la trquea, (3/4 partes) y no demasiado larga, pues su punta cabalgar sobre la pared traqueal anterior produciendo ulceracin y hemorragia.

POST - OPERATORIO: La cnula de traqueostoma debe ser aseada cada 2 horas, para lo cual se retira la camisa y se asea con molca. Gracias al abocamiento de trquea a piel no hay problema con que se extraiga toda la cnula, ya que no presenta problemas de reinstalarla. Para evitar traqueitis y formacin de secreciones adherentes se instila a travs de la cnula, cada 3-4 horas unas 3 gotas de solucin salina hipotnica. Aspiracin de secreciones cuantas veces sea necesario.

DECANULACION:

Solucionado el problema que di lugar a la indicacin de la traqueostoma, se procede a la decanulacin, para lo cual se retira la cnula y procedemos a obsturar el traqueostoma. Si se restablece la va aspirativa normal colocamos un apsito sobre el traqueostoma sellando y afrontando, el que luego cerrar solo.

COMPLICACIONES: COMPLICACIONES: 1. Inmediatas: - hemorragia. _ traumatismo de las estructuras circundantes, a saber, esfago, recurrente, cpula pleural, yugular. - neumotrax y neumomediastino. - lesin de cartlago cricoides (traqueostoma alta). cartida,

2.

Mediatas :

- traquetis y traqueobronquitis. - erosin y hemorragia traqueales. - atelectasia pulmonar. - desplazamiento de la cnula de traqueostoma. - obstruccin de la cnula de traqueostoma. - enfisema sub-cutneo. - aspiracin y absceso pulmonar.

3.

Tardas :

- fstula traqueocutnea persistente. - estenosis larngea y traqueal. - granulaciones traqueales. - traqueomalacia. - decanulacin difcil. - fstula traqueoesofgica. - problemas relacionados con la cicatriz. - espolones superiores e inferiores.

BIBLIOGRAFIA

1.

BALLENGER J.J. ENFERMEDADES DE LA NARIZ, GARGANTA Y OIDO. 11 Ed. LEA AND FEBIGER FILADELFIA - 1972.

2.

LORE J.M. HEAD AND NECK SURGERY 1 Ed. W.B. SAUNDERS COMPANY PHILADELPHIA AND LONDON.

ANATOMIA DE LA LARINGE

Dra. Mara Buchi B. Organo msculo cartilaginoso ubicado en el cuello suspendida del hueso hiodes por los msculos y ligamentos tirohioideo, est cubierta por los msculos infrahioideos, limitando a los lados con el msculo esternocleidomastoideo, y los grandes vasos; en su porcion posterior est tapizada por mucosa faringea y en su parte inferior est rodeada por los lbulos tiroideos.. El hueso hiodes se une adems, a la mandbula y la base del crneo por el ligamento estilolohioideo y diferentes msculos: Digstrico, estilohioideo, milohioideo, hiogloso y geniohioideo. Estas estructuras ayudan a conservar la laringe en posicin en el cuello y elevarla durante la deglucin y fonacin. Las inserciones de los msculos esternohioideo y omohioideo al hiodes son importantes en el movimiento de la laringe hacia abajo. .

ESTRUCTURAS DE LA LARINGE (fig.1)

Cartlagos - Epiglotis (cartlago elstico) - Tiroides (cartilagos hialinos) - Cricoides - Aritenoides (nico cartlago par) - Membrana Tirohioidea: Tirohioidea une hueso hioides con cartlago tiroides.

- Ligamento vocal y cono elstico: elstico El cono elstico es una membrana fibroelstica que surge del borde superior del arco del cartlago cricoides; hacia adelante se engruesa para formar el ligamento cricotiroideo interno o membrana cricotiroidea y hacia atrs el cono elstico se extiende desde el cricoides hasta la apfisis vocal del aritenoides y su borde libre superior forma el ligamento vocal (cuerda vocal). . Membrana cuadrangular: cuadrangular est formada por tejido elstico laxo desde el borde lateral de la epiglotis hacia el aritenoides y forma la cuerda vocal falsa o banda ventricular. Entre la membrana cuadrangular y el cono elstico se encuentra el ventrculo de Morgagni.

MUSCULOS DE LA LARINGE

1.- Musculatura extrnseca: extrnseca Son aquellas que se encargan de la fijacin y de los movimientos superior e inferior en el cuello (ya mencionados al comienzo).durante la deglucin y fonacin. 2.- Musculatura intrnseca: intrnseca Tienen una funcin eminentemente esfinteriana; todos son pares con excepcin del interaritenoideo y estn inervadas por el nervio laringeo recurrente, excepto el msculo cricotiroideo que est inervado por la rama externa del nervio laringeo superior. - Msculo cricotiroideo: tensa ,aduce y alarga las cuerdas vocales. - Msculo tiroaritenoideo: Externo: aduce y lleva la cuerda vocal hacia adelante. Interno: aduce y acorta la cuerda vocal ,relajando la glotis y elevando la apfisis vocal.

- Msculo cricoaritenoideo posterior: principal abductor de las cuerdas vocales.

- Msculo cricoaritenoideo externo: aduce las cuerdas vocales (antagonista del anterior) - Msculo aritenoideo: cierra la comisura posterior. Desde una vista superior al mirar las estructuras larngeas tenemos la imagen que se tiene por laringoscopa indirecta que es aquella que tenemos cuando examinamos a un paciente. (fig.2). Epiglotis (anterior) Comisura anterior donde las cuerdas vocales se unen en su porcin anterior. Cuerdas vocales. porcin anterior, membranosa, formada por el ligamento vocal y porcin posterior cartilaginosa formada por apfisis vocal, del aritenoides. Cuerdas vocales falsas o bandas ventriculares Aritenoides Comisura posterior: zona entre los aritenoides.

La laringe se divide clsicamente en 3 regiones (figura 3) a) Supraglotis: Supraglotis Comprende epiglotis, pliegue ariepigltico, aritenoides, bandas o falsas cuerdas y los ventrculos de Morgagni. b) Glotis: Glotis Es el espacio que esta entre ambas cuerdas vocales; hacia anterior est la comisura anterior, hacia posterior la comisura posterior c) Subglotis: Subglotis Va del borde inferior de ambas cuerdas vocales al borde inferior del cartilago cricoides.

DIFERENCIA ENTRE LA LA LARINGE INFANTIL Y LA DEL ADULTO.

La laringe infantil es de igual tamao en ambos sexos; es mas pequea en relacin al tamao del cuerpo que la laringe del adulto. La zona subgltica es la porcin mas estrecha en el nio en contraste con la zona gltica del adulto. Crece rapidamente hasta los 6 aos y luego ms lento hacia la adolescencia, en este momento se produce un crecimiento rpido de la laringe del varn y como hacia esta poca el cremiento es completo, la laringe del varon es mas larga y con mayores dimensiones internas que la laringe de la mujer. En el momento del nacimiento el reborde inferior del cartlago cricoides est situado a nivel del borde superior de la cuarta vrtebra cervical, de esta forma la epiglotis puede verse facilmente sobre el dorso de la lengua en muchos nios. Despus de la pubertad la laringe se alarga rpidamente y el cricoides desciende hasta el nivel de la sptima vrtebra en los varones y hasta el nivel de la sexta vertebra en las mujeres. En el nio el armazn cartilaginoso es mas blando y los ligamentos de soporte ms blandos, las cuerdas vocales del neonato son 50% membranosa y 50% cartilaginosas, la porcin membranosa en el adulto llega a presentar las 2/3 partes. El ala del cartlago tiroides en la infancia est en posicin como de semicrculo de unos 130; en la pubertad los nios quedan en 110 y las nias en 120. Luego en los nios se produce un significativo crecimiento regional localizado a la porcin anterior llamado manzana de Adn, esto produce un aumento de longitud de las cuerdas vocales, y un cambio en el ngulo del ala del tiroides a 90. La longitud de las cuerdas vocales: nios y nias a los 10 aos tienen una

longitud de 6 a 8mm de porcin membranosa. A los 20 aos las damas tienen una longitud de 8.5 a 12mm de porcin membranosa y los varones de 14.5 a 18mm de porcin membranosa. Durante la adolescencia el promedio de crecimiento de las cuerdas vocales es mas del doble en el nio en comparacin con la nia. En cuanto a la histologia las cuerdas vocales tienen 5 distintas capas: las 2 primeras son el epitelio de las cuerdas vocales y la capa superficial de la lmina propia tambin llamado

como espacio de Reinke (ambas forman la cubierta de la cuerda vocal), debajo se encuentra la capa intermedia y profunda de la lmina propia o ligamento vocal y luego el msculo tiroaritenoideo o msculo vocal (estas capas ms profundas se llaman cuerpo). La interaccin entre las capas que cubren y el cuerpo facilita la fonacin a travs de sus rangos de tonos volmenes y registros. Estas estructuras pasan a travs de una serie de cambios en su maduracin. El recin nacido no tiene ligamento vocal y toda la estructura de la lmina propia es uniforme. Alos 4 aos se observa un ligamento vocal inmaduro, en el nio hay una mayor densidad de fibroblastos en la lmina propia que en el adulto. Con el crecimiento, las fibras elsticas de la capa intermedia se desarrollan y los fibroblastos disminuyen mientras las fibras colgenas del ligamento vocal se forman, hacia los 16 aos las estructuras de las capas de la lmina propia estn formadas. La alta densidas de fibroblastos en la mucosa de las cuerdas vocales del nio implica que son ms suceptibles a la formacin de tejido cicatrizal despus de una ciruga o de una intubacin. Adems la inmadurez de las cuerdas vocales puede aumentar la susceptibilidad al microtrauma y formacin de ndulos vocales. En cuanto al tono o frecuencia vocal, la ms notable caracterstica de la voz peditrica es el cambio en el tono. El tono cae a travs de la infancia; niez y adolescencia para ambos nios y nias. La frecuencia del llanto de un infante es de cerca de los 500Hz . Y cae a la mitad hacia los 8 a 10 aos (250Hz) . Posteriormente se observa disminucin hacia la adolescencia siendo mas notorio en nios que en nias; esta transicin es generalmente entre los 13 y 14 aos de edad; la cada del tono vocal se debe al crecimiento anterior del tiroides en respuesta a la testosterona que causa el aumento de longitud de las cuerdas vocales. Un cambio adicional en la estructura laringea es un aumento de volmen del msculo tiroaritenoideo (tambin debido a la testosterona ). Esto aumenta el grosor vertical de la cuerda vocal, as como abultamiento de su contorno medial. ( Bluestone)

HISTOLOGIA

En la porcin superior la epiglotis y repliegues ariepiglticos, el epitelio es escamoso, estratificado no queratinizado. En la parte inferior de las cuerdas vocales falsas, ventrculos y la regin subgltica hay un epitelio ciliado seudoestratificado. Sin embargo en los bordes libres de las cuerdas vocales verdaderas el epitelio es escamoso estratificado y contiene 8 a 10 capas celulares. La cuerda vocal est formada por 5 capas:

!._ El epitelio de la mucosa que es de tipo escamoso y desde un punto de vista mecnico el epitelio puede ser considerado como una delgada concha cuyo propsito es mantener la forma de la cuerda vocal. 2.- La capa superficial de la lmina propia de la mucosa llamada tambin espacio de Reinke, que est formada por fibras sueltas y la matriz . Desde el punto de vista mecnico esta capa es muy mvil y puede semejarse a una masa de suave gelatina. 3.- La capa intermedia de la lmina propia de la mucosa que consiste en fibras elsticas. Las fibras corren aproximadamente paralelas al borde de la cuerda vocal. Desde un punto de vista mecnico esta capa semeja una suave banda elstica. 4.-La capa profunda de la lmina propia de la mucosa. Consiste fundamentalmente en fibras colgenas. Las fibras son paralelas al borde de la cuerda vocal. Desde un punto de vista mecnico esta capa es un manojo de hilos de algodn. 5.- El msculo vocal que constituye el cuerpo de la cuerda vocal.. Las fibras musculares son paralelas al borde de la cuerda vocal. Desde un punto de vista mecnico el msculo se contrae como un manojo de bandas firmes y elsticas. La cubierta de la cuerda vocal est formada por el epitelio y la capa superficial de la lmina propia. La capa intermedia y profunda son de transicin (ligamento vocal) y el msculo vocal constituye el cuerpo de la cuerda vocal. Las interaccin de la cubierta y el cuerpo facilita la fonacin. Hay glndulas serosas y mucosas excepto en la regin de las cuerdas vocales.

Inervacin de la laringe: Est inervada por el nervio larngeo superior, e inferior o recurrente ambas ramas del X par craneal o vago. El larngeo superior tiene una rama interna que da la inervacin sensitiva a la supraglotis y una rama externa o motora que inerva el msculo cricotiroideo. El nervio laringeo recurrente es eminentemente motor inervando todos los msculos de la laringe, excepto el cricotiroideo. El nervio larngeo recurrente izquierdo tiene un recorrido ms largo hacia el trax, lo que lo hace mas susceptible de lesionarse cuando hay patologa torxica.

Irrigacin: Irrigacin est dada fundamentalmente por las arterias laringeas superior e inferior, ramas de las tiroideas superior e inferior respectivamente. Linfticos de la laringe: laringe El drenaje linftico de la supraglotis y de la subglotis es bastante independiente. La red linftica de la supraglotis es extensa y sale a travs de la membrana tirohioidea a los ganglios cervicales profundos superiores (cadena y yugular). La red linftica de la subglotis drena en ganglios prelarngeos, ganglios cervicales inferiores profundos (cadenas yugular) y cadena ganglionar paratraqueal. La glotis no posee linfticos.

FISIOLOGIA DE LA LARINGE

1) ) Regulacin larngea de la resistencia area: (funcin respiratoria) Esta funcin depende de la funcin armnica de su musculatura intrnseca, se ha demostrado que la laringe participa en el control del tiempo de ventilacin al modificar la duracin de la espiracin. Durante la hipercapnea se ampla la glotis. La hipoxemia disminuye la resistencia larngea.

2) Reflejo del cierre gltico.(funcin gltico.(funcin esfinteriana) El reflejo de cierre se produce por una rpida contraccin del msculo tiroaritenoideo en respuesta a una estimulacin del nervio laringeo superior. Este reflejo se produce al deglutir y acta tambin como proteccin de la va area superior ya que se cierra la glotis frente a cualquier cuerpo extrao. A la inversa, el laringoespasmo es inhibido por: aumento de CO2, disminucin de O2; presin intratorxica positiva; fase inspiratoria produciendo una abertura de la glotis.

3) Fonacin: Fonacin La laringe produce un tono fundamental de sonido, el cual se modifica por la accin de diferentes cmaras de resonancia situadas tanto en la regin subgltica como arriba de la laringe. El sonido es convertido asi en habla por accin de faringe, lengua, paladar, labios y estructuras vecinas. La frecuencia del tono depende de las vibraciones de las cuerdas vocales producidas por el paso de la corriente de aire proveniente de la regin inferior de la laringe, dichas vibraciones son pasivas. Durante la fonacin las cuerdas vocales estn en aduccin, llegan a la lnea media debido a la accin del msculo cricotiroideo que es un tensor isotnico de las cuerdas vocales, msculo que tensa y alarga las cuerdas vocales. El msculo tiroaritenoideo constituye el cuerpo de la cuerda vocal y tambin es responsable de la tensin muscular y adduccin de las cuerda vocales durante la fonacin Los msculos intrnsecos de la laringe estn compuestos de fibras especiales que tienen las caracterstecas de contraerse con rapidez y ser resistentes a la fatiga.

PATOLOGIA LARINGEA

En primer lugar vamos a mencionar los sntomas que refieren los pacientes con patologa larngea y/o patologa vocal, y que son los que los llevan a consultar al mdico. 1 ) Disfona: cambio en la voz. 2 ) Afona : prdida brusca de la voz 3 ) Sensacin de cuerpo extrao. 4 ) Carraspera 5 ) Ardor 6 ) Dolor referido a la zona larngea 7 ) Sensacin de ahogo o dificultad respiratoria. 8 ) Estridor laringeo ruido al respirar (rudo) generalmente asociado con la inspiracin. 9 ) Disfagia-dificultad al deglutir. 10) Atoro - el paciente consulta por que al comer "se trapica" 11) Cansancio al hablar o fatiga vocal. 12) Rinolalia - voz - nasal.

13) Tos laringea 14) Tensin muscular de cuello. La voz es uno de los primeros signos de vida, significa expresin y comunicacin; es indicador de salud y enfermedad ; de emocin, edad y sexo. Tiene una gran importancia para la comunicacin normal y la vida social. La voz normal puede definirse como comn y discreta y con las siguientes caractersticas: 1.- cualidad de voz agradable. 2.- adecuado volmen. 3.-balance apropiado de la resonancia nasal y oral. 4.-frecuencia fundamental o nivel de tono habitual apropiado para edad, sexo, y talla. 5.- adecuadas inflecciones de la voz, de volmen y tono. Y adecuada velocidad al hablar. 6.-cada timbre de voz es personal y original para cada individuo. De lo anterior podemos deducir que el trmino disfonia se define como una alteracin o cambio en la voz relacionado con sus cualidades, y afonia a la voz sin un tono laringeo determinado, en este caso es voz susurrada, cuchicheada o soplada.

La evaluacin de la voz es algo mas que la imagen de las cuerdas vocales, ya que no siempre concuerda con el sentir del paciente, es importante obtener los datos del entorno en que vive el paciente, actividad que realiza, como impacta el medio ambiente en su patologa, uso que d a su voz, antecedentes psicolgicos, enfermedades neurolgicas, alergias, reflujo gastroesofgico, hipoacusia, antec quirurgicos de cuello y base de crneo, medicamentos que est tomando, cigarrillo y alcohol etc. La voz puede ser dbil soplada, espasmdica, no modulada forzada no correspondiente a edad y sexo, rinollica etc, es importante tambin evaluar la coordinacin fonorespiratoria, de esto se deduce que no todos los problemas vocales corresponden a alteraciones del pliegue vocal.

Examen de la laringe:

1.-Laringoscopa Laringoscopa indirecta: indirecta Imagn invertida de la laringe a travs de un espejo laringeo que se coloca en faringe o zona posterior del velo del paladar.

2. .- Nasofaringolaringoscopa: Nasofaringolaringoscopa fibra ptica flexible conectada a una fuente de luz que examina a travs de fosa nasal, rinofaringe y laringe, que puede ser con o sin video (nasovideo faringolaringoscopa ).con o sin luz estroboscpica(la cual permite ver la vibracin de las cuerdas vocales , en su amplitud y frecuencia fundamental, y otras caracteristicas de su vibracin).

3. .- Telescopa laringea: laringea fibra ptica rgida, nos da una imagen mas grande y mas ntida de la laringe , tambin puede ser con o sin luz estroboscpica.

4.- Laringoscopa Laringoscopa directa: directa examen realizado bajo anestesia general, en caso de dudas diagnstica. Es excepcional como mtodo diagnstico. Con el paciente anestesiado no es posible ver el movimiento de las cuerdas vocales. Tambin se pueden pedir exmenes de laboratorio si es necesario que nos permitan evaluar al paciente como: perfil biolgico; espirometra, Rx Torax y esfago Esofagoscopia, TAC de cuello, estudio de deglucin mediante nasofaringoscopia. PH metria esofgica, test cutaneo (cuando se sospecha alergias).etc.

La patologa laringea se puede dividir en 3 grupos: funcional, orgnica y mixta.. La patologa funcional: funcional corresponde a una funcin alterada; o sea sin dao orgnico. Existe un trastorno en la regulacin de la tensin muscular en todo el aparato vocal, las causas pueden ser constitucionales (tamao y forma de la laringe) hbitos fonatorios condicionado por la costumbre, esfuerzo vocal, uso prolongado o excesivo de la voz y psicgenos. Lo mas frecuente es: - Disfona hipocintica hipocintica: ica Hay falta de cierre de la glotis al fonar con imgen en batea (hiato vocal) o flacidez de las cuerdas vocales. - Disfona hipercintica: hipercintica Por el contrario aqu encontramos excesiva tensin en las cuerdas vocales, durante la fonacin la glotis se cierra firmemente produciendo una exagerada tensin muscular del cuello que llega a comprometer tambin a veces la supraglotis. En ocasiones se produce uso de las bandas ventriculares al fonar aproximndose a la lnea media mientras que las cuerdas vocales se mantienen abiertas, a este se llama disfona ventricular o voz de banda.

Afona histerca: histerca Prdida brusca de la voz, secundaria generalmente a una crisis emocional. - Disfona espstica: espstica Se produce espasmos laringeos al fonar es un cuadro poco frecuente y de mal pronstico, de causa an desconocida. Para su tratamiento se usa actualmente la inyeccin de toxina botulnica. Los trastornos funcionales de la voz son muy frecuentes en la consulta diaria del otorrino y se asocian muchas veces con trastornos emocionales del paciente; el tratamiento es fonitrico y se pueden agregar adems sedantes y/o psicoterapia. Se pueden presentar en nios y adultos indistintamente; el diagnstico se realiza mediante laringoscopa indirecta o nasofaringoscopia; es fundamental la descripcin dinmica de supraglotis y glotis para obtener un buen resultado en el tratamiento, el cual debe ser dirigido a la especfica alteracin que se observe en el examen.

Patologa orgnica de base funcional o mixta Causada por vocalizacin incorrecta y abuso vocal (hbito fonatorio que ejerce un efecto traumtico sobre las cuerdas vocales), que produce inflamacin de la mucosa vocal; luego engrosamiento o edema y posteriormente pueden aparecer lesiones orgnicas como ndulos, plipos y lceras lceras de contacto. contacto de cuerdas vocales ( Edema de Reinke ). El engrosamiento de la mucosa que persiste por la accin del abuso vocal persistente, puede evolucionar hacia la metaplasia y algunos autores como Cooper pasan de la etapa de metaplasia hacia etapas premalignas y malignas. Se supone que en la etapa de metaplasia estas lesiones son reversibles, es decir, si se suspende el abuso vocal y el tabaco, la mucosa vuelve a ser normal. Dentro de los factores fsicos que contribuyen a la produccin de patologas orgnicas de base funcional adems del tabaco tenemos: Infecciones de las vias respiratorias superior sobre todo si es prolongada, factores ambientales (aire acondicionado, gases industriales), tos, factores endocrinos (embarazo, menopausia) alergias. Tambin encontramos laringitis inflamatorias por abuso vocal y degeneracin polpoidea de la mucosa

No debe confundirse vocalizacin incorrecta y abuso vocal con uso excesivo de la voz hablada si la tcnica vocal es correcta. As el empleo de un tono vocal desplazado a agudo o grave puede ser causal de un ndulo vocal, vocal puede presentarse en nios ( mas fte. en varones) y en adultos (mas fte. en mujeres). El tratamiento consiste primero en eliminar el agente causal y luego: 1) trat. foniatrico y/o 2) trat. Quirurgico (poco frecuente, solo intervenir luego de una eficiente terapia vocal sin resultados, y debe realizarse siempre con tcnica de fonociruga) extirpacin de las lesiones, que debe ser siempre acompaado de tratamiento foniatrico posterior a la operacin para cambiar hbito vocal. Los ndulos vocales son la causa ms fte de la disfonia del nio preescolar y escolar , debido a la histologa de las cuerdas vocales en el nio que lo hace ms suceptible al trauma laringeo, un nio con disfona prolongada debe ser evaluado siempre con visualizacin de las cuerdas vocales para establecer un diagnstico, aproximadamente un 70% de los nios de esta edad presentan ndulos vocales, el tratamiento es foniatrico y o solo observacin, ya que tienden a remitir espontaneamente en la pubertad ; deben tratarse tambin las patologias concomitantes como : RGE, alergias y alteraciones sicolgicas ,debido a que tambin constituyen un factor importante en la formacin de los ndulos vocales. Los plipos son casi siempre unilaterales y el tratamiento es generalmente quirrgico ya que rara vez desaparecen con terapia vocal. Debe en estos casos tratarse tambin la patologia concomitante (ej. RGE, alergias) . Ulceras de de contacto y granulomas: granulomas se presentan principalmente como aumentos de volmen de la cara vocal del aritenoides y se deben principalmente a abuso vocal linguistico o no linguistico (tos y carraspeo), y su tratamiento, es principalmente el tratamiento de reflujo gastroesofgico y tratamiento fonitrico relajando el circum laringeo, en caso de sospechar una lesin maligna debe extirparse y enviarse a biopsia. El abuso vocal asociado a otros factores como: tabaco, sinusitis, contaminacin ambiental, smog, alcohol pueden tambien llevar a laringitis crnica que consiste en una inflamacin persistente de la mucosa vocal que produce ronquera y fatiga vocal. Es importante mencionar que un pequeo porcentage de laringitis crnicas desenvocan en Ca, laringeo. por lo cual es importante su control, y eliminacion de factores irritantes ( como cigarro alcohol, procesos infecciosos sinusales y pulmonares) Patologa orgnica laringea: laringea Se encuentra alteracin orgnica al examinar el paciente. 1.1.- Anomalas congnitas de la laringe: laringe Son raras y por lo general resultan del crecimiento y maduracin anormales de los tejidos blandos que cubren la laringe del feto.

Por lo general las anomalas congnitas de la laringe producen 2 grupos de sntomas: 1.- Estridor respiratorio: casi siempre inspiratorio pudindose acompaar o no de obstruccin respiratoria con desarrollo de cianosis. 2.- Anomalas de la fonacin: llanto dbil y disfona. Ambos sntomas se producen en nios pequeos, al nacer o durante los primeros das de vida.

Las anomalas congnitas ms frecuentes son: a) Estridor larngeo congnito: congnito su etiologa mas frecuente es la laringomalacia producida principalmente por flacidez de las estructuras laringeas; se describen tambin razones anatmicas que pueden producirla como; epiglotis alargada en forma de Omega con tendencia a la formacin de dobleces; repliegues ariepiglticos pequeos; aritenoides prominente con cierto prolapso hacia adelante durante la inspiracin , en estos pacientes tambin se puede encontrar colapso de las estructuras supraglticas; reflujo gastroesofgico y sindrome de apnea del sueo. Casi siempre el estridor mejora entre los 12 y 18 meses de edad para desaparecer hacia los 2 aos. En un 10% deben permanecer en conducta espectante por el especialista y eventual ciruga. ( la tcnica quirrgica mas usada es la supraglotectomia con laser o instrumentos frios, se reseca una zona de la supraglotis lateral y o anterior al aritenoides y debido a su cicatrizacin se evita el prolapso durante la inspiracin). La indicacin quirrgica est dada por la severidad de los sintomas: es quirrgico cuando hay apneas y cianosis ( casos severos osea cuando hay problemas respiratorios). Tambin se debe pedir en estos pacientes PH metra esofgica con doble cateter ya que el RGE se encuentra mas frecuentemente en estos pacientes.

b) Parlisis larngeas , asociada o no a otras patologia congnitas. ( observar problemas respiratorios y tratar cuando hay apneas y o cianosis). Intubacin o cirugia

c) Web o velo congnito: congnito membrana que une las cuerdas vocales en comisura anterior.(en raras ocasiones puede ser posterior). Se indica ciruga cuando da alteraciones respiratorias . d) Hemangioma: Hemangioma se presentan con mas frecuencia en la posicin anterior de la regin se acompaan a

subgltica de la laringe, son mas frecuentes en mujeres y en un 50%

hemangiomas en otra parte del cuerpo sobre todo en la piel . en caso de producir alteraciones respiratorias se deben intervenir quirrgicamente con laser, se debe tener precaucin de no llegar al cartlago para evitar la infeccin. Tambin se describe el uso de corticoides para disminuirlos de volumen., o simple observacin ya que tienden a remitir espontaneamente. e) Hendidura laringea: laringea falta de cierre en la comisura posterior comunicando as la faringe con laglotis o subglotis, los casos severos que producen tos cianosis y alteraciones en la deglucin por aspiracin deben ser intervenidos quirrgicamente. f) Laringocele: Laringocele Consiste en la formacin de un saco areo a partir de la mucosa del ventrculo larngeo. ( si da molestias el tratamiento es quirrgico; marzupializacin) g) ) sulcus, puente mucoso y quistes de cuerda vocal, vocal solo dan alteraciones de la voz, el tratamiento es quirrgico si la alteracin es muy severa asociado a foniatria. 2.2.- Trastornos neurolgicos: Puede producir alteracin de la sensabilidad o alteracin de la motilidad; lo mas frecuente en la consulta del otorrino son las parlisis del nervio recurrente que disminuyen la movilidad de las cuerdas vocales. a) Parlisis unilateral de cuerda vocal: vocal Puede ser causada por proceso infecciosos txicos, tumores, patologa pulmonar (sobre todo en el caso de la parlisis de cuerda vocal izda debido a que el nervio recurrente izdo tiene un recorrido mas bajo en el torax que el derecho) ; traumtico especialmente post ciruga de tiroides. Su etiologa es principalmente de origen perifrico. La paralisis de cuerda vocal es un sntoma, siempre se debe buscar su etiologa. Tratamiento: foniatrico en caso necesario (si no hay compensacin por la cuerda vocal sana) y en ocasiones quirrgico , en casos que no mejora la voz con terapia vocal: inyeccin de tefln colgeno o grasa en la cuerda vocal afectada para obtener su medializacin y mejor cierre vocal. Tambin se puede realizar una tiroplastia1. .Tambin se debe efectuar su tratamiento etiolgico . b.-Parlisis Parlisis bilateral de cuerdas vocales: vocales Poco frecuente (10 a 20%) causada generalmente por problemas traumticos; se produce dificultad respiratoria ya que las cuerdas vocales tienden a irse a la lnea media, el tratamiento es dirijido a obtener un buen lumen, gltico.(se realiza una

cordotomia posterior con laser o instrumentos frios, para aumentar el lumen gltico y asi evitar la traqueostoma) Puede haber recuperacin espontnea por lo cual si no hay problemas respiratorios debe esperarse al menos 6 meses su recuperacin bajo observacin estricta. 3.3.- Procesos inflamatorios: Laringitis inflamatoria inespecfica. Es una inflamacin moderada de curacin espontnea que suele acompaarse de la infeccin difusa de las vas areas respiratorias, de etiologa generalmente viral, aunque puede haber invasin bacteriana. 2 se puede producir edema importante de las cuerdas vocales y/o subglotis y es mas frecuente y peligrosa en nios. Puede presentar fiebre, tos, disfona estridor inspiratorio y grados variedades de insuficiencia respiratoria. Cuando compromete adems traquea y bronquios se denomina

laringotraqueobronquitis . El tratamiento consiste en humidificar el aire, antibiticos; epinefrina hospital) o corticoides; en casos graves intubacin o traqueotoma. En los nios existen ademas los episodios de CRUP larngeo que se caracterizan por presencia de espasmos laringeos, disnea, estridor inspiratorio de instalacin brusca; en ocasiones con vmitos, de remisin espontnea y corta duracin. racmica (en

- Epiglotitis o supraglotitis mas frecuente en nios. Presentan disfona, disfagia, respiracin ruidosa sialorrea. Es de instalacin rpida 3 a 6 horas y tambin presenta compromiso del estado general. Etiologa: Es frecuente el hemoplilus infuenzae tipo B. otros: estreptococo beta hemolitico, streptococo neumoniae. haemofilus parainfluenzae, y estafilococos. Debe considerarse que se puede producir una obstruccin respiratoria total y paro respiratorio; y debe evitarse la insistencia en el examen laringeo ya que se pueden producir espasmos laringeos.

Al exmen se encuentra una faringe hipermica, se puede observar una epiglotis edematosa de color rojo cereza. El tratamiento consiste en antiinflamatorios corticoides observacin de dificultad respiratoria y antibiticos(amoxicilina - cefalosporinas) , si procede intubacin o traqueostoma Laringitis crnica: crnica el sntoma principal es la disfona, afona e interrupcin del tono vocal; presenta secrecin laringotraqueal y al examen se observa cuerdas vocales difusamente edematosas y enrojecidas, superficie granulosa y secreciones en su superficie. Es ms frecuente en fumadores y pacientes que trabajan inhalando substancias txicas. El tratamiento es fonitrico, suspender el cigarro, alcohol, eliminar foco infecciosos rinosinusales y pulmonar. Un pequeo porcentajes de estos pacientes derivan a cncer laringeo por lo que es importante mantenerlos en control y si hay zonas sospechosas debe tomarse biopsia bajo laringoscopia directa. Laringitis seca: seca llamada tambin laringitis crnica atrfica, se caracteriza por atrofa de la mucosa laringea con formacin de costras que se encuentran principalmente en el espacio interaritenoideo. El tratamiento es sintomtico(humidificacin y lubricacin de la laringe). Enfermedades granulomatosas de la laringe: laringe Son poco frecuentes, por lo tanto slo las mencionaremos: - TBC larngea (generalmente 2 a TBC pulmonar) el 3% de las TBC pulmonares tienen TBC laringea. En la TBC terminal es muchisimo mayor. Es mas fte en el varon. el sitio donde mas frecuentemente se encuentra es en la porcion posterior de las cuerdas vocales. Est indicada siempre la biopsia por la posibilidad de CA laringeo asociado. El diagnstico final lo establece la presencia del bacilo cido-alcohol resistente. y su tratamiento es el propio de la TBC. reposo vocal y traqueostomia si hay obstruccion respiratoria._ Lue larngea. Granulomatosis de Wegener. En estos casos debe ser siempre derivada al especialista y la biopsia debe realizarse siempre para hacer diagnstico diferencial con cncer larngeo.

Comisuritis posterior: posterior Se observa hiperhemia y edema de la comisura posterior de la laringe, a veces se transforma en una franca hiperplasia o queratosis. Su causa es habitualmente el reflujo gastroesofagico. Presenta carraspera tos y disfonas, el tratamiento va dirigido a tratar el reflujo. Edema de Reinke: Reinke Edema crnico de la porcin superior de las cuerdas vocales (capa

superficial de la lmina propia). Etiologa no clara, mas frecuente en mujeres con hbitos fonatorios defectuosos y fumadoras. El edema aparece como una sustancia gelatinosa entre el epitelio y el msculo de la cuerda vocal (llamado espacio de Reinke).El tratamiento es fonitrico y evitar el tabaco, el xito del tatamiento es bajo por lo cual actualmente en los casos moderados o severos se indica la fonocirugia.

4.4.- Traumatismos laringeos:

Manifestaciones clnicas de los traumatismos larngeos: 1.- Deformidad de cuello 2.- Enfisema subcutneo 3.- Dolor local acompaado de edema 4.- Crepitacin asea. 5.- Obstruccin progresiva de las vas respiratorias con disnea y estridor. 6.- Disfona o afona 7.- Tos 8.- Hemoptisis y hematemesis. 9.- Disfagia y odinofaga. El diagnstico se basa en la historia clnica. Se recomienda laringoscopa directa y broncoscopa con o sin esofagoscopa para determinar la presencia de edema, hematoma y lesiones de mucosa, desplasamiento de cartlago o parlisis de cuerdas vocales. La Tomografa axial computarizada delinea de manera precisa el sitio de las fracturas o fisuras de los cartlagos larngeos. El tratamiento consiste en restablecer la permeabilidad de la va respiratoria; traqueostoma. Una vez que el estado general del paciente lo permite es necesrio diagnosticar lo antes posible las lesiones laringeas ya que algunas pueden requerir de reduccin abierta; deben reducirse ojal dentro de los 10 primeros das y en ocasiones requieren adems antibiticos profilcticos.

Se sugiere no intentar intubacin endotraqueal porque puede acentuar el dao.

Clasificacin de traumatismo laringeos: a) Mecanicos: . Externos debida a: parto, accidentes automovilsticos, golpes de karate, heridas cortantes o punzantes. - Internos son siempre iatrogenicos (maniobras endoscpicas). b) Termicos - quemaduras (incendios) c) Qumicos - Inhalacin de gases o aspiracin de causticos. d) Lesiones por irradiacin e) Autgenos: Producidos por abuso vocal, que pueden llevar a la formacin de ndulos o plipos, el tratamiento aqu es foniatrico o ciruga en caso de persistir.

TUMORES

LARINGEOS

Ante una disfona prolongada (de ms de 15 das) y/o disnea debemos descartar un tumor laringeo.

TUMORES LARINGEOS BENIGNOS

a) Papilomas: Papilomas

Formaciones verrucosas que se ubican predominantemente en las cuerdas

vocales de etiologa probablemente viral; el sntoma principal es la disfona pero al crecer obstruyen el lmen larngeo produciendo disnea, y obstruccin respiratoria. De esto se deduce que el diagnstico y tratamiento debe ser precoz. Son ms frecuentes en nios.

El diagnstico se realiza mediante laringoscopa indirecta o Nasofaringoscopa.

El tratamiento consiste en su extirpacin por laringoscopa directa bajo anestesia general. y biopsia para certificar el diagnstico Residivan con mucha frecuencia por lo tanto deben estar en control y ser intervenidos quirrgicamente cuantes veces sea necesario. "Toda disfona de ms de 15 das de evolucin en un nio, es un papiloma larngeo hasta demostrar lo contrario". Actualmente el Interferon es usado en su tratamiento. Y la inyeccin de Cidofovir intralesional. 0.3mg / ml en nios y 0.75mg/ml en adultos . (sitio web para consulta de papilomatosis y trat. RRPF.html )

Debe evitarse hacer traqueostoma porque favorece la siembra de la papilomatosis. Nunca debe realizarse radioterapia por riesgo de malignizacin. b) Botriomicoma: Botriomicoma Formacin de aspecto poliposo que se ubica en apfisis vocal de aritenoides; aparecen postintubacin; o sea deben sospecharse cuando ha habido ciruga previa. diagnostican mediante laringoscopa indirecta y el tratamiento es quirrgico. c)Plipos Plipos: Plipos Lesiones de la mucosa vocal producidas por abuso vocal; corresponden a la clasificacin de disfonas mixtas ya que debido a una funcin alterada se provoca un dao orgnico. Son generalmente unilaterales y de mayor tamao que los ndulos. El tratamiento es fonitrico y adems generalmente quirrgico. d) Ndulos: Ndulos Lesiones de la mucosa vocal producidas por abuso vocal; corresponden a una disfona mixta tambin. Consisten en pequeos aumentos de volumen de las cuerdas vocales generalmente en la unin del 1/3 anterior con 2/3 posteriores. El tratamiento es principalmente foniatrico (reeducacin vocal) y en ocasiones quirrgico. e) Granuloma laringeo: laringeo su principal etiologia es el RGE. Consiste en aumento de volmen en la zona posterior de la cuerda vocal. El trat es evaluar RGE y tratarlo y eventual foniatria y cirugia Se

TUMORES LARINGEOS MALIGNOS

Deben sospecharse siempre en una disfonia que se prolonga ms de 15 das en un adulto. Se pueden dividir de acuerdo a la regin laringea que comprometen en: Supragloticos, glticos, subglticos y los sntomas que presentan mas frecuentemente son: - Disfonia (gltico) . Odinofagia (supragltico) . Disnea inspiratoria (subgltico) . Disfagia ilgica progresiva . Otalgia ipsilateral . Sialorrea . Halitosis . Generalmente hay antecedentes de fumador o bebedor. - Baja de peso Tambin se describe el cncer transgltico que compromete adems de las cuerdas vocales, ventrculo de Morgagni hacia arriba y bandas ventriculares o parte de subglotis (o sea compromete ms de una regin). El cncer laringeo en un 90% o ms corresponde a un carcinoma epidermoide. Menos frecuente son los Adenocarcinomas y sarcomas. El diagnstico siempre es por laringoscopa directa y biopsia. Previo anamnesis y exploracin laringea en la consulta mdica

Carcinoma gltico: Corresponde aproximadamente a un 40% tienden a ser bien diferenciados, de crecimiento lento y dan metstasis tardas debido al escaso drenage linftico de la zona. Como su sntoma predominante es la disfona pueden y deben diagnosticarse precozmente lo que lleva a un mejor pronstico en su tratamiento. Carcinoma supraglotico (e hipofaringeo): corresponden aproximadamente a un 50%; deben sospecharse cuando hay odinofagia persistente en un adulto mayor de 50 aos. Dan metstasis cervicales precoz debido a su drenage linftico y tienden a consultar tardiamente. Carcinoma subglotico: poco frecuente. 1 a 5% son difciles de diagnosticar precozmente ya que dan disnea que se confunde primeramente con otras patologas son diagnosticados cuando ya comprometen cuerda vocal y dan disfonia. Tienen mal pronstico.

El tratamiento a realizar va a depender de las zonas comprometidas y la presencia o no de ganglios o metstasis. Actualmente se evaluan por un equipo multidiciplinario: onclogos, ORL, cirujanos de cabeza y cuello. Radioterapeutas. Se puede realizar radioterapia, quimioterapia y/o ciruga; la ciruga comprende la laringectoma total (extirpacin total de la laringe; quedando el paciente con traqueostoma a permanencia) o laringectoma parcial (extirpacin de una zona de la laringe) de acuerdo a la extensin del tumor.En la actualidad tambien se realizan resecciones endoscpicas del Tumor con laser o instrumentos frios. En la actualidad la Tomografa axial computarizada y la laringoscopia directa con telescopios tienen importancia para determinar la extensin del tumor El cancer gltico es el de mejor pronstico ya que da sintomas precoz (disfona). En un tumor pequeo de CV que no compromete su movilidad, puede emplearse radioterapia en forma exclusiva para su tratamiento y presentan casi un 70% de sobrevida en cinco aos.

El tumor supragltico tiene una expectativa de vida mas baja no siendo superior a 50% a cinco aos y el tumor subgltico es el de peor pronstico, de alrededor de un 25%. Todo paciente que ha sido sometido a una extirpacin total de su laringe queda con traqueostoma a permanencia y pierde definitivamente su voz natural, pero pueden ser rehabilitados mediante el uso de eritmofonacin que consiste en almacenar aire en el esfago y expulsarla poco a poco produciendo vibracin de los pliegue de la entrada del esfago

DEGLUCION A pesar de que la deglucin parece no necesitar esfuerzo, es en realidad un complejo mecanismo que incluye muchas estructuras de la cabeza y cuello. Una deglucin normal comprende muchos niveles del sistema nervioso central, mas de 40 msculos pares, y a travs de sus inserciones casi todos los huesos de la cabeza y cuello. La deglucin presenta 3 fases principalmente: La fase oral: oral (voluntaria) corresponde a la entrada del alimento y la masticacin, el alimento se mueve desde la entrada de la boca hacia la faringe, la lengua mueve el alimento presionando hacia arriba y atrs, ayudado por la produccin de saliva. La fase faringea: (involuntaria, en esta se realiza el rerflejo de deglucin), se divide en 2 partes: la primera corresponde a la proteccin de la nasofaringe y la cavidad oral mediante la contraccin del velo nasofaringeo, y la proteccin de la via area mediante la aduccin de las cuerdas vocales, bandas ventriculares y movimiento posterior de la epiglotis, durante la elevacin laringea que se produce luego de gatillado el reflejo de degluccin (este reflejo se produce cuando el alimento toca el itsmo de las fauces). La segunda es el clearence del bolo a travs de la faringe hacia el esfago. La fase esofgica: El esfinter cricofaringeo se relaja durante el descenso del bolo y luego de la elevacin laringea, lo cual permite el paso del alimento hacia el estmago.

DISFAGIA Se llama disfagia a cualquier alteracin en la deglucin. Causas pricipales de disfagia: 1.- Neurolgicas: Neurolgicas ej: Accidente vascular encefalico ,Enfermedad de Parkinson .

2.- Anomalas estructurales: estructurales congnitas, traumticas, quirrgicas, neoplsicas, etc 3.- Disfagia por enfermedades sistmicas, mixtas o mecanismos desconocidos: desconocidos ej: diabetes, miopatas, infecciones, uso de medicamentos como los neurolpticos etc. El tratamiento va dirigido a la enfermedad de base en primer lugar, asociado a tratamiento realizado por un fonoaudiologo entrenado y en ocasiones tratamiento quirrgico.

BIBLIOGRAFIA

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Practical Pediatric Otolaryngology Robin T. Cotton Charles M. Myer, lll

Figura 1

Figura 2

Figura 3

(anexo videos 1 (nasoliringoscopa) y 2 (telescopa y estroboscopia)

FONOAUDIOLOGIA F.A. MAN LEON UDA Otorrinolaringologa Otorrinolaringologa P. Universidad Catlica de Chile

FONOAUDIOLOGIA

PREVENCION

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

PATOLOGAS * Voz * Habla * Lenguaje * Respiracin * Deglucin

VOZ

Laringe

HABLA

Articulacin Ritmo

LENGUAJE

ste

sdo

CONCEPTO Concreto LENGUAJE Abstracto Complejo

Fenmeno sociocultural, se basa en sistemas indemnes. Para que el ser humano a travs de signos y smbolos pueda comunicarse.

INTRODUCCION

El desarrollo del lenguaje implica la evolucin armoniosa de la comunicacin. Las investigaciones sobre el desarrollo del nio muy pequeo y un mejor conocimiento de los factores de riesgo permiten actualmente, gracias a una refinada observacin, la deteccin precoz y la prevencin de un retraso en el desarrollo del lenguaje. El lenguaje incluye una vertiente recepcin-comprensin y una vertiente expresin. El desarrollo de la comprensin precede siempre al de la expresin. Para la comprensin, slo existen algunas semanas de variacin de un nio al otro, mientras que para la expresin las variaciones Inter.-individuales pueden alcanzar varios meses. El entorno familiar y educativo del nio, el mdico, son los observadores privilegiados del lenguaje y de un eventual dficit en el terreno visual, auditivo, cognitivo, de relacin. Cuando se sospechan una o varias anomalas, conviene efectuar un examen clnico: chequeo mdico, ortofnico, psicomotor y psicolgico que permita enfocar el seguimiento teraputico.

CONDICIONES DE DESARROLLO DEL LENGUAJE 1. Factores Relacionados con el Nio Para que el nio desarrolle el lenguaje, debe tener desde su nacimiento estructuras neuromotrices sensoriales y mentales normales y conservarlas a lo largo de su desarrollo. a) Factores auditivos: Es indispensable una buena audicin para una buena recepcin del mensaje hablado. La ausencia de aparicin del balbuceo y del lenguaje a una edad determinada deber sistemticamente hacer presumir una sordera importante (sordera de percepcin de 70dB o ms) e investigarla. Pero toda patologa del odo (otitis sero-mucosa) que conlleve una prdida auditiva bilateral duradera de 30dB o ms puede tener repercusiones en la iniciacin y el desarrollo del balbuceo y del lenguaje (mala percepcin de los fenmenos, imprecisiones articulatorias, lentitud de asimilacin). Estas repercusiones son ms importantes desde el momento en que existen factores de riesgo asociados. Por orden de frecuencia de aparicin, las deficiencias auditivas por patologa infecciosa e inflamatoria corriente estn en primer lugar, antes que las sorderas de percepcin y las sorderas de transmisin ligadas a malformaciones congnitas del odo. b) Factores morfolgicos: Es indispensable una sana integridad morfolgica y funcional a nivel oro facial que permitan un buen desarrollo de la palabra y del lenguaje. Una insuficiencia velar con o sin divisin palatina, un velo corto, una campanilla bfida, una faringe profunda, una hipotona buco-linguo-facial pueden retrasar y/o perturbar la elaboracin de los movimientos de articulacin y alterar la calidad de la voz. c) Factores visuales: Ver bien es fundamental para la organizacin de la comunicacin. Las miradas recprocas desencadenan y mantienen la comunicacin. Las expresiones del rostro y los gestos acompaan naturalmente al lenguaje. d) Factores neurolgicos y cognoscitivos:

Una

integridad

neurolgica

las

suficientes

capacidades

intelectuales

son

indispensables para el desarrollo del lenguaje. Las habilidades cognoscitivas y las competencias lingsticas estn estrechamente ligadas. Por ejemplo, identificaremos las dificultades prcticas de los nios con insuficiencia motora cerebral, las dificultades de estructuracin del lenguaje de los nios encefalpatas, los trastornos cognoscitivos de los nios disfsicos..

Padres-Hijos 2. Factores Ligados a la Calidad de las Interacciones Padres El nio se comunica antes de saber hablar (mmica, sonrisas, voz, lloros). Esta aptitud es particularmente importante en la medida en que prefigura la funcin social del lenguaje. Desde las primeras semanas de vida, la madre considera a su beb como un verdadero interlocutor al que atribuye intenciones de comunicacin. Los gritos, la vocalizacin, la mmica y los movimientos no verbales son interpretados por la madre como que tienen sentido. La madre es muy receptiva a todos estos comportamientos y responde de manera verbal y/o mimogestual. Esto tiene por efecto reforzar algunas actitudes del beb, actitudes que, retomadas por la madre, son insertadas en una conversacin donde el beb experimenta alternativamente los tiempos de palabra y de escucha. Desde los primeros meses, el nio multiplica experiencias perceptivas a travs de lo que ve, de lo que entiende, de lo que toca, de lo que huele y de lo que prueba. Sus padres, al comentar sus experiencias, le ayudan a organizar su entorno, su relacin con las personas, los objetos y las acciones. A medida que el nio se vuelve ms hbil en el plano motor, van surgiendo los nuevos comportamientos interactivos y mentales. Entre los comportamientos no verbales manifestados por los bebs, la puntera (apuntar con el dedo) aparece a la edad de los 9 meses. Hacia los 12 meses, este comportamiento ha adquirido una funcin social de comunicacin. A esa edad el nio apunta con el dedo con la intencin de atraer la atencin de la madre sobre ciertos elementos del entorno. La madre responde nombrando al objeto o el acontecimiento apuntado con el dedo por el beb (s, es el perro, qu hace el perro? Oh, el perro est comiendo, tiene hambre etc..) Este procedimiento que permite a la madre y al nio estar en la misma onda es la base de todo dilogo futuro ya que para que este se desarrolle eficazmente, ambos interlocutores deben atraer su atencin en un objeto o un acontecimiento comn para poder hablar sobre ello juntos, es lo que denominamos atencin conjunta. Siguiendo el desarrollo, el nio est en disposicin de experimentar comportamientos sociales cada vez ms amplios o sofisticados sobre los planos motores, de relacin y cognoscitivos. Los procesos de adaptacin de la madre a los comportamientos del beb, que son totalmente inconscientes, permiten de esta forma, en todas las etapas del desarrollo, un ajuste progresivo.

El papel de la madre en esta fase, es esencial. Es precisamente en su capacidad de dejarse guiar por el beb donde reside la comunicacin prelingstica. Esta constituye un marco propicio para el desarrollo del lenguaje ya que es en este contexto privilegiado de dilogo y de placer compartido que las primeras vocalizaciones sern interpretadas por la madre y adquirirn sentido. Las interacciones precoces son un pre-requisito para el desarrollo del lenguaje, pero no son suficientes para guiar al nio hacia la asimilacin de un sistema lingstico. El desarrollo del lenguaje supone la integridad de las capacidades sensoriales y cognoscitivas del lactante. Las primeras palabras aparecen entre los 12 y los 18 meses y hacia los 24 meses, la mayora de los nios empiezan a combinar dos palabras para formar sus primeras frases. LAS PERTURBACIONES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE 1. Las Perturbaciones Los padres y los adultos que rodean a los nios pequeos a menudo notan ms las dificultades de expresin que de comprensin del lenguaje: No habla bien, no articula bien, no se entiende lo que dice Sin embargo, el desarrollo del lenguaje puede verse perturbado en sus aspectos de comprensin y/o de expresin a los niveles fonolgicos, morfosintcticos, lxicos y pragmticos. a) Comprensin La capacidad de comprensin del nio es la base del lenguaje y precede a su capacidad de expresin. Cuando el nio pequeo crece, sus posibilidades de comprender siguen precediendo a sus capacidades de expresarse. La observacin de la comprensin es por lo tanto primordial. Es indispensable verificar si se basa en lo verbal o en lo no verbal. Denominamos no verbal a los gestos y las mmicas que acompaan a la palabra, as como la situacin (o contexto) de comunicacin. Entre 12 y 18 meses, el nio debe poder asimilar los mensajes verbales sin apoyarse exclusivamente en lo no verbal. El nivel de comprensin puede fcilmente inducir a error o ser ilusorio. El nio parece comprender una consigna simple, pero de hecho comprende solamente la situacin y no el mensaje lingstico. Ej.: ven, que nos vamos, de hecho ve a su madre coger el abrigo. 2) Expresin Las alteraciones transitorias existen de manera normal en el nio a lo largo de su desarrollo del lenguaje (to para gato). Hay que diferenciar los trastornos importantes que deben, ellos, atraer la atencin y motivar una exploracin.

*Trastornos importantes de la articulacin: no asimilacin de ciertos fenmenos, inteligibilidad limitada de la palabra * Trastornos de la palabra: las palabras son deformadas, simplificadas o inacabadas (sustituciones, omisiones, elisiones) Estas perturbaciones pueden coexistir con un buen desarrollo del lenguaje. * Retraso del lenguaje: se puede hablar de retraso cuando el nio no est en disposicin, a una edad determinada, de comprender y/o de expresarse por medio de palabras y de frases en referencia a la cronologa habitualmente descrita. Puede afectar a la comprensin y/o a la expresin en grados diferentes. El uso de jergas o de estereotipos deberan orientar hacia una patologa especfica del lenguaje.

PREVENCIN Y DETECCIN PRECOZ DE UN TRASTORNO DEL LENGUAJE

Frente a este riesgo, el mdico se enfrenta a diferentes tipos de situacin:

El nio presenta una patologa conocida conocida congnita o adquirida (embrio-fetopata, anoxia neonatal, meningitis, sndrome poliformativo) En este caso el mdico: Se asegura que el primer chequeo haya sido completo: chequeo auditivo, visual y neuromotor en busca de patologas asociadas (sordera, ambliopia) Comprueba que el seguimiento y en particular la orientacin familiar est correctamente enfocada.

El nio est sano pero presenta antecedentes con riesgo para el lenguaje: Sordera, retraso del
lenguaje, trastornos de la elocucin, contexto socio-afectivo desfavorable) En este caso el mdico: Se asegura que se ha realizado un primer chequeo. Procura una renovacin de los exmenes sensoriales (vase sordera de aparicin retrasada) Vigila el desarrollo del lenguaje hasta la completa asimilacin. En caso de trastornos del desarrollo, solicita un chequeo especializado del lenguaje, incluso si este no acaba en una reeducacin.

Aparentemente, el nio est sano y sin antecedentes personales o familiares conocidos, pero el mdico constata constata desviaciones con respecto a las normas de desarrollo esperables.
Entonces, en primer lugar, debe eliminar con certeza sistemticamente e

independientemente de la edad, una deficiencia sensorial y en concreto auditiva. En efecto, un diagnstico de sordera es posible desde el nacimiento. Las dems etiologas no deben plantearse ms que despus de esta verificacin. Un chequeo del desarrollo del lenguaje se incluye sistemticamente en los chequeos, sea cual sea la edad del nio. El diagnstico debe conducir, sin demora, a un estudio pluridisciplinar padres-nio. De este estudio depender la calidad y la precocidad del desarrollo del lenguaje, independientemente de la etiologa. En todos los casos, el mdico centraliza los resultados y garantiza la implantacin de un seguimiento adecuado a la etiologa y a la importancia del trastorno del lenguaje. CONCLUSION Dificultades auditivas, visuales, neuro-motrices, cognoscitivas, relacionales, pueden impedir o retrasar el desarrollo de la palabra y del lenguaje. Es de vital importancia escuchar y tener en cuenta las inquietudes de los padres y cuanto antes, hacer pruebas especficas e indispensables para confirmar o invalidar el diagnstico. El nio hablar si su entorno se comunica con l, si ve los gestos, si entiende y comprende las palabras de aqul que le habla, si puede hacer movimientos que induzcan a la palabra. Seguido con precocidad, el nio tiene todas las posibilidades de evolucionar favorablemente.

DESARROLLO DEL LENGUAJE EN EL NIO Durante el desarrollo del lenguaje en el nio es necesario que el cerebro infantil sufra una maduracin morfofuncional hasta llegar al lenguaje oral adulto. Desde hace varios aos se discute entre la teora localicionista y la globalista. Ya no se habla que si existen zonas exclusivas del lenguaje, sino redes neuronales interconectadas simultneas interactivas superpuestas que llevan a la cognicin. Todas estas vas de intercomunicacin a su vez tienen un ritmo de desarrollo, desde el tercer trimestre de gestacin a los dos aos de edad, luego permanece activa durante la primera dcada para ir despus ms pausado durante el resto de la vida. No existe una involucin con la edad, como se pensaba, a menos que se presente una enfermedad.

Existen una serie de factores que influyen en dichos procesos, como la accin de neurotransmisores (ac. Glutmico, catecolaminas, etc.) y la accin de hormonas (tiroxina y cortisol). En el ser humano existe una dominancia Inter. Hemisfrica: hemisferio izquierdo: 87% de la poblacin tiene la informacin formal del lenguaje hemisferio derecho: 8% ambos hemisferios: 5%

El cerebro acta como procesador, que modifica y remodela la informacin, y muchas veces por programas genticos predeterminados desfavorables. En el plano neurobiolgico esto implica plasticidad cerebral hasta un perodo crtico. El perodo crtico ideal es previo a los 2 aos, luego de este perodo la recuperacin de lo perdido cuesta ms. Incluso se ha visto que un adulto que no ha recibido influencias externas (que estuvo en la selva), no es capaz de desarrollar lenguaje an cuando se le estimule. En el desarrollo del lenguaje participan diversos procesos: Modelos Neurocognitivos (base biolgica y aprendizaje) Influencias Sociales-Educativas Determinantes Genticos Dficit Auditivo Temprano (tendr efectos nocivos) D. Lingstico Aprendizaje Una investigacin realizada entre los aos 1986 1996, de un total de 360 nios, de ambos sexos y de medios socioeconmicos medio y bajo, arroj los siguientes resultados (dejando en evidencia el rol del medio en el desarrollo del lenguaje): Mejor nivel de desarrollo del lenguaje en nios de ambientes ms favorables a edades iguales. Mejor nivel de desarrollo del lenguaje en nias que en nios de la misma edad Nmero de palabras aprendidas en el tiempo aumenta exponencialmente en nios de ambiente favorable, observndose un detenimiento a los 4 aos en los nios de ambiente desfavorable. El dficit auditivo tiene un importante efecto en el desarrollo del lenguaje como en el aprendizaje. Muchos nios que presentan trastornos en la discriminacin, patologa del habla y del aprendizaje, es porque han sufrido de otitis serosa antes de los 3 aos, que no han sido tratadas. sale adelante pese a ambientes

ETAPAS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE EN EL NIO NORMAL 1. Etapa Pre Lingstica Es la etapa del lenguaje reflejo, que va de los 0 a 9 meses. Tambin est presente en los nios con dficit auditivo. Llanto indiferenciado (se discute si es un acto reflejo ya que las guaguas lloran porque quieren algo, les duele algo, etc.) Llanto diferenciado Vocalizacin Silabeo Ecolalia Jerga (lenguaje ininteligible, slo madre lo traduce) 2. Etapa Lingstica Se inicia con las primeras palabras. Ojo con nio que entre 1 y 1 aos no emite palabras. Emisin primeras palabras Notable aumento palabras Formacin frases Formacin oraciones Competencia lingstica (puede desarrollar su lenguaje, integra lo aprendido) Superacin dislalia fisiolgica Adquisicin lecto-escritura 4,5 a 5 aos 5 a 6 aos 12 18 meses 18 - 24 meses 24 30 meses 36 meses 36 meses 1 mes 2 mes 4 a 10 meses 9 a 10 meses 9 a 10 meses 1 mes

Momentos ms relevantes del desarrollo del lenguaje 1) 12 a 18 meses 2) +/- 24 meses 3) +/- 36 meses 4) 44 a 60 meses 5) 60 a 72 meses Emisin primeras palabras Organizacin frases simples Organizacin oraciones Superacin dislalias fisiolgicas Inicio lecto-escritura

TRASTORNOS DEL LENGUAJE Se define lenguaje como: fenmeno sociocultural que requiere de un sistema anatmico, neurolgico y psquico indemne para que as nosotros a travs de signos y smbolos nos comuniquemos con los dems y con nosotros mismos. Trastornos especficos del lenguaje: lenguaje Retraso del lenguaje Disfasias infantiles congnitas Afasias infantiles congnitas Trastornos no especficos del lenguaje: lenguaje Hipoacusia severa Dficit mental Autismo infantil RETRASO SIMPLE DEL LENGUAJE Es una disfuncin disfuncin que suele afectar a ms de uno de los niveles del lenguaje, siendo la fonologa y la sintaxis los ms afectados El retraso simple del lenguaje puede aparecer desde el nacimiento o durante su etapa de crecimiento, en cualquiera de los niveles que compone el lenguaje; estos afectan sobre todo la expresin y en algunos casos la comprensin sin que la causa se deba a una deficiencia auditiva o trastorno neurolgico. Esto se evidencia en desarrollo del lenguaje lento que no corresponde a la edad cronolgica. Se trata de una disfuncin del lenguaje de tipo evolutivo con desfase cronolgico. Aparece en nios en los que no se encuentran alteraciones de tipo intelectual, relacional, motriz o sensorial, aunque afecta a ms de un mdulo del aspecto lingstico a nivel expresivo, comprensivo y articulatorio. El retraso simple se da en nios que no presentan, por lo tanto, ningn tipo de patologa, pero que por cualquier circunstancia tardan ms tiempo en alcanzar la comprensin del lenguaje. Parece ser que se da ms en nios con bilingismo. A los 3 aos de edad aproximadamente un nio ya tiene configurado su lenguaje de acuerdo con las normas gramaticales que caracterizan el lenguaje de los adultos. Los nios que tienen R.S.L. presentan un desfase significativo en la aparicin o en el desarrollo de la expresin de todos los niveles del lenguaje (fonolgico, morfosintctico, semntico y pragmtico) y les afecta a la expresin, y en menor medida a la comprensin.

Suele afectar a ms de uno de los niveles del lenguaje, siendo la fonologa y la sintaxis los ms afectados. En estos pequeos la aparicin del lenguaje es ms tarda de lo habitual y se desarrolla lentamente y desfasada con respecto a lo que cabe esperar en un nio de su edad. Hay que tener en cuenta que esta disfuncin no tiene relacin con la capacidad intelectual del nio, ni con alteraciones motrices o sensoriales. Para poder hablar de este trastorno, hay que descartar otras sintomatologas: Que la causa del defecto en la expresin del lenguaje no sea por causa de una deficiencia auditiva Que el dficit no est asociado a un retraso psicomotor El autismo Otros trastosnors neuolgicos El diagnstico para esta disfuncin se debe realizar entre los 2 y los 6 aos puesto que es la edad en la que el nio ya ha comenzado su aprendizaje. LOS SNTOMAS DEL R.S.L. El retraso simple del lenguaje afecta, aunque no de igual manera, tanto a la produccin del lenguaje como a la comprensin del mismo. De ah que los diferenciemos los sntomas en cada uno de estos campos de la lengua. I. EXPRESION Diferencia cronolgica en la aparicin de las primeras palabras. Normalmente, los nios comienzan a pronunciarlas entre los 12 y los 18 meses, pero cuando presentan un retraso simple del lenguaje, las primeras palabras no aparecern hasta los 2 aos de edad. A los 3 aos de edad los nios con R.S.L. empiezan a expresarse con holofrases cuando deberan haberlas utilizado ya desde los 12 o 15 meses. La holofrase hace referencia a cuando un nio utiliza para comunicarse una sola palabra que encierra en si misma un mayor significado, por ejemplo: si el nio dice pap sealando el coche del padre, nos est diciendo que es el coche de su padre. El pronombre YO no lo adquiere hasta la edad de 4 aos, cuando la edad normal son los 3 aos de edad del nio. Utiliza un vocabulario reducido y con habla truncada. Generalmente omite slabas iniciales y suele tener un habla infantilizada. El lenguaje telegrfico ms comn entre los 15 y 18 meses, le durar hasta ms de los 4 aos de edad. Entre los 4 y 5 aos an no har frases complejas, ni usar plurales ni

conjugar correctamente los verbos. Su expresin carece normalmente de artculos y de pronombres posesivos.

Nivel Fonolgico:
Se observa que el nio habla como beb, cambia algunas letras COCO (Toto) o las omite PATO (ato).

Nivel Semntico:
Posee pocas palabras para comunicarse, solamente las cosas cotidianas, esto le impide avanzar en sus conocimientos.

Nivel Morfosintctico: Morfosintctico:

Las oraciones con las que se expresa son cortas, ejemplo agua vaso (yo quiero agua en el vaso), observamos en este ejemplo que omite el pronombre YO, verbo QUIERO etc.

Nivel Pragmtico:
Al poseer poco vocabulario no le permite expresarse libremente, generalmente esperan que le pregunten y contesta en forma corta; esto influye en la descripcin de objetos y en el desarrollo del pensamiento.

II. COMPRENSION Pueden aparecer lagunas en las nociones espacio-temporales y en la distincin de los colores. Dificultad en los aprendizajes escolares. Solamente comprende situaciones concretas en su mayora y relacionadas con su entorno familiar.

TRASTORNOS DEL HABLA El habla es un fenmeno motor que corresponde a la articulacin de la palabra; es una secuencia coordinada de contracciones musculares, siendo la lengua el msculo articulatorio por excelencia.

En relacin con los trastornos del habla, recordar las 3 D (ordenadas de mayor a menor frecuencia). a) Dislalia b) Disrritmia c) Disartra

a) DISLALIA Alteracin en la emisin de los fenmenos. Existen dislalias orgnicas y funcionales. Funcionales: no existen alteraciones anatmicas y pueden ser nicas o mltiples. En nuestro medio las ms comunes son: r, n, s. La dislalia funcional S se ve como una alteracin secundaria a la succin digital o al uso prolongado de chupete. Orgnicas: existe alteracin de los rganos perifricos de la articulacin. Son menos frecuentes que las funcionales. Se clasifican de acuerdo a su origen en: Labial (muy raras) Dental ( muy raras y generalmente transitorias en el nio) Palatina: labio leporino, fisura palatina, fisura submucosa. Lingual: frenillo sublingual corto (m. r. l). No se deben atribuir a este defecto todos los trastornos (generalmente lo hacen los padres). Para evaluarlo clnicamente se debe pedir que el pice de la lengua toque la parte posterior de los incisivos superiores, habitualmente la punta de la lengua est bifurcada en forma de corazn. Hay casos en que ni siquiera pueden sacar la lengua. Si el tratamiento es slo quirrgico va a depender de la edad. En nios mayores de 4 aos la dislalia pasa a ser un hbito arraigado, por lo que previo a la ciruga se debe advertir a los padres de la necesidad de tratamiento fonoaudiolgico posterior. Dislalias culturales: Ej.: argentinos, uruguayos en nuestro pas. No hacer tratamiento.

b) DISRRITMIAS

Falla en el ritmo del habla. Bradilalia. Taquilalia. Tartamudez. TARTAMUDEZ O ESPASMOFEMIA Esta patologa puede presentarse de diferentes formas: Tnica: se produce un bloqueo al iniciar el habla. Clnica: repeticin de slabas repeticin de fonemas. Mixta La influencia del sexo es de 3:1 hombres:mujeres. En relacin con la etiologa de la tartamudez, existen varias aproximaciones: Factores constitucionales: influencias genticas (sera la ms importante, por lo general paterna) Factores inherentes al desarrollo psicosocial, consecuencia de alguna emocin fuerte o episodio penoso. Factores ambientales: actitudes y conductas de los padres (exigentes, muy marcadores). Segn la edad de comienzo, Rustin (1991) realiz un estudio con 209 nios tartamudos: Menores de 3 aos: 27% (generalmente es la tartamudez fisiolgica que se prolonga) Entre 3 7 aos: 68% (coincide con edad de inicio del jardn, colegio) Mayores de 7 aos: 0,5%. Cabe recordar que existe una tartamudez fisiolgica que se presenta durante el desarrollo (porque el nio piensa ms rpido de lo que se puede expresar). Hoy en da se presenta entre los 2 y 4 aos y no debe durar ms de 6 meses, ya que pasa a ser patolgica. Tratamiento: es muy importante el apoyo que le brindemos, y es fundamental utilizar el criterio, sin burlarse ni hacerlo sentir que tiene un problema grave. El tratamiento tiene que ser precoz: Conversar y orientar a los padres, profesores.

Terapia fonoaudiolgica En algunos casos apoyo psicolgico o psiquitrico.

No existe ningn frmaco que vaya a solucionar la tartamudez. Existen s ocasiones en que en adolescentes y adultos jvenes se utilizan ansiolticos en perodos de estrs en los cuales esta patologa se gatilla. El pronstico es relativo. Las recidivas son frecuentes, precisamente en relacin con eventos de estrs, cambios ambientales, etc. c) DISARTRIA Para que se produzca el habla se requiere de una secuencia coordinada de contracciones musculares. La disartra es un trastorno en la produccin del habla, es un problema muscular de tipo neurolgico. Se altera la expresin verbal pero no hay alteracin de lenguaje ni en su forma ni en su uso, a no ser que exista otra patologa agregada. El habla es un acto voluntario que nace en la corteza pasando por la va piramidal (moto neurona superior), neurona motora inferior (pares craneanos), y el sistema extrapiramidal que la estimula o inhibe. Las disartras pueden producirse por lesiones en el SNC y/o perifrico y pueden ser:

- Disartras del desarrollo: presentan alteraciones en el desarrollo neuromuscular. Son los nios de la Teletn, con parlisis cerebral atetsica etc. Existe una lesin o un hipo desarrollo del SNC y/o perifrico ya sea en el estadio fetal o en el proceso del parto. Se asocian a sndromes hereditarios. - Disartras adquirida: son trastornos de la articulacin, por lesiones en el SNC y/o perifrico, posterior al desarrollo del lenguaje. Va a depender de la etiologa de la disartra lo que nosotros veremos clnicamente: alteraciones de la velocidad, ritmo y mantencin, tono, potencia, coordinacin de movimientos etc. Pero bsicamente la percepcin del oyente frente a una disartra es: * Distorsin y omisin de palabras. * Bradilalia (siempre que la escuchemos (hablar lento) debemos sospechar una disartra) * Prosodia montona * Cambios anormales de intensidad y tono.

TRASTORNOS DE LA RESONANCIA RESONANCIA ORAL Y NASAL La laringe es la principal fuente de la produccin de la voz, pero esta voz sera muy tenue y dbil si no fuera por la influencia acstica de las estructuras resonantes, situadas por encima de la laringe (supraglotis). La cuerda vocal vibra con el aire espirado, pero necesita una cmara de resonancia para que esta vibracin sea audible y producir sonido. La RESONANCIA es el fenmeno acstico por el cual una estructura vibratoria, que es la fuente del sonido, mueve el aire en una cmara llena de aire, y este a su vez hace que las paredes de la cmara vibren de modo similar. Teniendo dos formas de produccin: 1. La fuente sonora puede mover el aire circundante y esta vibracin producir tambin la vibracin del aire en la cmara. 2. La fuente de sonido puede hacer vibrar la cmara al transmitir sus vibraciones a sta por un contacto directo. El resonador supragltico en los seres humanos hace audible la vibracin de la cuerda vocal y es capaz de ser modificado en medida, configuracin y tensin por los msculos que componen la porcin resonadora del tubo vocal, producindose notables cambios acsticos, importantes para quines trabajan con su voz como los cantantes.

HIPERNASALIDAD Es una resonancia excesiva durante la produccin de vocales y consonantes orales. Algn grado de nasalidad es aceptada como normal por los oyentes. Es el resultado de la incapacidad del EVF para lograr mantener un cierre suficiente para evitar la resonancia nasal de los sonidos que normalmente son articulados oralmente. Puede deberse a causas orgnicas o funcionales. Causas Orgnicas: a) Defectos estructurales del EVF. 1. Fisura Palatina. 2. Velo corto. 3. Faringe profunda. 4. Traumatismo quirrgico del velo. 5. Herida accidental del velo. b) Defectos neurolgicos. 1. Miastenia gravias 2. Parlisis velo palatina. 3. Distrofia muscular. 4. Disartria espstica. 5. Poliomielitis Causas Funcionales: Esto ocurrira con ausencia de cualquier defecto estructural o neurolgico que pueda afectar el CVF. Las causas ms tpicsa son: - imitacin de la hipernasalidad de una voz desarrollndola como su voz habitual, - despus de amigdalectoma, por un esfuerzo para evitar el dolor se limita el movimiento VF, de pocos das de evolucin. Sntomas: 1. Alteracin de la articulacin

El CVF inadecuado limita la capacidad de mantener la presin de aire intraoral, especialmente con las consonantes. Se desarrollan: - compensaciones - omisiones - sustituciones - muecas faciales 2. Escape nasal Se producen resoplidos emitidos nasalmente, especialmente al articular las consonantes explosivas y fricativas, (p-t, etc.) Las muecas faciales tienen el propsito de reducir o eliminar la emisin nasal de las consonantes. 3. Baja intensidad de la voz Debido al CVF inadecuado se produce una intensidad de la voz reducida, al compensarlo, efectan un esfuerzo larngeo aumentado y pueden desarrollar ndulos vocales. Tratamiento Debe ser enfrentado de un punto de vista multidisciplinario, puede ser: Quirrgico Ortodncico Fonoaudiolgico

HIPONASALIDAD Trastorno de resonancia crnico, resultado de una obstruccin en la porcin posterior de las vas nasales o el funcionales. Causas Orgnicas: rea nasofarngea. Tambin responde a causas orgnicas o

1. Hipertrofia adenodea 2. Plipos nasales. 3. Rinitis alrgicas. 4. Tumores nasales. 5. Desviaciones septales. Causas Funcionales: No es frecuente, ocurre en pacientes que han tenido voz hiponasal que luego de corregirse la obstruccin, continan usando una voz hiponasal. En otros casos ocurre por imitacin y la desarrollan como si fuera propia. Sntomas Sustituyen con los anlogos orales las consonantes resonantes nasales. No se les entiende bien lo que hablan. Tratamiento Mdico quirrgico de la obstruccin nasal o rinofarngea. La terapia de voz se realiza en los casos funcionales.

NASALIDAD ASIMILATIVA Resonancia nasal excesiva de una vocal, cuando sta se produce en el contexto fontico de una consonante nasal. Se produce cuando el istmo velofarngeo permanece abierto demasiado tiempo para las consonantes que preceden a la vocal afectada o se abre demasiado pronto para las consonantes que siguen a la vocal afectada. O sea, ya que el velo es un articulador de movimiento relativamente lento, las vocales que van precedidas o seguidas de una de las consonantes vocales tienden a ser nasalizadas. Etiologa: funcional. Sntomas: resonancia oral normal para las vocales si la palabra en uso no tiene ninguna consonante nasal.

Tratamiento: terapia de la voz si el problema es muy intenso.

RESONANCIA FONDO DE SACO Causas 1. Se le atribuye a trastorno de hiperfuncin muscular con una posicin anormalmente posterior de la lengua, 2. Hipertrofia exagerada de las amgdalas. Sntomas: la voz suena apagada y hueca con una resonancia localizada posteriormente en la cavidad oral. Tratamiento: Quirrgico en caso de hipertrofia amigdalina obstructiva. Terapia de voz en casos de reproposicin de la lengua, con malos resultados.

DEGLUCIN

En un centro hospitalario, surge a diario la necesidad de evaluar la deglucin, tanto en pacientes con sospecha de aspiracin, como en aquellos cuyo diagnstico de base haga sospechar un trastorno de la deglucin. En muchos casos es necesario determinar con precisin la mejor va de alimentacin en pacientes que retoman una nutricin enteral.

Deglucin Funcin vital nutricin va oral. oral

Mal funcionamiento puede llevar a compromiso vital.

La deglucin es un acto neuromuscular de gran complejidad.

Por lo que que requiere de indemnidad anatmica y neurolgica. Deglucin normal (Logemann 1984) - Fase preparatoria oral.

- Fase oral - Fase farngea - Fase esofgica Fase preparatoria Oral: Oral masticacin y formacin del bolo alimenticio. Voluntaria. Fase Oral: Oral propulsin del bolo. Voluntaria. Duracin menor de 1 segundo. Fase farngea: cierre velofarngeo, elevacin larngea, inversin epiglotis. Inicio peristalsis farngea y apertura EES. Refleja. Fase Esofgica: Esofgica Involuntaria. Paso del bolo por EES.

Mtodos de Estudio de la Deglucin Trago de bario. Video fluoroscopia F.E.E.S. (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing) Evaluacin manomtica esofgica. esofgica

Videofluroscopa

Utiliza imgenes en tiempo real real para analizar movimiento. Visualiza fases oral, farngea y esofgica. NO visualiza: restos del bolo en hipofaringe y movilidad de estructuras larngeas al pasar el bolo.

F.E.E.S.

Estudio porttil con nasofaringolaringoscopio - Evaluacin dinmica - Alteraciones anatmicas y funcionales - Fases de la deglucin y episodios de aspiracin. Se utilizan alimentos de diferentes consistencia teidos de algn color. Diagnstico, tratamiento y seguimiento.

CUERPOS EXTRAOS EN OTORRINOLARINGOLOGIA

DR. OSCAR ELISSALDE CASALE SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA CLINICA ALEMANA

LOS CUERPOS EXTRAOS EN ORL PUEDEN CLASIFICARSE DEPENDIENDO DEL LUGAR EN DONDE ESTEN UBICADOS: VIA AEREA. AEREA. A) OTICOS B) NASALES C) ESOFAGICOS D) DE

A) OTICOS: OTICOS ESTOS CUERPOS EXTRAOS SON FRECUENTES EN NIOS MENORES DE 4 AOS CON UNA MAYOR INCIDENCIA ALREDEDOR DE LOS 2 AOS DE EDAD. PUEDEN SER DE UNA GRAN VARIEDAD DE FORMAS, Y CONSISTENCIAS, EN GENERAL DE ASPECTO REDONDEADO, LOS QUE SON AUTOINTRODUCIDOS POR EL PROPIO PACIENTE GENERALMENTE EN EL TERCIO MEDIO DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Y QUE RARA VEZ LLEGAN A DAAR LA MEMBRANA TIMPANICA. POR REGLA

GENERAL NO DEBEN INTENTAR SER EXTRAIDOS CUANDO NO SE CUENTA CON INSTRUMENTAL INADECUADO,CON UNA MALA VISION OTOSCOPICA Y POR PERSONAL NO IDONEO YA QUE AL HACERLO EN ESTAS CONDICIONES FRECUENTEMENTE SON IMPACTADOS A PRESION MAS INTERNAMENTE EN EL CONDUCTO, CON LESIONES TRAUMATICAS DE ESTE Y DE LA MEMBRANA TIMPANICA. UNA DE LAS TECNICAS DE EXTRACCION MAS FRECUENTEMENTE USADAS ES EL LAVADO DE OIDO CON UNA JERINGA ESPECIALMENTE DISEADA PARA ESTE FIN O EL USO DE MICROPINZAS DE OIDO BAJO VISION OTOSCOPICA DIRECTA.

B) NASALES: AL IGUAL QUE EN LOS CUERPOS EXTRAOS NASALES,ESTOS SE VEN GENERALMENTE EN NIOS PEQUEOS, GENERALMENTE UNILATERALES, Y DE DIVERSAS CARACTERISTICAS DE CONSISTENCIA Y TAMAOS. ANTE UN NIO CON RINORREA PURULENTA UNILATERAL DE MAL OLOR EL PRIMER DIAGNOSTICO A PLANTEAR ES EL DE UN CUERPO EXTRAO NASAL. AL IGUAL QUE EN LOS CUERPOS EXTRAOS OTICOS, LOS DE FOSAS NASALES NO DEBEN INTENTAR SER EXTRAIDOS POR PERSONAS INEXPERTAS NI CON INSTRUMENTAL INADECUADO, YA QUE LO UNICO QUE SE LOGRA CON ESTO ES QUE SEAN INTRODUCIDOS MAS PROFUNDAMENTE Y PRODUCIR LESIONES IATROGENICAS CON EL PELIGRO DE ORIGINAR UN CUERPO EXTRAO LARINGEO O BRONQUIAL . SE DEBE HACER MENCION ESPECIAL A AQUELLOS CUERPOS EXTRAOS DE FOSAS NASALES, GENERALMENTE DE MATERIALES ORGANICOS Y QUE PERMANECEN UN LARGO TIEMPO SIN SER EXTRAIDOS, DANDO ORIGEN A LOS LLAMADOS RINOLITOS, EN QUE EL CUERPO EXTRAO DEBIDO AL PROCESO DE INFECCION E INFLAMACION CRONICA, ES ENVUELTO POR EL PROPIO ORGANISMO, EN CAPAS DE SECRESIONES QUE SE ENDURECEN, RICAS EN SALES CALCICAS, FORMANDO UN CUERPO EXTRAO DURO, VISIBLE EN LAS RADIOGRAFIAS SIMPLES Y QUE A VECES ES DIFICIL EXTRAER QUIRURGICAMENTE DEBITO A SU DUREZA Y EL TAMAO QUE PUEDEN ALCANZAR. C) ESOFAGICOS: LOS CUERPOS EXTRAOS ESOFAGICOS ES UNA CAUSA DE RELATIVA FRECUENCIA EN LA PATOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGICA REPRESENTANDO APROXIMADAMENTE UN 3 % DE LAS OPERACIONES CON

ANESTESIA GENERAL EN NUESTRA ESPECIALIDAD. UN PORCENTAJE DE ELLOS, ESPECIALMENTE EN ADULTOS, QUIENES PRESENTAN PATOLOGIAS ASOCIADAS, REPRESENTA UNA ENTIDAD GRAVE, CON ULCERACION Y PERFORACION DE ESOFAGO. EN CUANTO A SU DISTRIBUCION ETAREA, ESTO ES MAS FRECUENTE EN LOS MENORES DE 10 AOS, Y DENTRO DE ESTOS, ENTRE LOS 4 AOS Y EL PRIMER AO DE VIDA, TENIENDO SU MAXIMA INCIDENCIA ENTRE LOS 2 Y 3 AOS DE EDAD. EL MOTIVO DE C ONSULTA MAS FRECUENTE ES LA DISFAGIA, SEGUIDO DE ODINOFAGIA Y SIALORREA, SENSACION DE CUERPO EXTRAO Y DOLOR RETROESTERNAL EN ORDEN DE FRECUENCIA; SIENDO LA HEMATEMESIS Y LA FIEBRE SON % DE LOS CASOS Y EN EL RESTO SOLO LA INGESTA DE COMIDA. EL SITIO MAS FRECUENTE DE ENCONTRAR EL CUERPO EXTRAO ES EN EL TERCIO SUPERIOR DEL ESOFAGO A NIVEL DEL ESFINTER CRICOFARINGEO, LUEGO EN EL TE RCIO MEDIO Y EN ULTIMO LUGAR EN EL TERCIO DISTAL DEL ESOFAGO. LOS OBJETOS MAS FRECUENTEMENTE ENCONTRADOS SON LAS MONEDAS,CASI TODAS EN NIOS MENORES DE 10 AOS, SEGUIDO DE ESPINAS DE PESCADO Y POSTERIORMENTE DE TROZOS DE CARNE. SE DEBE HACER MENCION ESPECIAL A LAS PILAS YA SEAN LAS COMUNES O EN BOTON ( AQUELLAS USADAS FRECUENTEMENTE EN RELOJES O ARTICULOS ELECTRONICOS ) LAS QUE POSEEN UN ALTO PODER CAUSTICO PARA LAS MUCOSAS AL REACCIONAR QUIMICAMENTE CON ESTAS, PRODUCIENDO SU RAPIDA ULCERACION Y NECROSIS EN POCAS HORAS CON UNA PERFORACION DEL ESOFAGO CASI SEGURA. LAS COMPLICACIONES DE LOS CUERPOS EXTRAOS ESOFAGICOS PUEDEN SER MENORES (EROSIONES Y ULCERACIONES MENORES DE LA MUCOSA ESOFAGICA) Y MAYORES COMO LA PERFORACION ESOFAGICA Y LA MEDIASTINITIS. LOS METODOS DE EXTRACCION DE LOS CUERPOS EXTRAOS DEL ESOFAGO SON CON ESOFAGOSCOPIA CON INSTRUMENTAL RIGIDO BAJO ANESTESIA GENERAL O CON ENDOSCOPIA CON FIBRA OPTICA FLEXIBLE BAJO ANESTESIA TOPICA CON SEDACION DEL ENFERMO. POCO FRECUENTES. EXISTE EL ANTECEDENTE DE INGESTA DE CUERPO EXTRAO EN EL 50

D) DE VIA AEREA: ES LA MAYOR CAUSA DE MUERTE EN OTORRINOLARINGOLOGIA,SU MAYOR INCIDENCIA SE PRODUCEN EN LA NIEZ, ENTRE LOS 0 Y 13 AOS(87 %), UN 76 % DE LOS PACIENTES DESCRIBEN POR SI MISMOS O SUS FAMILIARES UN CLARO SINDROME DE PENETRACION QUE MAS ADELANTE SE EXPLICARA, EL CUAL A VECES NO ES LO SUFICIENTEMENTE VALORADO,POR LO CUAL EL ENFERMO PERMANECE CON EL CUERPO EXTRAO POR TIEMPOS PROLONGADOS. UN 46 % DE LOS C.E. (CUERPOS EXTRAOS) SE EXTRAEN DENTRO DE LOS PRIMEROS 7 DIAS Y EL 72 % SE EXTRAEN DENTRO DEL PRIMER MES. EN CUANTO AL TIPO DE CUERPO EXTRAO PUEDEN SER DE LA MAS VARIADA ETIOLOGIA PUDIENDO CLASIFICARSE EN

ORGANICOS E INORGANICOS. DENTRO DE LOS ORGANICOS LOS MAS FRECUENTES SON EL MANI, POROTO Y NUEZ Y DE LOS INORGANICOS ESTAN LOS PLASTICOS( JUGUETES, TAPA DE LAPIZ) Y METALICOS(TORNILLOS Y BROCHE- CLIPS). LOS CUERPOS EXTRAOS PUEDEN UBICARSE EN: LARINGE, TRAQUEA Y BRONQUIO.

a) C.E. DE LARINGE: DEBE SER SIEMPRE SOSPECHADO CUANDO EXISTE UN SINDROME DE PENETRACION EL QUE CONSISTE EN UN EPISODIO FUGAZ DESENCADENADO POR DOS REFLEJOS: 1.- BLOQUEO LARINGEO: EN QUE POR ESPASMO HAY CRISIS DE ASFIXIA CON ANGUSTIA, TIRAJE, CORNAJE Y CIANOSIS PUDIENDO LLEGAR A LA ASFIXIA TOTAL Y MUERTE. 2.- TOS EXPULSIVA: EN QUE SE PUEDE EXPULSAR EL C.E.EN LOS CASOS QUE LLEGAN AL ESPECIALISTA, LA MUERTE PROVOCADA POR LA ASPIRACION DEL C.E. O LA EXPULSION DEL MISMO SON RARAS, SIENDO MAS FRECUENTE QUE ESTE PASE A TRAQUEA O BRONQUIO, DESENCADENANDO ALLI UNA SINTOMATOLOGIA MENOS DRAMATICA, DERIVADA DE LAS COMPLICACIONES MECANICAS E INFECCIOSAS QUE OCASIONA. CON MENOS FRECUENCIA QUEDA EN LARINGE. SI EL C.E. POR SU FORMA O TAMAO NO ES CAPAZ DE ABANDONAR LA LARINGE EL SINDROME DE PENETRACION CONTINUA, YA QUE ES UNA ZONA MUY REFLEXOGENA, MANIFESTANDOSE POR DISFONIA, MUCHAS VECES CIANOSIS, ANGUSTIA, ESTRIDOR INSPIRATORIO INTENSO Y TOS QUINTOSA DISFONICA. ES FRECUENTE QUE EL NIO EVITE MOVERSE, INCLUSO EVITE HABLAR O LLORAR O CAMBIAR DE POSICION, YA QUE EL MOVIMIENTO DEL C.E. EN LA LARINGE PROVOCARA NUEVAS CRISIS DE TOS Y AHOGO. LA RADIOGRAFIA FRONTAL Y LATERAL DE CUELLO SOLO SIRVE SI EL C.E. ES RADIOOPACO.

b) C.E. TRAQUEAL: CUANDO EL C.E. PASA A LA TRAQUEA, ES POSIBLE QUE QUEDE ATASCADO, O DEPENDIENDO DE SU TAMAO, QUE PERMANEZCA MOVIL Y DESPLAZANDOSE ENTRE LA CARINA Y CUERDAS VOCALES, DEPENDIENDO DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS. SI SE ADHIERE A LA TRAQUEA, SE MANIFIESTA CLINICAMENTE COMO TOS QUINTOSA PERRUNA O COQUELUCHOIDEA, SIN DISFONIA. SI ES MOVIL SUS SINTOMAS Y SIGNOS VARIARAN EN FORMA ALTERNANTE DE SIGNOS LARINGEOS(TOS PERRUNA, DISFONIA, ESTRIDOR INSPIRATORIO) A BRONQUIALES, COMO TOS Y SIBILANCIAS

AUDIBLES MUCHAS VECES A DISTANCIA Y PROVOCADAS POR EL BLOQUEO PASAJERO DE UN BRONQUIO FUENTE. A VECES CUANDO EL C.E. ESTA LIBRE, CHOCA CONTRA LA GLOTIS Y ORIGINA UNA ESPECIE DE FREMITO O RUIDO CARACTERISTICO, ES EL SIGNO DEL PAPIROTAZO, COMO EL RUIDO PRODUCIDO AL GOLPEAR LA UA DEL DEDO INDICE CONTRA LA PALMA DE LA MANO, AUDIBLE Y PALPABLE EN EL CUELLO. RADIOLOGIA: UTIL SOLO SI EL C.E. ES RADIOOPACO. A VECES PUEDE DELINEARSE EN EL AEROGRAMA TRAQUEAL.

c) C.E. BRONQUIAL: EL C.E. PUEDE SEGUIR HASTA EL ARBOL BRONQUIAL, UBICACION PREFERENTE, PRODUCIENDO EN GENERAL SINTOMATOLOGIA MENOS RUIDOSA. CON MAYOR FRECUENCIA SE UBICAN EN EL BRONQUIO DERECHO POR SER ESTE DE TRAYECTO MAS VERTICAL QUE EL IZQUIERDO. SE PUEDE PRODUCIR UNA OBSTRUCCION PARCIAL CON UN MECANISMO VALVULAR QUE DETERMINA LA HIPERINSUFLACION DE UN PULMON O PARTE DE EL, Y QUE SE MANIFESTARA COMO UN SINDROME SIBILANTE, CON MAYOR O MENOR DIFICULTAD RESPIRATORIA. PUEDE ESTAR ACOMPAADA DE ATELECTASIA SI LA OBSTRUCCION BRONQUIAL ES TOTAL O DE UN SINDROME DE CONDENSACION CON DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR. AL OBSERVAR EL MOVIMIENTO DEL TORAX DEL PACIENTE, PUEDE VERSE QUE EL HEMITORAX SIN EL C.E. ,INICIA PRIMERO EL MOVIMIENTO INSPIRATORIO Y EL FINAL DE LA ESPIRACION EN EL HEMITORAX CON EL C.E. ESTA RETRASADO, OBSERVANDO UN ONDULAR DEL TORAX. ESTE DESFASE TAMBIEN SE PUEDE EVALUAR CON LA AUSCULTACION, USANDO DOS ESTETOSCOPIOS, UNO PARA CADA OIDO Y APOYADO EN CADA HEMITORAX, OIRA PRIMERO Y MAS INTENSO EL MURMULLO VESICULAR DEL LADO SIN C.E.: ES LA AUSCULTACION ESTEREOFONICA. EL OTRO SIGNO A DESTACAR ES EL LLAMADO RUIDO DE APERTURA QUE ES UN RUIDO QUE APARECE AL FINAL DE LA INSPIRACION, DEBIDO A QUE EL BRONQUIO SE ABRE A PESAR DEL C.E. QUE LO OBSTRUYE PARCIALMENTE, CUANDO LA PRESION NEGATIVA ALCANZA UN CIERTO NIVEL Y DEJA PASAR EL AIRE BRUSCAMENTE ENTRE LA PARED BRONQUIAL Y EL C.E. RADIOLOGIA: ES DE FUNDAMENTAL AYUDA, MOSTRANDO DIVERSOS HALLAZGOS QUE HACEN SOSPECHAR EL DIAGNOSTICO. EN LA RADIOSCOPIA SE PUEDE PESQUISAR UN DESPLAZAMIENTO DEL MEDIASTINO DURANTE LA RESPIRACION, LLAMADO BAMBOLEO, DANZA O BANDEO MEDIASTINICO. SE PUEDE OBJETIVAR COMPARANDO LAS PLACAS RADIOGRAFICAS TOMADAS EN INSPIRACION Y EXPIRACION PROFUNDA. LA DESVIACION DEL MEDIASTINO ES EN LA INSPIRACION HACIA EL LADO DEL CE., COMO ACUSANDOLE. ESTE SIGNO

RADIOLOGICO ES PATOGNEUMONICO, POR LO QUE ES IMPORTANTE TENER SIEMPRE DOBLE PLACA.

FRECUENTEMENTE SE ENCUENTRA UNA HIPERINSUFLACION PULMONAR QUE PUEDE RECHAZAR EL MEDIASTINO. OTRAS VECES POR INFLAMACION CIRCUNVECINA O POR HIDRATACION DEL C.E. SE PRODUCE UNA OBSTRUCCION PROGRESIVA Y TOTAL DE LA LUZ BRONQUIAL Y EL COLAPSO DEL AREA PULMONAR CORRESPONDIENTE: ATELECTASIA PULMONAR O SEGMENTARIA. DE GRAN VALOR ES EL HALLAZGO EN UN MISMO HEMITORAX DE HIPERINSUFLACION Y ATELECTASIA SEGMENTARIA. PUEDE OCURRIR QUE UN C.E. CAMBIE DE LOCALIZACION A OTRO BRONQUIO, PRODUCIENDO UN SINDROME DE CONDENSACION O DE ATELECTASIA CAMBIANTE.
OTRA IMAGEN SUGERENTE DE C.E BRONQUIAL ES LA ATELECTASIA AIREADA, PRODUCIDA POR LA EXISTENCIA DE UN MINIMO INGRESO DE AIRE QUE IMPEDIRIA EL COLAPSO TOTAL, ENCONTRANDOSE DENTRO DE LA ATELECTASIA, AREOLAS DE TAMAO UNIFORME LLENAS DE AIRE. EN CUANTO A LOS METODOS DE EXTRACCION DE LOS C.E. DE VIA AEREA ESTOS SE PUEDEN EXTRAER POR METODOS BAJO DE LARINGO Y BRONCOSCOPIAS O POR MEDIO CON DE INSTRUMENTAL RIGIDO ANESTESIA GENERAL

FIBROBRONCOSCOPIAS FLEXIBLES CON ANESTESIA LOCAL MAS SEDACION.