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6.- La piel es un órgano con respuestas fácilmente visibles tanto en shock temprano
como tardío, así como de falla respiratoria. Tomarse tiempo para observar color de la
piel y signos es tiempo muy valioso!
La palidez no debe ser ignorado. En el paciente de trauma, puede ser un signo de
sangrado interno oculto significativo, y necesita resucitación de fluídos ó sangre. En el
paciente con shock séptico , ésta sugiere la necesidad de resucitación rápida con fluidos.
Los niños tienen excelente respuesta de catecolaminas al shock, y puede ser fácilmente
visto como palidez al realizar el TEP.
El moteado ocurre cuando la piel inicia una pérdida de la integridad microvascular.
Áreas de vasodilatación interpuestas con vasoconstricción pueden dar una apariencia de
palidez, eritema y/o cianosis en parches, que es referido como piel moteada. Este es un
estado premórbido, y signo tardío de shock. En lactantes pequeños, el moteado no debe
ser confundido con cutis marmorata, ó piel de coloración irregular que puede verse en
enfriamiento al medio ambiente.
La cianosis refleja pobre oxigenación cerebral, y puede ser vista con falla respiratoria ó
compromiso cardiorespiratorio.
7.- Niño de un año se queja de tos, dificultad para respirar. No antecedentes previos.
Había tenido congestion nasal, fiebre leve por 2 días.
Este lactante tiene una tos áspera y seca característica del Croup y puede escucharse en
todo el cuarto.
Enfatice qué tanta información puede ser obtenida de este paciente antes de
“auscultarlo con el estetoscopio”.Cuando el lactante está agitado y llorando es muy
difícil disrtinguir entre dificultad e insuficiencia respiratoria, ó si se trata de alteración
de vía aérea superior ó inferior.
La única anormalidad del TEP es incremento del trabajo respiratorio y estridor en
reposo.
10.- Desde que este niño está alerta y responde normalmente al medio ambiente, su
apariencia puede clasificarse como “normal”. El estado mental normal sugiere que el
cerebro está siendo oxigenado a pesar de la falla respiratoria.
Dado que su piel es rosa, él parece estar liberando oxígeno apropiadamente a la
circulación periférica.
Tiene aumentado el trabajo respiratorio y un estridor audible, así que la impresión
general puede formularse: Dificultad respiratoria con obstrucción de la vía aérea
superior.
11.- Esta diapositiva engloba las posibles impresiones generales que pueden hacerse de
la información del TEP.
Pregunte a la audiencia las características de la condición del paciente como sigue:
• Estable: Los 3 lados del TEP son normales.
• Dificultad Respiratoria: Está aumentado el trabajo respiratorio, pero la
circulación de la piel y la apariencia es normal.
• Insuficiencia respiratoria: Hay aumento del trabajo respiratorio (ó sí es
tardío, disminuído) y evidencia posterior de oxigenación tisular pobre
cutánea. (palidez, cianosis) ó cerebral (irritabilidad, letargia, tono pobre,
estado mental alterado.
• Shock: Circulación cutánea puede estar anormal. La frecuencia
respiratoria puede estar aumentada con “taquipnea sin esfuerzo” pero el
trabajo respiratorio puede ser normal. Con shock compensado, la
apariencia puede ser normal. Cuando el shock progresa, con pobre
perfusión cerebral, la apariencia estará alterada.
• Disfunción primaria del SNC: Disfunción aislada del SNC puede ser de
lesión, toxinas ó trastornos metabólicos. La apariencia puede ser
anormal, pero la circulación de la piel y el trabajo respiratorio pueden ser
normales.
• Insuficiencia cardiopulmoonar/PAro: La falla cardiorespiratoria ó el paro
tendrán los 3 componentes del TEP anormales.
12.- Rápidamente determinamos que nuestro paciente tiene dificultad respiratoria por
obstrucción parcial de la vía aérea superior.
Esta información nos ayuda a establecer las prioridades de tratamiento inicial.
Como hay obstrucción parcial de la vía aérea superior, colocaremos al paciente en
posición confortable mientras se evalúa y se inicia el manejo prioritario.
Ya que está en dificultad respiratoria, debemos checar la saturación de oxígeno y dar
según se necesite oxígeno suplementario.
El manejo posterior debe ser determinado por una evaluación más detallada.
13.- Esta lactante fué vista y tratada por bronquiolitis en el Departamento de Urgencias
hace dos días.Fué egresada como estable con sólo mínimo incremento del trabajo
respiratorio.
¿Qué información extra le gustaría obtener?
(Guíe a los participantes a solicitar información para completar la evaluación del TEP
así como formular una primera impresión).
18.- Este paciente empezó con diarrea acuosa y vómitos desde ayer en la tarde. Tenía
poca fiebre de 38°C y rehusaba el alimento.
Durante la noche, la diarrea se hizo más frecuente y tuvo estrías de sangre y pus
mezcladas con la evacuación líquida.
Intentos de rehidratación oral con una solución conteniendo glucosa con electrolitos
fueron infructuosos para resolver el vómito.
En la mañana el niño decaído y rehusaba alimentarse.
20.- Este paciente está en shock. Y con apariencia alterada, puede ser shock
descompensado.
La estabilización inicial no debe ser retrasada.
Oxígeno debe siempre ser dado a pacientes con shock.
Acceso vascular periférico, central ó acceso intraóseo debe ser obtenido sin retraso y la
glucemia debe ser checada con la primera gota de sangre.
La expansión volumétrica con cristaloides IV (Solución salina ó Ringer lactado) debe
ser dado en incrementos de 20ml/Kg.
Cuando se dan grandes cantidades de líquidos intravenosos, siempre se debe tener una
valoración de base de los sonidos respiratorios, cardíacos, frecuencia respiratoria y
cardíaca para revalorarlos después de cada bolo administrado de líquidos.
24.- Una apariencia anormal sin incremento del trabajo respiratorio y circulación normal
de la piel es consistente con disfunción del SNC ó trastornos metabólicos. La etiología
precisa necesita de estudios posteriores.
25.- La impresión general es una enfermedad primaria del SNC en este paciente. A pesar
de que un trastorno metabólico no se ha descartado, la historia es altamente sugestiva de
lesión cerebral por síndrome de niño sacudido.
Una glucemia rápida debe hacerse a cada paciente con estado mental alterado.
Un exámen físico detallado muestra hemorragias retinianas y una TAC muestra
hemorragia ínter hemisférica posterior subdural
26.- El TEP es una evaluación instantánea del estado fisiológico. Proporciona una
rápida impresión general del paciente pediátrico. Usando sólo evaluaciones visuales y
auditivas, junto con la molestia principal, permite al proveedor de cuidados establecer
un nivel de severidad y determinar prioridades para la estabilización y cuidados.
La evaluación con las manos inicia cuando las intervenciones son determinadas como
necesarias y la secuencia de intervenciones críticas son priorizadas para revertir la falla
orgánica.
Aunque el ABCDE tiene la misma secuencia que en los adultos, hay diferencias
pediátricas importantes que es necesario revisar.
27.- Una obstrucción parcial de la vía aérea es reconocida por la presencia de estridor.
Si el paciente con estridor está estable, permítale adoptar la posición de confort y
determine cuando la causa requiere de intervención quirúrgica ó si puede tratarse
médicamente.
Con obstrucción completa, acciones manuales para liberar la obstrucción pueden salvar
la vida. Recuerde que la lengua es la causa más común de obstrucción de la vía aérea; y
puede ser liberada con posicionamiento apropiado ó la inserción de una vía aérea nasal
u oral.
La succión puede resultar en mejoría dramática en pequeños lactantes con congestión de
la vía aérea superior y secreciones que obstruyen la vía aérea.
Golpes en la espalda y compresiones torácicas, ó compresiones abdominales pueden
aplicarse para obstrucción completa, ó para pacientes quienes están inestables con
obstrucción de la vía aérea superior.
El proveedor debe estar listo para aplicar técnicas avanzadas tales como laringoscopía
directa, uso de pinza de Magill y cricotirotomía quirúrgica ó con aguja.
28.- (Revise las frecuencias respiratorias normales y enfatice que ellas varían con la
edad del paciente)
Respiraciones lentas, rápidas ó irregulares pueden ser patológicas y necesitan de
intervenciones específicas. La adaptación de la frecuencia respiratoria debe incluir una
evaluación de la adaptación de la ventilación y del estado mental del paciente.
29.- Nunca use el estetoscopio en un lactante ó niño pequeño hasta que haya escuchado
cuidadosamente si hay ruidos respiratorios anormales a distancia. Es difícil decir si los
ruidos anormales provienen de patología de la vía aérea superior ó inferior cuando el
niño está agitado y llorando.
Tibie el estetoscopio con su mano antes de colocarlo en la piel del niño, ó escuche a
través de la ropa.
Escuche en la línea medio axilar en ambos lados y justo encima de la horquilla esternal
permitiendo evaluación rápida de los sonidos respiratorios y diferenciar ruidos
inspiratorios y espiratorios anormales.
33.- Un exámen no está completo hasta que ha sido examinado cuidadosamente cara,
tronco y extremidades. Para proteger al paciente de pérdida de calor, éste debe hacerse
de una parte a la vez, cuando sea apropiado.
Siempre ponga atención a la temperatura ambiental, y cuando la resucitación iniciall y
el manejo tomen tiempo, monitoree de cerca la temperatura para evitar hipotermia, la
cual puede aumentar las demandas metabólicas para un paciente ya frágil.
Cuando grandes cantidades de liquidos son dados para apoyar la circulación, caliente
los líquidos durante su administración.
35.- Exponiendo la piel del lactante se aprecia equimosis con patrón característico de
“impresiones digitales” que son sugestivas de síndrome de niño sacudido. Con esta
historia, ¿ Hay algún signo potencialmente peligroso que ud quisiera explorar ó
examinar físicamente de forma inmediata?
(Deje a la clase ponderar. La respuesta es hemorragias retinianas).
36.- Una fundoscopía no es parte del ABCDE, pero con los puntos de evidencia hacia
abuso como causa de la apariencia anormal, la visión rápida del fondo de ojo puede ser
diagnóstica.
37.- Basado en las dos partes de la evaluación inicial, ¿cuales son ahora sus
prioridades de manejo?
(Permita una discusión de prioridades de manejo)
38.- Dado que la lactante requiere de TAC y tiene una vía aérea inestable y estado
mental deteriorado , establezca una vía aérea segura antes de moverlo de Urgencias si es
prudente.
Mantenga un cerebro oxigenado evitando la hipercarbia mediante un monitoreo
adecuado de CO2 exhalado y saturación de oxígeno.
Como la niña está pálida, es importante administrar líquidos cristaloides expansores de
volumen para restablecer el volumen intravascular y mantener la presión sanguínea y de
perfusión cerebral.