1.OBJETIVOS DE LA TERAPIA PSICODINMICA.

El Protocolo de Evaluacin Teraputica (PET) ha surgido como una necesidad de trabajo en el grupo de profesionales del Centro Psicoanaltico de Madrid, para llegar a una validacin de los resultados obtenidos con los tratamientos de psicoanlisis y psicoterapias de orientacin analtica, realizados en el Centro. Entendemos esta presentacin del mtodo como un primer acercamiento al intento de objetivacin de las modificaciones dinmico estructurales que se producen con este tipo de tratamientos. Consideramos que el PET deber ser revisado en su planteamiento conforme se vaya haciendo experiencia del mismo, hasta llegar a un mtodo de evaluacin que rena las necesarias condiciones de precisin, viabilidad y facilidad de manejo. Dado nuestro concepto de la curacin como una experiencia individual, entendemos que la valoracin de la evolucin teraputica tiene que producirse en el propio contexto del enfermo, y a ser determinado por comparacin con su situacin previa (Historia Clnica Dinmica inicial). Dentro de esta lnea de pensamiento, consideramos que el concepto de mejora debe vincularse al grado de modificacin dinmico estructural que se produce en el paciente, y en este sentido, la desaparicin de los sntomas, la experiencia de mejora subjetiva y/o la adaptacin del enfermo a su medio pueden ser trminos engaosos para determinar un proceso de autntica curacin. Para abordar el planteamiento del tema, debemos establecer en primer lugar los lmites de nuestro intento y las ordenadas, dentro de las cuales est programado. 1) El PTE est basado en una concepcin psicoanaltica de la personalidad, entendiendo el proceso de maduracin como la progresin hacia formas de relacin de objeto consideradas como ms evolucionadas, dentro de esta metodologa. La situacin del tratamiento es entendida como un artefacto transitorio, que permite la elaboracin de la estructura patolgica, pero que, a su vez, tiene que ser resuelta. Los criterios habituales de remisin de la enfermedad (desaparicin de la sintomatologa, sensacin de curacin y/o <adaptacin), no son considerados como exponentes de un logro positivo, sino en todo caso como ndices de una progresin hacia el mismo. La idea de curacin debe aparecer como una vivencia estable y compartida por los dos miembros de la relacin. Entendemos el concepto de curacin en el sentido de maduracin de la personalidad, que se hace capaz de asumir su mundo interno y su circunstancia de otra manera. Consideramos vlidas curaciones parciales, que pueden llevar al paciente a posiciones que le permiten evolucionar hacia nuevas posibilidades de forma espontnea. Dichos procesos parciales

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son entendidos siempre como maduraciones estructurales, y no solamente como remisiones. Si bien la metodologa psicodinmica en general y el psicoanlisis en particular comenz siendo un procedimiento teraputico, las metas planteadas por su metodologa rebasan muy ampliamente lo que se puede considerar como una perspectiva de curacin. Las tcnicas psicodinmicas buscan bsicamente el logro de objetivos y cambios, que slo secundariamente son causa de curacin [2.31]. Como ya insistimos anteriormente [2.31], el mantenimiento de una finalidad excesivamente curativa en el desarrollo de la metodologa psicodinmica es en s misma francamente perturbadora para el proceso de investigacin que le es propio, y falsea notablemente el mtodo. La curacin no es casualmente un efecto secundario al proceso de investigacin, sino que debe serlo. Dentro de esta misma lnea de definicin, consideramos que el psicoanlisis, en sus verdaderos objetivos, est prximo a las actividades propias de la enseanza y al aprendizaje, en el sentido ms clsico del trmino. Entendemos enseanza en su sentido etimolgico de marcar o designar, y aprendizaje como las modificaciones que se hacen a partir de la experiencia. Lo verdaderamente original del mtodo es la incorporacin de las vivencias y motivaciones inconscientes a dicho conocer o experimentar. Podemos distinguir dos rdenes en los objetivos que la metodologa psicodinmica se plantea frente al enfermo: objetivos mayeticos y objetivos de curacin. Damos el nombre de objetivos mayeticos (1) a la bsqueda de un enriquecimiento y ms amplio desarrollo de la personalidad, con independencia de que ello tenga o no una repercusin en las pautas conductales del sujeto. El paciente puede considerar su tratamiento como satisfactorio por haberse producido una mejora significativa en importantes reas de su personalidad, sin que por ello haya habido una modificacin de las estructuras patolgicas. Se trata en estos casos, de la movilizacin de nuevas posibilidades del sujeto, de una revaluacin de los sntomas o limitaciones, con el abandono de actitudes reivindicativas, que bloquean la progresin, o del logro de un mayor nivel de autenticidad. El segundo aspecto que debemos plantearnos son los objetivos de curacin, que, Si bien son habitualmente consecuencia de los objetivos mayeticos, pueden aparecer con una cierta autonoma. Por supuesto, en ningn caso el trmino de curacin tiene por qu coincidir con el concepto de normalidad, tal como ha sealado ampliamente CASTILLA DEL PINO en la introduccin a esta Ponencia [1.25]. Frente al concepto de curacin, necesitamos plantearnos, como hace BLEGER (2), dos preguntas bsicas: a) Cunto de curacin?, b) Qu clase de curacin?

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2. CUANTO DE CURACIN?
El cunto de la curacin tiene que ver con el tipo de paciente que tenemos ante nosotros y las circunstancias que le son propias. Nos sentimos muy identificados con GLOVER (3), cuando seala la necesidad de conformarse con curaciones honrosas y no pecar de una ansiedad perfeccionista, que nos lleve a planteamientos inadecuados a las motivaciones y posibilidades del paciente. Entendemos que es el paciente, y no el analista, el que tiene que establecer el momento de la terminacin del tratamiento; sobre la base, por supuesto, de que no se trate de una huida del mismo. Es misin del analista el denunciar tanto los intentos de evitacin de una mayor profundizacin de la terapia como los deseos de permanecer en ella utilizndola como un medio de gratificacin y de aislamiento de la realidad, pero no considerando su misin, el establecimiento del cunto de la curacin.

3. QU CLASE DE CURACIN?
Este planteamiento nos remite a la consideracin de los objetivos mayuticos y de curacin sobre los que ya hemos insistido, pero queremos destacar que entendemos el trmino de curacin como una armonizacin del sujeto consigo mismo, y no la imposicin de ningn tipo de modelo o imagen. El terapeuta es bsicamente un agente de cambio, y es fundamental plantearse la cuestin de en qu medida lo favorece, o es, por el contrario, un agente de no cambio, en funcin de sus propias premisas ideolgicas, tanto a nivel personal como a nivel terico. Todo criterio de curacin lleva implcito el sello ideolgico de quien lo sustenta [KESSELMAN (4)]. Desde la imagen tradicional del modelo de adaptacin, en el que hemos sido fundamentalmente formados, hasta los modelos anticulturales, existe toda una gama de posibilidades, en las que consideramos que no debemos entrar. Creemos que hay una curacin para cada sujeto, unos lmites especficos para cada individuo, y sera tan errneo adaptarlo a un esquema como impulsarlo hacia motivaciones que no le son propias y que pueden incluso escapar a sus posibilidades reales.

4. MADURACIN-INDIVIDUACIN
Para que un paciente sea curable, es necesario que la relacin cuantitativa de las pulsiones se mantenga por s misma dentro de determinados lmites. Cuando el antagonismo de las fuerzas pulsionales sobrepasa los mismos, la posibilidad de obtener modificaciones cualitativas no es viable [NACHT (5)]. Hemos citado esta consideracin de NACHT porque estamos plenamente de acuerdo en que el proceso de elaboracin a partir de los aspectos genricos requiere por parte del individuo unas capacidades de integracin del mundo pulsional, que no todo el mundo tiene. La posibilidad de definir una identidad propia

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y especfica, a la que vinculamos el proceso de maduracin, es un logro permanente, que el sujeto tiene que estar continuamente elaborando frente a una presin alienante y negativa del ambiente [DEVEREUX (6)]. En la amplia bibliografa (7) sobre el proceso de individuacin e identidad se define bsicamente la misma, como la capacidad de conservar una nocin de mismidad en medio de un continuo cambio en el tiempo; as como de continuidad con el grupo cultural, sin perder el carcter individual. La quiebra de la mismidad conduce al enajenamiento del Self y a la alienacin a partir del mundo genrico interno; la quiebra de la individualizacin del Self frente a su cultura lleva igualmente a otra forma de alienacin por prdida de los lmites en relacin con la misma. El ser humano tiene que luchar continuamente en su proceso de definicin, para no ser absorbido por las pautas establecidas, dentro y fuera de s. La adaptacin a las mismas supone la seguridad, basada en la pertenencia, pero, a la par, tambin la mixtificacin y la alienacin del sujeto como individuo. Entendemos como identificaciones, en la teora psicoanaltica, a los bloques formativos (building blocks), que integran una estructura o complejo de procesos, que una persona puede tomar de otra, con la que est unida de un modo significativo [SCHECTER (8)]. El proceso de identificacin no es un fenmeno simple, sino complejo y altamente investido desde el punto de vista libidinal, que, si bien es fundamental en la estructuracin de la personalidad, es preciso establecer cul es la capacidad del Self para no ser alienado y mixtificado por el mismo. Se considera que una vez que el Self identidad se ha organizado es capaz de emitir y perpetuar mecanismos propios que le permitan ser selectivo en sus identificaciones, en el sentido de no asumir las mismas, mientras no sean autnticamente asimiladas por el s mismo. SCHECTER seala la necesidad del empleo de conceptos como ultra identificaciones (beyond identification), para comprender esta capacidad en la que no se ha llegado a establecer una discriminacin clara entre ambos mundos, con confusin de lmites, y no discriminacin de partes, de manejo de la selectividad, a partir de identificaciones previas. Las nociones de autenticidad y de lealtad estn condicionadas a este interjuego incorporativo y las posibilidades de toma de distancia, frente a las pautas genricas, tanto internas como ambientales. Cada familia y cada ambiente cultural facilita un tipo y estilo de identificaciones, as como una asignacin de roles y de capacidad de manejo de los mismos. La capacidad del sujeto de integrarse a partir de la dependencia primaria va a depender de los siguientes factores: a) Capacidad del Yo de desarrollar estructuras intrapsquicas adecuadas. b) Carcter traumtico, o no, de las separaciones o prdidas (lapso de tiempo y cualidades de la experiencia). c) Subyacentes condiciones afectivas entre el modelo y el sujeto que hace la identificacin.

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d)

Forma en que la identificacin se organiza en la personalidad total, y en relacin con las identificaciones opuestas.

Hemos considerado necesario presentar con una cierta extensin la contraposicin entre identificacin identidad, ya que consideramos, con BALINT (9), que juega un papel fundamental en la comprensin de los fenmenos de maduracin.

5. CRITERIOS DINMICOS DE CURACIN MADURACIN

Si entendemos los sntomas y las manifestaciones de la conducta como resultados transaccionales entre la pulsin y la defensa, y, por otra parte, como adaptaciones defensivas frente a las ansiedades psicticas de fondo, debemos considerar que su forma y modificaciones debe tener para nosotros un valor puramente expresivo de las estructuras patolgicas de base que los estn alimentando. A partir de los trabajos de la escuela psicoanaltica argentina y especficamente de la introduccin por PICHON RIVIERE de las concepciones kleinianas, se ha tendido a sistematizar las manifestaciones patolgicas de la conducta, como expresin de elaboraciones defensivas a partir de ncleos psicticos de base, presentes en todo sujeto. Los tres ncleos psicticos bsicos son: a) El ncleo melanclico, conforme al cual el mundo interno es investido de los objetos malos con una vivencia daada del s mismo, y, por el contrario, un investimiento de lo bueno e idealizado en el mundo externo. b) El ncleo persecutorio, en el que se tiende a experimentar la situacin contraria, con una vivencia idealizada del mundo interno, y c) El ncleo confusional, como situacin en la que no se ha llegado a establecer una discriminacin clara entre ambos mundos, con confusin de lmites y no discriminacin de las partes. Segn que el ncleo psictico predominante se manifieste en el rea del pensamiento, de la corporalidad o de las relaciones interpersonales, tenemos las distintas formas de organizacin neurtica. Si tales estructuras no pueden realizarse, aparecer una clnica psictica, conforme al ncleo de base. En nuestro planteamiento de la valoracin de la evolucin teraputica (PET) hemos pretendido realizar una valoracin, tanto directa como indirecta, de dos planos de la estructura; por una parte, de la estabilidad y significacin actual de los ncleos psicticos de base, y, por otra, de la capacidad yoica de establecer defensas adecuadas frente a los mismos, en forma de estructuras neurticas o manifestaciones de conducta. Todo este planteamiento conceptual nos ha llevado a la organizacin del PET, como una bsqueda de los ndices bsicos de madurez a nivel del sujeto, valoradas a travs de una concepcin dinmica de su estructura personal. En este sentido, hemos tomado como punto de partida los tres criterios centrales recogidos por ALVAREZ TOLEDO, GRINBERG y LANGER, en su presentacin en Mxico sobre la terminacin del tratamiento. Dichos criterios son:

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1) El logro de un Yo fuerte y crtico, capaz de soportar tensiones considerables sin recurrir a identificaciones innecesarias y de cualquier transferencia automtica, a patrones de pensamiento dado (BALINT). 2) Capacidad de transformar la dependencia bsica (transferencial, a nivel de terapia), en una verdadera introyeccin, adquiriendo una autonoma frente al otro.,. 3) Capacidad de elaborar el duelo de las imgenes idealizadas (del analista, a nivel de la terapia), con el logro de un sentido de relatividad y causalidad. 4) Que la fuerza integradora del Yo sea capaz de incorporar lo irracional como propio y su miedo a su propio mundo inconsciente. Los parmetros que habitualmente son utilizados como ndice de madurez, basados en las manifestaciones de la conducta, creemos que tienen la facilidad de ser ms directamente observables, pero consideramos que son menos expresivos de la estructura interna y, por ello, los tomamos solamente en consideracin en cuanto a vas de informacin sobre dichas estructuras bsicas. Las consideraciones de BLEGER (10), de concebir la personalidad como un sistema de correlaciones entre la parte neurtica (PNP) y psictica (PPP) de la personalidad, que se establecen a travs del fenmeno de clivaje, nos hace plantearnos la evolucin en el seno de la terapia psicoanaltica, como el logro de objetivos mayuticos basados en la obtencin de un adecuado clivaje, que permita la estabilidad de la personalidad. A este nivel, los objetivos mayuticos de la terapia incluyen experiencias como: 1) Suplir en la relacin teraputica la simbiosis de la que el paciente ha carecido en su desarrollo. 2) Modificar una simbiosis patolgica. Habitualmente hemos utilizado el trmino de persecutoria para la misma. 3) Establecer un adecuado clivaje, cuando ste no ha tenido lugar (estructura boderline de la personalidad). 4) Ampliar los contenidos de la parte neurtica de la personalidad, a partir de una mayor discriminacin con la parte psictica y su adecuada depositacin, no conflictiva. En los primeros casos, se trata de adquirir y crear lo que no estaba, ni como experiencia inconsciente en el sujeto. El proceso teraputico debe llevar a la adquisicin de posibilidades y sentimientos, que nunca existieron como tales. Cuando la terapia se enfrenta con las neurosis de carcter o las psicosis, el objetivo mayutico no se logra por una incorporacin de lo segregado (tal como ocurre en la neurosis propiamente dichas), sino por el logro de experiencias nuevas y diferentes, a las que el paciente tena. Es un descubrimiento de posibilidades. Los objetivos mayuticos en los pacientes con un contenido preferentemente neurtico (clivaje bien estructurado), corresponde a los logros clsicos del trabajo

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psicoanaltico, que podemos resumir en sus aspectos fundamentales en los siguientes puntos: 1) Ampliacin de la plasticidad y la capacidad de sntesis, del Yo. 2) Resolucin de las situaciones conflictivas, por incorporacin del componente inconsciente de las mismas. 3) Elaboracin de la posicin depresiva, con aceptacin de la experiencia de culpa y el logro de una adecuada capacidad de duelo. 4) Hacer asequible a la experiencia el cerrado mundo interno, con la consiguiente resolucin de la compulsin a la repeticin. 5) El logro de una mayor capacidad de reparacin. 6) La adquisicin de una correcta nocin de la alteridad, mediante un adecuado sentido de la relatividad y causalidad. El PET representa un intento de evaluacin, tanto directo como indirecto, por una parte, de estos objetivos mayuticos ms estructurados, y, por otra, de las estructuras de base que estn alimentando las sobreestructuras neurticas y que tenemos igualmente que validar para una adecuada comprensin del tratamiento.

6. EXPLORACIN PSICODINMICA
Dentro de la metodologa psicodinmica existen dos corrientes de planteamiento de la exploracin del enfermo psquico; por una parte, la no aceptacin de una fase exploratoria como tal, entendiendo que el diagnstico y el curso mismo del tratamiento va surgiendo de una forma individual, a partir de las libres asociaciones del enfermo y de la continua observacin, de la situacin interpersonal creada en el propio setting, de la cura. El diagnstico surge propiamente como un producto final de la terapia, y el propio trabajo analtico se hace sin ningn tipo de hiptesis previa. En el segundo planteamiento se tiende a aceptar la conveniencia de una fase exploratoria previa, perfectamente definida, que nos lleva a la elaboracin de entrada de un diagnstico, un pronstico y una hiptesis inicial de tratamiento. El interrogatorio y la toma de datos es aqu dirigida y encauzada hacia la obtencin de datos concretos, que nos permitan una formulacin dinmica del caso. El primer mtodo est basado en una bsqueda de lo individual; en el segundo hay un planteamiento de comprensin previa a nivel de lo ..genrico*, para, a partir de ah, llegar al individuo. Ambos enfoques presentan ventajas e inconvenientes, frente a los cuales es necesario plantearse una opcin,

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ya que la forma de abordaje es diametralmente opuesta. En el Centro Psicoanaltico de Madrid se ha decidido adoptar la segunda de las posibilidades, no sol?mente por razones de orden intrnseco, sino tambin de enseanza. Consideramos como ventajas ..intrnsecas a la forma de abordaje con una etapa exploratoria definida las siguientes: 1) Delimitar las posibilidades del tratamiento y los lmites dentro de los cuales se va a mover, as como la tcnica ms adecuada. 2) La posibilidad de realizacin de formas de terapia de duracin y objetivos, limitados (terapias breves, focalizadas, etctera). 3) Posibilidad de formulacin de una hiptesis dinmica y ambientales, con una posibilidad del planteamiento precoz, de quin es el enfermo. Los inconvenientes intrnsecos de la realizacin de esta tcnica de abordaje seran los siguientes: 1) Que el planteamiento inicial se adopte rgidamente, dificultando la incorporacin y captacin de informaciones posteriores. 2) Crear un condicionamiento al paciente, para la posterior aportacin de material. 3) Que se tienda a un manejo excesivamente terico de la situacin, sobre un material todava insuficiente. Bsicamente, los inconvenientes pueden resumirse en que se tienda a tomar una informacin parcial, que ha permitido crear una hiptesis inicial de trabajo, como un planteamiento y una hiptesis definitiva, a la cual el terapeuta tiende a condicionarse en exceso. En el segundo aspecto entendemos que el proceso de docencia a nivel de la metodologa psicodinmica tiene que realizarse sobre la base de la sistematizacin y la objetivacin de los aspectos genricos de la conducta, y en este sentido consideramos que el establecimiento de los aspectos genricos e individuales del paciente, que tiene evidentes ventajas en la utilizacin, con carcter docente, del material, con independencia de las ventajas de carcter intrnseco, que hemos sealado anteriormente. Los criterios de carcter docente que nos han movido a este planteamiento son los siguientes: 1) Permite que la fase exploratoria sea realizada por candidatos en formacin psicoanaltica, con lo cual se

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acostumbran al contacto con el paciente y es posible la posterior crtica de su trabajo en esta fase. 2) Permite la realizacin de sesiones clnicas sobre el material genrico* antes de iniciarse el autntico proceso de tratamiento, separndose perfectamente la fase de exploracin de la correspondiente al contrato teraputico. 3) La objetivacin inicial del material clnico permite realizar una labor de establecimiento diagnstico, pronstico y de indicacin teraputica, as como de evaluacin de las posibilidades y estrategias a desarrollar en el mismo. 4) La posibilidad de una ms correcta eleccin de los casos iniciales para el tratamiento por parte de candidatos en formacin. 5) La facilitacin de la realizacin de informes, en los casos en los que el motivo de la consulta no es de tratamiento, sino puramente de exploracin.

7. HISTORIA CLINICA-DINMICA
La Historia Clnica Dinmica (HCD) est concebida para facilitar la recogida y la ordenacin del material durante la fase de exploracin, as como para la sistematizacin de los datos, con objeto de configurar un diagnstico clnico y dinmico. La segunda finalidad de esta forma de exploracin es permitir la posibilidad de elaboracin de una hiptesis inicial de trabajo, que d forma a las estrategias y niveles tcnicos adecuados al caso. Por ltimo, la HCD debe permitir igualmente el establecimiento de un pronstico y los posibles lmites de la terapia, as como la indicacin tcnica ms adecuada. El eje central sobre el que gira la ordenacin de la recogida de datos en la HCD es el esquema (2.34). Causa desencadenante. Estructura de personalidad. Conflicto. Sntomas y/o manifestacin de conducta. La enfermedad va a surgir por la incidencia de una causa desencadenante sobre una determinada estructura personal, con la creacin del consiguiente foco de tensin (conflicto) y las adecuadas transacciones (sntomas y manifestaciones de conducta), para intentar restablecer la armona anterior. El paciente va a referir preferentemente los sntomas, y es misin del explorador la investigacin del proceso por el que se ha llegado a los mismos. Con el anlisis de los cuatro factores en juego y de las interrelaciones existentes entre los mismos, pretendemos entender el modo en que enferm el paciente, cul es su manera especfica de hacerlo

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y cules son sus recursos para intentar la curacin. Es til igualmente el anlisis de las fantasas del paciente en relacin con el tratamiento y lo que espera de ste. Las condiciones tcnicas ms adecuadas para la realizacin de la HCD son las siguientes: a) Disponiblidad de tiempo. b) Flexibilidad del examinador para permitir un dilogo fcil al paciente. c) Investigacin detenida de los detalles (importa con frecuencia, ms que los datos, cmo los aporta). d) Actitud de aceptacin y mnima actividad para permitir que el enfermo estructure (transfiera) la forma de relacin interpersonal que le es propia. El examinador debe conservar a lo largo de toda la historia el esquema bsico de la concepcin de la misma, para realizar una bsqueda intencionada de los aspectos que el paciente deja en la oscuridad.

8. PARTES DE LA HISTORIA CLNICA DINMICA (HCD)

Como se puede ver en el protocolo de la misma (3.6.3.1.2.), la HCD consta de cuatro partes, de las cuales las dos primeras y parte de la cuarta se realiza frente al paciente, y durante el tiempo de la entrevista. La tercera parte la realiza el examinador, y la cuarta la lleva a cabo la persona o el equipo encargado de realizar la evaluacin de la misma. La primera parte va dirigida fundamentalmente al establecimiento del cuadro clnico del enfermo, el motivo de la consulta y la causa desencadenante consciente. Es importante estudiar detenidamente el momento de aparicin de la enfermedad (de descompensacin de la personalidad), as como el grado de conocimiento y de sintona yoica, con las circunstancias del mismo. Debe ser igualmente motivo de atencin las oscilaciones del cuadro sintomatolgico y el establecimiento de las correlaciones con los acontecimientos vivenciales del sujeto, en las distintas reas (relacional, corporal, de trabajo, etc.). En esta primera parte existen dos apartados a los que concedemos especial importancia; por una parte, el apartado correspondiente a los antecedentes personales, en el que se debe buscar la determinacin de los niveles de fijacin y de defensa, mediante el anlisis de las fases del desarrollo libidinal y la estructura global de la personalidad previa a la enfermedad actual. El segundo captulo de inters est integrado por los antecedentes familiares, en los que nos interesa determinar los fenmenos identificativos del enfermo, el establecimiento o no de roles complementarios y las caractersticas de la pareja parental, como ncleo facilitante, o no, de la resolucin de los fenmenos de escisin (estructuras persecutorias o no de la propia pareja parental). La segunda parte de la HCD est orientada hacia la determinacin de la estructura de la personalidad, a partir

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de un anlisis de las relaciones interpersonales e intrapersonales, elaboradas a partir de situaciones externas generales, o de vivencias internas bsicas. Dado que este cuestionario interno a la HCD es retomado en el PET, consideramos til presentarlo con una mayor extensin.

9. RELACIONES INTERPERSONALES
En lo que se refiere a este concepto, podemos dividir el cuestionario en varios bloques, en funcin de los determinantes que desea fijar: Los apartados a), b), c) y d) pretenden obtener informacin sobre las diversas formas de dependencia y reflejar los problemas de autoridad y poder, as como de sometimiento de las relaciones padre hijo y la incidencia o no de emparejamientos sobre una estructura sadomasoquista. Los apartados e) y f) pretenden reflejar la capacidad de espontaneidad, creatividad y manejo de la libertad; es decir, del grado de autonoma y capacidad de autorrealizacin. Los apartados g) y h) tratan de reflejar la capacidad de compartir, informndonos del grado de persistencia del esquema familiar en sus relaciones interpersonales, especialmente en la esfera afectiva, as como de la forma de relacin a nivel de hermanos. El apartado g) refleja el nivel de desarrollo sexual, en el sentido de la determinacin de la progresin hacia la genitalidad (relacin sexual, como necesidad de dependencia, como poder o prestigio, o como intercambio). Tambin informa este apartado sobre el grado de identificacin con los valores culturales propios del sexo. El apartado i), con sus tres cuestionarios, trata de investigar las fantasas de omnipotencia y la estructura de la imagen ideal de s mismo, as como su nivel de planteamientos de ideales en relacin con la realidad y sus autnticas posibilidades. Da noticia igualmente de las fantasas de espera en relacin con el propio terapeuta. Los apartados j) y k) tratan de valorar el nivel de compromiso y responsabilizacin social, laboral y la estructura de la forma de actuacin en los mismos. Refleja igualmente si el trabajo tiene un valor real o compensatorio (cobertura de insatisfacciones emocionales) y el grado de creatividad y capacidad de sublimacin en el mismo.

10. RELACIONES INTRAPERSONALES

Se pretende en esta serie del cuestionario el establecimiento de la reaccin global del sujeto frente a las emociones y situaciones internas ms bsicas, tanto para determinar aspectos especficos como cuadros globales de bloqueo de la afectividad y de la capacidad perceptiva. Los aspectos fundamentales a fijar son los siguientes: I) Los apartados a) y b) reflejan las caractersticas de la autoestima del sujeto y de las fantasas relativas y masoquistas e, indirectamente, sdicas. Ambos apartados son ndice igualmente del grado de

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elaboracin de la situacin simbitica y la posicin depresiva, respectivamente.

11. PROTOCOLO DE LA HISTORIA CLNICA DINMICA

DATOS ADMINISTRATIVOS Nombre, edad, sexo, estado, profesin, nacionalidad, direccin, telfono, referido por..., finalidad de la referencia, historia realizada por el doctor..., fecha.

12. PRIMERA PARTE

ENFERMEDAD ACTUAL: 1) Motivo de la consulta. 2) Crisis de desencadenamiento de la enfermedad. Causa desencadenante consciente. 3) Historia de la enfermedad actual. ANTECEDENTES PERSONALES: 1) PERSONALIDAD ANTERIOR: a) Nacimiento, lactancia. Edad preescolar. b) Edad escolar. Juegos. Capacidad de autonoma. c) Pubertad. d) Formas generales de relacin interpersonal. Otras consideraciones en relacin con la personalidad social. e) Trabajo y actividad profesional. f) Formas de emparejamiento. Matrimonio y adaptacin al mismo. g) Reaccin al nacimiento de los hijos. Capacidad de realizacin del rol paterno. 2) NCLEOS FAMILIARES EN LOS QUE HA VIVIDO. ANTECEDENTES FAMILIARES: 1) FIGURAS PARENTALES: a) Personalidad del padre. b) Personalidad de la madre. c) Relacin entre los padres. Ambiente de la casa paterna. Medio social y econmico. d) Otras personas significativas. 2) RELACIN DE HERMANOS: a) Hermanos. Orden en la serie. b) Figura especialmente significativa a nivel de hermanos. 3) PERSONALIDAD DE LA ESPOSA O FORMA DE RELACIN DE LA PAREJA. 4) HIJOS: DATOS SIGNIFICATIVOS. 5) MEDIO SOCIAL Y ECONMICO DE LA FAMILIA. 6) ENFERMEDADES ORGNICAS DEL PACIENTE: a) Postura emocional frente a las enfermedades orgnicas.

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13. SEGUNDA PARTE

ESTRUCTURA DE LA PERSONALIDAD 1) RELACIONES INTERPERSONALES: a) Valoracin de la aprobacin y de la obtencin de prestigio. b) Relacin con los superiores y figuras de autoridad. c) Relacin con los inferiores. d) Valoracin del dinero y del prestigio social. e) Valoracin del descanso. Forma de ocupar el tiempo libre. f) Tendencias artsticas y aficiones. Actividades y motivaciones paraprofesionales. g) Valoracin de la relacin de amistad. Tipo de amigos y forma de relacin. h) Valoracin de la relacin amorosa (relacin heterosexual). Vida sexual. i) Ilusiones y fantasas: i1) Expresin de tres deseos. i2) Primer sueo que recuerda. i3) Cualidades predominantes que deseara,* tener. j) Valoracin y sentido que tiene el trabajo y la actividad profesional. k) Valoracin del aprendizaje escrito y oral. Forma de aprendizaje preferido. 2) RELACIONES INTRAPERSONALES: a) Formas de reaccin frente al sentimiento de ternura. b) Forma de reaccin frente al sentimiento de fracaso o inferioridad. c) Forma de reaccin frente al sentimiento y la sensacin de miedo. d) Forma de reaccin frente a las dificultades en general. e) Forma de reaccin frente a los sentimientos de odio y rencor. f) Forma de reaccin y modo de expresin de la envidia. g) Vivencia y forma de reaccin frente al sentimiento de agradecimiento. h) Vivencia y forma de reaccin frente a la sensacin de triunfo.

14.TERCERA PARTE
DATOS DE EXPLORACIN 1) EXPLORACIN PSICOLGICA: a) Forma de presentarse y actitud. b) Persona que la acompaa y actitud de la misma en relacin con el paciente. c) Abordabilidad. d) Orientacin auto y alopsquica. Lucidez de conciencia. e) Estado de nimo y sintona afectiva. f) Lenguaje. Coherencia y curso del pensamiento. g) Estado de inteligencia. h) Memoria y capacidad de atencin. i) Otros datos significativos. 2) EXPLORACIN FSICA: a) Hbito del enfermo. b) Defectos fsicos valorados por el paciente. c) Datos del examen mdico general. 3) EXPLORACIN NEUROLOGICA. DATOS SIGNIFICATIVOS. 4) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

15. CUARTA PARTE

Realizada por el doctor...

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1) RELACIN PACIENTE EXAMINADOR. FORMA GLOBAL DE LA RELACIN DE OBJETO. 2) IMPRESIN CONTRATRANSFERENCIAL DEL EXAMINADOR. 3) FANTASA DEL PACIENTE EN RELACIN CON EL TRATAMIENTO: a) Qu sabe o imagina el paciente de lo que es el psicoanlisis o la psicoterapia? b) Qu espera del tratamiento? c) Qu tipo de psicoterapia cree necesitar? d) Qu sexo, edad y personalidad deseara en el terapeuta? e) Cunto tiempo cree que va a durar el tratamiento? 4) JUICIO DIAGNOSTICO: a) En cuanto a la enfermedad actual. b) En cuanto a la personalidad. RESUMEN DIAGNOSTICO. 5) JUICIO PRONOSTICO: a) Grado de presin de sufrimiento. b) Motivacin para el tratamiento. c) Posibles ventajas secundarias de la enfermedad. d) Capacidad resolutiva y de trabajo del paciente antes de la enfermedad actual. e) Intereses y grado de proyeccin para el futuro en la realidad. f) Posibilidades de cambios ambientales. Figuras familiares compensadas con la enfermedad. g) Tendencia al acting out como medio de la cura. h) Posibilidades econmicas y de continuidad del tratamiento. JUICIO PRONOSTICO FINAL. PREVISIN DE CURSO ESPONTANEO DE LA ENFERMEDAD 6) RECOMENDACIONES TERAPUTICAS: a) Forma de psicoterapia recomendada. Frecuencia. b) Personalidad adecuada por parte del terapeuta (edad y sexo). 7) FORMULACION DINMICA DEL TRATAMIENTO. 8) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. 1) Medicacin psictropa. Fundamentos. 2) Tratamientos mdicos complementarios a tomar en consideracin. 9) PROPUESTA DE CONTROL CATAMNSICO.

16. PRESENTACIN DEL P.E.T.

Como hemos sealado anteriormente, el Protocolo de Evaluacin Teraputica surge entre los profesionales del Centro Psicoanaltico de Madrid como un intento de recoger las modificaciones dinmico estructurales que se producen en la personalidad de los pacientes sometidos a tratamientos de psicoanlisis y psicoterapias de orientacin analtica. La idea es que dichas modificaciones se pueden reflejar a travs de un modelo estandarizado para mayor facilidad de aplicacin y a efectos de manejabilidad de los datos del material recogido. El estudio de los datos obtenidos con la aplicacin del protocolo que ahora presentamos ser motivo de un posterior trabajo. Para la confeccin del protocolo hemos partido de lo que MALAN (11) considera como condiciones mnimas para un estudio satisfactorio sobre la validez de la psicoterapia, que son las siguientes: 1 Suministrar controles adecuados. 2 Criterios de evaluacin claramente expresados y verdaderamente relacionados con la variable que estn

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destinados a medir. 3 Seguimiento adecuado. La primera y tercera de las condiciones estaran ms centradas en lo referente al modo de aplicacin, y la segunda es el objeto principal del apartado dedicado a los tems, que veremos ms adelante.

17. CONDICIONES DE APLICACIN

El PET se aplica por una persona que posea la suficiente perceptividad psicodinmica como para detectar las modificaciones estructurales de la personalidad pero que sea independiente, es decir, que no sea el terapeuta encargado del tratamiento. La persona que aplica el PET debe mantenerse en una actitud bastante pasiva para no producir interferencias en el proceso transferencial de la terapia; por tanto, debe limitar su actividad a lo referente a las aclaraciones de lo que, en relacin con el PET, no haya entendido suficientemente. El PET se aplica una vez cada seis meses, desde que comienza la terapia hasta el final de la misma (funcin de control), y una vez cada ao despus de haber finalizado la terapia (funcin de seguimiento). El terapeuta encargado del tratamiento le pregunta al paciente si accede, tanto l mismo como un familiar suyo, a tener una entrevista con un colaborador del terapeuta en relacin a la evolucin del tratamiento. Adems de aplicar las partes correspondientes del protocolo al paciente y al familiar prximo, el observador tiene que cumplimentar la parte que le corresponde. El terapeuta encargado del tratamiento recibe una hoja adicional del protocolo, que debe cumplimentar y entregar al observador.

18. PARTES EN QUE SE DIVIDE EL PET

La primera parte se refiere a las CARACTERSTICAS DEL TRATAMIENTO, y en ella se trata de reflejar el tipo y la forma de la psicoterapia que se est aplicando por medio del tiempo de duracin, de la frecuencia de las sesiones, de si va acompaada de medicacin psictropa, etc. Esta parte se complementa con el apartado 3) de la sptima parte. La segunda parte se refiere a la IMPRESIN SUBJETIVA DEL PACIENTE; en ella el primer apartado se refiere a las modificaciones en cuanto a sntomas (presencia o no, intensidad, frecuencia, circunstancias en que se presentan, etc.). Se relaciona con los apartados 1) de las partes 5, 6 y 7 y, eventualmente, con otros

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apartados de las partes 3 y 4. El segundo apartado explora las modificaciones en la personalidad y est relacionado con el mismo apartado en las partes 5, 6 y 7. El tercer apartado tiene que ver con la capacidad de imaginarse sano, y est relacionado con la esperanza de curacin, con la conciencia de s mismo y con la visin que tiene del tratamiento. La tercera parte es la repeticin de los apartados referentes a RELACIONES INTERPERSONALES E INTRAPERSONALES que hemos desarrollado con extensin en la Historia Clnica Dinmica (3.6.3.1.), por lo cual no vamos a repetir. La cuarta parte es la referente a los ITEMS BSICOS, que desarrollamos en otro lugar (3.6.3.2.2.). Las partes quinta, sexta y sptima constan de los mismos apartados que la segunda, pero desde la impresin del observador, familiar y terapeuta, respectivamente. La justificacin de su inclusin en el PET deriva de que ofrecen impresiones subjetivas, pero desde distintos ngulos, con lo cual se tiene un mayor criterio de realidad con respecto a las circunstancias del paciente, las modificaciones que se efecten desde el comienzo del tratamiento y la causa de las mismas. Estas partes, adems de su utilidad para la investigacin, tienen una utilidad teraputica, ya que el encargado del tratamiento recibe una imagen contrastada del paciente a travs de las impresiones del familiar prximo y del observador. Para reforzar esta utilidad del PET se ha incluido en la parte quinta el ltimo apartado.

19. ITEMS BSICOS

Los tems bsicos que constituyen la cuarta parte del PET tienen por fundamento la discriminacin del grado de elaboracin de la fase depresiva del sujeto. A nivel de conducta esta fase se manifiesta por la aparicin de un sentido de relatividad, al ser capaz de relacionarse el sujeto con objetos totales y haber aceptado los aspectos negativos de s mismo, con cesacin de los consiguientes mecanismos proyectivos, lo que dara un sentido de causalidad. Los fenmenos de idealizacin negacin y de identificacin proyectiva e introyectiva van a dejar paso a defensas ms elaboradas, que suponen la existencia de una discriminacin entre lo que es propio y lo que es externo. Vamos a hacer un breve desarrollo de cada uno de los tems empleados para establecer la significacin precisa que le vamos a otorgar. Debemos destacar que la cumplimentacin de esta parte del PET no es la respuesta directa del paciente, sino que obedece a una evaluacin del observador a travs de las mismas, una vez contrastadas las respuestas del PET (partes segunda, tercera y sexta) con las obtenidas en la exploracin inicial a travs de la historia clnica dinmica.

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El primer tem se refiere a la CALIDAD DE LA CULPA DEPRESIVA O PERSECUTORIA. MELANIE KLEIN, en su obra Envidia y gratitud, se refiere a una culpa de aparicin precoz, que es experimentada por el YO cuando an no est en condiciones de soportarla y es vivida por ello como persecucin, y el objeto que la despierta, como perseguidor. Esta vivencia de culpa es atemporal por faltar una suficiente nocin del tiempo; las emociones que la acompaan son el rendimiento* el dolor, la desesperacin, el temor y los autorreproches. El sujeto teme al otro por considerar que le ha daado con su voracidad (no asumida como propia) y del que espera una actitud retaliativa. LEON GRINBERG (12), tomando conceptos de M. KLEIN, seala la necesidad de discriminar dos clases de culpabilidad: la culpa persecutoria y la culpa depresiva. La culpa depresiva aparece ms tardamente, cuando el sujeto es capaz de asumir su voracidad y agresividad como propia y sentirse por tanto, actor del dao al otro. La culpa depresiva supone una responsabilizacin con la propia agresividad; en ella existe una clara nocin temporal y una clara discriminacin entre pasado y presente. Los sentimientos ms importantes son la preocupacin por el objeto y el Yo: la pena, la nostalgia y la nocin de responsabilidad, que da lugar a un movimiento de reparacin. La discriminacin de la calidad de la culpa tiene una doble significacin; por una parte, determinar el ncleo psictico predominante en el sujeto (persecutorio o melanclico), y, por otra, el nivel de progresin desde la culpa persecutoria a la depresiva como ndice de maduracin. El segundo tem se refiere a la DETERMINACIN DE LA CALIDAD DEL MUNDO INTERNO Y DEL GRADO DE INTEGRACIN TOTAL DE LOS OBJETOS. El planteamiento de este tem est basado en los mecanismos que son propios de la defensa a nivel de la fase esquizoparanoide y depresiva (M. KLEIN). La relacin con aspectos parciales de objetos (objetos parciales), que son tomados como expresin de la totalidad del mismo, es el mecanismo bsico de la primera; la parte complementaria es simultneamente negada, por lo que los objetos son percibidos con una nica dimensin (totalmente buenos o totalmente malos). La incapacidad del Yo de asumir las tensiones que derivan de la vivencia en s mismo de objetos que, en funcin de la escisin, son sentidos como totalmente negativos, da lugar a la proyeccin como defensa contra los mismos, con la consiguiente negacin de su presencia en la mismidad. El sujeto se puebla entonces de objetos idealizados, siendo su vivencia bsica la de que su interior est lleno de contenidos positivos, frente a un mundo del que no se puede esperar nada vlido, puesto que todo lo que alberga es lo daado, deteriorado y negativo (ncleo persecutorio). En la medida en que el sujeto es capaz de tolerar aspectos negativos en s mismo, la capacidad de idealizacin de su mundo interno (consecuencia de la proyeccin) deja de tener lugar; a la vez, el mayor desarrollo

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evolutivo del Yo no le permite utilizar mecanismos tan mgicos como la negacin. La vivencia de la situacin es la de ser depositarios de contenidos poco valiosos, frente a un mundo idealizado del que se espera recibir lo positivo y no daado (sta sera, en nuestro criterio, la base de la tendencia a la dependencia oral). En la forma extrema de esta situacin (ncleo melanclico), el sujeto se siente depositario de todo lo malo y daado, con las consiguientes formas clnicas derivadas de esta situacin. El planteamiento de este tem es la bsqueda del ncleo psictico predominante, del grado de integracin de los objetos (parciales o totales) y de la ambivalencia hacia los mismos. El tercer tem se refiere al NIVEL DE CULPA RETALIATIVA HACIA LAS PERSONAS SIGNIFICATIVAS. Entendemos el trmino culpa retaliativa como el movimiento de culpabilizacin hacia un objeto externo (habitualmente los padres o representantes simblicos de los mismos), de las dificultades y frustraciones personales. Aunque es cierto que las dificultades de adaptacin y crecimiento del sujeto estn entroncadas en los procesos identificativos con las figuras parentales, no es menos cierto que la persistencia de esa justificacin representa una evitacin de la responsabilidad de realizacin personal en la propia vida. La actitud retaliativa representa la persistencia de una culpa persecutoria, a un nivel que impide la integracin y la discriminacin de las partes propias y ajenas en las dificultades actuales. La persistencia de la actitud retaliativa supone, para nosotros, las siguientes situaciones dinmicas: a) Persistencia de la fantasa de la omnipotencia de las figuras parentales, que no son vividas en su realidad limitada y concreta, sino como los que niegan las gratificaciones pudiendo darlas. b) Persistencia de la fantasa de no separacin de las figuras parentales, que son fijadas y mantenidas presentes mediante la actitud persecutoria, real o fantaseada. c) Insuficiente elaboracin de la autoestima y persistencia de una vivencia de impotencia e inseguridad, que impide al sujeto sentirse capaz de realizar y concebir un proyecto vital propio. d) Incapacidad de vivenciar la propia limitacin, que es experimentada como impotencia, con la consiguiente no asuncin de las relaciones de intercambio a nivel de necesidades y de realizaciones. La valoracin de la actitud retaliativa nos ha parecido un parmetro especialmente vlido para determinar el grado de estructuracin de la fase represiva; por esa razn lo hemos incluido como tem individualizado. El cuarto tem se refiere a la CAPACIDAD DE RELATIVIDAD Y DE CAUSALIDAD. NIVEL DE FANATISMO. Representa una valoracin directa y positiva de la fase depresiva en sus aspectos ms esenciales. Lo nuclear de la exploracin en este tem es la determinacin del grado de integracin del objeto total, con la consiguiente concomitancia de aspectos positivos y negativos y la persistencia o no de fenmenos de idealizacin y negacin, que constituyen la base del fenmeno del fanatismo. El anlisis del nivel de fanatismo nos es igualmente productivo para la evaluacin del nivel de individuacin y de la capacidad de autonoma (tems 5

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y 6). El segundo aspecto que abordamos en el tem es el nivel de la nocin de causalidad, que es igualmente un exponente directo del grado de evolucin de la situacin depresiva, ya que representa un ndice de la capacidad de experimentar como propias las emociones y de responsabilizarse con su significacin para los dems. El establecimiento de una nocin de causalidad supone: a) Elaboracin de las fantasas de omnipotencia, tanto en s mismo (narcisismo) como en los otros (imgenes parentales idealizadas) (13). b) Adquisicin de una capacidad suficiente de internalizacin y de mantenimiento de los contenidos propios en s mismo (BALINT 14). c) Una vivencia de culpa predominantemente depresiva, as como el desarrollo de una capacidad reparatoria (15). d) Un avanzado nivel de individuacin y de percepcin de la alteridad,>, con abandono de formas de pensamiento sincrtico y de la vivencia narcisstica del otro. Los cuatro primeros tems constituyen un conjunto para establecer el nivel de elaboracin de la fase depresiva, tanto directa como indirectamente. Los tems 5, 6 y 7 forman igualmente un conjunto dirigido a la exploracin de los aspectos yoicos y del grado de integracin de la experiencia de individuacin. El quinto tem se refiere a la CAPACIDAD DE INTROSPECCION, AUTOOBSERVACION Y AUTOCRITICA. TENDENCIA AL ACTING OUT. Hemos insistido ampliamente en otro lugar (GALLEGO y LLEDO) (16) sobre la necesidad de estudiar el grado de estructuracin yoica, para llegar a una correcta valoracin de la capacidad del sujeto de discriminar sus partes neurticas y psicticas de personalidad. Establecimos all cuatro puntos fundamentales para la xaloracin del grado de estructuracin yoica: a) La determinacin de la capacidad de autoobservacin, que es la condicin bsica para la creacin de una situacin tripolar y la adquisicin de la nocin de conflicto; para ello es preciso que el sujeto sea capaz de hacer la experiencia de desdoblar su Yo en una parte que hace la experiencia y un Yo observador. LIBERMAN da el nombre de escisin esquizoide instrumental al mecanismo de carcter funcional que permite al Yo del sujeto desconectar transitoriamente el rea corporal de la mente, funcionando entonces el Yo de un modo oral receptivo en relacin con la comunicacin exterior y protegindose mediante la disociacin de las emociones y tendencias a la accin, que pueden ser observadas a cierta distancia. Para LIBERMAN (17), esta capacidad instrumental esquizoide constituye una de las caractersticas funcionales de la madurez del Yo individual.

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b)

c) d)

Capacidad de interiorizar la realidad externa y hacer una experiencia reparadora. Tal capacidad supone la existencia de un Yo suficientemente estructurado para que pueda resistir las tensiones derivadas de este proceso, sin recurrir a las defensas de externalizacin. Capacidad de sntesis y de integracin de los objetos parciales, con la posibilidad de discriminar lo fundamental y lo secundario. Posibilidad de espera y de tolerancia a la frustracin como condicin necesaria a la transicin del proceso primario al secundario. Cuando la sensacin de adaptacin no est suficientemente establecida, el sujeto tiende a reaccionar frente a cualquier tensin como a una experiencia de abandono, impidiendo la posibilidad de elaboracin (18).

Las capacidades de introspeccin, autoobservacin y autocrtica estn relacionadas con esta capacidad de desdoblamiento del Yo y de establecer una situacin tripolar frente a la vivencia, la clarificacin de la misma mediante la interpretacin y la capacidad de observacin del propio Yo, que discrimina lo transferencial en lo actual. Entendemos en psicoanlisis el trmino de acting out como una accin de carcter impulsivo, no sintnica con el Yo, en el que surgen y se realizan contenidos reprimidos del sujeto al margen de una elaboracin vlida que lo identifique como vivencia propia. Es una forma de descarga cuando el sujeto no es capaz de tolerar el conflicto movilizado dentro de s, y en este sentido es exponente del grado de inmadurez del Yo en su labor de sntesis de la pulsin y la realidad externa. El acting out es la estructura bsica de todos los mecanismos de externalizacin. El sexto tem se refiere al NIVEL DE CREATIVIDAD Y BIOFILIA (TENDENCIA PROGRESIVA) O DE NECROFILIA (TENDENCIA REGRESIVA). Los trminos de biofilia y necrofilia han sido introducidos por ERICH FROMM para significar determinadas tendencias bsicas del sujeto hacia la elaboracin de experiencias nuevas y la aceptacin de las corrientes de informacin procedentes del mundo externo o, por el contrario, hacia la actitud defensiva y esttica en relacin con el mismo. FROMM (19) describe el bioflico como una tendencia a la experiencia, prefiere construir a conservar y se siente movido hacia todo lo vivo y sus manifestaciones. Ve el todo y no nicamente las partes, y desea moldear e influir por el amor, por la razn y por el ejemplo, no por la fuerza. Ama la aventura de vivir ms que la seguridad. En contrapartida, el necrofilico se siente atrado y fascinado por todo lo que no vive, lo enfermo, lo destruido; vive del pasado, alimentndose continuamente de recuerdos, sin horizonte futuro, y tiende a

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conservar y preservar lo que tiene, no a crear. Es caracterstico de l su tendencia a utilizar la fuerza y la presin, as como el control y la dominacin del otro, cuya libertad no tolera, tendiendo a paralizar las cosas y a hacerlas rutinarias. Su control es un modo de matar la vida; la ley y el orden son sus dolos; la obediencia y la sumisin, su forma de relacin. Utilizamos el trmino creatividad en este tem en el sentido de oposicin al de estructuracin y fijacin del carcter como estructura defensiva. Consideramos una personalidad creativa, en la medida que tiene los atributos de receptividad de su mundo inconsciente y capacidad de respuesta adecuada a partir del mismo, en oposicin a las actitudes de rigidez y estereotipia, que suponen un instrumento de control de dicho mundo vivencial y el uso de estructuras identificativas ajenas a la propia individualidad. Los atributos de plasticidad, capacidad de empata, receptividad y libertad de respuesta son componentes de la creatividad del sujeto. El sptimo tem se refiere a las CARACTERSTICAS DE LA EXPERIENCIA CORPORAL. El cuerpo puede ser instrumento de estructuraciones defensivas diversas, frente a los ncleos psicticos de base, tanto con un carcter transitorio como estabilizado. Desde la anorexia nerviosa vera como cuadro lmite de disociacin psictica sobre el mismo (SELVINI) (20), hasta las formas ms simblicas de conversin, tenemos toda una gama con sus distintas significaciones especficas. La experiencia del cuerpo como lugar de desplazamiento de tensiones an no estructuradas tiene para nosotros una gran validez dinmica; no obstante, consideramos que una situacin psquica que se torna corporal ya no es significativa a nivel individual, sino a nivel genrico. En este caso se trata de un indicio de que algo est alterado, no tanto como un texto a descifrar, sino como una forma particular de defensa que interesa indagar. No consideramos que los comportamientos en s mismos sean significativos, ni que el desentraar el mismo en trminos dramticos permita explicar causalmente su aparicin (PAZ) (21). El inters radica no solamente en la estructuracin de padecimientos concretos (fobias, sntomas corporales, manifestaciones hipocondriacas) como expresin de situaciones de hiperinvestimiento libidinal o de bloqueo del mismo, sino igualmente en la aparicin de sntomas generales como: a) Confusin y prdida de la nocin precisa de s mismo. b) Sensaciones de vrtigo mareo, vaco, irrealidad y despersonalizacin. c) Sensacin de pesadez, torpor o malestar general, sin posibilidad de precisin. Es importante la valoracin de la vivencia de los padecimientos orgnicos de que el sujeto puede ser portador. El octavo tem se refiere a la CAPACIDAD DE RELACIN PERSONAL Y DE INTERCAMBIO AFECTIVO. ACTITUD FRENTE AL TRABAJO. El clsico considerar como ndice de madurez el nivel del desarrollo de la interrelacin en sus dos vertientes: de la vida sexual y del trabajo. Consideramos til abordarlas conjuntamente

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porque existen mutuas correlaciones entre ambas, tanto de paralelismo como de compensacin (LAFORGUE) (22). La capacidad de relacin personal y de trabajo, junto con la gratificacin sexual, son exponentes globales del grado de estructuracin de la relacin de objeto y de la medida en que ha sido elaborada la alteridad; son tambin ndice de las condiciones de relatividad y causalidad.

20. CONSIDERACIONES FINALES Y RESUMEN

Como puede deducirse fcilmente tras una lectura del formulario del PET, son fundamentalmente tres cuestiones las que pretende investigar: 1. Modificaciones a nivel del cuadro clnico. 2. Modificaciones a nivel de estructura de personalidad. 3. Capacidad de imaginarse el propio paciente y de imaginarlo los dems como sano. Dentro de la segunda de las cuestiones es fundamental determinar la estructura transferencial global de la relacin terapeuta /paciente como va de acceso a los aspectos fundamentales (KESSELMAN) (23). a) Grado de cooperacin en el tratamiento, en el sentido de la eficacia real con que el sujeto participa al logro o fracaso de la misma. b) Grado de pertinencia, en el sentido de capacidad de centrarse en la tarea y mantener el inters en el conocimiento de s mismo. c) Nivel de comunicacin , como exponente de la forma bsica de la relacin de objeto, reflejada en la transferencia y sus posibilidades de progresin a partir de la misma. Esta determinacin de la estructura transferencial global nos parece de una importancia fundamental respecto a los lmites de nuestra actitud teraputica y saber reducirnos a la forma de curacin que es especfica por cada paciente concreto. Consideramos que hay que ser muy cauto en calificar las dificultades de progresin como resistencias, ya que muchas veces puede ser el modo de sealizar el propio paciente el lmite de sus posibilidades. La tercera de las cuestiones fundamentales planteadas anteriormente hace referencia a la capacidad de imaginarse sano el propio paciente y a la capacidad de los dems para imaginarlo. Esto es lo que hemos llamado esperanza de curacin (GALLEGO) (24), y est basado en la consideracin de que el paciente solamente intenta su movilizacin cuando tiene confianza de llegar satisfactoriamente a otras formas de relacin, es decir, cuando ha adquirido la posibilidad de imaginarse a s mismo como sano. La esperanza de curacin est ntimamente relacionada con el duelo de las imgenes idealizadas y, en el caso del tratamiento,

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con la elaboracin de una imagen real del terapeuta. En relacin con todo lo anterior, consideramos muy importante destacar que tanto el concepto de madurez como el de progresin en la misma tienen un sentido singular y especfico, y no es vlido para ellos establecer criterios genricos. Cada individuo tiene que hacer su propia forma de progresin, que debe ser evaluada en relacin con los estadios anteriores, determinando con precisin sus posibilidades y metas intermedias, pero de ningn modo manejando un criterio terico e ideal.

21. RESUMEN
Entendemos el PET como un instrumento de investigacin que intenta objetivar la evolucin a nivel dinmico estructural, de los pacientes en tratamiento de psicoanlisis y psicoterapias de orientacin analtica, a travs de los siguientes parmetros: 1) Correlacin existente entre una posible mejora clnica (sintomatologa) y la modificacin estructural del sujeto como va de objetivacin de resultados reales a nivel de curacin y no solamente a nivel de remisin o de pseudocuraciones, en el sentido de DURSEN. 2) Valoracin del grado de evolucin dinmico estructural con una concepcin psicoanaltica de la personalidad, para poder valorar objetivamente las modificaciones clnicas. Las funciones ms importantes que debe cubrir el PET y que en buena parte han condicionado su concepcin, son: a) Funcin de control de la evolucin del proceso teraputico. b) Funcin de seguimiento una vez finalizada la terapia, de cara a la validacin de la misma. c) Funcin de estudio retrospectivo de los tratamientos, a efectos de crtica y de perfeccionamiento de las tcnicas. Entendemos que la versin actual del PET que presentamos tiene un carcter de primer acercamiento al problema; pensamos que tanto la praxis como las crticas que se le hagan pueden hacernos modificar su formato y condiciones de aplicacin.

Jose Luis de la Mata

Centro Psicoanaltico de Madrid

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22. PROTOCOLO DE EVALUACIN TERAPUTICA

DATOS ADMINISTRATIVOS: Nombre, estado, edad, sexo. Terapeuta doctor... H. C. D. nmero... Fecha de realizacin del protocolo. 1. CARACTERSTICAS DEL TRATAMIENTO: 1) Tiempo y nmero total de sesiones. 2) Frecuencia (nm./semana). 3) Continuidad. 4) Otros tratamientos: a)farmacolgicos; b)psicolgicos. 2. IMPRESIN DEL PACIENTE: 1) Modificaciones en relacin con el cuadro clnico. 2) Modificaciones en relacin con la personalidad. 3) Imagen de s mismo: qu haba en l de enfermo?, qu es lo que persiste actualmente?, cul es su imagen como sano? 3. ESTRUCTURA DE LA PERSONALIDAD: RELACIONES INTERPERSONALES. RELACIONES INTRAPERSONALES. Se repiten los mismos epgrafes que figuran en esa parte de la Historia Clnica Dinmica. 4. ITEMS BSICOS: 1) Calidad depresiva o persecutoria de la culpa. 2) Determinacin de la calidad del mundo interno y del grado de integracin total de los objetos. 3) Nivel de culpa retaliativa hacia las personas significativas. 4) Capacidad de relatividad y de causalidad. Nivel de fanatismo. 5) Capacidad de introspeccin, autoobservacin y autocrtica. Tendencia al acting out. 6) Nivel de creatividad y biofilia (tendencia progresiva) o de necrofilia (tendencia regresiva). 7) Caractersticas de la experiencia corporal y de intercambio afectivo. Actitud frente al trabaJo. 5. IMPRESIN DEL OBSERVADOR: 1) En cuanto,a la modificacin del cuadro clnico. 2) En cuanto a la estructura de la personalidad. 3) Impresin general del tratamiento. Nivel de productividad y curso que est siguiendo. 4) Se imagina sano al paciente? Cul seran las caractersticas esenciales de esa imagen? 5) Qu deseara conocer el terapeuta a travs del protocolo? 6. IMPRESIN DEL FAMILIAR PRXIMO: 1) En cuanto a la modificacin del cuadro clnico. 2) En cuanto a la estructura de la personalidad. 3) En cuanto a la posibilidad de que haga vida normal y nivel de productividad. (La siguiente parte del PET figura en una hoja adicional e independiente del anterior formato.) PROTOCOLO DE EVALUACIN TERAPUTICA. Terapeuta Dr,.. Nombre. Fecha.

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7. IMPRESIN POR PARTE DEL TERAPEUTA: I) En relacin con el cuadro clnico. 2) En relacin con la estructura de carcter y la personalidad. 3) Situacin del tratamiento: a) Situacin transferencial predominante. b) Vivencia contratransferencial predominante. c) Impresin general del tratamiento y productividad del mismo. Posibilidades para el futuro? 3) Se imagina sano al paciente? Cul seran las caractersticas esenciales de esa imagen?

NOTAS
(1) J. BLEGER, Criterios de curacin y objetivos del psicoanlisis. Trabajo presentado con carcter pstumo al IX Congreso Latino Americano de Psicoanlisis. Caracas, 1972. (2) (3) 1958. (4) J. BLEGER, o. cit. en nota 1. E. GLOVER, Technique de la Psychoanalyse, 1.* edicin. Ed. Press Univ. de France. Paris,

H. KESSELMAN, Psicoterapia breve, 2. edicin. Ed. Kargieman, Buenos Aires, 1972.

(5) S . NACHT, Gurir avec Freud, Traduccin castellana, Curar con Freud. 1. edicin. Ed. Fundamentos, Madrid, 1972. (6) Considera el autor que el logro de una identidad definida es experimentada como peligroso, por el movimiento de envidia que suscita en el otro. G. DEVEREUX, La renonciation lidentit: dfense contre lanantissement. Rev. Fran. de Psycha. 1. XXXI. 1967. (7) Una amplia bibliografa sobre el tema, se cita en el trabajo de D. E. SCHECTER, Identification and Individuation. Jour. Ame. Psyeh. Ass. 1. XVI. 1968. (8) D. E. SCHECTER, Ob. cit. en nota 7.

(9) M. BALINT, Amour primaire et Technique Psychoanalytique. Ttulo original Primary Love and Psycho analytic Technique. 1. edicin. Ed. Payot, Pars, 1972. (10) J. BLEGER, Simbiosis y ambiguedad. 1. edicin. Ed. Paidos, Buenos Aires, 1972.

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(11) D. H. MALAN, A Study of Brief Psychotherapy. Traduccin castellana, Psicoterapia Breve. I.Y edicin. Ed. Amrica Latina. Buenos Aires, 1974. (12) L. GRINBERG, Culpa y depresin. Estudio psicoanalheo. I .Y edicin. Ed. Paidos. Buenos Aires, 1963. (13) 1969. H. KOHUT, Formas y transformaciones del narcisismo. Rev. Psicoanlisis. 2. XXVI

(14) M. BALINT, The Basie Fault. Traduccin francesa, Le Dfault Fondamental. 1. edicin. Ed. Payot. Paris 1971. (15) M. KLEIN, Envidia y gratitud, en Las emociones bsicas del hombre. 1. edicin. Ed. Nova. Buenos Aires, 1960. (16) A. GALLEGO y J. L. LLEDO El proceso de la cura en psicoterapia XIII Cong. Nacional de Neuropsiquiatra. Mrida, 1975. (17) D. LIBERMAN, La Comunicacin en terapetica psicoanaltica. 2. edicin. Ed. Eudeba. Buenos Aires, 1966. (18) A. GALLEGO, La esperanza de curacin y el proceso de elaboracin. Il Workshop del Forum Int. de Psicoanlisis. Madrid, 1970. (19) E. FROMM, Tbc Heart of Mam. Traduccin castellana, El corazn del hombre. 2.a edicin. Ed. Fondo de Cult. Mxico, 1967. (20) M. P. SELVINI, L anoressia Mentale. I a edicin. Ed. Feltrinelli. Miln, 1963.

(21) J. R. PAZ Psicopatologa. Sus fundamentos dinmicos. 2. edicin. Ed. Nueva Visin. Buenos Aires, 1973. (22) (23) (24) R. LAFORGE, Psychopathologie de lechec. 3.a edicin. Ed. Mont Blanc. Ginebra, 1950. H. KESSELMAN, ob. cit. en nota 4. A. GALLEGO, ob. cit. en nota 18.

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