Rev Cubana Med Milit 1998;27(2):79-84

H o s p i t a lM i l i t a rD o c e n t e C a r l o sJ .F i n l a y

ESTUDIO CLNICO, IMAGENOLGICO Y RESULTADOS QUIRRGICOS EN 562 PACIENTES OPERADOS DE HERNIA DISCAL LUMBAR
1 3 M y .A r m a n d oF e l i p eM o r n , D r .L u i sF .D eJ o n g hD a z ,2 D r a .M a i t S o l o m nC a r d o n a yD r .R a m s e sF e r n n d e z Melo3

RESUMEN
Se estudiaron 562 historias clnicas de pacientes intervenidos quirrgicamente por hernia discal lumbar en el Hospital Militar Docente Carlos J. Finaly en el perodo de enero de 1988 a marzo de 1997. El tiempo de evolucin de los sntomas antes de ser intervenidos quirrgicamente fue mayor de 3 meses y predomin en ellos el dolor lumbocitico. Al examen fsico el signo de Lasgue estuvo presente en el 90,6 % seguido por el Bragard con el 79,9 %. La disfuncin del reflejo aquleo predomin sobre el rotuliano con el 48 y 7,3 % respectivamente. L4 L5 fue el espacio discal ms afectado, su frecuencia mayor fue comprendida entre 30 y 39 aos. Con operaciones precoces se obtuvieron mejores resultados evolutivos posoperatorios, al igual que donde se encontr la presencia de discos extruidos. Descriptores DeCS: DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/ ciruga; DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/diagnstico.

En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontrunaherniatraumticadel ncleo pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarla.Cotugno describi en 1864 el dolor lumbocitico como entidad clnica, pero no es hasta 1911 que Goldwaith-Middleton describi la hernia discal como ente nosolgico. En 1922 Adson yOtt publicaron los primeros resultados del tratamiento quirrgico de la hernia discal; y fue de manera determinante la evidencia de la importancia clnico-qui1 2 3

rrgica en los resultados publicados por Mixter y Barr en 1934.1 A partir de ese momento se ha hablado y escrito sobre la enfermedad notablemente. Las proporciones que ha alcanzado el nmero de casos de lumbalgia en el mundo son extraordinarias. En Estados Unidos por ejemplo, se estima que el 80 % de la poblacin sufrir de lumbalgia alguna vez en su vida y adems constituye la cuarta parte de los das perdidos por enfermedad en la industria.2,3

P r o f e s o rI n s t r u c t o ryE s p e c i a l i s t ad eIG r a d oe nN e u r o c i r u g a . P r o f e s o rT i t u l a ryE s p e c i a l i s t ad eI IG r a d oe nN e u r o c i r u g a . D o c t o re nM e d i c i n a .

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En Cuba se ha escrito y publicado tambin sobre hernia discal, lo cual ha sido el motivo de mltiples tesis de terminacin de residencia (Drs. Fumero L, Bances L, Gil J.J y Sombert M.). En nuestro centro constituye la primera causa de intervencin quirrgica por nuestra especialidad, de ah que se propuso para el mejor conocimiento de esta entidad el siguiente anlisis.

MTODOS
Se tom una muestra constituida por 562 pacientes que con el diagnstico de hernia discal lumbar fueron sometidos a una intervencin neuroquirrgica por primera vez. Estos pacientes se encontraban ingresados en el Hospital"Carlos J Finlay" en el perodo de enero 1988 a diciembre 1996 y su seguimiento se realiz en la consulta de dicha institucin hasta su alta o cierre de la encuesta al sexto mes de intervenidos quirrgicamente. Los datos se obtuvieron a travs de las historias clnicas de forma retrospectiva. Para esto se confeccion un modelo el cual comprenda: edad, sexo, tiempo de evolucin de los sntomas, signos encontrados, medios diagnsticos empleados, espacio intervertebral operado, tipo de disco encontrado (protruido, extruido y degenerado) y la evolucin posoperatoria. Se consider como disco protruido aqul donde la hernia se encontraba contenida por el ligamento longitudinal posterior; extruido cuando este ligamento se encontraba roto y el disco libre en el canal raqudeo. El disco degenerado es de larga evolucin, se ha deshidratado y calcificado lo que produce una compresin crnica sobre las races, las cuales sufren cambios estructurales. Los grupos se dividieron en las siguientes edades: 15 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, y ms de 60 aos.

Los estudios o medios diagnsticos empleados fueron la tomografa axial computadorizada (TAC) en el equipo somatn CR del propio Hospital y la mielografa lumbosacra, donde se utiliz como contraste sustancias como lipiodol e iopamiro 300. Se les realiz mielo-TAC a aquellos pacientes cuyas mielografas o tomografas no fueron concluyentes; se emple para ello el contraste iopamiro 300 y se realiz la TAC entre las 12 y 24 horas de haber inyectado ste en el canal raqudeo. La resonancia magntica nuclear (RMN) fue realizada a slo 9 pacientes. Como positivo en la TAC se consider la presencia de un prolapso discal dentro del canal raqudeo, as como en la mielografa la presencia de una muesca o un stop en la columna de contraste en esta regin. La realizacin de una mielo-TAC permiti una mejor visualizacin del canal raqudeo y su relacin con el disco intervertebral. No se tomaron en cuenta las radiografas simples de columna por no encontrarse en una gran parte de las historias clnicas el informe radiolgico. Se consider como positiva la RMN que present en el corte sagital una protrusin discal. Se tom como tiempo de evolucin de los sntomas desde que apareci la primera manifestacin de lumbalgia o lumbocitica en la vida del paciente hasta el momento antes de operarse. Se llama lumbalgia cuando la presencia de dolor lumbar fue la predominante, lumbocitica cuando el dolor lumbar y el citico fueron de igual intensidad y citica cuando predomin el dolor en el trayecto del nervio citico y sus ramas, aunque como sntomas individuales y no dentro de la clasificacin dada por nosotros la lumbalgia estuvo presente en 522 pacientes (93 %) y el dolor citico en 539 (96 %).

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Se consider dentro del examen fsico como trastornos sensitivos la presencia de disminucin o abolicin de la sensibilidad tctil y dolorosa y dentro de la sensibilidad profunda, la disminucin o abolicin de la sensacin vibratoria. La tcnica quirrgica empleada fue la laminectoma parcial derecha o izquierda en 496 pacientes y en 66, la interlaminectoma parcial derecha o izquierda.

T A B L A2 .C o m p a r a c i ne n t r ee lt i e m p od ee v o l u c i nd el o ss n t o m a sp r e o p e r a t o r i o syl o sr e s u l t a d o sp o s o p e r a t o r i o s T i e m p o N o . p a e v o l u c i nc i e n t e s < 1 mes

A ( % )

M ( % )I 7 0 ( 1 2 , 5 ) 7 8 ( 1 3 , 8 ) 1 3 8 ( 2 4 , 6 ) 2 8 6 ( 5 0 , 9 )

( % ) 8 ( 1 , 4 ) 6 ( 1 , 1 ) 3 4 ( 6 ) 4 8 ( 8 , 5 )

1 0 7 ( 1 9 ) 1 3m e s e s 1 3 5 2 4 5 1 ( 9 , 1 ) > 3 meses 2 4 2 4 3 , 1 7 0 ( 1 2 , 5 ) T o t a l 5 6 21 0 0 2 2 8 ( 4 0 , 6 )

1 8 5 3 2 , 9

RESULTADOS
La muestra ascendi a un total de 562 pacientes con el diagnstico de hernia discal lumbar intervenidos por primera vez en el Servicio de Neurociruga del Hospital "Carlos J Finlay"; al distribuirlos por edades se encontr que predominaron las edades comprendidas entre los 30 y los 49 aos de edad (70,1 %). En los mayores de 60 aos estuvieron presentes slo 25 pacientes (tabla 1).
T A B L A1 .E d a dd ea p a r i c i nd e ls n t o m ai n i c i a le nl o sp a c i e n t e s e s t u d i a d o s . M a s c u l i n o % 5 9 ( 1 0 , 5 ) 1 5 1 ( 2 6 , 8 ) 1 3 7 ( 2 4 , 4 ) 6 0 ( 1 0 , 7 ) 2 2 ( 3 , 9 ) 4 2 9 ( 7 6 , 3 ) F e m e n i n o % 3 ( 0 , 5 ) 5 5 ( 9 , 8 ) 5 1 ( 9 , 1 ) 2 1 ( 3 , 8 ) 3 ( 0 , 5 ) 1 3 3 ( 2 3 , 7 ) T o t a l % 6 2 ( 1 1 ) 2 0 6 ( 3 6 , 6 ) 1 8 8 ( 3 3 , 5 ) 8 1 ( 1 4 , 5 ) 2 5 ( 4 , 4 ) 5 2 6 ( 1 0 0 )

A :a s i n t o m t i c o s ;M :m e j o r a d o ;I :i g u a l .

El sntoma predominante fue la lumbalgia con 354 pacientes(63 %) seguido por el lumbocitico con 192 (34,2 %) (tabla 3). Como sntomas individuales la lumbalgia estuvo presente en 522 pacientes (93 %) y la ciatalgia en 539 (96 %) (Tablas 3 y 4).
T A B L A 3.S n t o m ap r e d o m i n a n t e

S n t o m a
L u m b a l g i a L u m b o c i t i c a C i t i c a

T o t a l
3 5 4 1 9 6 1 6

%
6 3 3 4 , 2 2 , 1 8

E d a d 1 5 1 9 3 0 3 9 4 0 4 9 5 0 5 9 > 60 T o t a l

T A B L A4 .P r e s e n c i ad el u m b a l g i ayc i a t a l g i a S n t o m a L u m b a l g i a C i a t a l g i a T o t a l 5 2 2 5 3 9 % 9 3 9 6

En el tiempo de evolucin de los sntomas predominaron los pacientes cuya sintomatologa se extendi por ms de 3 meses con el 43,1 %, aunque no muy distante de las otras 2 categoras (tabla 2).

Al examen fsico el signo ms frecuente fue el de Lasgue, presente en 509 pacientes para el (90,6 %), seguido por el de Bragarden449lo que constituy el(79,9%). La hipoarreflexia o arreflexia aqulea pre-

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domin sobre la rotuliana la cual estuvo presente en 270 pacientes (48 %) y 41 (7,3 %), respectivamente. Los trastornos sensitivos se encontraron en 207 pacientes (36,8 %) y predomin la hipopalestesia (tabla 5). El dficit motor estuvo presente en 168 pacientes (29,9 %).
T A B L A5 .H a l l a z g o se n c o n t r a d o sa le x a m e nf s i c o H a l l a z g o s L a s g u e L a s g u ec o n t r a l a t e r a l B r a g a r d H i p o a r r e f l e x i aoa r r e f l e x i aa q u i l e a n a H i p o a r r e f l e x i aoa r r e f l e x i ar o t u l i a n a T r a s t o r n o ss e n s i t i v o s D f i c i tm o t o r T r a s t o r n o se s f i n t e r i a n o s T o t a l 5 0 9 7 3 4 4 9 2 7 0 4 1 2 0 7 1 6 8 1 0 % 9 0 , 6 1 3 7 9 , 9 4 8 7 , 3 3 6 , 8 2 9 , 9 1 , 8

T A B L A7 .E s p a c i oi n t e r v e r t e b r a la f e c t a d op o rg r u p o sd ee d a d e s E d a d 1 5 2 9 3 0 3 9 4 0 4 9 5 0 5 9 L 2 L 3 L 3 L 4 L 4 L 5 2 6 6 7 5 5 4 1 0 9 9 9 6 0 L 5 S 1 4 3 9 8 6 8 2 5 T o t a l 1 0 3 2 1 6 1 7 6 9 0

El examen complementario diagnstico ms utilizado fue la mielografa en 486 pacientes. La positividad de la mielografa fue del 93,8 %. A 74 pacientes se les realiz TAC de columna lumbosacra con una positividad del 97,3 %. El mejor resultado se obtuvo con la mielo-TAC con el total de 100 % de positividad (tabla 6).
T A B L A6 .P r o c e d e r e sd i a g n s t i c o su t i l i z a d o s P r o c e d e r e sd i a g n s t i c o s T o t a l M i e l o g r a f a T o m o g r a f a M i e l o T A C RMN 4 8 6 7 4 1 0 9 ( + ) 4 5 6 7 2 1 0 8 ( ! ) 3 0 2 1 % ( + ) 9 3 , 8 9 7 , 3 1 0 0 8 8 , 9

En cuanto a la evolucin de los paciente, los asintomticos predominaron cuando se realiz una operacin precoz. A medida que se extendi el tiempo entre la aparicin de los sntomas y la realizacin de la operacin los resultados fueron menos favorables (tabla 2). En la 3ra. dcada de edad se obtuvieron los mejores resultados en el posoperatorio. Con respecto al disco encontrado predominaron los discos protuidos con 366 pacientes (65,1 %); pero la mejor evolucin la presentaron los pacientes donde se encontraron los discos extruidos (tabla 8). Los discos protuidos predominaron en la 4ta. dcada de la vida as como tambin los extruidos, mientras que los degenerados aparecieron de la 5ta. dcada en adelante.
T A B L A8 .R e l a c i ne n t r el av a r i e d a dd e ld i s c oe n c o n t r a d oyl a e v o l u c i np o s o p e r a t o r i a A ( % ) 9 5 ( 1 6 , 9 ) P r o t r u i d o 1 1 8 ( 2 1 ) D e g e n e r a d o 1 4 ( 2 , 5 ) E x t r u i d o M ( % ) 3 9 ( 6 , 9 ) 2 1 3 ( 3 7 , 9 ) 3 6 ( 6 , 4 ) I ( % ) 5 ( 0 , 9 ) 3 5 ( 6 , 2 ) 7 ( 1 , 3 ) T o t a l ( % ) 1 3 9 ( 2 4 , 7 ) 3 6 6 ( 6 5 , 1 ) 5 7 ( 1 0 , 2 )

El espacio discal ms afectado fue el L4 - L5 con 343 pacientes seguido por el L5 - S1 con 250 (tabla 7). Dos hernias discales estuvieron presentes en 56 pacientes y en 3 se encontr la, presencia de mayor cantidad de discos herniados.

A :a s i n t o m t i c o s ;M :m e j o r a d o ;I :i g u a l .

DISCUSIN
Mltiples trabajos consideran la 4ta. y la 5ta. dcadas de la vida como las ms

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afectadas por la presencia de esta enfermedad. Los resultados obtenidos coincidieron con Dvorak4 con el 77 %; Salas Rubio5 con el 78 %; Bances con el 65 %; Fumero con el 76 % y con lvarez Cambras6, los cuales plantean tambin estas dcadas como las ms afectadas. Esto se debe a que en estas edades existe una alta proporcin de actividades fsicas coexistiendo con una degeneracin discal en progreso. No coincidimos con Brunon el cual niega la infrecuencia de las hernias discales en los mayores de 60 aos. Debido a la actividad fsica ms intensa, el sexo masculino es el ms afectado, esto es un comn denominador en la bibliografa revisada4,5,7, as como en la tesis de los Drs. Bances y Gil. El tiempo ms frecuente de evolucin est entre 1 y 5 aos.5 La explicacin de este dato es sencilla, la mayora de los pacientes llevan un tratamiento conservador previo a la ciruga, de ah el mayor o menor tiempo de evolucin, como plantea Bances. La mayora de los autores5,7-9 presentan datos similares a los obtenidos por nosotros al examen fsico.Salas Rubio5 present el 62 % y la tesis de Fumero el 58 % con trastorno de la sensibilidad. Con alteracionesdelamotilidadBancesrefleja19% en su tesis; Dvorak encontr reflejos anormales en el 74 %;Blaauw10 refleja, en su trabajo de 443 pacientes, la existencia de un dficit motor en el 12 % y que al examinaralospacientessteascendaael28%; asmismo encontr el 53 % de trastornos sensitivos y toma del reflejo aquleo en el 42 % y del rotuliano en el 9 %. En general, los parmetros encontrados al examen fsico oscilaron en cifras no ms lejanas del 10 % a la recogidas por otros autores, con las excepciones antes planteadas.

El resultado obtenido con la mielo-TAC se debe al trabajo en conjunto con el departamento de Tomografa, la valoracin en combinacin con dichos exmenes es imprescindible. La pequea cifra de RMN realizada (tabla 7) no permiti llegar a conclusiones con este proceder, al ser ste uno de los medios recomendados por su alta especificidad.11-13 Se coincidi en el hallazgo del espacio discal ms afectado con Dvorak4 que dio una prevalencia del disco L4 - L5 con el 51 %; Hakelius14 en el 49,6 % y con Fumero, Salas Rubio5, Knop Jergas15, que lo dan tambin como el ms frecuente. No se coincidi conlvarez Cambras6 ni con Bances, en cuyos trabajos el disco ms afectado fue el L5 - S1. Herno16 obtuvo sus mejores resultados al igual que nosotros en la 3ra. dcada de edad, lo cual est asociado a los pocos cambios degenerativos existentes en la columna vertebral en esta etapa de la vida. La proporcin entre discos protuidos y extruidos es similar a la encontrada por otros autores y cercana a la clsica proporcin de 4:1. Despus de finalizado el trabajo podemos concluir planteando que predominaron los pacientes con tiempo de evolucin de los sntomas mayores que 3 meses. La variedad de disco ms hallada fue el protuido. El signo de Lasgue estuvo presente en el 90,6 % seguido por el de Bragard con el 79,9. La disfuncin del reflejo aquleo predomin sobre el rotuliano con el 48 y el 73 %, respectivamente. L4 - L5 fue el espacio discal ms afectado, y sufrecuencia mayor apareci en la edad comprendida entre 30 y 39 aos. El dolor lumbar predomin sobre el dolor lumbocitico.

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SUMMARY
The medical histories of 562 patients operated on of lumbar disc herniation at the Carlos J. Finlay Military Teaching Hospital from January, 1988 to March, 1997, were studied. The time of evolution of the symptone before the surgical procedure was of over 3 menths and the lumbo-sciatic pain prevailed among them. On physial examination, Lasgues sign was present in 90.6 % of the patients, followed by Bragars sign with 79.9 %. The dysfunction of the Achilles reflex predominated over the rotular one with 48 and 7.3 %, respectively. L4-L5 was the most affected disc space. Its highest frequency was observed in those aged 30-39. Better postoperative evolutive results were obtained when early operations were performed, as well as in those cases with extruded discs. Subject headings: INTERVENTEBRAL DISK DISPLACEMENT/surgery; INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT/diagnosis.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 1934;211:210-5. 2. Taylor VM, Deyo RA, Cherkin DC, Kreuter W. Low back pain hospitalization. Recent united trends and regional variations. Spine 1994;19:1207-13. 3. Cherkin DC, Deyo RA, Loeser JD, Bush T, Waddel G. An international comparison of back surgery rates. Spine 1994;19:1201-6. 4. Dvorak J. The outcome of surgery for the lumbar disc herniation. Spine 1988; 13(12):1418-7. 5. Salas Rubio JH. Hernias discales lumbares. Revisin de 100 casos. Rev Serv Med FAR 1974;9(1):163-72. 6. lvarez Cambras R. Hernia discal lumbar. En: Tratado de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Editorial Pueblo y Educacin. C. Habana. 1986; T II:268-83. 7. Brunon J. Considerations sur les hernies discales lumbares au de la de Gjans. Neurochirurjie 1984;30:85-91. 8. Kosteljanetz M. The clinical significance of straight-leg raising sing (Lasegues sign) in the diagnosis of prolapsed lumbar disc. Spine 1988;13(4):391-4. 9. Francis RRM. Lumbar disc herniation. W I Med J 1988;37:68-78. 10. Blaauw G, Braakman R, Jan Gelpke G, Singh R. Changes in radicular function following low-back surgery. J. Neurosurgery 1988;69:649-52. 11. Tash R, Strauss RC, Savitz MH. Preoperative and postoperative neuroradiologic evaluation of lumbar disc herniation. The Mount Sinai Journal of Medicine. March 1991;58(2):129-32. 12. Van Goethem JWM, Van de Kelft E, Biltjos IGGM, Van Hasselt B AAM, Van de Hauwe L, Parizel PM. MRI after successful lumbar disectomy. Neuroradiology 1996;38:90-6. 13. Epstein BS. Afecciones de la columna vertebral y de la mdula espinal. Estudio radiolgicos y clnicos. Editorial Cientfico-Tcnica. 3ra. De. 1981;638-81. 14. Hakelius A, Hindmarsh J. Confiabilidad comparativa de los mtodos de diagnstico preoperatorio en la ciruga del disco lumbar. La importancia de los signos neurolgicos y hallazgos mielogrficos en el diagnstico de las compresiones radiculares lumbares. Acta Ortop Scand 1972;43:239-46. 15. Knop Jergas BM, Zucherman JF, Hsuky K, De Long B. Anatomic position of herniated nucleus pulposus predicts the outcome of lumbar discectomy. J. Spinal Disord 1996 Jun; 9(3):246-50. 16. Herno A, Airaksinen O, Saari T, Svomalainen O. Pre and postoperative factors associated with return to work following surgery for lumbar spinal stenosis. American Journal of Industrial Medicine 1996;30:473-8.

Recibido: 26 de diciembre de 1997. Aprobado: 12 de marzo de 1998. My. Armando Felipe Morn. Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700. Ciudad de La Habana, Cubana.

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