Leccin 3

La pupila
Curso Curso 2006-2007 2006-2007

LA PUPILA (*)
Es el agujero que regula la entrada de luz en el ojo. Cambia de tamao de manera automtica y simtrica en respuesta al nivel de luz ambiente (aunque tambin responde a otros estmulos tales como emociones, convergencia o dolor). El reflejo pupilar principal (fotomotor) es desencadenado por la estimulacin luminosa de los conos y bastones de la retina. La pupila reacciona cuantitativamente tanto a la luz como a la oscuridad .

Forma Forma de de la la pupila. pupila. Una Una exigencia exigencia de de los los ojos ojos extremadamente extremadamente sensibles sensibles a a la la luz luz es es que que deban deban estar estar adecuadamente adecuadamente protegidos protegidos durante durante el el da da .. Algunos Algunos animales animales resuelven resuelven el el problema problema con con la la forma forma de de sus sus pupilas pupilas .. En En este este sentido, sentido, la la menos menos eficiente eficiente en en cerrarse cerrarse rpida rpida y y completamente completamente es es la la pupila pupila circular circular .. La La pupila pupila lineal lineal con con dos dos lados, lados, que que pueden pueden encajar encajar como como dos dos hojas hojas de de puerta, puerta, es es el el mejor mejor sistema sistema .. Las Las aberturas aberturas pueden pueden ser ser verticales, verticales, horizontales horizontales o o diagonales diagonales .. Muchos Muchos animales animales de de vida vida nocturna nocturna tienen tienen este este tipo tipo de de pupila pupila lineal lineal ..

La pupila es un orificio dinmico en el iris (diafragma) que regula la entrada de luz en el ojo, interviniendo en la adaptacin retiniana a la luz y en la visin de cerca. La especie humana es de vida diurna y tiene forma circular .

Dimetro pupilar (mm)

Dimetro pupilar (mm)

CONTRACCIN (oscuridad a luz)

DILATACIN (luz a oscuridad)

Tiempo (segundos)

Tiempo (segundos)

La La pupila pupila tarda tarda menos menos tiempo tiempo en en contraerse contraerse que que en en dilatarse. dilatarse.

Edad y pupila

--La pupila del recin nacido es mitica pero durante la primera dcada de la vida aumenta su dimetro . A partir de la segunda dcada va disminuyendo progresivamente . --Su reactividad a la luz declina con los aos .

Estructura radial

Estructura circular

Cara anterior

Cara posterior

El substrato anatmico de la pupila es el iris .

Musculatura
El iris est movido por dos msculos lisos :

--dilatador :

( midriasis)

inervado por el simptico

--esfnter : ( miosis )
inervado por el parasimptico.

Endotelio Esfnter

Pupila Estroma: melanoforos+ vasos

Msculo dilatador

Anatoma del iris

Iris claro. La pupila es normalmente negra porque el interior del ojo no est iluminado.

Cuando el fondo de ojo se ilumina en condiciones artificiales o patolgicas, las pupilas estn brillantes (leucocoria) .

La pupila es un sensor vegetativo. El tamao pupilar en determinado momento es el resultado del equilibrio antagnico entre los dos componentes del sistema vegetativo . Su dimetro depende de :

--cantidad de luz --convergencia --dolor --emociones

Fisiologa de la pupila

La musculatura pupilar lisa est inervada por la neurona post ganglionar del sistema vegetativo --simptico (ganglio cervical superior) --parasimptico (ganglio ciliar) .

Inervacin vegetativa pupilar

(importancia neurolgica de la pupila).

Mecanismo muscular

Constrictor Dilatador (parasimptico) (simptico)

Constrictor (parasimptico)
El tono pupilar depende fundamentalmente del equilibrio entre impulsos para-simpticos y simpticos (*).

A) Miosis

Estimulacin parasimptica + inhibicin simptica.

B) Midriasis

Estimulacin simptica + inhibicin parasimptica.

Pupila normal : 2-6 mm. Pupila midriasis : 6 mm. hasta 8 o 10 mm. Pupila miosis : 2-0,5 mm.

El reflejo foto-motor es la razn de ser del efecto esfnter.

directo

consensual

El movimiento pupilar a la luz es un acto neurolgico complejo: --va aferente --nucleos superiores --vas eferentes .

Va neurolgica pupilar (*). La va aferente comienza en la retina, sigue por el nervio ptico, quiasma y cintillas hasta llegar al ncleo geniculado lateral. Las fibras pupilares se desvan hacia los ncleos pretectales, uno de ellos origen de la va eferente parasimptica . La va eferente simptica sigue otro camino.

Reflejo pupilar fotomotor

Ncleo de Edinger-W

g.geniculado lateral

Va aferente = sensorial(*) Vas eferentes = neurovegetativo parasimptico. Estmulo = la luz

Centro del reflejo pupilar parasimptico :

mesencfalo 6 ncleo III par 6 ncleo de EdingerWestphall

Ncleo de EdingerWestphal . Carl Friederich Otto Westphal (183390). Neuro-anatomista y psiquiatra de Berlin.

Conexiones supra e internucleares (*)

Corteza frontal Corteza occipital

Va inhibitoria Va excitatoria

Centro simptico hipotalmico

Ncleo de Edinger-W.

III par

Las sincinesias pupilares

Otras Otras respuestas respuestas pupilares pupilares no no relacionadas relacionadas con con la la luz. luz. --- miosis miosis a a la la convergencia convergencia (proximidad (proximidad ncleos ncleos msculos msculos rectos rectos medios). medios). --- miosis miosis al al cierre cierre forzado forzado de de los los prpados prpados (ncleo (ncleo facial). facial). --- miosis miosis al al dolor dolor (liberacin (liberacin de de prostaglandinas) prostaglandinas) --- midriasis midriasis en en estados estados emocionales emocionales (estimulacin (estimulacin simptica) simptica)

EL REFLEJO PUPILAR A LA PROXIMIDAD Se coloca un dedo a unos 50-60 cm del paciente y se le pide que se fije en l. Al acercarlo a la cara se produce contraccin de la pupila, que se acompaa de convergencia de los ojos y acomodacin del cristalino. El arco reflejo pasa por el nervio ptico, cuerpo geniculado lateral, corteza visual primaria, proyecciones corticotectales, colculo superior, ncleo de EdingerWestphal, nervio oculomotor y ganglio ciliar.

Alteraciones pupilares

Las alteraciones de la pupila pueden clasificarse en dos categoras : aferentes y eferentes . Los defectos aferentes interfieren en la estimulacin luminosa del sistema pupilomotor por bloqueo de la recepcin y/o transmisin a travs de la va ptica . El resultado es una disminucin simtrica de ambas pupilas a la luz . Los defectos pupilares eferentes interfieren en la contraccin o dilatacin de una de las pupilas, por un dao en el cerebro medio, en el nervio perifrico, o en los msculos del iris, produciendo una asimetra pupilar (anisocoria).

Exploracin de la pupila

Utilidad de la exploracin pupilar

Para el Neurlogo, el Oculista y el Intensivista .

A/ Anlisis del reflejo fotomotor (exploracin dinmica) B/ Anlisis de una anisocoria (exploracin esttica)

Dinmica pupilar

Exploracin pupilar
1. 1. Exploracin Exploracin dinmica dinmica :: --- reflejo reflejo fotomotor fotomotor directo directo y y consensual consensual --- objetivo objetivo :: fallos fallos en en va va aferente aferente (*) (*) --- modalidades modalidades :: exploracin exploracin lenta lenta exploracin exploracin rpida rpida Tecnologa Tecnologa :: linterna linterna ambiente ambiente dbilmente dbilmente iluminado iluminado

Reflejo fotomotor directo y consensual.

Consensual

Directo

La respuesta consensual tiene la misma amplitud y se debe a las decusaciones de las vas aferente y eferente.

A) Exploracin lenta

En una habitacin con poca luz, se ilumina un ojo y se observa la reaccin de ambas pupilas : a) reflejo directo (latencia de 1 seg): miosis . b) reflejo consensual : la pupila del ojo no iluminado se contrae igualmente

Disminucin o abolicin del reflejo directo : FALLO EN LA VIA AFERENTE

Abolicin o disminucin del reflejo consensual: FALLO EN LA VIA EFERENTE DEL OJO NO ILUMINADO

B) Exploracin rpida o alternativa

Es una variante que sirve para detectar rapidamente un defecto pupilar relativo aferente (D.P.A.). Se ilumina con una linterna primero un ojo y luego el otro de manera alternativa y rpida. En condiciones normales un mismo estmulo luminoso debe producir la misma respuesta fotomotora. Al llevar un ritmo rpido el dimetro pupilar se modifica poco en ambos ojos en circunstancias normales.

Defecto pupilar aferente (D.P.A.)

Fallo Fallo en en el el reflejo reflejo fotomotor fotomotor directo: directo: luz/no luz/no miosis miosis o o poca poca miosis miosis .. 1. 1. Su Su existencia existencia denota denota una una lesin lesin en en la la retina retina y y va va ptica ptica (inflamatoria, (inflamatoria, isqumica, isqumica, compresiva, compresiva, desmielinizante) desmielinizante) :: retina, retina, nervio nervio ptico. ptico. 2. 2. La La arreflexia arreflexia (total (total o o parcial) parcial) depende depende de de la la cantidad cantidad de de fibras fibras afectadas. afectadas. 3. 3. En En las las hemianopsias hemianopsias puede puede haber haber un un D.P.A. D.P.A. cuando cuando nuestra nuestra luz luz incida incida sobre sobre el el hemicampo hemicampo afectado. afectado. 4. 4. En En la la ceguera ceguera cortical cortical no no existe existe un un D.P.A. D.P.A.
Va ptica aferen te.

Defecto pupilar relativo aferente

1.

2.

Se Se producir producir una una respuesta respuesta pupilar pupilar desigual desigual cuando cuando uno uno de de los los ojos ojos (O.I.) (O.I.) enve enve menos menos estimulacin estimulacin luminosa luminosa que que el el otro. otro.

Demostracin de un gran defecto relativo aferente del ojo derecho .

Defecto pupilar aferente relativo (O.I.). Exploracin rpida.

Esttica pupilar

Normalmente las dos pupilas deben tener el mismo tamao con cualquier iluminacin ambiente.

Isocoria

Cuando las dos pupilas no tienen el mismo tamao en una iluminacin ambiente dada.

Anisocoria (*)

Pupila mitica
Tamao < 2 mm.

Pupila midritica
Tamao> 6 mm.

Normal Normal con con iluminacin iluminacin intensa. intensa. Anormal Anormal con con baja baja iluminacin. iluminacin.

Normal Normal con con bajos bajos niveles niveles de de iluminacin iluminacin ambiente. ambiente. Anormal Anormal con con iluminacin iluminacin intensa. intensa.

Exploracin pupilar
2. Exploracin esttica :
-- evaluar anisocoria -- objetivo : defectos va eferente. -- modalidades : explorar en ambientes luminosos diferentes. Tecnologa : pupilmetro lmpara de hendidura

Anlisis de una anisocoria

Estudio clnico de una anisocoria

1er. Paso : medicin de la anisocoria. -- con baja iluminacin ambiente -- con alta iluminacin ambiente Tecnologa : reglilla transparente milimetrada pupilmetros electrnicos

Pupilmetro . Escala con semicrculos negros para realizar la medida por comparacin . Deberemos desplazar la regla horizontalmente en la lnea media de la pupila hasta hallar el semicrculo que mejor encaje con el dimetro pupilar .

Pupilmetro electrnico

Mide los dos dimetros pupilares con idntica iluminacion ambiente.

Estudio clnico de una anisocoria

2 Paso : determinar la pupila patolgica a) Si la anisocoria aumenta con la luz, la pupila anormal es la ms grande. b) Si la anisocoria aumenta con la oscuridad, la pupila anormal es la ms pequea.

Ambiente oscuro

Pupila patolgica

Pupila patolgica

Ambiente iluminado

Estudio clnico de una anisocoria

3er. Paso : descartar etiologa no neurolgica --Examen oftalmolgico del iris con lmpara de hendidura: alteraciones estructurales congnitas o adquiridas. --Enfermedades oculares agudas. --Accidente farmacolgico unilateral. (contaminacin con colirio midritico o mitico)

Rotura traumtica del esfnter pupilar.

(Aspecto de midriasis).

Sinequias (en miosis o en midriasis)

Coloboma congnito de iris (O.D.).

Glaucoma agudo : dolor + ojo rojo + pupila en midriasis .

Uvetis anterior : dolor + ojo rojo + pupila en miosis .

Anisocoria aguda por enfermedad ocular.

Estudio clnico de una anisocoria

4 Paso : buscar etiologa neurolgica

Las anisocorias neurolgicas son siempre debidas a fallo de la va eferente.

Los fallos en la va aferente no producen anisocoria por la accin consensual !!.

Estudio clnico de una anisocoria

5 Paso : analizar vas eferentes de la pupila patolgica

A) A) Irritacin Irritacin o o hiperestimulacin hiperestimulacin del del parasimptico parasimptico B) B) Parlisis Parlisis simptica simptica

C) C) Irritacin Irritacin o o hiper hiper estimulacin estimulacin del del simptico. simptico. D) D) Parlisis Parlisis parasimptica. parasimptica.

93 % de las fibras : c.ciliar 7 % de las fibras : al iris

A) Anisocorias en midriasis por parlisis parasimptica

I. Lesin nuclear : sndrome de Parinaud II. Lesin del III par III. Lesin en ganglio ciliar

Sndrome de Parinaud
Parlisis parasimptica supranuclear componente del sndrome dorsal del cerebro medio : -anisocoria con midriasis bilateral asimtrica+ -arreflexia fotomotora + -buena respuesta a la convergencia (miosis) + -parlisis de la mirada vertical.

Parlisis de motor-ocular-comn (III par) .

El III par es un nervio complejo que inerva a 5 msculos del ojo, adems de la inervacin parasimptica ocular.

Parlisis del III par O.D.

Se acompaa de paresia de varios msculos oculares y ptosis palpebral. La midriasis ipsilateral es un signo aadido de gravedad neurolgica (tumor o aneurisma de la comunicante posterior).

Las Las fibras fibras parasimpaticas parasimpaticas pupilares pupilares caminan caminan por por la la perifera perifera del del III III par. par. Ante Ante una una parlisis, parlisis, la la midriasis midriasis aade aade una una complicacin complicacin grave grave :: compresin compresin por por un un aneurisma aneurisma de de la la a.comunicante a.comunicante posterior. posterior. Hospitalizacin Hospitalizacin urgente. urgente.

Parlisis del III par O.D. con complicacin pupilar (signo de gravedad).

Lesiones parasimpticas a nivel de Ganglio Ciliar Producen una pupila tnica(midriasis con poca movilidad) .

-- Ganglionitis por herpes zoster -- Traumatismo orbitario y otras lesiones orbitarias -- Pupila de Adie : denervacin postganglionar idioptica unilateral . -- Otras pupilas tnicas idiopticas no-Adie

La pupila tnicade Adie

La pupila afecta no responde a la luz . Mala visin de cerca. No responde como reflejo consensual. S responde al estmulo de convergencia . Responde a estimulacin farmacolgica postganglionar (soluciones dbiles de pilocar

Ms frecuente en mujeres jvenes.

(*)

A veces la pupila de Adie es irregular (se contraen unas fibras y otras no).

Pupila de Adie
Pupila derecha dilatada

La pupila derecha no responde a la luz.

Las pupilas reaccionan bien a la convergencia.

Diagnstico diferencial El trmino pupila tnica de Adie se refiere a una causa idioptica. No todas las pupilas tnicas son pupilas de Adie: Arteritis de clulas gigantes en viejos. La sfilis causa el 45 % de pupila tnica bilateral en hombres. En casos de pupila tnica de Adie, la exploracin de reflejo en el tendn patelar (abolicin) puede ayudar al diagnstico.

Anisocoria midriasis O.D.

No respuesta a la luz (reflejo directo abolido, reflejo consensual conservado).

Respuesta a la convergencia conservada.

Pupila tnica en viejo.

B) Anisocorias en miosis por parlisis simptica

El sndrome de Horner

Horner O.D. : ptosis + miosis + decoloracin del iris en casos congnitos (*). Lesin pre o post ganglionar .

El sndrome de Horner (*)

Consecutivo Consecutivo a a la la compresin compresin del del simptico simptico cervical cervical tanto tanto preganglionar preganglionar como como postganglionar. postganglionar. Prueba Prueba localizadora localizadora de de los los colirios colirios :: 1. 1. Se Se instila instila en en los los dos dos ojos ojos solucin solucin de de AMFETAMINA AMFETAMINA 1% 1% si si la la pupila pupila sospechosa sospechosa dilata dilata F F lesin lesin preganglionar. preganglionar. 2. 2. Se Se instila instila solucin solucin de de EPINEFRINA EPINEFRINA 0,1% 0,1% si si la la pupila pupila sospechosa sospechosa dilata dilata F F lesin lesin postganglionar. postganglionar.

El sndrome de HORNER (ptosis y miosis) en la infancia puede deberse a neuroblastoma, un tumor tratable. La heterocroma (iris ms claro que el otro) es considerada retrospectivamente como signo de Horner congnito o adquirido en la infancia .

Leve Leve ptosis ptosis palpebral palpebral izquierda, izquierda, anisocoria anisocoria y y heterocroma heterocroma de de iris; iris; signos signos caractersticos caractersticos de de sndrome sndrome de de Horner Horner congnito congnito A A los los tres tres aos aos de de edad, edad, y y tras tras el el informe informe oftalmolgico oftalmolgico con con el el diagnstico diagnstico de de sndrome sndrome de de Horner Horner congnito, congnito, se se le le realiz realiz serologa serologa de de varicela-zster varicela-zster (IFI) (IFI) que que result result positiva, positiva, por por lo lo que que se se diagnostic diagnostic de de sndrome sndrome de de varicela varicela congnita. congnita.

Sndrome Sndrome de de Horner Horner adquirido adquirido (con (con mucha mucha y y con con poca poca luz luz ambiente). ambiente).

C) Anisocorias en miosis por irritacin supranuclear parasimptica

Pupila de Argyll-Robertson

La anormalidad pupilar de Argyll Robertson generalmente es debida a la sfilis terciaria. Miosis bilateral asimtrica . Reaccin fotomotora disminuda. Reaccin normal a la convergencia (disociacin luz/cercana). Pupila irregular .

CARACTERSTICAS CARACTERSTICAS DEL DEL SNDROME SNDROME DE DE ARGYLL ARGYLL ROBERTSON ROBERTSON Funcin Funcin visual visual intacta intacta .. Reaccin Reaccin pupilar pupilar fotomotora fotomotora disminuda. disminuda. Respuesta Respuesta pupilar pupilar al al cerca cerca intacta intacta .. Miosis. Miosis. Pupilas Pupilas irregulares. irregulares. Pupilas Pupilas asimtricas asimtricas .. Mala Mala dilatacin dilatacin .. Atrofia Atrofia de de Iris Iris variable variable ..

Las pupilas en los comas

Las pupilas en los comas

En general, en el coma metablico y a sobredosis de drogas, las pupilas son miticas, pero reactivas a la luz. En la fase terminal (anxica) de las encefalopatas metablicas aparece midriasis como signo de pronstico fatal . Tal dilatacin pupilar en la isquemia cerebral es debida a una descarga adrenrgica masiva.

Farmacologa de la pupila

Las drogas midriticas se emplean para facilitar la exploracin, en las iritis y en la refraccin. 1. Bloqueantes : colinrgicos atropina, escopolamina homatropina ciclopentolato tropicamida fenilefrina epinefrina

2. Adrenrgicos:

Farmacologa de la pupila

Colinrgicas

Los miticos se utilizan en el tratamiento del glaucoma. Muscarnicos : acetilcolina pilocarpina aceclidina carbachol

Anticolinestersicos : eserina fosfolina

Pupila e intoxicacin por drogas .

La Marihuana no modifica la pupila . La Cocana produce midriasis. El LSD (familia de los alucingenos) causa midriasis . La herona provoca miosis .

Resumen :
Las pupilas son sensores neurolgicos cuya disfuncin puede indicar : Una alteracin en la va ptica (aferente) . Una alteracin en el neurovegetativo cervical (simptico/parasimptico)(eferente).