Avances Cientficos

Criterios

ICDAS:
Nuevas perspectivas para el diagnstico de la caries dental
Por:Martignon S. OD, Odontloga Pediatra, PhD; Tllez M. OD, MPH, PhD. Unidad de Investigacin en Caries UNICA-B Facultad de Odontologa Universidad El Bosque

ctualmente el diagnstico de caries dental se diferencia sustancialmente del tradicional basado en el explorador y el ndice COP. La concepcin antigua reflejaba el proceso histrico en el que la caries dental se refera a un punto final, la cavidad y la prdida dental y no a todo un proceso de enfermedad, como se considera en la actualidad. A continuacin se presenta una nueva propuesta de diagnstico de la caries dental, los criterios ICDAS, cuyo sustento terico refleja el entendimiento actual de la patologa; se describen los antecedentes histricos del desarrollo de ICDAS, sus principales caractersticas, y se exponen estrategias de integracin al proceso diagnstico actual en pro de una mayor conservacin de la estructura dentaria y con base en la evidencia cientfica.

La dentina inicia su d e s m i n e r a l i z ac i n cuando la lesin cruza la unin amelodentinal. Si la lesin contina p ro g r e s a n d o, e l esmalte se va a romper (cavidad) y rpidamente los micro-organismos van a avanzar hasta alcanzar la dentina

ENTENDIMIENTO ACTUAL DE LA PATOLOGA CARIES DENTAL El trmino caries dental se refiere a una patologa en los tejidos dentales duros, que abarca progresivamente desde la prdida inicial de minerales a nivel inico pasando por las primeras manifestaciones clnicas y, finalmente, hasta la prdida de tejido dental. En la actualidad es claro que el inicio del proceso de caries dental sea inevitable a nivel de los cristales de hidroxiapatita; sin embargo, la progresin de una lesin microscpica a una lesin clnicamente detectable y, la progresin de una lesin temprana (lesin de mancha blanca) no es definitiva, ya que en sus estados tempranos el proceso puede ser detenido y una lesin de caries puede convertirse en inactiva. Para que se presenten lesiones de caries, no existen dudas con respecto a la necesidad de un disturbio en el equilibrio entre la placa y la sustancia dental en la superficie y la subsuperficie. Por esto se puede decir que la caries es una enfermedad local que resulta de actividad bacteriana local. El esmalte de los dientes permanentes es una estructura principalmente inorgnica y microporosa, y desde hace dcadas los estudios con microscopia y micro-radiografa, han

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Superficie Subsuperficie

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Microscopa ptica 13.2X

Foto 1. Corte histolgico de lesin inicial en superficie interproximal.

Si en las lesiones presentes se interrumpe el desequilibrio entre placa bacteriana y e s t ru c t u r a d e n ta l , s e cambia el microambiente local y como resultado se detiene su progreso

Foto 2. Lesin de 'mancha blanca'.

confirmado histolgicamente en la lesin de caries inicial, una disolucin mineral que es ms pronunciada en la subsuperficie del esmalte que en la superficie (Foto 1); esta ltima se comporta como una sustancia porosa que permite la salida y la entrada de sustancias, principalmente minerales. Ante la luz, el esmalte se presenta como translcido. La primera manifestacin clnica (visible) de caries dental aparece como una prdida de esa translucidez y se conoce con el nombre de 'lesin de mancha blanca' (Foto 2). Esta situacin puede presentarse despus de dos a cuatro semanas en aquel sitio en donde exista constante contacto entre placa bacteriana y esmalte. Primero slo ser visible si se seca por unos segundos la estructura (retirando la saliva que camufla la presencia de lesin) y luego ser evidente aun bajo condiciones de humedad. Si el desbalance permanece en una lesin de mancha blanca, adems de la opacidad blancuzca, se puede percibir tactilmente una rugosidad, resultado de mayor desmineralizacin con erosin de prismas. Con respecto a la dentina, los cambios que suceden en esta estructura durante la progresin de la caries representan reacciones

pulpodentinales a los estmulos cariognicos progresivos con transmisin de estmulos a travs del esmalte en la direccin de los prismas. A diferencia del esmalte, que no tiene capacidad de respuesta por ser inerte, la dentina tiene como reacciones de defensa a la caries dental, ya desde que la lesin est histolgicamente slo en esmalte, la esclerosis tubular (deposicin de mineral dentro de los tbulos dentinales). La dentina inicia su desmineralizacin cuando la lesin cruza la unin amelodentinal. Si la lesin contina progresando, el esmalte se va a romper (cavidad) y rpidamente los micro-organismos van a avanzar hasta alcanzar la dentina. Cuando haya exposicin directa de la dentina a la biomasa bacteriana en la cavidad es cuando realmente ocurre invasin tubular superficial. Si en las lesiones presentes se interrumpe el desequilibrio entre placa bacteriana y estructura dental, se cambia el microambiente local y como resultado se detiene su progreso. ICDAS- Historia y objetivo En las ltimas dcadas se ha desarrollado un nmero importante de criterios de medicin para identificar la presencia de caries dental. Sin

embargo, en la medida en que el entendimiento del proceso de caries se ha expandido, los sistemas de criterios clnicos existentes se han desactualizado por evaluar un slo estado del proceso: lesiones cavitacionales. Una reciente revisin de literatura sobre 29 sistemas diferentes de deteccin de caries concluy que stos son ambiguos y no miden el proceso de la enfermedad en sus diferentes estados. El desarrollo del Sistema Internacional de Deteccin y Valoracin de Caries, ICDAS, surgi a raz de los debates propuestos en las reuniones de consenso sobre diagnstico y manejo de la caries dental a lo largo de la vida del Instituto de Investigacin Dental y Craneofacial de Estados Unidos (NIDCR), que se llev a cabo en Bethesda (Maryland), Estados Unidos en el 2001, y en el Taller Internacional de Consenso en Ensayos Clnicos de Caries (ICW-CCT), llevado a cabo en Loch Lomond (Glasgow), Escocia en el 2002. Estas reuniones sirvieron de plataforma para desarrollar un sistema cuyo eje principal es la
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Avances Cientficos En el contexto del entendimiento actual de la patologa 'caries dental' se introducen entonces cuatro aspectos importantes para su correcto diagnstico:

1. 2. 3. 4.

Existen diferentes grados de severidad dentro del proceso caries dental y stos deben ser discriminados, porque al comprometer las estructuras dentales esmalte y dentina en diferentes grados, cada tipo de lesin requiere de la toma de decisin de tratamiento individual especfica Adems de la severidad de la lesin (profundidad histolgica), independiente de si es no cavitacional o cavitacional, se debe valorar si est activa (progresando) o detenida, para incorporar estrategias preventivas que ayuden a cambiar el microambiente de las lesiones en progresin y, as mismo, en aquellas detenidas no hacer sobre-tratamiento Los signos clnicos, despus de un adecuado examen visual de las superficies dentales, sirven para detectar y valorar las lesiones de caries de manera suficientemente precisa; la evaluacin de las superficies interproximales requiere, adems, de radiografas coronales El tratamiento actual de la caries deja de ser sinnimo de operatoria; en cada caso se tomar una decisin de tratamiento acorde al diagnstico especfico y al riesgo individual de caries.

Este ltimo punto muestra, entonces, que mientras la lesin sea no-cavitacional y est progresando, no requerir de otro tratamiento adicional a los que contribuyen a que se inactive la lesin y se disminuyan los factores de riesgo locales: remocin de placa bacteriana, flor tpico de uso profesional, sellantes, etc. Si la lesin es cavitacional, requerir para el restablecimiento de las funciones orales y biomecnicas, de una restauracin y si se valor como activa, adems, necesitar de alguna medida preventiva. Si la lesin se encuentra entre las dos anteriores y se observa como microcavidad o sombra subyacente de dentina, se recomienda intensificar el diagnstico con la ayuda de otros mtodos, como el radiogrfico, para decidir, en conjunto con la valoracin de actividad y el riesgo y posibilidad de control del paciente, si se realiza prevencin u operatoria. Este anlisis muestra la importancia de un diagnstico correcto de caries y la necesidad de criterios que incluyan estos conceptos.

evidencia cientfica en relacin con la etiologa y la patogenia de la caries dental. El Comit de ICDAS se conform en su origen por: Nigel Pitts, Christopher Longbottom, Gail Topping y David Ricketts (U. de Dundee); Amid Ismail (U. de Michigan); Domenick Zero (U. de Indiana); Kim Ekstrand (U. de Copenhagen); E l m a r Re i ch ( F D I ) y, Ro b S e l w i t z (NIH/NIDCR).Este Comit desarroll una visin para definir criterios de deteccin y valoracin clnica que reflejan el entendimiento actual del proceso de caries, los cuales pueden ser adoptados en varios escenarios (vigilancia epidemiolgica, investigacin clnica, prctica privada y educacin), y proveen los fundamentos para la incorporacin de herramientas diagnsticas novedosas y vlidas. Se han llevado a cabo reuniones posteriores en Ann Arbor (Michigan), Estados Unidos en el 2002, Indianpolis (Indiana), Estados Unidos en el 2003, Bornholm, Dinamarca en el 2004, Baltimore (Maryland), Estados Unidos en el 2005 y Dundee, Escocia en el 2006. La sigla ICDAS corresponde en ingls a International Caries Detection and Asessment System e incorpora definiciones especficas para cada una de las letras que la conforman. La letra D significa deteccin de caries por la topografa (fosas y fisuras o superficies lisas), la anatoma (corona vs. raz) y el estado de la restauracin o sellante. La letra A indica el proceso de caries por estado (no cavitacional o cavitacional) y actividad (activa o detenida). El desarrollo de ICDAS tiene, adems, como meta final proveer flexibilidad a los clnicos e investigadores para escoger el estado del proceso de caries o severidad (no cavitacional o cavitacional), que deseen medir, as como 16

tambin otras caractersticas que se acomoden a las necesidades de su investigacin o prctica. Descripcin de los criterios ICDAS El diagnstico de caries dental para la toma de una decisin de tratamiento correcta es un proceso que involucra al menos tres pasos: a) la deteccin de la lesin de caries dental; b) la valoracin de su severidad y finalmente; c) la valoracin de la actividad. En caso de que la lesin se encuentre activa, se requiere algn tipo de manejo de caries dental asociado con la severidad (profundidad histolgica) de la lesin. En trminos generales el punto de corte diagnstico de severidad para una decisin de tratamiento operatorio se determina en poblaciones/individuos de riesgo alto cuando la lesin involucra la unin amelodentinal y en poblaciones/individuos de riesgo bajo, cuando involucra estructura ms all del tercio externo en dentina. El uso adecuado de estos criterios diagnsticos visuales permite determinar la severidad de una lesin de caries; se recomienda combinar con anlisis de radiografas coronales. Para lesiones de caries coronal primaria, la clasificacin de severidad del sistema ICDAS es: (Foto 3) Cavidad extensa, dentina claramente visible 6 Cavidad detectable exponiendo dentina 5 Sombra subyacente de dentina 4 Prdida de integridad superficial 3 Opacidad blanca en superficie Hmeda 2W Opacidad blanca con secado de aire 1W Decoloracin caf ms all de la fisura / amplia en la superficie lisa 2B Decoloracin caf confinada a la fisura / angosta en superficie lisa 1B Sin cambios visuales / pigmentacin generalizada 0

Los criterios ICDAS estn siendo aplicados en variados mbitos de la odontologa incluyendo un nmero i m p o rta n t e d e fac u lta d e s a n i v e l mundial, centros de investigacin clnica y epidemiolgica, y a nivel gubernamental

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INDICE DE CARIES DENTAL CORONAL PRIMARIA CRITERIOS ICDAS: DETECCION Y SEVERIDAD DE LA LESION
gris azuloso que se transluce de la dentina, diferente a pigmentacin por amalgama (profundidad histolgica puede cubrir hasta 1/2 de dentina) (Foto 4) Si se presenta prdida de integridad superficial, sta se diferencia de una cavidad porque el piso est en esmalte y no hay socavado de estructura; adems, se debe diferenciar de una fosa/fisura cuya anatoma ter mina en for ma de microcavidad, pero sin ruptura de estructura ni presencia de los otros signos de caries (profundidad histolgica puede cubrir hasta 1/2 de dentina) (Foto 4) Si existe una lesin de mancha blanca ser posible diferenciarla de una hipomineralizacin por su localizacin en zona retentiva de placa, por su opacidad (si est activa) y porque se hace ms evidente al secar y disminuye su tamao al aplicar agua. Si se observa sobre la superficie hmeda sin necesidad de secar, ser de mayor severidad (histolgicamente puede tener una profundidad hasta 1/3 en dentina) (Foto 4) y si es necesario secar con la jeringa triple por 5 segundos, ser una lesin inicial de mancha blanca que corresponde a la primera manifestacin visible de caries, que el ojo humano es capaz de detectar (profundidad histolgica cubre la 1/2 del esmalte) (Foto 4). Estas dos lesiones pueden ser de color caf, por pigmentos extrnsecos y consideradas, entonces, como lesiones ms crnicas

CAVIDAD EXTENSIVA

CAVIDAD detectable

Sombra gris subyacente

CAVIDAD EXTENSIVA

Opacidad blanca (w) / caf (b) en humedo

2w

2B

Opacidad blanca (w) / caf (b) en seco

Sano

1w

1B

3.

Los criterios son descriptivos y se basan en la apariencia visual de cada superficie dental, considerando que el examinador debe:

Registrar lo que ve y NO asociar la observacin con consideraciones de tratamiento En caso de duda: a)para efectos epidemiolgicos, asignar el cdigo menos severo; b)para efectos clnicos, evaluar individualmente en conjunto con riesgo de caries y diagnstico integral Usar un explorador de punta redonda (Sonda Periodontal WHO, 11.5) (Foto 5), suavemente a lo largo de la superficie dental y solamente para adicionar informacin en la apreciacin visual de cualquier cambio de contorno, cavitacin o uso de sellante. Nota: se puede alternativamente redondear la punta del explorador tradicional. No se debe intentar en ningn momento obtener una sensacin pegajosa o retentiva del uso del explorador para evitar dao de la estructura dental (Foto 6)

Foto 3. Criterios ICDAS de clasificacin de caries dental segn severidad.

Para realizar un examen visual con el sistema ICDAS se sugiere:

1. Valorar las superficies dentales limpias (libres de placa bacteriana), con buena iluminacin y jugando con el aire de la jeringa triple, siempre basando el examen en la observacin de signos de caries dental:
En sitios de posible aparicin de lesiones o zonas naturales de retencin de placa: a) en oclusal, en la entrada de las fosas y fisuras; b) en superficie lisa, en el tercio cervical y c) en interproximal, del punto de contacto hacia gingival; tambin puede encontrarse en una zona retentiva de placa no natural, como cerca a brackets, en malposiciones dentales, etc.

Compromiso de estructura dental tipo: a) mancha blanca/caf; b)microcavidad; c)sombra subyacente de dentina; d)cavidad detectable o extensa opaca/brillante reblandecida/dura.

2.

Valorar cada superficie dental:

Primero se observa si hay cavidad exposicin de dentina, en cuyo caso ser extensa cuando las paredes de la misma involucran dentina adems de esmalte y detectable, cuando slo cubren esmalte (profundidad histolgica cubre ms de 1/2 de la dentina) (Foto 4) Si hay sombra subyacente, se notar un color

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DIFERENTES GRADOS HISTOLGICOS DE PROFUNDIDAD DE LESIONES

de tres programas preventivos en pacientes bajo tratamiento de ortodoncia fija y en otro estudio para valorar signos de actividad en lesiones de caries; adems, en ambas universidades se aplican en el desarrollo de jornadas acadmicas dirigidas a estudiantes de pre-grado, postgrado y docentes para que se familiaricen con este novedoso sistema de deteccin de caries dental. As mismo, se encuentran en ejecucin mltiples estudios de investigacin en los cuales se buscan establecer las mejores estrategias de tratamiento de caries dental para poblacin infantil en Bogot utilizando los criterios ICDAS, y se han incorporado elementos del sistema para la elaboracin de guas de prctica clnica para el manejo de la patologa, que se espera sean aplicadas por la red pblica de odontlogos de la Secretara Distrital de Salud de Bogot. Finalmente, los miembros del comit de ICDAS han estado publicado una serie de artculos relacionados y han venido realizando cursos clnicos de calibracin para usarlo en sus diferentes aplicaciones. Hacia el futuro ICDAS realiza la gestin para ser incorporado en el ndice COP de la OMS. R e c o m e n dac i o n e s pa r a e n t r e n a m i e n t o d e calibradores La utilizacin del sistema requiere de un programa de entrenamiento que consiste en medio da de discusin sobre los cdigos de ICDAS y el protocolo de examen, un examen terico, por lo menos dos das de entrenamiento con examen directo sobre dientes extrados y pacientes con discusin de casos, y examen clnico individual de alrededor de 10 pacientes, que presenten un nmero balanceado de lesiones en todo el rango de cdigos, el cual se repite sistemticamente y se realiza comparacin estadstica de resultados contra un examinador

Hasta esmalte

Hasta 1/3 dentina

> 1/3 dentina

Foto 4. Diferentes grados histolgicos de profundidad de lesiones de caries. (Material fotogrfico facilitado por Kim Ekstrand).

4. Se deben examinar de manera sistemtica, primero la superficie oclusal, seguida de la mesial, vestibular, distal, lingual y radicular de cada diente y en las superficies oclusales de los 1os., 2os. y 3os. Molares, se deben codificar separadamente las fosas/fisuras mesial y distal, as como tambin se deben registrar separadamente las fisuras y fosas que sean diferentes de las superficies lisas.
Para efectos de diagnstico de caries, 5. los clculos no se remueven y se registra sano. En qu se han usado hasta ahora? Los criterios ICDAS estn siendo aplicados en variados mbitos de la odontologa incluyendo un nmero importante de facultades a nivel mundial, centros de investigacin clnica y epidemiolgica, y a nivel gubernamental. Por ejemplo, en Estados Unidos el Centro de Investigacin de Inequidades en Salud Oral de la Universidad de Michigan viene conduciendo estudios prospectivos liderados en poblacin 18

afroamericana para evaluar determinantes biolgicos, comportamentales y sociales asociados a la presencia de gradientes de caries dental en esta poblacin utilizando criterios ICDAS. La Universidad de Indianapolis ha conducido estudios epidemiolgicos con

En la actualidad es claro que el inicio del proceso de caries dental sea inevitable a nivel de los cristales de hidroxiapatita

criterios ICDAS en Islandia y en Mxico. La Universidad de Dundee est buscando su incorporacin al sistema escocs y dentro de los criterios del ndice COP de la OMS. La Universidad de Copenhaguen en Dinamarca en conjunto con la Unidad de Investigacin en Caries UNICA-B de la Universidad El Bosque en Colombia, vienen utilizando los criterios ICDAS para valorar progresin de caries en un proyecto

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Foto 5. Explorador recomendado: Sonda periodontal WHO (11.5).

El trmino caries dental se refiere a una patologa en los tejidos dentales duros, que abarca progresivamente desde la prdida inicial de minerales a nivel inico pasando por las p r i m e r a s m a n i f e s tac i o n e s clnicas y, finalmente, hasta la prdida de tejido dental

que acte como patrn de oro, alguien calibrado por el comit ICDAS con un Kappa > 0.75. El odontlogo se considerar calibrado para realizar diagnstico con criterios ICDAS cuando las concordancia inter-examinador e intra-examinador alcancen un nivel de concordancia aceptable (Kappa > 0.60), reportndose los valores en un informe final. Referencias
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Foto 6. Dao causado a la estructura dental por mal uso del explorador tradicional (material fotogrfico de Kim Ekstrand).

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