Los Andes V Regin Escuela de Futbol A.R. ESCUELA DE FUTBOL ALEJO RODRIGUEZ Ficha Matricula N 7 1.

- Antecedentes del Alumno Nombre Apellidos Marcelo Enrique F. Nac Edad 6 de Febrero 2003 Domicilio Amador Olavarria # 1972 Villa el Horizonte Colegio Fono Espaa --------Fecha de Ingreso a Escuela de Futbol Alejo Rodrguez 2.- Antecedentes Apoderados Len Yaez 10 Aos C.Identidad Celular Marzo 2010

Estadio Marista

21.228.751 - 2 872 972 80

Madre R.U.T. 10.742.148 - 3 Fono Trab. Mabel Yaez Padre R.U.T. 10.896.020 - 5 Fono Trab. Eugenio Len Domicilio Comuna Amador Olavarria # 1972 Villa el Horizonte Los Andes Actividad Oficio Padre Actividad Oficio Madre Contador Trabajadora Dependiente Auditor Estudios Padres Ens. Bsica X Ens. Media X Est. Tcnicos X Est. Sup X 3.- Antecedentes Mdicos Operado No_X__ Si ___ (De que): Enfermedad Importante Alrgicos a los Antibiticos: No _X___ Si ____ Grupo Sanguneo Pie Plano: No _X__ Si ___ Problema en columna Vertebral: No _X__ Si ___ (cual): Sufre de Alguna Enfermedad No __X__ Si ____ (Cual): 4.- Antecedentes Previsionales Cuantas personas integran el ncleo familiar: 4 Seguro IST Observaciones Previsin Fonasa

Los datos antes ledos, llenados y entregados por mi persona son fidedignos y reales. Me comprometo en apoyar y participar en forma voluntaria en todas las actividades que desarrolle la Escuela de Futbol. La Escuela de Futbol de Alejo Rodrguez, brindara la atencin de Primeros Auxilios trasladando al centro asistencial a los alumnos que sufran accidentes en la prctica de clases, no siendo responsabilidad por las atenciones medicas que sean posteriores a ellas, debiendo el apoderado atenderlas por su propio sistema de salud.

______________________ Firma Apoderado

_____________________ Firma Alumno

Los Andes, _______ de _________________________ de 2013