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02 Cardio
02 Cardio
Cardiologa
Contenido ELECTROCARDIOGRAMA. .................................................................................................................25 Mini-regla electrocardiogrfica....................................................................................................25 Valores normales mximos de intervalos PQ, QT, RR y QT corregido...........................26 Eje elctrico del corazn..................................................................................................................27 Correccin del intervalo QT............................................................................................................27 Valores normales del electrocardiograma en nios.............................................................28 Rutina de interpretacin del EKG................................................................................................29 Trazos EKG de algunas patologas potencialmente fatales. ..............................................30 INFARTO E ISQUEMIA........................................................................................................................33 Correlacin anatmica del infarto segn el EKG..................................................................33 Irrigacin coronaria . ......................................................................................................................................... 33 Diagnstico diferencial del dolor torcico...............................................................................34 Dolor torcico: valoracin inicial en el departamento de urgencias............................35 Valoracin del dolor torcico........................................................................................................36 Evaluacin inicial en urgencias del dolor torcico...............................................................37 Marcadores bioqumicos cardacos.............................................................................................38 Enzimas ms usuales en diagnstico de infarto...................................................................39 Tratamientos fibrinolticos para el infarto agudo del miocardio....................................39 Puntaje predictivo de fallo de la reperfusin despus de la fibrinlisis en el infarto agudo de miocardio .........................................................................................................40 HIPERTENSIN ARTERIAL................................................................................................................41 Clasificacin y manejo de la presin arterial en pacientes 18 aos...........................41 Principales factores de riesgo cardiovascular. ........................................................................42 Causas identificables de hipertensin ......................................................................................42 Exmenes de laboratorio imprescindibles para la evaluacin de la hipertensin...42 Criterios clnicos que definen el sndrome metablico.......................................................42 Causas de hipertensin resistente...............................................................................................43
Recomendaciones para seguimiento basadas en medidas iniciales de presin arterial, en adultos sin dao agudo de rgano blanco......................................................43 Modificaciones del estilo de vida................................................................................................44 Indicaciones precisas de clases individuales de frmacos. ...............................................45 Frmula para presin arterial media .......................................................................................45 Dosis mximas y mnimas de antihipertensivos...................................................................46 Bloqueadores beta adrenrgicos.................................................................................................52 Efectos secundarios de los antihipertesivos. ..........................................................................53 Fondo de ojo en hipertensin. ......................................................................................................54 Clasificacin de la hipertensin segn participacin de los diversos rganos (segn OMS)........................................................................................................................................54 Evaluacin en triage de la hipertensin arterial...................................................................55 Emergencias y urgencias hipertensivas. ...................................................................................56 Tratamiento de emergencias y urgencias hipertensivas...................................................56 Caractersticas clnicas de la emergencia hipertensiva. .....................................................56 Medicamentos para el manejo de las emergencias hipertensivas................................57 Medicamentos indicados para la urgencia hipertensiva...................................................58 TROMBOEMBOLIAS VENOSA Y PULMONAR ..........................................................................59 Puntaje de Wells para tromboembolia pulmonar (TEP).....................................................60 Puntaje de Ginebra revisado para prediccin de TEP.........................................................60 Algoritmo para el diagnstico de trombosis venosa profunda (TVP)..........................61 Administracin de heparina segn el PTTA............................................................................62 Cifras ideales de INR (International Normalized Ratio).....................................................62 INSUFICIENCIA CARDACA.............................................................................................................63 Diagnstico clnico IC: Criterios de Framingham.................................................................63 Clasificacin de Killip de la insuficiencia cardaca...............................................................64 Clasificacin de la Insuficiencia Cardaca Crnica de la ACC/AHA...............................64 Clasificacin de la ACC/AHA vs. Clasificacin de la NYHA de Insuficiencia Cardaca.................................................................................................................................................65 Tratamiento de pacientes con angina y otra patologa.....................................................66 Digitalizacin en nios....................................................................................................................66 Clasificacin y manejo del trauma cardaco penetrante. ..................................................67 Clasificacin de la diseccin artica..........................................................................................67 Manejo inicial de los pacientes con sospecha de diseccin artica.............................68 Frmacos hipolipemiantes.............................................................................................................69 Electrolitos. ...........................................................................................................................................70 Antiarrtmicos (Clasificacin de Vaugham Williams). .........................................................72 Medicina basada en la evidencia................................................................................................73
ELECTROCARDIOGRAMA
Colocacin de los electrodos Cable RA (right arm, brazo der.) o rojo, electrodo de la mueca derecha. Cable LA (left arm, brazo izq.) o amarillo, electrodo de la mueca izquierda. Cable LL (left leg, pierna izq.) o verde, electrodo del tobillo izquierdo. Cable RL (right leg, pierna der.) o negro, electrodo del tobillo derecho. lnea medioclavicular lnea axilar anterior lnea medioaxilar Los electrodos del trax deben colocarse en el siguiente orden: V1, V2, V4, V3, V5, V6. V1: 4 espacio intercostal derecho, lnea paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal izquierdo, lnea paraesternal izquierda. V3: equidistante entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior. V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media. V3R: igual que V3, pero en hemitrax derecho. V4R-V6R: igual que V4-V6, pero en hemitrax derecho. V7: lnea axilar posterior V8: lnea escapular posterior V9: borde izquierdo de la columna.
Frecuencia
2 x RR (25 mm/s)
1 x RR (50 mm/s)
30
0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
Mini-regla electrocardiogrfica
Para calcular la frecuencia cardaca: Use la reglilla de arriba, acomodando la tira del EKG entre las dos hojas del Compendio y haciendo coincidir la flecha gruesa con un pico R. Cuente 2 picos R ms para velocidad de 25 mm/s; la lnea ms cercana ser la frecuencia cardaca aproximada, en latidos por minuto. Para calcular intervalos (PR, QRS, QT): Use la reglilla inferior (a la izq.) y mediante el mismo procedimiento mida la distancia deseada; el resultado est marcado en segundos.
Segundos
2
Complejo QRS
Cardiologa
Intervalo RR R
Onda P
PR
La onda P representa la activacin auricular; el intervalo PR es el tiempo desde el comienzo de la activacin auricular hasta el comienzo de la activacin ventricular. El complejo QRS representa la activacin ventricular y su duracin. El ST y la onda T representan la repolarizacin ventricular. El intervalo QT es la duracin de la activacin y recuperacin ventricular. La onda U probablemente representa post-despolarizaciones en los ventrculos. Tiempo 0,1 mV
1 mV
0,04 seg
Valores normales mximos de intervalos PQ, QT, RR y QT corregido (QTc) en funcin de la frecuencia cardaca (FC)
FC min. 50 60 70 80 90 100 110 120 130 26 Int. PQ (s) 0,21 0,20 0,19 0,18 0,17 0,16 0,15 0,14 0,13 Int. QT (s) 0,40 0,38 0,36 0,34 0,32 0,30 0,29 0,28 0,26 Int. RR (s) 1,2 1 0,86 0,75 0,67 0,60 0,55 0,50 0,46 Int. QTc (s) 0,42 (0,38-0,46) 0,39 (0,35-0,43) 0,37 (0,33-0,41) 0,35 (0,32-0,39) 0,33 (0,30-0,36) 0,31 (0,28-0,34) 0,30 (0,27-0,33) 0,29 (0,26-0,32) 0,27 (0,25-0,30)
Traducido y adaptado de: Mller S. Memento Les urgences. 2me ed. Paris: Maloine; 1996. p. 54.
270 (-90)
Cardiologa
Desv iaci n ex t
ha erec ad rem
aVL -30 DI 0
150
de
le
je
Rango normal
o ng r R a in te
DII 60
QTc = QT RR
Bazett HC. An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart. 1920. (7): 353-370.
Donde QTc es el intervalo QT corregido para la frecuencia cardaca, y RR es el intervalo desde el inicio de un complejo QRS al inicio del prximo complejo QRS, en segundos. Esta frmula tiende a nos ser precisa, sobrecorrige a frecuencias muy altas y subcorrige a frecuencias bajas. Hay otros mtodos, pero una aproximacin basada en una regresin parece ser lo ms preciso de acuerdo al conocimiento actual. Un ejemplo de frmula basada en regresin es la siguiente:
Los valores normales para el intervalo QT estn entre 0,30 y 0,44 (0,45 para mujeres) segundos. Fuera de este rango existe riesgo de desarrollar arritimias ventriculares.
Traducido de: http://en.wikipedia.org/wiki/QT_interval
l R a n g o h ori zo n t a n o r m al d el e je
30
ch
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Intervalo PR ,08 - 16 (,11) 45 ,08 - 14 (,11) 5,5 6 7,5 6,5 8,5 6 5 4 3 3 3 3 4,5 3,5 3 3 3 3 3 - 18 (10) 0 - 12 (5) ,3 - U (2,3) 5 - 21,5 (11,5) 0 - 6,5 (3) 3 3 - 21 (11) 0 - 11 (4) 1,0 - U (2,9) 2,5 - 16,5 (7,5) 0 - 10 (3,5) 3 3 - 24 (13) 0 - 17 (7) ,2 - U (2,7) ,5 - 12 (5) 0 - 10 (3,5) ,1 - U (2,2) ,1 - U (3,3) ,1 - U (4,8) 6,5 2,5 29 24,5 21 29 32 32 39 42 47 45,5 41 2 28 52,5 52 49 49 53,5 61,5 53 49,5 53,5 54 53 50 0 - 10 (3) 0-7 (2) 0 - 6,5 (2) 0-5 (1,5) 0-4 (1) 0-4 (1) 0-4 (1) ,1 - U (6,2) ,1 - U (7,6) ,1 - U (9,3) ,1 - U (10,8) ,1 - U (11,5) ,1 - U (14,3) ,1 - U (14,7) Onda Q III Onda Q V6 RV1 SV1 R/S V1 RV6 SV6 RSV6 SV1+ SV6 R+ SV6 5 - 26 (14) 5 - 27 (14) 0 - 23 (8) 0 - 21 (9) ,1 - U (22) ,1 -U (2,0) 0 - 11 (4) 0 - 12 (4,5) 0 - 9,5 (3) 0 - 9,5 (3) ,1 - U (2,0) ,1 - U (2,5) ,07 - 14 (,10) ,07 - 15 (,11) ,07 - 16 (,11) ,08 - 15 (,11) ,09 - 16 (,12) 09 - 16 (,12) 09 - 17 (,12) 09 - 18 (,14) 3 - 20 (10) 15 20 (9,5) 2,5 -17 (9) 1 - 18 (8) ,5 -14 (7) 0 - 12 (55) 0 - 10 (4) 0 - 17 (6) ,5 - 18 (4) ,5 - 21 (8) ,2 - 21 - (10) ,3 - 24 (12) ,3 -25 (12) ,3 - 21 (11) ,1 - U (2,3) ,1 - 3,9 (1,6) ,05 - 4,3 (1,4) ,03 - 2,8 (,9) ,02 -2,0 (,7) 0 - 18 (,5) 0 - 1,7 (,5) 6,5 - 22,5 (13) 6 - 22,5 (12.5) 6 - 22,5 (13) 8 - 24,5 (15) 8,5 - 26,5 (16) 9 - 25,5 (16) 6,5 - 23 (14)
Grupo de edad
Frecuencia cardaca
Eje QRS
< 1 da
93 - 154 (23)
1 - 2 das
91 - 15 (123)
3 - 6 das
1-3 semanas
+ 65 a - + 161 (110)
1 - 2 meses
+ 7a +104 (60) + 6 a +99 (56) +7a + 104 (55) 3 - 4 aos 73 - 137 (108) + 6 a + 104 (55) 5 - 7 aos 65 - 133 (100) + 11 a + 143 (65) 8 - 11 aos 62 -130 + 9 a + 114 (91) (61) 12 - 15 aos 60 - 119 11 a +130 (85) (59)
106 - 186 (141) 6 - 11 meses 109 - 169 (134) 1 - 2 aos 89 - 151 (119)
3 - 5 meses
*2 - 98% (media); + 98 th percentil mm a estandarizacin normal; U = indefinida (Onda S puede equivaler a cero)
Tomado de: Garson A. The Electrocardiogram in Infants and Children: A Systematic Approach. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1983. p. 404.
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Ritmo sinusal
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Bloqueo cardaco completo que complica un infarto inferior: complejo QRS estrecho.
Fibrilacin atrial con bloqueo cardaco completo. La bradicardia puede presentarse por muchas razones. La valoracin del gasto cardaco es esencial.
Fibrilacin ventricular
Inicio
Cinco minutos
10 minutos
Cardiologa
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La taquicardia ventricular sin pulso se trata de la misma forma que la fibrilacin ventricular.
Taquicardia rpida de complejos amplios: si el paciente est inconciente, sin pulso, el tratamiento es el mismo que para la fibrilacin ventricular.
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Irrigacin coronaria
Arteria coronaria izquierda Vlvula pulmonar Vlvula tricspide Arteria coronaria derecha Vlvula mitral Arteria circunfleja Vlvula artica Arteria marginal oblicua Arterias diagonales Arteria descendiente anterior izquierda
Arteria marginal
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Hiperventilacin
Pericarditis
Pleuritis Costocondral Herpes zster temprano Extrasstoles lcera pptica, colecistitis Depresin Isquemia miocrdica
Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 387
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Valoracin inmediata ( < 10 min) Signos vitales con presin arterial Saturacin de oxgeno ECG de 12 derivaciones Historia clnica dirigida Niveles de marcadores sricos iniciales Determinacin de electrolitos y coagulacin
Tratamiento general Oxgeno por cnula Acceso intravenoso Cristaloides IV si hay hipotensin Nitroglicerina IV si hay hipertensin Morfina IV (si el dolor no mejora con NTG)
Opresin retroesternal fuerte intensidad, equivalente anginoso. Examen fsico normal, cuarto ruido, estertores. Supradesnivel del ST o bloqueo rama izquierda nuevo. Cambios del ST y la onda T altamente sugestivo de isquemia ECG puede ser normal
Dolor pleurtico u opresin, cianosis, taquipnea, PaO2 y PCO2 bajos. Segundo ruido fuerte.
Embolia pulmonar
Dolor intenso, migra a la espalda Diferencia de pulsos en ambos brazos. Soplo artico diastlico nuevo Rx traxampliacin a mediastino
Neumotrax
Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003.p. 367
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< 30 min sntomas tpicos o atpicos prolongados, ECG no dianstico, no historia de enfermedad coronaria
OBSERVACIN 6 a 9 HORAS
Paraclnicos de acuerdo a Dx Valoracin especialidad correspondiente Hospitalizacin servicio correspondiente Remisin a consulta dolor torcico
Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo deUrgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. pag. 368
Choque ASA - NTG ASA - NTG ASA- Heparina Cardiognico Betabloqueador Heparina NTG o CI IECA Betabloqueador Betabloqueador tromblisis? Estatina Inhibidor GP Reposo SI: IIb/IIIa ANGIOPLASTIA IECA-Estatina PRIMARIA
Marcadores Marcadores Hemodinamia Marcadores negativos Marcadores negativos o disponible <30 Si hay dolor Coronariografa positivos o o positivos o o ECG ECG min? SI: recurrente cambios sin cambios cambios sin cambios ANGIOPLASTIA Hemodinamia Estratificacin de ECG Asintomtico no invasiva de ECG asintomtico PRIMARIA Otros pacientes: TROMBLISIS Prueba de Cambiar a estrs MIBI nivel 1 o 2 en reposo si tiene dolor Prueba de Cambiar a estrs MIBI en nivel 1 o 2 reposo si tiene dolor
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38 Desventajas 1. Baja sensibilidad en las fases muy tempranas del infarto (<6 horas despus del inicio de los sntomas). 2. Capacidad limitada para detectar reinfarto tardo pequeo. Recomendacin clnica til como prueba nica para diagnosticar infarto sin elevacin del ST, con mediciones seriadas. Estndar previo; permanece como prueba diagnstica en la mayora de las circunstancias clnicas. 1. Prdida de especificidad en el caso de enfermedad msculo-esqueltica o trauma, incluyendo ciruga. 2. Baja sensibilidad durante IM temprano (<6 horas) o cuando han pasado ms de 36 horas del inicio de los sntomas y en caso de dao miocrdico mnimo. 1. Muy baja especificidad en caso de lesin o enfermedad msculoesqueltica concomitante. No debe ser usada como marcador diagnstico nico debido a ausencia de especifici dad cardaca.
Marcador
Ventajas
Troponina cardaca
CK-MB
1. Herramienta poderosa para la estratificacin 2. Mayor especificidad y especificidad que la CK-mb. 3. Deteccin de IAM hasta dos semanas despus. 1. Exmenes rpidos, costo efectivos y exactos. 2. Puede detectar reinfarto temprano.
Mioglobina
1. Alta sensibilidad 2. til en la deteccin temprana de IAM. 3. Deteccin de reperfusin. 4. Su mayor utilidad es descartar IAM.
Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 387
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Estreptoquinasa 1,5 millones unidades en 100 mL de DAD 5% o SSN en 30 a 60 minutos, IV Actilyse (t-PA) 15 mg IV en bolo 0,75 mg. kg/IV en 30 minutos 0,5 mg/kg IV en 60 minutos La dosis total no debe exceder los 100 mg Reteplase (r-PA) Dos bolos de 10U+10U dados con treinta minutos de diferencia Tenecteplase (TNK-tPA) Bolo intravenoso nico: 30 mg s < 60 kg 35 mg s 60 a < 70 kg 40 mg s 70 a < 80 kg 45 mg s 80 a < 90 kg 50 mg s 90 kg
Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 391
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Puntaje predictivo de fallo de la reperfusin despus de la fibrinlisis en el infarto agudo de miocardio 2 Puntaje predictivo de fallo de la reperfusin despus de la fibrinlisis en el infarto agudo de miocardio
Cardiologa
PREDICTOR Edad > 60 aos Infarto de miocardio previo CPK basal > 4 g/L Mioglobina basal > 85 g/L Restauracin del ST < 70% Troponina T 2,5 Troponina T > 2,5
PUNTUACIN 1 1 1 1 1 3 2
Tomado de: French JK, Ramanathan K, Stewart JT, Gao W, Theroux P, White HD. A score predicts failure of reperfusion after fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction. Am Heart J 2003;145:508-14.
La restauracin de un flujo sanguneo normal en la arteria responsable del infarto es un predictor importante de la supervivencia precoz y tarda despus de in infarto agudo de miocardio. Incluso con los regmenes fibrinolticos ms eficaces, entre un 50 y un 70% de los enfermos llega a lograr un flujo TIMI 3 en la arteria responsable. Una medidas clnicas rpidas que identifiquen los enfermos en los que no se consigue la restauracin del flujo puede seleccionar los enfermos que se beneficien de estrategias de reperfusin alternativas. Este sistema de puntuacin puede valorar con una sensibilidad del 77%, una especificidad del 79%, un valor predictivo positivo del 74% y un valor predictivo negativo del 82%, el fallo del tratamiento fibrinoltico para alcanzar un flujo TIMI 3 en la arteria responsable del infarto en los 90 minutos posteriores a su instauracin. 100 Reperfusin (%) 80 60 40 20 0 0-2 3 4 Puntaje 5 6 7-8
Tomado de: Garca de Lorenzo A. Scores pronsticos y criterios diagnsticos en el paciente crtico, 2 edicin. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 234, 235.
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Clasificacin
Normal
<120
y <80
Prehipertensin
120-139
u 80-89
Hipertensin estadio 1
140-159
90-99
No indicar frmacos antihipertensivos Diurticos tipo tiazida para la mayora; se puede considerar un iECA, un BRA, un -bloqueador, un BCC o combinacin de ellos
Frmaco(s) para las indicaciones precisas Frmaco(s) para las indicaciones precisas Otros frmacos antihipertensivos (diurticos, iECA, BRA, bloqueador, BCC) segn necesidad
HIPERTENSIN ARTERIAL
Hipertensin estadio 2
160 Si
100
Combinacin de 2 frmacos Frmaco(s) para las indicaciones para la mayora (usualmente precisas diurticos tipo tiazida e iECA o Otros frmacos antihipertensivos BRA o -bloqueador o BCC) (diurticos, iECA, BRA, bloqueador, BCC) segn necesidad
Abreviaturas: iECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA, bloqueador del receptor de angiotensina; BCC, bloqueador de los canales de calcio. *El tratamiento lo determina la categora de presin arterial ms alta. Ver tabla indicaciones precisas de clases de frmacos, pg. 45 Tratar los pacientes con enfermedad renal crnica o diabetes con una meta de 130/80 mmHg. La terapia combinada inicial debe usarse con precaucin en quienes tienen riesgo de hipotensin ortosttica.
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Traducido de: Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:(doi:10.1001/jama.289.19.2560).
Cardiologa
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Traducido de: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:248697.
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Recomendaciones para seguimiento basadas en medidas iniciales de presin arterial, en adultos sin dao agudo de rgano blanco
Presin arterial inicial (mmHg)* Normal Prehipertensin Hipertensin estadio 1 Hipertensin estadio 2 Seguimiento recomendado Consulta en 2 aos Consulta en 1 ao Confirmar en el trmino de 2 meses Evaluar o referir dentro de 1 mes. Quienes tienen presiones ms altas (por ej. >180/110 mmHg), evaluar y tratar de inmediato o en el trmino de 1 semana, dependiendo de la situacin clnica y las complicaciones.
*Si las categoras sistlica y diastlica son diferentes, seguir las recomendaciones para el tiempo de seguimiento ms corto (por ej., 160/86 mmHg debe evaluarse o referirse dentro de 1 mes). Modificar la programacin del seguimiento de acuerdo a informacin confiable sobre las medidas de tensin arterial anteriores, otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedad de rgano blanco. Aconsejar sobre las modificaciones del estilo de vida.
Traducidas de: Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:(doi:10.1001/jama.289.19.2560).
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No se encuentra en PA objetivo (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crnica) Elecciones iniciales de frmaco Hipertensin sin indicaciones precisas Hipertensin estadio 1 (PA sistlica 140-159 mmHg o PA diastlica 90-99 mmHg) Diurtico tipo tiazida para la mayora Se puede considerar iECA, BRA, bloqueador, BCC o combinacin Hipertensin con indicaciones precisas Hipertensin estadio 2 (PA sistlica 160 mmHg o PA diastlica 100 mmHg) Combinacin de 2 frmacos para la mayora (usualmente diurtico tipo tiazida e iECA o BRA o -bloqueador o BCC
Otros frmacos antihipertensivos (diurticos, iECA, BRA, -bloqueador, BCC) segn necesidad
No ha logrado PA objetivo Optimizar dosis o agregar frmacos adicionales hasta lograr la PA objetivo Considerar interconsulta con un especialista en hipertensin
Traducido de: Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289:(doi:10.1001/ jama.289.19.2560).
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iECA
ARA
BCC
*Las indicaciones precisas para los frmacos antihipertensivos se basan en los beneficios de estudios de resultados o guas clnicas existentes; la indicacin precisa se maneja a la par con la presin arterial iECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA, bloqueador del receptor de angiotensina; BCC, bloqueador de los canales de calcio.
Traducido y adaptado de: Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289:(doi:10.1001/ jama.289.19.2560).
PAM =
PD + (PS PD) 3
Donde: PAM = presin arterial media, PS = presin sistlica, PD = presin diastlica. Unidades: mmHg
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Irbesartn Losartn
Avapro Cozaar
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(Continuacin)
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Mxima Consideraciones dosis por clases de diaria frmacos 10 mg/da Pueden causar 540 mg/da estreimiento, mareo, molestias 420 mg/da gstricas y rubor facial. 420 mg/da Advierta sobre 420 mg/da dificultad para respirar, molestia 20 mg/da gstrica grave o 10 mg/da edema de los pies o manos. 120 mg en dosis divididas 60 mg/da 60 mg/da
Calcioantagonistas
Verapamilo Verapamilo
40 mg/da 320 mg en dosis divididas 480 mg en dosis divididas Covera HS* 120 mg/ 360 mg/da da Isoptin 80 mg/da 320 mg en dosis en dosis divididas divididas Isoptin SR* 120 mg/ 480 mg da una vez al da o divididos Verelan 80 mg/da 320 mg en dosis en dosis divididas divididas Verelan 120 mg/ 360 mg/da PM da
(Contina)
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Cardiologa
(Continuacin)
Mnima Mxima Consideraciones CateNombre Nombre dosis dosis por clases de gora genrico comercial diaria diaria frmacos Bedroflumetia- Naturetin 2,5 mg/da 20 mg/da Pueden increzida mentar la gluClorotiazida Diuril 125 mg/ 500 mg cemia. da una vez al da o Tomar en la madivididos ana para dismiClortalidona Hygroton 12,5 mg/ 25 mg/da nuir los efectos da diurticos en la Hidroclorotia- HydroDIU- 12,5 mg/ 50 mg una noche. zida RIL da vez al da o divididos Pueden causar Hidroclorotia- Microzide 12,5 mg/ 50 mg una hipopotasemia, zida da vez al da o por lo que se divididos deben vigilar Indapamida Lozol 1,25 mg/ 2,5 mg/da los niveles de da potasio. Meticlotiazida Enduron 2,5 mg/da 5 mg/da Metolazona Mykrox 0,5 mg/da 1,0 mg/da Metolazona Zaroxolyn 2,5 mg/da 5 mg/da Bumetanida Bumex 0,5 mg/da 2 mg una Pueden causar vez al da o hipopotasemia. divididos cido etacrnico Edecrin 25 mg/da 200 mg Es necesario en dosis vigilar niveles divididas sanguneos. Furosemida Lasix 20 mg/da 80 mg una vez al da o (Forma parentedivididos ral disponible) Torsemida Demadex 2,5 mg/da 10 mg/da Pueden causar fotosensibilidad: se recomienda usar pantalla solar.
(Contina)
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(Continuacin)
2
Cardiologa
Eplerenona
50 mg/da 100 mg en dosis divididas Espironolactona Aldactone 25 mg/da 50 mg en dosis divididas Sectral Tenormin Kerlone Zebeta Cartol Lopressor 200 mg/ da 25 mg/da 5 mg/da 2,5 mg/da 2,5 mg/da 50 mg/da 800 mg en dosis divididas 100 mg/da 20 mg/da 10 mg/da 10 mg/da 100 mg una vez al da o divididos 100 mg/da 120 mg/da 40 mg/da 40 mg en dosis divididas 160 mg en dosis divididas 180 mg/da 40 mg en dosis divididas
Consideraciones por clases de frmacos Advertir sobre usar potasio o sustitutos de la sal sin antes consultar al mdico. Se necesita vigilar los niveles de potasio.
Actividad simpaticomimtica intrnseca. Pueden alterar la glucemia; pueden enmascarar signos de hipoglucemia. Advierta al paciente sobre bradicardia (<60 lpm), confusin, o edema de los pies o de las piernas. Pueden causar claudicacin. No retirar bruscamente.
(Contina)
50 mg/da 40 mg/da 10 mg/da 10 mg en dosis divididas Inderal 40 mg en dosis divididas Inderal LA* 60 mg/da Blocadren 20 mg en dosis divididas
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Cardiologa
(Continuacin)
Carvedilol Bloqueadores y combinados Labetalol Labetalol Hidralazina Midoxidil Clonidina Clonidina Metildopa Guanfacina
Coreg
Vasodilatadores directos
12,5 mg en dosis divididas Normody- 200 mg ne en dosis divididas Trandate 200 mg en dosis divididas Apresoline 25 mg/da Loniten Catapres Catapres TTS* (parche) Aldomet Tenex
50 mg en dosis divididas 800 mg en dosis divididas 800 mg en dosis divididas 100 mg en dosis divididas 2,5 mg/da 80 mg en dosis divididas 0,1 mg/da 0,8 mg en dosis divididas 0,1 mg 0,3 mg cada cada semana semana 250 mg 1.000 mg en dosis en dosis divididas divididas 0,5 mg/da 2 mg/da
Consideraciones por clases de frmacos Para prevenir el mareo, recomiende evitar levantarse con rapidez, especialmente con las primeras dosis. Pueden enmascarar signos de hipoglucemia. Tomar con las comidas para evitar molestias gstricas. Pueden causar cefalea, retencin de lquidos o taquicardia. No retirar el medicamento sbitamente.
Alfa-agonistas centrales
(Contina)
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(Continuacin)
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Cardiologa
Consideraciones por clases de frmacos Pueden causar mareo, congestin nasal y depresin.
* Los agentes de una misma clase comparten mecanismos de accin, requieren similares precauciones y generalmente tienen similares efectos colaterales. CC= liberacin prolongada XL=liberacin prolongada SR = liberacin sostenida CR = liberacin controlada CD = liberacin prolongada XR = liberacin prolongada PM = liberacin prolongada, inicio controlado LA = larga accin HS = liberacin prolongada, inicio controlado Dosis basadas en el rango usual del JNC7. Nota: hay muchas combinaciones medicamentos para el control de tensin arterial. Las indicaciones y advertencias son iguales para cada componente individual.
Pregunte al farmaclogo antes de usar productos de venta libre. Vigile la tensin arterial regularmente. Para prevenir mareos, aconseje al paciente levantarse lentamente. Si el mareo persiste, remita al proveedor de servicios de salud.
Traducido de: National Diabetes Education Program (NDEP). 2007. http://ndep.nih.gov/diabetes/WTMD/ diabetes_suppl_3.htm
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2
Cardiologa
NO
80-240 100-200
1 2-3
NO S
NO NO
100-200
NO
24 horas
50-100
NO
6-9 horas
7,5-22,5
NO
3-4 horas
400-1.200 2-4
4-6 horas
300-600
NO
3-4 horas
12,5-50
NO S S
NO NO NO
ISA : actividad simpatomimtica intrnseca Tomado de: Gonzlez M, Lopera D, Arango A, Fundamentos de Medicina. Manual de Teraputica 12a . Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln: CIB; 2006-2007 p. 185.
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Betabloqueadores Labetatol Diurticos salinos Reserpina Diurticos ahorradores de potasio Espironolactona Dihidralacina Minoxidil Prazosina Urapidil Clonidina guanfacina Guanetidina Metildopa Inhibidores de la ECA Nifedipino, nitrendipino Diltiazem/verapamilo
a eni cop Leu inuria te Pro cemia ri ia u r e m Hip gluce ia er cem p i H glu o mia Hip otase as op em Hip Ed mas nte s Exa ione c a oc osis Sof ertric tia Hip omas n ec ci Gin cula ia d ya e e nc ida s dpoteigabil ivo o n s y r Fat epre to sto d us Tra e m lg a dro de oc Sn ornos de bleas st ad fa Tra qued Ce ento i Se im s re arrea t s E Di mo pas cos ades n o Br emid usca r r ext err. b tica e t d n ost a ad a i ald n l ort rdi Fri en. e sin dica ia ert ten Bra icard hip Hipo u s s i s Taq cione Cri a cho t i p e Pal de p evia r ina in p g An les en ca da r a c uf. Ins
Leve/ molesto peligroso/potencialmente peligroso Significado de los signos raro a menudo frecuente raro a menudo frecuente
Tomado de: Droste C, von Planta M. Memorix Medicina Interna. 3 ed. Barcelona: Pev Iatros; 2004. p. 101.
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Cardiologa
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Cardiologa
1/3 Focos hemorrgicos aislados
II
III
IV
- Keith NM, Wagener HP, Barker NW (1939): Am J Med Sci 197: 322-343 Tomado de : Droste C., Von Planta M. Constantes en medicina clnica, 3a ed. Pev Iatros ediciones Ltda; 2004.
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PRESIN ALTA
PA
Sntomas Disartria
Examen
Terapia
No dao rgano blanco Sin enfermedad cardiovascular evidente Observe 1-3 horas. Inicie/reanude medicacin
Debilidad Conciencia alterada Dao rgano blanco Encefalopata Enfermedad cardiovascular presente/ Edema pulmonar, insuficiencia estable. renal ACV, isquemia cardiaca Observe 3-6 horas Laboratorio Baje PA con frmacos oral de accin Lnea IV corta Ajuste la terapia actual Vigile PA Admisin UCI Trate hasta objetivo inicial de PA Estudios adicionales
Plan
Control en 3 das
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Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para manejo de Urgencias. Tomo I, 2da. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 427
Cardiologa
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Cardiologa
Inmediata/ Nuseas, vmito; el uso prolongado 2-3 min despus de puede causar intoxicacin por la infusin tiocianato, metahemoglobinemia, acidosis, envenenamiento por cianuro; el equipo de infusin debe ser aislado de la luz Nitroglicerina 5-100 g en 2-5 min/5-10 min Cefalea, taquicardia, vmito, infusin IV* rubefaccin, metahemoglobinemia; requiere equipo especial de infusin debido a su unin al PVC Nicardipina 5-15 mg/h 1-5 min/15-30 Taquicardia, nuseas, vmito, cefalea, presin intracraneal elevada; la infusin IV min, pero puede ser >12 h despus hipotensin puede ser duradera despus de infusin de infusiones prolongadas prolongada Diazxido 50-150 mg en 2-5 min/3-12 h Hipotensin, taquicardia, agravamiento de la angina de pecho, nuseas y bolo IV, repetir o 15-30 mg/min en vmito, hiperglucemia con inyecciones repetidas infusin IV Fenoldapam 0,1-0,3 g/kg/min <5 min/30 min Cefalea, taquicardia, rubefaccin, mesilato infusin IV flebitis local, mareo Hidralazina 5-20 mg en bolo 10 min IV/>1 h (IV) Taquicardia, cefalea, vmito, 20-30 min IM/4-6 agravamiento de la angina de pecho, IV o 10-40 mg retencin de sodio y agua y aumento de IM; repetir cada h (IM) la presin intracraneal 4-6 h Enalaprilat 0,625-1,25 mg Dentro de 30 Falla renal en pacientes con estenosis cada 6 h, IV min/12-24 h renal bilateral, hipotensin Inhibidores adrenrgicos parenterales Labetalol 20-40 mg en bolo 5-10 min/2-6 h Broncoconstriccin, bloqueo cardaco, IV cada 10 min; hipotensin ortosttica, bradicardia hasta 2 mg/min en infusin IV Esmolol 500 g/kg iny. en 1-5 min/15-30 min Bloqueo cardaco de primer grado, bolo IV o 50-100 insuficiencia cardaca congestiva, asma g/kg/min en infusin. Puede repetirse el bolo despus de 5 min o incrementar la tasa de infusin a 300 g/kg/min Fentolamina 5-10 mg en 1-2 min/10-30 min Taquicardia, hipotensin ortosttica bolo IV *Requiere equipo especial de infusin.
Traducido de: Vidt D. Hypertensive crises: emergencies and urgencies. The Cleveland Clinic Foundation; 2006. <http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/nephrology/crises/crises.htm>
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Medicamento
Dosis
Clonidina
0,15 mg
Captopril
6,25-50 mg
Nifedipina
5-20 mg
Labetalol
200-400 mg
Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 434
TROMBOEMBOLIAS VENOSA Y PULMONAR Guas de prediccin clnica de Wells Puntaje de Wells para trombosis venosa profunda (TVP)*
Caracterstica clnica Cncer activo (en tratamiento dentro de los ltimos 6 meses, o en tratamiento paliativo) Parlisis, paresia, o inmovilizacin con yeso de miembros inferiores Postracin en cama por ms de 3 das o ciruga mayor en las 4 ltimas semanas Sensibilidad localizada a lo largo de la distribucin de las venas profundas Edema completo del miembro inferior Edema de la pantorrilla mayor de 3 cm comparado con el miembro asintomtico Edema con fvea (mayor en el miembro sintomtico) Venas superficiales colaterales (no varicosas) Diagnstico diferente a TVP, igual o ms probable que ste Puntaje 1 1 1 1 1 1 1 1 -2
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Cardiologa
*Este puntaje no es apto en pacientes de atencin primaria. (Oudega R, Hoes AW, Moons KG. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med 2005;143:101).
Interpretacin de la puntuacin de riesgo (probabilidad de TVP) 3 puntos: probabilidad alta (75%); 1 2 puntos: probabilidad moderada (17%); 0 puntos: probabilidad baja (3%).
Traducido y adaptado de: Anand SS, Wells PS, Hunt D, et al. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 1998 Apr 8;279(14):1094-9.
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Cardiologa
Interpretacin de la puntuacin de riesgo (probabilidad de TEP) >6 puntos: riesgo elevado (78,4%); 2 a 6 puntos: riesgo moderado (27,8%); <2 puntos: riesgo bajo (3,4%)
Traducido de: Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, et al. Prediction of Pulmonary Embolism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score. Annals of Internal Medicine. 2006; 144 (3): 165-71.
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Cardiologa
Excluir TVP
Algoritmo para el diagnstico de trombosis venosa profunda (TVP) usando valoracin clnica, ultrasonido venoso y prueba de dmeroD. #Reevaluar historia y revisar ultrasonido buscando seales de una trombosis antigua. Si los hallazgos del ultrasonido no son concluyentes, se debe considerar la venografa. *En pacientes con una alta probabilidad o en quienes no pueden regresar para un ultrasonido seriado, se recomienda la venografa. Tambin puede considerarse sta en pacientes con compromiso cardiorrespiratorio.
Tomado de: Hirsh J, Lee AY. How we diagnose and treat deep vein thrombsis. Blood 2002; 99(9):3102-3110.
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Cardiologa
Tomado de Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. y a su vez adaptada de: Ansell J, Hirsh J, Anderson DR, et al. Managing oral anticoagulant therapy. Chest 2001; 119: 225S-385S
Tomado de: ngel G, ngel M. Interpretacin clnica del laboratorio. 7 ed. Bogot: Editorial Mdica Panamericana; 2006. p. 245
Indicacin Prevencin de trombosis venosa Tratamiento de trombosis venosa Tratamiento de embolia pulmonar Prevencin de embolia sistmica Prtesis valvular cardaca mecnica Prevencin de infarto del miocardio recurrente
INR 2,0 3,0 2,0 3,0 2,0 3,0 2,0 3,0 2,5 3,5 2,5 3,5
Traducido de: American Proficiency Institute. The International Normalized Ratio: principles and precautions. 2nd Test Event. 2002.
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Cardiologa
Traducido de: Hurst JW, Morris DC, Alexander RW. The use of the New York Heart Associations classification of cardiovascular disease as part of the patients complete Problem List. Clin Cardiol. 1999 Jun; 22(6):385-90.
La clasificacin funcional tiene un importante valor pronstico y se utiliza como criterio decisivo en la eleccin de determinadas intervenciones teraputicas, tanto mdicas como quirrgicas. La evaluacin peridica de la clase funcional permite seguir la evolucin y la respuesta al tratamiento.
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Estertores ms all de la mitad inferior de los pulmones/Edema agudo de pulmn Choque cardiognico, con presin arterial sistlica <90 mmHg
La clasificacin de la ACC/AHA es una variacin de la tradicional clasificacin de la NYHA, que caracteriza a los pacientes de acuerdo a la severidad de los sntomas. Los pacientes con insuficiencia cardaca (IC) pueden progresar del estado A al estado D, pero nunca de manera inversa. Al contrario, muchos pacientes con la clase IV de la NYHA, pueden retornar a la clase II con la terapia apropiada. La clasificacin ACC/AHA destaca la importancia de los factores de riesgo y de las anormalidades estructurales en el desarrollo de la IC. Adems, refuerza el concepto que la IC es una enfermedad progresiva cuyo inicio puede prevenirse , o su progresin detenerse, mediante la identificacin e intervencin tempranas.
Tomado de: Mariell Jessup, MD, FACP Heart Failure: Classification ACP Medicine Online 2002. http://www. medscape.com/viewarticle/535310 Referencia: Hunt S.A, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the ACC/AHA Task Force of Practice
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Cardiologa
I (Leve)
Ninguna limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica ordinaria no causa excesiva fatiga, palpitaciones o disnea. Ligera limitacin de la actividad fsica. Comodidad en reposo, pero la actividad fsica ordinaria produce fatiga palpitaciones o disnea. Marcada limitacin de la actividad fsica. Comodidad en reposo, pero actividades menos vigorosas que las ordinarias causan fatiga palpitaciones o disnea. No pueden realizar actividad fsica alguna sin incomodidad. Sntomas de insuficiencia cardaca en reposo. Los sntomas se incrementan con la realizacin de cualquier actividad fsica.
II (Leve)
III (Moderada)
Pacientes con enfermedad co- IV ronaria estructural avanzada (Grave) y sntomas marcados de IC en reposo a pesar de la terapia farmacolgica mxima y aqullos que requieren intervenciones especializadas.
ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association; IC = insuficiencia cardaca; NYHA = New York Heart Association
Traducido de: De Marco T, Delgado RM III, Agocha A. et al. Confusion at Large: Incorrect Assignment of Patients to the AHA/ACC Stages of Heart Failure in the ADVANCENT Registry. J Cardiac Fail. 2004;10(4 suppl):S96. Abstract 288. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/490041
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Cardiologa
Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal (sin IC) Taquicardia supraventricular Bloqueo A-V Fibrilacin auricular rpida Arritmias ventriculares
Falla cardaca: Fraccin eyeccin 35-50% Fraccin eyeccin menor 35% Enfermedad cardaca valvular: Estenosis artica Insuficiencia artica Regurgitacin mitral Estenosis mitral Hipertensin sistmica Cefalea EPOC con broncoespasmo o asma Hipertiroidismo Snd. de Raynaud Claudicacin Depresin DM tipo 1
-bloqueador Nifedipina Bloqueadores del calcio Bloqueadores del calcio Bloqueadores del calcio
Tomado de: Gonzlez M, Lopera D, Arango A, Fundamentos de Medicina. Manual de Teraputica 12a . Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln: CIB; 2006-2007 p. 189.
Digitalizacin en nios
Edad Dosis digitalizacin total IV 15 g/kg 20 g/kg 30-40 g/kg 20-30 g/kg 10 g/kg Mantenimiento da VO 5 g/kg 8-10 g/kg 10-12 g/kg 8-10 g/kg 0,125-0,25 mg IV 3-4 g/kg 6-8 g/kg 7,5-9 g/kg 6-8 g/kg 0,125-0,25 mg
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Cules ayudas diagnsticas? Ninguna; a lo sumo una radiografa de trax Cmo hacer el dianstico? Cmo diagnosticar? A quin tratar? Ventana pericrdica transdiafragmtica Ventana pericrdica. A todos los pacientes con lesin cardaca
Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 252.
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CLASE I, II, III NIVEL EVIDENCIA
RECOMENDACIN
* * * * * * * * * * * C C C C C C
1. HC y examen fsico detallado 2. Lnea IV, CK, troponina, cuadro hemtico, dmero D, LDH 3. ECG : documentar isquemia 4. Monitora de FC y TA 5. Manejo del dolor: morfina 6. Control de TA sistlica usando -bloqueadores (esmolol, metoprolol, labetalol) 7. Traslado a unidad de cuidados intensivos 8 . Vasodilatador adicional (nitroprusiato) en pacientes muy hipertensos; tratar de mantener TA entre 100-120 mmHg 9. En pacientes con EPOC, controlar TA con calcio antagonistas. 10. Estudio imaginolgico en pacientes con signos en ECG de isquemia y sospecha de patologa artica 11. Rx trax
C C C C C
HC: historia clnica; TA: Tensin arterial; FC: frecuencia cardiaca; ECG:Electrocardiograma; Rx: radiografa; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 510.
Frmacos hipolipemiantes
Dosis diaria (mg) Clase de lipoprotena afectada Efectos secundarios Contraindicaciones
Inhib. de la HMG CoA - Reductasa Lovastatina (Lovasterol) Pravastatina (Pravacol) Sinvastatina (Zocor) Fluvastatina (Lescol) Atorvastatina (Lipitor) (Lipicare) cido nicotnico cido nicotnico Ecar 10-80 mg 10-40 mg 5-40 mg 20-40 mg 10-80 mg 10-80 mg 50-100 3 v/da aumentar hasta 1-2 g 3 v/da TG 25-35% VLDL 25-35% LDL 15-25% HDL 15-30% LDH 20-30% HDL 5% TG 10% TG 25-40% o HDL 5-15% LDL 25-55% VLDL (TG) 1020% HDL 5-10% Disfuncin heptica 2% Miositis (1%) - CPK Opacidad cristalino (1%)
Riesgo de miositis aumenta si a) hay falla renal b) se combina con gemfibrozil o con cido nicotnico Bochornos, disfuncin heptica, lcera pptica, arritmias, prurito, nusea, diarrea, enfermedad heptica, gota intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus. taquicardia, arritmias auriculares Constipacin, nuseas, molestias Obstruccin del tracto gstricas, sangra hemorroidal biliar, obstruccin pilrica Nuseas, disfuncin heptica miositis (1%), arritmias cardacas, produccin de clculos biliares Enfermedad heptica o biliar Riesgo de miositis si a) hay falla renal b) se combina con lovastatina o similares
Resina captadora de cidos biliares Colestiramina 600 mg 2 v/da 250 mg 1 v/da 200 mg 3 v/da 400 mg 1 v/da 100-200 mg 1 v/da
Derivados del cido fbrico (fibratos) Genfibrozil (Lopid) Fenofibrato (Normolop) Bezafibrato (Bezalip) Bezalip retard Ciprofibrato (Hiperlipen)
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Cardiologa
Cardiologa
70 Dosis Hipercalcemia documentada o posible (por ejemplo insuficien cia renal). Hipocalcemia (por ejemplo des pus de politraumatismos). Antdoto contra efectos txicos (hipotensin y arritmias) por sobredosis de bloqueadores de canales de calcio o bloqueado res beta adrenrgicos. Profilaxis antes de bloqueadores de calcio IV para prevenir hipotensin. Hipercalemia previa conocida. Acidosis que responde al bicar bonato (cetoacidosis diabtica. Accin / indicacin Efectos secundarios/ precauciones No mezclar con bicarbonato de calcio. No emplear de rutina en paro cardiaco. No emplear de rutina en paro cardiaco. Emplear anlisis de gases en sangre arterial si es posible, para orientar el tratamiento.
(Contina)
Electrolitos
Medicamento
CLORURO DE CALCIO Frasco Bolo IV lento 8-16 mg/kg ampolla de solu cin al 10 % de (generalmente 5-10 mL) 10 mL (100 mg/mL) IV para hipercalemia y sobredosis de bloquea dores de canales del cal cio. Repetir segn nece sidad. 2-4 mg/kg (generalmen te 2 ml) IV para trata miento profilctico antes de bloqueantes de los canales de calcio IV
Infusin IV: 1 mEq/kg en bolo IV. Repetir la mitad de la dosis cada 10 minutos.
Electrolitos
Accin / indicacin Sobredosis de antidepresivos tricclicos, difenhidramina, cocana). Alcalinizar la orina en sobredosis de aspirina. Reanimacin prolongada con ventilacin efectiva.
(Continuacin)
Medicamento
Dosis
Hipotensin secundaria a la administracinIV rpida. Precaucin en pacientes con falla renal. No se recomienda para la administracin profilctica en pacientes hospitalizados por IAM. La sobredosificacin accidental causa depresin respiratoria la cual se contrarresta con gluconato de calcio IV.
Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 450, 451.
Paro cardiaco (por hipomagnesemia Recomendado en paro cardiaco o torsades de pointes): 1-2 g IV en secundario a torsades de pointes o hipomagnesemia. bolo. FV refractaria despus de lidocaina. Torsades de Pointes con pulso. Torsades de pointes (sin Arritmias ventriculares con paro cardiaco): 1-2 g diluidos compromiso hemodinmico asociadas en 50-100 mL de DAD con intoxicacin por digitlicos. 5% en un perodo de 5 a 60 minutos IV; seguido de 0,5-1,0 g/h IV hasta lograr el efecto deseado. IAM: 1-2 g IV diluidos en 50-100 mL de DAD 5% durante 5 a 60 minutos, seguidos de 0,5-1,0 g/h durante 24 horas.
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Cardiologa
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Cardiologa
6-10 mg/kg (a 0,3-0,5mg/kg min Disopiramida Procainamida 6-13 mg/kg (0,2-0,5 mg/kg/min Clase I-B Lidocana 1-3 mg/kg Fenitona 100 mg 5/5 min 1.000 mg Mexiletina Clase I-C Propafenona 1-2 mg/kg Clase II Metoprolol Propranolol Clase III Amiodarona Sotalol Clase IV Verapamilo Diltiazem Otros Adenosina Digoxina 3 dosis 5 mg(5/5 min 0,15 mg/kg /1 mg/min) 150 mg en 10 min +900 mg en 24 h 10 mg en 1-2 min
100-300 mg 8/8 2-6 mg/min 250-1.000 mg 4/4 o 6/6 h 1-4 mg/min 100-400 mg 24/24 h 150-300 mg 12/12 h 150-300 mg 12/12 h) 25-200 mg 12/12 h 40-240 12/12 h 100-400 mg 24/24 h 80-320 mg 12/12 h 40-120 mg 8/8 h 30-90 mg 8/8 h 0,125-0,25 mg 24/24 h
5-10 mg en 1-2 min 0,25 mg/kg en 2 min 6-18 mg (rapidamente) 0,5-1 mg 0,5-1 mg
Tomado de: Stephen S, Barros E. Clnica Mdica. 2a ed. Rio de Janeiro: Armet Editora S.A.; 2002. p. 25, 26.
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Cardiologa
Beneficioso () Probablemente beneficioso (?) Equilibrio entre beneficios y daos () Efectividad desconocida (??) Probablemente no beneficioso (?) Probablemente no efectivo o perjudicial ()
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: PREVENCIN Cules son los efectos de las intervenciones preventivas en personas con accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio previos? Angioplastia transluminal percutnea carotdea o vertebral (??) Anticoagulacion en personas con ritmo sinusal () Diferentes esquemas de tratamiento de reduccin de la presin arterial (no hay evidencia de que ningn esquema de tratamiento sea ms o menos efectivo que otro) (??) Dosis altas versus bajas de cido acetilsaliclico (sin beneficio adicional pero puede incrementar los daos) (?) Endarterectoma carotdea en personas con estenosis arterial carotdea sintomtica grave (> 70%) () Endarterectoma carotdea en personas con estenosis arterial carotdea grave pero asintomtica (?) Endarterectoma carotdea en personas con estenosis arterial carotdea sintomtica moderada (30% a 49%) (?)
Endarterectoma carotdea en personas con estenosis arterial carotdea sintomtica menor que 30% () Endarterectoma carotdea en personas con estenosis sintomtica moderadamente grave (50% a 69%) de la arteria cartida () Endarterectoma carotdea en personas con oclusin casi completa sintomtica de la arteria cartida (?) Esquemas de tratamiento antiplaquetarios diferentes del cido acetilsaliclico (no hay evidencia de que ningn esquema de tratamiento sea ms o menos efectivo que el cido acetilsaliclico solo) (??) Reduccin de la presin arterial () Reduccin del colesterol () Tratamiento antiplaquetario () Cules son los efectos de los tratamientos preventivos anticoagulantes y antiplaquetarios en personas con fibrilacin auricular y accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio previos? cido acetilsaliclico (??) Anticoagulantes orales () Cules son los efectos del tratamiento preventivo anticoagulante y antiplaquetario en personas con fibrilacin auricular y sin accidente cerebrovascular ni ataque isqumico transitorio previos? cido acetilsaliclico en personas de bajo riesgo () cido acetilsaliclico para personas con contraindicaciones para el uso de anticoagulantes (?) 73
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Actividad fsica (?) Anticoagulantes orales (?) Antioxidantes (diferentes al b-caroteno y la vitamina E) (??) Aumentar el consumo de frutas y verduras (?) Beta-caroteno () Dejar de fumar (?) Prevencin primaria (?) Tratamiento anticoagulante (warfarina) () Vitamina E () ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: TRATAMIENTO Cuales son los efectos de la atencin especializada en personas con accidente cerebrovascular agudo? Atencin especializada (rehabilitacin especializada del accidente cerebrovascular) () Cules son los efectos del tratamiento farmacolgico en personas con accidente cerebrovascular isqumico agudo? Agentes neuroprotectores (antagonistas de los canales de calcio, citicolina, agonistas del cido gamma-aminobutrico, antagonistas de la glicina, lubeluzol, magnesio, antagonistas del N-metil-D-aspartato, tirilazad) (?) Anticoagulacin sistmica (heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, heparinoides, anticoagulantes orales o inhibidores especficos de la trombina) () Aspirina () Reduccin aguda de la tensin arterial () Tromblisis (mortalidad general incrementada y hemorragias fatales pero dependencia reducida en los sobrevi74
vientes; los efectos benficos sobre la dependencia no se extienden a la estreptoquinasa) () Cules son los efectos del tratamiento quirrgico para los hematomas intracerebrales? Evacuacin (hay evidencia de que la evacuacin quirrgica temprana es probablemente no beneficioso comparada con el tratamiento conservador en los hematomas supratentoriales; la evidencia es insuficiente para los hematomas infratentoriales) (?) ANGINA ESTABLE Cules son los efectos de la monoterapia farmacolgica a largo plazo para el tratamiento de la angina estable? Activadores de los canales de potasio * (?) Beta bloqueadores * (?) Bloqueadores de los canales de calcio * (?) Nitratos * (?) ANGINA INESTABLE Cules son los efectos de los tratamientos antiplaquetarios? cido acetilsaliclico () Clopidogrel/ticlopidina (?) Inhibidores i.v. de la glicoprotena IIb/ IIIa (?) Inhibidores orales de la glicoprotena IIb/IIIa () Cules son los efectos de los tratamientos antitrombina? Heparina de bajo peso molecular (?) Heparina no fraccionada (?) Inhibidores directos de la trombina (?) Warfarina (?) Cules son los efectos de los trata-
mientos antiisqumicos? Beta-bloqueadores (sobre infarto de miocardio o mortalidad) (??) Bloqueadores de los canales del calcio (?) Nitratos (sobre infarto de miocardio o mortalidad) (??) Cules son los efectos de los tratamientos invasivos? Cateterismo cardaco temprano de rutina y revascularizacin (??) DISLIPIDEMIA: PREVENCIN PRIMARIA Cules son los efectos de las intervenciones farmacolgicas para reducir el colesterol en personas con riesgo bajo de coronariopatas (riesgo anual < 0,6%)? Estatinas (??) Fibratos (??) Niacina (??) Resinas (??) Cules son los efectos de las intervenciones farmacolgicas para reducir el colesterol en personas con riesgo intermedio de coronariopatas (riesgo anual de 0,6 a 1,4%)? Estatinas (?) Fibratos () Niacina (??) Resinas (?) Cules son los efectos de las intervenciones farmacolgicas para reducir el colesterol en personas con riesgo alto de coronariopatas (riesgo anual 1,5%)? Estatinas() Fibratos (??) Niacina (??) Resinas (??) Cules son los efectos de la dieta con
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA Cules son los efectos de los tratamientos en personas con arteriopata perifrica crnica? Agentes antiplaquetarios () Angioplastia transluminal percutnea (beneficio transitorio solamente) (?) Cilostazol () Ciruga de bypass (comparada con angioplastia transluminal percutnea) (??) Dejar de fumar * (?) Ejercicio () Pentoxifilina (??) Prostaglandinas () EVENTOS CARDACOS ISQUMICOS: PREVENCIN SECUNDARIA Cules son los efectos del tratamiento antitrombtico? cido acetilsaliclico () Adicin de anticoagulantes orales al tratamiento antiplaquetario () Anticoagulantes orales en ausencia de tratamiento antiplaquetario Combinaciones de tratamientos antiplaquetarios (?) Inhibidores orales del receptor de la glicoprotena IIb/IIIa () Tienopiridinas () Cules son los efectos de otros tratamientos farmacolgicos? Adicin de bloqueadores de los receptores de angiotensina II a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (??) Agentes antiarrtmicos clase I (quinidina, procainamida, disopiramida, encainida, flecainida y moracizina) () 75
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Amiodarona () Betabloqueadores () Bloqueadores de los canales de calcio () Bloqueadores de los receptores de angiotensina II () Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (en personas con y sin disfuncin ventricular izquierda) () Sotalol () Terapia de reemplazo hormonal () Cules son los efectos de la reduccin del colesterol? Estatinas () Fibratos (?) Reduccin de colesterol no especfico () Cules son los efectos de la reduccin de la presin arterial? Reduccin de la presin arterial () Cules son los efectos de los tratamientos no farmacolgicos? Betacaroteno () Combinaciones de vitaminas antioxidantes v Consumo de aceite de pescado (pescado graso o en cpsulas) (??) Dejar de fumar (?) Dieta mediterrnea (?) Multivitamnicos (?) Recomendacin de consumir ms fibra (??) Recomendacin de consumir menos grasas (??) Rehabilitacin cardaca (incluido el ejercicio) () Tratamiento psicosocial (?) Vitamina C (?) Vitamina E () Cules son los efectos de los procedimientos quirrgicos? Angioplastia coronaria transluminal 76
percutnea versus tratamiento farmacolgico Derivacin coronaria (versus angioplastia transluminal percutnea con o sin endoprtesis para enfermedad de mltiples vasos) (?) Derivacin coronaria versus tratamiento farmacolgico solo () Endoprtesis vasculares intracoronarias (versus angioplastia coronaria transluminal percutnea sola) () FENMENO DE RAYNAUD (PRIMARIO) Cules son los efectos de los tratamientos para el fenmeno de Raynaud primario? Amlodipina (??) Dejar de fumar (??) Diltiazem (??) Ejercicio (??) Mantenerse tibio (??) Moxisilito (timoxamina) (??) Naftidrofuril oxalato (??) Nicardipina (??) Nicotinato de inositol (??) Nifedipina () Prazosina (??) FIBRILACIN AURICULAR (AGUDA) Cules son los efectos de las intervenciones para prevenir la embolia en personas con fibrilacin auricular aguda que estn hemodinmicamente estables? Tratamiento antitrombtico previo a la cardioversin (??) Cules son los efectos de las intervenciones para la conversin a ritmo sinusal en personas con fibrilacin auricular aguda que estn hemodinmicamente estables?
Amiodarona (??) Cardioversin con corriente directa (??) Flecainida () Propafenona () Quinidina (??) Sotalol (??) Digoxina (?) Verapamilo (?) Cules son los efectos de las intervenciones para el control de la frecuencia cardaca en personas con fibrilacin auricular aguda que estn hemodinmicamente estables? Amiodarona (??) Digoxina (?) Diltiazem (?) Sotalol (??) Timolol (?) Verapamilo (?) INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Qu tratamientos mejoran las medidas de resultado en el infarto agudo de miocardio? Adicin de heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) a los trombolticos (reduce las tasas de infarto agudo del miocardio) (?) Adicin de heparina no fraccionada a los trombolticos (?) Angioplastia coronaria transluminal percutnea primaria versus tromblisis (realizada en centros especializados) () Aspirina () Beta bloqueadores () Bloqueadores de los canales del calcio () Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina () Inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa ()
Nitratos (en adicin a la tromblisis) (?) Tromblisis () Qu tratamientos mejoran las medidas de resultado para el choque cardiognico despus de un infarto agudo de miocardio? Baln de contrapulsacin artica (??) Cateterismo de la arteria pulmonar (??) Ciruga cardaca temprana Dispositivos de asistencia ventricular y trasplante cardaco (??) Inotrpicos positivos (??) Revascularizacin cardaca invasiva temprana () Tromblisis (??) Vasodilatadores (??) INSUFICIENCIA CARDACA Cules son los efectos de los tratamientos no farmacolgicos para la insuficiencia cardaca? Ejercicio (?) Intervenciones multidisciplinarias () Cules son los efectos de los tratamientos farmacolgicos y de los tratamientos invasivos para la insuficiencia cardaca? Agentes antiplaquetarios (??) Amiodarona (??) Anticoagulacin (??) Betabloqueadores () Bloqueadores de los canales de calcio () Bloqueadores del receptor de angiotensina II () Desfibriladores cardacos implantables en personas con alto riesgo de arritmias() Digoxina (mejora la morbilidad en personas que ya reciben diurticos e IECA) () 77
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Eplerenona (en personas con infarto de miocardio complicado con disfuncin ventricular izquierda e insuficiencia cardaca que reciben tratamiento farmacolgico) Espironolactona en personas con insuficiencia cardaca grave (?) Frmacos antiarrtmicos diferentes a amiodarona () Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina () Inotrpicos positivos (diferentes a la digoxina) () Terapia de resincronizacin cardaca(?) Cules son los efectos de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en personas con alto riesgo de insuficiencia cardaca? Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en personas con disfuncin ventricular izquierda asintomtica u otros factores de riesgo () Cules son los efectos de los tratamientos para la insuficiencia cardaca diastlica? Bloqueadores del receptor de angiotensina II (?) Otros tratamientos (??) HBITOS DE VIDA: CAMBIOS Intervenciones especficas para dejar de fumar Acupuntura para dejar de fumar () Ansiolticos para dejar de fumar () Antidepresivos (bupropin o nortriptilina) como parte de un programa para dejar de fumar (pero sin evidencia de beneficio para inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ni para moclobemida) () Asesora de mdicos y consejeros capa78
citados en intervenciones para dejar de fumar () Asesora telefnica para dejar de fumar (?) Capacitacin de los profesionales de la salud para aconsejar sobre el abandono del hbito de fumar (aumenta la frecuencia de intervenciones antitabaco, pero puede no mejorar la eficacia) (??) Ejercicio fsico para ayudar a dejar de fumar (??) Intervenciones antitabaco en gestantes () Intervenciones antitabaco en personas con alto riesgo de enfermar (evidencia de que el consejo o el bupropin son eficaces en este grupo) () Materiales de autoayuda para gente que desea dejar de fumar (?) Recomendaciones de mdicos y consejeros entrenados sobre dejar de fumar () Recomendaciones del personal de enfermera para dejar de fumar (?) Reemplazo nicotnico para dejar de fumar () Intervenciones especficas para la reduccin de la presin arterial Actividad fsica (?) Dejar de fumar (?) Dieta baja en grasa, alta en frutas y verduras (?) Diurticos en personas de alto riesgo () Prdida de peso (?) Reduccin en el consumo de alcohol (??) Restriccin de sal en la dieta (?) Suplementos de aceite de pescado (?) Suplementos de calcio (??) Suplementos de magnesio (??) Suplementos de potasio (?)
Tratamientos con frmacos antihipertensivos en personas con hipertensin arterial () Intervenciones especficas para la reduccin de la concentracin sangunea de colesterol Dieta baja en grasas (?) Reduccin de colesterol en personas de alto riesgo (?) Intervenciones sobre el estilo de vida para apoyar el adelgazamiento (?) Intervenciones sobre el estilo de vida para lograr una prdida estable de peso () Recomendaciones sobre dietas para reducir el colesterol () Capacitacin de los profesionales de la salud para promover el adelgazamiento (??) Otras intervenciones Recomendaciones sobre el ejercicio a mujeres mayores de 80 aos () Inhibidores de la reductasa HMG-CoA (estatinas) (?) Consejo a personas sedentarias para aumentar su actividad fsica (?) Asesora sobre el estilo de vida para prevenir el aumento de peso (??) HIPERTENSIN: PREVENCIN PRIMARIA Cules son los efectos de la monoterapia en la hipertensin arterial? Frmacos antihipertensivos versus placebo () Cules son los efectos de la terapia con diferentes frmacos antihipertensivos en personas hipertensas? Frmacos antihipertensivos comparados entre s (??) Cules son los efectos de los cambios dietticos en personas hipertensas?
Dieta hiposdica (?) Prevencin secundaria de eventos cardacos isqumicos (??) Suplementos de aceite de pescado (?) Suplementos de calcio (??) Suplementos de magnesio (??) Suplementos de potasio (?) TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES (SIN INCLUIR LOS ATAQUES CARDACOS HOSPITALARIOS) Cules son los efectos de los antiarrtmicos para uso de los ataques cardacos fuera del hospital asociados con taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular resistentes a desfibrilacin? Amiodarona (??) Bretilio (?) Lidocana (??) Procainamida (??) TROMBOEMBOLIA Cules son los efectos de los tratamientos para la trombosis venosa profunda (TVP) proximal? Anticoagulantes orales * (?) Duracin prolongada de la anticoagulacin () Filtros de la vena cava () Heparina de bajo peso molecular (redujo la mortalidad, la recurrencia y el riesgo de hemorragia grave comparada con la heparina no fraccionada) () Heparina de bajo peso molecular una vez al da versus dos veces al da (??) Heparina de bajo peso molecular versus anticoagulacin oral (a largo plazo) (??) Interrupcin abrupta de la anticoagulacin oral (??) Medias de compresin () 79
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Tratamiento en casa con heparina de bajo peso molecular a corto plazo (??) Cules son los efectos de los tratamientos para la trombosis venosa aislada de la pierna? Duracin prolongada de la anticoagulacin (??) Warfarina (redujo la tasa de extensin proximal comparada con ausencia de tratamiento adicional en personas que haban recibido heparina inicial y utilizaban medias de compresin) (?) Cules son los efectos de los tratamientos para la embolia pulmonar? Agentes antitrombticos orales (como los antagonistas de la glucoprotena IIb/IIIa) (??) Anticoagulacin de alta intensidad (?) Duracin prolongada de la anticoagulacin () Heparina de bajo peso molecular (no hay evidencia clara de diferencias en la mortalidad ni en nuevos episodios de tromboembolia ni diferencias en el
riesgo de hemorragia grave comparada con la heparina no fraccionada) Tromblisis (??) Warfarina ms heparina () Cules son los efectos del apoyo informatizado para decidir el manejo de la anticoagulacin oral? Apoyo informatizado para decidir sobre la anticoagulacin oral (aument el tiempo dentro del rango de la INR [International Normalised Ratio] deseado, pero se desconoce el efecto sobre los resultados clnicos) (??) VRICES Cules son los efectos de los tratamientos de las vrices en adultos? Ciruga (avulsin) (?) Ciruga (flebectoma con dispositivo mecnico) (??) Ciruga (fleboextraccin) * (?) Compresin con medias elsticas (??) Escleroterapia (??)
Traducido de: www.clinicalevidence.com
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