HIPEREMESIS GRAVDICA

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GUIA CLNICA: HIPEREMESIS GRAVDICA

Servei de Medicina Materno-Fetal Institut Clnic de Ginecologa, Obstetricia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona

1. DEFINICIN Las nauseas y vmitos son una situacin clnica muy frecuente en el embarazo que afecta al 75-80 % de las gestantes. El espectro ms grave de esta situacin clnica conocido como hiperemesis gravdica es mucho menos frecuente y afecta en realidad al 0,5-2 % de todas las gestaciones. No existe consenso acerca de la definicin de la enfermedad, pero la mayora de las definiciones incluyen vmitos persistentes en ausencia de otras patologas que los expliquen con prdida ponderal importante (superior al 5% del peso inicial).

2. ETIOLOGA

La etiologa de la hiperemesis gravdica es desconocida, aunque diferentes causas han sido propuestas: Niveles elevados de Beta-hCG y estrgenos, la masa placentaria (las mujeres con embarazos mltiples o enfermedad trofoblstica presentan con mayor frecuencia sintomatologa de nauseas y vmitos), factores psicolgicos y factores familiares (mujeres que tienen madres o hermanas que hayan presentado nauseas y vmitos tienen ms probabilidad de presentarlas).

3. DIAGNSTICO

El diagnstico de hiperemesis gravdica es muchas veces un diagnstico de exclusin y bsicamente clnico: 1. Paciente que explica varios vmitos al da en relacin o no con las comidas. Intolerancia total o parcial a la ingesta. 2. Ausencia de otra sintomatologa: No fiebre, no dolor abdominal, no cefalea, no alteraciones neurolgicas. No todas las pacientes que vomitan al inicio de la gestacin presentan una hiperemesis (diagnstico diferencial con otras patologas que presentan vmitos. Ver tabla anexa) 3. Alteraciones analticas: Hemograma (hemoconcentracin), Alteraciones electrolticas (hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metablica), alteracin del perfil heptico (elevacin leve de GOT y GPT < 300U/L, y Bilirrubina < 4 mg/dl) y alteracin del perfil tiroideo (aumento de la T4 y la TSH).
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4. NAUSEAS Y VMITOS DEL EMBARAZO

Casi el 80 % de las gestantes presentan nauseas y vmitos durante el embarazo. La mayor parte de estas gestantes no son tributarias de exploraciones complementarias. Son pacientes que presentan 1 o 2 vmitos al da con tolerancia correcta a la ingesta, que inician sus sntomas entre la semana 6 y la 9 de gestacin. Simplemente se van a beneficiar de tratamiento sintomtico (Ver tratamiento).

5. HIPEREMESIS GRAVDICA

La hiperemesis gravdica representa el espectro ms grave de una situacin clnica que aparece de forma gradual. Son pacientes que han ido empeorando clnicamente de forma progresiva hasta presentar vmitos persistentes con intolerancia parcial o total a la ingesta y con prdida ponderal superior al 5%. Ante paciente que consulta por nauseas y vmitos hay que: 1. Realizar anamnesis adecuada: Frecuencia e intensidad de los sntomas, momento de aparicin (si los sntomas aparecen ms all de la semana 9 valorar otras causas), tolerancia a la ingesta, valorar prdida ponderal. 2. Aquellas pacientes que presentan ms de 4-5 vmitos al da y/o prdida ponderal son tributarias de otras exploraciones complementarias: a. Analtica completa: Hemograma, ionograma, perfil heptico, pruebas de coagulacin, perfil tiroideo y equilibrio cido-base b. Ecografa: Las pacientes con embarazos mltiples o enfermedad trofoblstica presentan vmitos con mayor frecuencia.

6. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Existen diferentes estrategias de prevencin de las nauseas y los vmitos del embarazo. 1. La toma de complejos multivitamnicos de manera periconcepcional han demostrado disminuir la incidencia de nauseas y vmitos del embarazo. As que parece razonable recomendar su administracin sobretodo en aquellas pacientes que han presentado nauseas y vmitos en gestaciones anteriores. 2. Comidas frecuentes, poco abundantes (repartir la ingesta en un mnimo de 5 comidas de menor cantidad), slidas y evitar las comidas muy grasas y picantes.

Las nauseas y vmitos del embarazo son una enfermedad con diferentes espectros de severidad. Es por ello que debemos aadir los tratamientos de forma escalonada.

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6.1. Tratamiento farmacolgico Puesto que la aparicin de la hiperemesis gravdica se produce de manera escalonada en la mayora de las pacientes, la manera de tratarlas es ir aadiendo los frmacos que se refieren a continuacin en el orden en el que se citan, a medida que la sintomatologa vaya empeorando. 1. Doxilamina 10 mg + piridoxina 10 mg (Cariban): La dosis habitual es un comprimido cada 6-8 horas, aunque se puede ajustar la dosis en funcin de la sintomatologa hasta alcanzar una dosis mxima de 70 mg/d. Hay que tener en cuenta que ante la persistencia de sintomatologa en una franja horaria determinada la dosis a aumentar es la inmediatamente anterior (p. Ej. si persisten las nauseas y vmitos matutinos hay que aumentar la dosis de la noche) Importante tener en cuenta la somnolencia como efecto secundario de la doxilamina. 2. Aadir Dimenhidrinato 50-100 mg/4-6 horas (Biodramina): La va de administracin puede ser oral o rectal. Dosis mxima 400 mg /d. 3. Aadir Metoclopramida 5-10 mg/8 horas (Primperan ): La va de administracin es oral en comprimidos o suspensin. Este frmaco puede causar sintomatologa extrapiramidal (espasmos en cara, cuello y lengua).

Cuando persiste la clnica a pesar de la asociacin de 2 ms tratamientos y la paciente presenta intolerancia total a la ingesta, nos encontraremos ante el espectro ms severo de la enfermedad y ser necesario un ingreso hospitalario para rehidratacin endovenosa.

4.

Dieta famis y fluidoterapia: Suero Glucosado 10 % 500 cc /8 horas alterno con Ringer Lactato o Suero Fisiolgico 500 cc/8-12 horas hasta corregir el trastorno electroltico. En pacientes que requieren fluidoterapia y que presentan clnica de vmitos durante ms de 3 semanas se recomienda aadir suplementos de tiamina (vitamina B1) intravenosa a dosis de 100 mg/d durante 2-3 das (Benerva Roche 1 vial de 100 mg/d). En pacientes que presenten alteracin en el ionograma se asociar 10-20 mEq de ClK en cada suero glucosado durante 2448 h o hasta corregir el trastorno hidroelectroltico

5. 6.

Aadir Metoclopramida 5-10 mg/8 horas ev En casos resistentes a todos los tratamientos mencionados o que requieren varios ingresos, adems se puede asociar: a. Ondansetrn 8 mg/12 h ev (Zofrn) b. Metilprednisolona 16 mg/8h va oral o endovenosa durante 3 das, seguido de dosis decrecientes durante 15 das hasta desaparicin de los sntomas (Prednisona vo: 40 mg/da 1 da, 20 mg/da 3 das, 10 mg/da 3 das y 5 mg/da 7 das). Si no hay respuesta en los 3 primeros das, debe interrumpirse el

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tratamiento porque no es esperable una respuesta. Asociacin con fisuras labiales y/o palatinas cuando se administra por debajo de la semana 10. 7. En estas situaciones ms severas que requieren varios ingresos, o en casos en que parece haber un componente claro psicoafectivo, se puede valorar aislamiento de la paciente 6.2 Tratamientos no farmacolgicos En pacientes con sintomatologa leve de nauseas y vmitos que son reticentes a los tratamientos clsicos farmacolgicos existen alternativas no farmacolgicas con estudios

randomizados que han demostrado su efectividad1. Jengibre 280 mg/6 h vo (Arkocpsulas jengibre): Estudios versus placebo han demostrado su eficacia en el tratamiento de las nauseas y vmitos leves de la gestacin 2. Acupuntura.

Tabla anexa. Diagnstico diferencial de las nauseas y vmitos de la gestacin (Goodwin TM Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet Gynecol 1998) Afectacin gastrointestinal Gastroenteritis Gastroparesia Acalasia Afectacin biliar Hepatitis Obstruccin intestinal lcera pptica Pancreatitis Apendicitis Afectacin del tracto genito-urinario Pielonefritis Uremia Torsin anexial Clico renal Degeneracin mioma Afectacin metablica Cetoacidosis diabtica Porfiria Enfermedad de Addison Hipertiroidismo Afectacin neurolgica Pseudotumor cerebral Lesiones vestibulares Migraa Tumor en SNC Otras Toxicidad farmacolgica

Responsables del protocolo: Creacin:

S Fernndez, M Palacio. 23/02/09

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