Dbito Automtico

Por la presente, autorizo al Club Atltico Boca Juniors a debitar de mi tarjeta de crdito y/o dbito cuyos datos se consignan ms abajo, el valor de la cuota social de los socios cuyo nmero y nombres se detallan. Datos de la tarjeta Tarjeta: Vencimiento: Nmero: Cdigo de Seguridad:

Apellido y Nombres (titular de la tarjeta): Telfono:

Socios a adherir (Incluido el titular de la tarjeta si correspondiera)

Nmero de Socio Apellido y Nombre

Me comprometo a notificar con 30 das de anticipacin cualquier modificacin que altere la presente autorizacin.

Fecha

Firma (Titular de la Tarjeta) Aclaracin D.N.I.

Nota: El presente formulario deber ser remitido por fax al siguiente nmero: 4309-4770
durante las 24hs. del da